La articulacin entre los niveles

de atencin en Salud Mental

Rafael Seplveda

La comunicacin es improbable

La cooperacin es difcil

La mezcla ptima de servicios de salud

mental (OMS)

La mezcla ptima de servicios de salud

mental (OMS)

Qu es la APS?

Declaracin de Alma-Ata OMS (1978)

La

atencin primaria de salud (A.P.S.) provee atencin

de salud esencial , la cual es universalmente accesible a
individuos y familias de la comunidad, y tan cerca como
sea posible de donde la gente vive y trabaja. Esta atencin
esta basada en las necesidades de la poblacin, esta
descentralizada, y requiere de la activa participacin de la
comunidad y de la familia.

La enfermedad mental y la Atencin

Primaria de Salud (APS)

Salud mental y APS: los estudios

epidemiolgicos

Los trabajos iniciales de Michael Shepherd (aos 60)

Los estudios de David Goldberg

Los estudios de la OMS (aos 70/80)

Los trabajos iniciales de Michael

Shepherd

Una parte significativa de los pacientes en

APS tienen problemas psiquitricos
Muchos de estos pacientes son grandes
utilizadores de los servicios
Solamente una parte muy reducida llega a
los servicios de salud mental

Los estudios de David Goldberg sobre el acceso a la

atencin

El camino de los cuidados6

HOSPITALIZADOS (0,5%)
Hospitalizacin
REFERIDOS (4%)
Referencia a SM
DETECTADOS x GP (10%)
Deteccin
ATENCION PRIMARIA (22%)
Reconocimiento
COMUNIDAD (25-35%)
6. GOLDBERG D, HUXLEY P. Mental illness in the community: The pathway to psychiatric care.
Tavistock. Londres, 1980.

Estudios Internacionales de la OMS

En todos los pases la prevalencia de TP es alta (25% o

ms)
La mayor parte de los casos son T. de ansiedad y
depresin
Asociados a un alto nivel de discapacidad
En Amrica Latina, mas de 10% de casos de
alcoholismo
La tasa de pacientes identificados es baja

Antecedentes:
La enfermedad mental y la Atencin Primaria de
Salud (APS)
Conferencia Regional para la Reestructuracin de la Atencin
Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud

La enfermedad mental como problema ampliamente

distribuido, Prevalencias en la comunidad

Prevalencias puntuales mundiales1: 9-30%

Prevalencias 6 meses en Chile2: 22%

APS como puerta de entrada y lugar de los procesos

clave

1.
2.

GOLDBERG D, HUXLEY P. Common Mental Disorders: A Biopsicosocial Model. Tavistock. Londres, 1992.
VICENTE B, RIOSECO P, SALDIVIA S, et al. Estudio Chileno de prevalencia de patologa psiquitrica
Rev Med Chile 2002; v.130 n5:527-536.

Antecedentes:
La enfermedad mental y la APS

Caractersticas de APS en Chile

Filtro para atencin especializada
Prevalencias en APS3: 53%
Reconocimiento: 14%
Carga de trabajo de GP4: 20-25%

Brechas de tratamiento en LA-C5

25-85%

3. ARAYA R, WYNN R, LEONARD R, et al. Psychiatric Morbidity in Primary Care in Santiago, Chile.
Br J Psychiat 1994; 165:530-533
4. GOLDBERG D, BRIDGES K. Screening for psychiatric illness in general practice: the general practitioner
versus the screening questionnarie. J R Coll Gen Pract 1987; 37:15-18
5. SARACENO B, SAXENA S, CALDAS DE ALMEIDA J, et al. Los trastornos mentales en Amrica Latina y El Caribe:
Asunto prioritario para la Salud Pblica. Rev Panam Salud Publica 2005; v18 (4-5):229-240.

Razones para Integrar a los

Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

Reduce el estigma a los enfermos.

Mejora el acceso a la atencin en salud
mental y cuidado de sus comorbilidades.
Mejora la prevencin y deteccin de
trastornos mentales.
Mejora el tratamiento y seguimiento:

n Mayor

accesibilidad, aceptabilidad y menor costo

al acudir a los centros de salud primaria.

Razones para Integrar a los

Servicios de Salud Mental a la A.P.S.

Reduce la cronicidad y mejora la integracin social de

pacientes y familias.
Protege los derechos humanos.
Entrega mejores resultados teraputicos.
Mejora la disponibilidad de recursos humanos para
salud mental.

