Gua de estudio

Digestivo en 9 das
Digestivo y Ciruga General representa la asignatura terica ms extensa para la preparacin del examen MIR, siendo
los ltimos aos una de las ms. A pesar de la extensin del Manual, tiene ventajas indudables, como la casi innecesaria utilizacin de recursos mnemotcnicos y la escasa lista farmacolgica. Un estudio sistematizado, ordenado e
integral de la misma nos dan el dominio necesario para hacer frente al grueso de las preguntas, que adems suelen
merodear por ciertos temas que son los ms importantes y rentables, y que suelen ser preguntados de forma similar.
Olvida la separacin de semanas en Digestivo y en Ciruga general y estudia los temas como aqu te decimos, ya que
la mayora de temas tocan ambos aspectos y debes lograr una visin amplia e integrada de cada tema y de toda la
asignatura.
En estos 9 das vamos a rentabilizar el estudio lo mximo posible, centrndonos en los temas ms preguntados de
la asignatura. Obviamente, resulta imposible dominar el manual entero para este tiempo; por ello, debes tener en
cuenta la importancia mxima que suponen los Desgloses en aquellos temas menos rentables de estudiar por las
pocas veces que han sido preguntados.
Mucho nimo con esta mega-asignatura, con sistemtica y da a da te hars con ella.

Da 1
Durante el da, nos dedicaremos fundamentalmente a la patologa gstrica. Este conjunto de temas son los ms preguntados de la asignatura. No obstante, iremos puntualizando ciertos aspectos que merecen de un mayor tiempo de
estudio y dedicacin debido a su importancia, as como conceptos bsicos que iremos desarrollando, como leers
a continuacin.
Tema 07. Regulacin de la secrecin cida y pepsinas
Tema 08. Infeccin por Helicobacter pylori
Tema 09. Gastritis aguda y crnica
Tema 10. lcera pptica

Tema 07: Regulacin de la secrecin cida y pepsinas

Es un tema secundario, pero importante. Conviene tener clara la fisiologa para poder entender posteriormente la
fisiopatologa de la lcera pptica (tema ms preguntado de la patologa gstrica).
Sobre todo, cntrate en entender la regulacin de la secrecin cida (apartado 7.1), recordando la accin de la gastrina, la estimulacin vagal y el ph luminal sobre la secrecin.
Lelo, raznalo y pasa al siguiente tema.

Tema 08: Infeccin por Helicobacter pylori

Atencin!! Este tema es uno de los fundamentales en la patologa gstrica. Ha sido preguntado en todos sus aspectos; desde microbiolgicos hasta epidemiolgicos. Sin embargo, debes enfocar su estudio al papel que desempea
desde el punto de vista etiopatognico en la enfermedad ulcerosa, sin olvidar la gastritis, dispepsia, carcinoma y
linfoma (apartado 8.3 y tabla 6).

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En primer lugar, recuerda aspectos importantes relacionados con la epidemiologa y microbiologa de la bacteria:
no olvides que su prevalencia es ms alta en pases menos desarrollados y que determinados estudios sugieren una
posible diseminacin persona-persona (fecal-oral u oral-oral). Memoriza que algunas cepas expresan factores de
virulencia (Cag A y Vac Afcil de recordar con la frase CagA vacA) que aumentan la respuesta tisular inflamatoria
y, por tanto, el riesgo de manifestaciones sintomticas (enfermedad ulcerosa y adenocarcinoma).
Debes manejar las tcnicas diagnsticas (apartado 8.4 y tabla 7), con la rentabilidad de cada una de ellas.
Importante el apartado 8.5 del manual. Actualmente no se acepta la erradicacin universal, por lo que es bsico
que aprendas las indicaciones de erradicacin. Y con respecto a las pautas de tratamiento erradicador (apartado 8.5),
el control de la erradicacin, y el seguimiento post-erradicacin segn se trate de una lcera gstrica o duodenal,
recordar que tras un primer tratamiento con triple terapia OCA (omeprazol, claritromicina, amoxicilina), se aceptan
dos tratamientos alternativos: terapia OLA, considerada ms eficaz (omeprazol, levofloxacino, amoxicilina) durante
10 das o una cudruple terapia (IBP, tetraciclina, metronidazol y subsalicilato de bismuto).

Tema 09: Gastritis aguda y crnica. Formas especiales

El apartado ms preguntado es el 9.2: Gastritis crnicas. Hay que conocer las diferencias entre las gastritis tipo A
(autoinmune, afecta ms al fundus y asocia anemia perniciosa e hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria!!) y B
(asociada a H.Pylori, afecta ms al antro y por igual a todas las clulas de la mucosa gstrica, con gastrinemia normal
o baja a pesar de hipoclorhidria), as como las principales formas de presentacin clnico-radiolgicas de la enfermedad de Mntrier (apartado 9.3, lo siguiente ms preguntado del tema. Y aprovecha la figura 32, donde puedes
ver una imagen endoscpica).
Del resto, recuerda del apartado 9.1 de gastritis agudas la de Cushing (por hipersecrecin de cido, asociada a
hipertensin intracraneal (HTIC). En neurologa te encontrars la trada de Cushing, tambin asociada a HTIC =
bradicardia, bradipnea e HTA), que es ms probable que te la pregunten en simulacros que en el MIR pero as ya
la conoces). Y no olvides que en las gastritis por agentes corrosivos slo se pueden intentar diluir los cidos (como
intentes diluir la leja dejars la pared del estmago bien bien limpita.. sin rastro de mucosa!!. Y no queremos eso),
y NUNCA deben neutralizarse ni los cidos ni las bases!!.
Si te sobra tiempo comienza con el estudio de la lcera

