INSTITUTO DE ESPECIALIDADES POSTECNICOS EN

ENFERMERIA A. C.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
Ciclo 2015

PROCESO ENFERMERO

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR #13 SAN FRANCISCO DE CAMPECHE,

CAMPECHE

E.E.M.F. DEYSI MARA GMEZ REYES

DOCENTE:
LIC .ADOLFO CRESPO UREA

ABRIL, 2015

CONTENIDO
Introduccin..3
Justificacin..4
Objetivo General..5
Objetivos Especficos..5
Historia Natural de la enfermedad...6
Documentacin de Datos Significativos..7
Recogida de informacin Mediante el Instrumento de Valoracin por Dominios de
NANDA...9
Discernimiento Diagnstico Formato PESS.14
Formulacin, Validacin y Documentacin de Diagnstico Enfermero y Problemas
Interdependientes17
Priorizacin de Diagnsticos Mediante el Mtodo de KOZIER ERB.20
Plan de cuidados de Enfermera..22
Diagnstico de enfermera de Riesgo.29
Problemas Interdependientes Reales.31
Problemas Interdependientes de Riesgo33
Diagnstico de Enfermera de Promocin a la Salud..34
Conclusiones y Recomendaciones. 35
Criterios de Evaluacin...36

INTRODUCCIN

El P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados adems de la consideracin de

alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un mtodo para la informacin de
cuidados, desarrolla una autonoma para la enfermera y fomenta la consideracin como
profesional. As enfermera puede crear una base con los datos de la salud, identificar los
problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las
responsabilidades especficas y hacer una planificacin y organizacin de los cuidados.
Los PAE deben adems ir orientados a conseguir una mayor calidad de vida de nuestros
pacientes, que se puede traducir en: bajas tasas de ingresos hospitalarios, mayores
supervivencias y una buena percepcin por parte de los pacientes de su estado de salud.
Se encuentra usuaria con patologas crnicas degenerativas D.M.H.T.A.I.R.C se procedi
a la primera fase: valoracin, la cual incluye la recogida de informacin en forma
organizada y sistemtica, se recopilaron los datos sobre el estado de salud de la usuaria a
travs de diversas fuentes: como fuente primaria a la usuaria, el expediente clnico, la
familia, y se documentaron los datos significativos e histricos a travs del instrumento de
valoracin por dominios NANDA, se procedi a la segunda fase el discernimiento
diagnstico a travs del formato (PESS), posteriormente se continuo con la tercera fase:
se estructuraron los diagnsticos de enfermera, como cuarta fase se priorizaron los
diagnsticos mediante los dominios NANDA y la pirmide de Maslow, y por ltimo en la
quinta fase se estructuraron los planes de cuidado en los cuales se documenta y
comunica la situacin de la usuaria/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias,
indicaciones, intervenciones y la evaluacin para contribuir a la mejora de la calidad y
satisfaccin de la atencin.

JUSTIFICACION

La aplicacin de Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) es de vital importancia para

mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya que este
sistema metodolgico de atencin y asistencia enfermero permite identificar y tratar de
forma integral y holstica las necesidades de una persona, familia y/o comunidad, esto con
el fin de mantener un continuo de salud y a s mismo una cultura de autocuidado.
La realizacin de un proceso de atencin de enfermera PAE es parte crucial y gua
importante en la atencin que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma
y refuerza las habilidades y aspectos sociohumanos. El proceso de enfermera es el
cimiento, la capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde el
principio de la profesin con los aos. Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por
ende, ha adquirido mayor claridad y comprensin.
Este PAE fue elaborado en una usuaria con D.M.H.T.A I.R.C. con el propsito de
planificar estrategias e intervenciones para contribuir a una atencin de calidad y calidez
que beneficie el estado y restablecimiento de salud de la usuaria. El principal objetivo de
esto es que la usuaria egrese a su domicilio con indicaciones precisas, fciles de entender
y de llevar a cabo en su hogar dentro de un mbito familiar.

OBJETIVO GENERAL

Planificar cuidados de enfermera individualizado para un paciente con D.M H.T.A

I.R.C con la finalidad de contribuir a una mayor atencin de calidad y calidez.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Valorar y recopilar

la informacin del usuario mediante el instrumento de

valoracin por dominios de NANDA

Documentar los datos significativos mediante los dominios de NANDA

Discernir diagnsticamente los datos significativos en el formato PESS

Estructurar los diagnsticos y priorizarlos mediante los dominios de NANDA

Planificar los diagnsticos y problemas interdependientes

Estructurar y aplicar los planes de cuidados

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

PERIODO PREPATOGNICO
PRDROMOS

SIGNOS Y
SNTOMAS

D.M H.T.A.
Elevacin niveles
de glucosa
Falta de
conocimiento
Mayor edad
Historia familiar de
enfermedad renal
Bajo peso al
nacimiento
Reduccin de
masa renal
Vida sedentaria
Toxicidad a drogas
Clculos urinarios
Enfermedades
Autoinmunes
Infecciones
sistmicas
Obstruccin del
tracto urinario.

SIGNOS: Enfermo
crnico
Palidez
Equimosis
Edema
Xerosis
Escoriacin
Aliento a orina
Prdida de peso
Anemia
SINTOMAS:
Fatiga dbil
Prurito
Piel sensible
Disnea
Nauseas
Vomito
Anorexia
Dolor seo
Somnolencia
Confusin

INTERACCIONES DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factores del agente

Congnitos
Hereditarios

D.M H.T.A.
Enfermedad Poliqustica renal
Bacterianos / Glomerulonefritis
Factores del husped
Mujeres y hombres
Factores del medio ambiente
Factores socioculturales, obesidad, tabaquismo, inactividad
fsica.

COMPLICACIONE
S
Agudas:
Cardiovasculares
Hiperkalemia
Acidosis metablica
Hematolgicas
Neurolgicas
Gastrointestinales
Metablicas
Endocrinas
De DPCA
De hemodilisis

I
PROMOCIN A LA SALUD
Programas de control de H.T.A y
diabetes.
Platicas educativas sobre prevencin
de sobrepeso, obesidad, tabaquismo
actividad fsica y salud bucal.

PROTECCIN
ESPECFICA
Control cuidadoso de la
H.T.A y la concentracin
sangunea de azcar
Dieta baja en protenas,
hipo sdica.
Reduccin de peso corporal
Actividad fsica
Medir nivel de creatinina
Plasmtica y protenas.

I.R.C.

