You are on page 1of 10

a.

Definisi sepsis
Septikaemia (keracunan pada darah) adalah kondisi klinis akut dan serius
yang muncul sebagai hasil dari adanya mikroorganisme patogen atau
toksinnya dalam aliran darah. Beberapa mikrorganisme kemungkinan
bertanggung jawab baik tunggal atau berkelompok, dan berasal dari adanya
infeksi yang terpusat (contoh: appendicitis, cellulitis, cholecystitis, infeksi
pada saluran cerna, atau saluran genito-urinary, pelvic inflammantory disease,
pneumonia atau decubitus ulceration). Individu yang lebih berisiko
pengembangan septik aemia antara lain geriatric, malnutrisi, orang yang
minum minuman beralkohol, dan yang menderita luka bakar (Weston, 2008).
Pembagian derajat sepsis didasarkan atas kriteria the American College
of Chest Physician and the Society of Critical Care Medicine, yaitu:
1. Systemic Inflammatory R esponse Syndrome (SIRS)
Hipotermia (suhu < 36C/97F) atau demam (> 38C/100F), takikardi
(>100 x/mnt) takipneu

(>20 x/mnt) atau hipokapnea (PaCO 2 < 32

mmHg), lekositosis (>12.000/mm3) atau lekopenia (<4.000/mm3), tanpa


bukti adanya sumber infeksi.
2. Sepsis
SIRS dengan adanya bukti sumber infeksi. Sepsis adalah suatu kejadian
infeksi yang disertai meningkatnya frekuensi nafas lebih dari 20x/m,
denyut jantung lebih dari 90x/m dan suhu rektal diluar range 35,5C38,5C. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh
berbagai macam mikroorganisme yang infeksius, bakteri gram negative,
gram positif, fungi, parasit dan virus (Japardi, 2002).
3. Severe sepsis
Sepsis parah didefinisikan sebagai sepsis dengan disfungsi organ,
hipoperfusi atau hipotensi pada satu atau lebih organ (Japardi, 2002;
Saene et al, 2005).
4. Septik shock
Syok septik adalah sepsis yang menginduksi hipotensi, tetap
melakukan resusitasi cairan yang memadai, bersamaan dengan menifestasi

dari hipoperfusi (Saene et al, 2005) Shock sepsis adalah suatu sindroma
sepsis yang disertai menurunnya tekanan darah lebih dari 40 mmHg dari
baseline, dan memberikan respon terhadap pemberian cairan infus dan obat
(Chen et. al, 2009)
Syok septik

merupakan suatu interaksi yang kompleks abnormalitas

hemodinamik, humoral, selular dan metabolism. Keadaan ini merupakan


hasil dari efek proliferatif bakteri gram negatif dan/atau pelepasan
endotoksin yang dihasilkan oleh bakteri tersebut. Endotoksin merupakan
komponen selular dinding sel bakteri gram negatif dan pada saat
dilepaskan, mengaktivasi komponen koagulasi dan sistem kinin. Reaksi
yang diinduksi oleh toksin ini mengaktivasi mekanisme pertahanan
humoral, selular dan imunologis yang menyebabkan respons inflamasi
umum. Bukti respons ini adalah adanya produksi dari berbagai mediator
kimia seperti prostaglandin, endorphin, dan kinin yang menyebabkan
perubahan dari berbagai multisystem tubuh yang terjadi pada syok septik
(Otto, 2006).
b. Etiologi sepsis
Sepsis masih merupakan penyebab kematian tersering dimana
kematian berhubungan langsung dengan beratnya sepsis. Etiologi paling
sering adalah bakteri gram positif (Manuaba dkk., 2007). Septik aemia adalah
infeksi yang terjadi karena mikroorganisme memproduksi produk toksik yaitu
enterotoksik (LPS)

dan diinfeksikan ke dalam aliran darah.

