ANEXOS

Gua del formato de valoracin de enfermera segn dominios

I. DATOS GENERALES:
Nombre de la personaDorotea guevara.....
15 de
75 Fecha de Ingreso al servicio..
lunes 9 de
Fecha de Nacimiento..Edad.
jaen
Dolor muy
Direccin..Hora..Motivo de ingreso
Procedenciajaen.Consulta externa ( )
Emergencia ( x ) Otro hospitalfuerte
(
) en
Otros (
3 secundaria
Conviviente
)
Estado Civil: divorciada..Grado de instruccin: segundaria.
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( )
Camilla ( x ) Otro:.
Fuente de Informacin: Paciente ( x )
Familiar ( x )
Otro( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICAS:
HTA ( ) DM (
)Hipertiroidismo (no ) Hipotiroidismo ( no )Asma (
)ITU
( no )
ITS :diabetes
TBC (no )
ICC (no)
IVH / SIDA (no)
Hepatitis (no )
IRC ( no)
Enfermedades Congnitas (
) Epilepsias ( )
diabetes
Otros
Cirugas: S ( ) No ( x ) Especifique
Fecha..
Cesrea Si ( ) No ( no ) N:4.
Alergias y otras reacciones Frmacos ( no ) Alimentos (
x) Signos y sntomas (
)
Otros

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 01: PROMOCIN DE LA SALUD
Que hbitos tiene que afecten positiva o negativamente el embarazo (paseo familiar,
automedicacin, brujera, parteras)

Inmunizaciones: Antitetnica: N de dosis recibida:..

Estilos
de
vida
/
Hbitos:
..
Uso de tabaco: Si ( ) No ( x)
Uso de Alcohol: Si ( )
No ( x) Cantidad /
Frecuencia:.

Consumo
de
medicamentos
con
o
sin
medicacin:
A
veces

Qu toma actualmente? ans

dosis
ESTILO DE ALIMENTACIN

Dosis Frecuencia

Ultima

Tipos de dieta habitual: Normal (x )

Sin Sal ( ) Sin Azcar ( )
Sin
Grasas ( )
De todo
Preferencias / gustos:
...

A menudo

2/ semana

Todos los das

Todos los das

Muy poco
A veces
Desayuno:.
Media maana:....
Avena con pan
------Almuerzo: Media Tarde:
------Arroz con pescado
Cena:.......

Ingreso econmico familiar:

Menos del mnimo vital ( )
Mayor
del
mnimo vital ( ) Mnimo vital ( x )
otros:

Muestra conductas generadoras de salud: Si ( ) No ( )

Especifique:

1-2/ semana
A menudo

DOMINIO 02: NUTRICIN

1.70
68
64
Talla
Peso habitual..
Peso actualIMC
Ha tenido perdida o incremento de peso en los ltimos 6 meses: Si (x
)No ( )
4
Cuntos kilos?...........
Apetito: Normal (
) Aumentado ( )
Disminuido (x )
Anorexia
(
)Bulimia( )
Denticin: Buena ( )
Faltan piezas ( x )
Prtesis ( ) Caries ( x)
Otro especifique:..
Mucosa oral:
Hmeda ( ) Seca ( x )
Presencia lesiones ( )
Abdomen:
Normal ( x ) Gravdico ( ) Distendido ( )
Doloroso ( x )
Drenajes (Sondas nasogstrica): Si ( ) No ( x )
Problemas digestivos:
Masticacin ( x)
Digestin ( ) Vmitos (x )
Nauseas ( x )
Deglucin ( )
Pirosis ( )
Otros ( ) Especifique:
...
Dieta prescrita durante la hospitalizacin.
Dieta lquidaans
Especifique:

Anlisis documental: Hematocrito ( x ) Hemoglobina ( x ) Albmina ( x ) Urea ( x )

Creatinina ( )
Litiases vesicular, Hgado con obstruccin de vas biliares intrahepaticas, Coldoco dilatado
distalente por probable litiasis

