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20. SINDROME HERNIARIO.

Concepto.
Protrusin de uno o ms rganos, o parte de ellos, a travs de una abertura natural o
accidental de la pared abdominal.
Nomenclatura.
A) Naturaleza
1) Congnita. A causa de anomalas en la embriognesis
2) Adquirida. Se debe a un proceso postnatal
3) Incisional. Producida a nivel de una cicatriz quirrgica
B) Contenido
1) Enterocele. Habitada por intestino
2) Epiplocele. Habitada por epipln
3) Hernia Gstrica. Contiene al estmago o a parte del mismo
4) Hernia Vesical. Contiene a la vejiga
5) Hernia de Littr. Habitada por un Divertculo de Meckel, etc.
C) Comportamiento
1) Reducible. El contenido puede reingresarse a la cavidad
2) Irreducible. El contenido no puede reingresarse a la cavidad
Causas de Irreductibilidad:
a) Adherencias en el contenido del saco
b) Estrechez del anillo
c) Hernia por deslizamiento: una parte saco herniario, otra parte intestino
d) Sobrecarga grasa del contenido, etc.
3) Incarcerada. Irreducible con constriccin del cuello de la hernia sin oclusin
4) Perdida del derecho a domicilio. Volumen exagerado del contenido y retraccin
de la
cavidad abdominal, incapacitando el reingreso de las vsceras
5) Hernia Atascada. Detencin del flujo intestinal por acumulo de materia fecal
slida en el contenido herniario (solo en hernias de intestino grueso)
6) Hernia Estrangulada. Irreductibilidad brusca con compromiso circulatorio del
rgano apresado
7) Hernia Gangrenosa. Gangrena de un asa a consecuencia de la estrangulacin
8) Hernia de Richter. Estrangulacin limitada al borde antimesentrico de un asa (no
hay compromiso vascular)
9) Hernia de Maydl. Estrangulacin retrgrada del intestino en W
10) Reduccin en masa. Cuando una hernia estrangulada es reducida al abdomen
con el saco, que acta como estrangulante. Situacin gravsima
11) Hernia reproducida o recurrente. Despus de operada, la hernia vuelve a
desarrollarse
12) Hernia doble:
a) Ambos lados simultneamente (ej.: hernia inguinal directa)
b) Coexistencia en el mismo lado de una hernia inguinal directa con una indirecta
(cada saco est separado por los vasos epigstricos): Hernia en pantaln
13) Hernia triple. A lo anterior, se aade una hernia crural en el mismo lado
14) Peritonitis herniaria. Inflamacin de la serosa que tapiza el saco
15) Epiploitis herniaria. Inflamacin del epipln incarcerado en el saco
Frecuencia y Etiologa.
Muy comn.
Factores Etiolgicos
a) Herencia (relacin familiar)
b) Embriolgicos. Coexistencia con otras malformaciones
c) Edad. Aumento en los dos extremos de la vida (congnito-debilidad y atrofia)
d) Sexo.
- Mujer: umbilical, crural y perineal (embarazos y partos)
- Hombre: inguinal (conducto ms amplio)
e) Tipo Constitucional. Sobrecarga grasa
f) Ocupacin. Esfuerzos violentos
g) Estados patolgicos. Tos crnica pertinaz, estreimiento mantenido, reaccin
muscular violenta durante una cada (aumento de la presin intraabdominal)

