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Srie

Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade

Critrios Diagnsticos de Infeco


Relacionada Assistncia Sade

2
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria | Anvisa

Critrios Diagnsticos de Infeces


Relacionadas Assistncia Sade

Copyright 2013 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.


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A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao.
1 edio 2013
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SIA Trecho 5, rea Especial 57
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Tel.: (61) 3462-6000
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Adjuntos de Diretor
Luiz Roberto Klassmann
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Neilton Araujo de Oliveira
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Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de
Sade GGTES
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Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em
Servios de Sade GVIMS
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Fabiana Cristina de Sousa
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Magda Machado de Miranda Costa
Suzie Marie Gomes
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Ianick Martins
Lisieux Eyer de Jesus
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Luis Fernando Aranha
Mauro Jos Costa Salles

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Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos
Andr Anderson Carvalho
Edzel Mestrinho Ximenes
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
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Magda Machado de Miranda Costa
Suzie Marie Gomes
Cooperao tcnica:
Termo de Cooperao n 64
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Representao Brasil
Joaquin Molina Representante
Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas
Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade
Christophe Rerat Coordenador da Unidade Tcnica de Medicamentos,
Tecnologia e Pesquisa.
Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas
Transmissveis e No Transmissveis e Anlise de Situao de Sade
Danila Augusta Accioly Varella Barca Consultora Nacional da Unidade
Tcnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.
Projeto Grfico e Diagramao:
All Type Assessoria Editorial Ltda
Capa:
Camila Contarato Burns Anvisa

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade (GVIMS)
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES)

Critrios Diagnsticos de Infeces


Relacionadas Assistncia Sade

2013

Elaborao
Alberto Chebabo
Ana Lcia Lei Munhoz Lima
Anna Karenine Brana Cunha
Antonio Bispo Junior
Antnio Tadeu Fernandes

Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ


Instituto de Ortopedia e Traumatologia IOT SP
Hospital Jorge Valente BA
Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL)
Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Beatriz Meurer Moreira
Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ
Carlos Emlio Levy
Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Carolina Fu
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
Carolina Palhares Lima
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Claudia Mangini
Hospital Municipal de So Jos dos Campos SP
Cludia Vallone Silva
Hospital Israelita Albert Einstein HIAE

Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC)
Daiane Patrcia Cais
INCOR HCFMUSP
Denise Vantil Marangoni
Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de
Infectologia SBI
Eliana Lima Bicudo dos Santos
Secretaria de Sade do Distrito Federal DF
Enaldo Silva
IPPMG UERJ
Fabiana Cristina de Sousa
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
Fernando Casseb Flosi
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
George M. Trigueiro
Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE)
Glucia Dias Arriero
Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e
Epidemiologia Hospitalar (ABIH)
Heiko Thereza Santana
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
Ianick Martins
Instituto Nacional do Cncer RJ
Irna Carla do Rosrio Souza Carneiro
Fundao Santa Casa de Misericrdia do Par PA
Ivanise Arouche Gomes de Souza
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO RJ
Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti
Associao Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao
Anestsica e Centro de Material e Esterilizao (Sobecc)
Jos Natanael Camargo dos Santos
Hospital So Francisco Ribeiro Preto SP
Juan Carlos Rosso Verdeal
Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB
Julival Fagundes Ribeiro
Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI)
Lisieux Eyer de Jesus
Universidade Federal Fluminense (UFF/RJ)
Luci Correa
Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e
Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
Luis Fernando Aranha
Hospital Israelita Albert Einstein HIAE e
Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
Luis Gustavo de O Cardoso
Universidade de Campinas (Unicamp)
Magda Machado de Miranda Costa
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
Marisa Santos
Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Marise Reis de Freitas
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Mauro Jos Costa Salles
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo-SP
Mauro Romero Leal Passos
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)
Murillo Santucci Cesr de Assuno
Associao de Medicina Intensiva Brasileira AMIB
Pedro Caruso
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP
Plnio Trabasso
Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Raimundo Leo
Sociedade Brasileira de Infectologia SBI
Raquel Caserta Eid
Hospital Israelita Albert Einstein HIAE
Renato Satovschi Grinbaum
Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo UNIFESP
Rosana Maria Rangel dos Santos
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro/Hospital da Lagoa SMS/RJ
Rosngela Cipriano de Souza
Universidade Federal do Maranho MA
Silvia Nunes Szente Fonseca
Hospital So Francisco/ Ribeiro Preto SP

Sociedade Brasileira de Cirurgia Peditrica (CIPE)
Suzie Marie Gomes
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
Tnia Strabelli
Instituto do Corao INCOR SP
Vera Lucia Borrasca D. da Silva
Hospital Srio Libans SP

SUMRIO
Siglrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Captulo 1 Infeco do Stio Cirrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Definio de paciente cirrgico passvel de vigilncia epidemiolgica de rotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1 Cirurgia em paciente internado em servio de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2 Cirurgia ambulatorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3 Cirurgia endovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.4 Cirurgia endoscpica com penetrao de cavidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3. Definio de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados
e ambulatoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. Indicadores de Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.1 Clculos de taxa de incidncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.2 Frmula para o clculo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4.3 Escolha de procedimentos para vigilncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5. Indicadores de processo e estrutura para a preveno de infeco do stio cirrgico
(pr e intra-operatrio). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.1 Cirurgia eletiva com tempo de internao pr operatria 24h. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.2 Tricotomia com intervalo 2h. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.3 Tricotomia com aparador ou tesoura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.4 Antibioticoprofilaxia realizada at 1 hora antes da inciso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.5 Antissepsia do campo operatrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.6 Durao da antibioticoprofilaxia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.7 Para cirurgia cardaca recomenda-se a aplicao de um indicador de controle glicmico
no ps-operatrio imediato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.8 Para cirurgias colo-retais recomenda-se a aplicao de um indicador de controle trmico
no intra-operatrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.9 Inspeo da caixa cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.10 Indicador de estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Captulo 2 Infeco em cirurgias com implantes e prteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
A. Definio de Implantes e Prteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico (ISC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico com implantes/prteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.1 Infeco Cardio-vascular (Vascular endocardite e vascular arterio-venoso). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Captulo 3 Infeco da corrente sangunea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43


1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2. Definies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.1 Infeces primrias da corrente sangunea (IPCS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2 Infeces relacionadas ao acesso vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3. Clculo de indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.1 Indicadores de Resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.2 Indicadores de Processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Captulo 4 Infeco do trato respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2. Critrios nacionais de infeco do trato respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.1 Infeces respiratrias: pneumonia adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2 Infeces respiratrias: pneumonia neonatal e peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.3 Instrues para a vigilncia e notificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3. Infeces respiratrias trato respiratrio superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.1 Faringite, laringite, epiglotite em pacientes sem ventilao mecnica invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.2 Sinusite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Infeces respiratrias trato respiratrio inferior (exceto pneumonia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.1 Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traquete sem evidncia de pneumonia . . . . . . . . . . . . 61
5. Outras infeces do trato respiratrio inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.1 Empiema associado pneumonia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.2 Empiema primrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.3 Abscesso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.4 Instrues para notificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6. Indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.1 Indicadores de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.2 Indicadores de processos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.3 Indicadores de estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ANEXO Aspectos laboratoriais do manuseio de secrees respiratrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Captulo 5 Infeco do trato urinrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
1. Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude no adulto. . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.1 ITU-RAS Sintomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.2 ITU-RAS assintomtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.3 Outras ITU-RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude (ITU-RAS) na criana . . . . . . 75
3.1 Lactentes (1 ms a dois anos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.2 Crianas entre 2 e 5 anos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.3 Crianas maiores que 5 anos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4. Vigilncia epidemiolgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.1 Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5. Referncias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Siglrio
ANVISA
CCIH
CDC
CPAP
CV
CVC
DI
DTP
DVA
DVE
DVP
HACEK

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Preveno de Doenas)
Continuous Positive Airway Pressure (Presso positiva contnua em vias areas)
Cateter vesical
Cateter Venoso Central
Densidade de incidncia
Diferena do tempo de positividade
Derivao ventrculo-atrial
Derivao externa
Derivao ventrculo-peritoneal
Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella
corrodens e Kingella spp
HMC Hemocultura
IAV
Infeces relacionadas ao acesso vascular
IAVC
Infeces relacionadas ao acesso vascular central
IAVP
Infeco relacionada a acesso vascular perifrico
IC Intracraniana
ICS
Infeco da Corrente Sangunea
IHI
Institute for Healthcare Improvement (Instituto para Melhoria do Cuidado Sade)
IP
Incisional Profunda ISC
IPCS
Infeco Primria de Corrente Sangunea
IS
Incisional Superficial
ISC
Infeco de Stio Cirrgico
ITU
Infeco do Trato Urinrio
ITU-RAS Infeco do Trato Urinrio Relacionada Assistncia sade
LBA
Lavado Broncoalveolar
LCR cefalorraquidiano
MP Marcapasso
OC rgo/Cavidade
PAV
Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
PCR
Protena C reativa
PVPI
Polivinilpirrolidona Iodo
RDC
Resoluo de Diretoria Colegiada Anvisa
SNC
Sistema Nervoso Central
ST
Secreo Traqueal
TDI
Taxa de densidade de incidncia de pneumonia
UFC
Unidade formadora de colnia
UTI
Unidade de Terapia Intensiva

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

VHS
VM
VSR

Velocidade de hemossedimentao
Ventilao Mecnica
Vrus Sincicial Respiratrio

Apresentao

A informao sobre as Infeces Relacionadas Assistncia Sade (IRAS1), no escopo da proposta


nacional de melhorar a gesto do risco, um componente essencial para a democratizao e para o aprimoramento da gesto em servios de sade.
A identificao, a preveno e o controle das IRAS representam fundamentos para a interveno sobre
o risco em servios de sade, antes que o dano alcance o paciente.
Desse conjunto de aes, considerado prioritrio para promover a segurana do paciente, extraem-se
expresses numricas que orientam o estabelecimento individual e coletivo de medidas para prevenir e
intervir na ocorrncia de eventos adversos infecciosos e sobre o risco ao paciente.
A aplicao dos conceitos da vigilncia epidemiolgica a esses eventos evitveis o embasamento
para a sua identificao oportuna e a obteno de informaes de qualidade para a ao, orientados pela
magnitude, a severidade, a dimenso e o potencial de disseminao do evento infeccioso.
Com a misso de proteger e promover a sade da populao, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa responsvel por definir as normas gerais, os critrios e os mtodos para a preveno e
controle das IRAS no Brasil, coordenando as aes e estabelecendo um sistema de avaliao e divulgao
dos indicadores nacionais.
A definio dos critrios diagnsticos de infeco para a vigilncia epidemiolgica das IRAS em servios
de sade permite a harmonizao necessria para identificar o caso, coletar e a interpretar as informaes
de modo sistematizado pelos profissionais e gestores do sistema de sade.
A adoo de um conjunto especfico de critrios ao qual o indivduo, internado ou no, deve atender
para ser considerado caso, como pessoa, tempo, lugar, caractersticas clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas com sensibilidade e especificidade claras. Estas variveis ficam mais evidentes no ciclo que abrange
os fluxos de notificao das Iras e na seleo de micro-organismos marcadores.
So esses critrios que possibilitam a identificao do perfil endmico da instituio e a ocorrncia de
eventos, assim como as situaes infecciosas de interesse para o monitoramento dos riscos, a partir de
informaes de qualidade, fidedignas e representativas da realidade nacional.
Esta publicao da Anvisa/MS apresenta as definies de critrios diagnsticos para Infeco de Stio
Cirrgico (ISC), Infeco em Cirurgias com Implantes/Prteses, Infeco da Corrente Sangunea (ICS),
Infeco do trato respiratrio e Infeco do Trato Urinrio (ITU), que devem ser adotados por todos os
servios de sade brasileiros para a vigilncia epidemiolgicas das IRAS.
1

aquelas adquiridas aps a admisso do paciente, e que se manifeste durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a
internao ou procedimentos hospitalares (BRASIL, 1998).

Captulo 1 Infeco do Stio Cirrgico


Antonio Bispo Junior
Carlos Emlio Levy
Carolina Palhares Lima
Fabiana Cristina de Sousa
Fernando Casseb Flosi
George M. Trigueiro
Glucia Dias Arriero
Heiko Thereza Santana
Jeane A. G. Bronzatti

Julival Fagundes Ribeiro


Lisieux Eyer de Jesus
Luis Gustavo de O. Cardoso
Magda Machado de Miranda Costa
Marisa Santos
Marise Reis de Freitas
Mauro Romero Leal Passos
Plnio Trabasso
Renato S. Grinbaum

1. Introduo
A Infeco do Stio Cirrgico (ISC) uma das principais infeces relacionadas assistncia sade
no Brasil, ocupando a terceira posio entre todas as infeces em servios de sade e compreendendo
14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Estudo nacional realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirrgicos
analisados. Esta taxa atinge maior relevncia em razo de fatores relacionados populao atendida e
procedimentos realizados nos servios de sade.
As definies de procedimento cirrgico, infeco e indicadores constituem a base que norteia o
trabalho das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). A utilizao de definies para os
procedimentos e critrios para diagnosticar uma infeco, de modo harmonizado por todos os servios
de sade, possibilita selecionar o objeto da vigilncia e permite a comparao entre eles. Do contrrio, as
comisses estaro, muitas vezes, comparando de forma imprpria taxas e referncias.
A despeito da homogeneidade destas definies, a interpretao dos indicadores pode ser difcil em
razo de vrios fatores:
1. Diferenas entre os hospitais e procedimentos, referente ao tempo de observao no perodo ps-operatrio. Pacientes, instituies ou procedimentos que apresentam menor permanncia hospitalar tendero a apresentar cifras de infeco mais baixas devido subnotificao inevitvel e no
devido ao menor risco.
2. Diversidade de procedimentos e condies subjacentes. No recomendada a comparao de taxas de infeco de procedimentos distintos ou taxas do mesmo procedimento, quando a condio
da operao, estado clnico ou presena de fatores de risco dos pacientes varia significativamente.
3. Ausncia de ajuste de risco satisfatrio. No existe forma plenamente satisfatria de corrigir os
fatores de risco intrnsecos. A avaliao de cirurgias limpas limitada, uma vez que a condio
clnica do paciente no avaliada. Alm disto, muitos procedimentos cirrgicos importantes no
mbito do controle de infeco no so classificados como limpos.
Indicadores ajustados, mais complexos, que levam em conta diversos fatores predisponentes do paciente
so de coleta, clculo e interpretao difceis, inviabilizando outras atuaes da comisso.
O desempenho destes indicadores no igual para todos os procedimentos cirrgicos, uma vez que
o conjunto de fatores predisponentes diferente de acordo com a operao.

11

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Baseado nesses argumentos e nas limitaes da comparao de taxas entre hospitais, o grupo de trabalho optou por enfatizar a avaliao de procedimentos especficos, cuja correlao entre indicadores fica
menos sujeita s variaes relacionadas ao risco intrnseco.
Em complemento aos indicadores de resultado, necessria a anlise de um sistema de indicadores
de estrutura e processo. Diversos indicadores so utilizados e muitos instrumentos servem como guia s
instituies para que estas estabeleam padres de atendimento com alta qualidade.
Este documento tem como objetivos principais sistematizar a vigilncia das infeces do stio cirrgico
e definir indicadores de resultado, processo e estrutura para a preveno de infeco ps-operatria nos
servios de sade do Brasil.

2. Definio de paciente cirrgico passvel de vigilncia epidemiolgica de


rotina
2.1 Cirurgia em paciente internado em servio de sade
Paciente submetido a um procedimento dentro do centro cirrgico, que consista em pelo menos
uma inciso e uma sutura, em regime de internao superior a 24 horas, excluindo-se procedimentos
de desbridamento cirrgico, drenagem, episiotomia e bipsias que no envolvam vsceras ou cavidades.

2.2 Cirurgia ambulatorial


Paciente submetido a um procedimento cirrgico em regime ambulatorial (hospital-dia) ou com
permanncia no servio de sade inferior a 24 horas que consista em, pelo menos, uma inciso e uma
sutura, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirrgico, drenagem e bipsias que no envolvam
vsceras ou cavidades.

2.3 Cirurgia endovascular


Paciente submetido a um procedimento teraputico realizado por acesso percutneo, via endovascular,
com insero de prtese, exceto stents.

2.4 Cirurgia endoscpica com penetrao de cavidade


Paciente submetido a um procedimento teraputico, por via endoscpica, com manipulao de cavidade ou vscera atravs da mucosa. Esto includas aqui cirurgias transgstricas e transvaginais (NOTES),
cirurgias urolgicas e cirurgias transnasais.

12

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

3. Definio de Infeces do Stio Cirrgico (ISC) para cirurgias em pacientes


internados e ambulatoriais
So infeces relacionadas aos procedimentos cirrgicos descritos no item 1, sendo classificadas conforme os planos acometidos ilustrados na Figura 1 e definidas de acordo com os critrios dos Quadros 1 e 3.
Figura 1. Classificao da Infeco do Stio Cirrgico

pele

tecido celular
subcutneo

ISC incisional
superficial

fscia e
msculos

ISC incisional
profunda

rgo ou
cavidade

ISCrgo/cavidade

13

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Quadro 1. Classificao e critrios definidores de infeco cirrgica


INCISIONAL
SUPERFICIAL ISC
IS

Critrio:
Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo.
Com pelo menos 1 (um) dos seguintes:
Drenagem purulenta da inciso superficial;
Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial, obtido assepticamente (no so
considerados resultados de culturas colhidas por swab);
A inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio na vigncia de pelo menos um
dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor,
EXCETO se a cultura for negativa; Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente.
Obs.:
No caso de cirurgia oftalmolgica conjuntivite ser definida como infeco incisional superficial.
No notificar mnima inflamao e drenagem de secreo limitada aos pontos de sutura.

