LOS REGISTROS DE ENFERMERA

Normas bsicas para la elaboracin de los registros de enfermera

Silvia Garca Ramrez, Ana Mara Navo Marco, Laura Valentn Morganizo
Nure Investigacin, n 28, Mayo-Junio 07

INTRODUCCIN:
Los registros de enfermera forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su
labor de asistencial de atencin a las necesidades de cuidados de la poblacin, por ello,
los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, as como
conocer la adecuada forma de cumplimentacin los mismos, as como las
repercusiones tanto a nivel profesional, fomentando el desarrollo de la profesin, como
a nivel legal, conociendo la legislacin y las responsabilidades que debemos asumir en
el trabajo diario.
Debido a la relevancia de esta parte del trabajo en enfermera, los autores a travs de
una exhaustiva revisin bibliogrfica han desarrollado un protocolo no slo sobre la
importancia y adecuada cumplimentacin de los registros sino tambin su repercusin
tanto a nivel profesional como legal.
Los registros de enfermera constituyen una parte fundamental de la asistencia
sanitaria, estando integrados en la historia clnica del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades de ndole profesional y legal, que precisa llevarlos a
la prctica con el necesario rigor cientfico, que garantice la calidad de los mismos.
Hacer el registro de los cuidados que la enfermera proporciona diariamente a los
pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como
para el desarrollo de la profesin. Por ello, los profesionales, deben conocer no slo el
adecuado cumplimiento de los registros sino tambin la legislacin vigente que afecte
tanto a usuarios como a los profesionales de la salud.
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es el mtodo cientfico aplicado en la
prctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y
sistemtica, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y
comunidad.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teora de
forma individual, pero superpuestas en la prctica diaria, y que son: VALORACIN,
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIN, EJECUCIN, EVALUACIN.
Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro de
enfermera constituyendo as:
-

Un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario.

Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de calidad.
Un sistema de evaluacin para la gestin de servicios enfermeros, permitiendo:
La investigacin en enfermera; la formacin pre/post-grado y una prueba de
carcter legal.

Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de atencin de
enfermera, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes, segn un
modelo de cuidados. En base al modelo de cuidados escogido, se desarrollar el plan
de cuidados de enfermera pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con soporte
informtico o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del estado del
paciente en cada momento del proceso de hospitalizacin.

Los registros de enfermera:

Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda
recogida toda la informacin sobre la actividad enfermera referente al paciente, su
tratamiento y su evolucin.
Son fundamentales para:
1. Desarrollo de la enfermera:
La enfermera como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de
documentos a travs de los cuales los profesionales dejemos constancia de todas las
actividades que llevemos a cabo en el proceso de cuidados:

Posibilitan el intercambio de informacin sobre cuidados, mejorando la calidad

de la atencin que se presta y permitiendo diferenciar la actuacin propia, de la
del resto del equipo; manifestando as el rol autnomo de la enfermera.

Facilitan la investigacin clnica y docencia de enfermera, ayudando as, a

formular protocolos y procedimientos especficos y necesarios para cada rea de
trabajo.

Conforman una base importante para la gestin de recursos sanitarios tanto,

materiales como personales, adecundolos a las necesidades generadas en cada
momento, permitiendo por un lado, el anlisis del rendimiento, y por otro el
anlisis estadstico.

Tienen una finalidad jurdico-legal, considerndose una prueba objetiva en la

valoracin del personal sanitario respecto a su conducta y cuidados al paciente.

Por lo tanto, slo a travs del registro de todo aquello que la enfermera realiza,
podremos transformar el conocimiento comn sobre los cuidados en conocimiento
cientfico y contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional.
2. Calidad de informacin:
La calidad de la informacin registrada, influye en la efectividad de la prctica
profesional, por tanto los registros de enfermera deben cumplir unos estndares
bsicos que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas y legitimas en la
actuacin del profesional sanitario.
Todas stas normas para mejorar la calidad de informacin tienen como base,
principios ticos, profesionales y legislativos fundamentales, como el derecho a la
intimidad, confidencialidad, autonoma y a la informacin del paciente.
La historia clnica:
Es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de
cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del
proceso asistencial (Ley 41/2002).
La naturaleza de los datos que puede contener debe asegurar la confidencialidad de su
contenido y, por tanto la intimidad de la persona a la que hace referencia la
informacin, siendo obligatorio registrar todos los datos del curso clnico y de la