PERIODO PATOGNICO

DIAGNSTICO PRECOZ

Riesgo de
infeccin
(peritonitis)
Inmovilidad
Incapacidad
laboral

DEFECTO O DAO

ESTADO
CRNICO O
MUERTE

Sx urmico,
temblores en ms e
in, irritabilidad.
Hipertensin arterial
Hiperglucemia
Terapia de remplazo
renal dilisis /
hemodilisis
Anemia
Crisis convulsivas

Incapacidad
permanente ,parcial
o total para sus
actividades
cotidianas
SX Urmico
peritonitis
Coma y Muerte

TERCER NIVEL DE ATENCIN

TRATAMIENTO
OPORTUNO
Manejo de H.T.A. D.M.
Eritropoyetina, vitamina D3
Diurticos
Control de potasio srico y
creatinina
Dieta baja en protenas e
hipo sdica
Reduccin de peso corporal
Actividad fsica

Historia clnica:
Antecedentes personales
edad mayor de 60 aos.
D.M H.T.A
Examen fsico
Evaluacin de la funcin
renal
Factores agravantes
Pruebas de lab: pruebas de
funcin renal, electrolitos,
cido rico,B.H.C, Estudios
de imagenlogia

INCAPACIDAD

LIMITACIN DEL DAO

Control H.T.A.
Control pobre de la glicemia
Tabaquismo
Actividad fsica
Vigilancia de la funcin renal
Continuar con TX
farmacolgico
Dieta prescrita

REHABILITACIN

Reintegracin a su vida social

Contribuir a mejorar la calidad de
vida
Ayuda psicolgica paciente/ familia
Terapia cognitiva conductual

DOCUMENTACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS

Usuaria femenina de 84 aos originaria de Mrida, Yucatn, estado civil viuda, profesa la
religin catlica, vive actualmente con sus hijos, no deambula, con enfermedades
crnicas degenerativas, DM, HTA, IRC, signos vitales, temperatura 36.2, FC 88, FR 22,
T/A 150/80.
DIAGNSTICO MDICO
DOMINIO 1: PROMOCIN A LA SALUD
Tiene un apego al tratamiento bueno, con ciruga previa de cadera, polifarmacia,
enfermedades recientes, urosepsis, IVU.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Con un ndice de masa corporal 30.88, corresponde a obesidad de primer grado, glicemia
de 234, necesita ayuda para comer, piel plida, presenta hematomas en miembros
superiores.
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Con caractersticas de la orina con turbidez, presenta bacterias, leucocitos y eritrocitos.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Con leve edema de miembros inferiores, con enfermedades crnicas degenerativas, DM,
HTA, IRC, onicomicosis, trastornos del sueo, insomnio por preocupaciones.
DOMINIO 5: PERSEPCIN/COGNICIN
Orientada con alteracin sensorial visual, usa lentes.
DOMINIO 6: AUTOPERSEPCIN
Refiere ansiedad con manifestaciones como nerviosismo, cefalea, insomnio, manifiesta
impotencia por su enfermedad.

DOMINIO 7: ROL DE RELACIONES

No realiza ninguna actividad, tiene cambios de conductas con sus familiares, es
dependiente y exigente.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Vida sexual satisfactoria.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS
Necesita ayuda para afrontar su enfermedad.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Solicita apoyo religioso, actualmente presenta impedimento para prcticas religiosas.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Hematomas en piel, miembros superiores, disminucin de las defensas, con
enfermedades crnicas degenerativas, DM, HTA, IRC, con deterioro de la movilizacin y
conductas violentas hacia familiares y problemas de termorregulacin hipotermia.
DOMINIO 12: CONFORT
Manifiesta dolor crnico articular miembro plvico derecho por antecedentes de ciruga de
cadera, cefalea, mismos que interfieren con el sueo con respuestas autnomas del dolor
como cambios en la T/A y conductas expresivas de preocupacin.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Presenta conductas alimentarias satisfactorias, presentando discapacidad fsica, no
deambula.

RECOGIDA DE INFORMACIN MEDIANTE EL INSTRUMENTO DE VALORACIN

POR DOMINIOS DE NANDA
DATOS GENERALES
Nombre:_Elda Prez_Estado civil:_Viuda_______
Gnero:__Femenino_____Fecha: __01/03/2015_________
Diagnostico Medico: __DM, HTA, IRC___________
CONSTANTES VITALES Temperatura: _36.2____ Fr cardiaca: _88___
Fr. Respiratoria:____22_____. T/A: _____150.80_______
DOMINIO 1: PROMOCIN A LA SALUD
1. Conoce su enfermedad
2. Apego al tratamiento
3. Cirugas previas
4. Alergias
5.- Hbitos
6. Medicina Habitual

7. Actividades preventivas relacionadas con su

enfermedad
8. Enfermedades recientes
9. Como considera su estado de salud

NO
Control
S
NO
Bueno
Regular
Deficiente
S
NO
Cual CADERA
S
NO
Control
S
NO
Ninguno
Tabaco
Alcohol
Drogas
Otros
Losartan, cido flico, polivitamitas, heritroproyectina,
calcitriol, furocemide, nitroflurantoina, linaglipina, alfatetos
anlogos.
Siempre
Ocasionalmente
Nunca

Bueno

Urosepsis, IVU
Regular
Malo

Muy malo

DOMINIO 2: NUTRICION
1. Peso
63 KG

2. Talla 1.43
IMC: 30.88

5. Necesita ayuda para comer

SI

7. Cul?

9. Cuntas comidas hace al da?

10. Tienes algn problema para comer?

11. Nmero habitual de comidas al da 5

13. Cantidad de lquidos que ingiere al da
2 lts
15. Estado de hidratacin de mucosas
16. Coloracin de la piel
17. Turgencia de la piel
18. Integridad cutneahematomas

3. Glicemia 234 mg/dl

NO

Dieta especial

4. Glucosuria negativo

NO

Baja en grasas, azucares, carbohidratos, refrescos embotellados,

alimentos chatarra, frutas, verduras, hojas verdes, carnes blancas,
pollo, pescado, pavo, atn
5
Disfagia
Regurgitacin
Anorexia
Nausea
Otro
Sin
dentadura
12. Ingiere suplementos nutricionales
S
NO
14. Tiene sed
S
NO

Bueno
Regular
Malo
Rosado
Rubicundo
Ciantico
Plido
Marmrea
Pastosa
Turgente
Turgencia deficiente
S
NO
19.Dentadura
S
NO
completa

DOMINIO 3: ELIMINACIN
1. Diuresis en las ltimas 24 horas

1lt
1/2

3. Caractersticas microscpicas de laorina

4. Problemas urinariosNO
5. Diaforesis
6. Nmero de evacuaciones en 24 hras.
8. Problemas para evacuar No siempre
9. Presencia de secreciones bronquiales
11. Presencia de drenajesNO
12. Caractersticas del contenido

2. Sonda Foley

Si

No

Normal
Hematuria
Piuria
Coluria
Turbidez
Incontinencia
Disuria
Nicturia
Ardor
otro
Ausente
Leve
Moderada
Intensa
1 7. Uso de laxantes
Si
No
Estreimiento
Diarrea
Sangrado
Impactacin fecal
Si No
10. Caractersticas
Colostoma
Ileostoma
SNG
Otro
Gasto en ltimas 24 horas

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

1. Respuestas fisiolgicas durante el
ejercicio
2. Grado de ejercicio tolerado
3. Prctica de algn deporte
4. Tono muscular
5. Edema
Localizacin:Miem
bros inferiores
6. Ha tenido episodios de angina?
7. Caractersticas:

Taquicardia

Si
No
Localizacin:
No

12. Posicin adquirida

13.
Presencia
de
bronquiales?
14. Tabaquismo
Si

Semifiwler
Si
No

No

24. Pertenencia a un grupo social

Cul?

