Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

PRESENTASI KASUS KE-3

Kepada Yth:

Tanggal

: 29 April 2015

Jam

: 09.00-10.00 WITA

Tempat

: Neurology Conference Room

PATOFISIOLOGI DAN DIAGNOSIS

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

Nama
NRI

:
:

dr. Yoce Kurniawan

2013 00 23

Oponen I :
Oponen II :
Komentator :

dr. Hendy Million

dr. Deivy Cirayouw
dr. Juita Mokoginta

Moderator :
Narasumber :

dr. Rizal Tumewah, Sp. S

dr. Theresia Runtuwene, Sp. S.(K)

DEPARTEMEN NEUROLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT/BLU RSUP PROF.DR.R.D.KANDOU
MANADO
2015
1

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan
PENDAHULUAN
Astrositoma merupakan tumor glioma yang paling banyak insidensinya. 1
Glioma adalah tumor primer otak yang paling banyak pada usia dewasa, berkisar
70% dari seluruh tumor otak ganas di susunan saraf pusat. 2 Glioma merupakan
tumor otak primer yang berasal dari sel-sel penyokong otak, yaitu oligodendrosit,
astrosit, ependimal, sel schwan dan mikroglia. 3 Istilah astrositoma pertama kali
diperkenalkan pada abad ke 19 oleh Virchow4, dan gambaran histopatologi tumor
ini diperkenalkan oleh Bailey dan Cushing pada tahun 1926. 4 Astrositoma
mencakup tumor yang sangat bervariasi tergantung lokasinya di SSP, berpotensi
untuk tumbuh menjadi invasif, progresif dan menyebabkan timbulnya berbagai
gejala klinik. Yang dimaksud dengan high grade astrositoma, adalah astrositoma
anaplastik (WHO grade III) dan glioblastoma multiforme (WHO grade IV). 5 High
grade astrositoma mempunyai prognosis yang paling buruk dibandingkan tumor
glioma lainnya karena sifatnya yang invasif dan rekurensinya yang tinggi. 5 Angka
median harapan hidup glioblastoma multiforme (GBM) dari sejak terdiagnosis,
adalah 12-15 bulan.6,7
Angka kejadian glioblastoma adalah kurang lebih 50-70% dari seluruh
glioma.8,9 Insidens tahunan adalah 2-5 per 100000 penduduk. 9,10 Insidens
glioblastoma nampaknya dua kali lebih sering terjadi pada penduduk Eropa
dibandingkan penduduk Afrika Amerika atau Asia.9 Walaupun glioblastoma
timbul lebih sering pada usia dewasa (median umur 64 tahun), namun dapat
terjadi pada berbagai usia, namun jarang terjadi pada anak-anak. Tumor ini lebih
sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita dengan perbandingan 3:2.10,11,12
Berdasarkan data dari American Cancer Society, diperkirakan terdapat
17000 kasus baru tumor otak maligna primer yang terdiagnosis pada tahun 2002
di Amerika Serikat (9600 penderita laki-laki dan 7400 penderita perempuan). Data
ini mewakili 1.3% dari semua jenis kanker yang terdiagnosis pada tahun 2002,
namun diperkirakan terdapat 13000 kematian di tahun 2002 terkait dengan tumor
2

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

otak maligna primer, kurang lebih 2% dari kematian yang terkait kanker di
Amerika Serikat.11
Pertumbuhan tumor akan merusak dan menekan

jaringan otak juga

menimbulkan perubahan pada cairan otak dan darah. Pada suatu waktu bila batas
akomodasi telah terlampaui maka tekanan intrakranial akan meningkat.11,12
Kemungkinan menegakan diagnosis histologis berdasarkan CT scan masih
dalam perdebatan. CT-Scan tetap merupakan bentuk pencitraan neurologis yang
paling sering digunakan untuk menegakkan diagnosis tumor otak karena
modalitas tersebut lebih tersedia dan biayanya relatif lebih murah, sekalipun MRI
sudah semakin banyak digunakan. CT-scan dapat mendeteksi lebih dari 90%
tumor otak. Menurut Araiza Josef (1997) ketepatan CT Scan untuk diagnosis
tumor adalah 85%.. Menurut E. Kazner bila dengan anamnesis dan data klinis
yang tepat maka diagnosis tipe histologis dapat dimungkinkan pada 80% kasus,
untuk meningiomaa 84 % kasus, glioblastoma 83% kasus dan lebih dari 90%
kasus pada adenoma hipofisis.13
Berikut ini akan dibahas suatu laporan kasus dengan diagnosis kerja
glioblastoma multiforme dengan fokus pada patofisiologi dan diagnosis.

