KUESIONER DIABETES MELITUS

Identitas Pasien
Nama
: Hj. Fatmawaty
JK
: Perempuan
Umur
: 56 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Penghasilan
:Alamat
: Jl. Bunga Kamboja
Status dalam keluarga : Isteri
Jumlah Keluarga
: 1 orang suami, 2 orang anak
Identitas/Susunan Keluarga

No.

Nama

Umur

Hubungan
Keluarga

Pendidikan/
Pekrjaan

Keadaan fisik

1.

H. Baso

56 thn

Suami

SMA

Sehat

2.

Hj. Fatmawaty

56 thn

Isteri

SMA

Sehat

3.

Irma Fitayanti Baso, S.Kom

30 thn

Anak ke-1

S1

Sehat

4.

Murliaty handana Baso, S.Si

26 thn

Anak ke-2

S1

Sehat

5.

Genogram Keluarga

Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien

-

Bapak

: Gula Darah Tinggi

Ibu
dingin

: Gula Darah Tinggi, Osteoporosis, Hipertensi, Kolesterol, Flu, alergi

Anak ke-1

: epistaksis, sering pusing-pusing

Anak ke-2

: epistaksis, sering pusing-pusing

Data Pola Hidup Keluarga

1. Pola Kesehatan

Tidak pernah ke Dokter

Anak-anak sudah lama diluar kota, jadi jarang periksa kesehatan

2. Pola Kebiasaan sehari-hari

a. Pola Makan dan Minum
Bapak
: makan 3 kali sehari
Ibu
: makan 3 kali sehari, sering minum air hangat
Anak ke-1 : makan 3 kali sehari
Anak ke-2 : makan 3 kali sehari
Air minum masak
Penyediaan makanan : gorengan, bakar.
b. Pola Kebersihan

Sumber air bersih, air PAM

Cuci pakean pakai mesin cuci

Keluarga sering cuci tangan

Bapak : mandi 2-3 kali sehari

Ibu : mandi 2-3 kali sehari

Data Keadaan Lingkungan

Keluasan rumah sangat besar
Rumah seluas 20x50 m
Rumah bertingkat Satu
Atap rumah terbuat dari genteng
Lantai rumah terbuat dari ubin
Kamar mandi 5 buah
Kamar tidur 6 buah
Ruang tamu 3
Ruang tengah (istirahat)
Dapur seluas 4x
Halaman rumah 2x

Keadaan sosial, ekonomi, dan pendidikan keluarga

1. Sifat keluarga : keluarga inti terdiri dari Bapak, Ibu, dan 2 orang anak
2. Sosial ekonomi
3. Sosial Budaya
4. Pendidikan Ayah dan Ibu dan pengetahuan tentang Diabetes Melitus

Hasil Pemeriksaan
Keadaan Umum

: baik

IMT
-

BB
TB
IMT

: 80 kg
: 155 cm
: 80/(1.55)2 = 80/ 2.4025 = 33.33

Tanda Vital
-

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi
: 75 kg
Pernapasan : kadang sesak napas
Suhu
: 37 C

Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu : 193

PERTANYAAN

1. Kapankah pertama kali Anda didiagnosa oleh Dokter bahwa Anda menderita
penyakit Diabetes Melitus ? ( tanggal, bulan, tahun )
Pemeriksaan ke-1 tahun 1987 : diagnosa : sesak napas
Pemeriksaan ke-2 tahun 2008 : diagnosa : osteoporosis, gula darah tinggi
Riwayat keluarga
2. Apakah dalam keluarga Anda terdapat riwayat penyakit Diabetes Melitus? (kedua
orang tua, saudara kandung dan sebagainya)
Jawab : ada
3. Sebutkan anggota keluarga yang menderita penyakit Diabetes Melitus tersebut?
Jawab : kedua orang tua dari pasien
Riwayat Pengobatan
4. Apakah Anda mengkonsultasikan penyakit Diabetes Melitus Anda itu pada Dokter ?
Ya
Jika Ya :
- nama dokter :dr. Sarah
- alamat dokter : Semarang
- frekuensi kunjungan ke dokter tsb : ...........................................................................
- tanggal kunjungan terakhir ke dokter : ( tanggal,bulan,tahun): tahun 2008
5. Apakah saat ini Anda masih meminum obat oral anti diabetik (OAD) ? Ya/Tidak
Jika Ya, tuliskanlah nama obat-obatan tsb & dosisnya masing masing :
(a) tidak pernah
(b) sering minum obat China (the Ou Tea), jarang
6. Apakah anda diberi pengobatan insulin ? Tidak
Riwayat Pemeriksaan
7. Apakah pernah melakukan pemeriksaan Laboratorium? Ya/Tidak
Jika ya, Kapan terakhir kali anda melakukan pemeriksaan tersebut? (Tanggal, Bulan,
Tahun)
Pemeriksaan ke-1 tahun 1987 : diagnosa : sesak napas
Pemeriksaan ke-2 tahun 2008 : diagnosa : osteoporosis, gula darah tinggi

Bagaimana hasil pemeriksaannya

Riwayat Penyakit
8. Apakah anda sering/banyak buang air kecil?
Ya, 3 kali bangun untuk buang air kecil setiap malam.
9. Apakah anda sering buang air kecil pada malam hari?
Ya
10. Apakah anda sering/banyak minum?
Ya
11. Apakah anda banyak makan?
Ya
12. Apakah anda merasa lemas dan kurang tenaga?
Ya
13. Apakah anda mengalami penurunan berat badan dan menjadi kurus?
Ya
14. Apakah Anda pernah mengalami keadaan seperti dibawah ini dan jelaskan
pengobatan dan hasilnya?
1. Koma diabetikum atau koma insulin?
Tidak ada
2. Gangguan penglihatan?
Gangguan akomodasi mata kanan (+) 1.5, mata kiri (+) 1.2
3. Gangguan jantung atau tekanan darah tinggi?
Gangguan jantung tidak ada, ada hipertensi
4. Gangguan ginjal, albumin atau protein pada urine?
Tidak ada
5. Kesemutan pada kaki atau tungkai?
Tidak ada
6. Komplikasi lainnya
15. Apakah anda menderita penyakit selain Diabetes Melitus?
Gula Darah Tinggi, Osteoporosis, Hipertensi, Kolesterol, Flu, alergi dingin

Gaya Hidup
16. Apakah anda memiliki riwayat merokok?
Tidak
17. Apakah anda memiliki riwayat alkohol yang berat?
Tidak
18. Bagaimana aktifitas olahraga anda?
Sering, jalan pagi
19. Apakah anda kurang aktifitas fisik?
tidak
20. Apakah anda membutuhkan makanan dan minuman (seperti: kopi, coklat, rokok,dll)
untuk beraktifitas?
tidak
Pola Makan
21. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang tinggi gula (karbohidrat?
Nasi merah + nas putih, ubi kayu, keladi
22. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman yang tinggi gula (glukosa)?

23. Apakah anda mengkonsumsi sayuran?

Sering, porsi sedikit, sayur bening : bayam
24. Apakah anda mengkonsumsi buah?
jarang
25. Apakah anda mengkonsumsi makanan cepat saji?
tidak pernah