Tema 10: lcera pptica y por AINEs

Este es el tema ms importante dentro de la patologa gstrica, por lo que debers utilizar la mayor parte de tiempo y
esfuerzo de este bloque. El tratamiento de las complicaciones, las inducidas por AINE y, recientemente, la dispepsia,
son los temas ms importantes. Hay que conocer los diferentes enfoques segn se trate de una:
-

lcera duodenal (apartado 10.2): cntrate en el manejo diagnstico-teraputico. Se encuentra asociada

con tanta frecuencia a H.pylori que si te preguntaran la actitud ms eficiente ante su sospecha directamente tratamiento erradicador!!! e inhibidores de la bomba de protones (IBP) hasta completar 4 semanas.
Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es tan efectivo, para ser an ms eficientes y ahorrarnos los test de confirmacin de erradicacin, asumimos que se ha erradicado salvo: hubiese presentado una
hemorragia digestiva o la lcera fuese superior a 2 cm, en cuyo caso se prefiere continuar con un anti-H2
o IBP. (Figura 38).
lcera gstrica (apartado 10.3): imprescindible de recordar: biopsiar SIEMPRE las lceras gstricas!!!!, incluso
si tienen aspecto benigno en la endoscopia, porque los cnceres gstricos pueden ser feos slo por el hecho
de estar ulcerados). (Figura 39).

El tratamiento presenta dos vertientes: la mdica (expuesta sobre todo dentro del apartado 10.2, con los distintos
anti-ulcerosos y sus efectos adversos); y la quirrgica.
No dominars este tema si no conoces bien las complicaciones de las lceras ppticas (apartado 10.1 y tabla 10) y
su manejo (tambin tabla 10). Recuerda que las lceras duodenales se perforan ms que las gstricas, mientras que
las gstricas sangran ms que las duodenales aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la
gstrica, la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal!!. Para contestar las preguntas del examen debes saber indicar la mejor opcin teraputica segn la clnica presentada y el carcter urgente
o no de la intervencin. Para ello, cada vez ms importante conocer la clasificacin endoscpica de Forrest (tabla 8)
e imgenes representativas en las figuras 33, 34 y 35.
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Para estudiar las complicaciones de la ciruga (apartado 10.5) puedes hacerte un cuadro como el de la tabla 12,
donde se simplifique la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est asociada. Es importante que sepas
cmo diferenciar las distintas causas de lcera recurrente tras ciruga (tabla 13), entre las cuales est el sndrome de
Zollinger-Ellison, que estudiars dentro de poco.
chale un vistazo a los apartados 10.6 (lceras por AINEs: repasa sobre todos aquellos factores de riesgo que hacen imperativa la indicacin de gastroproteccin (tabla 16); recuerda que el tratamiento con corticoides por s solos no precisan
gastroproteccin. Slo se necesita si se estn tomando AINEs al mismo tiempo!!!) y 10.7 (dispepsia, mira la figura 43), no tan
preguntados, pero que merecen una lectura comprensiva ahora para no tener que estudiarlos de nuevo en prximas vueltas
Aprovecha los casos clnicos representativos del final del tema. Una oportunidad estupenda para sintetizar el estudio del tema en forma de caso clnico con imagen!!

Da 2
Tema 11. Sndrome de Zollinger-Ellison
Tema 12. Tumores gstricos
Tema 01. Estructura del esfago
Tema 02. Disfagia

Tema 11: Sndrome de Zollinger-Ellison

Tema cortito y de poca importancia, que ya conoces del diagnstico diferencial de lceras recurrentes tras ciruga!!. La
sospecha clnica es fundamental: lceras recurrentes, mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica
convencional, acompaadas muchas veces de cuadros diarreicos (recuerdaDOLOR + DIARREAS). Para diferenciarlo
del antro retenido: tras la inyeccin de secretina, la gastrina en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta!.

Tema 12: Tumores gstricos

- Adenocarcinoma gstrico (apartado 12.2):, presta especial atencin a los factores de riesgo y precursores y, recuerda que hasta ahora no se ha podido relacionar claramente con el alcohol, mientras que la infeccin por H.pylori
aumenta de tres a seis veces el riesgo de cncer gstrico!!!
Ten claras las diferencias clnico-epidemiolgicas de los dos tipos cncer:

el proximal: est asociado a esfago de Barrett, est aumentando su incidencia y tiene peor pronstico que el distal.
dentro de los distales (cuya incidencia est disminuyendo):
- el adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro, se da en mayores de 50 aos, se asocia a H.
pylori, es exoftico, se ulcera y da metstasis hepticas en LOEs.
- el difuso es de peor pronstico, se da en jvenes, es endoftico y asocia gastritis A, grupo sanguneo A, produce
linitis plstica de la pared gstrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltracin difusa del hgado.

Ten claras algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de reseccin: figura 44).
-

Linfoma no Hodgkin gstrico (apartado 12.3): recuerda que el linfoma MALT gstrico de bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H. pylori!.
Tumores estromales gstricos (GIST) (apartado 12.4): recuerda que recientemente se ha aprobado un frmaco
que inhibe el receptor de la tirosina kinasa (KIT) llamado Imatinib mesilato

TEMAS 01-06: PATOLOGA ESOFGICA

En conjunto, es el tercer grupo de temas ms preguntado en el MIR en los ltimos diez aos, pero al igual que ocurra con la patologa gstrica, la patologa esofgica se reparte en varios temas, debiendo reconocer entre ellos los
que nos permitirn resolver el mayor nmero de preguntas, para dedicarles ms tiempo y ganas.

Tema 01: Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo
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Tema secundario. Es infrecuente que caigan preguntas directas del mismo, excepto del concepto de disfagia lusoria (apartado 1.4), donde igual que los lusotrpicos negativos en cardiologa dificultaban la relajacin del msculo
cardiaco durante la distole, los vasos aberrantes en este caso impiden la relajacin del esfago para dejar pasar el
bolo... provocando disfagia.
Lee el tema para poder comprender los captulos siguientes.

Tema 02: Disfagia

Menos importante que el tema 3, pero letelo antes porque te ayudar a entenderlo, ya que los trastornos motores
son parte del diagnstico diferencial de la disfagia. Es muy til la figura 4!! Vuelve a ella al estudiar el tema 3.
A partir de datos del caso clnico debemos saber interpretar si nos presentan una disfagia orofarngea o esofgica y si
se trata de un trastorno funcional (disfagia tanto para slidos como para lquidos en la manometra) o mecnico (en
un principio disfagia slo para slidos, aunque si es de larga evolucin una estenosis puede tambin llegar a impedir
el paso de lquidos!!. Se debe hacer endoscopia).