INCISIONAL
Critrio:
PROFUNDA ISC IP Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, se houver colocao de prtese, e
envolve tecidos moles profundos inciso (ex: fscia e/ou msculos).
Com pelo menos UM dos seguintes:
Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no de rgo/cavidade;
Deiscncia parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgio, quando o
paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar 38C,
dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;
Presena de abscesso ou outra evidncia que a infeco envolva os planos profundos da ferida,
identificada em reoperao, exame clnico, histocitopatolgico ou exame de imagem;
Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico assistente.
RGO / CAVIDADE Critrio:
ISC OC
Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia ou at UM ano, se houver colocao de prtese, e
envolve qualquer rgo ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
Com pelo menos UM dos seguintes:
Cultura positiva de secreo ou tecido do rgo/cavidade obtido assepticamente;
Presena de abscesso ou outra evidncia que a infeco envolva os planos profundos da ferida,
identificada em reoperao, exame clnico, histocitopatolgico ou exame de imagem;
Diagnstico de infeco de rgo/cavidade pelo mdico assistente.
Obs.:
Osteomielite do esterno aps cirurgia cardaca ou endoftalmite so consideradas infeces de
rgo/cavidade.
Em pacientes submetidos a cirurgias endoscpicas com penetrao de cavidade, sero utilizados
os mesmos critrios de infeco do stio cirrgico do tipo rgo-cavidade.
No h, at o momento, critrios que permitam separar infeco ascendente do trato urinrio, de
infeco urinria como expresso secundria de infeco em cirurgia urolgica.
NO considerar que a eliminao de secreo purulenta atravs de drenos seja necessariamente
sinal de ISC-OC. Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose,
aumento de PCR quantitativa ou VHS) so inespecficos, mas podem sugerir infeco.

ATENO:
Caso a infeco envolva mais de um plano anatmico, notifique apenas o stio de maior profundidade.
Considera-se prtese todo corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (ex: vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prtese de quadril),
exceto drenos cirrgicos.

14

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Quadro 2. Stios Especficos de ISC/OC


DESCRIO

SIGLA

Osteomielite

OSSO

Mastite ou abscesso de mama

MAMA

Miocardite ou pericardite

CARD

Conjuntivite

CONJ

Espao do disco

DISC

Ouvido, mastide

OVDO

Endometrite

EDMT

Endocardite

ENDO

Olhos (exceto conjuntivite)

OLHO

Trato gastrintestinal

TGI

Intra-abdominal, no especificada em outro local

IAB

Intracraniana, abscesso cerebral ou dura-mter

IC

Articulao ou bolsa

ARTI

Outras infeces do trato respiratrio inferior

PULM

Mediastinite

MED

Meningite ou ventriculite

MEN

Cavidade oral (boca, lngua ou gengivas)

ORAL

Outras do aparelho reprodutor masculino ou feminino

OREP

Outras infeces do trato urinrio

OITU

Abscesso medular sem meningite

AMED

Sinusite

SINU

Trato respiratrio superior

TRSU

Infeco arterial ou venosa

VASC

Cpula vaginal

CUPV

15

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Quadro 3. Definio de infeces do stio cirrgico para cirurgias endovasculares:


INFECO DO STIO
DE ENTRADA

Critrio:
Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e subcutneo do stio de
insero percutnea da prtese endovascular.
Com pelo menos UM dos seguintes:
Drenagem purulenta da inciso superficial;
Cultura positiva de secreo ou tecido da inciso superficial, obtido assepticamente (no so
considerados resultados de culturas colhidas por swab);
Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor ou aumento da sensibilidade, edema local,
hiperemia ou calor e a inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio, exceto se a
cultura for negativa;
Diagnstico de infeco superficial pelo mdico assistente.

INFECO DA
PRTESE

Critrio:
Insero percutnea de prtese endovascular at UM ano aps a insero.
Com pelo menos UM dos seguintes:
Diagnstico pelo cirurgio.
Cultura positiva de secreo periprtese ou fragmento da prtese ou parede vascular. Exame
histopatolgico da parede vascular com evidncia de infeco.
Hemocultura positiva (02 amostras para patgenos da pele ou 01 amostra para outros agentes,
excludas outras fontes).
Evidncia de infeco em exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica nuclear, cintilografia ou tomografia por emisso de psitrons (PETscan).
mbolos spticos distncia, na ausncia de outra fonte de infeco.
Sinais clnicos e/ou laboratoriais de infeco associados fstula da prtese, hemorragia
secundria, rompimento da prtese, trombose, fstula para pele com sangramento persistente,
fstulas para outros rgos ou pseudoaneurisma (massa palpvel pulstil).
Obs.:
Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de
PCR quantitativa ou VHS) so inespecficos, mas podem sugerir infeco.

4. Indicadores de Resultados
4.1 Clculos de taxa de incidncia
O clculo deve ser feito por procedimento para fins de notificao. Em servios com menor volume
de procedimentos, as taxas podero ser calculadas por especialidade para avaliao pela prpria unidade.
A CCIH pode calcular taxas de infeco por especialista, mas recomenda-se que a sua divulgao
respeite as normas vigentes. Devido s diferenas de risco entre pacientes e procedimentos, a comparao
das taxas brutas entre especialistas est sujeita a falhas de interpretao.

16

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

4.2 Frmula para o clculo:


Como numerador, devem ser includas todas as infeces diagnosticadas no procedimento sob avaliao. As infeces devem ser computadas na data em que o procedimento correspondente foi realizado.
Como denominador devem ser includos todos os procedimentos sob anlise realizados no perodo.
A razo multiplicada por 100 (cem) e expressa sob a forma percentual.
Taxa de ISC =

n de ISC em procedimento X
n de procedimento X

x 100

Exemplos:
1. Foram realizadas 40 herniorrafias no ms de maro de 2008; dentre estas, verificaram-se uma
ISC superficial, diagnosticada em 25 maro, e uma ISC profunda, diagnosticada dia 3 de abril do
mesmo ano.
A taxa de ISC do ms de maro de 2008 ser de: (2 / 40) x 100 = 0,05 x 100 = 5%.
Obs.:
Em caso de procedimentos mltiplos inter-relacionados em datas diferentes do mesmo perodo e
no mesmo paciente (reoperaes), a ISC ser atribuda ao primeiro procedimento.
Em caso de mltiplos procedimentos feitos, utilizando o mesmo acesso cirrgico num mesmo
paciente, apenas o procedimento de maior risco de infeco (nveis hierrquicos descendentes de
A a D) ser computado para efeito de clculo das taxas de ISC (utilizar quadro 4 para escolha do
procedimento). Estas situaes sero listadas como procedimentos combinados.
2. Paciente submetido colecistectomia e herniorrafia inguinal por videolaparoscopia com uso de
tela, apresentou infeco de stio cirrgico superficial.
Utilizando o Quadro 4:
Abertura de vscera oca: no houve. Procedimento de maior durao: herniorrafia.
Procedimento a ser notificado/ computado: herniorrafia, apresentando ISC-IS.
3. Paciente submetido histerectomia e dermolipectomia utilizando o mesmo acesso.
Utilizando o Quadro 4:
Abertura de vscera oca: histerectomia.
Procedimento a ser notificado/ computado: histerectomia.
Em caso de mltiplos procedimentos diferentes realizados por acessos cirrgicos diferentes, sero
notificados todos os procedimentos no numerador e no denominador.
4. Tireoidectomia e herniorrafia incisional no mesmo tempo cirrgico. Computar os dois procedimentos em separado.
Em caso de procedimentos iguais (simtricos) realizados por acessos cirrgicos diferentes num
mesmo paciente ou procedimentos bilaterais, ser computado um procedimento no numerador e
no denominador.
5. Insero de prtese de mama bilateralmente. Computar apenas um procedimento.

17

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Quadro 4. Hierarquizao para procedimentos combinados.


NVEL PROGRESSIVO DE RISCO

CARACTERSTICA DO PROCEDIMENTO

Abertura de vscera oca ou mucosa

Procedimento com maior durao

Porte da cirurgia

Insero de prtese

4.3 Escolha de procedimentos para vigilncia


Cada unidade de sade deve escolher os procedimentos a partir dos critrios para clculo das taxas
de incidncia:
Frequncia da realizao na unidade e/ou;
Procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou;
Procedimentos limpos com uso de prtese e/ou;
Outros procedimentos relevantes para a instituio especfica.
Obs:
Cirurgias limpas so aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na
ausncia de processo infeccioso ou inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras.
Cirurgias eletivas com cicatrizao de primeira inteno e sem drenagem ou com drenagem fechada, que no abrem vscera oca ou mucosa.
A CCIH deve priorizar a vigilncia procedimentos com menor risco intrnseco de infeco.
Para clculo de taxas, recomenda-se um acmulo mnimo (denominador) de 30 procedimentos
no perodo considerado para o clculo.

5. Indicadores de processo e estrutura para a preveno de infeco do stio


cirrgico (pr e intra-operatrio)
5.1 Cirurgia eletiva com tempo de internao pr operatria 24h
Numerador: Cirurgia eletiva com tempo de internao pr operatria 24h
Denominador: Total de cirurgias eletivas
Frmula:
N total de cirurgias eletivas com tempo de internao pr operatria 24h
N total de cirurgias eletivas realizadas

18

x 100

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

5.2 Tricotomia com intervalo 2h


Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com intervalo 2horas
Denominador: Total de cirurgias com realizao de tricotomia
Frmula:
N total de cirurgias eletivas que realizaram tricotomia com intervalo 2 horas
N total de cirurgias eletivas avaliadas que realizaram tricotomia

x 100

5.3 Tricotomia com aparador ou tesoura


Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com aparador ou tesoura
Denominador: Total de cirurgias com realizao de tricotomia
Frmula:
N total de cirurgias eletivas que realizaram tricotomia com aparador ou tesoura
N total de cirurgias eletivas avaliadas que realizaram tricotomia

x 100

5.4 Antibioticoprofilaxia realizada at 1 hora antes da inciso


Numerador: cirurgias com antibioticoprofilaxia uma hora antes da inciso
Denominador: Total de cirurgias avaliadas quanto ao momento da antibioticoprofilaxia
Frmula:
N profilaxias iniciadas uma hora antes da inciso
Nmero de profilaxias avaliadas

x 100

5.5 Antissepsia do campo operatrio


Numerador: cirurgias eletivas com preparo adequado do campo operatrio.
Denominador: total de cirurgias eletivas avaliadas quanto ao preparo do campo operatrio.
Frmula:
N total de cirurgias eletivas cujas condies intra-operatrias so consideradas adequadas
N total de cirurgias eletivas avaliadas quanto s condies intra-operatrias

x 100

5.6 Durao da antibioticoprofilaxia


Numerador: cirurgias com antibioticoprofilaxia por tempo 24 h
Denominador: cirurgias com utilizao de antibioticoprofilaxia
Frmula:
Total de cirurgias com utilizao de antibioticoprofilaxia por tempo 24 horas
Total de cirurgias com utilizao de antibioticoprofilaxia

x 100

19

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

5.7 Para cirurgia cardaca recomenda-se a aplicao de um indicador de controle


glicmico no ps-operatrio imediato
Numerador: cirurgias cardacas com glicemia horria 200 mg/dL nas primeiras 6h do ps- operatrio
Denominador: total de cirurgias cardacas avaliadas
Frmula:
Total de cirurgias cardacas com glicemia 200 mg/dL nas primeiras 6h ps-operatrias
Total de cirurgias cardacas avaliadas

x 100

5.8 Para cirurgias colo-retais recomenda-se a aplicao de um indicador de


controle trmico no intra-operatrio
Numerador: Normotermia durante toda a cirurgia.
Denominador: total de cirurgias colos-retais avaliadas
Frmula:
Total de cirurgias colo-retais com normotermia durante a cirurgia
Total de cirurgias colo-retais avaliadas

x 100

5.9 Inspeo da caixa cirrgica


Numerador: Nmero de caixas cirrgicas nas quais h registro de inspeo pelos profissionais
responsveis pela instrumentao
Denominador: Nmero de caixas cirrgicas avaliadas
Frmula:
Nmero de caixas cirrgicas com registro de inspeo
Total de caixas cirrgicas

x 100

Na quadro 5, esto descritos detalhes destes indicadores de processo. A tabela Y um modelo que
pode ser utilizado para coleta e consolidao dos dados dos indicadores escolhidos. Considera-se como
ideal a meta de 100% de adequao ou conformidade.

20

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Quadro 5. Descrio dos indicadores de processo.


INDICADORES

FONTE DE INFORMAO

CRITRIOS PARA AVALIAO

Tempo de Internao Pr
operatria

Obter no pronturio o horrio da internao Considerar A (adequada) se 24 horas.


para compar-lo com o horrio de incio da No se aplica a cirurgias ambulatoriais e no
cirurgia.
eletivas.

Tricotomia (tempo)

Obter no pronturio ou com profissional de Considerar A (adequada) se feita at duas


sade o horrio da tricotomia para compar- horas antes do incio da cirurgia. Caso no
lo com o horrio de incio da cirurgia.
tenha sido realizada registrar como SA
(sem aplicao) e no considerar no clculo
da conformidade da cirurgia. Caso tenha
sido feita 2h antes da inciso ou fora
da unidade de sade, considerar NA (no
adequada).

Tricotomia (mtodo)

Obter no pronturio ou com profissional de


sade o mtodo da tricotomia.

Considerar A (adequada) se realizada com


aparador ou tesoura.

Antissepsia do campo
operatrio com soluo
adequada

Observao direta no incio da cirurgia ou


averiguao do registro do consumo dos
produtos e veculos na folha de dbito da
sala ou na anotao realizada no pronturio
durante o perodo transoperatrio.

Pele: Considerar A quando for feito o


preparo do campo operatrio com antisptico degermante seguido do alcolico.
Mucosa:Considerar A quando for feito
o preparo do campo operatrio com
antissptico aquoso.

Realizao da
antibioticoprofilaxia at
1 hora antes da inciso
cirrgica

Avaliao do pronturio do paciente e dados Considerar A quando o antibitico for


da Farmcia.
administrado at 1 hora antes da cirurgia.

Durao da
antibioticoprofilaxia 24
horas

Obter do Centro Cirrgico a listagem diria Considerar A pacientes com prescrio


dos pacientes submetidos cirurgia. Verificar 24h.
na prescrio mdica a durao do uso.

Controle Glicmico em
cirurgia cardaca

Obter os valores da glicemia por reviso do


pronturio ou de dados do laboratrio nas
primeiras 6h do ps-operatrio

Controle trmico em cirurgia Obter os valores da temperatura corporal


colo-retal
intra- operatria do relato anestsico.
Nmero de caixas cirrgicas
com registro de inspeo

Considerar A se a Glicemia horria for 200


mg/dL nas primeiras 6h do ps- operatrio e
NA se no for realizada ou se uma medida >
200 mg/dL.
Considerar A se a temperatura corporal for
mantida em normotermia durante todo o
perodo intra-operatrio.

Obter no pronturio ou formulrio especfico, Considerar A se houver registro de todos os


registro de inspeo dos itens padronizados itens padronizados no servio: (fita zebrada,
no servio.
integradores, ou outro indicador, de acordo
com tipo de caixa e embalagem, e presena
de sujidade, integridade da embalagem,
resduos ou umidade, e data de validade).

21

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Tabela 1. Modelo de Tabela para avaliao de indicadores de processo


INDICADOR 1

INDICADOR 2

INDICADOR N

CONCLUSO

NA

NA

NA

NA

1
2
3
4
T%

5.10 Indicador de estrutura


Numerador: componentes de estrutura do centro cirrgico avaliados como adequados.
Denominador: componentes de estrutura do centro cirrgico considerados na planilha de avaliao do indicador.
Frmula:
Pontuao total dos componentes de estrutura do
centro cirrgico avaliados como adequados
Pontuao total dos componentes de estrutura do centro cirrgico
considerados na planilha de avaliao do indicador

x 100

Quadro 6. Condies estruturais do Centro Cirrgico, fonte de informao e critrios de avaliao


CONDIES ESTRUTURAIS
DO CENTRO CIRRGICO

FONTE DE INFORMAO

CRITRIOS PARA AVALIAO

Um circulante para cada sala

Observao direta, averiguao de


escala diria de pessoal ou entrevista
com a equipe do centro cirrgico.

Considerar A quando houver um


circulante exclusivo para cada sala
cirrgica em atividade.

Disposio adequada do antissptico


para a antissepsia cirrgica das mos

Observao direta da disponibilidade


do antissptico.

Considerar A se a dispensao do
antissptico for por meio de escovas
embebidas com o produto ou de
dispensadores sem contato manual.

Mecanismo autnomo de manuteno Observao direta


das portas fechadas

Considerar A se houver um mecanismo


de manuteno de todas as portas das
salas de cirurgia fechadas.

Nota: O circulante o profissional de sade encarregado do apoio logstico dentro da sala cirrgica.
Quadro 7. Componentes de estrutura do Centro Cirrgico
COMPONENTES DE ESTRUTURA DO CENTRO CIRRGICO
Um circulante exclusivo para cada sala cirrgica ativa em todos os perodos
Disponibilidade de produto antissptico para degermao das mos da equipe cirrgica
Mecanismo autnomo de manuteno das portas fechadas

22

NA

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

6. Referncias bibliogrficas
1. Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro
de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de
projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Dirio Oficial da Unio da Unio da Repblica
Federativa do Brasil, Braslia, 20 mar. 2002.
2. Centers For Disease Control And Prevention. Atlanta: The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual.
[Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_
PatientSafetyProtocol_CURRENT.p df>.
3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WRr et al. Guideline for prevention of surgical site
infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4):247-69.
4. Medicare Quality Improvement Community. Surgical care improvement project (SCIP). [Internet] [Acesso em jul
2008]. Disponvel em: <http://www.medqic.org>.
5. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Manual de avaliao da qualidade de prticas de controle de
infeco hospitalar. [Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponvel em: <http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/
IH_MANUALFAPESP06.pdf>.