Ecografa
abdominal:
..
ESTADO DE HIDRATACIN
Piel: Turgente ( presencia de signo de pliegue): Si ( ) No ( )
Mucosas: Hmedas ( ) Secas (x )
36.8 C
Temperatura (T):
Presencia
de
edema:
Si(
)
No(
x
)Localizacin:

Volumen
de
solucin
parenteral
por
da:
..
Volumen
de
medicacin
endovenosa
y
va
oral:
..
Factores relacionados a la prdida de lquidos:
(Diarrea, vmitos,Vmitos
hemorragias, poliuria, diaforesis, polidipsia, diurticos, etc.)

DOMINIO 03: ELIMINACIN

ELIMINACIN INTESTINAL
1-2 veces
N de deposiciones al da:.
Consistencia:
Lquidas ( x )
Pastosas ( )
Semilquidas (
)
Amarillento
Normal ( )
Color Especifique: ............................................................................................................

Olor Normal ( x ) Olor Ftido ( )

Vomito

Alteracin: Diarrea, Especifique:.. N de veces / 24 horas:

..
Estreimiento ( no )
Incontinencia fecal ( no )
Impactacin fecal ( no )
ANLISIS DOCUMENTAL:
Examen de laboratorio (Examen directo de heces, parasicolgico, coprocultivo, thevenon,
etc.)
Especifique:
ELIMINACIN URINARIA
2-3 veces
Frecuencia de N de eliminaciones por da: Diuresis
en 24 horas:.
.cc.
Color:
mbar ( x ) Colrica ( )
Hematrica (
)
Medicamentosa ( )
Aspecto: Transparencia ( x )
Turbidez ( )
Olor:
Dulce( )
Sui gneris ( ) Amoniacal ( )
(

Alteraciones urinarias: Incontinencia total (

)

) Incontinencia refleja (

) Incontinencia funcional

Incontinencia de esfuerzo (
) Retencin urinaria ( no ) Nicturia (
) Poliuria (
)
Oliguria ( ) Anuria ( )
Poliaquiuria ( )
Prdida de orina en forma espontnea o con los esfuerzos: Si ( )
No ( )

Dispositivo de ayuda: Paal (

si
) Sonda vesical (
) otros:
.
Anlisis documental:

Examen de orina completo: ()

Especifique: grmenes: regular cantidad

Examen
de
orina
en
24
Hrs:
(creatinina,
protenas)
.

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

SUEO REPOSO

24
Horas diarias de sueo:
Alteraciones de las horas de sueo:
pesadillas
..
Se siente descansado: Si ( ) No ( x )
Estrategias que usa para conciliar el sueo. Especificar:
rezar
.
Factores
que
alteran
su
capacidad
para
dormir:
dolor
.
Problemas del sueo: Insomnio Terminal (
Apnea del Sueo ( x )

no ) Insomnio Inicial ( no ) Pesadillas ( no )

Hipersopnea ( ) Ronquidos ( ) Somnolencia Diurna ( ) Fatiga Signos ( )

Especifique:..
ESTADO DE MOVILIDAD
Movilidad alterada: Si ( x ) No ( )
Incapacidad:
Si
(
si
)
No
(
x
)
Especificar:

Marcha inestable: Si ( ) No (x )
Movilidad de miembros: contracturas ( ) flacidez ( ) Parlisis ( ) Amputaciones (
)
Fuerza muscular conservada ( x ) disminuida ( )
Realiza Ejercicios fsicos: Si ( ) No ( x )
Tipos de ejercicios:Frecuencia:Realiza actividades recreativas: Si (
) No ( x )

ACTIVIDAD CIRCULATORIA

72 x
Pulso: FC:..
Elasticidad:. Ritmo:.. Amplitud:..
100/70
100/60
PA: Basal Actual.
36.8
C
Temperatura T:.

