MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y
Nombre:.........................................................................................................................................................
Edad:............................................Sexo:.....................Ocupacin:..........................................................................
...........
Fecha de Nacimiento:................................................Nmero de Historia
Clnica:..........................................................
Estado Civil:
...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................
Residencia Actual:.....................................................Residencia
Anterior:......................................................................
Grado de
Instruccin:................................................Religin:.........................................................................................
Fecha de Internacin:
MOTIVO DE
CONSULTA:.........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.........
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
................................................................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................................
..........
................................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................................
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ...................................
Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos:
...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:...........................................................................
.........
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos:
Alcohol:..................................................................................................................................................................
..........
Tabaco:....................................................................................................................................................................
.........

Drogas:....................................................................................................................................................................
.........
Infusiones................................................................................................................................................................
.........
2) Fisiolgicos:
Alimentacin:.........................................................................................................................................................
..........
Dipsia:.....................................................................................................................................................................
.........
Diuresis:..................................................................................................................................................................
.........
Catarsis:..................................................................................................................................................................
.........
Somnia:...................................................................................................................................................................
.........
Otros:......................................................................................................................................................................
.........
3) Patolgicos:
Infancia:..................................................................................................................................................................
.........
Adulto:....................................................................................................................................................................
.........
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
Quirrgicos:............................................................................................................................................................
.........
Traumatolgicos:....................................................................................................................................................
.........
Alrgicos:................................................................................................................................................................
.........
Otros:......................................................................................................................................................................
..........
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo
genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI NO Tipo..Tiempo
ltima
toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar)
.
Otros:......................................................................................................................................................................
.........
EXAMEN FISICO:
Impresin
General:..........................................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................
PULSO:..................................................................
T Axilar:.........................................T Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI
INSPECCION GENERAL:

Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:...................................................................................
...........
Ubicacin:..............................................................Actitud:....................................................................................
..........
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................Distribucin
pilosa:....................................................................
Lesiones:.....................................................................Faneras:..............................................................................
..........
Tejido Celular
Subcutneo:.............................................................................................................................................
CABEZA:
Crneo y
cara:.................................................................................................................................................................
Cuero
cabelludo:.............................................................................................................................................................
Regin
frontal:................................................................................................................................................................
Regin
orbitonasal:.........................................................................................................................................................
Regin
orofarngea:........................................................................................................................................................
CUELLO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:.........................................................................
.........
Percusin:......................................................................Auscultacin:...................................................................
..........
TORAX:
Piel:.........................................................................................................................................................................
.........
Forma:.....................................................................................................................................................................
.........
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:
..
Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:
.
Piel: Retraccin Elevacin De naranja lcera
Observacines

.
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de
Respiracin:........................................................................................................................................................
Tiraje:......................................................................................................................................................................
.........
Uso de msculos
accesorios:............................................................................................................................................
Semiologa Hemitrax Derecho Hemitrax Izquierdo
Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales

Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:........................................................Choque de
punta:.........................................................................................
R1:................................................................R2:.....................................................................................................
..........
R3:................................................................R4:.....................................................................................................
..........
Soplos:..............................................................Chasquidos:..................................................................................
...........
Pulsos Derecho Izquierdo
Carotdeo
Humeral
Radial
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedio
ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO:
Inspeccin:..............................................................................................................................................................
........
Palpacin:.AU:... DU:..LCF...MFA.
Maniobras de Leopold:
........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.........
Especuloscopa:......................................................................................................................................................
..........
Maniobra de
Tarnier:.......................................................................................................................................................
Tacto Vaginal:
...................................
Score de Bishop: PR.E..LD
Membranas ovulares: ..................................... Presentacin .
Plano..Variedad de posicin
Pelvimetra
interna
APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar:
......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto
Vaginal:.................................................................................................................................................................
Vulva:......................................................................................................................................................................
.........
Flujo:.......................................................................................................................................................................
.........
Sensibilidad:...........................................................................................................................................................
..........

Fondo de saco
vaginal:....................................................................................................................................................
Cuello
Uterino:.................................................................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de
conciencia:.......................................................................................................................................................
Glasgow:
Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:.................................................................
Conducta:................................................................................................................................................................
.........
Lenguaje:...............................................Pares
craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor:
...........................Acomodacin:.....................................................................................................
Reflejos
osteotendinosos:................................................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:..................................................................................................
..........
Sensibilidad:
.........................................Temblor:.............................................................................................................
Romberg:...............................................Taxia:.......................................................................................................
..........
Dismetra:..............................................Rigidez de
nuca:.................................................................................................
Fondo de
ojo:...................................................................................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna
Vertebral:.........................................................................................................................................................
Ejes
seos:.............................................Articulaciones:................................................................................................
..
Miembros:...............................................Trofismo
muscular:..........................................................................................

4
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfocitos...........Monocit
os........
VCM..........Plaquetas..............................................................................................................................................
.........
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro...............................................
..........
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina
Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............Aa..........FIO2:.................................................................
Orina.......................................................................................................................................................................
..........
Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO Otros:.................................................
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC..................Eje
QRS.............................................
Onda
P.............................................................................................QRS..........................................................................

Onda
T.............................................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusin.....................................................................................................................
.........
................................................................................................................................................................................
.........
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes
Blandas:................................................................................................................................................................
Partes
seas:....................................................................................................................................................................
Campos
Pulmonares:.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.........
Silueta
cardiovascular:....................................................................................................................................................
ndice
cardiotorxico:.....................................................................................................................................................
Conclusiones:..........................................................................................................................................................
........
................................................................................................................................................................................
........
OTROS ESTUDIOS:
................................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................................
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DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO:................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.........
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1).............................................................................................................................................................................
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2).............................................................................................................................................................................
.........
3).............................................................................................................................................................................
.........
4).............................................................................................................................................................................
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5).............................................................................................................................................................................
.........
PLAN TERAPUTICO:
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MOLESTIA PRINCIPAL:
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1

ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: __________________
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Forma de inicio: _______________ Curso:

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Funciones biolgicas:
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