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HEMORRAGIA

UTERINA
ANORMAL (HUA)

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)


La menstruacin se considera normal cuando el sangrado uterino ocurre cada 21 a 35
das y no es excesivo. La duracin normal del sangrado menstrual es de entre dos y siete
das. El sangrado uterino anormal se produce cuando la frecuencia o cantidad de
sangrado uterino difiere de los parmetros indicados anteriormente o cuando la mujer se
ha manchado o sangrado entre sus perodos menstruales. El sangrado uterino anormal
puede ser causado por una variedad de factores. Las dos causas ms comunes son las
anomalas estructurales del sistema reproductivo y los trastornos de la ovulacin. Las
mujeres posmenopusicas deben buscar atencin inmediata de un mdico si
experimentan sangrado, ya que las causas de la hemorragia y las inquietudes son
diferentes de las de las mujeres en edad reproductiva.

CICLO MENSTRUAL NORMAL


En las mujeres en edad reproductiva, el ovario segrega estrgeno y progesterona en el
torrente sanguneo. Estas dos hormonas preparan el endometrio (el revestimiento del
tero) para la implantacin de un vulo fecundado. La glndula pituitaria, ubicada en la
base del cerebro, influye en la produccin de hormonas ovricas y en la ovulacin
mediante la secrecin de dos hormonas, la hormona foliculoestimulante (FSH) y la
hormona luteinizante (LH). Tras la estimulacin por la FSH y la LH, un folculo que
contiene un vulo inmaduro comienza a desarrollarse dentro del ovario. A medida que el
folculo crece, secreta cantidades cada vez mayores de estrgeno. Cuando se segrega
una cantidad suficiente de estrgeno, la glndula pituitaria libera una gran cantidad de
LH, lo cual hace que el folculo libere el vulo (ovulacin). Si el vulo no se fecunda o
no se implanta en el endometrio, la secrecin de estrgeno y progesterona comienza a
disminuir aproximadamente siete das despus de la ovulacin. Con la disminucin de
los niveles de estrgeno y progesterona, el endometrio se desprende y se produce el
perodo menstrual (aproximadamente 12-16 das despus de la ovulacin).
La liberacin cclica de FSH y LH por parte de la glndula pituitaria est muy regulada
y se desestabiliza con facilidad. Cuando la glndula pituitaria no libera cantidades
adecuadas de FSH y LH, la ovulacin puede no ocurrir y se puede interrumpir el ciclo.

En algunas mujeres que no ovulan, el endometrio es estimulado por la continua


exposicin a los estrgenos sin niveles suficientes de progesterona para permitir su
desprendimiento completo. Esto a la larga puede causar sangrado irregular o abundante.
Si la exposicin al estrgeno es continua, las clulas en el endometrio tambin se
pueden llegar a sobreestimular y, finalmente, pueden desarrollar cncer de endometrio.
El ciclo menstrual normal oscila entre los 28 +/- 7 das, y la menstruacin tiene una
duracin de 4 +/-2 das. La prdida sangunea por ciclo es aproximadamente de 60 +/20 ml; prdidas mayores de 80 ml son anormales, conducen a la anemia y requieren un
manejo adecuado. El endometrio secretor posee actividad fibrinoltica que produce
licuefaccin de la menstruacin, fenmeno que no ocurre con las dems patologas por
lo cual la hemorragia se presenta con cogulos.

1. DEFINICIN:
La hemorragia uterina anormal (HUA) se define como cualquier sangrado de origen
uterino que se encuentre fuera de los rangos de frecuencia, cantidad, duracin. Segn su
tiempo de evolucin, HUA se subclasifica en dos tipos:
-

HUA crnica: aquella que ha estado presente durante la mayor parte de los
ltimos 6 meses.

HUA aguda: episodio de sangrado abundante que es de gravedad suficiente para


requerir intervencin inmediata para prevenir una mayor prdida de sangre. En
este contexto, la HUA aguda puede constituir la forma de presentacin de una
HUA crnica, o puede representar la agravacin de una HUA crnica ya
establecida.