Patogenia.
1. Estado anatmico de la regin/Debilidad de la pared (ms importante)
2. Aumento de la presin intraabdominal tambin
3) Grasa alrededor de la puerta herniaria
4) Adelgazamiento extremo y rpido
Anatoma Patolgica/Elementos.
1. zona herniaria
Punto dbil a travs del cual se inicia el proceso.
Puerta herniaria (da nombre a la hernia): Anillo o conducto preformados o totalidad
de planos dbiles de la regin
2. Saco herniario
a) Cuerpo
b) Fondo
c) Cuello
- Saco herniario. Es un divertculo de peritoneo parietal y fascia transversalis
introducidos a
travs de la puerta herniaria. Es de forma variable,
interiormente puede estar dividido por
tabiques incompletos en diversas
celdas.
- Superficie externa. Est rodeada por tejido conectivo laxo; en algunos casos, est
cubierta por tejido adiposo que, a veces, la precede: Lipoma preherniario.
- A nivel del anillo, se localiza una estrechez llamada Cuello, causa de la
estrangulacin. A
veces slo es un trayecto incapaz de permitir el paso a las
vsceras: Hernia deshabitada.
3. Contenido
Vara segn la regin. Todas las vsceras excepto el pncreas pueden habitarlo
pero, en general, se trata de Intestino y epipln.
Repetidos traumatismos e inflamaciones a nivel de un cuello estrecho, provocan
adherencias entre el contenido y el saco originando una hernia irreducible.
Clnica.
Sntomas fsicos
1. Tumor Herniario
a) Forma y Tamao variables
b) Consistencia
1) Blanda y Elstica: Enterocele
2) Firme: Epiplocele
c) Percusin
1) Timpnica: Intestino vaco
2) Mate. Epiplon, vscera maciza, intestino lleno
d) Reduccin
1) Progresiva y R.H.A: Enterocele
2) Rpida, en masa y no R.H.A: Epiplocele
e) Examen
1) Tos y Esfuerzos transmiten impulsos y ponen turgente (muy aparente en
irreducibles)
2) Reduccin del contenido y Exploracin de las caractersticas de la regin
herniaria
- Amplitud y firmeza del anillo
- Grosor
- Resistencia e integridad de los planos musculares y aponeurticos
- Solidez de las paredes, longitud y holgura del conducto

Sntomas funcionales
2. Dolor
Intensidad variable, no constante, acentuada por los esfuerzos y la tos. Irradiacin
a todo el abdomen y presencia clicos intestinales (hasta invalidante)
3. Trastornos Reflejos: Gastralgia, Nuseas, Dispepsia y Alteracin del Ritmo
Intestinal (estreimiento habitual y diarrea ocasional)
La repeticin de las crisis anuncia Estrangulacin
Complicaciones.
1. Estrangulacin
2. Traumatismos e Inflamacin local
3. Encarcelacin
4. Irreductibilidad
5. Dolor, etc.
Tratamiento.
1. Quirrgico: Herniorrafia (siempre, salvo contraindicacin absoluta)
- Incisin hasta la diseccin del saco herniario
- Abertura del saco para ver su contenido y las condiciones de ste
- Reduccin del contenido si est en buenas condiciones (recupera su color,
latidos arteriales y peristaltismo). Si no,
- Reseccin del segmento y anastomosis
II) HERNIAS INGUINALES
Son aquellas que se producen en la regin inguinoabdominal.
Recuerdo anatmico.
1) Conducto inguinal: Situado oblicuamente por encima del pliegue de la ingle,
tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrs, con 2 extremos o aberturas que
constituyen los anillos inguinales superficial y profundo. Adems consta de 2 paredes
y 2 bordes.
a) Pared anterior: Aponeurosis de insercin del msculo oblicuo mayor y fascculos ms inferiores de los msculos oblicuo menor y transverso, estos ltimos
cubriendo y reforzando a manera de diafragma el anillo inguinal profundo.
b) Pared posterior (la ms importante en la patogenia de las hernias): Peritoneo
reforzado por fascia transversalis
c) Borde superior: Formado en su tercio externo por los fascculos carnosos de los
msculos oblicuo menor y transverso. En su tercio interno estos msculos se hacen
tendinosos y pueden llegarse a unir en ocasiones ( tendn conjunto).
d) Borde inferior: Tiene forma de canal de concavidad superior. Constituido por
fibras de la aponeurosis de insercin del msculo oblicuo mayor (arcada crural).
2) Anillo inguinal superficial o interno( por estar localizado hacia la lnea media ):
Fibras aponeurticas de la insercin de la aponeurosis del msculo oblicuo
mayor
3) Anillo inguinal profundo o externo: Situado 1,5-2 cm. por encima del punto
medio de la lnea que une la Espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis, zona de
abertura de la fascia transversalis, por fuera de los vasos epigstricos, recubiertos por
el ligamento de Hesselbach. Da entrada al conducto inguinal. Contiene al cordn
espermtico-ligamento redondo. Constitucin: fascia transversalis y fascia
espermtica interna
El anillo inguinal profundo constituye la punta de la hernia. Si se presenta,
- Emergiendo entre los 2 anillos: Intraparietal
- Emergiendo por el anillo inguinal superficial: Bubonocele
- Con la raz a nivel del cordn espermtico: Funicular
- Por el escroto: Escrotal
4) Cordn espermtico en el hombre y ligamento redondo en la mujer : Comienza a
nivel del anillo inguinal profundo, donde se unen el conducto deferente y los vasos
espermaticos para salir del abdomen. En el canal inguinal, el conducto deferente y los
vasos sanguneos estn rodeados por la fascia espermatica y son intimamente
adherentes a la fascia cremasterica y a fibras del msculo cremaster. Estas
estructuras dan grosor al condon espermatico.