Desafos a vencer
para una integracin exitosa

Inversin en entrenamiento del personal.

Renuencia en el manejo de Enf. Mentales.
Disponibilidad de tiempo (ms personal).
Supervisin adecuada al personal de APS, por
profesionales de Salud Mental (con un buen sistema
de referencia-contrareferencia)
Cuidado adecuado del recurso humano.

Recomendaciones clave
de la OMS para la Integracin

Hacer un cuidadoso nalisis situacional preliminar

Basarse en las redes, estructuras y RR.HH. existentes
n

Clarificar el financiamiento.
n

Redistribuir desde niveles superiores o disponer de nuevos

fondos.

Delimitacin clara de Enfermedades Mentales a incluir

n

Usar y fortalecer las redes de servicios existentes.

Determinar algunos trastornos mentales objetivos a tratar en APS.

Entrenamiento del recurso humano.

n
n

En identificacin y tratamiento de trastornos mentales

En conocimiento, destrezas y motivacin para manejar pacientes
SM

Recomendaciones clave
de la OMS para la Integracin.

Contratacin y formacin de nuevo personal.

Disponibilidad de medicamentos.
Supervisin y apoyo al equipo de APS, desde nivel 2.
Sistema de referencia coordinado en red.
Enfrentamiento intersectorial y conexiones con los
servicios comunitarios formales e informales.
Sistema de registro para monitoreo y evaluacin.

La Atencin Primaria de Salud y la Salud Mental

comparten elementos conceptuales bsicos

Existen elementos conceptuales bsicos que son

compartidos con mayor profundidad por la Atencin
Primaria de Salud y por la Salud Mental que por otros
mbitos de los servicios sanitarios:

Entre estos destacan los siguientes:

Atencin integral de las personas, consideradas en su

globalidad y en el contexto cultural, familiar y social en que
se desarrollan.
Relevancia de los aspectos relacionados con la comunicacin
con el paciente
Abordaje interdisciplinario de la atencin de salud
Intersectorialidad de muchas intervenciones, demandando
recursos de otros sectores: educacin, servicios sociales,
trabajo, justicia, etc.
Relevancia de la promocin de la salud y la prevencin de la
enfermedad.
Necesidad de potentes mecanismos de coordinacin entre los
diferentes tipos de recursos y dispositivos asistenciales que
intervienen en el proceso de atencin.

Todos estos elementos, junto con la

significacin sociolgica, clnica y
epidemiolgica de los problemas de salud
mental, demandan el establecimiento de
vnculos organizativos potentes entre los dos
mbitos.

La vinculacin efectiva requiere cambios culturales de

los profesionales de uno y otro mbito:

Los profesionales de APS deben incrementar su

sensibilidad para el trabajo en las dimensiones
psicolgica y social, as como sus competencias
para la prevencin, diagnstico y tratamiento de
los problemas prevalentes de salud mental.
Los profesionales de salud mental, por su parte,
deben incrementar su implicacin comunitaria y
promover la coordinacin de los recursos
sanitarios y no sanitarios involucrados en el
proceso de atencin, incluyendo a los equipos de
APS.

En esta perspectiva de interrelacin APSSalud Mental, son relevantes los aportes de;
los

Programas de Especializacin en Medicina

Familiar , y
la puesta en prctica progresiva en Chile del
Modelo Integral de Salud, con sus expresiones:
n el

Modelo de Salud Familiar en la APS y

n el Modelo Comunitario de Atencin en Salud Mental

El problema del bajo nivel de identificacin

de los TM en APS

La tasa de identificacin de los TM en APS es

muy bajo.
WHO

Collaborative Study on Strategies for Extending

Mental Health Care
n

Adultos cerca de 1 en cada 3 casos identificados (Harding, et

al. 1980)
n

Nios cerca de 1 en cada 6 casos identificados (Giel, et al.

1981)
WHO

Collaborative Study on Psychological Problems

in General Health Care (Ustun & Sartorius 1995).
n

Cerca de 50% de los casos identificados

Principales razones para el bajo

reconocimiento

Entrenamiento inadecuado
Presentacin de los casos a travs de sntomas
somticos
Estigma
Convicciones falsas sobre la naturaleza y
tratamiento de los TM.

