Examen del abdomen.

Conceptos generales.

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener

presente las estructuras que estn contenidas en l y la forma de
reconocerlas: su ubicacin, tamao y las alteraciones que pueden
presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, estmago,
intestino, hgado, vescula, pncreas; los riones y estructuras
urolgicas; las glndulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su
sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y tero. Cada una de
estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y
es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo
en textos de anatoma y fisiopatologa.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el
apndice xifoides, el ombligo, las espinas ilacas anterosuperior en cada
lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicacin de los hallazgos del examen fsico, el
abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso,
se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el
ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e
inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones,
se trazan dos lneas que en su extremo superior son la continuacin de
las lneas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos
laterales del pubis, y dos lneas horizontales, pasando la primera por el
punto inferior del reborde costal (10 costilla), y la segunda, por las
crestas ilacas anterosuperiores. Se constituyen as las siguientes
regiones, de derecha a izquierda:
en el tercio ms alto: hipocondrio derecho, epigastrio e
hipocondrio izquierdo;
en el tercio medio: flanco derecho, regin umbilical y flanco
izquierdo;
en el tercio inferior: fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa
ilaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicacin
en la cual se encontraran las distintas estructuras intraabdominales,
como se indica a continuacin.
Divisin por cuadrantes:

Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza

del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal
derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon).

Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del

hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo,
glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo
(ngulo esplnico del colon).

Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y

trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras
partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del

colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del
rin y urter izquierdo, canal inguinal.

Divisin en nueve regiones:

Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula

biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo
heptico del colon.

Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado,

aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo
esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula
suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon
ascendente.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino
delgado, aorta, vena cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon
descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del
leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon
sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal.

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las

regiones lumbares que son la continuacin de los flancos y se
extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas
ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte
ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el
ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12
costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se
puede reflejar dolor proveniente de los riones.
Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan
fuera de l. Por ejemplo, una neumona basal puede doler en uno de los
hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede
doler en el epigastrio; un herpes zster intercostal, a veces se asocia a
dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema
intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un
neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un
hombro.
Del Examen Fsico Segmentario
Examen del Abdomen
Tcnicas de Examinacin del Abdomen
Debe efectuarse con una iluminacin adecuada y exponiendo el
abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin,
desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, pero sin
exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. ste
debe estar en decbito supino y es necesario que relaje al mximo su
musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los
lados o sobre el pecho, pero en ningn caso hacia arriba; la cabeza
sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con
una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efecta
desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar
desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (ej.: una
pequea hernia crural puede ser la explicacin de una obstruccin
intestinal).
En tiempos fros, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio
estn templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede
ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotrselas, o
comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir
las manos ms tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que
sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando
movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podra
colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta
forma, y despus de unos instantes pasar al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo
las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos
respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser
importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la
distribucin del vello o si existe circulacin colateral anormal.
La forma del abdomen depender de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria
que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene
una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito
dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se
aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa"
hacia los lados se le llama en alforjas. Si estando de pie, se aprecia un
gran pliegue que cuelga del hemiab domen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El
aumento de volumen por un tero grvido es una situacin bien
conocida. La caracterstica principal es el crecimiento desde el
hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido
ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical).
Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante
superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario
fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial para que las
curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al
paciente que respire profundo, de modo que al bajar el diafragma, las
vsceras protruyan.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen.
Lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento de
esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las
vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica,
en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma
es arrastrado hacia arriba por la presin negativa que se genera dentro
del trax (respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se
puede observar, especialmente en personas delgadas, un latido
transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a
rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes
bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que han
tenido embarazos y en personas que han sufrido cambios bruscos de
peso. Cuando tienen una coloracin prpura se asocian a un exceso de
glucocorticoides (ej.: sndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical
una coloracin azulada que constituye el signo de Cullen (ej.: en
embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas, con
sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin
azulada en las regiones lumbares (signo de Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de
asas intestinales. Esto es ms evidente cuando existe una obstruccin
intestinal aguda que se asocia a distensin del intestino y aumento del
peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se
puede ver que protruye hacia fuera (ombligo evertido). Una onfalitis es
una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y
secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la
mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el
ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta
distribucin se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre
o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes

cuando la persona puja. Una eventracin es la protrusin de tejidos
intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal
en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel (hernias
incisionales). En una evisceracin ocurre una salida de asas
intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una
laparotoma o a travs de una herida traumtica.
A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede
ocurrir un abombamiento en relacin a maniobras de Valsalva (aumento
de la presin intraabdominal) por separacin de los msculos rectos
(distasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos,
puede existir un pequeo defecto o solucin de continuidad de los
planos ms profundos de la pared, en dnde se puede presentar una
hernia de la lnea alba.
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms
notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen
tensa (ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Cicatrices quirrgicas :

McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho,

paralela a las fibras musculares del msculo oblicuo externo a
unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en
apendicectomas. En apendicitis de difcil diagnstico o
complicadas con peritonitis, se usa una incisin paramediana
derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo
operatorio.

Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde

costal, y que se usa para colecistectomas. Para esta
operacin tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical. Actualmente la mayora de las
colecistectomas se efectan mediante laparoscopa y las
incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del
ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).

Incisin mediana supraumbilical usada para operaciones

del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior

Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la

snfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapbico, que se
usa para efectuar cesreas u operaciones ginecolgicas como
histerectomas. Antes era frecuente que se hiciera una incisin
mediana infraumbulical.

Circulaciones venosas colaterales anormales:

Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin

venosa por las venas periumbilicales, debido a una
obstruccin de la vena porta, tal como ocurre en pacientes
con cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde
ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo
sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".

Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve

cuando existe una obstruccin de la vena cava inferior. Las
venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y
la sangre fluye en sentido ascendente.

La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos

ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que
no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un
poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del
interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la
rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre
inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un
tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todava la comprime

impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta

estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin
y la palpacin, ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o
ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los
distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas
de los ruidos normales para poder distinguir cundo estn aumentados y
cundo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir
frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics
o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es
prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos
gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn
aumentados en frecuencia e intensidad.
Se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico
(ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel
parcialmente lleno de lquido) cuando el estmago est distendido con
lquido. Esta distensin puede producirse por una obstruccin a nivel del
ploro (sndrome pilrico) o por gran ingesta de agua previamente.
Para encontrar el bazuqueo, el examinador debe sacudir con las manos
la aparte media del epigastrio
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el
peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un
silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn
ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se
distienden con lquido y aire. Si se sacude el abdomen del paciente, se
auscultan ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico.
Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn
aumentados junto con la mayor actividad peristltica. Se escuchan
ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el
incremento del dolor de carcter clico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos
dentro de las arterias Se escuchan mejor con la campana del
estetoscopio:
aorta (en lnea media, supraumbilical)
renales (paramediano supraumbilical, a cada lado)
ilacas (paramediano infraumbilical, a cada lado)
femorales (en las regiones inguinales).
En todo enfermo hipertenso se debe buscar soplos que deriven de la
estenosis de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia
lateral, y en los ngulos costovertebrales.
El escuchar un soplo que ocurre slo la sstole en la proyeccin de la
aorta descendente, las ilacas o las femorales, no significa
necesariamente que haya una estenosis de la arteria. Sera ms
especfico, si el soplo se escuchara tanto en la sstole como en la
distole.
En mujeres embarazadas, se puede auscultar los latidos cardacos
fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una
corneta especial que usan los obstetras y matronas.
Percusin
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que
reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a

diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo),
lquido en el peritoneo (ascitis) o un aumento de volumen anormal
(tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o
un timpanismo.
En la ascitis, se percute el abdomen estando el paciente en decbito
supino y se delimita un rea central de sonoridad normal, rodeada por
una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate.
Debido a que el lquido encontrado dentro de la cavidad abdominal se
desplaza con los movimientos hacia el nivel ms bajo, se examina al
paciente tanto en decbito supino como en decbito semilateral derecho
e izquierdo. A travs de la percusin, se delimita el cambio entre el
sonido claro y el sonido mate. Se puede hacer una marca con un lapiz
en ambos flancos para comprobar la diferencia del nivel de lquido entre
la posicin supina y la semilateral. Si existe una variacin mayor a 4 cm
en la matidez desplazable, sugiere la presencia de ascitis.
En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas
intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este
caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un
diagnstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es
el signo de la ola. Este consiste en dar unos golpes en un
hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal
como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta). Para evitar que
las ondas propagadas se deban a un efecto del tejido adiposo de la
pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del
abdomen. No es un signo confiable, ya que tiene falsos positivos y falsos
negativos.
Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga
distendida (globo vesical), se encuentra una matidez en el hipogastrio
que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra
habitualmente una zona de mayor sonoridad que corresponde a aire
contenido en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir una
bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensin del
estmago.
En el examen del hgado, se puede utilizar tanto la percusin como la
palpacin para delimitar los bordes hepticos.
La percusin se utiliza para precisar el lmite superior. Por la cara
anterior, se percute desde el 3 espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular y se va descendiendo. El nivel en que el sonido pasa de
claro a mate, corresponde al borde superior del hgado. Habitualmente
se ubica en el 5 a 7 espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel
puede cambiar segn el paciente est en inspiracin o en espiracin.
Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente
la palpacin, aunque tambin se puede usar la percusin. En este caso,
se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va subiendo
por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre
un ruido sonoro y uno mate. (palpacin del hgado se explica ms
abajo).
Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del
hgado, se tiene la proyeccin heptica que normalmente es de 6 a 12
cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia.
Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin
de una asa del colon entre el hgado y la pared torcica o porque existe
un neumoperitoneo (ej.: lcera duodenal perforada). Al delimitar el borde
inferior del hgado con la percusin, se facilita la palpacin posterior. Con
la inspiracin profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de
la posicin del hgado con la respiracin deben ser considerados al
estudiar la proyeccin heptica, de modo de hacer la medicin en
inspiracin o en espiracin.

El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una

posicin oblicua a nivel subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs
de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decbito
supino, tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica
que puede estar entre la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones
normales, no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez se extiende
ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia.
Posteriormente el examen debe complementarse con la palpacin del
polo inferior del bazo.
Palpacin
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se
buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es
depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o
involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor
a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano
en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una
presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia
muscular involuntaria el abdomen se encuentra rgido, poco depresible.
La rigidez puede ser difusa (ej.: peritonitis generalizada) o localizada
(ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden
al paciente relajar bien su abdomen (ej.: ttanos, demencia).
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se
identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es
frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el
ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la
palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La
palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar
ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms arriba
ejerce la presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos esta
tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar
colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma,
consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos con
la respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal,
se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae
los msculos abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es
profunda, se vuelve ms difcil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida,
tumor ovrico, tero miomatoso. Tambin lo hace un tero grvido. En
estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras
masas tienen una localizacin diferente segn procedan del apndice,
del colon, ganglios retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago,
vescula biliar, hgado, bazo, riones, etc. En cada caso se debe precisar
cada una de los atributos que se mencionaron ms arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin,
maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador
delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con los
dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un slo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios
especficos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral
al punto medio de una lnea imaginaria que se proyecta entre el ombligo
y la espina ilaca anterosuperior. Una colecistitis aguda duele bajo el
reborde costal derecho, lateral al borde del msculo recto abdominal.
Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo
(peritonitis). En estos casos puede bastar una suave presin o incluso
la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando
el paciente tose, tambin se desencadena dolor. En las peritonitis
agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que
consiste en un dolor que se produce al retirar rpidamente del abdomen
los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla.

Este signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del

sitio de mayor dolor.
Del Examen Fsico Segmentario
Examen del Abdomen
Palpacin del hgado
Se realiza con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el
examinador a la derecha del paciente. Se identifica el borde inferior del
hgado mientras el paciente efecta una inspiracin profunda por la
boca.
Algunas tcnicas para efectuarla son:

Enganchar el hgado orientando la mano desde el trax hacia

el abdomen, arqueando los dedos en el reborde costal.
Colocar la mano izquierda, subiendo desde el abdomen hacia
la pariilla costal y presionar hacia arriba tratando de bascular
el hgado.
Colocar la mano empuada entre la pared costal y la
superficie de la cama formando una cua.

Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado
consiste en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona
heptica en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra
mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se
ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al
alcanzar el borde del hgado el sonido se intensifica.
Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la percusin del
borde inferior del hgado puede orientar la palpacin. con los dedos
paralelos al reborde costal.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del
reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hgado se
deslice bajo ellos. La palpacin se comienza en la lnea medioclavicular
y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo
est hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del borde
del hgado y de su superficie, y la consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si
se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas
enfermedades estas caractersticas cambian.
En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la consistencia dura y
la superficie podra encontrarse nodular.
En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es
frecuente que se de en el contexto de un hgado cirrtico.
Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde romo,
puede ser algo sensible, y la consistencia firme.
En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo crecido y puede
ser sensible al palparlo.
Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del hgado que desciende
hasta al cresta ilaca y que es una variante anatmica sin mayor
importancia (lbulo de Riedel).
Vescula Biliar
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a
la altura del borde lateral de msculo recto abdominal. Cuando se
inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar

en ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra

palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos
vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La impactacin de un
clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula palpable
(hidrops vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un
paciente ictrico mayor de 50 aos hace plantear el diagnstico de un
cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener
relacin con un tumor canceroso de la vescula o del hgado.
Bazo
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha,
estando el paciente en decbito supino y el examinador a su derecha.
Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen
excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de volumen
en la mayora de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de
la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo y van al
encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta una
inspiracin profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde
costal, ya que un bazo grande podra escaparse. Algunas personas
prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y
presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms prominente.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es la posicin
de Schuster. El paciente se encuentra en un decbito lateral derecho
con las piernas semiflectadas de modo de relajar la musculatura
abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el
hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. En ocasiones
alcanza un gran tamao (ej.: leucemia mieloide crnica). Una causa
frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el curso de
una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan
esplenomegalia. Cuando est crecido como respuesta a una infeccin
(ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda.
En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor.
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del
abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por
las costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el izquierdo y
su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen
alteraciones renales en las que estn ms grandes y se logran palpar
con ms facilidad: (ej.hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal). Una
ptosis renal tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, se
confirma que se trata de un rin
(contacto lumbar). El empuje que se ejerce desde atrs se transmite
hacia delante
Para palpar el rin derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la
regin lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la mano
derecha, sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto abdominal.
Se ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que
puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior, es pedir al
paciente que inspire profundo por la boca y as, al descender el rin, el
examinador trata de "atraparlo" con sus manos. En la espiracin, el rin
se debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es
necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda,
quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano
derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma
parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano
derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa
por el flanco.

Aorta
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente
sentir en la regin del epigastrio un latido transmitido desde la aorta. En
mayores de 50 aos es importante tener una mayor preocupacin por
evaluar su dimetro, ya que con la edad es ms frecuente encontrar
dilataciones aneurismticas. Para evaluar este aspecto, se usan las dos
manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea media o
ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con la
contribucin de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5
cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al paciente con una
ecotomografa
Otros aspectos del examen abdominal
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del tmpano, que
se debe en gran medida a que algunas vsceras estn como flotando en
el lquido del peritoneo. Esto determina que al palpar el borde inferior del
hgado o el bazo, y empujar dando como golpecitos suaves, se siente
que los dedos chocan contra algo que flota en el lquido. Otro signo que
ya se mencion en la seccin de la percusin, es el signo de la ola, que
no es confiable.
La prueba del msculo psoas-ilaco se usa en los casos en que existe
la sospecha de una apendicitis. Se solicita al paciente que levante su
pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una
mano apoyada sobre el muslo. El signo sera positivo si desencadena
dolor en el cuadrante inferior derecho.
Del Examen Fsico Segmentario
Examen del Abdomen
Hernias de la regin nguino-crural
Una hernia es la protrusin de tejidos (epipln, asas intestinales, ovario,
etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente formado por
peritoneo), a travs de un anillo u orificio. En la regin nguino-crural se
manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y crurales (o
femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan por el orificio
inguinal profundo (lateral a los vasos epigstricos inferiores), descienden
por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo inguinal superficial (o
externo). Las hernias inguinales directas aparecen por la pared
posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigstricos inferiores).
Las hernias crurales pasan por detrs del ligamento inguinal, medial a
la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales se
ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de l.
Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal, constituye una
hernia nguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y
la necesidad de aumentar en forma repetida la presin intraabdominal,
como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de
la prstata, favorece su aparicin.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente
al caminar o estar de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a
desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones, no se logra reducir
totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias
que se han formado, porque es de gran tamao o porque est atascada
o estrangulada. Una hernia atascada es aquella que no se puede
reducir, pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia
estrangulada tiene adems compromiso vascular, que puede
determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco
herniario. En este caso, que habitualmente se acompaa de mucho
dolor, no se debe efectuar maniobras para reducir el contenido al
abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes
de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en personas
mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen
tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstruccin
intestinal.

Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal.

Si la hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. De no ser as, se le
solicita al paciente que tosa o efecte una maniobra de Valsalva para
hacerla ms evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje.
En esta posicin, el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia
se aprecia un abultamiento y al aplicar presin con los dedos es posible
reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se
siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior
del abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas
intestinales. Esta sensacin es categrica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir
un dedo hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal superficial (o
externo), invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no
permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin que
ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao
significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el
dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o
indirecta, ya que el cirujano tendr las referencias anatmicas en forma
ms confiable al momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida,
especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstruccin
intestinal.
El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus

paredes y el contenido de deposiciones. En la pared anterior se palpa la
prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres. Es importante
fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de
la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis
aguda el fondo derecho es sensible.
La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de 4
cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal
aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco
central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A
veces se palpan las vesculas seminales en la parte de ms arriba. En
personas mayores de 40 aos, la prstata puede estar aumentada de
volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prosttico). Si se palpa
un ndulo de consistencia ms dura que el resto de la glndula o de
forma irregular, debe plantearse la posibilidad de un cncer.
La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe
observar. Normalmente es blanda y de un color marrn (castao). Si es
de color negro (melena), sugiere sangre de la parte alta del tubo
digestivo. Si se acompaa de sangre fresca (hematoquezia), el
sangramiento sera bajo. Si la deposicin es plida (acolia), podra
reflejar una falta de pigmentos biliares en un paciente ictrico y con
patologa biliar. A pesar que tenga un aspecto normal, conviene efectuar
una prueba para detectar sangre oculta en la deposicin (existen unos
tarjetones que se manchan con una muestra de deposicin y luego se
agrega un reactivo que revelar la presencia de sangre si est presente).

Del Examen Fsico Segmentario

Examen del Abdomen
Tacto rectal
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del
abdomen, ya que puede aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones. Cualquiera
sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
a.

b.
c.

en decbito lateral, abitualmente sobre el lado izquierdo, con

ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o
con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims)
estando el paciente en decbito dorsal con ambas
extremidades inferiores flectadas y separadas
estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa
ginecolgica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando
sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral en
la que se apoya sobre las rodillas y codos.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si

existe humedad o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios
fistulosos u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podra ser
conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminacin.
Ante la sospecha de un prolapso rectal, se le solicita al paciente que
puje. Tambin podran protruir plipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj,
definiendo las 12 horas en la lnea media ventral y las 6 horas, en la
lnea media dorsal.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y
lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco
ms. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el
orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de
desencadenar un mnimo de molestias. En la introduccin se aprecia el
tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca dolor o en personas
tensas, es frecuente encontrar un tono aumentado; en cambio, en
ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra
disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden generar
tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal
puede dar una zona abultada y dolorosa.

Inspeccin Auscultacin Percusin

Palpacin

Colecistitis aguda

Ap

Apendicitis aguda

Pielonefritis aguda
Inspeccin

Palpacin de la vescula distendida o

de un plastrn. Signo de Murphy (+).
Punto de McBurney (+). Signo de
psoas-ilaco. Signo del rebote
(Blumberg) si existe peritonitis.
Cuadro resumen de signos importantes en el abdomen
Auscultacin

Hgado

Percusin

Puopercusin positiva
en fosa
Palpacin
lumbar del lado comprometido
Buscar borde inferior. Proyeccin heptica normal:

Buscar lmite superior e inferior

9-12 cm
El rea de matidez esplnica
normalmente no sobrepasa la lnea
axilar anterior.

Del

Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamao normal,

habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar
posicin de Schuster.

Rin
derecho

Posible palpacin del polo inferior

Rin
izquierdo

Normalmente no se palpa.

tero
grvido, gran
Distensin del
quiste
hemiabdomen inferior.
ovrico,

Matidez de convexidad superior.

Se palpa una masa de convexidad superior.

globo vesical
Aorta

Latido en epigastrio

Ascitis

Abdomen protuberante
y eventualmente con
los flancos
abombados.

Podra haber un
soplo sistlico

Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el

dimetro de la aorta en personas mayores de 50 aos.
Sonoro o timpnico en la regin
Signo de la ola. Signo del tmpano.
periumbilical. Matidez en los flancos e
hipogastrio. Matidez desplazable.

Examen Fsico Segmentario

Examen del Abdomen