Da 3
Tema 03. Trastornos motores del esofgicos
Tema 04. Enfermedades inflamatorias del esfago
Tema 05. Otros trastornos esofgicos
Tema 06. Tumores esofgicos

Tema 03: Trastornos motores del esfago

Dentro de los trastornos funcionales te recomendamos realizar un cuadro donde se comparen las tres patologas
ms importantes segn el comportamiento manomtrico (tabla 1) del esfnter esofgico inferior (EEI) y del cuerpo
esofgico:
-

Acalasia (apartado 3.2): la ms preguntada, no relajacin del EEI, aumento de su tono basal y ondas de gran
amplitud, propulsivas, disfagia de aparicin SLO con alimentos. Fjate tambin en su tratamiento!!: dilatacin con baln, miotoma de Heller o antagonistas del calcio + nitritos. Utiliza las figuras 5 y6!!!!
Espasmo esofgico difuso (apartado 3.3): ondas de gran amplitud aberrantes, NO propulsivas, de aparicin incluso sin alimentos!!. Parece el dolor de una angina o de un infarto de miocardio!!. (ver imagen de la figura 8)
Esclerodermia (apartado 3.4): tono basal del EEI disminuido + disminucin de amplitud de ondas del tercio
inferior del esfago.

Tema 04: Enfermedades inflamatorias del esfago

Es el tema ms importante de este grupo. El apartado ms preguntado y que sin duda debes dominar es el 4.1:
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE): Recuerda que el diagnstico lo da la clnica (pirosis)!!. Si no existen
sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (los anti histamnicos H2 slo se usan en la patologa gstrica
ulcerosa!). Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patologa no digestiva, prdida de peso, anemia.
entonces se considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/- pHmetria (si no se visualizan signos
de esofagitis).
Se ha hecho mucho hincapi en las ltimas convocatorias en las complicaciones y sobre todo, en el esfago de Barrett (figuras 10 y 11): recuerda que con la ciruga antirreflujo se consigue un descenso del segmento metaplsico
y una menor displasia de novo, pero no consigue evitar la progresin histolgica ni disminuir el riesgo de adenocarcinoma ). Debes manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas dependiendo de las caractersticas
anatomopatolgicas de la metaplasia (figura 12): slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que
se encuentra es severa y se confirma por dos patlogos!!!!
Del resto de apartados recuerda que en la esofagitis por custicos (igual que las gastritis) slo pueden diluirse los
cidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y Rx de trax, pero que de hacerse endoscopia, sta debe
hacerse dentro de las primeras 24h!! porque ms tarde el riesgo de perforacin es excesivo.
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Tema 05: Otros trastornos esofgicos

Es un tema ya secundario, con gran variedad de patologas que deben sonarte pero no quitarte el sueo. El apartado
ms importante es el 5.1: Membranas y anillos, fjate en el sndrome de Plummer-Vinson y su asociacin con el
cncer de esfago.
De los divertculos esofgicos (apartado 5.2) el ms importante es el de Zenker (figura 20) y de las hernias de hiato
(apartado 5.3 y figura 21) tienes que manejar sobre todo las manifestaciones clnicas y las complicaciones. La rotura
de esfago (apartado 5.4) merece una lectura rpida (causa de mediastinitis, que es un cuadro de urgencia vital!!).

Tema 06: Tumores esofgicos

El cncer de esfago ha perdido importancia en el MIR, aunque conviene que repases comparativamente el carcinoma epidermoide (apartado 6.2) y el adenocarcinoma de esfago (apartado 6.3). Ahorra esfuerzos con esta tabla:
CARCINOMA EPIDERMOIDE
FRECUENCIA

FACTORES DE RIESGO

LOCALIZACION
PRESENTACION

DIAGNOSTICO

SD PARANEOPLSICO
TRATAMIENTO

El ms frecuente
Tabaco,
Alcohol,
Ms de 60 aos,
Radiacin,
Acalasia,
Sd. Plummer Vinson
Tercio medio del esfago

ADENOCARCINOMA
Aumentando en incidencia

ESFAGO DE BARRETT !!!!!

Tercio distal

Disfagia mecnica progresiva + prdida de

peso.
Ulceracin
Odinofagia, Dolor torcico, Regurgitacin, Aspiracin, Vmitos.
- Esofagograma de bario
- Obligada la endocopia
- TAC para ver metstasis.
- Ecografa para T y N (del TNM)
- Si se localiza en tercio medio hacer BRONCOSCOPIA
- Si invasin traqueobronquial= incurable

- Esofagograma de bario
- Obligada la endocopia
- TAC para ver metstasis.
-Ecografa para T y N (del TNM)

Produccin de PTH y ACTH

- Estadio I: esofaguectoma transhiatal + gastroplastia + piloroplastia
Esofaguectoma
- Estadio II y III: QT y RT neoadyuvante + Cx POCO SENSIBLE A LA QT/ RT !!!
- Estadio IV: incurable

Recuerda: realizar ecoendoscopia para la estadificacin y para ver si existe infiltracin o no de estructuras vecinas y
para visualizar siempre el fundus!!.

Da 4
Tema 30. Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar
Tema 31.Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina
Tema 32. Hepatitis vricas
Tema 33. Frmacos e hgado

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PATOLOGA HEPTICA
Grupo de temas extenssimo e importantsimo; agrupa muchos temas variados pero con un denominador comn: la
afectacin del hgado. Comienza con un tema de generalidades muy importante y sigue con las diferentes patologas
que afectan al hepatocito, continundose con el fin comn a muchas de ellas, la cirrosis (ojo con las complicaciones
de la cirrosis!!), as como la patologa tumoral.
Muy extenso decimos, pero no debes desanimarte ya que organizaremos el da con los temas ms preguntados y,
por tanto que consideramos imprescindibles.