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

LAPORAN KASUS

Identitas dan Anamnesis

Seorang laki-laki umur 16 tahun, pekerjaan pelajar, pendidikan sementara SMA
kelas 2, agama Islam, alamat di Nonapan Baru, kecamatan Poigar, Bolaang
Mongondow, Sulawesi Utara, datang ke Instalasi Rawat Darurat saraf tanggal 28
November 2014 jam 23.00 Wita dengan keluhan utama penurunan kesadaran.
Penurunan kesadaran terjadi perlahan-lahan sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya pasien membuka mata spontan dan sekarang tampak
mengantuk. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan
penderita sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, di bagian dahi kanan depan
yang menjalar ke daerah kepala belakang sebelah kanan, dengan rasa seperti
tertusuk-tusuk, di mana kadang-kadang nyeri kepala ini terasa juga di kepala
belakang sebelah kanan. Nyeri kepala ini kadang membaik kadang memburuk
tidak menentu, dirasakan semakin hari semakin memberat dan semakin sering
sejak 1 minggu terakhir. Nyeri kepala terasa memberat terutama saat pagi hari, di
mana pasien sering terbangun dengan rasa nyeri kepala yang menusuk. Nyeri
kepala juga dirasakan bertambah berat bila pasien mengedan atau batuk dan
bersin, mengangkat beban berat. Nyeri kepala berkurang bila minum obat namun
tidak menghilang.
Selama 3 hari terakhir pasien kurang makan dan minum serta muntah 2
kali berisi cairan dan sisa makanan, tidak menyemprot, tidak ada darah dan tidak
kejang. Pasien tidak panas, tidak ada kelemahan sesisi, tidak pernah keluar cairan
dari telinga dan tidak ada gigi lubang, tidak mengeluhkan adanya gangguan
penciuman dan mata melihat ganda bila melihat jauh. Tidak terdapat benjolan
pada kepala dan tidak ada riwayat trauma kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala, hipertensi, jantung dan gangguan pembuluh darah
disangkal

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Riwayat Keluarga
Riwayat tumor dalam keluarga disangkal dan hanya penderita yang sakit seperti
ini
Riwayat Sosial
Penderita adalah seorang pelajar SMA kelas 2. Pasien menggunakan telepon
genggam sekitar 3 tahun yang lalu dengan lama sekitar 2 jam. Pasien tidak
merokok dan terkadang minum beralkohol sekitar 1 ( satu ) bulan sekali.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik umum, keadaan umum sedang, kesadaran apatis status
antropometri berat badan 55 kg, tinggi badan 163 cm ( IMT : 20,7 kg/ m )
Pada tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit regular isi
cukup, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 36,50C. Kepala : konjungtiva tidak pucat
maupun ikterik pada sclera. Tidak ditemukan oral thrush.. Pada pemeriksaan leher
tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak ditengah. Pada
pemeriksaan dada dengan inspeksi ditemukan bentuk dada yang normal, simetris,
tidak terdapat jejas atau deformitas dengan permukaan terangkat bersamaan saat
inspirasi, tidak ada retraksi. Pada auskultasi tidak ditemukan ronki maupun mengi
pada paru. Pada pemerikaan jantung SI-II reguler, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan. Pada pemeriksaan abdomen datar, tidak terdapat jejas, bising usus
normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pekak berpindah, hepar dan lien tidak
teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ditemukan edema, akral hangat
dengan kesan vaskularisasi yang baik. Pada kulit tidak didapatkan tanda
efluoresensi abnormal dan pada genital tidak didapatkan discharge.
Pada pemeriksaan fisik status neurologis, GCS : E3M6V5=14, pupil bulat isokor,
dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap
cahaya langsung maupun tidak langsung. Tidak didapatkan tanda-tanda rangsang
meningeal. Nervus kranialis paresis N.VI kanan . Gambaran fundus mata kanan
dan kiri didapatkan papil batas kabur, warna jingga pucat, cupping menghilang,
arteri : vena = 1 : 3, kesan terdapat papiloedema. Pada pemeriksaan status motorik
5

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

: kesan hemiparesis kiri. Tonus otot anggota gerak kiri menurun dan kanan
normal. Refleks fisiologis : bisep, trisep, brachioradialis, KPR, APR normal di
sebelah kanan dan kiri, reflex patologis : tidak ditemukan Hoffman Troman dan
tidak ditemukan babinski group. Status sensorik : belum dievaluasi. Status
autonom : tidak ditemukan inkontinensia uri et alvi.
Pasien datang sudah ada CT Scan kepala dan MRI kepala
Pada pemeriksaan CT-scan kepala potongan aksial tanpa kontras tanggal 26
November 2014, didapatkan gambaran massa intra-axial yang slight hiperdens
(+/- 40HU) dengan komponen hipodens didalamnya (+/- 20HU) yang berbatas
tegas tepi rata (ukuran +/- 5,5x7,3x6,4 cm) pada lobus fronto-temporo-parietal
kanan dengan perifokal edema yang mendesak dan mengobliterasi ventrikel
lateral kanan dan III, yang selanjutnya menyebabkan midline shift ke kiri sejauh
+/-1,8 cm (gambar 1).

Gambar 1. Ct scan kepala tanpa kontras

Pada pemeriksaan MRI kepala tanpa dan dengan kontras, tanggal 27 November
2014, didapatkan massa solid kistik intra-aksial berbatas tegas tepi lobulated
dengan perdarahan di dalamnya (ukuran +/- 4,8x6,5x6,9 cm) pada frontotemporo-parietal kanan

dengan perifokal edema yang mendesak dan

mengobliterasi ventrikel lateral kanan dan III, yang selanjutnya menyebabkan

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

midline shift ke kiri sejauh +/-1,6 cm. Pada pemberian kontras tampak
penyengatan pada dinding dan komponen solid dari massa tersebut. (gambar 2)
T1

T2

Kontras

Gambar 2. MRI kepala tanpa dan dengan kontras

7

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium tanggal 28

November 2014 didapatkan kadar hemoglobin 12,6 g/dL, leukosit 7.800/mm 3,
eritrosit 4,11 x 106/mm3, hematokrit 33,6%, trombosit 222.000/mm3, gula darah
sewaktu 139 mg/dL, kreatinin 0,9 mg/dL, ureum 39 mg/dL natrium 142 mEq/L,
kalium 2,2 mEq/L, chlorida 101 mEq/l. Pada pemeriksaan rekam jantung
ditemukan left ventikel hipertrofi. Hasil X-foto thorax didapatkan kesan
kardiomegali.