Fokus dari

infeksi yang disebarkan dapat dilihat dari penyebarannya dalam pembuluh


darah secara langsung atau terjadi karena adanya pelepasan infeksi emboli
yang dikuti dengan thrombosis di jaringan darah di dalam area inflamasi.
Kadangkala disertai dengan infeksi limpa di dalam jaringan darah diikuti
dengan limphangitis yang akan berkembang menuju ke septik aemia (Gupta
Lall, 2003).
Septikaemia disebabkan adanya banyak mikroorganisme pirogen yang
mengeluarkan toksin seperti Stapylococus aureus dan tokik ini akan dibawa ke
dalam jaringan darah. Septik aemia ini sangat berbahaya pada pasien dibawah
satu tahun dan pasien

diatas 65 tahun. Pada penyakit septik aemia ini

kebanyakan disebabkan oleh gram negatif E. coli. Tetapi juga disebakan oleh
Kleibsiella, Serratia, Pseudomonas, Bacteroides dan Proteus. Sedangkan pada
bakteri gram negatif jarang terjadi. Endotoksin yang berasal dari bakteri gram
negatif ketika melepaskan akan memproduksi respon inflamasi secara
sistemik. Endotoksin ini akan meningkatkan sel reticuloendothelial yang akan
menstimulasi pelepasan endotoksin kedua yang akan meningkatkan integrin
sel leukosit dan reseptor integrin ke sel endothelial. Hasil akhir dari ini akan
membuat pelekatan leukosit dan platelet ke sel endothelial (Gupta Lall, 2003).
Bakteri yang menimbulkan manifestasi klinis syok sepsis adalah:

Kelompok gram negatif


-

Escherichia coli

Klebsiella pneumonia

Species protus mirabilis atau vulgaris

Kelompok virulen dan resisten terhadap obat


-

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter

Serratia

Sekitar 45-50% bakteri gram negatif menyebabkan terjadinya sepsis,


sedangkan 90% kematian disertai dengan kegagalan paru, yaitu pulmonary
shock syndrome (Manuaba dkk., 2007).
c. Epidemiologi sepsis
Di Indonesia untuk mengetahui tingkat penyebaran dari penyakit sepsis ini
maka data yang digunakan adalah data yang diperoleh di rumah sakit Sutomo
adalah penderita yang jatuh dalam keadaan sepsis berat sebesar 27,08%,
syok septik sebesar 14,58%, sedangkan 58,33% sisanya hanya jatuh
dalam keadaan sepsis (Irawan dkk, 2012). Pada penelitian epidemiologi
sepsis di Amerika Serikat dari tahun 1979 sampai dengan tahun 2000
berturut-turut sebesar data yang diperoleh adalah 27,8% (1979 1984) dan
17,95% (19852000). Dari tahun 1979- 2000 dimana didapatkan rata-rata
usia penderita wanita 62,1 tahun dan 56,9 tahun pada laki-laki. Dimana
didapatkan

laki-laki lebih

banyak

menderita sepsis dibanding

wanita

dengan mean annual relative risk sebesar 1,28 (Irawan dkk,2012). Pada
tahun 1990 Centers for Disease Control (CDC) memberikan suatu laporan
mengenai epidemiologi penyakit sepsis. Dalam penelitian ini kejadian sepsis
meningkat dari 73,6 per 100.000 orang pada tahun 1979 menjadi 175.9 per
100000 orang pada tahun 1989. Angka kematian dari penyakit sepsis telah
berkisar dari

25% sampai 80% lebih

pada beberapa dekade terakhir.

Meskipun angka kematian mungkin lebih rendah di akhir tahun, sepsis jelas
masih kondisi yang sangat serius (Moore dan Moore, 2012). Selain itu
berdasarkan studi yang dilaporkan,, insiden terjadinya sepsis dilaporkan pada
daerah regional di Eropa pada tahun 2007 adalah sekitar 61 per 100.000
orang untuk daerah Valencia. Pada tahun 2006 insiden yang terjadi adalah
sebanyak 123 per 100.000 orang untuk Prancis dan pada 38 per 100.000 orang
pada populasi orang dewasa di Norwegia dan 149 per 100.000 orang di
Firlandia. Berdasarkan 8 studi yang diteliti dimana 4 kasus berasal dari
USA dan 1 kasus berasal dari dari Brazil, UK, Norwegia dan Australia maka
insiden yang terjadi pada populasi tersebut berada pada rentang 22 sampai
240/100.000 orang untuk kasus sepsis dan 11/100.000 orang untuk sepsis
parah. Angka kematian tergantung dari parahnya penyakit tersebut. Dimana
dari hasil tersebut maka persentase yang dapat terjadi adalah 30 % untuk
sepsis, 50 % untuk sepsis parah (Jawad et al, 2012).
Sepsis termasuk salah satu dari keadaan serius yang dihadapi para klinisi
dalam penanggulangan infeksi berat dan bila gagal akan terjadi syok septik .
Syok septik adalah penyebab kematian tersering di unit perawatan intensif
dan termasuk 13 penyebab kematian di Amerika Serikat. Insiden sepsis dan
syok septik terus meningkat, dan perkirakan terdapat 400.000 kasus sepsis dan
200.000 syok septik