respuesta del paciente al tratamiento desde su ingreso hasta el alta. Constituye una
prueba legal ante un tribunal de justicia y su contenido est regulado en la Ley
41/2002.
Los registros de enfermera quedan regulados en el Artculo 15 de esta Ley, en el
apartado del contenido mnimo de documentacin de la historia clnica, apartados m,
n, , o
a) La documentacin relativa a la hoja clnico- estadstica.
b) La autorizacin de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesia y la exploracin fsica.
e) La evolucin.
f) Las rdenes mdicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirfano o de registro del parto.
1) El informe de anatoma patolgica.
m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera.
n) La aplicacin teraputica de enfermera.
) El grfico de constantes vitales.
o) El informe clnico de alta.
Por ello, los registros que los enfermeros/as estamos obligados profesional y
legalmente a cumplimentar son Hoja de valoracin al ingreso, Plan de cuidados,
hoja de evolucin, grfico de constantes, hoja de medicacin y hoja de
enfermera al alta, ste ltimo, slo en el caso que el paciente precise cuidados de
enfermera tras su alta hospitalaria.
OBJETIVOS
Objetivo general:
- Conocer la importancia profesional y legal de los registros de enfermera.
Objetivos especficos:
- Describir la nomenclatura correcta en los registros de enfermera
- Demostrar que los registros de enfermera son tambin un instrumento para el
desarrollo de la profesin.
- Exponer las repercusiones mdico-legales implcitas en los mismos.
PERSONAL:
Deben realizar los registros TODO el personal de enfermera que participe de manera
activa en el cuidado del paciente.

NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACION DE REGISTROS: reglas o

recomendaciones bsicas
Sern usadas independientemente del soporte, modelo o plan de cuidados de
enfermera
OBJETIVIDAD:
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales.
No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente,
comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos.
Ej: Refiere consumir dos litros de vino al da
NO: Alcohlico

Describa de forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de

forma subjetiva.
Ej: Durante toda la maana permanece en la cama, se muestra poco
comunicativo y dice que no tiene ganas de hablar ni de ver a nadie

Anotar la informacin subjetiva que aporta el paciente o sus familiares, entre

comillas.

Registrar slo la informacin subjetiva de enfermera, cuando est apoyada

por hechos documentados.

PRECISIN Y EXACTITUD:
Deben ser precisos, completos y fidedignos.

Los hechos deben anotarse de forma clara y concisa.

Expresar sus observaciones en trminos cuantificables.
Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamao y
aspecto.
Ej: A las 12:00h, presenta apsito manchado e manera uniforme, de
unos 5 cm. de dimetro y aspecto hemtico. SGR (D.U.E.)
NO: Apsito manchado
Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma
legible de la enfermera responsable.
Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podran indicar
unos cuidados de enfermera deficiente. Lo que no est escrito, no est
hecho
Ej: A las 15:00, sonda vesical permeable con diuresis colrica de 80 ml. S.
Garca (D.U.E.)

LEGIBILIDAD Y CLARIDAD:
Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones sern intiles para los dems
sino pueden descifrarlas.

Si no se posee una buena caligrafa se recomienda utilizar letra de imprenta.

Anotaciones correctas ortogrfica y gramaticalmente

Usar slo abreviaturas de uso comn y evitar aquellas que puedan entenderse
con ms de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el
trmino. Ej: IR: Insuficiencia Respiratoria o Renal
No utilizar lquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando
solamente con una lnea, para que sean legibles, anotar al lado error con
firma de la enfermera responsable.
Firma y categora profesional legible: Inicial del nombre ms apellido completo
bien iniciales de nombre y dos apellidos. Ej: L. Valentn LVM (D.U.E.)
No dejar espacios en blanco, ni escribir entre lneas.

SIMULTANEIDAD:
Los registros deben realizarse de forma simultnea a la asistencia y no dejarlos para el
final del turno.

Evitando errores u omisiones.

Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas. Ej: Si se registra ha
descansado bien toda la noche y a las 6:00h se produce una PCR, el registro
ya no es fidedigno.