Gambar 3. X Foto Thorak AP

Diagnosis

Klinis

cephalgia

kronik,

defisit

kognitif, penurunan kesadaran, papil oedem ODS,

parese N.VI dextra, hemiparese sinistra

Topis

regio

fronto-temporo-

parietalis dextra

Etiologis

suspek

glioblastome

multiforme

Patologis

Tambahan :

hipokalemi

sel-sel astrosit

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Penatalaksanaannya adalah oksigen 2-4 l/m via nasal kanul, elevasi kepala 30 ,
IVFD NaCl 0,9% + 25 Meq KCl : NaCl 0,9% + 1 ampul neurotropik : 1:1 14
gtt, Inj. Dexametason 2 ampul iv dilanjutkan 6 jam kemudian 4 x 1 ampul iv
tapering off, Inj. ranitidine 2x1, kapsul campur (paracetamol 300 mg, ibuprofen
200 mg, amitriptiline 6,25 mg, diazepam 1 mg) 3x1 kapsul, inj. ketorolak 3x1
amp iv kalau perlu, KSR 3x1, konsul bedah saraf, pasang NGT dan kateter urine
(persetujuan keluarga),

Follow up:
Pada perawatan hari ke-4 (2 Desember 2014), didapatkan pasien sudah
sadar, sakit kepala berkurang. VAS : 7-8. Pada pemeriksaan fisik status
neurologis, GCS : E4M6V5=15 Status sensorik : normostesi. Status autonom :
tidak ditemukan inkontinensia uri et alvi. Pada pemeriksaan penunjang
laboratorium tertanggal 1 Desember 2014 didapatkan: natrium 142 mEq/L, K 3,72
mEq/L, klorida 102,2 mEq/L. Penatalaksanaannya adalah aff oksigen dan kateter,
drips KCL dan KSR tablet stop.
Pada perawatan hari ke-7 (5 Desember 2014), pasien sakit kepalanya
berkurang, VAS : 5-6, MMSE 24, konsul divisi neurobehavior, jawaban konsul
bedah saraf operasi bila keluarga setuju
Pada perawatan hari ke-8 (6 Desember 2014), jawaban konsul divisi
neurobehavior belum dapat dievaluasi karena pasien masih belum kooperatif
( masih sakit kepala), keluarga menolak operasi dan minta pulang atas permintaan
sendiri karena masalah biaya operasi.

Prognosis
Quo ad vitam

: malam

Quo ad functionam

: dubia

Quo ad sanationam

: dubia

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

DISKUSI / PEMBAHASAN
Glioma merupakan tumor otak yang berkembang dari sel-sel glial, di mana
terdapat 5 jenis sel glia : oligodendrosit, astrosit, ependimal, sel schwan dan
mikroglia. Sekitar sepertiga dari tumor otak primer maupun tumor susunan saraf
lainnya berasal dari sel glia.11
Astrositoma adalah tumor yang berasal dari astrosit, jaringan penunjang di
susunan saraf pusat.11 Menurut WHO, astrositoma diklasifikasikan menjadi grade
I sampai dengan grade IV (glioblastoma multiforme = GBM) berdasarkan
gambaran patologinya.11,12
Tabel 1. Klasifikasi astrositoma11,12
Grade
I

II

Astrositoma

Karakteristik

Pilocytic

Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan sekitarnya.

astrocytoma,

Tumor ini biasa terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.

pleomorphic

Memiliki prognosis yang paling baik

xanthoastrocytoma,

Histologi: sel-sel piloid, serat-serat rosenthal, badan granular

subependymal

eosinofilik, selularitas rendah. Reseksi merupakan terapi

giant

cell astrocytoma dan

utama

subependymoma
Low-grade

Tumbuh lambat, namun dapat tumbuh menyebar ke jaringan

(Fibrillary)

sekitarnya. Lesi biasanya menginfiltrasi dan mempunyai

astrocytoma,

mixed

oligoastrocytoma

aktivitas mitotik yang rendah namun sering kambuh. Bila

dilakukan radiasi atau kemoterapi, harapan hidup per 5
tahunnya 70%, bila tanpa keduanya 34%

III

Anaplastic

Histologi: inti atipik, selularitas meningkat

Lesi dengan bukti histologis adanya malignansi, umumnya

astrocytoma

mempunyai

aktivitas

mengekspresikan
IV

mitotik

kemampuan

tinggi,
infiltratif

sangat
dan

jelas

anaplasia.