terjadinya pertahunnya di Amerika Serikat dan

mengakibatkan 100.000 kematian (Bakta dan Suastika, 1999)


d. Patofisiologi sepsis
Mikroorganisme patogenik akan menghasilkan toxin yang spesifik berupa
molekul eksogenous yang akan menyebabkan sepsis dan sindrom sepsis.
Molekul eksogenous tersebut disebut dengan PAMPs seperti lipopolisakarida

(LPS), flagelin, peptidoglikan, asam lipoteichoic, dimana selama proses


pelepasan PAMPs ini akan menyebabkan lisis pada patogen seperti kerusakan
pada protein dan DNA bakteri. Permukaan PAMPs akan mendekati reseptor
yang memiliki pola yang sama seperti toll-like reseptors (TLRs), (seperti
CD14 dan TLR4 dengan LPS) yang akan mestimulasi monosit dan makrofag
yang akan memproduksi protein sitokin, seperti TNF-, interleukin 1, IL-6,
IL-8 dan lain-lain (Helms et al, 2006).
Endotoksin yang berasal dari bakteri gram negatif ketika melepaskan akan
memproduksi respon inflamasi secara sistemik. Endotoksi ini akan
meningkatkan sel reticuloendothelial yang akan menstimulasi pelepasan
endotoksin kedua yang akan meningkatkan integrin sel leukosit dan reseptor
integrin ke sel endothelial. Hasil akhir dari ini akan membuat pelekatan
leukosit dan platelet ke sel endothelial (Gupta Lall, 2003).
Gambar 1.

Tabel 1.

Multiplikasi bakteri terjadi secara cepat dalam memproduksi toksin bakteri


dalam aliran darah. Sepsis merupakan ekspresi klinis dari respon host terhadap

adanya konstituen pada dinding sel bakteri gram negative (endotoksin) atau
eksotoksin pada organism gram positif. Hasil infeksi yaitu adanya aktivasi
makrofag dalam memproduksi lymphokines gamma interferon dan GM-CSF,
TNF, dan ILs, terutama IL-1 dan IL-6. Substansi ini secara normal member
keuntungan pada host dalam memediasi perlindungan terhadap respon
inflamasi, tapi pada infeksi yang parah, berlebihan, muncul respon yang
merusak dan pada level tinggi TNF dan IL-1 menyebabkan kerusakan yang
serius (Sharland, 2011).
Mediator inflamasi yang lain seperti prostaglandin E 2 (PGE2) dihasilkan oleh
neutrofil, asam nitrat yang dihasilkan oleh makrofag dan factor aktivasi
platelet, mengawali kerusakan sel endotel yang menghasilkan kebocoran
plasma pada sirkulasi. Depresi miokardial dimediasi oleh IL-6. Hipovolemia
mungkin mengawali terjadinya disfungsi jantung, penyakit respirasi akut dan
disfungsi organ lain. Sementara itu, aktivasi abnormal dari pembekuan dapat
mengawali DIC. Nantinya dapat menimbulkan multiple organ failure dan
kematian (Sharland, 2011).
Pathway terlampir
e. Manifestasi Klinis Sepsis
Manifestasi dari respon sepsis biasanya ditekankan pada gejala dan tandatanda penyakit yang mendasarinya dan infeksi primer. Tingkat di mana tanda
dan gejala berkembang mungkin berbeda dari pasien dan pasien lainnya, dan
gejala pada setiap pasien sangat bervariasi. Sebagai contoh, beberapa pasien
dengan sepsis adalah normo- atau hipotermia, tidak ada demam paling sering
terjadi pada neonatus, pada pasien lansia, dan pada orang dengan uremia atau
alkoholisme. (Munford, 2008).
Sepsis memiliki definisi sebagai SIRS dengan penyebab infeksi yang jelas
disertai dengan dua atau lebih kriteria SIRS. Adapun beberapa kriteria SIRS,
yaitu:
1. Temperature lebih tinggi dari 38C atau kurang dari 36C
2. Takikardia, dengan HR (Heart Rate) >90 beats/minute
3. Tachipne RR >20 kali/menit