Sibilancias
No

Si

26. Sx y Sx de sueo insuficienteSI

27. Horas de sueo habitual al da
28. Trastornos del sueo
29. Causas actuales del insomnio
30. Prcticas para conciliar el sueo
31. Frmacos para dormir
32. Siente descanso despus de dormir

Moderado
Nunca
Rigidez
Severo

Normal
Cul?
Normal

DM, HTA, IRC

Estertores
Crepitantes
Otros:
11. Aleteo nasal
Si

No

Otra: Sentada
Caractersticas:

17. Cianosis NO
Si
Supraesternal
No
21. Reposo
NINGUNA
No

Otras:

Cul fue el ltimo?

Intensidad:

15. Tos

16. Fatiga
Si
No
18. Pulsos perifricos palpables
19. RetraccionesNO
20. Inmovilizacin en cama
Si
22. Principales actividades recreativas

Calambres

Mnimo
Escaso
Siempre
Ocasionalmente
Hipotona
Hipertona
Leve
Moderado

8. Padece algunas
Si
enfermedades?
9. Ruidos respiratorios normalesSI
10. Uso de msculos accesorios
Si
Fowler
secreciones

Disnea

Si

No

Labios

Uas
No
Intercostal
Relativo
Si
No

Supraclavicular
Absoluto
23. Actividad laboral

25. Frecuencia de asistencia

Nerviosismo

Irritabilidad
2 hrs
Ninguno
Insomnio
Hipersoma
PREOCUPACIN
NINGUNA
Si
No
Cules?
Si
No

10

Ansiedad

Apata

Bostezos

Parasomas (miedos)

DOMINIO 5: PERCEPCIN-COGNICIN
1. Indicadores no verbales de dolores

Expre
Agitacin
Diaforesis
Taquipnea
Otra
sin
facial
Leve
Moderado
Intenso
Insoportable
Dificultad respiratoria
Diaforesis
Ansiedad
5. frmacos utilizados
PARACETAMOL tab 500 mg
Orientado Somnoliento
alerta
Obnubilado
Auditiva
Olfatoria
Especificar:
9. Usa lentes
Si
No
Si
No

2. Intensidad del dolor

Ausente
3. Sistemas asociados al dolor
Nausea
4. Medidas de alivio utilizadas
ANALGSICOS
6. Estado de conciencia
7. Alteracin sensorial
Visual
8. Sabe leer
Si
No
10. Se considera capaz de tomar decisiones

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
1. Refiere ansiedad
3. Manifestaciones de ansiedad
4. Refiere temor
6. Presenta alteracin del autoestima
8. Manifestacin de sentimientos

Si
No
Nerviosismo

Control

9. Manifiesta alteracin del autoestima

10. Expresin de culpa
11. Esta satisfecho con su imagen corporal
13. Manifiesta expresin de culpa

2. Causa: Estado de salud

Cefalea
Insomnio
Otra:

Si
No
Si
No
Impotencia

5. Causa:
7. Causa:

Si
Si
Si
Si

Causa:
Causa:

No
No
No
No

Falta de
control

Esperanza

Desesperanza

12. Mantiene contacto ocular

Si

No

DOMINIO 7: ROL DE RELACIONES

1. Rol (es) que desempea
MADRE
3. Principales actividades
NINGUNA
5. Satisfaccin en su vida familiar
Si
6. Personas con las que vive7
7.Interaccin familiarSI
CaractersticasREGULAR
8. Problemas familiares
Si
No
9. Satisfaccin laboral
Si
No labora
10 Pertenece a algn grupo social
Si
11. Cambios de conducta
Dependiente

2. Rol principal
4. Horas dedicadas
No
Especificar:

Especificar:
Especificar:
No
Cul?
Retrada

MADRE

Exigente

Manipuladora

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
1. Nmero de hijos7
2. Satisfaccin con su vida sexual
MUJER:
3. Nmero de embarazos (si aplica)
5. Uso de anticonceptivos
8. Menopausia50 aos
HOMBRE:
10. Problemas de prstata

Si

No

7
Si

No

Causa:

4. Nmero de abortos
0
6. Menarca
7. ltima menstruacin50 aos
9. Autoexamen de mamas
Si
No
Si

11

No

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS

1. Necesita ayuda para afrontar su enfermedad
2. Se siente cansado
3. Consume alcohol
Nunca
4. Consume tabaco
Nunca
5. Ha tenido falta de apetito
6. Utiliza tranquilizantes prescritos
Nunca
7. Grupos de apoyo
Familia
8. Como considera el manejo de valores estresantes

Si
No
Si
No
Ocasionalmente
Frecuente
Ocasionalmente
Frecuente
Si
No
Ocasionalmente
Frecuente
Amigos
Otros:
Bueno
Regular

Siempre
Siempre
Siempre
Deficiente

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

1. Religin
2. Prcticas religiosas habituales
Si
3. Solicita apoyo religioso
4. Manifestaciones de sufrimiento habitualSI
5. Se siente capaz de tomar decisiones en este momento
6. Impedimento actual para prcticas religiosas

CATLICA
No
Especificar: leer la biblia
Si
No
Especificar: DOLOR
Si
No
Si

No

Especificar:Asistir a la iglesia

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

1. Procedimientos invasivosNO
2. Traumatismos
3. Integridad de piel y mucosas
4. Medicamentos inmunosupresores
5. Desnutricin
6. Disminucin de las defensas
7. Enfermedades crnicas
8. Disminucin sensitiva
9. Deterioro de la movilizacin

Especificar:
Si
Si

No
No
No
No
No

Si
Si
Si
Diabetes
Si
Si

Especificar:
Especificar: HEMATOMAS
Especificar:
Grado:
Especificar causa:

Hipertensin
Otras: IRC
No
Especificar:
No
Causa:DISMINUCION DE LA FUERZA
MUSCULAR
Si
No Especificar:
Si
No
Especificar: DEMANDA ATENCIN
POR FAMILIARES
Hipotermia
Hipertermia
No