Glioblastoma

Histologi: inti atipik dan mitosis

Lesi dengan aktivitas mitotik sangat tinggi dengan proliferasi

multiforme (GBM)

vaskuler, cenderung nekrosis dan umumnya berhubungan

dengan pertumbuhan tumor yang cepat. Merupakan tumor
primer otak yang paling ganas. Tumbuh dan menyebar secara

10

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang normal.

Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70
tahun. Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer
dengan prognosis yang sangat buruk.
Histologi: hiperseluler, bentuk sel dan inti sel bermacammacam, proliferasi endotel, gambaran mitosis dan sering
disertai dengan nekrosis

Gambar 4. Panel A memperlihatkan gambaran histologis dari glioblastoma,

dengan ciri khas pleomorfisme inti, selularitas padat, nekrosis pseudopalisading
(bintang). Panel B memperlihatkan proliferasi endotelial (bintang) dan gambaran
mitotik (panah)20
Glioblastoma Multiforme (GBM) adalah tumor otak yang berkembang
dari astrosit. Tumor ini adalah tumor primer susunan saraf pusat yang paling
ganas dan juga paling sering terjadi pada orang dewasa10,13,25, yaitu sekitar 33
45% dari seluruh tumor otak primer, lebih sering terjadi pada pria dibandingkan
wanita (3:2), dan biasanya timbul pada penderita berusia lebih dari 50 tahun,
dengan insiden puncak pada usia 65-74 tahun. Faktor geografis berperan pada
gliomagenesis, karena sepertinya GBM lebih jarang terjadi pada beberapa daerah
seperti Jepang. Insidens GBM lebih tinggi pada ras kaukasian di Amerika Utara
dibandingkan etnis lain, mengesankan latar belakang etnis juga berperan
penting.9,12,20
Pada sebagian besar penderita GBM tidak dapat diketahui faktor risikonya.
GBM dapat terjadi berhubungan dengan kelainan genetis spesifik, seperti

11

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

sindroma Li-Fraumeni atau neurofibromatosis atau sebagai bagian agregasi

familial nonspesifik, tapi hanya pada sebagian kecil pasien. Beberapa pajanan
lingkungan terkait dengan GBM namun belum dapat dipastikan, seperti nitrat,
pestisida, karet sintetis, petrokimia, polyvinyl klorida dan formaldehida. Radiasi
ionisasi dapat juga menyebabkan terjadinya perkembangan GBM, namun hanya
terjadinya pada sebagian kecil pasien. Sampai saat ini pajanan gelombang
elektromagnetik yang dihasilkan dari sumber listrik atau ponsel belum dapat
dipastikan sebagai faktor risiko terjadinya GBM.9,12,20
Telah diketahui bahwa proliferasi dan maturasi atau diferensiasi sel normal
di atur secara ketat oleh sejumlah proto-onkogen yang merangsang pertumbuhan
dan berbagai anti-onkogen atau gen supresor (tumor supresor genes) yang
menghambat pertumbuhan. Aktivasi proto-onkogen secara berlebihan dapat
terjadi melalui perubahan struktur dalam gen, translokasi kromosom, peningkatan
ekspresi gen atau mutasi pada elemen-elemen yang mengontrol ekspresi gen
bersangkutan. Mutasi demikian sering tampak pada sel-sel yang berproliferasi
secara aktif. Proliferasi berlebihan dapat di cegah oleh gen supresor yang
menghambat pertumbuhan. Penyimpangan atau ketidakseimbangan mekanisme
pengawasan sistem imun hospes sekarang diduga terlibat dalam pertumbuhan
neoplasma.20

12

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Gambar 5. Bagan singkat proses molekuler perkembangan Glioblastoma 20

MANIFESTASI KLINIS
Terdapat beberapa perbedaan simptomatologi antara glioma derajat rendah
dan glioma derajat tinggi, yaitu sebagai berikut:14
Tabel 2. Proporsi Simptomatologi Glioma14
PROPORSI SIMTOMATOLOGI GLIOMA
Gambaran klinis
Glioma derajat
rendah (%)
Nyeri kepala (tanda TTIK)
5-53
Hemiparesis
20-26
Kejang
78-89
Defisit kognitif
11-39
Defisit bicara/disfasia
*
Gangguan penglihatan
*
Ataksia
*
Disfungsi nervus kranialis
*
Dizziness
*
Penurunan kesadaran
*
Defisit neurologik fokal
31
Transient events
5
*prevalensi tidak diketahui

Glioblastoma
multiforme (%)
19-34
14-41
17-31
15-22
6-32
3-15
9
9
9
4
*
*

13

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Pada penderita ini ditegakkan diagnosis suspek glioblastoma multiforme.