4. White cell count > 12000 per mm3 atau <4000 per mm3
(Saene et al, 2005).
Tabel 2. Perbedaan Sindroma Sepsis dan Shock Sepsis
Sindrome Sepsis

Shock Sepsis

Takipenia, respirasi 20x/m


Takikardi 90x/m
Hipertermi 38C
Hipotermi 35.6C
Hipoksemia
Peningkatan laktat plasma
Oliguria, Urinne 0.5 cc/kgBB

Sindroma sepsis ditambah dengan gejala :


Hipotensi 90 mmHg
Tensi menurun sampai 40 mmHg dari

dalam 1 jam

miokard dan emboli pulmonal sudah

baseline dalam waktu 1 jam


Membaik dengan pemberian cairan dan
penyakit shock hipovolemik. infrak
disingkirkan
(Japari, 2002)

Diagnosis sepsis sering terlewat, khususnya pada pasien usia lanjut yang
tanda- tanda klasik sering tidak muncul. Gejala ringan, takikardia dan takipnea
menjadi satu-satunya petunjuk, Sehingga masih diperlukan pemeriksaan lebih
lanjut yang dapat dikaitkan dengan hipotensi, penurunan output urin,
peningkatan kreatinin plasma, intoleransi glukosa dan lainnya (Hinds et.al,
2012).
f. Penegakan Diagnosis
Syok septik dapat di diagnosis melalui riwayat sepsis generalisata atau
lokalisata yang ditandai dengan tahap hiperdinamik bersama dengan
freaksiimmunologi terhadap endotoksin. Selama tahap ini, terlihat kenaikan
curah jantung, TD, dan kecepatan denyut serta berkurangnya pengeluaran
urine, tahanan perifer dan perbedaan oksigen artei-vena. Alkalosis respirasi
dan metabolic sering terlihat. Bila kombinasi gejala ini ada, maka syok septik
harus dipertimbangkan karena prognosis lebih menguntungkan daripada bila
terapi ditunda sampai tahap hipodinamik. Pada tahap hipodinamik, timbul
permeabilitas sel endotel, ada kehilangan volume darah sirkulasi dan
akibatnya curah jantung dan TD berkurang, kecepatan denyut dan tahanan
perifer bertambah, serta kulit menjadi dingin dan lembab. Asidosis metabolic
biasanya terlihat. Pada tahap kritis ini, diagnosis sementara syok septik harus

dibuat dan terapi harus dinilai. Meunggu konfimasi kultur darah akan
membahayakan hidup pasien (Andrianto dan Timan, 1992).
Pemantauan pasien dalam keadaan syok septik membutuhkan evaluasi
terus menerus dari keadaan:
1. Tanda Klinik
Aspek terpenting pada pemantauan klinik adalah pengamatan kulit dan
sensorium. Bila volume darah pasien pada syok septik berkurang dengan
perfusi yang memadai jaringan perifer, kulit akan menjadi hangat dan
kering, warnanya berubah dari putih keabuan menjadi merah muda. Selama
tahap syok hiperdinamik, kulit menjadi kemerahan serta basah, mudah
dibedakan dari karakteristik kulit hangat dan berwarna merah muda pada
perfusi perifer yang baik. Walaupun otak merupakan organ vital pertama
yang mengalami penurunan volume darah, efek sensorium dapat dilihat
lebih awal pada keadaan syok berupa gelisah serta bingung. Bila volume
tidak segera diperbaiki, dapat timbul koma.
2. Perfusi Perifer
Bila syok akan diatasi, perfusi jaringan perifer harus dipantau terus
menerus. Warna dan temperature kulit harus diamati. Cara untuk
menentukan tingakat perfusi perifer dengan mengukur konsentrasi laktat
atau rasio piruvat: laktat. Konsentrasi laktat yang tinggi menunjukkan
kenaikan aerobiosis karena berkurangnya perfusi, konsentrasi rendah
menunjukkna perfusi yang sedikit membaik atau normal.
3. Fungsi Organ Vital

Jantung
Untuk memantau jantung, maka curah jantung dan CPV atau PAWP
harus diukur melalui CVP atau PAP.