Tema 30: Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar

Tema poco preguntado de forma directa y, por tanto, poco presente en las Conclusiones pero en realidad este
tema es bastante importante ya que, en ciertos aspectos, puede ayudarte a fijar ciertos conceptos bsicos. Basndote
en una lectura en profundidad, estudia las pruebas de funcin heptica (sobre todo la interpretacin de las transaminasas, y recuerda que no tienen una correlacin absoluta con el grado de lesin heptica!!, as como el estudio
del paciente con colestasis (chale un vistazo a la figura93).

Tema 31: Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

Tema complicado y, ciertamente, poco importante de cara al MIR. Cntrate en el Sndrome de Gilbert (no olvides
los Desgloses!!). Comprende la tabla 49 y sabrs todo lo importante.

Tema 32: Hepatitis vricas

Uno de los clsicos del MIR. No te desalientes al observar la extensin del tema, te hars con l, vamos a quedarnos
con los conceptos bsicos. Una lectura interesada del primer apartado te har aprender conceptos generales y
comunes de todas las hepatitis.
Los aspectos epidemiolgicos de las hepatitis vricas, sobre todo lo referente al mecanismo de transmisin y las profilaxis, son muy relevantes de cara al MIR por lo que no debes dejarlos de lado. Sin embargo, no es recomendable
perder tiempo memorizando datos virolgicos y genticos.
Aparte del tratamiento de las hepatitis B y C (preprate un buen algoritmo teraputico con las distintas alternativas
de tratamiento, controles, predictores de buena respuesta, ), tal vez lo ms importante del tema sea la complicada serologa del VHB, que debes dominar perfectamente. Debes saber el significado de los diferentes antgenos y
anticuerpos (AgHBs: presencia, AgHBc: contacto, AgHBe: replicacin), incluyendo las variantes precore y de
escape. Una tabla como sta, puede considerarse casi fundamental, as como resolver preguntas y ms preguntas
del Desglose.
Utiliza las tablas y figuras del tema, sintetizan muy bien los conceptos claves

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HBS-AG

HBS-AC

HBC-AC

HBE-AG

HBE-AC

DNA-VHB

Hepatitis B aguda

Ig M

Hepatitis B pasada

IgG

Vacunado de VHB

Hepatitis B crnica
no replicativa

IgG

Hepatitis B crnica
replicativa

IgG

Cepa precore

Ig M/Ig G

+/-

Cepa de escape

Ig M/Ig G

+/-

+/-

+/-

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Tema 33: Frmacos e Hgado

En este tema hay que estudiarse bastantes cosas pero no debes estudirtelo entero (pese a no ser muy largo), pues puedes perder la cabeza y, con ella, tu tiempo y esfuerzo. La forma ms rentable de afrontarlo es seguir estas indicaciones.
Lo ms importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3: centrolobulillar, antdoto: N-acetilcistena, clnica: fase oligosintomtica seguida de fase asintomtica y tras 3-4 das: necrosis heptica masiva). Para
el resto, basta con que te hagas una lista donde agrupes frmacos segn la manifestacin heptica que produzca:
esteatosis microvesicular (cido valproico), esteatosis no alcohlica (amiodarona, esteroides), hepatitis aguda (isoniacida, ketoconazol), granulomatosis (carbamacepina), colestasis (eritromicina) y alergia (fenitona). Tal vez merezca la
pena que te detengas un poco ms en la fibrosis por metotrexato.

Da 5
Tema 34. Hepatitis crnica
Tema 35. Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol
Tema 36. Cirrosis
Tema 37. Complicaciones de la cirrosis

Tema 34: Hepatitis crnica

Para estudiar este corto tema, basta con que repases la clasificacin anatomopatolgica (figura 103) (intenta retener
el dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crnica activa) y, de las hepatitis autoinmunes, la serologa
(tipo 1 y ANA+AML (regla nemotcnica Ana me lee 1 libro) ; tipo 2 y anti-LKM 1).

Tema 35: Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol

Debes conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros sucesivos, pudiendo aparecer
hepatitis alcohlica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de hgado graso (tabla 66). La anatoma patolgica tiene
cierta relevancia. Tambin es esperable que en la bioqumica especifiquen que GOT/GPT = o >2, dato crucial para
resolver estas preguntas en los Desgloses, como puedes observar.

Tema 36: Cirrosis

Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus Complicaciones. Qudate con la clnica, la
definicin anatomopatolgica de cirrosis y sus 2 principales causas; recuerda que el diagnstico de cirrosis
SLO es anatomopatolgico y cuando el paciente est compensado no tiene porqu presentar sintomatologa
alguna. Debes conocer la clasificacin de Child-Pugh, al menos conocer qu parmetros mide (regla mnemotcnica de BATEA: Bilirrubina, Ascitis, Tiempo de protrombina, Encefalopata, Albuminemia) y, si puedes, trata
de aprender ms o menos la gradacin de modo que pudieras conocer la severidad de una cirrosis mediante
esos parmetros.

Tema 37: Complicaciones de la cirrosis

El manejo de las complicaciones es crucial para la preparacin del examen. Es muy recomendable que trates de
entender la patogenia de cada complicacin ya que te ayudar mucho a la hora de estudiar las manifestaciones
clnicas y el tratamiento de las mismas. Vamos a puntualizar sobre cada una:
-

Varices esofgicas (apartado 37.3): causa de HDA ms frecuente en cirrticos. Debes tener claro el manejo desde el punto de vista de la profilaxis primaria, durante el sangrado agudo y profilaxis secundaria. Para ello, utiliza
las figuras 116, 117 y118, sern de gran ayuda!!!!
Gastropata hipertensiva (apartado 37.4): ectasia vascular difusa que hace que la mucosa gstrica tenga aspecto
de sanda (lesiones water-melon) (figura 119)
Ascitis (apartado 37.5): recuerda la importancia del valor del gradiente de albmina srica-albmina de lquido
asctico, y hazte un esquema teraputico en el que incluyas qu actuacin es la adecuada ante ascitis a tensin
(paracentesis evacuadora!!, ascitis refractaria)
Peritonitis bacteriana espontnea (apartado 37.6): recuerda los factores de alto riesgo que indican profilaxis
antibitica, diagnstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento emprico y su
indicacin.