Diagnosis ini ditegakkan setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesa didapatkan penurunan kesadaran terjadi perlahan-lahan
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien membuka mata spontan
dan sekarang tampak mengantuk. Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala
yang dirasakan penderita sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, di bagian
dahi kanan depan yang menjalar ke daerah kepala belakang sebelah kanan, dengan
rasa seperti tertusuk-tusuk, di mana kadang-kadang nyeri kepala ini terasa juga di
kepala belakang sebelah kanan. Nyeri kepala ini kadang membaik kadang
memburuk tidak menentu, dirasakan semakin hari semakin memberat dan
semakin sering. Nyeri kepala terasa memberat terutama saat pagi hari, di mana
pasien sering terbangun dengan rasa nyeri kepala yang menusuk. Nyeri kepala
juga dirasakan bertambah berat bila pasien mengedan atau batuk dan bersin,
mengangkat beban berat. Nyeri kepala berkurang bila minum obat namun tidak
menghilang.
Kesadaran memiliki dua komponen yakni wakefulness ( arousal ) dan
awareness.Wakefulness diproses melalui reticular activating system (RAS). RAS
merupakan sekelompok neuron yang diproyeksikan dari batang otak ke
diensefalon, talamus, dan forebrain seperti yang terlihat di Gambar 6.22

Gambar 6 : Gambar skematik RAS dan hubungan hubungannya22

Awareness adalah penjumlahan dari kemampuan kognitif dan afektif.
Awareness ditentukan oleh hemisfer serebri dan diatur melalui interaksinya
14

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

dengan struktur subkortikal seperti talamus, diesefalon, dan sistem limbik.

Berdasarkan penjelasan di atas, maka gangguan kesadaran harus melibatkan
proses yang menggangu RAS, kedua hemisfer serebri, atau keduanya22
Sakit kepala merupakan gejala yang menandai sekitar 35% dari pasienpasien yang menderita tumor otak. Suwanwella (1994) melaporkan insiden sakit
kepala baik pada tumor primer maupun sekunder adalah sebanyak 71%.
Kebanyakan sakit kepala tersebut bersifat intermiten dan non-spesifik.. Umumnya
sakit kepala bersifat tumpul, tidak berdenyut dan seringkali sulit dibedakan dari
tension headache. Sakit kepala umumnya sesuai dengan sisi tumor. Forsyth dan
Posner (1993) mendapatkan dari 111 pasien tumor otak insiden sakit kepala
adalah 48%, dimana tension type (77%), migrain like (9%). Dari sepertiga kasus
tersebut ternyata memang ada riwayat sakit kepala yang sama tipenya. Forsyth
dan Posner merekomendasikan untuk pemeriksaan CT atau MRI pada pasien
dengan perubahan pola sakit kepala disertai dengan kelainan neurologis. Tumor
supratentorial umumnya menimbulkan sakit kepala di daerah frontal, berhubung
sebagian besar dari struktur yang peka nyeri di lokasi supratentorial dipersarafi
oleh saraf trigemunus.

Tumor fossa posterior terkadang menimbulkan sakit

kepala pada daerah verteks atau retro-orbital.. Kunkle, Ray dan Wolf (1942)
mendapatkan bahwa pada tumor supratentorial sakit kepala bisa saja tidak
muncul, tetapi pada tumor infratentorial sakit kepala hampir selalu muncul.
Menurut Peter Black sifat sakit kepala seperti membangunkan pasien di malam
hari (10-32%) atau semakin berat pada saat bangun tidur dan membaik saat hari
semakin siang (15-36%), sakit kepala yang semakin berat bila pasien berubah
posisi, batuk, atau berolah-raga (20-32%), sakit kepala yang baru muncul yang
berbeda dari sakit kepala yang biasa atau lebih berat, dengan adanya mual atau
muntah (30-40%), papiledema atau tanda-tanda neurologis fokal. Pasien dengan
sakit kepala kronis progresif dengan kejang, perubahan tingkah laku dan kelainan
neurologis perlu menjalani pengkajian lebih lanjut dengan CT-scan atau MRI.
Mengenai lokasi sakit kepala dengan letak tumor, pada penelitian Forsyth et
al(1993)mendapatkan nyeri didaerah frontal pada tumor supratentorial adalah
sekitar 17%, sedangkan nyeri kepala dibagian belakang timbul pada keadaan
tekanan intrakranial yang meningkat (7%)9
15

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Pada pemeriksaan fisik status neurologis, GCS : E3M6V5=14, pupil

bulat isokor, dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri
reaktif terhadap cahaya langsung maupun tidak langsung. Gambaran fundus mata
kanan dan kiri didapatkan papil batas kabur, warna jingga pucat, cupping
menghilang, arteri : vena = 1 : 3, kesan terdapat papiloedema. Pada follow up hari
ke-4 pasien sudah sadar, terdapat paresis N.VI kanan. dan pada hari ke-7 nilai
MMSE : 24
Papiledema merupakan tanda peningkatan intrakranial yang penting, yang
ditransmisikan

melalui

sarung saraf

optik.

Rongga

subarakhnoid

otak

berhubungan dengan selaput saraf optik, oleh sebab adanya peningkatan tekanan
intrakranial yang diteruskan ke saraf optik maka akan mengganggu transport
aksoplasmik yang dikenal sebagai efek tourniquet. Juga akan menghambat aliran
vena dari N II dan retina yang akan mengakibatkan papil edema.12 Pada kasus ini
terdapat peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai dengan adanya nyeri
kepala hebat, papil edema dan adanya brainshift yang tampak pada CT Scan
kepala.
Perubahan status mental merupakan gejala awal pada 15-20% pasien
dengan tumor otak dan seringkali ditemukan pada pasien pada saat diagnosis.
Perubahan tersebut dapat berkisar dari masalah ringan pada konsentrasi, ingatan,
afek, kepribadian, inisiatif, dan pemikiran abstrak hingga masalah kognitif yang
berat serta kebingungan. Perubahan status mental terutama sering dijumpai pada
tumor lobus frontalis namun juga terjadi pada pasien dengan peningkatan tekanan
intracranial. Sekitar 70% dari tumor otak didapatkan Cognitive dysfunction.10
Paresis Nervus 6 kanan menunjukkan adanya proses desak ruang
intrakranial yang terkait dengan struktur otak yang terlibat.15
Diagnosis Radiologis
Tujuan