HOJAS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

Se debe anotar TODA la informacin acerca de los medicamentos, para cada uno de
ellos que se administre se debe anotar fecha, hora y las iniciales de la enfermera
responsable.
Si las rdenes mdicas no estn claras o la caligrafa es ilegible, se debe
pedir al mdico que las aclare y lea la prescripcin.
No se deben tomar rdenes verbales o telefnicas, en caso necesario, repita
la orden confirmndola as, y pedir el nombre y apellidos del mdico que lo
prescribe; a continuacin registrarlo. Ej: A las 16:00, el Dr. J. Matas, prescribe
telefnicamente paracetamol 1gr. va oral.
Si otra enfermera administra medicacin, tambin se deber anotar su
nombre y hora a la que lo realiz.

NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DE REGISTROS: aquello que NO se

debe anotar:
Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben
especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no
descalificando al paciente. Ej.: El paciente se muestra agresivo verbalmente
con el personal de enfermera, en lugar de paciente agresivo
No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compaeros.
No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como
accidentalmente, de alguna forma.
No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto,

es un informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y

como ocurren Ej.: Informes de cadas
No referirse al nombre u otros datos personales de los compaeros de
habitacin en el registro de otro paciente, esto atenta contra la
confidencialidad
No anotar que se ha informado a compaeros o superiores de determinados
hechos, si sta informacin se ha producido de forma informal o en
determinados lugares o situaciones no apropiadas.
La realizacin correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante un
problema legal.
OBSERVACIONES:
Histricamente la legislacin en materia sanitaria, ha ido evolucionando a lo largo de
los aos, as se han desarrollado distintas leyes que han ido profundizando cada vez
ms en el tema de documentacin clnica: Ley 14/1986 General de Sanidad, Ley
Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, Ley del Parlamento de
Galicia nm. 3/2001 de 28 de mayo, Ley 12/2001 de 21 de Diciembre, de la
Ordenacin Sanitaria de la CAM, Ley Bsica 41/2002 de 14 Noviembre, Ley 44/2003 de
Ordenacin de las Profesiones Sanitarias.
Estas leyes regulan la responsabilidad legal sobre las actuaciones de los profesionales
sanitarios, pero tambin queda reflejado y regulado en el cdigo de la profesin, es
decir, el Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola: Capitulo V regula LA
RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL CON LOS REGISTROS DE ENFERMERA y
Capitulo X: NORMAS GENERALES DE LA PROFESIN Artculos, 56-57-58-73.
Basado en la legislacin, se define la responsabilidad, como la obligacin que la
persona tiene de responder por las actividades que realiza en funcin de su actividad
profesional y su experiencia. La responsabilidad est relacionada, con la eficacia y la
eficiencia. El registro de los cuidados que se proporciona puede reflejar la eficacia o
proteger la responsabilidad legal, cuando ocurra un incidente fuera de lo normal.
El aumento de autonoma y la toma de decisiones independientes, significan asumir
responsabilidades sobre nuestras acciones, permitindonos respetar siempre las reas
de competencia del resto de los miembros del equipo de salud, favorecer la
colaboracin y asegurar un servicio de mejor calidad, pero tambin, incrementa el
riesgo de responsabilidad a la que estamos expuestos. Por otro lado, se pueden
delegar tareas a otros miembros de equipo que est profesionalmente cualificado para
ello, pero debemos de saber que SE DELEGAN TAREAS Y NO RESPONSABILIDADES.
Los profesionales sanitarios, adems de las obligaciones sealadas en materia de
informacin clnica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros,
informes, estadsticas y dems documentacin asistencial o administrativa, que guarda
relacin con los procesos clnicos en los que interviene y los que requieran los centros.
Este deber de cumplimentacin conlleva a la obligacin legal de identificarse en las
anotaciones realizadas, independientemente del soporte utilizado, ya sea papel o
informtico.(Ley 41/2002), (Art. 14 y Ley 59/2003, de 19 de Diciembre, de firma
electrnica).

Todo profesional de enfermera debe cumplir con las normas establecidas tanto por los
decretos, organizaciones profesionales e instituciones reguladoras. Los enfermeros
deben responder ante los pacientes, el hospital (el centro de trabajo) la profesin,
otros miembros del equipo, ante s mismos y por su puesto ante la legislacin.
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