23

Captulo 2 Infeco em cirurgias com implantes


e prteses
Ana Lcia Lei Munhoz Lima
Anna Karenine Brana Cunha
Eliana Lima Bicudo dos Santos
Ivanise Arouche Gomes de Souza
Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti
Mauro Jos Costa Salles
Tnia Strabelli

1. Introduo
O Captulo 1 desta publicao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) trata das definies
e das padronizaes das infeces de stio cirrgico (ISC) no Brasil.
Entretanto, ainda faltava uma orientao que tratasse especificamente sobre Infeces em Cirurgias
com Implantes/Prteses. Sendo assim, o presente documento trata dos Critrios Nacionais para definio
e notificao das Infeces em Cirurgias com Implantes/Prteses relacionados aos procedimentos cardiovasculares, ortopdicos, neurocirrgicos e de cirurgia plstica.
Este documento seguiu a classificao descrita no Captulo 1 Infeco do Stio Cirrgico - ISC,
acrescido da diferenciao por planos teciduais acometidos, ou seja, incisional superficial (IS ISC), incisional profunda (IP ISC) e rgo ou cavidade (OC ISC) e acrescentou o conceito de prtese como todo
corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (como vlvula cardaca prottica, transplante
vascular no-humano, corao mecnico ou prtese de quadril), exceto drenos cirrgicos. Alm disso,
foram definidos os critrios nacionais de ISC para cirurgias endovasculares, diferenciadas em infeco
do stio de entrada e infeco relacionada prtese.
O presente Captulo sistematiza a vigilncia das ISC, especialmente, das Infeces em Cirurgias com
Implantes/Prteses, contribuindo para a preveno de infeces ps-operatrias nos servios de sade
do pas.

A. Definio de Implantes e Prteses


Devem-se considerar alguns elementos da vigilncia sanitria, imprescindveis para a vigilncia e o
monitoramento epidemiolgico das infeces relacionadas aos implantveis, sendo (a) definio de dispositivos implantveis descritos na famlia dos produtos mdicos e (b) sua rastreabilidade.
A Resoluo de Diretoria Colegiada/Anvisa no 185, de 22 de outubro de 20012, incluiu os implantes e
prteses na famlia dos produtos mdicos e definiu os implantveis, como sendo:
Qualquer produto mdico projetado para ser totalmente introduzido no corpo humano ou para
substituir uma superfcie epitelial ou ocular, por meio da interveno cirrgica, e destinado a permanecer no local aps a interveno. Tambm considerado um produto mdico implantvel, qualquer
produto mdico destinado a ser parcialmente introduzido no corpo humano atravs de interveno
cirrgica e permanecer aps esta interveno por longo prazo.

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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

O conceito anteriormente descrito utilizado para o registro, alterao e revalidao dos produtos que
podem ser utilizados no pas. Deve-se destacar que nenhum produto mdico, nem mesmo os dispensados
de registro (cadastrados), pode ser utilizado sem ter sido devidamente regularizado junto Autoridade
Sanitria, conforme orientado pela RDC no 185/01.
Aliado regularidade sanitria dos implantveis, h a necessidade de se atentar s questes relativas
rastreabilidade dos produtos mdicos, como previsto na RDC no 02, de 25 de janeiro de 20103. Extrai-se
deste fundamento legal, dados que auxilia, de modo determinante, o processo de investigao. Em inmeras
situaes, as investigaes de surtos infecciosos envolvendo implantveis esbarram-se na inexistncia de
registros de rastreabilidade, tornando, por vezes, o caso inconclusivo.

2. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico (ISC)


Para fins de vigilncia epidemiolgica de infeces de sitio cirrgico para procedimentos em pacientes
internados e ambulatoriais, as infeces podem ser causadas por agentes patognicos originados de fonte
endgena (pele, nariz, boca, trato gastro-intestinal ou vaginal) ou fonte exgena ao paciente (profissionais
da rea da sade, visitantes, equipamentos mdicos, ambiente)4.

26

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

O Quadro 8 traz a classificao e critrios definidores de infeco em stio cirrgico (ISC).


Quadro 8. Classificao e critrios definidores de infeco cirrgica
INFECES DE STIO
CIRRGICO (ISC): Incisional
superficial

Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento E envolve apenas pele e tecido subcutneo da inciso
E pelo menos 1 dos seguintes:
Drenagem purulenta na inciso superficial;
Agente isolado por mtodo assptico de cultura de secreo ou tecido da inciso superficial (no
so considerados resultados de culturas colhidas por swab);
Ao menos um dos sinais e sintomas de infeco: dor, calor, rubor, tumefao localizada, hiperemia
e a inciso superficial aberta deliberadamente pelo cirurgio com cultura positiva ou cultura no
realizada. A cultura negativa exclui o diagnstico;
Diagnstico de infeco incisional superficial feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o
paciente.
Tipos:
Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente com mais de 1 inciso.
Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1
inciso.

INFECES DE STIO
CIRRGICO (ISC): Incisional
profunda

Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento se no houver colocao de implante e at um ano


quando h colocao de implantes e a infeco parece estar relacionada ao procedimento cirrgico e
envolve tecidos profundos da inciso como fscia e musculatura e pelo menos um dos seguintes:
Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no originada de rgo/espao;
Deiscncia espontnea profunda ou inciso aberta pelo cirurgio e a cultura positiva ou no
realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos sinais e sintomas: febre > 38C, dor ou
tumefao localizada;
Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou
re-operao, ou por exame radiolgico ou histopatolgico;
Diagnstico de infeco incisional profunda feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o
paciente.
Tipos:
Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente com mais de 1 inciso
Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1
inciso

INFECES DE STIO
CIRRGICO (ISC): rgo/
Cavidade

Ocorre dentro de 1 ano aps a colocao de implantes e a infeco parece estar relacionada
ao procedimento cirrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da inciso, fscia e
musculatura que aberta durante a manipulao cirrgica e pelo menos 1 dos seguintes:
Secreo purulenta de um dreno que colocado profundamente;
Micro-organismo isolado de cultura obtido de forma assptica de fluido ou tecido de rgo/espao;
Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou
re-operao, ou por exame radiolgico ou histopatolgico;
Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.
Observao:
Sinais clnicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento dos
nveis de Protena C reativa PCR quantitativa ou Velocidade de hemossedimentao VHS) so
inespecficos, mas podem sugerir infeco.
Tipos:
ssea, Articulao ou Bursa e Espao Discal.

ATENO:
Caso a infeco envolva mais de um plano anatmico, notifique apenas o stio de maior profundidade.
Considera-se prtese todo corpo estranho implantvel no derivado de tecido humano (ex: vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prteses ortopdicas, exceto drenos cirrgicos.

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3. Critrios de Infeco em Stio Cirrgico com implantes/prteses


3.1 Infeco Cardio-vascular (Vascular endocardite e vascular arterio-venoso)
1. Definio de infeco em prtese arterial e venosa4
Infeco no stio cirrgico que ocorre at 1 ano aps implante de prtese arterial e/ou venosa e o paciente apresenta pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:
1. Paciente com crescimento
de micro-organismo em
prtese arterial e/ou
venosa removida durante
cirurgia e hemocultura
no realizada ou sem
crescimento microbiano.

2. Paciente com evidncia


de infeco em prtese
arterial e/ou venosa
diagnosticada durante
cirurgia ou por exame
histopatolgico.

3. Paciente apresenta pelo


4. Presena de abscesso
menos um dos seguintes
junto prtese vascular
sinais e sintomas sem
na ultrassonografia
outra causa reconhecida:
ou tomografia
febre (>38C);
computadorizada do stio
dor, eritema ou calor no
cirrgico
stio da cirurgia vascular
E
E
cultura positiva do material
a prtese retirada
obtido por puno
apresenta secreo
assptica.
purulenta com crescimento
microbiano neste material.

2. Definio de endocardite em prtese valvar4


Infeco que ocorre at 1 (um) ano aps implante da valva cardaca (biolgica ou mecnica)
com pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:
Paciente tem micro-organismo isolado da prtese ou vegetao valvar.
OU
Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas, sem outra causa
reconhecida:
febre (> 38C);
novo sopro cardaco ou mudana nas caractersticas de sopro anterior;
manifestaes cutneas (petquias, ndulo subcutneo doloroso, hemorragia subungueal);
insuficincia cardaca congestiva ou distrbio de conduo.
E pelo menos 1 (um) dos critrios abaixo:
Micro-organismo isolado em 2 (duas) ou mais hemoculturas;
Presena de micro-organismo na colorao Gram da prtese retirada, ainda que a
hemocultura seja negativa ou no tenha sido realizada.
Infeco na prtese valvar confirmada por exame histopatolgico compatvel, com a
presena de leuccitos, fribrina, plaquetas e micro-organismos.
Evidncia de nova vegetao na prtese valvar por ecocardiograma transtorcico ou
transesofgico.

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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

3. Definio de endocardite relacionada a marcapasso (MP)4


3.1 Definio anatomopatolgica
Micro-organismo demonstrado por cultura ou histologia na vegetao, mbolo sptico, abscesso intracardaco ou cabo do marcapasso.
3.2 Critrios clnicos
2 (dois) maiores
OU
1 (um) maior e 3 (trs) menores.
3.2.1 Critrios maiores de endocardite
1 Hemocultura (HMC) positiva para os seguintes agentes frequentes em endocardite:
Micro-organismo tpico: Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK,
Staphylococcus aureus ou enterococo;
HMC persistentemente positiva (2 HMC com intervalo de coleta de 12 horas
ou 3 HMC com intervalo de 1 hora).
2 Evidncia de envolvimento do endocrdio:
Ecocardiograma positivo para endocardite (vegetao, abscesso);
Massa oscilante no cabo do MP ou em estrutura do endocrdio em contato
com o cabo do MP;
Abscesso em contato com cabo do MP.
3.2.2 Critrios menores de endocardite
Temperatura > 38C;
Fenmenos vasculares: embolizaes arteriais, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico;
Hemorragia intracraniana e leses de Janeway;
Fenmenos imunolgicos: glomerulonefrite, ndulos de Osler ou manchas de
Roth;
Ecocardiograma sugestivo de endocardite, mas no preenche critrio maior;
Hemocultura positiva, mas no preenche critrio maior.
3.3 Definio de infeco da loja do marcapasso definitivo
Infeco que ocorre at 1 (um) ano aps implante do marcapasso definitivo, com
pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios4,5:
Drenagem purulenta pela inciso cirrgica;
Isolamento de micro-organismo de tecido ou fluido colhido assepticamente de
uma ferida superficial ou de uma coleo;
Pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais e sintomas: dor, calor, hiperemia em toda
loja ou flutuao local;

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Deiscncia da ferida operatria E pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas: febre (T>38C), dor, hiperemia de toda loja ou flutuao localizada ou
Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou mdico clnico.
3.4 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio
A cirurgia de implante mamrio a terceira mais frequente cirurgia plstica aps nariz
e lipoaspirao. As taxas de infeco na maioria das sries de caso so de 2 a 2,5% e
geralmente se apresentam em 2/3 das vezes no ps-operatrio imediato. A reconstruo mamria seguida de implante infecta mais do que em implante para aumento de
mama6,7,8.
Devido ao posicionamento do implante mamrio ser retroglandular ou retromuscular,
as ISC podem ter as classificaes de ISC incisional superficial, profunda e rgo e
espao1,4,9.
3.4.1 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio incisional superficial
Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento e envolve apenas pele e tecido celular subcutneo da inciso e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sintomas:
Secreo purulenta da inciso superficial;
Agente isolado por mtodo assptico de cultura de secreo ou tecido da inciso superficial (cultura de swab de secreo no ser aceito como diagnstico);
Pelo menos 1 (um) dos sinais e sintomas de infeco: dor, calor, rubor, tumefao localizada e acompanhada de abertura da inciso superficial pelo
cirurgio com coleta de material e cultura positiva. Se cultura do material for
negativa reavaliar o diagnstico;
Diagnstico de infeco incisional superficial feito pelo cirurgio ou clnico
que acompanha o paciente.
Tipos:
Incisional superficial primria: identificada na inciso primria em paciente
com mais de 1 (uma) inciso.
Incisional superficial secundria: identificada na inciso secundria em paciente com mais de 1 (uma) inciso.
3.4.2 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio Incisional profundo
Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento at 1 (um) ano da colocao do
implante e a infeco pode estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve tecidos profundos da inciso como fscia e musculatura e pelo menos 1 (um)
dos seguintes sinais e sintomas:
Secreo purulenta da inciso profunda no originada de rgo/espao;
Deiscncia espontnea profunda ou inciso aberta pelo cirurgio e com cultura positiva, quando o paciente apresentar pelo menos 1 (um) dos sinais e
sintomas: febre > 38C, dor ou tumefao localizada;

30

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou reoperao ou exame histopatolgico;
Diagnstico de infeco incisional profunda feito pelo cirurgio ou clnico
que acompanha o paciente.
3.4.3 Infeco de stio cirrgico aps implante mamrio rgo/espao
Ocorre dentro de 30 dias aps o procedimento, at 1 (um) ano da colocao do
implante e a infeco deve estar relacionada ao procedimento cirrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da inciso, fscia e musculatura que
aberta durante a manipulao cirrgica e pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais
e sintomas:
Secreo purulenta de um dreno que colocado cirurgicamente abaixo da
fscia muscular;
Micro-organismo isolado de cultura obtido de forma assptica de fluido ou
tecido de rgo/espao;
Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo tecidos profundos abaixo da fscia durante exame direto ou reoperao ou exame histopatolgico;
Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.
3.4.4 Abscesso mamrio ou mastite
O diagnstico de abscesso mamrio ou mastite deve preencher pelo menos 1
(um) dos critrios abaixo:
Paciente com uma cultura positiva do tecido mamrio afetado ou fluido obtido por inciso e drenagem ou aspirao por agulha;
Paciente tem abscesso mamrio ou outra evidencia de infeco vista durante
o ato cirrgico, ou exame histopatolgico ou atravs de imagem (ecografia ou
tomografia computadorizada da mama);
Paciente tem febre (>38C) e sinais de inflamao local da mama;
Diagnstico clnico de abscesso feito pelo mdico assistente.
Diagnstico de infeco feito pelo cirurgio ou clnico que acompanha o paciente.
3.5 Infeco em Neurocirurgia (Infeco em derivaes do Sistema Nervoso Central SNC
e outros dispositivos)
As derivaes para drenagem de lquido cefalorraquidiano (LCR) ou lquor so os
implantes mais frequentes em neurocirurgia e so utilizadas em casos de hidrocefalia,
onde a poro proximal localiza-se nos ventrculos. Tambm podem ser encontrados
em cistos intra-cranianos ou espao sub-aracnide lombar. As pores terminais podem ser internas ou externas. Estas podem ser10:
3.5.1 Derivaes internas
So frequentemente drenadas para o peritnio (ventrculo-peritoneal) ou com
menor frequncia para o espao vascular (ventrculo-atrial). Os ndices de in-

31

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

feco em derivaes internas variam de 5 a 15%. Os maiores ndices so observados nos meses iniciais aps a insero do dispositivo, quando so necessrias
mltiplas revises.
3.5.2 Derivaes externas
So dispositivos temporrios utilizados para monitorar a presso intracraniana
na hidrocefalia aguda ou durante antibioticoterapia nos casos de derivao interna infectada. Os reservatrios de Ommaya so outro exemplo de derivao
externa utilizada para administrao de antibiticos ou drogas quimioterpicas;
a poro proximal deste dispositivo situa-se em espao intraventricular, mas
pode se localizar na cavidade de um tumor ou abscesso. Sua poro distal um
reservatrio com um escalpe e seu acesso atravs de uma agulha, quando necessrio. Nestes dispositivos, os ndices de infeco variam de 5 a 10%.
Os principais fatores de risco associados ao aumento de processos infecciosos
so:
Hemorragia sub-aracnide;
Hemorragia intraventricular;
Fratura craniana com fstula liqurica;
Craniotomias;
Presena de cateter de irrigao de ventriculostomia;
Durao da cateterizao (risco aumenta com perodos superiores a 3 a 5
dias).
As infeces desses dispositivos, geralmente, ocorrem devido colonizao da
derivao por agentes da microbiota da pele, ocorrendo durante a cirurgia ou no
ps-operatrio.
Quando estas infeces se desenvolvem nas primeiras semanas aps a passagem
do dispositivo, os Staphylococcus so os micro-organismos predominantes; metade destas infeces so por Staphylococcus coagulase-negativa e um tero por
S. aureus.
As infeces das derivaes liquricas tambm podem ocorrer por contaminao direta ou por via hematognica. A contaminao por via hematognica,
geralmente ocorre secundria perfurao intestinal e peritonite. A contaminao direta normalmente ocorre durante a irrigao da derivao via cateter.
Essas infeces so causadas por uma variedade de micro-organismos, incluindo Streptococcus, bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa),
anerbios, micobactrias e fungos.
3.5.3 Manifestaes clnicas
As infeces destes dispositivos geralmente cursam com pouco ou nenhum sintoma. Em alguns casos, os sintomas s aparecem quando h obstruo da derivao e consequentemente mau funcionamento do dispositivo: o paciente evolui
com sinais de hipertenso intra-craniana (cefalia, nuseas, vmitos, letargia e
alterao do nvel de conscincia).