Clasificacin.
A. Topogrfica
1. Directa. Protruye a travs de la fascia transversalis (pared), por dentro de los
vasos
epigstricos (Tringulo Hesselbach). Origen adquirido.
2. Indirecta. Protruye a travs del anillo inguinal profundo, por fuera de los vasos
epigstricos. Origen congnito.
B. Volumen
1. Inguinoabdominal. El saco herniario no sobrepasa el limite de la raz del
escroto.
2. Inguinoescrotal. El saco alcanza la bolsa escrotal.
C. Anchura de la Base
Desplazarn ms o menos a los vasos epigstricos. Clasificacin en 4 grupos,
dependiendo de:
Grupo
I1
II
III
IV
1

Anillo Inguinal
Profundo
Normal
Poco Dilatado
Dilatado
Muy Dilatado

Desplazamiento
Pared Posterior
Vasos Epigstricos
(F.Transversal)
Normal
Normal
Ligero
Normal
Moderado
Dbil
Intenso
Muy Dbil/Destruida

Nios con persistencia del conducto peritoneovaginal

D. Reductibilidad
1-Reductible
2-Irreductible:
a) Simple: Aquella cuyo contenido no puede reintegrarse a la cavidad
abdominal, por las causas siguientes:
-Adherencias intrasaculares
-Deslizamiento
-Prdida del derecho a domicilio, etc.
b) Complicada:
b.1-Sin compromiso vascular (incarcerada)
b.2-Con compromiso vascular (estrangulada)
E. Contenido
1-Intestino: -Delgado
-Grueso y apndice
-Epiplon
-Diverticulo de Merkel ( hernia de Littr).
Frecuencia.
Es la ms frecuente de todas las hernias.
Etiologa.
Factores:
1. Embriolgicos
a) Cierre imperfecto del conducto peritoneovaginal: Hernia indirecta
b) Debilidades msculo-aponeurtico-fasciales: Hernia directa
2. Herencia. Factores predisponentes:
- Constitucin astnica
- Visceroptosis
- Dilatacin de la venas espermticas
- Amplitud de los anillos,...
3. Sexo. Son ms frecuentes en el varn
4. Edad.
- Hernia indirecta/juventud
- Hernia directa/vejez
5. Patologas asociadas
a) Hidrocele
b) Quiste del cordn
c) Ectopia testicular

6. Factores predisponentes de una alta presin intraabdominal


a) Esfuerzos fsicos incoordinados
b) Estreimiento
c) EPOC
d) Ascitis
e) Grandes tumores abdominales
f) Embarazo
g) Prostatitis
h)Tos pertinaz
Anatoma Patolgica.
1. Continente.
Saco herniario. Protrusin de peritoneo
Indirecta: Recubierto por fascia espermtica interna.
Directa: Recubierto por fascia transversalis
- Si entran vejiga y grasa peritoneal, slo estar formado por fascia.
- Si se trata de una hernia por deslizamiento, una porcin del saco est constituida
por colon
ascendente, sigmoides o vejiga.
a) Properitoneal: Cuando se extiende entre el peritoneo y la fascia transversalis.
b) Intersticial: Cuando se extiende entre los planos musculares
c) Superficial: Cuando se extiende por fuera de los msculos, bajo la piel
2. Contenido.
Epiplon, Intestino Delgado o Grueso y Vejiga son los ms frecuentes. En
ocasiones aunque es mas raro puede contener apendice, divertculo de Merkel y
trompas.
Clnica.
No es raro pase asintomtica o con ligeras molestias.
a) Anamnesis
1) Antecedentes de esfuerzos, tumoraciones, EPOC, etc.
b) Sintomatologa
2) Dolor en la regin inguinal, sobre todo al realizar esfuerzos
3) Tumor blando. Se manifiesta a los esfuerzos o al ponerse en pie. Generalmente
desaparece o reduce su tamao al acostarse
4) Vmitos, diarreas, clicos, carcter irritable (nio)
c) Examen Fsico
Inspeccin
4) Tumoracin en la regin inguinal, de tamao variable que protruye a los
esfuerzos
(pujar, tos,...)
Palpacin
5) Consistencia elstica
6) Dolor (complicada)
Percusin
7) Mate: epipln
Timpnica: intestino vaco
Auscultacin
8) R.H.A: intestino
Diagnstico.
Inguinal. Tumoracin por encima de la arcada crural y por dentro de la espina del
pubis.
a) Maniobra de Landbar I. Se introduce el dedo en el canal inguinal hasta la altura
del anillo inguinal superficial, a travs del escroto y solicitamos al paciente que
realice un esfuerzo:
1) Sensacin en la punta del dedo: hernia indirecta
2) Sensacin en los pulpejos: hernia directa
b) Maniobra de Landbar II. Se obstruye con un dedo el punto correspondiente al
anillo inguinal profundo en la piel (su proyeccin se encuentra en el punto medio de la