utama

diagnosis

neuroradiologis

adalah

untuk

awalnya

mengidentifikasi dan mengenali tumor, kemudian menentukan lokasinya secara

persis, menentukan struktur makroskopis umum (padat, kistik, nekrotik dan
terkalsifikasi) Dikenalkannya CT-scan dan MRI yang lebih baru telah mengubah
diagnosis dan pengelolaan tumor otak.13
16

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

CT-scan tetap merupakan bentuk pencitraan neurologis yang paling sering

digunakan untuk menegakkan diagnosis tumor otak karena modalitas tersebut
lebih tersedia dan biayanya relatif lebih murah, sekalipun MRI sudah semakin
banyak digunakan. CT-scan dapat mendeteksi lebih dari 90% tumor otak. Menurut
Araiza Josef (1997) ketepatan CT Scan untuk diagnosis tumor adalah 85% (7).
Tumor-tumor yang kecil (<0,05 cm), tumor-tumor yang berada di dekat tulang,
seperti adenoma hipofisis, tumor klivus dan neurinoma akustik (schwannoma
vestibular), tumor batang otak dan astrositoma dapat tidak terdeteksi dan lebih
dapat terdeteksi oleh MRI, yang lebih sensitif. CT-scan cenderung lebih
ditoleransi dibandingkan MRI karena waktu yang diperlukan untuk scanning lebih
pendek dan lebih sensitif untuk mendeteksi kalsifikasi dan terkenanya tulang.
Sekalipun CT-scan tidak sesensitif MRI, CT-scan dari tumor-tumor tertentu dapat
lebih spesifik. Contohnya, tumor yang terdiri dari sel-sel yang bulat dan kecil,
seperti medulolastoma bersifat isodens atau hiperdens dibandingkan dengan
parenkim sebelum pemberian kontras, sedangkan astrositoma hampir selalu
bersifat hipodens. Sehingga, meduloblastoma seringkali dapat dibedakan dari
astrositoma serebelum dengan penggunaan CT-scan. Tampilan MRI dari tumor
umumnya kurang spesifik, sehingga membedakan tumor yang serupa dengan MRI
seringkali lebih sulit.13
Penggunaan kontras merupakan hal yang sangat penting untuk menilai
tumor otak dan dapat membantu membedakan lesi isodens dari parenkim di
sekitarnya, atau lesi hipodens yang tersembunyi dibalik daerah edema. Pemberian
media kontras non-ionik telah menimbulkan penurunan empat hingga lima kali
lipat dari reaksi berat yang tak dikehendaki terhadap kontras. Kemajuan pada CTscan yang baru lainnya mencakup waktu scanning yang lebih singkat dan alat
deteksi yang lebih sensitif, sehingga dosis radiasi yang dibutuhkan dapat
dikurangi.13
Penilaian peningkatan densitas setelah pemberian media kontras dilakukan
dengan memperhatikan gambaran analog pada CT scan tanpa kontras. Adanya
peningkatan warna menjadi lebih terang merupakan bukti bahwa kontras diserap
oleh tumor13
Kazner (1975) membagi tingkat edema perifokal13, yaitu:
17

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

1. Edema grade I : jarak edema hingga 2 cm di sekeliling tumor

2. Edema grade II : daerah edema melebihi 2 cm dari batas luar tumor dan
mencangkup hingga setengah belahan otak
3. Edema grade III : edema tumor mencapai lebih dari separuh belahan otak.
MRI merupakan diagnostik radiologis yang paling informatif karena
memiliki kemampuan untuk memberikan pencitraan pada berbagai potongan
(multiplanar) dengan detail topografis yang sangat jelas, serta kemampuannya
untuk berbagai parameter (T1, T2 ) yang memberikan resolusi kontras yang
maksimal. Namun CT Scan dapat menampilkan kalsifikasi secara lebih jelas,
sehingga memberikan informasi yang sesuai mengenai usia dan ciri-ciri
makroskopis utama dari tumor.5
Pada pemeriksaan MRI kepala tanpa dan dengan kontras didapatkan massa
solid kistik intra-aksial berbatas tegas tepi lobulated dengan perdarahan di
dalamnya (ukuran+/-4,8x6,5x6,9 cm) pada fronto-temporo-parietal kanan dengan
perifokal edema grade 1 yang mendesak dan mengobliterasi ventrikel lateral
kanan dan III, yang selanjutnya menyebabkan midline shift ke kiri sejauh +/-1,6
cm. Pada pemberian kontras tampak penyengatan pada dinding dan komponen
solid dari massa. Tumor ini menurut kepustakaan terletak di lobus frontalis (26%),
lobus temporalis (23%), lobus parietalis (18,1%), atau tumpang tindih (20.1%).2
Penatalaksanaan penderita dengan glioblastoma multiforme sampai saat ini
belum memuaskan. Penatalaksanaan GBM standar meliputi penanganan umum
dan penanganan spesifik. Penanganan umum meliputi penanganan terhadap
gejala-gejala seperti nyeri kepala (tanda TTIK), kejang, hemiparesis, defisit
kognitif, defisit bicara dan juga gejala yang lain. Penanganan spesifik meliputi
pembedahan, yang kemudian diikuti oleh radioterapi dan kemoterapi. Jika tumor
ini tidak dapat dioperasi, maka terapi radiasi dan kemoterapi dapat digunakan.18
Edema otak adalah ciri yang menonjol dari tumor otak dan kadang
berkontribusi dalam disfungsi neurologi dan mengganggu kualitas hidup. Edema
otak merupakan hasil dari bocornya plasma ke parenkim akibat disfungsi dari
kapiler serebral. Edema vasogenik merupakan tipe yang sering ditemukan pada
tumor otak. Akibat meningkatnya permeabilitas kapiler otak dan pressure gradient
18