32

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Sintomas menngeos podem no estar presentes;


Febre pode ou no estar presente;
Os sintomas tambm podem estar presentes na poro distal da derivao:
Derivao ventrculo-peritoneal (DVP): sinais e sintomas de peritonite, incluindo febre, dor abdominal e anorexia;
Derivao ventrculo-atrial (DVA): febre e evidncia de bacteremia. Pode
evoluir para endocardite e suas complicaes;
Derivao externa (DVE): infeco de pele e partes moles, como edema, hiperemia, dor e drenagem de secreo purulenta.
3.6 Infeces em derivaes do Sistema Nervoso Central
As podem infeces em derivaes do Sistema Nervoso Central (SNC) so classificadas, de acordo com o stio da infeco no SNC.
3.6.1 Meningite ou ventriculite
Deve atender a pelo 1 (um) menos a um dos seguintes critrios:
Paciente apresenta cultura de LCR positiva para micro-organismos patognicos;
Paciente tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra
causa reconhecida:
febre (38,0C);
cefalia;
rigidez de nuca;
presena de sinais menngeos ou irritabilidade.
E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:
Aumento da contagem dos leuccitos, protenas e/ou diminuio da glicose
no LCR;
Presena de micro-organismo na colorao de Gram de LCR;
Micro-organismos cultivados a partir de sangue;
Teste de antgeno positivo do lquor, sangue ou urina;
Aumento de ttulos de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou 4 vezes em
soros pareados (IgG) para patgenos especficos;
Se o diagnstico feito antes da morte, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada.
Paciente < 1 ano de idade tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

33

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

febre (38,0C);
hipotermia (< 36C);
apnia;
bradicardia;
rigidez de nuca;
sinais menngeos ou irritabilidade

E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:


Exame de lquor alterado com aumento na contagem de leuccitos, proteinorraquia elevada e/ou diminuio da glicose;
Gram positivos no Gram do LCR;
Micro-organismos cultivados a partir de sangue;
Teste de antgeno positivo do lquor, sangue ou urina;
Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4 vezes em soros
pareados (IgG) para patgeno;
Se o diagnstico feito antes do bito, o mdico instituiu terapia antimicrobiana.
3.6.2 Abscesso cerebral, infeco subdural ou epidural e encefalite
O diagnstico das Infeces intracranianas deve satisfazer pelo menos 1 (um)
dos seguintes critrios:
Paciente apresenta micro-organismo cultivado a partir de tecido cerebral
ou duramater;
Paciente apresenta um abscesso ou evidncias de infeco intracraniana
vista durante uma cirurgia ou exame histopatolgico;
Paciente tem pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: cefalia, tonturas, febre (38,0C);sinais neurolgicos
focais, alterao do nvel de conscincia ou confuso mental;
E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:

34

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Micro-organismos vistos no exame microscpico do crebro ou abscesso de


tecido obtido por puno aspirativa ou por bipsia, durante uma cirurgia
ou autpsia;
Teste de antgeno positivo no sangue ou urina;
Evidncia radiogrfica de infeco (achados anormais na ultra-sonografia,
tomografia computadorizada, ressonncia magntica, pet scan ou arteriografia);
Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4 vezes em soros
pareados (IgG) para patgeno;
Se o diagnstico feito antes da morte, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada.
Paciente < 1 ano de idade
Tem pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:

febre (38,0C);
hipotermia (<36,0C);
apnia;
bradicardia;
sinais neurolgicos focais ou mudar o nvel de conscincia

E pelo menos 1 (um) dos seguintes procedimentos:


Micro-organismos vistos no exame microscpico do crebro ou abscesso de
tecido obtido por puno aspirativa ou por bipsia, durante uma operao
cirrgica ou autpsia;
Teste de antgeno positivo no sangue ou urina;
Evidncia radiogrfica de infeco (achados anormais na ultra-sonografia,
tomografia computadorizada, ressonncia magntica, pet scan, ou arteriografia);
Ttulo de anticorpos nico diagnstico (IgM) ou aumento 4vezes em soros
pareados (IgG) para patgeno;
Se o diagnstico feito antes do bito, o mdico instituiu terapia antimicrobiana adequada.

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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Figura 2. Algoritmo para Diagnstico de Infeco do SNC


INFECO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (CNS)
INFECO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (CNS)

Infeco Intracraniana (IC):


Abscesso cerebral
Infeco subdural ou epidural
Encefalite

36

Meningite ou Ventriculite
(MEN)

Abscesso Espinhal sem


meningite (AS)

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Figura 3. Algoritmo para Infeco Intra-craniana


INFECO INTRACRANIANA (IC) abscesso cerebral, infeco subdural ou epidural, encefalite

Preenche um dos seguintes critrios

Paciente tem cultura


positiva: microorganismo
cultivado do tecido cerebral
ou duramater

Paciente tem um abscesso


ou evidncia de infeco
intracraniana vistos no
exame direto durante
cirurgia ou exame
histopatolgico

Paciente tem pelo menos dois


dos seguintes sinais e sintomas
sem outra causa reconhecida:
cefalia, tontura, febre (>38C),
sinais neurolgicos localizados,
alterao do nvel de
conscincia ou confuso
E
Pelo menos um dos seguintes:
a) Microorganismos visto atravs
do exame microscpico do
crebro ou abscesso, obtidos
por puno aspirativa ou por
bipsia, durante procedimento
cirrgico ou autpsia
b) Teste de antgeno positivo no
sangue ou urina
c) Evidncia radiolgica de
infeco (por exemplo,
resultados anormais na ultrasonografia, tomografia
computadorizada, ressonncia
magntica ou arteriografia)
d) Anticorpos no sangue/soro:
IgM isolada ou ttulos pareados
de IgG com aumento de 4x para
patgenos
E
Se o diagnstico e feito antes
da morte e o mdico institui
terapia antimicrobiana adequada

Paciente 1 ano de idade


Pelo menos dois dos seguint
sinais e sintomas sem outra
causa reconhecida: febre
(>38C), hipotermia (<37C),
apnia, bradicardia, sinais
neurolgicos localizados ou
mudana do nvel de
conscincia
E
Pelo menos um dos seguintes:
a) Microorganismos visto atravs
do exame microscpico do
crebro ou abscesso, obtidos
por puno aspirativa ou por
bipsia, durante procedimento
cirrgico ou autpsia
b) Teste de antgeno positivo no
sangue ou urina
c) Evidncia radiolgica de
infeco (por exemplo,
resultados anormais na ultrasonografia, tomografia
computadorizada, ressonncia
magntica ou arteriografia)
d) Anticorpos no sangue/soro:
IgM isolada ou ttulos pareados
de IgG com aumento de 4x para
patgenos
E
Se o diagnstico e feito antes
da morte e o mdico institui
terapia antimicrobiana adequada

IC

Se houver presena conjunta de meningite e abscesso cerebral, notificar infeco como IC

37

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Figura 4. Algoritmo para Meningite ou Ventriculite


MENINGITE OU VENTRICULITE (MEN)

Preenche um dos seguintes critrios

Paciente tem microorganismos


cultivados do lquido
cefalorraquidiano (LCR)

Paciente tem pelo menos um


dos seguintes sinais ou sintomas
sem outra causa reconhecida:
febre (>38C), dores de cabea,
rigidez de nuca, sinais
menngeos, sinais de
comprometimento dos nervos
cranianos ou irritabilidade
E
Pelo menos um dos seguintes:
a) Anlise laboratorial do LCR
revela: aumento de leuccitos,
aumento de protena e/ou
diminuio de glicose
b) Colorao pelo Gram:
microorganismos vistos em LCR
c) Microorganismos cultivados a
partir do sangue
d) Teste de antgenos positivo
no LCR, sangue ou urina
e) d) Anticorpos no sangue/soro:
IgM isolada ou ttulos pareados
de IgG com aumento de 4x para
patgenos
E
Se o o diagnstico e feito antes
da morte e o mdico institui
terapia antimicrobiana adequada

Paciente 1 ano de idade


Paciente tem pelo menos um
dos seguintes sinais ou sintomas
sem outra causa reconhecida:
febre (>38C), hipotermia
(<37C), apnia, bradicardia,
rigidez de nuca, sinais
menngeos, sinais de
comprometimento dos nervos
cranianos ou irritabilidade
E
Pelo menos um dos seguintes:
a) Anlise laboratorial do LCR
revela: aumento de leuccitos,
aumento de protena e/ou
diminuio de glicose
b) Colorao pelo Gram:
microorganismos vistos em LCR
c) Microorganismos cultivados a
partir do sangue
d) Teste de antgenos positivo
no LCR, sangue ou urina
e) d) Anticorpos no sangue/soro:
IgM isolada ou ttulos pareados
de IgG com aumento de 4x para
patgenos
E
Se o o diagnstico e feito antes
da morte e o mdico institui
terapia antimicrobiana adequada

MEN

Notificar meningite no recm nascido como infeco associada ao servio de sade, a menos que
haja provas indicativas de que a meningite foi adquirida por via transplacentria
Notificar infeco de derivao como SSI-MEN se ocorrer em at 1 ano aps manipulao/acesso
da derivao, aps um ano notificar como CNS-MEN
Notificar meningoencefalte como MEN
Notificar abscesso espinhal com meningite como MEN

38

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Figura 5. Algoritmo para Abscesso Espinhal sem Meningite


ABSCESSO ESPINHAL SEM MENINGITE (SA) inclui abscessos dos espaos epidural ou
subdural sem envolvimento do LCR ou estruturas sseas adjacentes
Preenche um dos seguintes critrios

Paciente tem microorganismos


cultivados de abscesso no
espao espinhal: epidural ou
subdural

Paciente tem pelo menos um


dos seguintes sinais ou
sintomas sem outra causa
reconhecida: febre (>38C),
dores nas costas, sensibilidade
focal, radiculite, paraparesia ou
paraplegia
E
Pelo menos um dos seguintes:
a) Microorganismos cultivados
a partir do sangue
b) Evidncia radiolgica de um
abscesso espinhal (por
exemplo, resultados anormais
na mielografia, ultrasonografia, tomografia
computadorizada, ressonncia
magntica ou outros exames
de glio
E
Se o o diagnstico e feito antes
da morte e o mdico institui
terapia antimicrobiana
adequada

Paciente tem um abscesso no


espao espinhal: epidural ou
subdural, visto no exame direto
durante cirurgia, autpsia ou
exame hispopatolgico

SA

Notificar abscesso espinhal com meningite como MEN

39

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3.7 Infeces ortopdicas


3.7.1 Osteomielite (OM)
Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:
Cultura e identificao de agente do osso;
Evidncia de OM no exame direto do osso durante cirurgia ou exame histopatolgico;
Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra causa
reconhecvel: febre >38C, tumefao, rubor, calor localizado ou drenagem do
stio suspeito de infeco ssea E pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:
Micro-organismos identificados no sangue/teste sanguneo positivo para antgenos (Haemophilus influenzae; S. pneumoniae) ou;
Evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com Gallium,
Technetium, e outros).
3.7.2 Articulao ou Bursa Pioartrite ou Bursite
Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:
Cultura e identificao de agente infeccioso do lquido articular ou bipsia
sinovial;
Evidncia de pioartrite ou bursite no exame direto durante cirurgia ou exame
histopatolgico;
Paciente tem pelo menos 2 (dois) dos sinais e sintomas sem outra causa reconhecvel: dor articular, tumefao, rubor, calor localizado, evidncia de
derrame articular ou limitao de movimentao e pelo menos 1(um) dos
seguintes critrios:
Micro-organismos e leuccitos identificados durante exame direto e colorao de Gram do lquido articular;
Teste antgeno positivo no sangue, urina ou lquido articular;
Perfil celular e bioqumico do lquido articular compatvel com infeco e
NO explicado por doena reumatolgica de base;
Evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com Gallium,
Technetium, etc).
3.7.3 Infeco em disco intervertebral
Deve-se ter pelo menos 1 (um) dos seguintes critrios:

40

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Cultura e identificao de agente do tecido de disco intervertebral obtido


durante procedimento cirrgico ou atravs de aspirao por agulha;
Evidncia de infeco no disco intervertebral no exame direto durante cirurgia ou exame histopatolgico;
Febre > 38C sem outra causa reconhecvel ou dor no disco intervertebral
envolvido e evidncia radiolgica de infeco (radiografia, tomografia
axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica, cintilografia com
gallium, technetium, etc.);
Febre > 38C sem outra causa reconhecvel e teste do antgeno positivo no
sangue e urina (H. influenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis ou
Streptococcus grupo B).

41

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

4. Referncias bibliogrficas
1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Stio Cirrgico Critrios Nacionais de Infeces relacionadas
assistncia sade. Braslia: 2009.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e
Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia. Braslia: 2009.
3. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 185, de 22 de outubro de 2001. Dispe
sobre o registro, alterao, revalidao e cancelamento do registro de produtos mdicos na Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Anvisa. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: 2001.
4. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 02, de 25 de janeiro de 2010. Dispe sobre
o gerenciamento de tecnologias em sade em estabelecimentos de sade. Dirio Oficial da Unio. Braslia:
2010.
5. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health-care associated infection and
criteria for specific sites of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008; 36:309-332.
6. Baddour LM, Epstein AE, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their
management. Circulation. 2010; 121: 458-477.
7. Pittet B, Montondon D, Pittet D. Infection in breast implants. The Lancet infectious Diseases. 2005; 5: 94-106.
8. Armstrong RW, Berkowitz, RI, Bolding F. Infection following breast reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1989; 23:
284-288.
9. Gabriel SE, Woods JE, Ofallon, WM et al. Complications leading to surgery after breast implantation. N Engl J
Med. 1997; 336: 677-682.
10. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. Journal of Hospital
Infection. 2008; 70(2): 3-10.
11. Baddour LM, Flynn PN, Fekette T. Infections of Central nervous System shunts and other devices. [Internet]
[2007] [Acesso em 5 dez 2012]. Disponvel em: < http://www.uptodate.com/contents/infections-of-centralnervous-system-shunts-and-other-devices>.

42

Captulo 3 Infeco da corrente sangunea


Claudia Mangini
Daiane Patrcia Cais
Enaldo Silva
Renato Grinbaum
Rosana Maria Rangel dos Santos
Silvia Nunes Szente Fonseca
Vera Lucia Borrasca D. da Silva

1. Introduo
As infeces da corrente sangunea so multifatoriais e apresentam fisiopatologia, critrios diagnsticos, implicaes teraputicas, prognsticas e preventivas distintas. Particularmente do ponto de vista de
tratamento, so importantes a presena ou ausncia de hemocultura positiva, sinais sistmicos de infeco,
presena ou ausncia de foco primrio de origem, presena ou ausncia de acesso vascular, tipo do acesso,
envolvimento e possibilidade de remoo do mesmo, sinais locais de infeco do cateter.
Alm da subjetividade de muitos destes aspectos, a subdiviso da vigilncia levando em considerao
todas estas variveis impossibilitaria a construo de indicadores para referncia e comparao, alm de
praticamente inviabilizar o trabalho de vigilncia epidemiolgica. Por esta razo, alguns destes aspectos
devem ser sintetizados no trabalho relacionado vigilncia epidemiolgica.
Do ponto de vista prtico, importante a definio de duas sndromes que apresentam aspectos diagnsticos e preventivos especficos, e que merecem grande ateno e monitorizao sistemtica.
Estas duas situaes so:
a. As infeces primrias da corrente sangunea (IPCS), que so aquelas infeces de consequncias sistmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primrio identificvel. H dificuldade de se
determinar o envolvimento do cateter central na ocorrncia da IPCS. Com finalidade prtica, as
IPCS sero associadas ao cateter, se este estiver presente ao diagnstico como descrito adiante.
b. Infeces relacionadas ao acesso vascular (IAV), que so infeces que ocorrem no stio de insero do cateter, sem repercusses sistmicas. A maioria das infeces dessa natureza so infeces relacionadas ao acesso vascular central (IAVC), entretanto, em algumas instituies pode
ser importante o acompanhamento de infeces relacionadas ao acesso vascular perifrico, por
esta razo tambm ser descrita a definio de infeco relacionada a acesso vascular perifrico
(IAVP).
A infeco de corrente sangunea secundria, que a ocorrncia de hemocultura positiva ou sinais
clnicos de sepsis, na presena de sinais de infeco em outro stio, no ser abordada neste documento.
Neste caso, devera ser notificado o foco primrio, por exemplo, pneumonia, infeco do trato urinrio
ou stio cirrgico.

43

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

2. Definies
2.1 Infeces primrias da corrente sangunea (IPCS)
As infeces da corrente sangunea podem ser divididas naquelas com hemocultura positiva, e naquelas
somente com critrios clnicos. H grande debate quanto necessidade de vigilncia de uma ou ambas
as variedades. As IPCS com hemocultura positiva tm critrio diagnstico mais objetivo, e permitem
comparaes mais fidedignas entre hospitais. No entanto, a sensibilidade das hemoculturas varivel de
acordo com prticas institucionais de hospitais e laboratrios, e baixa em pacientes que j esto em uso
de antimicrobianos. J as infeces diagnosticadas clinicamente so de definio mais simples, mas apresentam grande teor de subjetividade, dificultando de modo substancial a comparao interinstitucional.
Por estas razes recomendado que, para adultos e crianas com mais de 28 (vinte e oito) dias, as
infeces sejam subdivididas entre as IPCS laboratoriais e as IPCS clnicas. Os ndices de IPCS clnica
e laboratorial devem ser calculados e analisados separadamente. As IPCS laboratoriais podero servir
para comparao dentro do prprio hospital, ou para avaliao interinstitucional. As IPCS clnicas so
de coleta facultativa, e podero servir para avaliao local.
Existem definies de IPCS que levam em considerao mtodos laboratoriais como a diferena do
tempo de positividade (DTP), e as hemoculturas quantitativas pareadas (coleta por veia periferia e central, no mesmo momento). No entanto, os estudos que analisam esses mtodos, apresentam problemas
metodolgicos que impossibilitam sua interpretao, e s h evidncia substancial para seu emprego em
cateteres venosos centrais de longa permanncia. Para acessos venosos centrais de curta permanncia, a
literatura escassa e mostra baixa sensibilidade e especificidade, em especial para a metodologia do DTP.
Adicionalmente, estes mtodos se prestam mais no auxlio da conduta teraputica, uma vez que eles
tm o objetivo de determinar a participao do acesso vascular na IPCS, e no servem diretamente para
o diagnstico da IPCS. Por esta razo, estes parmetros no sero considerados nos critrios diagnsticos
de IPCS, sem abdicar do seu valor para manejo clnico.
Cabe ressaltar que resultados positivos de hemocultura podem refletir contaminao na coleta ou
processamento.
Por esta razo, as hemoculturas s devem ser coletadas com indicao clnica precisa, seguindo as
recomendaes da publicao da Anvisa/MS sobre Microbiologia e sua interpretao deve ser criteriosa.
A IPCS laboratorial aquela que preenche um dos seguintes critrios descritos a seguir.