La HUA constituye la segunda causa ms frecuente de consulta ginecolgica, slo


superada por las infecciones vaginales, y representa un problema de salud importante
debido a su frecuente asociacin con anemia y porque puede constituir la manifestacin
inicial de un proceso neoplsico.
Representa un 15% del total de consultas ginecolgicas y es ms comn en los extremos
de la vida, en mujeres jvenes y mayores de 45 aos. En las mujeres pre menopusicas
puede presentarse hasta en un 42% de casos. Se considera que un 25% de todas las
histerectomas realizadas a nivel mundial son debidas a problemas de HUA.
El diagnstico y tratamiento de las alteraciones del ciclo menstrual debe basarse en la
compresin de los mecanismos fisiolgicos involucrados en la regulacin del ciclo
normal.
Las ateraciones de las caractersticas del sangrado menstrual pueden dar origena los
siguientes patrones de sangrado:

Trastornos del ritmo o periodicidad:


4

Polimenorrea: Menstruaciones con intervalos menores de 21 das.


Oligomenorrea: Menstruaciones con intervalos mayores de 35 y menores de 90
das.

Trastornos de la cantidad (volumen de sangrado):


-

Hipermenorrea: Menstruacin de cantidad abundante mayor de 80 cc/ciclo,


regulares.

Hipomenorrea: Menstruacin escasa. Cclicas. Menor de 50 cc

Criptomenorrea: menstruacin escondida por obstculo.

Amenorrea: Ausencia de 3 perodos menstruales; o ausencia menstrual de 90 das


o ms.

Trastornos de la duracin:
-

Menorragia: Menstruacin de duracin mayor de 8 das. Cclicas.


Metrorragia: Sangrado irregular en cantidad y duracin variable, sin relacin con

el ciclo menstrual.
Menometrorragia: Menstruacin abundante en cantidad y duracin.
Sangrado de Posmenospausia: Sangrado luego de 1 ao de ausencia del mismo.
2. CLASIFICACIN:

Dependiendo de su etiologa, las HUA se dividen en:


2.1.

H
emorragia uterina orgnica: 25%

Originada por una patologa anatmica que puede localizarse a nivel local (en el
aparato genital) o sistmico (extragenital):
-

Patologa del aparato reproductor femenino:


o Causa anatmica: Miomas, Plipos, Adenomiosis, Hiperplasia
endometrial, Cncer, EPI, Cervicitis, etc.
o Patologa del embarazo (Aborto, Embarazo ectpico, Mola

hidatiforme).
Patologa sistmica: Coagulopatas, Trastornos tiroideo, heptico, renal, etc.)

2.2.

H
emorragia uterina disfuncional: HUD 75%

Sin causa orgnica demostrable, es decir, que no es causada por alteracin


anatmica, inflamatoria, traumtica, vascular o tumoral de los rganos de la
reproduccin, ni por el embarazo. Se caracteriza por evidenciarse a travs de ciclos
menstruales irregulares. Su principal causa es debida a trastornos hormonales.
La HUD es un diagnstico de exclusin, cuando no se ha encontrado alguna
patologa plvica o una causa mdica de fondo. La HUD afecta al 10 25% de
mujeres en edad reproductiva

(20% en adolescentes y hasta 50% en mujeres

mayores de 45%).
3.

ETIOLOGA:

Segn el grupo etario:


Neonatal
Puede existir un sangrado
vaginal en algunas recin
nacidas debido a estimulacin
del
endometrio
por
los
estrgenos maternos que pasan a
travs de la placenta. No
presenta ninguna importancia y
se resuelve espontneamente.

Infancia

Adolescencia

Patologa vulvar:
- Infecciones.
- Traumatismos.
- Acoso sexual.
- Lesiones de la uretra.
- Malformaciones
congnitas.
Patologa Vaginal:
- Cuerpo extrao.
- Sarcoma botrioides.
- Traumatismos.
- Malformaciones
congnitas.
- Adenosis vaginal.

Edad reproductiva ( 20 25 aos)


-

Alteracin del eje HipotlamoHipfisis-Ovario.


Hemorragias del embarazo (aborto,

Patologa Uterina:
Pubertad precoz (ausencia de
caracteres sexuales secundarios,
estrgenos aumentados, FSH y LH
disminuidos)

Anovulacin: 95%
(eje inmaduro)
Trastornos de la
coagulacin:
V.
Willebrand,
Leucemia.
Tumores de tero.
Tumores de ovarios
(poco frecuente)
Gestacin.
ITS, EPI
Abuso sexual.
Uso
de
Anticonceptivos
orales.
Sndrome de Ovario
Poliqustico.