10. Conductas violentas hacia s mismo

11. Conductas violentas hacia otros
12. Problemas de termorregulacin

12

DOMINIO 12: CONFORT

1. Manifestacin de dolor verbal
2. Tipo de dolor
a) Articular
3. Causa de dolor
4. Intensidad de dolor (EVA)
a) Postura del dolor
5. Interfiere con el sueo
6. Conductas de distraccin
7. Respuestas autnomas de dolor
8. Conductas expresivas
Llanto
9. Informe de nauseas
Si
10. Manifestacin aversin a los alimentos
11. Manifestacin mal sabor en la boca

Si
No
Clico
ardor
Especificar localizacin:

Agudo
Crnico
Muscular
cefalea
MIEMBRO PLVICO
DERECHO
ANTECEDENTES CIRUGA DE CADERA
5. Gestos de dolor
Si
No Especificar:
Si
No
Especificar:ACOSTADA
Si
No
Especificar:
Si
No
Especificar:
Diaforesis
Cambios T/A
Respiratorias
F.C,
Irritabilidad
Gemidos
Otras:
No
Causa:
Si
No
Causa:
Si
No

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1. Refiere anorexia
2. Conductas alimentaras satisfactorias
3. Causas
Desconocimiento
4. Presenta alguna discapacidad
Sensorial
5. Uso de dispositivo de apoyo
Si

13

Si
No
Si
No
Falta de recursos
Otra:
Fsica
Neurolgica
Especificar:
No
Otro: SILLA DE RUEDA

DISCERNIMIENTO DIAGNSTICO (FORMATO PESS)

DATOS
SIGNIFICATIVOS

Apego al
tratamiento

Trastorno del sueo

Movilidad fsica

Manifestacin de
sentimientos

ANLISIS DEDUCTIVO

Dominio 01: Promocin

de la salud
Clase 02: Gestin de la
salud
Cdigo: 00162
Patrn 01: Percepcinmanejo de la salud
Ducsa 2012/2014

Dominio 04:
Actividad/reposo
Clase 01:
Sueo/reposo
Cdigo: 00095
Patrn 05: Sueoreposo
Ducsa 2012/2014
Dominio 04:
Actividad/reposo
Clase 02: Actividad/
ejercicio
Cdigo: 00085
Patrn 04:
Actividad/ejercicio
Ducsa 2012/2014
Dominio 06:
Autopercepcin
Clase 02: Autoestima
Cdigo: 00120
Patrn 07:
Autopercepcin/
autoconcepto
Ducsa 2012/2014

IDENTIFICACIN
DEL PROBLEMA

FACTORES
RELACIONADOS
(etiologa)

-Expresa tener
mnimas dificultades
con los tratamientos
prescritos
-Manifiesta deseo de
manejar la
enfermedad
-Las elecciones de la
vida diaria son
apropiadas para
satisfacer los objetivos

Cdigo 00162
Disposicin para
mejorar la
gestin de la
propia salud

Cdigo 00095
Insomnio

Cdigo 00085
Deterioro de la
movilidad fsica

Cdigo 000120
Baja autoestima
situacional

14

CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
(signos y sntomas)

- Ambientales
malestar fsico
-Psicolgicos
responsabilidades
parenterales

-Expresa dificultad
para conciliar el sueo
-Expresa tener
disminucin de su
estado de salud
-Expresa dificultad
para permanecer
dormido

-Prdida de
integridad de las
estructuras seas
-Disminucin de la
fuerza muscular

-Inestabilidad postural
Cambios en la marcha
-Limitacin de la
amplitud de
movimientos

-Deterioro funcional
-Cambios en el rol
social

-Expresa impotencia
-Evaluacin de s
mismo como incapaz
de afrontar los
acontecimientos
-Expresa inutilidad

DATOS
SIGNIFICATIVOS

Cambios en la
conducta
dependiente
exigente

Necesita ayuda
para afrontar su
enfermedad

Refiere ansiedad

Hematomas

ANLISIS DEDUCTIVO

Dominio 07:
Rol/relaciones
Clase 03: Desempeo
del rol
Cdigo: 00052
Patrn 08: Rolrelaciones
Ducsa 2012/2014
Dominio 09:
Afrontamiento/
tolerancia al estrs
Clase 02: Respuestas
de afrontamiento
Cdigo: 00074
Patrn 10:
Afrontamientotolerancia del estrs
Ducsa 2012/2014

Dominio 09:
Afrontamiento/
tolerancia al estrs
Clase 02: Respuestas
de afrontamiento
Cdigo: 00146
Patrn 07:
Autopercepcinautoconcepto
Ducsa 2012/2014
Dominio 11: Seguridad/
proteccin
Clase 02: Lesin fsica
Cdigo: 00046
Patrn 02: Nutricionalmetablico
Ducsa 2012/2014

IDENTIFICACIN
DEL PROBLEMA

Cdigo 00052
Deterioro de la
interaccin
social

Cdigo 00074
Afrontamiento
familiar
comprometido

Cdigo: 00146

FACTORES
RELACIONADOS
(etiologa)

-Limitacin de la
movilidad fsica
-Barreras
ambientales

-Agotamiento de la
capacidad de apoyo
de las personas de
referencia
-Situaciones
coexistentes que
afectan a la
persona de
referencia

-Cambios en el
estado de salud
-Cambio en el
entorno

CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
(signos y sntomas)

-Interaccin
disfuncional con los
dems
-La familia expresa
cambios en la
interaccin
-Uso de conductas de
interaccin social
infructuosas
-La persona de
referencia muestra
una conducta
protectora
desproporcionada a
las capacidades del
paciente
-La persona de
referencia trata de
poner en prctica
conductas de ayuda
con resultados
insatisfactorios

-Nerviosismo
-Preocupacin
-Insomnio

Ansiedad

Cdigo 00046
Deterioro de la
integridad
cutnea

15

-Externos
Extremos de edad
Factores mecnicos
(fuerzas de
cizallamiento,
presin sujeciones)
-Internos deterioro
de la circulacin

-Alteracin de la
superficie de la piel
-Destruccin de las
capas de la piel
-Invasin de las
estructuras corporales
Factores relacionados

DATOS
SIGNIFICATIVOS

Manifiesta dolor

Uso de silla de
ruedas

Inmovilidad

ANLISIS DEDUCTIVO

Dominio 12: Confort

Clase 01: Confort fsico
Cdigo: 00133
Patrn 06: Congnitivoperceptivo
Ducsa 2012/2014

IDENTIFICACIN
DEL PROBLEMA

Cdigo 00133
Dolor crnico

FACTORES
RELACIONADOS
(etiologa)