44

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Quadro 9. Critrios para definio de IPCS laboratorial


Critrio 1

Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas preferencialmente de sangue perifrico1, e o
patgeno no est relacionado com infeco em outro stio2.

Critrio 2

Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38C), tremores, oligria (volume urinrio <20
ml/h), hipotenso (presso sistlica _ 90mmHg), e esses sintomas no esto relacionados com infeco em
outro stio;
E
Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punes com intervalo
mximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp,
estafilococos coagulase negativo, micrococos)

Critrio 3

Para crianas > 28 dias e < 1ano


Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (>38C), hipotermia (<36C), bradicardia ou taquicardia (no relacionados com infeco em outro
stio)
E
Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punes com intervalo mximo de 48h) com contaminante
comum de pele (ex.: difterides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase negativo,
micrococos)

1 A coleta de hemocultura atravs de dispositivos intra-venosos de difcil interpretao.


2 A infeco em acesso vascular no considerada infeco em outro stio.

IPCS clnica: aquela que preenche um dos seguintes critrios:


Quadro 10. Critrios para definio de IPCS clnica
Critrio 1

Pelo menos de um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38), tremores, oligria (volume urinrio <20
ml/h), hipotenso (presso sistlica _ 90mmHg) ou (no relacionados com infeco em outro stio)
E
todos os seguintes:
a) Hemocultura negativa ou no realizada
b) Nenhuma infeco aparente em outro stio
c) Mdico institui terapia antimicrobiana para sepse

Critrio 2

Para crianas > 28 dias e < 1ano


Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (>38C), hipotermia (<36C), bradicardia ou taquicardia
(no relacionados com infeco em outro sitio)
E
todos os seguintes:
a) Hemocultura negativa ou no realizada
b) Nenhuma infeco aparente em outro stio7
c) Mdico institui terapia antimicrobiana para sepse

2.2 Infeces relacionadas ao acesso vascular


As infeces do sitio de insero dos acessos vasculares, geralmente so de menor gravidade do que
as de corrente sangunea. No entanto, elas merecem duas consideraes importantes:
Pode indicar contaminao do stio de insero do dispositivo e apontar para a possibilidade de
uma interveno preventiva especfica;
So indicadores de qualidade de assistncia que podem ser aplicadas em dentro e fora de ambiente
de cuidados crticos.

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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Infeces relacionadas ao acesso vascular central (IAVC):


So definidas como a presena de sinais locais de infeco (secreo purulenta ou hiperemia), em pacientes sem diagnstico concomitante de IPCS. A cultura de cateter um exame de baixa especificidade
e no necessria para diagnstico de IAVC.

Infeco relacionada a acesso vascular perifrico (IAVP):


So definidas como a presena de sinais locais de infeco (secreo purulenta ou celulite), com ou
sem a presena de cordo inflamatrio em pacientes sem diagnstico concomitante de IPCS. A cultura
de cateter um exame de baixa especificidade e no deve ser utilizada para diagnstico de IAVC.

3. Clculo de indicadores
Os indicadores podem ser criados para contemplar as trs questes bsicas que envolvem a melhoria
da qualidade nos servios de sade: resultado, processo e estrutura.
Os indicadores aqui descritos sero os indicadores de resultado e processo. Esses indicadores devem
ser especficos para expressar riscos definidos. Para as infeces de corrente sangunea, o maior risco
definido a presena de acesso venoso central, portanto, os indicadores de IPCS devero ser calculados
para pacientes com acesso venoso central no momento do diagnstico, ou at 48 horas aps a sua retirada.
J as IAVC podero ser analisadas de acordo com o tipo de cateter (central ou perifrico).
A vigilncia epidemiolgica deve ser sistemtica, realizada de forma contnua ou peridica, e para
aplicao correta dos parmetros de vigilncia importante definir alguns termos:
Cateteres centrais: inclui cateteres posicionados no sistema circulatrio central, incluindo os seguintes vasos: artrias pulmonares, aorta ascendente, artrias coronrias, artria cartida primitiva, artria cartida interna, artria cartida externa, artrias cerebrais, tronco braquioceflico,
veias cardacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior.
Em unidades de pacientes imunodeprimidos, a CCIH poder calcular a densidade de incidncia
de IPCS em pacientes com cateteres de longa permanncia.
Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistncia prestada a um paciente internado
durante um dia hospitalar. O nmero de pacientes-dia de um servio em um determinado perodo
de tempo definido pela soma do total de pacientes a cada dia de permanncia em determinada
unidade8.
Paciente com Cateter Central-dia: unidade de medida que representa a intensidade da exposio
dos pacientes aos cateteres centrais. Este nmero obtido atravs da soma de pacientes em uso de
cateteres centrais, a cada dia, em um determinado perodo de tempo.
Quando o paciente tiver mais do que um cateter central, este dever ser contado apenas uma vez,
por dia de permanncia na unidade.

46

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

3.1 Indicadores de Resultado


O principal indicador de resultado a ser calculado o indicador de ocorrncia de IPCS laboratorial.
Ele deve ser calculado da seguinte forma:
IPCS Laboratorial =

N de casos novos de IPCSL no perodo


N de pacientes com cateter central-dia no perodo

x 1000

No recomendada a consolidao mensal de dados caso o denominador (nmero de pacientes com


cateter centra-dia no perodo) seja sistematicamente baixo, inferior a 50.
Nesta situao, prefervel anlise bimestral ou trimestral.
O indicador de IPCS clnica pode se calculado, e sua frmula :
IPCS Clnica =

N de casos novos de IPCSC no perodo

x 1000

N de pacientes com cateter central-dia no perodo

Um dado que deve ser utilizado para ajudar na interpretao dos indicadores de infeco, a taxa de
utilizao de cateteres venosos centrais. Ele indica o grau que a amostra analisada esta exposta ao risco
de infeco. Por exemplo, uma taxa de utilizao de 80% indica que, em mdia, os pacientes presentes
naquela unidade no perodo estudado estiveram em uso de cateter central durante 80% do tempo de
permanncia. Esta taxa calculada da seguinte forma:
N de pacientes com cateter central-dia
no perodo de CVC

Taxa de utilizao =

N de pacientes-dia no perodo

Para os indicadores de IAVC e IAVP, o clculo deve ser feito da seguinte forma:
IAVC =

IAVP =

N de casos novos de IAVC no perodo


N de pacientes com cateter central-dia no perodo

N de casos novos de IAVP no perodo


N de pacientes com cateter central-dia no perodo

x 1000

x 1000

3.2 Indicadores de Processo


Tm o objetivo de avaliar as intervenes e/ou aes que levam a um bom ou mau resultado. O acompanhamento destes indicadores deve levar ao desenvolvimento de planos de ao para a melhoria da prtica.
Tomando como base a campanha Protecting 5 Million Lives, podemos trabalhar com os processos
de alto impacto na preveno da infeco da corrente sangunea associada ao acesso venoso. O projeto
recomenda pacotes de medidas, que individualmente resultam em melhoria da assistncia, mas quando
implantadas em conjunto, resultam em melhorias ainda mais substanciais. As evidncias cientficas que
corroboram cada elemento do pacote esto suficientemente estabelecidas a ponto de ser considerado
um cuidado padro.

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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

O pacote do CVC tem 5 componentes:


1. Higiene das Mos
2. Precaues mximas de Barreira na passagem do cateter
3. Antissepsia com Clorexidina
4. Escolha do stio de insero adequado, com preferncia para a veia subclvia nos casos de cateteres
no tunelizados
5. Reavaliao diria da necessidade de manuteno do cateter, com pronta remoo daqueles desnecessrios.
Os itens acima no tm o objetivo de ser uma lista abrangente de todos os elementos de cuidado relacionados ao CVC, pelo contrrio, a abordagem do pacote, tem objetivo de manter o foco em um pequeno
grupo de intervenes, com regularidade e mtodo. A adeso ao pacote pode ser facilmente mensurada
atravs da avaliao do cumprimento de cada item, no entanto a implantao tem sido mais bem sucedida
quando todos os elementos so aplicados em conjunto.

Adeso ao pacote de medidas


As melhorias no resultado comeam a surgir quando os times aplicam todos os 5 componentes de
cuidados do pacote, em sendo assim, assim, escolhemos medir a adeso ao pacote como um todo, e no
apenas a partes dele.
ADESO AO PACOTE =

N pctes recebendo TODOS os 5 elementos do pacote


N pctes com CVC no dia avaliado

4. Bibliografia
Centers for Disease Control and Prevention. CDC. The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. Patient
Safety Component Protocol. Division of Healthcare Quality Promotion. Division of Healthcare Quality Promotion
National Center for Preparedness, Detection and Control of Infectious Diseases Atlanta, GA, USA, March, 2009.
Disponvel em: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_PatientSafetyProtocol_CURRENT.pdf.
Acesso em 02 abr, 2009.

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Captulo 4 Infeco do trato respiratrio


Antnio Tadeu Fernandes
Carolina Fu
Cludia Vallone Silva
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
Jos Natanael Camargo dos Santos
Juan Carlos Rosso Verdeal
Julival Fagundes Ribeiro

Luci Correa
Luis Fernando Aranha
Magda Machado de Miranda Costa
Murillo Santucci Cesr de Assuno
Pedro Caruso
Raquel Caserta Eid
Renato Satovschi Grinbaum

1. Introduo
Desde 2008, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) tem trabalhado no desenvolvimento de
publicaes contendo os critrios diagnsticos nacionais das infeces mais frequentes em servios de sade.
Em 2009, a Anvisa criou um Grupo de Trabalho multiprofissional, formado por vrios especialistas que
atuam na rea de controle de infeco e na assistncia direta aos pacientes para a elaborao dos Critrios
Nacionais de Infeco do Trato Respiratrio. Este grupo utilizou como base para este trabalho os critrios
utilizados pelos hospitais dos Estados Unidos participantes do sistema de vigilncia de infeces relacionadas
assistncia sade, coordenado pelo Centers for Diseases Control and Prevention, NHSN/CDC (www.cdc.
gov/nhsn). Este documento se constituiu no resultado de vrias horas de debates e de revises bibliogrficas
nacionais e internacionais, visando padronizar os critrios epidemiolgicos para esta infeco, assim como
instrumentalizar os profissionais que atuam na rea de controle de infeces relacionadas assistncia sade
para o desenvolvimento de um trabalho de qualidade. Est tambm contido no escopo deste trabalho, possibilitar o acompanhamento do perfil epidemiolgico das infeces tanto no nvel local como nacionalmente.
Cabe ressaltar que aps a primeira publicao dos Critrios Nacionais de Infeces do Trato Respiratrio, alguns debates tm ocorrido na comunidade cientfica e controladores de infeco em relao aos
critrios utilizados para a vigilncia epidemiolgica da pneumonia associada ventilao mecnica. No
h ainda um padro-ouro para diagnstico desta infeco, isto , a maioria das definies utilizadas no
possui sensibilidade e especificidade suficientes para o estabelecimento deste diagnstico. Este fato assumiu
maior importncia nos ltimos anos em virtude da discusso a cerca do impacto da implementao das
medidas de preveno especficas para esta infeco e a eliminao desta complicao infecciosa. Em outras
palavras, a possibilidade de manuteno de taxa zero para pneumonia associada ventilao mecnica.
Os trs principais componentes para a deteco da pneumonia associada ventilao mecnica pelos
critrios atuais so: radiografia de trax (obrigatrio), sinais e sintomas (obrigatrio) e exames laboratoriais
(opcional). Porm, discute-se a subjetividade e complexidade desta abordagem. Com isso o Centers for Diseases Control and Prevention formou um grupo de trabalho para reviso deste algoritmo e novos critrios
forma propostos para pacientes adultos, que devem ser aplicados pelos hospitais americanos participantes do
NHSN a partir de 2013 (http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/vae/CDC_VAE_CommunicationsSummary-for-compliance_20120313.pdf; http://www.cdc.gov/nhsn/psc_da-vae.html, acessado em 29 de agosto de 2012).
Optamos por no efetuar mudanas no algoritmo para a vigilncia de pneumonia associada ventilao
mecnica, considerando que os critrios atualmente propostos pelo CDC sero melhor avaliados aps a
aplicao por um grupo maior de hospitais.
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AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

2. Critrios nacionais de infeco do trato respiratrio


2.1 Infeces respiratrias: pneumonia adulto
2.1.1 Pneumonia associada ventilao mecnica PAV: infeco Diagnosticada
aps 48h de ventilao mecnica at a sua suspenso.
CRITRIOS RADIOLGICOS
Paciente com doena de base com 02 ou mais
raio x seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo.
Opacificao.
Cavitao.

SINAIS E SINTOMAS
Pelo menos 01 dos critrios abaixo:
Febre (temperatura axilar acima de 37.8C),
sem outra causa.
Leucopenia (abaixo de 4000 cel/mm3) ou
leucocitose (acima de 12000 cel/mm3).

E pelo menos 02 dos critrios abaixo:


Surgimento de secreo purulenta ou mudana
das caracteristicas da secreo ou aumento
da secreo ou aumento da necessidade de
aspirao.
Piora da troca gasosa (piora da relao PaO2/
FiO2 ou aumento da necessidade de oxignio
ou aumento dos parmetros ventilatrios)

Pneumonia definida
clinicamente

50

CRITRIOS RADIOLGICOS
Paciente sem doena de base com 01 ou mais
raio x seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo.
Opacificao.
Cavitao.

SINAIS E SINTOMAS
IMUNOSSUPRIMIDOS
Pelo menos 01 dos critrios abaixo:
Febre (temperatua axilar acima de 37.8C), sem outra
causa.
Surgimento de secreo purulenta ou mudana das
caracteristicas da secreo ou aumento da secreo ou
aumento da necessidade de aspirao.
Piora da troca gasosa (piora da relao PAO2/FIO2 ou
aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos
parmetros ventilatrios).

CRITRIOS LABORATORIAIS
Pelo menos 01 dos critrios abaixo:
Hemocultura positiva, sem outro foco de infeco.
Cultura positiva do lquido pleural.
Lavado broncoalveolar maior ou igual a 104 UFC/ml ou
aspirado traqueal com contagem de colnias maior ou
igual a 106 UFC/ml.
Exame histopatolgico com evidncia de infeco
pulmonar.
Antgeno urinrio ou cultura para legionella spp.
Outros testes laboratoriais positivos para patgenos
respiratrios (sorologia, pesquisa direta e cultura).

Pneumonia definida
microbiologicamente

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

2.1.2 Pneumonia relacionada assistncia sade em paciente sem ventilao


mecnica
CRITRIOS RADIOLGICOS

CRITRIOS RADIOLGICOS

Paciente com doena de base com 02 ou mais


Raio X seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo.
Opacificao.
Cavitao.

SINAIS E SINTOMAS
Pelo menos 01 dos critrios abaixo:
Febre (temp. Axilar acima de 37.8C), sem
outra causa ou leucopenia (abaixo de 4000
cel/mm3) ou leucocitose (acima de 12000 cel/
mm3).
Alterao do nvel de conscincia, sem outra
causa, em pacientes com mais de 70 anos de
idade.

E pelo menos 02 dos critrios abaixo:


Surgimento de secreo purulenta ou mudana
das caracteristicas da secreo ou aumento da
secreo.
Incio ou piora da tosse, dispnia, taquipnia.
Aumento da necessidade de oferta de
oxignio.
Ausculta com roncos ou estertores.

Pneumonia relacionada
assistncia sade sem
ventilao mecnica definida
clinicamente

Paciente sem doena de base com 01 ou mais


Raio X seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente novo ou progressivo.
Opacificao.
Cavitao.

SINAIS E SINTOMAS
IMUNOSSUPRIMIDOS
Pelo menos 01 dos critrios abaixo:
Febre (temp. Axilar acima de 37.8c), sem outra causa
associada.
Surgimento de secreo purulenta ou mudana das
caracteristicas da secreo ou aumento da secreo.
Incio ou piora da tosse, dispnia ou taquipnia.
Aumento da necessidade de oferta de oxignio.
Ausculta com roncos ou estertores.
Hemoptise.
Dor pleurtica.
Alterao do nvel de conscincia, sem outra causa, em
pacientes com mais de 70 anos de idade.