Presenta cansancio a la actividad: Leve (

ACTIVIDAD RESPIRATORIA

) Moderada ( x ) Intensa (

Frecuencia respiratoria:
Respiracin: Regular ( x ) Irregular ( )
Problemas que interfieren: Fatiga ( x ) Disnea ( x ) cianosis( x )
Utiliza msculos accesorios de la respiracin: Si (
) No ( x ) Aleteo Nasal (
)
Oximetra del pulso%
Gasometra
(PO2

PCO2

H2CO3):
.
Ayuda respiratoria:
Oxigeno terapia Si ( ) No ( x)
Intubacin Endotraqueal: Si ( ) No ( x )
Ventilacin mecnica: Si ( ) No ( x )
Traqueotoma: Si (
) No ( x
) Otros:

Presencia de lneas invasivas; catter central Si ( x ) No (x )

DOMINIO 05: PERCEPCIN / COGNICIN

NIVEL DE CONCIENCIA:
ESCALA DE GLASGOW --- ANEXO 3

Alteracin de pensamiento: Alucinaciones Si (

) No (
x) Especifique:

Delirio de grandeza: Si ( ) No ( x ) Delirio de persecucin: Si ( ) No ( x )

Otros especifique:.

Orientacin: Tiempo Si (

x ) No (

) Espacio Si ( x ) No (

) Persona Si (

x ) No (

Perdida de la memoria: Si ( ) No ( x )
Dificultad de aprendizaje: Si ( x) No ( x )
Dificultad de comprensin:
Si ( x) No ( )
Dificultad de expresin: Si ( x ) No (x )
Utiliza otros idiomas:
Si ( ) No ( x )
COMUNICACIN
Escrita ( ) Verbal ( x ) Gestual ( x )
Lenguaje:
Normal
(
x
)
Alterado
(
Especifique
Confuso ( ) Afasia ( ) Mutismo ( ) Verborrea ( ) Incoherente (
Disartria (
) Hipersialorrea ( )Tartamudez ( ) Otros (
Incomoda
.

)
) Afona ( )
) Especifique:

DOMINIO 07: ROL RELACIONES

Conviviente
tejedora
OCUPACINESTADO
CIVIL

Con quin vive?: Solo (

) Amigos(
)Otros (
x
)
Esposo e hijos

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o nios: Desinters ( )Negligencia

( )
Desconocimiento (
x ) Cansancio (
x
) Otros (
) Especifique:
.

Composicin
familiar:
Nuclear
(
x
)
Extensa
(
)
otros:
..

Reaccin individual y de la familia frente a esos acontecimientos:

Embarazo ( ) Divorcio ( ) Muerte ( ) Nac. de un nuevo ser ( )

Conflictos familiares: (Violencia familiar, infidelidad, alcoholismo, drogadiccin,

pandillaje,
econmicos,
abandono).
Especifique:
Niega
...
ROLES LABORALES

Relacin en el trabajo: Buena ( x

) Mala (
) Especifique:

Se relaciona con amigos:

Si ( x) No ( )

Se relaciona con la comunidad: Si ( ) No ( x )

Pertenece a un grupo social:

Si ( ) No ( x )
Cuenta con alguna persona importante en su vida: Si ( x
) No (
) Quin?
Esposo
.

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Se identifica con su sexo: Si ( x ) No ( )

Su relaciones sexuales son : Bisexuales ( ) Heterosexuales ( ) Homosexuales ( )
Durante su relacin sexual usted siente: Satisfaccin Si (
) No (
)
No responde
Porque
Tiene preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual: Si ( x ) No ( )
Especifique:
Presencia disfuncin sexual (frigidez, etc.)No (x ) Si ( ) Especifique:

Recibe consejera sexual: Si ( ) No (x )

Menarquia.. Menopausia... Sangrado post - menopausia: Si
( ) No ( x )

Rgimen catamenial ( )
Ciclo menstrual: Regular( x ) irregular (
) Fecha de ultima menstruacin (FUR)
24/09/15

15 aos
Inicio
de
relaciones
sexuales:

Citologa
(PAP)
(fecha
y
resultados):

VDRL
(fecha
y
resultado):
Negativo

Prueba
rpida
de
VIH
(fecha
y
resultado):
...
Examen
Directo
De
Secreciones
Vaginales:

Homorragias uterinas cervicales y/o post parto: Si (

)No(x ) Especifique la causa:

Uso de anticonceptivos: Si (
) No ( x
)
Especifique:

Lesiones genitales: Si (
) No ( x
) Caractersticas:

Realiza autoexamen de mamas: Si (

) No ( x
) Frecuencia:

Mamografa:
Si
(
)
No
(
x
)
Fecha:

DATOS OBSTETRICOS:
Embarazo Previo:
3
Nmero de partos: Vaginales:.Cesreas:
Embarazo gemelar: Si ( ) No ( x ) Embarazo ectpicos: Si ( ) No ( x ) Embarazo
Molar: Si ( ) No ( x )
Patolgicos:..Feto muerto:Abortos: Si (
x) No (
) N:
1
.
Parto Prolongado: Si ( ) No ( )
Parto Prematuro: Si (
) No (
x) N:
.
Especifique causa:
4 ..Vivos:..
3
N de hijos:
Peso del Recin Nacido: Bajo( ) Normal(x )
1
Mayor ( ) Fallecidos:.
Describir embarazos anteriores, ordenados cronolgicamente
Complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio
Posta- atendi
una obstetrisel
Lugar
y
persona
que
atendi
parto:

Menarqua:
aos,
Inicio
de
relaciones
sexuales:

Nmero de parejas sexuales: .. Uso de MAC:.

Peso y PA antes del embarazo: ...
Embarazo actual:
Ultima menstruacin: fecha, duracin, cantidad, aspecto
Presencia de flujo vaginal: Si (
) No (
) Caractersticas:

Hemorragia vaginal: Si ( ) No ( ) Caractersticas:

Mamas caractersticas: Piel de naranja( ) Retraccin del pezn( ) Tumefaccin( )
Endurecimiento( )
Calor ( ) Dolor ( ) Grietas del pezn ( )
Altura
uterina:
..

Posicin Fetal (maniobras de leopold-

Trabajo de parto: Si ( ) No ( )
Molestias y manifestaciones ms saltantes por trimestre transcurrido(Describir)
Contracciones
de
braxton
his:

Numero
contracciones:...Frecuencia:.Duracin:
.Segundos.Intensidad:+ /+++
Recibe atencin por personal de salud: Si (
) No (
) Especifique:
..
Otros cambios fsicos del sistema reproductor presentes durante la gestacin: Especifique:

Cmo se siente psicolgicamente? (depresin, irritabilidad, felicidad, infelicidad,

ambivalencia, labilidad emocional, prdida de libertad, metas frustradas)
Cmo se ve como nueva madre?
Experiencias en cuidados maternales.
Reacciones sexuales, preocupaciones
Fuentes de apoyo emocional.
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS:
Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos Si ( x ) No ( ) Especifique motivo:
.
Violencia sexual Si ( ) No ( x ) fecha
Presento
algn
cambio
de
conducta
frente
a
la
violencia
No responde
sexual.
(depresin, mutismo, agresin, ira, temor,
pesadillas, culpa, paranoia, confusin, negacin, etc.)
Presento algn cambio de conducta frente al: (embarazo, aborto, parto, puerperio, etc)
No responde
.
Recibi tratamiento y/o apoyo psicolgico: Si ( ) No (x ) Especifique:
.
Reaccin frente a procedimientos, enfermedad terminal, perdida y muerte:
Preocupacin ( x ) Ansiedad ( x
) Nerviosismo (
) Aprehensin (
) Desesperanza
( ) Tristeza ( x ) Negacin ( )
Otros:..