WHO Collaborative Study on Strategies for

Extending Mental Health Care - 1
Iniciado en 1975
Realizado en siete pases:

Brasil,

Sudan

Colombia, Egipto, India, Filipinas, Senegal,

Cuatro componentes (Sartorius & Harding 1983):

Desarrolo

de encuestas para determinar la magnitud

de los TM;
Capacitacin de los profesionales de APS para
mejorar el reconocimiento y el manejo de los TM;
Evaluacin de los programas de capacitacin

WHO Collaborative Study on Strategies for

Extending Mental Health Care - 2

Resultados de la evaluacin :
Mejora

al nivel de los conocimientos y actitudes de

los profesionales de APS en relacin a los TM

Mejora
No

da la capacidad diagnstica

fueron evaluados los resultados clnicos

Modelos clsicos de colaboracin

entre salud mental y APS

Modelo de Articulacin simple

Modelo de Consulta Especializada en la APS
Modelo de Consultora
Modelo de Consultora y Enlace (C-E)
Cuidados Compartidos

Modelo de Articulacin simple

Se establecen principios de referencia e

contra-referencia de casos
No hay seguimiento conjunto de pacientes
Alguna colaboracin en actividades de
capacitacin

Modelo de Consulta Especializada en la

APS

Los equipos de salud mental hacen consultas

en los espacios de APS
Y aseguran la mayor parte de los cuidados
clnicos a los pacientes con TM

Modelo de Consultora

Los equipos de salud mental aseguran

consultora a los profesionales de APS
Pero no aseguran directamente las
responsabilidad de los pacientes

Modelo de Consultora y Enlace (C-E)

Cuidados Compartidos)

Los equipos de salud mental y los equipos de

APS colaboran a varios niveles:
Consultora
Seguimiento conjunto de pacientes
Discusin regular de casos
Capacitacin

Modelo de Consultora y Enlace (C-E)

Cuidados Compartidos

Modelo de Consultora y Enlace (C-E)

Cuidados Compartidos)
Consultora-enlace

Profesionales de SM salen de sus hospitales a

asesorar profesionales AP sobre sus pacientes
Resolucin de problemas colaborativa
Doble dimensin.

Modelo de Consultora y Enlace (C-E)

Cuidados Compartidos)
Objetivos del modelo C-E

Articular red de atencin

Fortalecer foco de cuidado en APS capacidad
resolutiva

Beneficios del modelo C-E

Uso eficiente recurso especialista

APS primera lnea de cuidados
Mejora de conocimientos, habilidades y
actitudes de profesionales APS
Impacto sobre acceso y equidad de cuidados

Modelo de Consultora y Enlace (C-E)

Cuidados Compartidos)
Estudios de efectividad de C-E

Problemas con generalizacin

4 lneas de investigacin

1.

Estudios de percepcin y actitudes actitudes positivas y

satisfaccin de profesionales APS, psiquiatras y pacientes.

2.

Estudios de adherencia a tratamiento mejora en

adherencia

3.

Estudios de cambios de conductas resultados

contradictorios (referencia, conocimientos, deteccin,
diagnstico, manejo, prescripcin farmacolgica,
comunicacin)

4.

Estudios pronsticos resultados negativos

Dudas sobre la efectividad de la capacitacin

Muchos estudios coinciden en mostrar

reducida efectividad de los modelos clsicos
de capacitacin
Los modelos ms efectivos incluyen:

Programa

estructurado
Enlace APS-Equipos especializados
Capacitacin en el trabajo conjunto

Estudios randomizados doble ciego

sobre Intervenciones de capacitacin en
APS
Muestran:
Mejora en los conocimientos y actitudes en los
mdicos y/o profesionales de APS
Efectos moderados en el proceso de tratamiento
Mejora no significativa en los resultados clnicos

Algunos datos sobre la cooperacin

entre APS y Servicios Psiquitricos en
la Red de Salud Mental del SSMS

La Red de Servicios de Salud Mental del

SSMS

Es parte de la Red de Servicios General del SSMS

Los 31 centros de Atencin Primaria de Salud son parte
clave de esta Red de Salud Mental
Todos los centros de APS participan sistemticamente en
actividades de Consultora y Enlace con Psiquiatra de
Adultos e Infanto Juvenil, excepto el Consultorio
Esteban Gumucio
La atencin ambulatoria especializada en Psiquiatra
Adultos est completamente sectorizada
En 2 Comunas los recursos han permitido organizar
CESAM, para 4 Comunas Equipos de Psiquiatra
Comunitaria multiprofesionales.
En el resto existen Equipos territoriales