CRITRIOS LABORATORIAIS
Pelo menos 01 dos critrios abaixo:
Hemocultura positiva, sem outro foco de infeco
Cultura positiva do lquido pleural
Lavado broncoalveolar maior ou igual a 104 UFC/
mL ou aspirado traqueal (apenas para pacientes com
traqueostomia) com contagem de colnias maior ou
igual a 106 UFC/mL
Exame histopatolgico com evidncia de infeco
pulmonar
Antgeno urinrio ou cultura para Legionella spp.
Outros testes laboratoriais positivos para patgenos
respiratrios (sorologia, pesquisa direta e cultura).

Pneumonia relacionada
assistncia sade sem
ventilao mecnica definida
Microbiologicamente

Pneumonia relacionada
assistncia sade em pacientes
imunossuprimidos sem
ventilao mecnica

51

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

2.1.3 Pneumonia por bactrias ou fungos filamentosos


CRITRIOS RADIOLGICOS
Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados:
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente
Consolidao
Cavitao
Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade
Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo,
displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel.

SINAIS E SINTOMAS
Pelo menos um dos seguintes critrios:
Febre (>38oC) sem outra causa
Leucopenia (<4000 cels/mm3) ou leucocitose (>12000 cels/mm3).
Para adultos com idade > 70 anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida.
E associado pelo menos um dos seguintes critrios:
Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo
pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao.
Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia.
Estertores ou roncos presentes.
Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio, ou aumento da necessidade de suporte
ventilatrio.

CRITRIOS LABORATORIAIS
Pelo menos um dos seguintes critrios:
Hemocultura positiva no relacionada outra fonte de infeco
Cultura positiva de liquido pleural
Cultura quantitativa positiva de secreo pulmonar obtida por procedimento com menor potencial de contaminao
(aspirado traqueal, lavado broncoalveolar e escovado protegido)
Na bacterioscopia do lavado broncoalveolar o achado de >5% leuccitos e macrfagos contendo micro-organismos
(presena de bactrias intracelulares)
Exame histopatolgico que evidencia um dos critrios abaixo:
Formao de abscesso ou foco de consolidao com infiltrado de polimorfonucleares nos bronquolos e alvolos
Cultura quantitativa positiva de parnquima pulmonar
Evidncia de invaso de parnquima pulmonar por hifas ou pseudo-hifas.

Pneumonia por bactrias ou


fungos filamentosos

52

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

2.1.4 Pneumonia por vrus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma ou outros agentes


etiolgicos atpicos
CRITRIOS RADIOLGICOS
Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados:
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente
Consolidao
Cavitao
Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade
Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo,
displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1 RX de trax aceitvel.

SINAIS E SINTOMAS
Pelo menos um dos seguintes critrios:
Febre (>38oC) sem outra causa Leucopenia (<4000 cels/mm3) ou leucocitose (>12000 cels/mm3).
Para adultos com idade > 70 anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida.
E associado pelo menos um dos seguintes critrios:
Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da secreo
pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao.
Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia.
Estertores ou roncos presentes.
Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio, ou aumento da necessidade de suporte
ventilatrio.

CRITRIOS LABORATORIAIS
Pelo menos um dos seguintes critrios:
Cultura positiva em secreo pulmonar para vrus ou Chlamydia
Exames sorolgicos deteco de antgenos ou anticorpo viral de secreo respiratria (exemplo: ELISA,
imunoflurescncia, PCR, shell vial)
Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para o patgeno (exemplo: influenza, Chlamydia)
PCR positivo para Chlamydia ou Mycoplasma
Imunofluorescncia positiva para Chlamydia
Cultura ou imunofluorescncia positiva para Legionella spp de tecidos ou secreo pulmonar
Deteco de antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo I em urina
Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para L. pneumophila sorogrupo I titulada >1:128 na fase
aguda e convalescena por imunofluorescncia indireta.

Pneumonia por vrus, Legionella,


Chlamydia, Mycoplasma ou outros
agentes etiolgicos atpicos

53

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Observao:
O perodo de incubao da Legionelose geralmente de 2 a 10 dias. Portanto para fins epidemiolgicos
considera-se Caso confirmado de Legionelose relacionada assistncia sade a infeco por este agente,
confirmada laboratorialmente, em paciente com o incio dos sintomas aps 10 dias de internao e Caso
provvel de Legionelose relacionada assistncia sade refere-se infeco causada por este agente,
confirmada laboratorialmente, em paciente com o incio dos sintomas entre 2 e 9 dias da internao.

Observaes gerais:
1. Deve-se ter ateno para determinar a etiologia da pneumonia em um paciente com hemoculturas
positivas e evidncia radiogrfica de pneumonia. Principalmente, se o paciente estiver em uso de
dispositivos invasivos, tais como cateteres intravasculares ou um cateter urinrio de demora.
Em geral, no se pode considerar como agente etiolgico da pneumonia, em pacientes imunocompetentes, micro-organismos como: Staphylococcus coagulase negativo, contaminantes comuns da
pele e leveduras, isolados em hemoculturas positivas.
2. Considera-se como doena de base a presena de doena pulmonar ou cardaca.
Cabe salientar que nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de
desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar
obstrutiva crnica), 01 (um) RX de trax com as alteraes acima descritas aceitvel.
3. Isoladamente, o diagnstico de pneumonia estabelecido pelo mdico no um critrio suficiente
para estabelecer que o quadro pulmonar de pneumonia relacionada a assistncia sade.
4. O ventilador mecnico definido como o dispositivo utilizado para auxiliar ou controlar a respirao de forma contnua, inclusive no perodo de desmame, por meio de traqueostomia ou
intubao endotraqueal. Dispositivos utilizados para expanso pulmonar no so considerados
ventiladores (ex. Presso positiva contnua em vias areas Continuous Positive Airway Pressure
CPAP), exceto se utilizados na traqueostomia ou pela cnula endotraqueal.
5. A pneumonia decorrente de aspirao macia durante a intubao na sala de emergncia deve ser
considerada como pneumonia relacionada assistncia a sade.
6. Mltiplos episdios de pneumonia relacionada assistncia a sade podem ocorrer em pacientes
com internao prolongada. Procure buscar evidncias da resoluo do episdio inicial. O crescimento de mais um micro-organismo ou mudana no patgeno em cultura, isoladamente, no
indicativo de novo episdio de pneumonia, necessrio o aparecimento de novos sinais e sintomas e alterao radiolgica para essa definio.

Comentrios:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de pneumonia hospitalar
pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma nica e definitiva radiografia
torcica.
No entanto, em pacientes fumantes ou com pneumopatia por inalao ou com outras doenas
pulmonares ou cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar intersticial, sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou
doena pulmonar obstrutiva crnica), o diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil.

54

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

9.

Outras condies no-infecciosas (por exemplo: edema pulmonar compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias
torcicas seriadas devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos
dos no-infecciosos.
Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do dia do diagnstico,
3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico.
As pneumonias podem ter incio rpido e progressivo, mas no se resolvem rapidamente. Alteraes
radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas. Assim, a rpida resoluo radiogrfica
sugere que o paciente no tem pneumonia, mas, sim, um processo no-infeccioso, como a atelectasia
ou insuficincia cardaca congestiva.
Note-se que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de uma pneumonia. Os
exemplos incluem, mas no esto limitados a: doena do espao areo, opacificao focal e
reas irregulares de aumento da densidade. Em situaes clnicas apropriadas, estas descries
devem fortemente ser consideradas como achados positivos.
Uma nica anotao de escarro purulento ou qualquer mudana no carter do escarro no significativa; repetidas anotaes durante um perodo de 24 horas seriam mais um indicativo do
incio de um processo infeccioso. Variao em carter de escarro remete cor, consistncia, odor
e quantidade.
Taquipnia definida como:
Adultos: frequncia respiratria > 25 respiraes por minuto;
Prematuros nascidos com < 37 semanas de gestao e at a 40 semana: frequncia respiratria
> 75 respiraes por minuto;
Pacientes < 2 meses de idade: frequncia respiratria > 60 respiraes por minuto;
Pacientes de 2-12 meses de idade: frequncia respiratria > 50 respiraes por minuto
Crianas > 1 ano de idade: frequncia respiratria > 30 respiraes por minuto.
Esta medida de oxigenao arterial definida como a relao entre a tenso arterial (PaO2) e a
frao inspiratria de oxignio (FiO2).
Deve-se ter cautela na determinao da etiologia da pneumonia em pacientes com imagem radiolgica e hemocultura positiva, especialmente se o paciente tem cateteres urinrio e vascular. Em
geral, em pacientes imunocompetentes, hemoculturas positivas para Estafilococos coagulase-positivos, contaminantes usuais da pele e leveduras no definem o agente etiolgico da pneumonia.
O Anexo deste documento apresenta aspectos e recomendaes sobre o manuseio das secrees
respiratrias usadas para o diagnstico de infeces pulmonares.
Uma vez confirmados casos de pneumonia, devido ao Vrus Sincicial Respiratrio (VSR), adenovrus ou vrus influenza, o diagnstico presuntivo desses patgenos, em posteriores casos com
sinais e sintomas clnicos similares, um critrio aceitvel para a presena de infeco hospitalar.
Escarro escasso ou aquoso comumente observado em adultos com pneumonia devido aos vrus
e micoplasmas embora, por vezes, o escarro pode ser mucopurulento. Em crianas, nas pneumonias por Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) ou Influenza, ocorre grande produo de escarro.
Pacientes, exceto prematuros, com pneumonia viral ou por Micoplasma, podem apresentar pou-

55

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

cos sinais ou sintomas, mesmo quando so significativos os infiltrados radiogrficos presentes no


exame.
10. Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (absoluta de neutrfilos <500/
mm3), leucemia, linfoma, HIV com contagem de CD4 <200 ou esplenectomia; transplantados e
aqueles que esto em quimioterapia citotxica, ou com altas doses de corticides ou outros imunodepressores diariamente por > 2 semanas (por exemplo, > 40mg de prednisona ou seu equivalente, > 160mg de hidrocortisona,> 32mg de metilprednisolona,> 6mg dexametasona,> 200mg
cortisona).
RESUMO: PNEUMONIA EM PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
Critrios Radiolgicos

Sinais e sintomas

Dois ou mais RX de trax com pelo


menos um dos seguintes achados:
Infiltrado pulmonar novo ou
progressivo e persistente
Consolidao
Cavitao
Pneumatocele, em crianas 1 ano
de idade
Nota: nos pacientes sem doena
pulmonar ou cardaca de base
(exemplos: sndrome de desconforto
respiratrio agudo, displasia
broncopulmonar, edema pulmonar, ou
doena pulmonar obstrutiva crnica), 1
RX de trax aceitvel.

Pelo menos um dos seguintes critrios:


Febre (>38oC) sem outra causa
Surgimento de secreo pulmonar
ou mudana no aspecto da
secreo pulmonar ou aumento da
secreo pulmonar ou aumento da
necessidade de aspirao
Aparecimento ou piora da tosse ou
dispnia ou taquipnia
Piora da funo respiratria com
aumento da necessidade de oxignio
ou aumento da necessidade de
suporte ventilatrio
Estertores ou roncos presentes
Hemoptise
Dor pleurtica
Alterao do nvel de conscincia
sem outra causa

56

Critrios
Laboratoriais
Pelo menos um dos critrios abaixo:
Hemocultura positiva e cultura de
secreo pulmonar positiva para
Candida spp
Evidncia de fungo ou Pneumocystis
carinii em secreo pulmonar obtida
por procedimento com menor
potencial de contaminao (aspirado
traqueal, lavado broncoalveolar e
escovado protegido) em:
bacterioscopia direta ou
cultura positiva para este fungo
Qualquer dos critrios laboratoriais
definidos no algoritmo anterior
(pneumonias atpicas).

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

2.2 Infeces respiratrias: pneumonia neonatal e peditrico


2.2.1 No periodo neonatal (crianas 4 semanas)
RAIO X

RAIO X

RN com alguma das doenas de base abaixo:


Sndrome do desconforto respiratrio;
Edema pulmonar;
Displasia broncopulmonar;
Aspirao de mecnio.
Dever ser realizado 2 ou mais raio x seriados1 com
pelo menos 01 dos achados:
Infiltrado persistente, novo ou progressivo;
Consolidao;
Cavitao;
Pneumatocele

Paciente sem doenas de base com 1 ou mais Raio X


seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente, novo ou progressivo;
Consolidao;
Cavitao;
Pneumatocele

SINAIS E SINTOMAS
Piora da troca gasosa (ex. Piora da relao PaO2/FiO2, aumento da necessidade de oxignio ou aumento dos parmetros
ventilatrios) + 3 Dos parmentros abaixo:
Instabilidade trmica (temp. Axilar > de 37,5 C ou < que 36,0 C ) sem outra causa conhecida
Leucopenia ou leucocitose com desvio a esquerda (considerar leucocitose 25.000 ao nascimento ou 30.000 entre
12 e 24 horas ou acima de 21.000 (tirar ou) 48 horas e leucopenia 5.000)
Mudana do aspecto da secreo traqueal, aumento da secreo respiratria ou aumento da necessidade de
aspirao e surgimento de secreo purulenta2
Sibilncia, roncos
Bradicardia (< 100 batimentos/min) ou taquicardia (>160 batimentos/min)

Observaes:
1. Raio X seriados: sugere-se como avaliao seriada do Raio X a comparao de exames radiolgicos realizados at 3 dias antes do diagnstico e at 3 dias aps o diagnstico;
2. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considera como
definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h.
Alguns autores consideram como secreo purulenta quando no exame citolgico leuccitos por
campo e 10 clulas epiteliais escamosas por campo.

57

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2.2.2 Em crianas >4 semanas e 12 anos


RAIO X

RAIO X

Paciente com doenas de base1,2 com 2 ou mais raio x


seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente, novo ou progressivo;
Consolidao;
Cavitao;
Pneumatocele em 1 ano

Paciente com doenas de base1,2 com 2 ou mais raio x


seriados com um dos seguintes achados:
Infiltrado persistente, novo ou progressivo;
Consolidao;
Cavitao;
Pneumatocele em 1 ano

SINAIS E SINTOMAS
CRIANAS > 4 SEM. E 1ANO
Piora da troca gasosa (ex. Piora da relao PAO2/
FIO2, aumento da necessidade de oxignioou
aumento dos parmetros ventilatrios) e trs dos
parmetros abaixo:
Instabilidade trmica (temp. Axilar > de 37,5 C ou
< que 36,0 C ) sem outra causa conhecida
Leucopenia (<4000 cel/mm3) ou leucocitose
(15000 Cel/mm3) e desvio a esquerda (10%
bastonetes)
Mudana do aspecto da secreo traqueal3,
ou aumento da necessidade de aspirao ou
surgimento de secreo purulenta
Sibilncia, roncos;
Bradicardia (< 100 batimentos por minuto) ou
taquicardia (>160 batimentos por minuto

SINAIS E SINTOMAS
CRIANAS ENTRE 1 E 12 ANOS
Pelo menos trs dos parmetros abaixo:
Febre (temperatura axilar acima de 38 C) ou
hipotermia (<36C) sem outra causa conhecida
Leucopenia (<4000 leuc./mm3) ou leucocitose
(15000 Leuc./mm3)
Mudana do aspecto da secreo traqueal3,
ou aumento da necessidade de aspirao ou
surgimento de secreo purulenta
Sibilncia, roncos
Piora da troca gasosa (ex. Piora da relao PAO2/
FIO2, aumento da necessidade de oxignio ou
aumento dos parmetros ventilatrios)

Observaes:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de pneumonia hospitalar
pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma nica e definitiva radiografia
torcica.
No entanto, em pacientes com pneumopatia por inalao ou com outras doenas pulmonares ou
cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar intersticial, sndrome
do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doena pulmonar
obstrutiva crnica), o diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil.

58

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Outras condies no-infecciosas (por exemplo, edema pulmonar compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias
torcicas seriais devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos
no-infecciosos.
Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do dia do diagnstico,
3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico.
As pneumonias podem ter rpido incio e progresso, mas no se resolvem rapidamente. Alteraes
radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas.
Assim, a rpida resoluo radiogrfica sugere que o paciente no tem pneumonia, mas sim um
processo no-infeccioso, como atelectasia ou insuficincia cardaca congestiva.
2. Note que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de pneumonia. Os exemplos
incluem, mas no esto limitados, a: doena do espao areo, opacificao focal e reas irregulares de aumento da densidade.
Embora talvez no seja especificamente delineado como pneumonia pelo radiologista, no exame clnico estes descritivos fixam formulaes alternativas e devem ser seriamente considerados
potencialmente como concluses positivas.
3. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser considera como
definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h. Mudanas na secreo traqueal
incluem alteraes na colorao, consistncia, odor e quantidade.

2.3 Instrues para a vigilncia e notificao


a. Caso o paciente apresente pneumonia e infeco do trato respiratrio baixo (ex.: abcesso ou empiema), concomitantemente, com o mesmo microorganismo, deve-se considerar somente a pneumonia;
b. Abcesso pulmonar ou empiema sem pneumonia associada, deve-se considerar como outra infeco pulmonar;
c. Bronquite aguda, traquete, traqueobronquite ou bronquiolite, sem pneumonia associada, deve ser
considerada como infeco brnquica.

59

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3. Infeces respiratrias trato respiratrio superior


3.1 Faringite, laringite, epiglotite em pacientes sem ventilao mecnica invasiva
As infeces do trato respiratrio superior devem apresentar pelo menos uma das definies a seguir:
1. O paciente tem 02 (dois) ou mais dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa
associada: febre (temperatura axilar > 38oC), dor de garganta, tosse, rouquido, eritema ou
exsudato farngeo purulento associado a pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo:
a. cultura positiva de microorganismos do stio de infeco;
b. hemoculturas positivas;
c. antgeno positivo no sangue ou secrees farngeas;
d. IgM positivo ou aumento de 4 X IgG pareado para o patgeno;
e. diagnstico de infeco respiratria alta, estabelecido pelo mdico assistente.
OU
2. O paciente tem um abscesso visto no exame direto, durante cirurgia ou em exame histopatolgico.