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

dari vaskuler ke kompartemen ekstraseluler, plasma bocor ke parenkim otak.

Kortikosteroid merupakan terapi pilihan pada edema otak. Beberapa mekanisme
kortikosteroid menurunkan edema, di antaranya, menghambat phospolipase A2,
suatu enzim dari kaskade asam arakhidonat, menstabilkan membran lysosomal
dan

perbaikan

mikrosirkulasi

peritumoral.

Dexamethasone

biasanya

kortikosteroid yang dipakai pada edema otak, kira-kira 6 kali lebih ampuh
dibandingkan prednisone (20 mg dexamethasone setara dengan 130 mg
prednisone) dan mencapai efek puncak dalam 24-72 jam. Dosis dexamethasone
bervariasi dari 4-100 mg/hari. Dexamethasone memiliki efek mineralocorticoid
(mempertahankan garam) lebih rendah dibanding kortikosteroid lain.18
Pada pasien ini tidak dilakukan tindakan pembedahan dan radioterapi
karena alasan finansial dan tidak tersedianya radioterapi di RS Kandou.
Namun dengan penatalaksanaan yang optimal, sampai saat ini penanganan
penderita dengan Glioblastome multiforme belum memuaskan. Ada penelitian
yang menunjukkan bahwa penderita GBM yang telah melaksanakan operasi, dan
mendapatkan radioterapi saja, median angka ketahanan hidupnya hanya 12,1
bulan, dibandingkan dengan penderita yang dioperasi, mendapat radiokemoterapi,
maka terjadi peningkatan angka median ketahanan hidup menjadi 14,6 bulan. 23
Selanjutnya angka ketahanan hidup 2 tahun adalah 26,4 persen pada kelompok
operasi dengan radiokemoterapi dibandingkan dengan 10,4 persen pada kelompok
operasi dan radioterapi saja. Akhirnya, angka ketahanan hidup 5 tahun adalah 9,8
persen pada kelompok operasi dengan radiokemoterapi, dibandingkan dengan 1,9
persen pada kelompok operasi dengan radioterapi saja.21 Berdasarkan skala
Karnofsky pasien berada pada tingkat 50 %.6

19

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

PENUTUP
Glioma adalah tumor primer otak yang paling banyak pada usia dewasa,
berkisar 70% dari seluruh tumor otak ganas di susunan saraf pusat.2 Yang
dimaksud dengan high-grade astrositoma adalah astrositoma anaplastik (WHO
grade III) dan glioblastoma multiforme (WHO grade IV). 5 Angka median harapan
hidup penderita glioblastoma multiforme (GBM) dari sejak terdiagnosis, adalah
12-15 bulan.6,7,20 Pada kasus ini ditemukan Glioblastoma multiforme pada seorang
laki-laki dengan usia 16 tahun dan lokasinya di lobus fronto-temporo-parietal.

20

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

Pertumbuhan tumor akan merusak dan menekan

jaringan otak juga

menimbulkan perubahan pada cairan otak dan darah. Pada suatu waktu bila batas
akomodasi telah terlampaui maka tekanan intrakranial akan meningkat.9
Tumor-tumor yang kecil (<0,05 cm), tumor-tumor yang berada di dekat
tulang, seperti adenoma hipofisis, tumor klivus dan neurinoma akustik
(schwannoma vestibular), tumor batang otak dan astrositoma dapat tidak
terdeteksi dengan CT Scan dan lebih dapat terdeteksi oleh MRI, yang lebih
sensitif.5 MRI kepala pada kasus ini didapatkan massa solid kistik intra-aksial
pada fronto-temporo-parietal kanan dengan perifokal edema yang mendesak dan
mengobliterasi ventrikel lateral kanan dan III, yang selanjutnya menyebabkan
midline shift ke kiri sejauh +/-1,6 cm. Pada pemberian kontras tampak
penyengatan pada dinding dan komponen solid dari massa tersebut
Gejala klinik yang sering adalah nyeri kepala hebat, muntah proyektil,
kejang, hemiparesis, defisit kognitif, defisit bicara, gangguan penglihatan, ataksia,
disfungsi nervus kranialis, dizziness dan penurunan kesadaran. 14 Pada penderita
ini ditegakkan diagnosis glioblastoma multiforme berdasarkan hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan diagnosis pasti dengan
pemeriksaan histopatologi (tidak mampu laksana). Pada kasus ini ditemukan nyeri
kepala hebat, parese N. VI kanan, papil edema ODS dan penurunan kesadaran.
Terapi standar pada kasus glioblastoma multiforme adalah pembedahan,
kemoterapi dan radioterapi.18 Terapi konservatif dengan pemberian deksametason
secara tapering off. Pada pasien ini berhubung kendala biaya maka dilakukan
terapi konservatif.
DAFTAR PUSTAKA