RED DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA SSMS

3 CENTROS SM
COMUNITARIO

H de Da

SISTEMA
ALCOHOL Y
DROGAS

PRAIS
HOSP. GENERAL:
CAMAS CORTA
ESTADIA/ ENLACE

SISTEMA
PSIQUIATRIA
FORENSE

MEDIANA
ESTADIA

CDT/CRS:
ATENCION AMBULATORIA
ESPECIALIZADA;
INFANTIL y ADULTOS
TERRITORIALIZADA

URGENCIA

TRABAJO CON
APOYO Y
EMPRESA SOCIAL

Consultora y Enlace

CENTRO APS

SAPU
AGRUPACIONES
DE FAMILIARES
EDUCACION

TRABAJO

COMUNIDAD
COMUNA

JUSTICIA

17 HOGARES
PROTEGIDOS
Y 2 RESIDENCIAS

AGRUPACIONES
DE USUARIOS
PUEBLOS INDIGENAS

TASA DE RESOLUCION DEPRESION

ATENCION PRIMARIA v/s ESPECIALIDAD (%)
Comparacin Pas/ Servicio de Salud Metropolitano Sur

Pas

SSMS

Julio 2006-Diciembre 2007

Enero-Diciembre 2007

7%

17%

83%

93%
ATENCION PRIMARIA

EPECIALIDAD

Los Centros de APS en el SSMS resuelven un 10%

ms de los casos de Depresin que el promedio
de los Centros de APS del pas.

Temporal Evolution of [A] Psychiatry Emergency Consultation (PEC) rate

and [B] incidence rate ratio (iRR) between two Health Services (HS): with
and without Community Model of Mental Health Care (CMMHC).,

Temporal Evolution of [A] Psychiatry Emergency Consultation (PEC) rate and

[B] incidence rate ratio (iRR) between 10 different neighbourhoods with and
without CMMHC

Nuevos modelos de cooperacin entre APS

y Servicios Psiquitricos

Los nuevos modelos de cooperacin

Resultantes de investigacin de servicios
La responsabilidad de atencin es compartida
entre salud mental y APS, pero con base en la
ltima
Se basan en los principios de

gestin

de enfermedades crnicas y de
mejora de calidad

Los nuevos modelos colaborativos o de

cuidados escalonados (stepped care)
Se trata de una estrategia negociada y diseada
en funcin de una patologa especfica
Incluyen intervenciones estandarizadas,
basadas en la evidencia y que buscan resultados
muy objetivos
Los pacientes reciben intervenciones
diferenciadas de acuerdo con las necesidades
evaluadas al largo de la evolucin de la
enfermedad

Modelos colaborativos
Ingredientes clave:
Cuidados

compartidos por profesionales de salud

mental y de APS
Utilizacin sistemtica de tratamientos basados en la
evidncia
Monitoreo del tratamiento, adherencia y resultados
Programas paso a paso (Stepped-care programs):
aumentando la referencia a los servicios de salud
mental cuando el tratamiento en APS no logra
resultado

Resultados de estudios sobre la efectividad de los

modelos colaborativos

Hay evidencia significativa de que mejoran

la

calidad del tratamiento,

la satisfaccin de los pacientes y
los resultados clnicos

Mayores beneficios para los pacientes que

tienen resultados peores con el tratamiento
usual

Intervenciones de Care Management

(Cuidados Administrados)

El objetivo principal es lograr una mejor utilizacin de

los recursos de APS existentes (con menos dependencia
de la atencin especializada)
Generalmente el Care manager es un profesional de
nivel medio, que sigue un protocolo especfico
Incluye siempre un componente de gestin de la
medicacin: monitoreo de la adherencia, efectos
secundarios y adversos, resultados clnicos
Pueden incluir o no programas: de psicoterapia y/o de
psicoeducacin.

Desafos
Cul es la conveniencia de Programas
especficos en SM en la APS?
Cul es lmite de inclusin en los Cuidados
Compartidos en la atencin a los enfermos
severos?
Cmo puede sostenerse la Colaboracin en
programas de prevencin/promocin?

De la conversacin posible a la
cooperacin y la sinergia