Paru
Pengankutan PaO2 san PaCO2 dapat membedakan luas kerusakan karena
syok pada membrane alveolus-vaskular. Sebagai contok, PaO 2 yang
rendah menunjukkan sindroma gawat pernafasan dewasa (ARDS) dan
PaCO2 yang tinggi serta pH yang rendah menunjukkan asidosis

pernafasan, yang mungkin mencerminkan adanya atelekstasis yang luas


atau masalah difusi ventilasi.

Hati
Pengukuran glukosa dan laktat serum (rasio glukosa: laktat) dapat
menentukan keadaan fungsi hati. Rasio glukosa: laktat 10 atau lebih
menunjukkan fungsi hati yang baik (glukoneogenesis dan glikolisis);
kurang dari 10 yang gagal membalik rasio menunjukkan fungsi hati yang
tak adekuat karena perfusi berkurang dan mengkin adanya kerusakan sel
hati.

Ginjal
Fungsi ginjal dipantau dengan mengukur pengeluaran urine, normalnya
30-70 mL per jam dengan osmolalitas urine 600 mosmol perliter. Ginjal
memberi respon terhadap berkurangnya volume sirkulasi dengan
menahan air, sehingga memperbesar osmolalitas urine (efek ADH).

4. Volume yang dibutuhkan


Volume dipantau dengan mengukur PAP. Volume darah system vascular
pulmonalis sebanding dengan PAP, bila PAP berkurang, volume juga
berkurang.
(Andrianto dan Timan, 2002)
g. Prognosis
Sepsis gram negatif memiliki angka kematian 25-40%, sedangkan sepsis gram
positif angka kematiannya lebih rendah yaitu: 10-20%. Angka kematian
sangat tergantung pada faktor-faktor seperti umur dan kondisu medis lainnya.
Demam dan menggigil merupakan gejala nonspesifik yang sering ditemui.
namun pasien dengan sepsis berat mungkin tidak mengalami kenaikan suhu
tubuh, ini menandakan prognosis yang buruk (Davey, 2002).
h. Penatalaksanaan
Menurut Opal (2012), penatalaksanaan pada pasien sepsis dapat dibagi
menjadi :

1. Nonfarmakologi: Mempertahankan oksigenasi ke jaringan dengan saturasi


>70% dengan melakukan ventilasi mekanik dan drainase infeksi fokal.
2. Sepsis Akut
Menjaga tekanan darah dengan memberikan resusitasi cairan IV dan
vasopressor yang bertujuan pencapaian kembali tekanan darah >65
mmHg, menurunkan serum laktat dan mengobati sumber infeksi.
Hidrasi IV, kristaloid sama efektifnya dengan koloid sebagai
resusitasi cairan.
Terapi

dengan

vasopresor

(mis.,

dopamin,

norepinefrin,

vasopressin) bila rata-rata tekanan darah 70 sampai 75 mmHg tidak


dapat dipertahankan oleh hidrasi saja. Penelitian baru-baru ini
membandingkan vasopresin dosis rendah dengan norepinefrin
menunjukkan bahwa vasopresin dosis rendah tidak mengurangi
angka kematian dibandingkan dengan norepinefrin antara pasien
dengan syok sepsis.
Memperbaiki keadaan asidosis dengan memperbaiki perfusi
jaringan dilakukan ventilasi mekanik, bukan dengan memberikan
bikarbonat.
Antibiotik diberikan menurut sumber infeksi yang paling sering
sebagai rekomendasi antibotik awal pasien sepsis. Sebaiknya
diberikan antibiotik spektrum luas dari bakteri gram positif dan
gram negative. Cakupan yang luas bakteri gram positif dan gram
negative (atau jamur jika terindikasi secara klinis).
Pengobatan biologi Drotrecogin alfa (Xigris), suatu bentuk
rekayasa genetika aktifasi protein C, telah disetujui untuk
digunakan di pasien dengan sepsis berat dengan multiorgan
disfungsi (atau APACHE II skor >24); bila dikombinasikan dengan
terapi konvensional, dapat menurunkan angka mortalitas
3. Sepsis kronis
Terapi antibiotik berdasarkan hasil kultur dan umumnya terapi dilanjutkan
minimal selama 2 minggu.