Climaterio
-

Plipos e Hiperplasia
endometrial.
Cncer de endometrio.
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embarazo ectpico, mola hidatiforme,


etc.)
Uso de mtodos anticonceptivos
(hormonal, DIU).
Endocrino: hipo e hipertiroidismo.
Patologa uterina (Miomas, Plipos,
Adenomiosis, Hiperplasia endometrial,
Endometritis, etc.)

Cncer de cuello uterino.


Miomas (leiomiomas)

4. HEMORRAGIA UTERINA ORGNICA:


Es aquella hemorragia que proviene del tero, que es originada por alguna patologa
anatmica demostrable, la cual puede localizarse a nivel local, en el aparato genital
femenino, o a nivel sistmico (extragenital).
Recientemente, la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia) ha
establecido una clasificacin etiolgica para las causa de la HUA en los aos
reproductivos. Este sistema de clasificacin esta estratificado en nueve categoras
bsicas, que se ordenan de acuerdo con el acrnimo PAL-COEIN: Plipos,
Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad e hiperplasia, Coagulopata, trastornos
Ovulatorios, trastornos Endometriales, causas latrognicas y No clasificadas. En
general, la sigla PALM representa alteraciones estructurales del tero, en tanto que
COEIN representa las alteraciones no estructurales.
4.1.

E
tiologa de la HUO:

Causas locales: ubicadas en el aparato


reproductor femenino
Relacionadas con el embarazo:

Aborto
Embarazo ectpico
Mola hidatiforme (enfermedad
trofoblstica gestacional).
Patologa del cuello uterino:

Eversin (ectropin)
Plipos cervicales
Cncer
Miomas pedunculados
Patologa uterina:

Causas sistmicas (extragenitales)


Endocrinopatas:

Sndrome de ovario
poloqustico

Hiperprolactinemia

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Iatogenia: administracin
de frmacos y hormonas
Anticonceptivos.
Anticoagulantes.
Antiagregantes
plaquetarios.
Antipsicticos.
Antidepresivos.
Antiandrgenos.
Gestgenos.
Estrgenos
en
cosmticos.

Trastornos de la coagulacin:

Prpura trombocitopnica
7

Endometritis
Hiperplasia endometrial.
Cncer
Plipos endometriales
Adenomiosis
Miomas submucosos
Patologa tubrica:

Salpingitis
Tumores
Embarazo ectpico
Patologa ovrica:

idioptica

Enfermedad de von
Willebrand

Enfermedades crnicas
sistmicas:

Cirrosis heptica

Insuficiencia renal

Leucemia aguda

Tumores productores de
estrgenos
Canceres y tumores ovricos
funcionales.
Infecciones del tracto genital:

Vaginitis
Cervicitis
Cuerpo extrao en la vagina
Dispositivo intrauterino
Salpingo-ooforitis
Trauma genital:

Cuerpo extrao vaginal


Dispositivo intrauterino (DIU)
Violencia sexual

4.2.

Diagnstico:

El diagnostico se establece mediante la recopilacin de una historia clnica detallada, en


la cual se debe poner nfasis en los siguientes aspectos:
4.2.1. Anamnesis: con nfasis en los siguientes puntos:
-

Caractersticas del sangrado vaginal actual, tiempo de evolucin y asociacin


con otros sntomas (dolor abdominal, dispareunia, sndrome premenstrual).

Historia menstrual previa: menarqua, FUR, rgimen catamenial, cantidad.

Historia de sangrado en otros rganos (gingivorragia, epistaxis, uretrorragia,


rectorragia) o facilidad en la produccin de hematomas o equimosis.

Uso de preparados hormonales (anticonceptivos, terapia de reemplazo


hormonal).

Uso prolongado de aspirina.

Uso de DIU.

Otros sntomas de trastornos sistmicos.

Durante la evaluacin inicial se debe descartar problemas orgnicos que se presentan de


acuerdo a la edad de la paciente:
4.2.2. Examen fsico
General: buscar signos de alteraciones sistmicas u hormonales:
-

En pacientes con obesidad, irregularidades menstruales y datos de


hiperandrogenismo

deber

descartarse

el

sndrome

de

ovarios

poliqusticos como causa de HUA.