1. Landstrom TL, Habberstad AH, Sundstrom S, Torp SH. Prognostic Value

of Histological Features in Diffuse Astrocytoma WHO Grade II. Int J Clin
Exp Pathol. 2012;5(2):152-158.
2. Meller HG, Rasmussen AP, Andersen HH, Johnsen KB, Henriksen M,
Duroux M. A Systematic Review of MicroRNA in Glioblastoma
Multiforme: Micro-modulators in the Mesenchymal Mode of Migration
and Invasion. Mol Neurobiol. 2013;47:131-144.

21

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

3. Goodenberger ML, Jenkins RB. Genetics of Adult Glioma. Cancer Genet.

2012;205(12):613-21
4. Wrensch M, Chew T, Berger M, Minn Y, Bondy M. Epidemiology of brain
tumors. In: Berger MS, Prados MD. Text-book of Neuro-Oncology.
Elseviers Saunders. Philadelphia. Pennsylvania. 2005.
5. Grah JJ, Katalinic D, Padovan RS, Paladino J, Santek, Juretic A et al.
Leptomeningeal and Intramedullary Metastases of Glioblastoma
Multiforme in a Patient Reoperated during Adjuvant Radiochemotherapy.
World Journal of Surgical Oncology 2013, 11:55
6. Chamberlain MC. Neoplastic diseases. Clinical Adult Neurology. New
York: Demos Medical. 2009: 377-393
7. Archavlis E, Tselis N, Bim G, Ulrich P, Baltas D, Zamboglou N. Survival
Analysis of HDR Brachytherapy versus Reoperation versus Temozolomide
alone: A Retrospective Cohort Analysis of Recurrent Glioblastoma
Multiforme. BMJ Open 2013; 22-62
8. Wohrer A, Waldhor T, Heinzl H, et al. The Austrian Brain Tumour
Registry: a cooperative way to establish a population-based brain tumour
registry. J Neurooncol 2009; 95: 401411.
9. Butowski N, Chang S. Adult High-Grade Glioma. In: Barnett GH. HighGrade Glioma. New Jersey: Humana Press, 2007: p59-60
10. Henriksson R, Asklund T, Poulsen HS. Impact of Therapy on Quality of
Life, Neurocognitive Function and Their Correlates in Glioblastoma
Multiforme: a review. J Neurooncol 2011;104: p639-646
11. Weingart JD, McGirt MJ, Brem H. High-Grade Astrocytoma /
Glioblastoma. In: Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA. NeuroOncology of CNS Tumors. Springer. Heidelberg. Germany. 2006.
12. Parney IF, Prados MD. Glioblastoma Multiforme.In: Berger MS, Prados
MD. Text-book of neuro-oncology. Elseviers Saunders. Philadelphia.
Pennsylvania. 2005
13. Berger MS, Prados MD. Diagnostic Imaging. In: Berger MS, Prados MD.
Text-book of Neuro-Oncology. Elseviers Saunders. Philadelphia.
Pennsylvania. 2005.
14. Australian Cancer Network. Clinical Practice Guideline for the
Management of Adult Glioma: Astrocytoma and Oligodendroglioma.
Cancer Council Australia. Sydney. Australia. 2009
22

Patofisiologi dan Diagnosis Glioblastoma Multiforme

Yoce Kurniawan

15. Pieper R, Costello J. Molecular and cell biology. In: Berger M, Prados M.
Text-book of neuro-oncology. Elseviers Saunders. Philadelphia.
Pennsylvania. 2005
16. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, Weller M, Fisher B, Taphoorn MJ.
Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for
glioblastoma. N Engl J Med 2005;352(10):987-96
17. Stupp R, Hegi ME, Mason WP, van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Janzer RC
et al. Effects of Radiotherapy with Concomitant and Adjuvant
Temozolomide versus Radiotherapy Alone on Survival in Glioblastoma in
a randomised Phase III Study: 5-year analysis of the EORTC-NCIC Trial.
Lancet Oncol 2009;10(5):459-466
18. Kaal ECA, Vecth CJ. The management of brain edema in brain tumors.
Curr Opin Oncol 2004;16:593-600
19. Kargiotis O, Markoula S, Kyritsis AP. Epilepsy in the Cancer Patient.
Cancer Chemother Pharmacol. 2011;67(3):489-501.
20. Wen PY, Kesari S. Malignant Gliomas in Adults. N Engl J Med
2008;359:492-507
21. Ghose A, Lim G, Husain S. Treatment for Glioblastoma Multiforme:
Current Guidelines and Canadian Practice. Current Oncology 2010 vol 7
number 6
22. Hamid A, Jannis J, Bustami M, et al. Student Course Manual ANLS.

Jakarta: Pokdi Neuro Intensif PERDOSSI; 2012. P. 32 - 43

23