-Incapacidad fsica
crnica
-Incapacidad
psicosocial crnica

Dominio 11:
Seguridad/proteccin
Clase 02: Lesin fsica
Cdigo: 00035
Patrn 01: Percepcinmanejo de la salud
Ducsa 2012/2014

Cdigo: 00035
Riesgo de lesin

Externos
Sistema de
transporte
Internos
Fsicos (alteracin
de la movilidad)
Disfuncin
integradora

Dominio 11:
Seguridad/proteccin
Clase 02: Lesin fsica
Cdigo: 00155
Patrn 01: Percepcinmanejo de la salud
Ducsa 2012/2014

Cdigo 00155
Riesgo de
cadas

-Edad igual o
superior a los 65
aos
-Uso de silla de
ruedas
-Fisiolgicos
Deterioro de la
movilidad fsica,
deterioro del
equilibrio

16

CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
(signos y sntomas)

-Expresa dolor
Cambios en el patrn
del sueo
-Respuestas
mediadas por el
sistema nervioso
simptico

FORMULACIN, VALIDACIN Y DOCUMENTACIN DE DIAGNSTICO

ENFERMERO Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

Insomnio R/C malestar fsico, dolor M/P dificultad para conciliar el sueo.

Deterioro de la movilidad fsica R/C prdida de la integridad de las estructuras

Oseas, ndice de masa corporal por encima del percentil M/P limitacin de la
amplitud de movimientos, cambios en la marcha.

Baja autoestima situacional R/C deterioro funcional, cambios en el rol social M/P
expresa impotencia, evaluacin de s mismo como incapaz de afrontar los
acontecimientos.

Deterioro de la interaccin social R/C limitacin de la movilidad fsica, barreras

ambientales M/P interaccin disfuncional con los dems, la familia expresa cambios
en la interaccin, uso de conductas de interaccin social infructuosas

Afrontamiento familiar comprometido R/C agotamiento de la capacidad de apoyo de

las personas de referencia, situaciones coexistentes que afectan a la persona de
referencia M/P la persona de referencia muestra una conducta protectora
desproporcionada a las capacidades del paciente.

Ansiedad R/C cambios en el estado de salud, cambio en el entorno M/P

nerviosismo, preocupacin, insomnio.

Deterioro de la integridad cutnea R/C (fact. externos) factores mecnicos (fuerzas

de cizallamiento, presin, sujeciones) fact. internos deterioro de la circulacin M/P
alteracin de la superficie de la piel, destruccin de las capas de la piel, invasin de
las estructuras corporales.

17

Dolor crnico R/C incapacidad fsica crnica, incapacidad psicosocial crnica M/P
respuestas mediadas por el sistema nervioso simptico, cambios en el patrn del
sueo, expresa dolor.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DE RIESGO

Riesgo de lesin R/C (fact. externos) sistema de transporte, (fact. internos) fsicos
alteracin de la movilidad, disfuncin integradora.

Riesgo de cadas R/C edad igual o superior a los 65 aos, uso de sillas de rueda,
fisiolgicos: deterioro de la movilidad fsica, deterioro del equilibrio.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA PROMOCIN DE LA SALUD

Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud M/P expresa tener mnimas
dificultades con los tratamientos prescritos, manifiesta deseo de manejar la
enfermedad, las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los
objetivos.

18

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE DE RIESGO

Riesgo de ulceras por presin S/A inmovilidad fsica

PROBLEMAS INTERDEPENDIENTE REALES

Hematomas S/A fuerzas de cizallamiento M/P alteracin de la superficie de la piel.

Inmovilidad fsica S/A a obesidad M/P limitacin de la amplitud de movimientos

19

PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS MEDIANTE EL MTODO DE KOZIER ERB

1. Dolor crnico R/C incapacidad fsica crnica, incapacidad psicosocial crnica M/P
respuestas mediadas por el sistema nervioso simptico, cambios en el patrn del
sueo, expresa dolor.

2. Insomnio R/C malestar fsico, dolor M/P dificultad para conciliar el sueo.

3. Ansiedad R/C cambios en el estado de salud, cambio en el entorno M/P nerviosismo,

preocupacin, insomnio.

4. Deterioro de la integridad cutnea R/C (fact. externos) factores mecnicos (fuerzas de

cizallamiento, presin, sujeciones) fact. internos deterioro de la circulacin M/P
alteracin de la superficie de la piel, destruccin de las capas de la piel, invasin de
las estructuras corporales

5. Riesgo de lesin R/C (fact. externos) sistema de transporte, (fact. internos) fsicos
alteracin de la movilidad, disfuncin integradora.

6. Riesgo de cadas R/C edad igual o superior a los 65 aos, uso de sillas de rueda,
fisiolgicos: deterioro de la movilidad fsica, deterioro del equilibrio.

7. Deterioro de la movilidad fsica R/C prdida de la integridad de las estructuras Oseas,

ndice de masa corporal por encima del percentil M/P limitacin de la amplitud de
movimientos, cambios en la marcha

8. Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud M/P expresa tener mnimas
dificultades con los tratamientos prescritos, manifiesta deseo de manejar la
enfermedad, las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los
objetivos.

20

9. Afrontamiento familiar comprometido R/C agotamiento de la capacidad de apoyo de

las personas de referencia, situaciones coexistentes que afectan a la persona de
referencia M/P la persona de referencia muestra una conducta protectora
desproporcionada a las capacidades del paciente.

10. Baja autoestima situacional R/C deterioro funcional, cambios en el rol social M/P
expresa impotencia, evaluacin de s mismo como incapaz de afrontar los
acontecimientos.

11. Deterioro de la interaccin social R/C limitacin de la movilidad fsica, barreras

ambientales M/P interaccin disfuncional con los dems, la familia expresa cambios
en la interaccin, uso de conductas de interaccin social infructuosas

21

Especialidad
Servicio
Dominio: 04 actividad/reposo Clase: 01 sueo/reposo
Diagnstico de Enfermera

(00095) Insomnio R/C malestar fsico, dolor M/P

dificultad para conciliar el sueo.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Sueo (0004)
Dominio: 01 salud funcional
Clase: A Mantenimiento de la energa
Indicador
Sueo interrumpido..(3)
Dependencia de las ayudas para dormir.(3)
Dificultad para conciliar el sueo.(3)
Dolor (3)

Puntuacin Diana
Mantener: 12
Aumentar: 16
Escala de medicin: (N)
1 grave
2 sustancial
3 moderado
4 leve
5 ninguno

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: F- facilitacin del autocuidado Campo: 01- fisiolgico: bsico
Clase: E- comodidad fsica Campo: 01 Fisiolgico- bsico
Intervencin independiente: mejorar el sueo (1850).
Intervencin independiente: manejo del dolor (1400)
Comprobar el patrn del sueo del paciente y observar las
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos
circunstancias fsicas que interrumpen el sueo.
correspondientes.
Instruir al paciente y a los allegados acerca de los factores
Determinar el impacto de la experiencia del dolor, sobre la calidad
(fisiolgicos, psicolgicos, estilo de vida) que contribuyan a
de vida (actividad, estado de nimo, funcin cognitiva).
trastornar el esquema del sueo.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
Ayudar al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante
una actividad que favorezca la vigilia.
analgsicos prescritos.
Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocacin y
Proporcionar informacin acerca del dolor, como causas del dolor, el
contacto afectuoso.
tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.