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Sndrome hepatorrenal (apartado 37.7) y encefalopata heptica (apartado 37.8): heptica son menos importantes pero tambin debes trabajarlos; del primero fjate en qu consiste y en el diagnstico diferencial con una
insuficiencia renal aguda prerrenal y, de la segunda, qudate con el tratamiento.

Da 6
Tema 38. Colestasis crnica
Tema 39. Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca
Tema 40. Abscesos hepticos
Tema 41. Tumores hepatobiliares
Tema 42. Trasplante heptico
Tema 43. Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares

Tema 38: Colestasis crnica

Tema que va cobrando importancia en el MIR, cuando caen lo hacen en forma de caso clnico. Basta con que te
construyas una pequea tabla comparativa que recoja las caractersticas principales tanto de CBP (Cirrosis biliar
primaria) como de CEP (Colangitis esclerosante primaria), destacando la serologa (Antimitoconcriales (AMA) en
la CBP y p-ANCAs en la CEP) y sus asociaciones a otras enfermedades (muy importante la asociacin de CEP a
colitis ulcerosa).

Tema 39: Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca

-

Lo ms importante del tema es la Hemocromatosis (apartado 39.1): no puedes dejar de conocer sus particularidades genticas (tipo de herencia, cromosoma [hemocromatoseis: crom. 6], gen), el cuadro clnico tpico
(debes pensar en ella ante la asociacin de diabetes, hepatopata, miocardiopata y pigmentacin cutnea) y su
tratamiento (sangras como primera opcin). Te sern tiles la tabla 74 y la figura 123.
La enfermedad de Wilson (apartado 39.2), es mucho menos importante: conoce su patogenia (bajos niveles de
ceruloplasmina, tabla 75), clnica tpica (neurolgica + psiquitrica + heptica), y su tratamiento. La imagen de
la figura 125 podr serte til.
La enfermedad heptica grasa no alcohlica y cirrosis cardaca son menos preguntadas.

Tema 40: Abscesos hepticos

Poco preguntados. chale un ojo al absceso amebiano y recuerda que se trata de forma conservadora (antibiticos)
antes de drenar cuando no responda.

Tema 41: Tumores hepatobiliares

Este es un tema importante y especialmente preguntado en los ltimos aos. Afianza la tabla 78. El apartado ms
importante es el de tumores malignos del hgado y va biliar (41.3)- Carcinoma hepatocelular. Recuerda que se espera un incremento de su incidencia en los prximos aos!!!! (MIR 2011).
Estdiate su etiologa (sin profundizar mucho), el diagnstico (prueba de imagen + citologa para CHC compatible
prueba de imagen + alfafetoprotena srica muy aumentada dos pruebas de imagen compatibles patrn
hipervascular y lavado venoso precoz.)
El screening solo se realiza en cirrticos con ecografa y alfafetoprotena srica.
Sobre el tratamiento, cntrate en aqul segn los estadas (A, B, C, D). Te recomendamos la realizacin de un cuadro
que especifique los diferentes abordajes dependiendo de las caractersticas del tumor (nmero de lesiones, tamao,
extensin) y del estado funcional del hgado que lo contiene (Child-Pugh). Resumen esencial: si < 5 cm ciruga,
si hipertensin portal transplante.
De los tumores benignos debes conocer la relacin entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos datos
caractersticos de cada uno (MIR 07-08, 13).
Del Colangiocarcinoma: clnica, factores predisponentes (MIR 07-08, 14) e imposibilidad de trasplante debido a la
altsima tasa de recurrencia.
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Presta tambin atencin a los tumores metastsicos ms frecuentes y aquellos ms raros, aspecto preguntado en la
ltima convocatoria MIR.
Los tumores periampulares estdialos junto con el cncer de pncreas

Tema 42: Trasplante heptico

Necesita compatibilidad AB0 y de tamao, pero no de HLA!!!!
Estudia sus indicaciones: enfermedad heptica Terminal con descompensacin grave y mala calidad de vida (CHILD
B o C) y tambin sus contraindicaciones: tabla 81. Muchas de ellas son de sentido comn!!!

Tema 43: Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares

Tema de moderada importancia, seguramente te sobre tiempo para estudiarlo; si es as emplalo en repasar algunos
aspectos de los temas principales de la patologa heptica.
Sobre la litiasis biliar, fjate en los factores que predisponen a los clculos de colesterol. Es muy importante la clnica
y el diagnstico.
Estudia las indicaciones de colecistectoma (en resumen, si hay sntomas = complicada= ciruga).
Para entender las complicaciones de la litiasis, te recomendamos que hagas un esquema comparativo clnico-teraputico de: colecistitis aguda, coledocolitiasis, y colangitis. Debes tener claro el papel diagnstico-teraputico, as
como las indicaciones de CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) en la patologa biliar. Un cuadro
bsico sera uno como ste:
CLNICA

PATOLOGA

DIAGNSTICO

Dolor HCD

Clico biliar

Ecografa

Dolor HCD+ Fiebre + Murphy +

Colecistitis

Ecografa

Dolor HCD+ Ictericia

Coledocolitiasis

CPRE

(Dolor HCD+ ictericia + fiebre) *

Colangitis

CPRE + Hemocultivos

HCD: Hipocondrio derecho.

()*: Triada de Charcot.
Compltalo con el texto. Los apartados 43.2 y 43.3 no son rentables

Da 7
Tema 44. Pancreatitis aguda
Tema 45. Pancreatitis crnica
Tema 46. Tumores de pncreas exocrino
Tema 13. Fisiologa de la absorcin
Tema 14. Diarrea
Tema 15. Malabsorcin
Tema 16. Enfermedad inflamatoria intestinal

TEMAS 44-46: PATOLOGA PANCRETICA:

Constituye el segundo grupo de temas ms preguntado de la asignatura y no es muy extenso a la hora de estudiar,
lo que hace que resulte muy rentable y, por tanto, debes estudiarlo con atencin.