-

En pacientes con una rpida progresin de hirsutismo acompaada de


virilizacin se debe descartar un tumor suprarrenal.

En pacientes con crecimiento de tiroides se debe descartar patologa


tiroidea.

Examen plvico y de mamas.


Examen recto-vaginal y recto-abdominal: para descartar patologa de anorecto y del fondo de saco de Douglas.

4.2.3. Exmenes auxiliares


Hemoglobina y hematocrito, para determinar la presencia de anemia y
cuantificar la magnitud del sangrado.
Prueba inmunolgica de embarazo (beta-HCG): si hay sospecha o
posibilidad de embarazo.
Grupo sanguneo y Rh.
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Examen citolgico (Papanicolaou)


Ecografa: de preferencia transvaginal, es el estudio inicial de eleccin para
evaluar la cavidad uterina. Permite evaluar el grosor del endometrio y
detectar la presencia de plipos, miomas, gestacin intrauterina o ectpica y
visualizar otras masas plvicas.
Se recomienda realizarla en la primera semana de la regla, y si se encuentra
un endometrio mayor de 5mm, sospechar de patologa endometrial,
(plipos, leiomiomas, hiperplasia).
Otros exmenes: dependiendo de los datos obtenidos en la anamnesis o
durante el examen fsico y de la presuncin diagnostica, se podr solicitar
los siguientes exmenes :
-

Pruebas de funcin heptica

Pruebas de funcin renal

Pruebas de funcin tiroidea

Valoracin de la hemostasia (hemograma, recuento de plaquetas,


tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina): debe
realizarse en mujeres que tienen menstruacin abundante desde su
menarqua o que presenten una historia familiar o personal sugestiva
de trastornos de la coagulacin-

Dosaje de prolactina, para descartar disfuncin hipofisiaria.

Dosaje de testosterona-sulfato, de hidroepiandrosterona y 17hidroxiprogesterona:

indicada

en

mujeres

con

hirsutismo

acompaada de virilizacin.
-

Histerosonografa: Es el mtodo no invasivo de mayor sensibilidad


para el diagnstico de plipos endometriales y miomas subserosos.
Sensibilidad del 85% y especificidad del 95% (similar la
histeroscopia)

Colposcopa
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TAC y RMN: ante la sospecha de tumores malignos, para evaluar la


localizacin y extensin de la enfermedad.

Procedimientos diagnsticos invasivos:


-

Biopsia de endometrio(dilatacin + suretaje) o aspiracin manual


endouterina (AMEU) en mujeres entre 30-40 aos con factores de
riesgo de carcinoma de endometrio (obesidad, diabetes mellitus,
anovulacin, terapia estrognica sin oposicin), con el fin de obtener
tejido endometrial para estudio anatomapatolgico.

Histeroscopia: es la prueba definitiva para diagnosticar patologa


intracavitaria. Est indicada en casos seleccionados de alta sospecha
de alteracin histolgica, y cuando los resultados de la ecografa no
son concluyentes.

4.3.

Tratamiento:

Una vez establecido el diagnstico de HUO, el tratamiento es especfico, segn la causa


que haya originado este trastorno. Al resolver la causa terica primaria, si contina la
hemorragia debe continuarse con la evaluacin de otra causa.

5. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL:


Se denomina HUD a la perdida anormal de sangre proveniente del tero en ausencia de
padecimiento orgnico y sin relacin a causas obsttricas (embarazo o puerperio) o
yatrgenas, que se manifiesta como cambios en la frecuencia del ciclo menstrual, en su
duracin o cantidad. Los patrones ms frecuentes de presentacin de la HUD son la
polimenorrea, hipermenorrea, metrorragia y menometrorragia.
El diagnstico de HUD es de exclusin, y solo se realiza cuando se ha descartado las
causas de hemorragia uterina organiza. La HUD se presenta con ms frecuencia luego
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de la menarqua y en la perimenopausia. Aproximadamente un 50% se presenta en


mujeres de 45 aos, 20% en adolescentes y el resto en mujeres en edad reproductiva.
5.1.