arcada crural y a un travs de dedo por encima de ella) y solicitamos al paciente que
realice un esfuerzo:
1) No protruye: hernia indirecta
2) Protruye: hernia directa

Diagnostico Diferencial.
A) Hernias Inguino-Abdominales
1. Hernia crural. Tumoracin por debajo de la arcada crural, por fuera de la espina
del pubis y por dentro de los vasos femorales. A veces simula una hernia inguinal
cuando se dirige hacia arriba por encima de la arcada crural
2. Quistes del cordn (obliteracin parcial del conducto peritoneo-vaginal). Son
translcidos, de consistencia renitente y movibles en sentido cfalocaudal y no
transversal
3. Criptorquidia. Bolsa escrotal vaca, tumoracin pequea que corresponde al
testculo
4. Lipoma. Ms superficial y movible, consistencia ms blanda, no se reduce (a
veces es difcil diferenciarlo: Lipoma preherniario
5. Adenopatas inguinales. No desaparecen, son ms superficiales y movibles y se
constatan procesos spticos o linfangitis
6. Dilatacin del cayado de la vena safena. Al ponerse de pie se vaca, localizacin
ms baja y la percusin de varices es transmitida al dedo situado en el cayado
7. Absceso abdominal: tumoracin fluctuante que se acompaa de signos de
inflamacin, as como proceso sptico cercano.
B) Hernias Inguino-Escrotales
1. Hidrocele. Translcido, se llena de abajo hacia arriba, el testculo no es palpable
y se definen los elementos del cordn
2. Varicocele. Al igual que en las hernias, el testculo es palpable, pero hay
dilatacin de las venas espermticas (flexuosas), los elementos del cordn estn
definidos, no se reduce, aumenta de pie y a la maniobra de Valsalva
3. Paquivaginalitis (inflamacin de las tnicas del escroto). Dolor, antecedentes de
inflamaciones de repeticin, los elementos del cordn son palpables ms arriba y el
testculo no es palpable, no se reduce, selectivo del escroto
4. Tumor del testculo
Complicaciones.
Dependen de su irreductibilidad.
A. Agudas
1. Incarceracin
2. Atascamiento (intestino)
3. Estrangulacin
4. Necrosis-Gangrena
5. Perforacin
6. Peritonitis
7. Muerte
B. Crnicas
1. Prdida del derecho a domicilio
2. Deslizamiento: El contenido forma parte del saco
Tratamiento: Quirrgico.
1-Herniorrafia: Ligadura alta del saco, cierre adecuado del anillo inguinal profundo y
reconstruccin de la fascia transversalis.