22

Especialidad
Dominio: 11 seg/protec Clase: 02 lesin fsica
Diagnstico de Enfermera

Servicio
Plan de cuidados de enfermera
Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Integridad tisular : piel y
Puntuacin
membranas mucosas (1101)
Diana
Dominio: 02 salud fisiolgica
Mantener:12
Clase L: Integridad tisular
Aumentar:16
(00046) Deterioro de la integridad cutnea R/C Indicador
Escala de medicin (A)
1 grave
factores mecnicos M/P alteracin de la Sensibilidad...4
Perfusin tisular.2
2 sustancial
superficie de la piel.
Integridad de la piel.3
3 moderado
Lesiones cutneas.3
4 leve
5 ninguno
Clasificacin de intervenciones de Enfermera
Clase: L- control de la piel heridas Campo: 02: fisiolgico complejo
Clase: C- control de inmovilidad
Campo: 01 Fisiolgico: bsico
Intervencin independiente: manejo de presiones (3500).
Intervencin independiente: ayuda con el autocuidado
transferencia (1806).
Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida
para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
Elegir tcnicas de traslado que sean adecuadas para el
braden).
paciente.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de
Identificar los mtodos para evitar lesiones durante el
continuidad de la piel.
traslado.
Abstenerse de aplicar presin a la parte corporal afectada.
Determinar la capacidad actual del paciente para
trasladarse por s mismo.
Observar si hay fuentes de presin y friccin.
Mantener los dispositivos de traccin durante el traslado,
Elevar la extremidad lesionada.
segn corresponda.
Ensear al individuo el uso adecuado de ayudas
ambulatorias (p.ej; silla de ruedas, muletas).

23

Especialidad
Servicio
Dominio: 04
Clase: 02 actividad ejercicio
actividad/reposo
Diagnstico de Enfermera

(00085) Deterioro de la movilidad fsica R/C prdida

de la integridad de las estructuras Oseas M/P
limitacin de la amplitud de movimientos.

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Movilidad (0208)
Dominio 01: salud funcional
Clase C: Movilidad
Indicador
Mantenimiento del equilibrio(1)
Mantenimiento de la posicin
Corporal.(3)
Realizacin del traslado..(3)
Marcha.(1)

Puntuacin Diana
Mantener: 8
Aumentar: 12
Escala de medicin (A)
1 grave
2 sustancial
3 moderado
4 leve
5 ninguno

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: A-Control de actividad y ejercicio Campo: 01: fisiolgico: bsico
Clase: V- control de riesgos
Campo: 04: seguridad
Intervencin independiente: terapia de ejercicios equilibrio (0222)
Intervencin independiente: prevencin de cadas (6490)
Evaluar las funciones sensoriales (visin, audicin y propiocepcin)
Identificar dficits cognitivos o fsicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de cadas en un
Reforzar o proporcionar instruccin sobre la posicin y la
ambiente dado.
realizacin de los movimientos para mantener o mejorar el
equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo
precisa.
Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios
en el mantenimiento y mejora del equilibrio.
Informar a los miembros de la familia sobre los factores
de riesgo que contribuyen a las cadas y como disminuir
Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas
dichos riesgos.
sobre la educacin sobre cadas.
Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar al
Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, mensurables.
paciente de la silla de ruedas, cama, bao, etc.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de
cadas.

24

Especialidad
Servicio
Dominio: 09 afrontamiento Clase: 02 respuestas de
tolerancia/al estrs
afrontamiento
Diagnstico de Enfermera

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera

Resultado: Apoyo familiar durante el

Puntuacin Diana
tratamiento (2609)
Mantener:12
Dominio: 06 salud familiar
Aumentar:16
Clase X: Bienestar familiar
(00074)
Afrontamiento
familiar
comprometido
R/C Indicador
Escala de medicin (M)
Los miembros expresan deseos de apoyar al
1 Nunca demostrado
agotamiento de la capacidad de apoyo de las personas de
miembro enfermo..(3)
2 Raramente demostrado
referencia M/P la persona de referencia muestra una conducta Los miembros mantienen la comunicacin con el
3 A veces demostrado
miembro
4 Frecuentemente demostrado
protectora desproporcionada a las capacidades del paciente.
Enfermo..(3)
5 Siempre demostrado
Colaboran con el miembro enfermo en la
determinacin de los cuidados..(3)
Los miembros expresan verbalmente el
significado de la crisis de salud..(3)
Clasificacin de intervenciones de Enfermera
Clase: X-cuidados durante la vida
Campo: 05: familia
Clase: S- educacin de los pacientes
Campo: 03: conductual
Intervencin independiente: fomentar la implicacin familiar
Intervencin independiente: enseanza: proceso de enfermedad
(7110)
(5602)
Establecer una relacin personal con el paciente y los
Revisar el conocimiento del paciente sobre su afeccin.
miembros de la familia que estarn implicados en el
Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
cuidado.
Dar seguridad sobre el estado del paciente, segn corresponda.
Identificar las expectativas de los miembros de la familia
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios
respecto del paciente.
para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de
Observar la estructura familiar y sus roles.
enfermedad.
Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto
Describir las posibles complicaciones crnicas, segn corresponda.
positivo de la situacin del paciente.
Anticipar e identificar las necesidades de la familia.

25

Especialidad
Servicio
Dominio: 09
Clase: 02 respuestas de
afrontamiento
afrontamiento
tolerancia/al estrs
Diagnstico de Enfermera

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera

Resultado: Nivel de ansiedad (1211)

Dominio 03: salud psicosocial
Clase M:,Bienestar psicolgico
Indicador
(00146) Ansiedad R/C cambios en el estado de salud Inquietud..(2)
Dificultad para resolver problemas(2)
M/P nerviosismo.
Ansiedad verbalizada..(2)
Trastorno del sueo....(2)

Puntuacin Diana
Mantener:8
Aumentar:12
Escala de medicin (M)
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: T-fomento de la comodidad psicolgica Campo: 03: conductual
Clase: R- ayuda para el afrontamiento Campo: 03: conductual
Intervencin independiente: disminucin de la ansiedad (5820)
Intervencin independiente: control del estado de nimo
(5330)
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situacin estresante.
Evaluar el estado de nimo (signos, sntomas,
antecedentes personales inicialmente y con regularidad, a
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico,
medida que progrese el tratamiento).
tratamiento y pronstico.
Animar al paciente a que adopte un papel activo en el
Fomentar la realizacin de actividades no competitivas, si
tratamiento y la rehabilitacin, segn corresponda.
resultado adecuado.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar los factores
desencadenantes del estado de nimo, disfuncional
(desequilibrios estresantes, circunstanciales, problemas
fsicos).
Animar al paciente segn pueda tolerarlo, a relacionarse
socialmente y a realizar actividades con otros.