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Tema 44: Pancreatitis aguda

Es la parte ms preguntada dentro de la patologa pancretica, por lo que debes estudiarte todo. Aprende las
etiologas ms comunes en nuestro medio (1 litiasis, 2 alcohol). Respecto al diagnstico debes saber que es
clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o ms alta que los valores normales), y conocer el significado de la amilasa en el diagnstico (no hay relacin de sus niveles con la gravedad). Repasa la utilidad de
la TC y sus indicaciones (no hay que hacerla siempre!!). Es de vital relevancia dominar los factores pronsticos
Ransom (ingreso/48 horas). Sobre el tratamiento debes diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno
grave (no siempre antibitico!!), muy esquemtico en la figura 133. De las complicaciones lo ms importante es
conocer el manejo del pseudoquiste, que ha vuelto ha ser preguntado en el ltimo MIR!. Mira las imgenes de
las figuras 131 y 132.

Tema 45: Pancreatitis crnica

Debes estudiar la etiologa (1 alcohol a diferencia de la pancreatitis aguda), la clnica (dolor espontneo o tras ingerir alimentos que tras aos de grave evolucin se acompaara de maldigestin, esteatorrea, diabetes, etc.) y el
diagnstico (con Rx de abdmen o ecografa; las calcificaciones ya son diagnosticas!!! Figura 134)
El tratamiento primero es mdico, salvo indicaciones (sbetelas!!)
El tratamiento quirrgico a elegir es simple: la tcnica de eleccin depende de si existe o no dilatacin del Wirsung:
-

Dilatado ciruga descompresiva/derivativa (Puestow).

No dilatado ciruga resectiva.

Las complicaciones no son demasiado importantes para el MIR, letelas.

Tema 46: Tumores del pncreas exocrino

Cntrate en el apartado 46.2 y la figura 137 por si pudiese aparecer en la seccin de imgenes del examen.
Qudate con su clnica triada clsica: prdida de peso + dolor abdominal + ictericia, que ya ha sido pregunta
MIR!!, con el signo de Couvoisier- Terrier (vescula dilatada) y el sndrome paraneoplsico de tromboflebitis migratoria (Truosseau).
Suelen localizarse en la cabeza pancrtica y ser adenocarcinomas ductales (75- 90 %). La mayora tiene metstasis al
diagnstico (alta letalidad). Para el diagnstico: TC, ecografa , CPRE (signo del doble conducto), estudio gastroduodenal y para el seguimiento y pronstico: Ca 19.9.
Recuerda la ciruga de Whipple como la indicada en toda lesin periampular resecable, bastante preguntada.

Tema13: Fisiologa intestinal

Es suficiente con hagas una lectura del tema y te quedes con qu parte del intestino delgado es la que se encarga de
la absorcin de cada componente de la dieta (figura 47, esto s es importante!!).

Tema 14: Diarrea

Diferencia entre diarrea aguda y crnica, as como los principales tipo semiolgicos de diarrea. Su estudio es ms
completo en el Manual de Infecciosas por lo que es mejor que las estudies cuando te toque esta asignatura. El denso
apartado Examen de heces es, adems de desagradable, prescindible.

Tema 15: Malabsorcin

Es un tema muy preguntado!!!. Debes dominar todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro
malabsortivo, as como las pruebas especficas segn la topografa sospechada (la figura 50 es realmente til).
Una vez que sabes llegar al diagnstico de qu cuadro est causando la malabsorcin debes conocer las caractersticas de los ms importantes. Los cuadros ms preguntados son: sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes, patologas asociadas, manifestaciones clnicas caractersticas como la anemia megaloblstica por dficit
de vitamina B12, y la enfermedad celaca (debes dominar: anatoma patolgica, algoritmo diagnstico, importancia de la serologa en el diagnstico-seguimiento, causa principal del fracaso del tratamiento, y trastornos
asociados (las 3 D: dermatitis herpetiforme, diabetes, dficit de IgA)). Del resto de patologas slo hay que conocer
las que presentan biopsia diagnstica (haciendo hincapi en la enfermedad de Whipple, con clnica sistmica y
tratamiento antibitico).
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Tema 16: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Tema de una importancia absoluta, uno de los clsicos del MIR, muy rentable, que les gusta de verdad, por lo que
debes dominarlo en su totalidad.
Si bien todo el tema es rentable, lo es an ms el diagnstico diferencial entre Colitis ulcerosa y enfermedad de
Crohn. Te recomendamos que te hagas una tabla (usa de base la tabla 20, considrala imprescindible), centrndote
en la anatoma patolgica, ciertos aspectos epidemiolgicos, las complicaciones, y la evolucin. Las manifestaciones
extraintestinales puedes organizarlas segn su curso, dependiente o independiente de la patologa intestinal, y segn
su asociacin con ms frecuencia a la Colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn.
Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento (tabla 23); por
la importancia que ha adquirido conviene saber la indicacin de la ciclosporina y de las terapias biolgicas como
paso previo a la ciruga en los cuadros cortico-resistentes. Con respecto a la ciruga en la EII, repasa las indicaciones
(atento a los casos clnicos sobre displasia en CU, aspecto preguntado de forma muy similar en varias ocasiones) y la
tcnica (ms conservadora en el Crohn, al no ser curativa).
En cuanto al sndrome de intestino irritable, debes conocer los criterios diagnsticos y aquellos aspectos clnicos
que deben orientarnos a patologas alternativas. Palabras clave de sndrome de intestino irritable: moco en heces,
diarrea que respeta las noches y, por supuesto, normalidad de las pruebas exploratorias.