Tipos de HUD:

Segn exista o no ovulacin, se consideran dos tipos de HUD:


5.1.1. HUS ANOVULATORIA (90%): es causada por una alteracin en la
funcin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, que provoca alteraciones en la
pulsatibilidad de la GnRH, que provoca la persistencia en el ovario de
folculos en diferentes grados de maduracin, que producen cantidades
crecientes de estrgenos que no llega a inducir el pico de LH(no alcanza los
200 ph/mL). Por lo tanto, no hay ovulacin ni formacin de cuerpo de lteo,
por lo que tampoco se producen niveles adecuados de progesterona.
En estos casos, la hemorragia puede ocurrir por dos mecanismos principales:
-

Hemorragia por disrupcin (saturacin) de estrgenos: es el


mecanismo ms frecuente de la HUD anovulatoria. A falta de
efecto progestacional, el hiperestrogenismo acta sobre el
endometrio sin la correspondiente compensacin secretora de la
progesterona; entonces, se produce una proliferacin del
endometrio con aumento de la vascularidad y formacin de
glndulas, sin maduracin ni formacin del estroma de sostn.
Cuando el endometrio engruesa demasiado, la capa superficial se
priva de aporte sanguneo, lo que determina una fragilidad
endometrial que, al desprenderse, lo hace en forma incompleta
(en parches) y prolongada, lo que se traduce clnicamente como
una metrorragia.

Este tipo de sangrado se presenta con frecuencia en situaciones de


anovulacin, como ene l sndrome de ovario poliqustico, obesas,
inmadurez del eje H-H-O. En las mujeres en edad puberal o en caso de
anovulacin tarda en mujeres cercanas a la menopausia.
-

Hemorragia por deprivacin (supresin) de estrgenos: ocurre


cuando la alteracin del eje H-H-O conlleva a un reclutamiento
folicular aberrante, de modo que la frase folicular del ciclo
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menstrual se acorta y los folculos producen cada vez menos


estrgenos. Cuando disminuye el efecto proliferativo de los
estrgenos, se produce una necrosis distal del endometrio debida
a vasoconstriccin y ausencia de flujo sanguneo, que origina una
descamacin menstrual irregular.
Este tipo de hemorragia se presenta despus de la ooforectomia bilateral,
irradiacin de folculos maduros o interrupcin de la administracin de
estrgenos exgenos.
La HUD anovulatoria es la ms frecuente, representa el 90% de todas las HUD,
y se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la edad reproductiva: en
adolescentes por inmadurez de los ejes H-H-O, y en premenopusicas, por
disminucin de la funcin ovrica.
En adolescentes, hasta los 2 aos postmenarquia el 80% de ciclos menstruales
son anovulatorios.
5.1.2. HUD OVULATORIA (10%): es causada generalmente por una
insuficiencia del cuerpo lteo, con produccin insuficiente de estrgenos y
progesterona, lo que conlleva a un acortamiento de la segunda fase del ciclo
menstrual. Al no existir un disturbio en el eje H-H-O, los niveles de
gonadotropinas y esteroides ovricos se mantienen dentro de lmites
normales en la primera mitad del ciclo, por lo cual los procesos de desarrollo
folicular y ovulacin ocurren con normalidad. La relacin entre progesterona
y estrgenos, necesaria para mantener al endometrio secretor es inapropiada.
En estos casos se altera la poblacin de receptores para estrgenos o en
progesterona; como consecuencia se induce la liberacin local de
prostaglandinas, efecto que podra ser responsable del vaso espasmo,
isquemia y hemorragia. El trastorno puede ser secundario a una disminucin
de la prostaglandina F2-alfa y aumento de la prostaciclina. Durante la
menstruacin el endometrio se descama en bloque, lo que sumado a la menor
duracin de la segunda fase del ciclo se manifiesta clnicamente como una
Polimenorrea, precedida o no por spotting premenstrual.
La HUD ovulatoria representa menos del 10% de todas las HUD, pero son
las ms frecuentes durante la edad frtil de la mujer. La insuficiencia del
cuerpo lteo es la principal causa de HUD en la mujer en edad reproductiva.
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Caractersticas clnicas diferenciales de la HUD ovulatoria y anovulatoria