26

Especialidad
Servicio
Dominio: 12 confort Clase: 01 confort fsico
Diagnstico de Enfermera

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Control del dolor (1605)
Puntuacin Diana
Dominio 04: Conocimiento y conducta de
Mantener:16
salud
Aumentar:20
Clase Q: Conducta de salud
(00133) Dolor crnico R/C incapacidad fsica crnica, Indicador
Escala de medicin (M)
Reconoce factores causales..(4)
1 Nunca demostrado
M/P respuestas mediadas por el sistema nervioso
Reconoce el comienzo del dolor(4)
2 Raramente demostrado
simptico.
Utiliza los analgsicos de forma
3 A veces demostrado
apropiada..(4)
4 Frecuentemente demostrado
Reconoce sntomas del dolor.(4)
5 Siempre demostrado

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: E-Fomento de la comodidad fsica
Campo: 01 fisiolgico: bsico Clase: H- control de frmacos
Campo: 02 fisiolgico: complejo
Intervencin independiente: Manejo del dolor (1400)
Intervencin
independiente:
Administracin
de
analgsicos
(2210)
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la
localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia,
determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
desencadenantes.
Determinar la seleccin de analgsicos, segn el tipo y la
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos
intensidad del dolor.
correspondientes.
Atender a las necesidades de comodidad y otras
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotona).
respuesta a la analgesia.
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar
picos y valles de la analgsica.

27

Especialidad
Servicio
Dominio:06
Clase: 02 autoestima
autopercepcin
Diagnstico de Enfermera

(00120) Baja autoestima situacional R/C deterioro

funcional M/P evaluacin de s mismo como
incapaz de afrontar los acontecimientos.

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado Adaptacin a la discapacidad
fsica (1308)
Dominio 03: salud psicosocial
Clase N: Adaptacin psicosocial
Indicador
Se adapta a las limitaciones
Funcionales..(2)
Acepta la necesidad de ayuda fsica(3)
Utiliza un sistema de apoyo personal...(4)
Identifica el riesgo de complicaciones
Asociadas con la discapacidad..(3)

Puntuacin
Diana
Mantener:12
Aumentar:16
Escala de medicin (M)
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: 0-Terapia conductual
Campo 03: conductual
Clase: R- Ayuda para el afrontamiento
Campo: 03 conductual
Intervencin independiente: modificacin de la conducta
Intervencin independiente: aumentar los sistemas de apoyo
(4360)
(5440)
Determinar la motivacin del paciente por un cambio de
Determinar el grado de apoyo familiar y econmico, as como
conducta.
otros recursos.
Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan
Observar la situacin familiar actual y la red de apoyo.
superado con xito la misma experiencia.
Animar al paciente a participar en las actividades sociales y
Facilitar la implicacin familiar en el proceso de
comunitarias.
modificacin, segn corresponda.
Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y
intereses y metas.
reforzarlos.

28

Especialidad
Servicio
Dominio: 11
Clase: 02 lesin fsica
seguridad/proteccin

Diagnstico de Enfermera de Riesgo

(00155) Riesgo de cadas R/C sistema de transporte

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Cadas (1912)
Dominio 04: conocimiento y conducta
de salud
Clase T: Control de riesgo y seguridad
Indicador
Cadas sentado..(5)
Cadas de la cama(4)
Cadas durante el traslado.(5)
Cadas al ir al servicio(5)

Puntuacin
Diana
Mantener:19
Aumentar:23
Escala de medicin (G)
1.- Mayor de 10
2.- 7-9
3.- 4-6
4.- 1-3
5.- ninguno

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: V-Control de riesgos
Campo: 04 seguridad
Clase: V- control de riesgos
Campo: 04: seguridad
Intervencin independiente: prevencin de cadas (1912)
Intervencin independiente: manejo ambiental seguridad (6486)
Identificar conducta y factores que afectan al riesgo de
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (fsico,
cadas.
biolgico y qumico).
Revisar los antecedentes de cadas con el paciente y la
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea
familia.
posible.
Identificar dficits cognitivos o fsicos del paciente que
Ayudar al paciente a construir un ambiente ms seguro
puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente
(remitirse a asistencia para el hogar).
dado.
Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

29

Especialidad
Servicio
Dominio: 11
Clase: 02 lesin fsica
seguridad/proteccin
Diagnstico de Enfermera de Riesgo

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera

(0035) Riesgo de lesin R/C alteracin de la movilidad

Indicador
Abrasiones cutneas ..(4)
Hematomas(4)
Laceraciones..(4)
Deterioro de la movilidad.(4)

Resultado: Severidad de la lesin fsica (1913)

Dominio 04: conocimiento y conducta de salud
Clase T: Control de riesgo y seguridad

Puntuacin
Diana
Mantener:13
Aumentar:17
Escala de medicin (N)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: V-Control de riesgos
Campo: 04 seguridad
Clase: V- control de riesgos
Campo: 04: seguridad
Intervencin independiente: prevencin de cadas (1912)
Intervencin independiente: manejo ambiental seguridad (6486)
Identificar conducta y factores que afectan al riesgo de
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (fsico,
cadas.
biolgico y qumico).
Revisar los antecedentes de cadas con el paciente y la
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea
familia.
posible.
Identificar dficits cognitivos o fsicos del paciente que
Ayudar al paciente a construir un ambiente ms seguro
puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente
(remitirse a asistencia para el hogar).
dado.
Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la
Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

30

Especialidad

Servicio

Problemas Interdependientes Reales

Hematomas S/A fuerzas de cizallamiento M/P alteracin

de la superficie de la piel.

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Integridad tisular : piel y membranas
mucosas (1101)
Dominio 02: salud fisiolgica
Clase L: Integridad tisular
Indicador
Perfusin tisular....(3)
Lesiones cutneas..(3)
Eritema..(3)
Descamacin cutnea..(3)

Puntuacin
Diana
Mantener:19
Aumentar:23
Escala de medicin (A)
1 grave
2 sustancial
3 moderado
4 leve
5 ninguno

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: L-Control de piel/heridas
Campo: 02: fisiolgico complejo
Clase: C:- control de inmovilidad
Campo: 01 fisiolgico bsico
Intervenciones de enfermera:
Intervenciones de enfermera:
Elegir tcnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o
Proporcionar mecanismo de ayuda (barras en las paredes,
drenaje en la piel y las mucosas.
cuerdas atadas a la cabecera) para ayudar al individuo a moverse
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
por s solo, segn corresponda.
Observar si hay zonas de decoloracin, hematomas y prdida
Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por
de integridad en la piel y las mucosas.
s mismo
Observar si hay zonas de presin y friccin.
Ensear al paciente todas las tcnicas adecuadas con el objetivo
Observar si hay infecciones especialmente en las zonas
de alcanzar el nivel mximo de independencia
edematosas.