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religin Catlica ( x ) Evangelista (

) Adventist (
) Mormn (
) Testigo de
Jehov
(
)Otros
(
)
Especifique:

Restricciones religiones: No (
x ) si (
) Otros Especifique:
.
Fuentes de Apoyo: Sacerdote (
) Pastor (
) Especifique:

En las decisiones de su vida, los valores /creencias le ayudan?: Si ( x ) No ( )

Especifique:....................................................................................................................
De todos los problemas que me ha contado cul es el que ms le preocupa?
No recuperarme de la pancreatitis
.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN

Estado de Enfermedad Controlada No ( ) si ( x ).
Presencia de Procedimientos invasivos No (
) si ( cateter
x ) Especifique:
..
Presencia de Alteracin de las defensas primarias: No ( ) Si ( )
Estados de la piel y mucosas: Integridad, No ( ) si ( )
Herida quirrgica (
) localizacin:. Cerrada (
) Abierta (
)
Infectada: No ( )Si ( )
Episiorrafia ( ) Infectada: No ( ) Si ( )
Presencia de rasgado: Si ( )No ( x ) Uterino: Rectal:..

Lesiones en piel y mucosas ( ) Localizacin:.... Tipo:

.
Equimosis( ) Localizacin:.
ESCALA DE NORTON

Instrucciones: Sumar el total de puntos; un total de 14 puntos o menos indica que el paciente
es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas. A menor porcentaje mayor riesgo.
DOMINIO 12: CONFORT

Dolor : No ( ) Si ( x )
abdomen piernas
Localizacin:

Irradiacin:

Intensidad:
Escala
Numrica
de
0
a
10:
9
Duracin: Agudo ( ) Crnico ( x )
Moderado
Tipo
de
dolor:

Adopta posiciones Antlgicas No ( ) Si ( )

Frmacos
utilizados
para
el
dolor,
Especifique:
No
se
acuerda

Actitud
que
adopta
la
persona
frente
al
dolor:
Ansiosa, incomoda cierra los ojos

Nuseas
No
(
)
Si
(
x
)
Motivo:
.................................
Fobias
No
(
)
Si
(
)
Especifique:

Se siente cmodo en sus relaciones con: su familia No ( ) Si ( x ), con sus amigos

No ( ) Si ( ), grupos sociales No ( ) Si ( x)
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Diagnsticos Nutricionales: Normal ( x )

Desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( x ) severa ( )
Desnutricin Crnica Aguda ( ) Desnutricin Crnica reagudizada ( )
Riesgos
Nutricionales:
Obesidad: ( )
DIAGNSTICO DE DESARROLLO: Normal (
) Riesgo (
) Retraso (
) en:
Motricidad grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje: ( ) coordinacin ( ) social ( )
Comentarios:

FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( )Pobreza( ) Lesin Cerebral

( ) Enfermedad Mental ( )
ADULTO: NUTRICIN: masa corporal:Normal ( x )Desnutrido (
)
Obeso ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia (
) fatiga ( x ) deshidratacin ( ) Enfermedad (x
) dificultad para
razonar ( ) Otros ( )
Especifique:dolor

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIOS Y CLASES DE TOXONOMIA POR DOMINIOS

DIAGNOSTICO 1: (O0133) dolor crnico r/c. incapacidad fsica crnica m/p. tengo dolor muy
fuerte en mi cabeza y mis piernas y me siento muy dbil, tengo nauseas.
DIAGNOSTICO 2: (OO108) dficit de autocuidado bao r/c. dolor, debilidad, deterioro
neuromuscular m/p. cabello graso, presencia de caspa, restos de suciedad en genitales, micosis
en los dedos de las uas en miembros inferiores.
DIAGNOSTICO 3 (00048) deterioro de la denticin r/c. conocimientos deficientes y barreras
para el autocuidado m/p. caries dental, ausencia de piezas dentarias, halitosis.
DIAGNOSTICO 4 :(OO155 ) riesgo de cada r/c. disminucin de la fuerza y movilidad ,
deterioro neuromuscular m/p. riesgo de cada.
DIAGNOSTICO 5: (00004)