3.2 Sinusite
O diagnstico de sinusite deve contemplar pelo menos 01 (um) dos critrios a seguir:
1. Cultura positiva de microorganismos em material purulento da cavidade sinusal
2. O paciente tem pelo menos 01 (um) dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra
causa: febre (temperatura axilar > 38oC), aumento da sensibilidade ou dor no seio da face,
cefalia, obstruo nasal ou exsudato purulento.
Associados a pelo menos 01 (um) dos critrios a seguir:
1. Transiluminao positiva (opacidade do seio maxilar visvel aps incidncia direta de luz);
2. Exame de imagem positivo (Raio X, Ultrasson, Tomografia Computadorizada)

60

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

4. Infeces respiratrias trato respiratrio inferior (exceto pneumonia)


4.1 Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traquete sem evidncia de
pneumonia
CRITRIOS RADIOLGICOS
No h evidncia clnica ou
radiolgica de pneumonia

SINAIS E SINTOMAS
O paciente tem pelo menos 02 (dois) dos seguintes sinais e sintomas, sem nenhuma outra causa:
febre (temperatura axilar > 38oC)
tosse
aparecimento ou aumento da produo habitual de secreo
roncos
sibilos

CRITRIOS LABORATORIAIS
Pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo:
cultura positiva em material obtido por aspirado
traqueal ou broncoscopia
positividade na pesquisa de antgenos para
patgenos em secrees respiratrias.

Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite,


traquete sem evidncia de pneumonia
definida clinicamente

Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite,


traquete sem evidncia de pneumonia
definida microbiologicamente

5. Outras infeces do trato respiratrio inferior


5.1 Empiema associado pneumonia
Aproximadamente 40% dos pacientes com pneumonia (hospitalar ou comunitria) desenvolvem
derrame pleural e partes destes derrames iro infectar-se causando Empiemas.
O derrame pleural pode ser francamente purulento e neste caso chamado Empiema. No entanto, o
derrame pode no ser purulento e mesmo assim ser considerado como infeccioso. Neste caso, chamado
de Derrame Pleural Parapneumnico Complicado.

61

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A importncia deste ltimo tipo de derrame que embora ele no tenha caractersticas visuais de infeco (pus), suas caractersticas bioqumicas indicam que ele inexoravelmente caminhar para um empiema.
O Empiema e o Derrame Pleural Parapneumnico Complicado so ambos infeces de um derrame
pleural associado pneumonia.
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE EMPIEMA E DERRAME PLEURAL
PARAPNEUMNICO COMPLICADO ASSOCIADOS PNEUMONIA
ASPECTO DO
DERRAME

DIAGNSTICO

BIOQUMICA DO DERRAME

Derrame pleural
parapneumnico complicado

Claro ou turvo

pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg/dL


Pode ter bactrias no Gram e/ou cultura positiva

Empiema

Purulento

Independe dos achados de laboratrio

5.2 Empiema primrio


Menos frequentemente pode haver um empiema no associado pneumonia.
A provvel etiologia de uma pneumonia que j se resolveu, uma infeco por disseminao hematognica ou por complicao da manipulao da cavidade pleural para fins diagnsticos ou teraputicos.
Os critrios diagnsticos de empiema primrio so:
Aspecto purulento do derrame pleural
OU
Microorganismos vistos na bacterioscopia ou em cultura
E
Ausncia de pneumonia associada

5.3 Abscesso pulmonar


Abscesso pulmonar a necrose do tecido pulmonar com a formao de uma cavidade de mais de dois
centmetros de dimetro e que contm pus.
Os critrios diagnsticos de abscesso pulmonar so:
Abscesso pulmonar visto na radiografia torcica
OU
Abscesso pulmonar visto durante cirurgia

5.4 Instrues para notificao


1. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, concomitantes pneumonia, o caso ser notificado como pneumonia.
2. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, no concomitantes pneumonia, o caso ser
notificado como: outras infeces respiratrias.

62

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

6. Indicadores
A avaliao dos fatores associados ao desenvolvimento de infeces relacionadas assistncia sade
permite aos servios de sade uma quantificao de problemas e oportunidades de melhoria. Em geral,
esta avaliao deve ser sistemtica, coletada de forma contnua ou peridica, e representada por uma
varivel numrica chamada Indicador.
Os indicadores podem ser criados para contemplar as trs questes bsicas que envolvem a melhoria
da qualidade nos servios de sade: estrutura, processo e resultado.
fundamental que depois da definio dos indicadores a serem utilizados, da coleta sistemtica dos
dados, da consolidao e tabulao dos resultados, e da anlise e interpretao, seja promovida a divulgao desses dados.

6.1 Indicadores de resultados


Indicadores de resultado medem quo frequentemente um evento acontece e, no caso de infeces
relacionadas assistncia sade, devem ser especficos para expressar riscos definidos.
Na pneumonia hospitalar, o maior risco descrito a ventilao mecnica e, portanto, esses pacientes
devem ser acompanhados de forma sistemtica e contnua.
Um dos indicadores de resultado, neste caso, deve ser a taxa de densidade de incidncia de pneumonia
associada ventilao mecnica que deve ser calculada utilizando-se:
TDI* Pneumonia/1000 VM**dia =

n de Pneumonias associadas a VM
n de dias de VM (VM/dia)

X 1000

* TDI: Taxa de densidade de incidncia de pneumonia


**VM: ventilador mecnico
Para o clculo das Pneumonias Associadas Ventilao Mecnica (PAV), deve-se utilizar o sistema
de vigilncia epidemiolgica de busca ativa que identifica as infeces segundo critrios diagnsticos
padronizados (j citados anteriormente, nas pginas de 05 a 15, deste documento).
Estes dados devem ser compilados periodicamente, dependendo do nmero de leitos da unidade sendo
que este perodo pode ser mensal, trimestral ou semestral.
Para o clculo do nmero de dias de Ventilao Mecnica, sugere-se o preenchimento dirio de planilha
especfica em que constem os dias do ms, o nmero de pacientes internados na unidade e o nmero de
pacientes em ventilao-mecnica (quadro abaixo).
Esta planilha pode ser preenchida pela equipe do SCIH ou mesmo pela equipe da unidade de terapia
intensiva a ser avaliada, porm, sempre envolvendo profissionais treinados para a metodologia.

63

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

MS/ANO: ________________

UNIDADE: _________________

DIA

NMERO DE PACIENTES
DA UNIDADE

NMERO DE PACIENTES
COM VM NA UNIDADE

13

12

16

12

10

....

....

....

.....

.....

.....

30

31

Total

75

42

Nesta planilha ao final de cada ms o denominador ser calculado: VM-dia. Neste exemplo temos:
nmero de dias de VM = 42 (5+5+12+9+9+...+5+6).
Outro importante indicador de resultado que pode ser utilizado a taxa de utilizao de dispositivos
invasivos da unidade. No caso da pneumonia, novamente direcionamos a observao ao uso da ventilao
mecnica.
Este indicador traduz o quanto este fator de risco est presente na populao analisada.
Calcula-se da seguinte maneira:
Taxa de utilizao de VM =

Nmero de dias de VM
Total de pacientes-dia*

*paciente-dia: utilizando-se a tabela do paciente-dia a somatria de pacientes


Nmero de pacientes da unidade = 75.
Exemplo:
Taxa de utilizao de
VM =

42
75

exemplo acima, consideramos que o dia-a-dia (segunda coluna da tabela).


Taxa de utilizao de VM = 0,56 (que significa que 56% dos pacientes internados na unidade estiveram
sob VM)
O objetivo da coleta destes indicadores manter o olhar da preveno e controle das infeces;
conseguir com o acompanhamento das taxas, avaliar possveis fatores de risco, problemas emergenciais,
direcionar as aes (recursos humanos, materiais e tempo), fornecer suporte ou assessoria administrativa,
motivar a equipe de sade para a melhoria contnua.
Com estes resultados, possvel estimar os fatores de risco independentes e dependentes que determinam a boa ou m qualidade da assistncia prestada e submeter esses fatores a estudos de interveno.

64

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Podem ser utilizados para comparao interna, para acompanhamento de tendncias e para comparao
externa com outras UTIs, desde que estas possuam caractersticas semelhantes, mesma metodologia de
vigilncia epidemiolgica e utilizem mesmos critrios diagnsticos.

6.2 Indicadores de processos


Indicadores de processo podem ser compreendidos como a avaliao de intervenes e/ou aes que
levam a um bom ou mau resultado.
A avaliao processual encoraja os profissionais a concentrar-se naquilo que realmente possa contribuir diretamente para melhorar os resultados. O acompanhamento destes indicadores deve levar ao
desenvolvimento de planos de ao para a melhoria da prtica.
Para a criao de indicadores de processo, devemos considerar a importncia do problema a ser avaliado, o impacto de determinada medida sob a ocorrncia estudada, o potencial para a implementao de
medidas de preveno e controle, as exigncias da legislao nacional e referncias cientficas.
Quando direcionamos os indicadores de processo para a preveno da pneumonia associada ventilao mecnica, devemos acompanhar medidas que constituem as de melhor evidncia.
Estes indicadores podem ser colhidos de forma contnua ou peridica, incluindo-se todos os pacientes
internados sob assistncia ventilatria ou apenas uma amostra destes pacientes.
Uma das vantagens do acompanhamento deste tipo de indicador a possibilidade de aplicao em
qualquer servio de sade, ambulatrios, hospitais, unidades de longa permanncia, etc. Outra questo
importante o envolvimento e integrao do profissional da assistncia com o grupo de controle de infeco gerando um sistema educacional de melhoria contnua.
Como parte da campanha Protecting 5 Million Lives que tem o apoio de vrias Sociedades e Agncias
americanas, o Institute for Healthcare Improvement (IHI) recomenda que as UTIs implementem um pacote
de medidas a serem acompanhadas diariamente com o objetivo de melhorar a assistncia e segurana
para pacientes em VM.
Vrios trabalhos tm demonstrado que algumas destas medidas tm impacto significativo na reduo
da PAV.
Estas so algumas estratgias recomendadas para reduo de PAV que devem ser avaliadas sistematicamente:
manuteno do decbito elevado (acima de 30C). Se possvel medir nos trs perodos de trabalho
(manh, tarde e noite);
descontinuidade da sedao com o objetivo de se proceder a extubao precoce.
muito importante que os profissionais responsveis pela coleta destes indicadores sejam treinados
e que critrios definidos sejam utilizados.
Sugere-se o preenchimento de planilha:

65

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

PLANILHA DE CONTROLE DE INDICADORES DE PROCESSO


Unidade:

LEITO

Data:

Avaliador:

DECBITO ACIMA DE 30C


MANH

TARDE

NOITE

SEDAO DESCONTINUADA

Preencher a planilha com SIM (observao positiva); NO (observao negativa); NA (no se aplica).

Observao: caso as situaes encontradas no demonstrem as melhores prticas, sugere-se interveno imediata.
Critrios para avaliao:
Decbito acima de 30C: considerar (Sim) quando no momento da visita unidade o paciente estiver no decbito correto. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indicao deste
posicionamento e haja prescrio contrria.
Sedao descontinuada: considerar (Sim) quando o protocolo de diminuio de sedao e extubao precoce estiver sendo seguido pela equipe. Registrar NA nos casos em que haja contra-indicao desta prtica.
O indicador deve ser construdo somando-se o nmero de observaes conduzidas/realizadas e o
nmero de situaes positivas ou que estejam em conformidade com os padres:
Taxa de aderncia s medidas de preveno =

n de observaes em conformidade
Total de observaes realizadas

x 100

Para a preveno de pneumonia associada VM existem outros processos importantes que podem ter
impacto na reduo da TDI de PAV. Por exemplo:
avaliao da presena de condensados no circuito respiratrio;
avaliao da troca de nebulizadores e inaladores, quando em uso, segundo a rotina da instituio;
avaliao da troca de filtros umidificadores, quando em uso, segundo a rotina da instituio.
A avaliao destes itens contribui para a melhoria da assistncia prestada e controle dos processos,
portanto, apesar de no serem amplamente recomendados pela literatura podem ter impacto na reduo
das PAV. No momento desta auditoria, pode ser feita nova avaliao da manuteno do decbito elevado,
acima de 30C (mais uma oportunidade de observao).

66

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

PLANILHA PARA AUDITORIA DE PROCESSOS RESPIRATRIOS


Unidade:

LEITO

Data:

PRESENA DE
CONDENSADOS
NO CIRCUITO

TROCA DE
MATERIAIS
RESPIRATRIOS
(INALADORES,
NEBULIZADORES)

Avaliador:

TROCA DE
FILTRO
UMIDIFICADOR

DECBITO
ACIMA DE 30C

* Observao: fazer a avaliao e preencher a planilha conforme as siglas C: conforme, NC: no conforme e NA: no se aplica.

Critrios de avaliao:
Presena de condensados: considerar Conforme quando no houver condensados nos circuitos;
Troca de materiais respiratrios: considerar Conforme quando nebulizadores e inaladores estiverem sendo trocados segundo rotina da instituio. Para esta avaliao deve-se considerar os
registros de pronturio alm dos registros diretos em materiais;
Troca de filtro umidificador (quando em uso): considerar Conforme quando a troca estiver acontecendo segundo a rotina da instituio. Para esta avaliao deve-se considerar os registros de
pronturio alm dos registros diretos em materiais;
Decbito acima de 30C: considerar Conforme caso no momento da observao o paciente/ cama
esteja na posio acima de 30 C. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria.
Outros Indicadores de Processo que no envolvem a VM so sugeridas no Guideline for Preventing
Health-Care-associated Pneumonia do Centers for Disease Control and Prevention CDC/USA:
Antes e durante perodos de Influenza sazonal, monitorar e registrar o nmero de profissionais da
rea da sade que receberam a vacina para influenza criando indicador especfico para aderncia
imunizao;
Monitorar a porcentagem de aderncia vacinao para influenza sazonal entre idosos ou residentes de casas de longa permanncia;
Durante construes ou reformas monitorar a aderncia das equipes s medidas de preveno e
controle. Por exemplo: uso de barreiras de isolamento da rea, manuteno de circulao restrita
de insumos de construo e equipe de trabalhadores, manuteno de presso negativa nas reas
de reforma, etc. Revisar todos os possveis casos de aspergilose entre profissionais de sade e pacientes.
Periodicamente monitorar a frequncia de testes diagnsticos positivos para Legionella em pacientes de alto risco (ex: pacientes imunossuprimidos, com idade superior a 65 anos, recebendo
corticoterapia, etc).

67

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Estes indicadores podem ser feitos periodicamente e devem ser analisados junto s equipes responsveis.
A divulgao dos indicadores fundamental para que as aes de melhoria possam ser discutidas e
implantadas em grupo e assumidas por todas as unidades envolvidas. O acompanhamento destes indicadores estimula a busca pelas melhores prticas.

6.3 Indicadores de estrutura


As medidas de estrutura envolvem informaes objetivas sobre recursos disponveis. Incluem avaliaes de recursos fsicos (rea fsica, localizao, acessibilidade, segurana), recursos humanos (nmero
de profissionais, treinamentos realizados, habilitaes especficas), recursos materiais (equipamentos,
produtos, manuteno), avaliao de sistemas de assistncia, formas de organizao e padronizao de
normas e procedimentos.
Estes indicadores, apesar de determinarem padres mnimos de capacidade de funcionamento de
servios de assistncia e de prover cuidados coordenados e acessveis, no asseguram, no entanto que alta
qualidade da assistncia est sendo realizada.
Alguns estudos avaliam a adequao destes indicadores de estrutura atravs de visitas tcnicas com
uso de planilhas de checagem ou questionrios direcionados.
Algumas questes estruturais podem ter impacto direto ou indireto na preveno da pneumonia hospitalar como, por exemplo: adequada infra-estrutura para higiene das mos e adequada estrutura para
desinfeco de materiais respiratrios (tanto desinfeco manual como mecnica).

68

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

7. Referncias bibliogrficas
1. Bartllet RC. Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York: John Wiley & Sons; 1974.
2. Donowitz GR, Mandell GL. Acute Pneumonia. In: Mandell GLJE, Bennett R. Dolin. Principles and Practices of
Infectious Diseases, Fifth ed. Churchill Livingstone, New York. 2000;717-750.
3. Isemberg HD. Collection, transport, and manipulation of clinical specimens and initial laboratory concerns. In:
Essential procedures for Clinical Microbiology. ASM Press Washington DC. 1998.
4. Jacobs JA, De Brauwer EIGB, Cornelissen EIM, Drent M. Accuracy and precision of quantitative calibrated loops
in transfer of bronchoalveolar lavage fluid. Journal of Clinical Microbiology. 2000;38(6):2117-2121.
5. Jourdain B, Novara A, Jolu-Guillou ML Dombert MC, Calvat S, Trouillet JL et al. Role of quantitative cultures of
endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1985;52:241-6.
6. Martino MDV. Diagnstico Microbiologico das pneumonias da comunidade e hospitalares. In: Levy CE.
Microbiologia Clinica aplicada ao controle de Infeco Hospitalar. APECIH So Paulo: 2004.
7. Meduri GC. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia-Clin Chest Med.
1985;16(1) 61-93.
8. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirates from adults. J Clin Microbiol.
1993;31:1027-29.
9. Murray PR, Washington J. Microscopy and bacteriological analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc.
1975;50:339-334.
10. Sharp SE, Robinson A, Saubolle M, Santa Cruz M, Baselki V. Lower respiratory tract infections. Cumitech 7B.
2004.