HERNIA CRURAL o FEMORAL


Es aquella que protruye a travs del anillo crural ( orificio que comunica la parte
profunda de la regin inguinal con la raz del muslo, permitiendo el paso de la arteria y
vena ilaca externas y algunos linfticos. Al pasar al muslo estos vasos reciben el
nombre de femorales) y se exterioriza por la parte alta e interna del muslo (algunas,
muy raras, pasan por fuera de los vasos femorales o por el intersticio del ligamento de
Gimbernat: hernia de Cloquet).
Frecuencia.
Se presenta ms en la mujer (embarazos, amplitud de la pelvis) 1/17. Es rara antes de
la pubertad, siendo ms propia de edades medias de la vida.
Etiologa-Factores.
Similares a todas las hernias abdominales.
Diagnstico.
a) Antecedentes
b) Sintomatologa
Suele ser escasa o asintomtica (sobre todo en pacientes obesas)
1) Ligeros trastornos digestivos: dispepsia y clicos
c) Examen fsico
2) Tumor semiesfrico liso en la regin superointerna del muslo que se continua
hacia el abdomen por un ancho pedculo situado bajo la arcada crural. A veces no se
reduce, no significando hernia irreducible, correspondiendo a un lipoma preherniario
(precede por lo comn a la hernia crural). Adems, caractersticas clnicas comunes a
todas las hernias
3) Signo de Asley y Cooper: Dolor acentuado en la raz del muslo y nuseas a la
extensin de la extremidad, aliviados con la flexin de la misma
Diagnstico Diferencial.
1. Hernia inguinal
2. Lipoma. No depresible, no reducible, no transmite el impulso de la tos,
consistencia ms firme, desarrollo muy lento
3. Dilatacin del cayado de la vena safena. Localizacin ms baja que la arcada
crural, es fcilmente depresible, vacindose y reapareciendo cuando cesa la presin,
presencia de varices y de aumento de volumen del miembro, transmisin de la
vibracin al percutir una variz prxima
4. Adenopata crural. Consistencia firme, no se reduce, no adquiere impulso con la
tos, linfangitis o adenitis asociadas
5. Hernia obturatriz o subpubiana. Muy rara, puede confundirse con la femoral por la
localizacin y sintomatologa semejantes, presenta el Signo de Howship-Romberg:
Dolor en la superficie interna del muslo extendido hasta la rodilla, por compresin del
nervio obturador
6. Absceso localizado: Igual que en la hernia inguinal.
Complicaciones.
Suele evolucionar con pocas molestias, pero puede adquirir gran volumen y dar
considerables trastornos y complicaciones:
1) Estrangulacin, con rapidez en produccin de:
2) Necrosis
3) Perforacin
Tratamiento.
Quirrgico: Herniorrafia

HERNIA UMBILICAL
Clasificacin.

Es la que se produce a travs del ombligo.

Etiolgica
Congnitas:
a) Onfalocele
b) Infantil
2) Adquiridas
a) Del adulto
B. Topogrfica
1) Supraumbilical
2) Directa
3) Infraumbilical
C. Morfolgica
1) Unilocular
2) Multilocular
D. Tamao
1) Mnima
2) Voluminosa (orificio de varios cms de dimetro)
E. Reductibilidad
1) Reducible
2) Irreductible (Incarceracin)
a) Adherencias saculares
b) Prdida del derecho a domicilio
c) Estrangulacin
Diagnstico.
1) Onfalocele:Protrusin de vsceras abdominales a travs del anillo umbilical por no
obliteracin del orificio al 3er. mes de vida embrionaria. Las vsceras estn
recubiertas por una membrana avascular translcida: peritoneo (interior) ms
membrana amnitica (exterior). El cordn umbilical se inserta en el vrtice del saco y
los vasos umbilicales van en su espesor
2) Infantil:Rara vez causan sntomas funcionales, con frecuencia pasan inadvertidas
durante las primeras semanas de vida. Ms tarde, se manifiestan como una
prominencia esfrica que aumenta de volumen con el llanto o con la tos
3) Adulto: Hay tumoracin o dolor. Es ms frecuente en mujeres, de 30-40 aos,
multparas, con antecedentes de esfuerzos, tos crnica, ascitis. Causa: distasis de
los rectos y debilidad de los planos
Diagnstico Diferencial.
1. Lipoma
2. Quiste seroso
3. Quiste del uraco
4. Onfalocele (pediatra)
Tratamiento.
Quirrgico: Herniorrafia
HERNIA INCISIONAL
Es la producida en heridas quirrgicas por debilidad o ruptura de la aponeurosis,
debido a mala atencin, infeccin, enfermedad de base, leo paraltico, hematoma, o
aumento de presin intraabdominal.

Clasificacin.
A. Etiolgica
1) Postraumtica
2) Postlaparotoma (incisional propiamente dicha)
B. Localizacin
1) Supraumbilicales
- Medias
- Paramedias

2) Infraumbilicales
- Medias ( mas frecuente)
- Paramedias
3) Cuadrantes abdominales:
-Superior derecho
-Superior izquierdo
-Inferior derecho
-Inferior izquierdo
4) Regin Lumbar
C. Forma
a) Unilocular
b) Multilocular
D. Dimetro del anillo herniario
a) Pequeas (<5cm)
b) Medianas (5-10cm)
c) Grandes (>10cm)
E. Reductibilidad
a) Reductibles
b) Irreductibles
-Compresin vascular (encarceladas)
-Adherencias saculares
-Prdida del derecho a domicilio
-Compromiso vascular (estranguladas)
Diagnstico.
1) Antecedentes de Laparotoma o Traumatismo
2)Tumor, reductible o no, a nivel o inmediato a la cicatriz, con uno o ms anillos
herniarios
Diagnostico diferencial
Diastasis de los msculos rectos abdominales
Absceso localizado
Resto de las hernias segn su localizacin.
Lipoma
Profilaxis.
1. Tratamiento de:
a) Obesidad
b) Enfermedades que originan aumento de presin intraabdominal
c) Enfermedades que retrasan la cicatrizacin
2. Evitar la recuperacin anestsica tormentosa
3. Asepsia y Antisepsia
4. Incisin adecuada
5. Manipulacin y hemostasia cuidadosas
6. Cierre de la pared por planos
7. Cierre con puntos totales o subtotales en pacientes obesos, ancianos,
enfermedades caquectizantes, sepsis de la pared o peritonitis
8. Postoperatorio: evitar la tos, los vmitos, o la distensin abdominal
Tratamiento.