31

Especialidad

Servicio

Problemas Interdependientes Reales

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Movilidad (0208)
Dominio 1: salud funcional
Clase C: Movilidad

Inmovilidad fsica S/A obesidad M/P disminucin de la

fuerza muscular.

Clase:

Puntuacin
Diana
Mantener:8
Aumentar:12
Escala de medicin (A)
1 grave
2 sustancial
3 moderado
4 leve
5 ninguno

Indicador
Movimiento muscular.(1)
Mantenimiento de la posicin
Corporal.(1)
Se mueve con facilidad(3)
Coordinacin(3)
Clasificacin de intervenciones de Enfermera
A-Control de actividad y ejercicio
Campo: fisiolgico bsico Clase: C- control de inmovilidad
Campo: 01 fisiolgico bsico
Intervenciones de enfermera: terapia de ejercicio:
Intervenciones de enfermera: cambio de posicin: silla de
Ambulacin (0221)
ruedas (0846)
Seleccionar la silla de ruedas apropiada para el paciente.
Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
Observar si el paciente es incapaz de mantener la postura
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la
correcta en la silla de ruedas.
cama o en una silla, segn tolerancia.
Facilitar frecuentemente pequeos cambios de la carga corporal.
Instruir al paciente/cuidador acerca de las tcnicas de
Ensear al paciente a pasar de la cama a la silla de ruedas, si es
traslado y deambulacin seguras.
adecuado.
Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama, para
facilitar los ajustes corporales.

32

Especialidad

Servicio

Problemas Interdependientes de Riesgo

Riesgo de ulcera por presin S/A inmovilidad fsica.

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera
Resultado: Severidad de la lesin fsica (1913)
Dominio 4: conocimiento y conducta de salud
Clase T: Control de riesgo y seguridad
Indicador
Abrasiones cutneas.(2)
Laceraciones...(2)
Deterioro de la movilidad..(1)
Hematomas..(2)

Puntuacin
Diana
Mantener:7
Aumentar:11
Escala de medicin (N)
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

Clasificacin de intervenciones de Enfermera

Clase: V-Control de riesgos
Campo: 04 seguridad
Clase: V- control de riesgos
Campo: V- control de riesgos
Intervenciones de enfermera: manejo ambiental seguridad
Intervenciones de enfermera: identificacin de riesgos (6610)
(6486)
Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de
Iniciar y/o realizar programas de deteccin de peligros
evaluacin de riesgos.
ambientales.
Planificar la monitorizacin a largo plazo de los riesgos para la
Identificar las necesidades de seguridad segn la funcin
salud.
fsica y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reduccin de
Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (fsico,
riesgos.
biolgico y qumico).
Aplicar las actividades de reduccin de riesgos.
Eliminar los factores de peligros del ambiente cuando sea
posible.

33

Especialidad
Servicio
Dominio:1
Clase: 2 Gestin de la salud
Promocin de la salud

Plan de cuidados de enfermera

Clasificacin de resultados de Enfermera

Resultado: Autocontrol: enfermedad crnica

Puntuacin
(3102)
Diana
Dominio4: conocimiento y conducta de salud
Mantener:19
Clase F: Gestin de la salud
Aumentar:23
Indicador
Escala de medicin (M)
(00162) Disposicin para mejorar la gestin de la propia
Acepta
diagnstico(4)
1 Nunca demostrado
salud M/P manifiesta deseos de manejar la enfermedad.
Sigue las precauciones
2 Raramente demostrado
Recomendadas(4)
3 A veces demostrado
Sigue el tratamiento
4 Frecuentemente
Recomendado.(5)
demostrado
Obtiene pruebas de laboratorio
5 Siempre demostrado
necesarias..(5)
Clasificacin de intervenciones de Enfermera
Intervenciones de enfermera: 0 intervenciones
Intervenciones de enfermera: : 0 intervenciones

Diagnstico de Enfermera de Promocin a la Salud

34

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Sin duda, una de las satisfacciones del personal de enfermera es que las personas
egresen en mejores condiciones que cuando ingresaron, saber que el proceso de
atencin aplicado nos ayud a identificar las necesidades de las personas y stas
sirvieron para manejar los diagnsticos enfermeros necesarios de donde obtuvimos los
resultados esperados aplicando las intervenciones requeridas para la recuperacin
satisfactoria de la persona. La meta de cualquier profesin es mejorar la prctica de sus
miembros y para enfermera brindar servicios a la persona con mayor eficacia (aumentar
la imagen, fomentando el compromiso y la responsabilidad hacia las personas
integrndolos como seres biopsicosociales); por eso, como profesionales de enfermera
debemos preocuparnos por adquirir o tener una mejor educacin, es decir, prepararnos
para corregir todas la deficiencias, a fi n de estar preparados para todo y, de esta manera,
realizar correctamente nuestras intervenciones.
RECOMENDACINES
La relacin equipo de salud-paciente es muy compleja, porque abarca aspectos ticos,
fsicos y emocionales, donde la comunicacin es un aspecto de suma importancia, ya que
se tiene un vnculo emocional muy importante, donde el personal de salud trata de no
involucrarse; sin embargo, el paciente necesita ser atendido en forma integral y no slo
ser tratado por su enfermedad. Para que la comunicacin enfermera-paciente sea de
calidad es preciso que:
La enfermera demuestre y mantenga el inters y la atencin del paciente mientras
le comunica algo, dndole a entender que le interesa lo que este dice.
Contribuir a lograr una comunicacin efectiva mediante el reconocimiento y la
respuesta a los sentimientos y contenido de las expresiones del paciente.
Mantener una comunicacin con oportunidad
Establecer un ambiente de confianza
La sobrecarga laboral tambin es de relevancia ya que el tiempo que le dedica la
enfermera al paciente es un factor que influye en la comunicacin. Esto a razn de que
existe ausentismo de enfermeras y el poco personal que se presenta a laborar tiene una
carga excesiva de trabajo.

35

PROCESO ENFERMERO

Deysi Mara Gmez Reyes

CRITERIOS DE EVALUACIN

Aspectos a calificar

% Obtenido

Puntualidad en la entrega 10%

Presentacin 20%
Contenido 70%
Total:

36