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Tpicos de cirurgia oral


Princpios de sutura
na cavidade oral
A sutura consiste na reunio ou reposio dos tecidos
que foram separados devido a um traumatismo ou a um
ato cirrgico, oferecendo o suporte mecnico necessrio para conseguirmos o fecho das incises e, assim, os
tecidos so mantidos em contacto, permitindo uma cicatrizao por primeira inteno.
As suturas cirrgicas tm os seguintes objetivos:
Contribuir para a cicatrizao das feridas mediante a
aproximao dos seus bordos.
Diminuio da tenso entre os bordos da ferida.
Diminuio da hemorragia e controle da hemostase.
Restabelecer a funo do parnquima suturado.
Assegurar o fecho dos tecidos.
Evitar a contaminao bacteriana.

Agulhas
As agulhas so normalmente feitas de ao inoxidvel,
devem ter o mesmo dimetro do fio, boa capacidade de
penetrao, no devem dobrar-se nem partir e tm que
se manter imveis no porta-agulhas.
H uma grande diversidade de curvaturas, desde as
1/4 de crculo at 3/8, 1/2 e 5/8 de crculo, havendo
ainda agulhas em forma de J e com mais de
uma curvatura. A realizao de suturas em
espaos limitados facilitada pelo uso de
agulhas curvas, que permitem que a
sua ponta seja mais facilmente visvel
aps a penetrao nos tecidos por
movimentos de rotao.
Qualquer agulha, seja ela curva ou
reta, pode ser de seco redonda ou

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Jaime Guimares

Mdico dentista.
Ps-graduao em Implantologia
e Reabilitao Oral no ISCSN.
Curso de Especializao em Cirurgia Oral
na Universidade de Santiago de Compostela.
Fellow of the European Board
of Oral Surgery.
Diretor do Departamento de Cirurgia
e diretor clnico da Malo Clinic (Porto).

triangular. As agulhas de seco redonda traumatizam


menos os tecidos, deixando apenas um pequeno orifcio
sua passagem, mas apresentam maior dificuldade na
penetrao. As agulhas de seco triangular (lanceoladas)
penetram mais facilmente nos tecidos mas, em contrapartida, so mais traumatizantes, uma vez que as suas trs
arestas penetram como lminas cortantes. Existem dois
tipos de agulhas triangulares: as convencionais (cutting),
em que o bordo cortante correspondente ao vrtice do
tringulo fica voltado para a margem do tecido a suturar,
e as do tipo reverse-cutting, nas quais o tringulo tem a
orientao inversa. Estas ltimas so preferveis pois apresentam menos risco de rasgarem os tecidos quando so
introduzidas. Existem ainda as agulhas do tipo tapercut,
que se caracterizam por apresentarem a ponta lanceolada
para uma melhor penetrao e o corpo de seco redonda para um menor traumatismo.

Fios de sutura
Qualquer fio de sutura deve ter as seguintes propriedades:
Histocompatibilidade: o fio no deve causar qualquer
processo inflamatrio ou alterao dos tecidos que o
rodeiam.
Resistncia: deve haver resistncia trao dos ns
para no comprometer a segurana da aproximao
dos bordos da ferida.
Flexibilidade: condiciona a adaptao do
fio de sutura aos tecidos, de maneira a no
os cortar nem alterar a circulao capilar, assim como evitar deiscncias ou
desgarros.

Ausncia de alongamento residual: este aspecto


importante para a manuteno de uma boa aproximao dos bordos da ferida, evitando-se, assim,
atrasos na cicatrizao e o aparecimento de pontos
sangrantes.
Suavidade da superfcie: o fio de sutura deve atravessar os tecidos sem os cortar nem lacerar, permitindo, ao mesmo tempo, uma boa fixao dos ns.
Calibre: deve ser o indicado na farmacopeia, de
maneira a que possa ser introduzido o mnimo de
material estranho necessrio obteno de uma boa
coaptao das margens da ferida.
Segurana dos ns: o material de sutura deve ter a
flexibilidade, suavidade de superfcie e elasticidade
adequadas obteno de ns seguros, com o
menor nmero de laadas.
Ausncia de capilaridade: os fios de sutura no
devem permitir a circulao de fludos pela sua
espessura, situao que pode originar a propagao
da infeo e o aparecimento de fstulas ou pontos
sangrantes.
Os fios de sutura podem ser classificados segundo a
sua natureza (naturais ou sintticos), a estrutura (monofilamento ou multifilamento) e o comportamento
biolgico (reabsorvveis ou no reabsorvveis).
As suturas monofilamento no tm interstcios onde
se possam alojar bactrias, mas, em contrapartida, so
mais difceis de manusear e so necessrias mais laadas
para fixar cada n do que as multifilamento. As suturas
multifilamento so geralmente mais flexveis e fceis de
manusear e proporcionam ns mais seguros, mas tm a
desvantagem de permitir um fenmeno de capilaridade