Quirrgico: Herniorrafia
HERNIA ESTRANGULADA
Es aquella en la que el rgano herniado es brusca y estrechamente constreido, con
un serio impedimento en su circulacin, de lo que resultar gangrena si no se remedia
oportunamente.
Es ms frecuente en el hombre que en la mujer (ligada al esfuerzo fsico), hacia los
30-50 aos. Mayor frecuencia en un anillo herniario estrecho(crural, umbilical y some
tipos de H.inguinal).

Patogenia.
Entrada brusca por el anillo herniario, producto del esfuerzo, de un volumen mayor
de vsceras que el normalmente admitido.
Secuencia: Ingurgitacin Venosa --> Isquemia --> Gangrena
Clnica.
1) Dolor brusco provocado por un esfuerzo, en el centro de la estrangulacin
2) Tumor herniario doloroso y sensible a la palpacin, turgente, que no se reduce ni
se impulsa con la maniobra de Valsalva.
3) Contracciones peristlticas dolorosas, al inicio
4) Vmitos escasos y biliosos al inicio, frecuentes, copiosos y fecaloideos despus
5) Deshidratacin y Trastornos del equilibrio hidromineral y cido-base que pueden
conducir a una Insuficiencia Renal Aguda
Al inicio no hay shock ni estado toxiinfeccioso pero si se deja evolucionar, stos se
instalan
Pronstico.
Bueno en las primeras horas (antes de las primeras 12h, hay un 6% de mortalidad)
Tratamiento. Quirrgico.
Situaciones
1a. Situacin: Pocas horas de evolucin: Herniorrafia
- Lquido seroso e inodoro
- Asas congestionadas y cianticas
-Serosa con brillo normal
-Meso que late y sin trombosis
2a. Situacin: Ms de 24h. de evolucin: Resecar asa
-Lquido turbio, olor fecaloideo
-Intestino negro con manchas verdosas-grisceas, blando, sin
elasticidad
-Meso que no late y con trombosis
3a. Situacin
- Lquido turbio pero sin olor fecaloideo
-Asa de color rojo oscuro, edematosa
-Meso que late y discretas trombosis
Colocar compresas de suero caliente sobre el asa y esperar unos minutos:
1) Mejora y presenta alguna perstalsis: Herniorrafia
2) No mejora:
a) Buen estado y joven: Reseccin y anastomosis con o sin Herniorrafia
b) Mal estado: Fijar el foco al saco para aislarlo y evitar su reingreso en
abdomen, y reseccin de la parte necrosada, estableciendo un ano quirrgico
HERNIA DIAFRAGMATICA
Es aquella que se constituye al pasar contenido abdominal hacia el trax, a travs de
un orificio natural o patolgico del diafragma.
Clasificacin.
A. Congnitas
1) Ausencia total o parcial de un hemidiafragma
2) Persistencia del hiato de Hiss-Bochdalek
3) Persistencia del hiato Larrey-Morgagni
4) Hiatales

5) Mixtas
B. Adquiridas
1) Hiatales
a) Parahiatales
b) Paraesofgicas
c) Por deslizamiento
2) Mixtas
a) Traumticas (roturas o heridas diafragmticas)
b) Necrosis inflamatoria (abscesos subfrnicos, pleuresas, etc.)
c) Orificios o puntos dbiles (sobre todo en mayores de 50 aos)