Da 8
Tema 27. Poliposis y cncer hereditario de colon
Tema 28. Tumores malignos del intestino grueso
Tema 29. Patologa perianal
Tema 18.Abdomen agudo
Tema 19. Peritonitis
Tema 20. Apendicitis aguda
Tema 21. leos
Tema 22. Obstruccin intestinal
Tema 23. Vlvulos de colon

Tema 27: Poliposis y cncer hereditario de colon

Tema bastante importante pese a no parecerlo en principio pero que debemos resumir!!
Estudia el apartado de los plipos neoplsicos ( sobre todo los adenomatosos vellosos que son los de mayor potencial
maligno) y su manejo. Sobre los plipos no neoplsicos, basta con que sepas alguna caracterstica diferencial entre ellos.
Acerca de los sndromes de poliposis debes saber cules son poliposis adenomatosas (necesitan colectoma profilctica y cules hamartomatosas (no la precisan) (tabla 41) y qudate con lo esencial de ellos:
-

S. Gardner: plipos + alteraciones en huesos/dientes.

S. Turcot: plipos + alteraciones SNC; el nico de herencia autosmica recesiva.
S. Muir-Torr: plipos + alteraciones cutneas.
S. Peutz-Jeghers: plipos + tumores gonadales + pigmentacin mucocutnea.
Enf. Cowden: plipos + aspecto de jorobado de Notre-Damme (nico que no requiere screening al no tener
riesgo de cncer).
S. Cronkhite-Canada: plipos + negro calvo sin uas (hiperpigmentacin, alopecia, onicopata).
Poliposis colnica familiar: estudia a fondo todo!!!! Y haz una tabla comparativa con el sndrome de Lynch (CCR
hereditario no asociado a poliposis) del que debes dominar todo, y sobre todo la gentica, muy de moda en el
MIR y es screening de CCR a estos pacientes.

Tema 28: Tumores malignos del intestino grueso

Muy importante. El cncer colorrectal (CCR) es el ms frecuente del organismo considerando ambos sexos a la
vez. Estudia bien las estrategias de deteccin precoz en asintomticos as como en pacientes de riesgo (tabla 41),
sus factores de riesgo (grasas, obesidad, poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal) as como los factores
protectores (AAS, calcio). La fibra no ha demostrado proteger frente al CCR!!

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De localizacin principalmente izquierda, cada vez aumenta ms la incidencia en colon derecho (con clnica de
anemia crnica por sangrado silente y diagnstico ms tardo). El cncer en colon transverso da obstruccin y el
izquierdo sntomas rectales (rectorragia, estreimiento, tenesmo). Ante la sospecha, la COLONOSCOPIA es el
METODO MS SENSIBLE, y se confirma por biopsia.
Recuerda los marcadores tumorales CEA y Ca 19.9 (sirven al seguimiento) y los factores independientes de mal pronstico (CEA prequirrgico > 5 ng/ml, debut con perforacin u obstruccin, T4, G3, invasin linfovacular y menos
de 12 ganglios en la pieza)
Aprende la clasificacin de Astler y Coller: ganglios negativos en A-B3 y positivos de C1-C3. Ms all de la muscular
propia o B2 el tumor invade todas las capas y hay que aadir 5-Fluoracilo al tratamiento!!. ste se basa en resecar
el tumor y los ganglios (hemicolectoma dcha o izda) y:

si es cncer derecho- transverso anastomosis primaria.

si es izquierdoendoprtesis y ciruga reglada. Lee sus opciones (Hartmann)

Para el cncer de recto distal (a menos de 5 cm del margen anal) amputacin abdomino perineal de Milles y
colostoma de por vida SALVO SI ES T1: reseccin transanal!
Para el cncer de recto medio y alto (entre 6-12 cm y a ms de 12 cm del margen) reseccin anterior de recto +
escisin mesorrectal total.
Para tumores avanzados RT + QT neoadyuvante. Hay metstasis frecuentemente en pulmn
Aprende por ltimo las indicaciones de reseccin de metstasis hepticas.

Tema 29: Patologa perianal

Cntrate en los aspectos esenciales y aprende con la teora a diferenciar en un caso clinico de absceso anorrectal,
fstula y fisura anal.
Estudia la clasificacin y manejo de las hemorroides y del resto del tema, si tienes tiempo, haz una lectura comprensiva (sobre todo de los tumores anales)
Tema 17. Enfermedad diverticular
Tema 18.Abdomen agudo
Tema 19. Peritonitis
Tema 20. Apendicitis aguda
Tema 21. leos
Tema 22. Obstruccin intestinal
Tema 23. Vlvulos de colon

Tema 17: Enfermedad diverticular:

Distinguiremos 3 cuadros:
1. Diverticulosis: existencia de divertculos, patologa muy frecuente y se localiza en sigma en el 95 % de los casos
sin clnica. Diagnstico casual por enema opaco o colonoscopia. No requiere tratamiento, salvo fibra + mesalazina + probiticos.
2. Diverticulitis: inflamacin del divertculo, con cuadro de apendicitis izquierda. El diagnstico es clnico. NO
HACER ENEMA OPACO NI COLONOSCOPIA por el riesgo de perforacin intestinal. En todo caso, TC en las
primeras 24 horas.
3. Hemorragia diverticular: causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Ocurre ms en divertculos
de colon derecho (regla: lo que sangra ms est en la derecha, como tambin es el caso del cncer de colon
derecho). El diagnstico y tratamiento se hace por colonoscopia urgente. Por ltimo mrate la figura 65 de la
pgina 92.

Tema 18: Abdmen agudo.

Lo ms importante es la historia clnica y la exploracin fsica. El resto de pruebas confirman o excluyen la sospecha
en caso de que el paciente est estable, puesto que si la situacin clnica es mala se procede a ciruga (por tanto NO
SIEMPRE UN ABDOMEN AGUDO REQUIERE CIRUGA!!!)
Recuerda los signos de defensa (abdomen en tabla y dolor a la descompresin) y estudia la tabla 28.
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Tema 19: Peritonitis.

Cntrate en los aspectos esenciales y como mucho aprende a diferenciar las peritonitis sin profundizar demasiado
(definicin, etiologa principal, diagnstico y tratamiento de primera eleccin)

Tema 20: Apendicitis aguda.