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e possvel colonizao bacteriana. Este facto pode
aumentar o risco de infeo das feridas operatrias, particularmente com as suturas no reabsorvveis.
As suturas podem ser revestidas ou sofrer um tratamento com uma variedade de agentes por vrios motivos: para melhorar o manuseamento e a passagem atravs dos tecidos, para ocluir os interstcios ou para retardar a reabsoro.
As fibras naturais como a seda, com a sua superfcie
ligeiramente rugosa, permitem ns melhor apertados do
que as superfcies lisas das fibras naturais. No entanto,
os fios multifilamento acumulam fludos, resduos e
microorganismos que podem ser irritantes para as feridas. Para prevenir isto, as suturas podem ser revestidas
com cera ou silicone. Outros materiais que tm sido usados so a parafina e o teflon.
O n sempre o ponto mais fraco de qualquer
material de sutura. Muitos dos falhanos
das suturas esto relacionados com a
quebra ou o desfazer do n.
Assim, a fora e segurana dos
ns tm grande importncia
no sucesso de uma sutura.
A fora dos ns vai depender da capacidade
de alongamento do fio e
tambm do seu coeficiente de frico. Quanto mais deslizante for o
fio, mais tendncia vai
haver para o n se desfazer. A segurana dos
ns tambm depende
da memria do material,
isto , a tendncia para
voltar sua forma original,
depois de feito o n. Um fio
com grande memria como o
Nylon tende a desapertar-se, ao contrrio da seda que, por ter uma memria
reduzida, permite fazer ns bem apertados e
seguros. Independentemente da natureza do material de
sutura, a segurana dos ns aumenta com o aumento
do nmero de laadas.

Reao tecidular
O conhecimento da reao dos tecidos aos diversos
materiais de sutura muito importante, porque esta resposta vai condicionar a cicatrizao das feridas operatrias. Uma reao tecidular excessiva pode resultar no
rompimento da sutura, atraso na cicatrizao, formao
de granulomas e predisposio infeo.
A resposta celular aos fios de sutura, reabsorvveis
ou no reabsor vveis, envolve geralmente a forma-

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o de uma banda de tecido fibroso encapsulando a


sutura.
Materiais reabsorvveis: os fios de catgut, hoje em dia
praticamente em desuso, provocam uma reao mais
intensa do que as suturas sintticas. O catgut simples
o material que provoca maior reao tecidular, com
formao precoce de um exsudado prolongado e muito evidente, associado a alguma necrose dos tecidos.
O catgut crmico provoca uma reaco menos intensa
mas, ainda assim, persistente. Aps se dar toda a reabsoro do catgut, este substitudo por uma densa
massa de macrfagos. A absoro e degradao dos
fios de catgut envolve principalmente enzimas proteolticas das clulas fagocticas.
A reaco tecidular ao Dexon, Vicryl, Supramid, PDS
e Maxon mnima, sendo a reao ao Dexon substancialmente mais duradoura. Por serem materiais sintticos, a sua degradao d-se
principalmente por hidrlise. Algumas bactrias e enzimas so
capazes de influenciar o grau
de hidrlise.
Materiais no reabsorvveis: todos os fios de
sutura no reabsorvveis
provocam menos reao tecidular do que o
catgut. Os materiais
no sintticos, como a
seda, induzem uma
resposta mais forte do
que os sintticos. A
intensa reao provocada pela seda deve-se ao
efeito combinado da sua
configurao (entranada) e
dos seus constituintes qumicos
(protenas).
Entre os materiais sintticos, os do
tipo multifilamento induzem uma reao
mais intensa do que os monofilamento. O polipropileno monofilamento, por exemplo, provoca uma reao mnima. Os fios de poliamida 6 e monofilamento 6.6
tm um comportamento semelhante ao polipropileno. Em
relao ao polivinildifluoretano, a reao tecidular considerada como sendo praticamente nula. As suturas de Nylon
multifilamento induzem uma resposta ligeiramente maior.
As suturas Gore-Tex (politetrafluoretileno expandido), apesar de serem do tipo monofilamento, tm um comportamento distinto devido sua estrutura porosa. Estes poros
permitem a incorporao de fibroblastos e outras clulas
inflamatrias, havendo assim uma forte ligao entre a
sutura e o tecido envolvente. Este facto torna-se benfico
para o fecho de feridas internas ou para a fixao de membranas. Em contrapartida, faz com que no deva ser usado