Etiopatogenia.
1) Congnitas. Falla la fusin o el desarrollo de los distintos elementos que forman el
diafragma
2) Adquiridas.
a) Contusiones/Roturas diafragmticas
b) Procesos inflamatorios en la vecindad (absceso subfrnico, empiema pleural,
etc.), que causan necrosis inflamatoria del msculo y puntos dbiles
c) Agrandamiento del hiato (debilidad de tejidos) en mayores de 50 aos
d) Aumento en la presin intraabdominal (esfuerzo en la defecacin, tos, vmitos,
aerogastria
extrema, embarazo, tumor intraabdominal, ascitis, etc.), que
provoca que las vsceras pasen al trax aprovechando defectos congnitos o
adquiridos
Frecuencia.
1) Congnitas. Ms frecuentes en el lado izquierdo (80-90%), porque:
a) El hiato pleuroperitoneal izquierdo se cierra ms tarde
b) La posicin del hgado a la derecha protege a este hemidiafragma
c) Presencia de vsceras huecas a la izquierda
d) El pulmn izquierdo es de menor tamao
e) El estmago crece y rota a la izquierda
2) Adquiridas. Son las ms frecuentes (70-95%)
Edad. Ms frecuentes a los 50-60 aos
Sexo. Mas frecuentes en el femenino
Contenido.
1) Hiatales: Estmago y, en ocasiones, colon transverso
2) Resto: Desde una sola vscera abdominal hasta la totalidad de las mismas:
Epiplon, colon, intestino delgado, bazo, hgado, pncreas y hasta rin
Clnica.
A. Hiatales
1) Dolor en la regin retroesternal inferior, precordial, xifoidea o epigstrica, que
irradia a la regin homovertebral y al hombro izquierdo, de intensidad variable, influido
por comidas copiosas o algn tipo de decbito, preferentemente dorsal, exacerbado al
aumentar la presin intraabdominal
2) Crisis anginosas con sensacin de opresin torcica (por reflejo vagal que ocasiona
espasmo de las coronarias)
Complicadas
a) Pirosis (75%)
b) Disfagia (33%)
c) Anemia (20%)
d) Sangramiento oculto (16%)
e) Sangramiento masivo (4%)
B. Congnitas
Los sntomas dependen de:

1) Alteraciones en la dinmica del trax


2) Alteraciones en el trnsito intestinal
C. Traumticas
La herida o la contusin enmascaran su existencia, hay sntomas de shock y
hemorragia. Slo un tiempo despus o en estudios radiolgicos se pueden
diagnosticar
Enfermedades Asociadas.
a) Obesidad (50%)
b) Litiasis biliar (25%)
c) Afecciones cardiovasculares (20%)
d) Diverticulosis (14%)
e) Hernia inguinal (14%)
f) Ulcera pptica gastroduodenal (8%)
e) Acalasia (6%)
Complementarios.
1. Rx simple: estmago, colon, sobre abdomen
2. Rx contrastada
3. Esofagoscopia
4. Gastroquimiograma: hiperclorhidria en hernias por deslizamiento
5. Sangre oculta en heces
6. Hemograma: hemoglobina, hematocrito
Evolucin.
Tendencia a crecer de forma continua
Complicaciones.
1) Esofagitis
2) Sangramiento digestivo
3) Obstruccin intestinal -->
4) Estrangulacin -->
5) Necrosis y Gangrena -->
6) Mediastinitis
7) Gastritis crnica
8) Vmitos incoercibles
9) Ulceraciones
10) Alteraciones pulmonares: neumonitis, atelectasia y hasta abscesos por
broncoaspiracin de contenido esofgico regurgitado
11) Tromboembolismo a distancia (6%)
Pronstico.
Depende del tipo de hernia, fase evolutiva, complicaciones, edad, taras orgnicas y
dems condiciones generales del paciente
Tratamiento.
A) Quirrgico: Herniorrafia.
Indicaciones:
1. Hernias hiatales con Esofagitis graves o de reflujo moderado que no responden
al tratamiento mdico
2. Ms de 1/3 del estmago en el trax, con sntomas moderados que no respondan
al tratamiento mdico
3. Operados en los que persiste Esofagitis por reflujo
4. Traumticas
5. Complicadas
B) Mdico.
a) Rgimen higinico-diettico
b) Anticidos
c) Adelgazamiento
d) Evitar los esfuerzos
Indicaciones:
1. Edad avanzada o gran riesgo quirrgico
2. Hernia pequea asintomtica
3. Afeccin asociada que contraindique la intervencin o necesite tratamiento
previo
HERNIA EPIGASTRICA

Supraumbilical, en la lnea alba, a travs de orificios vasculares dilatados. Son raras.