Debes aprender a identificar un caso clnico tpico de apendicitis aguda (ltimo prrafo de la pgina 100; recuerda
que en si la evolucin del dolor ste se mitiga debemos pensar por lo general en otra entidad, aunque en el MIR no
hay NUNCAS NI SIEMPRES)

Tema 21: leos.

Fija la imagen de la figura 69 en tu memoria (intestino delgado e intestino grueso con gas abundante y
niveles hidroareos) y estudia los aspectos esenciales. Con esto es suficiente.

Tema 22: Obstruccin intestinal.

Tema ms importante que sus vecinos, y cada vez ms preguntado. Aprndete la tabla 33; es un buen resumen.
Sobre la obstruccin de intestino delgado aprende la etiologa y la clnica principal (primer prrafo). El tratamiento
se basa en sonda nasogstrica y reposicin hidroelectroltica en el 90% de los casos.
Sobre la obstruccin de intestino grueso, estudia la etiologa (la fisiopatologa no es necesaria) y la clnica. El tratamiento inicial es conservador !!! La ciruga solo est indicada en casos de mala evolucin: estrangulacin, fiebre alta,
leucocitosis, malestar general intenso

Tema 23: Vlvulos de colon.

Memoriza los aspectos esenciales, haz desgloses y estdiate la figura 70.

Da 9
Tema 24. Enfermedades vasculares
Tema 25. Aneurismas de las arterias esplcnicas. Angiodisolasia
Tema 26. Tumores de intestino delgado
Tema 50. Pared abdominal
Tema 51. Manejo inicial del politraumatizado
Tema 52. Traumatismos torcicos
Tema 53. Traumatismos abdominales
Tema 54. Traumatismos del aparato genitourinario
Tema 55. Laparoscopia

Tema 24: Enfermedades vasculares intestinales

Este es un tema bastante importante. Para dominarlo basta con coger una sistemtica basada en palabras clave. Os
recomendamos hacer una tabla comparativa entre la isquemia mesentrica aguda , la isquemia mesentrica crnica
o angina intestinal y la colitis isqumica.
Palabras clave:
-

I.M. Aguda: paciente con fibrilacin auricular y dolor desproporcionado en el abdomen, con elevacin de la
LDH y analtica normal.
I.M Crnica o angor mesentrico: dolor postprandial y miedo a comer en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
Colitis isqumica: anciana con clnica de bajo gasto, antecedentes de ciruga de aneurisma de aorta abdominal
o alteracin microvascular intestinal que sufre rectorragia, y ante la colonoscopia se ve afectacin del ngulo
esplnico en imagen en huella dactilar (son hematomas submucosos). Tratamiento conservador.

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Debes tener presente que la arteriografa-embolectoma es el binomio ms usado en los dos primeros cuadros.

Tema 25: Aneurismas y angiodisplasia.

Del primer apartado limtate a saber que el aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico 8posible complicacin
durante el embarazo) que da imagen de calcificacin en anillo de sello en la radiografa de abdomen.
Estudia la angiodisplasia intestinal, causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en mayores de 60-70 aos.
Son ancianos, algunos con estenosis artica y sangrados autolimitados procedentes de ciego generalmente y colon
derecho. Para el diganstico, colonoscopia (figura 75) y para el tratamiento, lo mismo (lser, electrocauterizacin)
Principal diagnstico diferencial: hemorragia diverticular

Tema 26: Tumores de Intestino delgado.

Basta con los aspectos esenciales.

Tema 50: Pared abdominal

Este tema merece que le prestes algo ms de atencin. Repasa las definiciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc) y el cuadro comparativo de los dos tipos de hernia inguinal (tabla pgina
240): fjate que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos epigstricos y, por lo tanto, es ms DIfcil que llegue a
escroto o se estrangule.
Si llegados a este punto te sobra un poco de tiempo, puedes aprovechar para repasar los aspectos anatmicos mas
sobresalientes de la regin inguinal (conducto inguinal, ligamento inguinal, ligamento de Hesselbach, etc.).

Tema 51: Manejo inicial del politraumatizado.

S, el ABCDE, ya te lo sabes y pasas de recordarlo no?. Es absolutamente increble que ao tras ao pregunten
lo mismo, con preguntas casi calcadas (la pregunta 132 del MIR 08-09, aunque muy confusa, tambin se refera
a este aspecto), acerca de las prioridades ante un politraumatizado y siga habiendo gente que las falla por falta de
atencin. Dedica un tiempo no a estudiarte las fases I-IV del manejo, sino a concienciarte de que el ABCDE es un
mandamiento de la medicina.

Temas 52-54: Traumatismos torcicos, abdominales y genitourinario

A estas alturas del estudio de la asignatura seguramente te queden pocas ganas de dedicarte a estudiar estos temas
pero, no te preocupes demasiado, porque estos temas son poco rentables. Lo ms recomendable es centrarte en los
Desgloses y echarle un vistazo a lo que aqu te reflejamos:
Sobre los traumatismos abdominales lete cul es la actitud correcta segn se trate de un traumatismo abierto o
cerrado, o bien por arma de fuego, arma blanca o asta de toro. Lete tambin las indicaciones de la laparotoma exploradora ante un trauma cerrado. De los traumatismos torcicos importan el hemotrax, el neumotrax, y el volet
costal (se tratan ms ampliamente en el Manual de Neumologa). Presta especial atencin al neumotrax a tensin,
con una clnica y tratamiento sencillos y muy caractersticos, y que ha sido preguntado este ao (MIR 08-09, 92). De
los traumatismos genitourinarios, lo ms importante es saber cundo sondar al paciente.

Tema 55: Laparascopia

Este tema no es menos importante por encontrarse al final del Manual. El abordaje laparoscpico se ha convertido
en una realidad en nuestros das, siendo de primera eleccin en muchas ocasiones. Si bien nunca haba sido preguntado, en la ltima convocatoria MIR han aparecido dos preguntas sobre laparoscopia (preguntas 21 y 22 del
MIR 08-09). Por ello es recomendable que leas con atencin este tema y que te quedes con los posibles datos sobre
procedimientos laparoscpicos.

REPASO

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