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em pele ou em situaes em que a sutura necessite de ser
removida, porque esta infiltrao dos tecidos torna a sua
remoo mais difcil.
As suturas de ao inoxidvel provocam uma reao
tecidular praticamente nula.

A cicatrizao das feridas operatrias


e a escolha do fio de sutura
Torna-se importante saber se a presena de um material
de sutura pode aumentar ou no as possibilidades de
infeo de uma ferida operatria e se esta pode variar
em funo do material utilizado.
Em relao s suturas no reabsorvveis, os fios multifilamento predispem a uma maior infeo da ferida
operatria do que os seus equivalentes na forma monofilamento. Os fios de seda enrolados esto associados a
maior ocorrncia de infeo do que os fios de seda simples. Estes factos demonstram que a estrutura dos fios
no reabsorvveis mais importante do que os seus
constituintes qumicos.
Os fios de catgut (simples e crmico) tm um comportamento pior do que os fios sintticos.
Uma vez que se verifica uma associao estreita entre
a adeso bacteriana s suturas e a infeo das feridas
operatrias, tem sido estudada, em animais, a impregnao dos fios de sutura com agentes antibacterianos (penicilina, neomicina, sulfamidas) e desinfetantes
(clorhexidina).
O objetivo da sutura manter os tecidos unidos at
que se atinja um grau de cicatrizao que a torne desnecessria. No existe uma sutura ideal, com aplicao
em todas as situaes e, assim, a escolha do fio
a usar ser sempre de compromisso. Ao escolhermos uma sutura, devemos tomar em considerao as caractersticas dos tecidos
em termos de resistncia e capacidade de cicatrizao. Estes aspetos sero importantes na escolha
das dimenses do fio e a sua natureza reabsorvvel ou no reabsorvvel.
Os tecidos que cicatrizam rapidamente e no esto sob tenso podem ser
suturados com fios reabsorvveis.
Os tecidos sujeitos a foras de
tenso ou que tm uma cicatrizao mais demorada, requerem
um suporte prolongado, devendo ser suturados com fios no
reabsorvveis.
Os fios de sutura funcionam como
corpos estranhos e, apesar dos mais
recentes monofilamentos sintticos serem
quase completamente inertes, os fios
naturais e entranados originam uma

significativa resposta inflamatria. Uma vez estabelecida


a colonizao das suturas por bactrias, a sua erradicao torna-se muito difcil. Isto pode predispor a uma
infeo, com possvel formao de abcessos e deiscncia da ferida operatria. As suturas devem ser evitadas,
ou utilizadas com extrema precauo, na presena de
infees estabelecidas, casos onde podemos ter de optar
por uma cicatrizao por segunda inteno ou adiar o
fecho primrio da ferida.
O cirurgio tem sua disposio uma vasta gama de
suturas, podendo fazer a sua escolha tendo em conta a
resistncia dos fios, a natureza dos tecidos a suturar e as
caractersticas de absoro, risco de infeo e reao
tecidular associadas ao material de sutura. Outros fatores a considerar so o tipo de inciso, a tcnica de sutura a empregar e o aspeto dos tecidos a suturar.
Os fios de seda ainda so muito utilizados em cirurgia
oral, apesar de no ser um material de eleio. A sua
natureza multifilamentar permite um fcil manuseamento e a obteno de ns seguros. Um aspeto importante
para a sua grande utilizao o baixo custo comparativamente aos fios sintticos. Os principais inconvenientes
da seda so o fenmeno de capilaridade e a rugosidade
da sua superfcie, que proporciona a aderncia de placa
bacteriana, fatores que contribuem para a ocorrncia de
reao tecidular e possibilidade de infeo das feridas
operatrias.
As suturas reabsorvveis podem ser usadas em crianas
para se evitar a sua remoo e, em todas as idades, na
sutura do interior dos lbios e mucosa jugal ou no soalho da boca, quando o edema ps-operatrio pode dificultar a sua remoo.

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