Dolorosa (compresin de filetes nerviosos), reductible
No realizar el diagnstico hasta descartar otras entidades abdominales
Diagnostico Diferencial.
1. Lipoma
2. Tumor de estomago, pncreas o epipln
3. Quistes, abscesos
4. Diastasis de los msculos rectos
Tratamiento.
1) Quirrgico: Herniorrafia

HERNIAS POCO FRECUENTES


Hernia Isquitica
A nivel de los agujeros citicos mayor y menor. El saco est ocupado por leon,
tambin por ovario, trompas, colon y vejiga.
Clnica.
1) Tumor blando en la regin gltea que transmite impulsos, timpnico, reducindose,
con R.H.A
Diagnstico Diferencial.
1. Hernia Perineal
2. Lipoma
3. Fibroma uterino
4. Absceso
Hernia Perineal
A travs del suelo de la pelvis. Se da ms en la mujer (pelvis ms amplia, partos,
profundidad del Douglas, debilidad del perin, obesidad, esfuerzos repetidos).
1) Anterior: Por delante del msculo transverso del perin. Exclusivamente en la
mujer. Puede descender al labio mayor ocupando su mitad posterior, puede contener
vejiga e intestino
2) Posterior: Mayor frecuencia en la mujer. Puede albergar epipln e intestino.
Ambas poseen un saco amplio
Clnica.
Escasa excepto cuando comprende la vejiga (disuria, ardor y polaquiuria): tumor
blando que transmite los impulsos de la tos, se reduce fcilmente, percusin
timpnica o mate, labio mayor engrosado en su mitad inferior
Diagnstico Diferencial.
El tacto vaginal y rectal ayudan al diagnstico.
1. Hernia inguinal (cuando ocupa el labio mayor).
Posicin ms superior y al reducirse escapa por el orificio inguinal externo
2. Quistes
3. Lipoma: Ms superficiales, no se reducen, historia de un proceso lento y
prolongado
4. Fibroma uterino
5. Absceso.
Se acompaa de sntomas flogsticos y dolor
No confundir con Prolapsos, Rectoceles y Cistoceles
Hernia Lumbar
En la regin comprendida entre la 12a. costilla y la cresta ilaca, a travs del
Tringulo de Petit o del Espacio de Grynfelt. Se presenta ms en el hombre (debilidad
y atrofia muscular por la edad, esfuerzos, ejercicios violentos y tos).
Presenta un saco superficial y de cuello amplio. Contenido: colon, asas delgadas,
epipln y rin (no hay saco).
Clnica.
1) Abultamiento semiesfrico en la regin lumbar, que transmite los impulsos tos,
reducible dejando un vaco aparente, timpnico o mate a la percusin

2) Dolor en la espalda y sntomas digestivos reflejos (dispepsia, nuseas y


estreimiento)
Diagnstico Diferencial.
1. Lipoma
2. Absceso del msculo Psoas
3. Hernia del rin
Hernia Obturatoria
A travs del agujero obturador. Se presenta ms en la mujer (pelvis ms ancha y
oblicua, agujero obturador ms amplio, partos, prdida de peso), de edad avanzada.
Es pequea, el saco est cubierto por msculo pectneo y formado por deslizamiento
del peritoneo pelviano. Contenido: intestino, trompa, ovario y vejiga.

Clnica.
1) Tumoracin en la parte ms elevada de la cara anterointerna del muslo, bajo el
msculo pectneo
2) Tacto vaginal y rectal: pared lateral blanda y dolorosa
3) Dolor en la superficie interna del muslo, extendido hasta la rodilla (signo de
Howship-Romberg). Se presenta y desaparece segn la hernia est ocupada o vaca,
mantenido cuando hay estrangulacin
4) Parestesias (hormigueos o entumecimiento)
5) Sntomas reflejos: dispepsia, balonamiento del vientre, nuseas, vmitos, clicos
y estreimiento, polaquiuria y disuria
Diagnstico Diferencial.
1. Hernia femoral
2. Absceso del msculo Psoas
3. Adenopata regional
Hernia de Spiegel
A nivel del borde externo del msculo recto anterior del abdomen, a travs de la lnea
semilunar, principalmente en su parte inferior. Se presenta por igual en ambos sexos,
hacia los 35-40 aos (obesidad, debilidad de los msculos abdominales, partos,
esfuerzos y tos crnica).
Es pequea, de saco delgado.
Contenido: epipln y, menos frecuentes, intestino delgado y colon. Puede
extenderse bajo la aponeurosis (Intersticial), o perforarla (Subcutnea). Anillo herniario
estrecho.
Clnica.
1) Sntomas reflejos, exagerados por los esfuerzos y que se alivian con la relajacin
muscular
2) Dolor a la presin
Diagnstico Diferencial.
1. Hernia inguinal directa