HUD ANOVULATORIA
Adolescencia o climaterio
Ausencia de sntomas premenstruales
Sin cambios en el moco cervical
Duracin del ciclo menstrual no
predecible
Progesterona en segunda fase baja
Ciclos irregulares
Patrn de hemorragia no predecible
Spotting frecuente
Cantidad de sangrado importante
Curva de temperatura monofstica

HUD OVULATORIA
Edad reproductiva
Presencia de sntomas premenstruales
Cambios ene l moco cervical
Duracin regular del ciclo menstrual
Progesterona en segunda fase normal
Ciclos regulares
Presencia de sntomas premenstruales
Dismenorrea
Tensin mamaria infrecuente
Cambios en el moco cervical
Curva de temperatura bifsica.

5.2.

D
iagnstico:

El diagnstico de HUD es de exclusin, y solo puede establecerse cuando se haya


descartado otras causas de sangrado. Para esto, deber investigarse la existencia de
cualquier padecimiento orgnico que pueda explicar el cuadro de hemorragia uterina
anormal, a travs de la anamnesis y exmenes complementarios.
Una vez diagnosticada la HUD, se debe diferenciar si es ovulatoria o anovulatoria. Esto
puede determinarse mediante mtodos clnicos y estudios auxiliares:

Determinacin clnica de la ovulacin:


Estudio de la estrogenicidad del moco cervical.
Temperatura corporal: la temperatura oral aumenta de 0,2 a 0.4 C

inmediatamente despus de la ovulacin.


Presencia de Mittleschmerz, que indirectamente puede indicar el momento de la
ovulacin.
-

Exmenes auxiliares:
Dosaje de FSH, LH, estradiol y progesterona.
Estudio de las clulas descamadas de la vagina, vulva, uretra, y cuello

uterino.
Biopsia endometrial.
Ecografa: permite monitorizar el crecimiento y el nmero de folculos
y su evolucin. El grosor del endometrio vara entre 2 4 mm en la

fase proliferativa y 8 12 mm en la fase secretora.


Sonohisterografa: til en la premenopausia.
Laparoscopia.
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Histeroscopia.

5.3.

T
ratamiento:

El tratamiento de la HUD tiene tres objetivos principales:


-

Controlar el sangrado.
Evitar recurrencias.
Prevenir las complicaciones a largo plazo.

La opcin teraputica depende del tipo de HUD (ovulatoria o anovolatoria) y de otros


factores, como la edad de la paciente, su deseo reproductivo y su estado de salud.
En la HUD ovulatoria se debe corregir la alteracin endocrina responsable del trastorno,
mientras que en la HUD anovulatoria se tratar de crear ciclos artificiales o inducir la
ovulacin.
5.3.1. Esquema de tratamiento en la HUD aguda: si la hemorragia es muy
intensa se proceder a hospitalizar a la paciente. Establecido el diagnstico
de HUD, se puede realizar alguno de los siguientes esquemas teraputicos.
-

Estrgenos en altas dosis: tiles en hemorragias muy intensas,


especialmente en adolescentes y mujeres jvenes, para promover una
rpida proliferacin endometrial que recubra las reas desprovistas de
epitelio, incrementar el fibringeno y favorecer la agregacin
plaquetaria.
Se indican estrgenos conjugados de origen equino, 25 mg EV c/ 4 6
horas, durante 1 2 das, hasta que la hemorragia ceda y luego 1.25
mg/da durante 21 das ms acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da
durante 10 das, del 12 al 21 por VO (en este caso, el progestgeno se
administra para evitar una menstruacin abundante por deprivacin de
estrgenos). Entre las reacciones adversas por altas dosis de estrgenos
se encuentran nuseas, vmitos, cefaleas y mastalgias.

Anticonceptivos orales (ACO): tiles en hemorragias moderadas. Se


puede indicar ACOs que contengan dosis de 30 a 50 ug de etinilestradiol,

15

en dosis de 1 tableta c/8 horas durante 3 5 das, hasta que cese el


sangrado, y luego 1 tableta/da durante 21 das ms.
-

Estrgenos ms gestgenos: tiles en hemorragias moderadas: 0,01 mg


de estradiol ms 2 mg de acetato de noretisterona VO cada 6 8 horas
durante 10 das. Luego disminuir la dosis a c/12 horas durante 10 das.