69

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

ANEXO Aspectos laboratoriais do manuseio de secrees respiratrias


Fonte: Diretrizes sobre Pneumonia associada Ventilao Mecnica (PAV) - Sociedade Paulista de
Infectologia - 2006

Coleta do Lavado Broncoalveolar (LBA)


O broncoscpio deve ser dirigido para o segmento comprometido.
O material para cultura dever ser obtido antes de eventuais bipsias para evitar excesso de sangue.
Coletar as alquotas em recipientes distintos.
Utilizar 100mL de salina estril no-bacteriosttica instilada em alquotas de 20mL e aspiradas em
recipiente estril.
A primeira alquota dever ser colocada em frasco identificado como Primeira Amostra (utilizada
para esfregaos microbiolgicos e pesquisa de antgenos).
Todas as outras amostras podero ser coletadas em um nico frasco estril (POOL). Somente este
pool dever ser utilizado para a cultura quantitativa, evitando elevadas contagens, que so falseadas quando se mistura a primeira amostra.
O tempo do transporte da amostra essencial, devendo estar em torno de 30 minutos, sendo o
mximo aceitvel de 1-2 horas.
Caso haja solicitao de cultura para Legionella spp. uma primeira alquota deve ser coletada com
gua destilada, enviada separadamente e identificada.
Os micro-organismos relacionados com processos pneumnicos esto, geralmente, presentes em
altas concentraes nas secrees pulmonares.
O valor de corte sugerido, por diferentes autores, para diferenciar colonizao de infeco acima
de 105 UFC/mL e deve ser considerado quando o paciente no est em uso de antibiticos.
Se coletada amostra de mais de um segmento pulmonar, de locais diferentes, separar as alquotas
por regio obtida e identific-las.

Escovado Protegido
Colocar a ponta da escova dentro de um tubo contendo Ringer Lactato, volume de 1mL. Caso no
seja descartvel, misturar a escova na soluo durante um minuto.
Devido ao pequeno volume obtido, para este espcime geralmente realiza-se a cultura quantitativa de bactrias aerbias e Gram. Podero ser solicitadas tambm culturas ou pesquisas de algum
micro-organismo especfico.
Para amostras coletadas por escova protegida, os valores a serem considerados como relacionados
infeco so maiores que 1000 UFC/mL.

Aspirado de Secreo Traqueal (ST)


Como particularidade importante, o aspirado de secreo traqueal deve ser interpretado na bacterioscopia (Gram) e na cultura quantitativa da mesma forma que o escarro usando critrios de
seleo da quantidade de material e a contagem de colnias significativas.

70

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

A seleo de material para bacterioscopia de fundamental importncia, utilizando-se a parte


mais purulenta do material, fazendo-se esfregao, corado pelo Gram e interpretado por profissional treinado e experiente.
Deve-se rejeitar amostras que no revelem bactrias na imerso e/ou >10 clulas do epitlio escamoso por pequeno aumento.
Outra opo escolher como padro uma das alternativas abaixo, visualizadas em aumento de 100
vezes (10 x 10):
>25 polimorfonucleares e <10 clulas epiteliais.
>25 clulas polimorfonucleares e <25 clulas epiteliais
>10 clulas polimorfonucleares por clulas epiteliais (razo 10:1).
Deve-se colher material representativo, em recipiente estril ou em frasco estril acoplado a sistema de suco transportar rapidamente para o laboratrio a temperatura ambiente e processador
em intervalo de tempo inferior a duas horas.

Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio:


gar sangue
gar MacConnkey
gar chocolate
N de colnias na placa aps
incubao overnight

Interpretao em
UFC/mL ala de 1l

Interpretao em
UFC/mL ala de 10l

<10

104

103

10 a 100

104 a 105

103 a 104

100 a 1000

105 a 106

104 a 105

>1000

>106

>105

No se recomenda fazer a semeadura para fins de isolamento de anaerbios.


Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactrias, Chlamydia e vrus, acrescentam os meios necessrios a estas rotinas especficas. Para a deteco destes micro-organismos, a
pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais e os mtodos moleculares so os
mais recomendados.

Semeadura ST
A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da utilizao de tcnicas
quantitativas poder ser feita de qualquer uma das formas abaixo:
a. aps a homogeneizao da amostra, semear 1 e 10 l, diretamente nas placas utilizando alas calibradas descartveis.
b. preparar diluies de:
1/100 (0,1mL do material homogeneizado e diludo em 9,9mL de soluo salina, e semeando-se 0,1 mL desta soluo com pipeta automtica e ponteira estril na placa).

71

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

1/1000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se 0,1mL desta soluo na placa) e
1/10.000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se 0,1mL desta soluo na placa).
Para expresso do resultado final de bactrias por mL, dever ser lida a placa com contagem de
colnias entre 30 e 300 e multiplicada pelo fator da diluio (10 2, 10 3 e 10 4).

Interpretao ST
Valores de corte de 106 UFC/mL aumentaram a especificidade, mas reduzem a sensibilidade.
Quando aprovados no critrio de adequao do material podem ser identificados e feito o teste de
sensibilidade at para dois micro-organismos isolados em contagens de 106 UFC/mL. Valores de
105 UFC/mL podem ser utilizados, mas com baixa especificidade.

72

Captulo 5 Infeco do trato urinrio


Alberto Chebabo
Beatriz Meurer Moreira
Denise Vantil Marangoni
Ianick Martins

Irna Carla do Rosrio Souza Carneiro


Raimundo Leo
Rosana Maria Rangel dos Santos
Rosngela Cipriano de Souza

1. Introduo
O objetivo deste documento definir os critrios de infeco do trato urinrio (ITU) relacionada
assistncia sade (ITU-RAS) para fins de vigilncia epidemiolgica. Tambm so apresentadas as frmulas para a vigilncia da incidncia destas infeces em populao adulta e peditrica.

2. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude


no adulto
ITU-RAS no adulto pode ser classificada em: 1. ITU relacionada a procedimento urolgico, mais
frequentemente cateterismo vesical; 2. ITU no relacionada a procedimento urolgico; 3. ITU
sintomtica; e 4. ITU assintomtica, tambm chamada de bacteriria assintomtica.
ITU-RAS definida como: 1. qualquer infeco ITU relacionada a procedimento urolgico; e
2. ITU no relacionada a procedimento urolgico diagnosticada aps a admisso em servio de
sade e para a qual no so observadas quaisquer evidncias clnicas e no est em seu perodo de
incubao no momento da admisso.

2.1 ITU-RAS Sintomtica


ITU-RAS sintomtica definida pela presena de ao menos um dos seguintes critrios:
1. Paciente tem pelo menos 1 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas:
febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E apresenta uma cultura de urina positiva com 105 unidades formadoras de colnias por mL de urina (UFC/mL)
de um uropatgeno (bactrias Gram negativas, Staphylococcus saprophyticus, ou Enterococcus
spp), com at duas espcies microbianas. Como a cultura de Candida spp. no quantitativa,
considerar qualquer crescimento;
2. Paciente com pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas:
febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar E pelo menos 1 dos
seguintes:
a. Presena de esterase leucocitria ou nitrito na anlise da urina;

73

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

b. Presena de piria em espcime urinrio com 10 leuccitos/L ou 10 leuccitos por


campo em aumento de 400X (amostra centrifugada) ou 3 leuccitos por campo em aumento de 400X (urina no centrifugada);
c. Presena de micro-organismos no Gram da urina no centrifugada;
d. Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento do mesmo uropatgeno com 102
UFC/mL em urina no coletada por mico espontnea;
e. Isolamento de 105 UFC de um nico uropatgeno em urinocultura obtida de paciente sob
tratamento com um agente efetivo para ITU;
f. Diagnstico de ITU pelo mdico assistente;
g. Terapia apropriada para ITU instituda pelo mdico.

2.2 ITU-RAS assintomtica


ITU-RAS assintomtica definida pela presena de ao menos 1 dos seguintes critrios:
1. Paciente est ou esteve com um cateter vesical (CV) em at 7 dias antes da urinocultura E
apresenta urinocultura positiva com 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas E no
apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar;
2. Paciente do sexo feminino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina E apresenta duas urinoculturas com 105 UFC/mL com isolamento repetido do mesmo micro-organismo (at duas espcies microbianas) em urina colhida por mico espontnea OU apresenta
uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas em urina
colhida por CV E no apresenta febre (>38C), urgncia, frequncia, disria, dor suprapbica
ou lombar;
3. Paciente do sexo masculino que no utilizou CV nos 7 dias anteriores coleta de urina E
apresenta uma urinocultura positiva com > 105 UFC/mL de at duas espcies microbianas
em urina colhida por mico espontnea ou por CV E no apresenta febre (>38C), urgncia,
frequncia, disria, dor suprapbica ou lombar.

Comentrios
Cultura de ponta de cateter urinrio no um teste laboratorial aceitvel para o diagnstico de
ITU;
As culturas de urina devem ser obtidas com a utilizao de tcnica apropriada: coleta limpa por
meio de mico espontnea ou cateterizao. A urina coletada em paciente j cateterizado deve
ser aspirada assepticamente do local prprio no circuito coletor e a cultura processada de forma
quantitativa. No h indicao de troca do cateter para obter urina para cultura.

2.3 Outras ITU-RAS


Outras ITU compreendem as infeces do rim, ureter, bexiga, uretra, e tecidos adjacentes ao
espao retroperitoneal e espao perinefrtico. As definies de outras ITU devem preencher os
seguintes critrios:
1. Paciente tem isolamento de micro-organismo de cultura de secreo ou fluido (exceto urina)
ou tecido do stio acometido, dentre aqueles listados em outras ITU;

74

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

2. Paciente tem abscesso ou outra evidncia de infeco vista em exame direto durante cirurgia
ou em exame histopatolgico em um dos stios listados em outras ITU;
3. Paciente tem pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre
(>38C), dor ou hipersensibilidade localizada em um dos stios listados em outras ITU E pelo
menos um dos seguintes critrios:
a. Drenagem purulenta do stio acometido;
b. Presena no sangue de micro-organismo compatvel com o stio de infeco suspeito, dentre aqueles listados em outras ITU;
c. Evidncia radiogrfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonncia magntica ou cintilografia com glio ou tecncio) de infeco;
d. Diagnstico de infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espao retroperitoneal ou perinefrtico.
4. Terapia apropriada para infeco do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espao
retroperitoneal ou perinefrtico instituda pelo mdico.

3. Definio de infeco do trato urinrio relacionada assistncia saude


(ITU-RAS) na criana
3.1 Lactentes (1 ms a dois anos)
A definio de ITU deve preencher 1 dos seguintes critrios:
1. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:
Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E
Urocultura positiva:
Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto
Staphylococcus coagulase negativa, para o qual ponto de corte >103 UFC/mL);
Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical.
2. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:
Febre, baixo ganho ponderal, vmitos, diarria, urina de odor ftido, dor abdominal, aparecimento de incontinncia urinria em lactentes que j tinham controle esfincteriano, E 2
dos seguintes:
Piria ( 10 leuccitos/L microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU esterase leucocitria positiva;
Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada;
Nitrito positivo.

3.2 Crianas entre 2 e 5 anos


Os sintomas de frequncia urinria, disria e urgncia urinria podem estar ausentes nesse grupo
etrio. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios:
1. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:

75

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, E
Urocultura positiva:
Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto
Staphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL;
Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical;
Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninos;
Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninas.

Comentrios
Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio pode significar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido.
2. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:
Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria, E dois dos seguintes:
Piria ( 10 leuccitos/L microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU
esterase leucocitria positiva;
Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada;
Nitrito positivo.

3.3 Crianas maiores que 5 anos


Nesta faixa etria, a presena de ITU acompanhada dos sinais e sintomas clssicos deste tipo de
infeco. A definio de ITU-RAS deve preencher um dos seguintes critrios:
1. Presena de um dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:
Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria E
Urocultura positiva:
Qualquer crescimento em amostras obtidas atravs de puno suprapbica, exceto
Staphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte >103 UFC/mL;
Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de cateterismo vesical;
Crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninos;
Crescimento 105 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio em meninas.

Comentrios
Nas meninas, o crescimento 104 UFC/mL em amostras obtidas atravs de jato mdio pode significar infeco do trato urinrio, devendo o exame ser repetido.
2. Presena de 1 dos seguintes sinais e sintomas com incio em > 48 horas sem causa reconhecida:

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CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

Febre, vmitos, urina de odor ftido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinncia urinria em pacientes que j tinham controle esfincteriano, frequncia urinria, disria, urgncia urinria E 2 dos seguintes:
Piria ( 10 leuccitos/L microscopia automatizada de urina no centrifugada) OU
esterase leucocitria positiva;
Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina no centrifugada;
Nitrito positivo.

Comentrio sobre as tcnicas de coleta de urina para cultura


1. Aspirao suprapbica
A aspirao da urina a partir da bexiga por via suprapbica a tcnica mais fidedigna para identificar bacteriria. Esta tcnica tem sido largamente utilizada e a experincia acumulada indica
que simples e segura, e causa mnimo desconforto ao paciente. A morbidade associada ao
procedimento mnima, devendo sua execuo, portanto, ser sempre encorajada. Hematria
macroscpica foi relatada em 0,6% entre os 654 lactentes submetidos tcnica. Outras complicaes so consideradas extremamente raras. O procedimento no deve ser realizado se o
lactente tiver acabado de urinar, apresentar distenso abdominal, anormalidades mal definidas
do trato urinrio ou alteraes hematolgicas que possam resultar em hemorragia.

Descrio da tcnica de aspirao suprapbica


Deve ser realizada pelo menos uma hora aps o paciente ter urinado. O paciente deve estar deitado, com os membros inferiores mantidos fletidos em posio de sapo. A rea a ser puncionada
dever ser submetida antissepsia com clorexidina alcolica ou PVP-I. Uma agulha entre 3,5 cm
e 4 cm de comprimento acoplada a uma seringa usada para puncionar a parede abdominal e a
bexiga aproximadamente a 2,5 cm acima da snfise pbica. A agulha deve ser direcionada para
o fundo da bexiga, em sentido caudal, quando ento a aspirao dever ser realizada. Aspirao
vigorosa dever ser evitada devido possibilidade de aspirao da mucosa. O uso de ultrassonografia, para demonstrar se a bexiga est cheia, pode aumentar o sucesso da aspirao suprapbica
de 60% para 96%.
2. Cateterismo vesical
Quando a aspirao da urina por via suprapbica no puder ser realizada, o cateterismo vesical
considerado um mtodo apropriado. O cateterismo vesical deve ser realizado cuidadosamente e atravs de tcnica assptica para evitar traumatismos e infeco relacionada ao procedimento.
3. Saco coletor
A obteno de urina para cultura atravs de saco coletor no considerada uma abordagem
adequada quando necessrio determinar o diagnstico de forma rpida e segura. Esta forma
de coleta deve ser utilizada apenas para afastar o diagnstico de infeco do trato urinrio,
considerando-se que um resultado negativo apresenta alto valor preditivo negativo. Toda urina
que demonstrar resultado positivo dever obrigatoriamente ser confirmada por aspirao suprapbica ou cateterismo vesical.

77

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA

4. Vigilncia epidemiolgica
4.1 Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianas
Os indicadores usados para a vigilncia de ITU-RAS so a incidncia acumulada (IA), a densidade
de incidncia (DI) e densidade de uso de CV, utilizando as frmulas apresentadas abaixo. A IA avalia o
percentual de pacientes com infeco dentre o total de pacientes sob risco de adquiri-la. A DI estima a
taxa de infeco dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob o risco de adquirir a infeco.
A DU estima a densidade de utilizao de CV na populao de pacientes selecionada.
Como cerca de 80% das ITU-RAS so atribuveis utilizao de um CV de demora, estes pacientes
devem ser a prioridade para vigilncia.
Os seguintes itens devem ser considerados em um sistema de vigilncia:
Identificar os grupos de pacientes ou unidades nas quais ser conduzida a vigilncia, tendo como base
os fatores de risco potenciais para ITU e a frequncia de uso de cateter: 1 Adultos Pacientes submetidos a cateterismo vesical em unidades de terapia intensiva, obsttricas, de cirurgia urolgica e de
transplante renal so potenciais grupos a serem escolhidos; 2 Crianas A vigilncia de ITU dever
ser realizada em pacientes peditricos submetidos a cateterismo vesical, semelhana da populao
adulta. H, no entanto, publicaes sobre crianas que desenvolveram ITU-RAS sem o uso do dispositivo invasivo. So elas crianas com graves doenas de base como neoplasias hematolgicas ou tumores
slidos, submetidas a neurocirurgias ou outras cirurgias de grande porte, com longa permanncia no
hospital, e aquelas com alteraes congnitas funcionais ou anatmicas do trato urinrio;
Utilizar os critrios padronizados para ITU sintomtica;
No efetuar vigilncia em pacientes com bacteriria assintomtica;
Calcular preferencialmente a taxa de DI. Neste clculo, utilizar como denominador o nmero de
cateter-dias para todos os grupos de pacientes ou unidades a serem monitoradas.

Clculos das taxas de incidncia em adultos e crianas


DI de ITU relacionada a CV =

IA de ITU relacionada a CV =

DI de CV =

N de ITU sintomticas relacionadas CV


N de CV-dias

N de ITU sintomticas relacionadas CV


N pacientes com CV

N de CV-dias
N de paciente-dias

x 1000

x 100

x 1000

Observaes:
Clculo do nmero de CV-dias: contar diariamente o nmero de pacientes com CV na unidade
sob vigilncia;
Clculo do nmero de paciente-dias: contar diariamente o nmero de pacientes internados na
unidade sob vigilncia.

78

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE

5. Referncias bibliogrficas
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Fetus and Newborn Infant, 6th edition Elsevier Saunders, 2006: 335-346.
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