Progestgenos: si existe contraindicacin para los estrgenos puede


utilizarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona, 20 mg VO c/12
horas, hasta detener el sangrado, y luego continuando con dosis de 10
mg/da durante 21 das ms. La efectividad de este tratamiento es mucho
menor que el uso de estrgenos conjugados o ACOs.

Luego de controlar la hemorragia, la paciente deber recibir alguna de las


siguientes pautas de tratamiento para evitar recadas.
5.3.2. Esquema de tratamiento a largo plazo de la HUD:
5.3.2.1.

T
ratamiento mdico no hormonal: est indicado principalmente en
pacientes con HUD ovulatoria sin metrorragias ni spotting intermenstrual
acompaante:

AINESs: Su efecto antiprostaglandnico sera til en pacientes con HUD, en


quienes se ha demostrado niveles endometrialesde PGE2 Y PGF2-alfa ms
elevados que en las mujeres con menstruaciones normales. Los dos AINEs

ms utilizados han sido el cido mefenmico y el naproxeno.


Antifibrinolticos: estos frmacos inhiben la activacin del plasmingeno en
plasmina, facilitando la hemostasia. El ms utilizado es el cido
tranexmico, aunque se requiere dosis elevadas para conseguir su efecto.

5.3.2.2.

T
ratamiento mdico hormonal:

Anticonceptivos orales combinados (ACOs): tiles para regular los ciclos


y frenar el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los 6
meses de uso.

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Dispositivo intrauterino con levonogestrel (DIU-L): Libera 20 ug de

progestgeno/da. Es la mejor alternativa en pacientes mayores de 40 aos.


Progestgenos: en general, no han demostrado eficacia en pacientes que no
requieren de contracepcin, por lo cual no se recomienda su uso.

5.3.2.3.

O
tros tratamientos hormonales: no se recomienda su uso prolongado, no
debiendo administrarse durante ms de 6 meses debido a sus efectos
secundarios inmediatos y potenciales a largo plazo.

Danazol: es un derivado de la testosterona capaz de inhibir la ovulacin,


produce hipoestrogenismo que se traduce en amenorrea con atrofia
endometrial reversible, y tiene un efecto andrognico (que constituye la
principal limitacin de su uso). Como altera los niveles de colesterol,
elevando la lipoprotena de alta densidad, pudiendo llevar a aumento de

peso, acn, seborrea e hirsutismo, actualmente su uso es limitado.


Anlogos de la GnRH: Producen una desensibilizacin de las clulas

gonadotropas, que lleva a hipoestrogenismo y atrofia endometrial.


Gestrinoma: es un dereivado sintetico de la 19-nortestosterona, con actividad
antiprogesterona, antiestrognica y cierta actividad andrognica. Inhibe la
ovulacin y produce atrofia endometrial.

5.3.3. Tratamiento quirrgico: Solo est indicado en los casos en que el


-

tratamiento mdico no sea efectivo o est contraindicado.


Legrado uterino: no es un procedimiento de eleccin. Se reserva para
aquellos casos de hemorragia abundante y persistente, con repercusin

hemodinmica.
Ablacin reseccin endometrial: por ablacin se entiende la destruccin
del endometrio por diferentes mtodos (no obteniendo material para estudio
histopatolgico) y por reseccin endometrial, la extirpacin, habitualmente
electro quirrgica por va transhisteroscpica del mismo. En la prctica,

cuando se combinan ambas tcnica se habla de ablacin reseccin.


Histerectoma: til en mujeres que tienen satisfecho su deseo reproductivo,
y en las que se han utilizado las diferentes opciones teraputicas (tano
mdicas como quirrgicas) sin resultado.

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6. BIBLIOGRAFA:
1. ALVARADO ALVA Juan C. Apuntes de Ginecologa. Primera edicin 2014.
2. CUNNINGHAM Gary, HOFFMAN Brbara, WILLIAMS Ginecologa.
Segunda edicin.
3. PACHECO JOS, Obstetricia y Ginecologa. Segunda parte. Editores asociados,
1999. Pginas 1149 1155
4. MONGRUT A. Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Per: editorial el Peruano
2015, pginas 280 288, 290 299, 300 311.
5. Gmez Tabares G, Urdinola Moreno J: Hemorragia uterina disfuncional. En:
Gmez

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