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Jun 15 Medicina de No Tradicionales. Los secretos de los exticos. Dr. Montesinos.


Jul 15 Cardiologa. Directo al corazn. Dr. Germn Santamarina.
Ago 15 Medicina del dolor. Los 13 protocolos del dolor de la WSAVA. Dra. Robertson.
Sep 15 Compendio. Mitos en Medicina de Animales de Compaa. Dr. Couto y colegas.
Oct 15 Congreso. Mundial WSAVA, Bangkok 2015.
Nov 15 Dermatologa en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
Dic 15 Dolor y Anestesia en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia.
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Feb 16 Veterinaria Prctica. Endocrinologa. Dra. Prez Alenza.
Mar 16 La Medicina del Gato. John August, C. Bryers, C. Noli, J. Parent. Prlogo Dr.
Rubn Gatti.
Abr 16 Los Secretos de la Emergentologa. Dres. Teresa Fossum, Joanne Parent, Luis
Tello y colegas.
May 16 Estrellas de la Dermatologa. Dres. Ralf Mueller, Sonia Bettanay, Craig Griffin
y Chiara Noli.
Jun 16 Congresos en 15.000 palabras. Lo Mejor del Congreso Veterinario de Len

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2015 (7 disertantes).

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INDICE

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Captulo 1: Manejo conservador de las heridas.


Conferencista: Joaqun Sopena.
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.
Introduccin
Los signos clnicos
Clasificacin de las heridas
Tratamientos

La cura hmeda

Control de los exudados

Tipos de apsitos

Resumen del protocolo de manejo de las heridas


Casos prcticos

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Palabras finales

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Captulo 2: Manejo y prevencin de las infecciones


quirrgicas.
Conferencista: Karen Tobias.
Tiempo aproximado de lectura: 20 minutos.
Factores controlables que aumentan la infeccin
quirrgica.
Introduccin
Criterios de infeccin
Antibiticos durante la ciruga
Factores que aumentan el riesgo de infeccin
Clasificacin de las heridas
Tasa de infeccin quirrgica en pequeos animales
segn el tipo de herida
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Los 10 pasos de la prevencin


Tratamiento de las bacterias resistentes
Apndice 1: Gua para reducir infecciones quirrgicas.
Apndice 2: Gua rpida para el tratamiento de la
peritonitis.

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Captulo 3: Ciruga torcica: hernia diafragmtica.


Conferencista: Flix Garca.
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.
Introduccin
Etiopatologa de la hernia diafragmtica
Primeros consejos
Mortalidad aguda versus crnica
Signos clnicos
Diagnstico de la hernia diafragmtica
El momento previo a la ciruga
Caso Tina
El momento de la ciruga
El momento de recrear el vaco
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Conceptos finales
Apndice 1: Tcnicas quirrgicas
Preguntas y respuestas de los colegas presentes

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Captulo 4: Ciruga de los tejidos blandos en la prctica


diaria. Conferencista: Karen Tobias.
Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.

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Introduccin
Uretrostoma perineal felina
Errores de la uretrostoma
Pronstico
Postoperatorio de la uretrostoma felina
Uretrostoma perineal canina
Uretrostoma escrotal

Atlas fotogrfico de la uretrostoma escrotal canina

Cuidados post operatorios
Biopsias hepticas

Tcnicas
Biopsias intestinales

Tcnicas

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Captulo 5: Shunts portosistmicos: pronstico,


diagnstico y tratamiento.
Conferencista: Karen Tobias.

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Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos.


Introduccin
Definiciones
Predisposicin racial
Signos clnicos
Laboratorio e imgenes del shunt portosistmico
Diferenciacin entre la hipoplasia y el shunt portosistmico
Tratamiento del shunt portosistmico
Cmo tratar la encefalopata heptica?
Pronostico del shunt portosistmico
Tratamientos quirrgicos
Materiales para el cierre del puente portosistmico
Palabras finales
Apndice 1: Tratamiento quirrgico del shunt
portosistmico.
Apndice 2: Qu pasa si?.

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CAPITULO 1

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MANEJO CONSERVADOR DE
LAS HERIDAS
Conferencista: Prof. MV Joaqun Sopena.

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Introduccin

Todos hemos tratado heridas alguna vez.


El cirujano espaol comenz su disertacin con un tema gene-

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ral pero no por ello menos prctico: el manejo de las heridas.

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Si somos 500 colegas reunidos en esta


sala, tendremos 500 formas de tratar una
herida. Da lo mismo que sea espontnea o
quirrgica, dijo Joaqun.

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Qu hacer con esta herida?, pregunt el colega que trabaja en el Departamento de Medicina y Ciruga Animal de la
Facultad de Veterinaria (Ctedra Fundacin Garca Cugat).

Veamos las opciones:


1. Dejar que se forme una costra.
2. Lavarla con solucin fisiolgica abundante.
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3. Eliminar tejidos muertos.


4. Suturarla cuanto antes.
5. Cubrirla con apsitos, gasas.
6. La cubro con un pao hmedo, la herida no es lo ms
importante.

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En 2007 desarroll un protocolo de trabajo basados en los

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fundamentos del cuidado de las heridas.


Nuestro protocolo no significa que sea el mejor ni el nico.
Espero que les pueda ayudar a los lectores de este vetebook
a cambiar algn concepto.

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Si tengo que ordenar la presentacin, dir que el paciente es


lo primero. Y por este punto comenz su pltica acerca del
manejo conservador de las heridas.

Primero el paciente.

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Mi primer objetivo no es la herida.

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Tapo la misma con paos hmedos y revisamos al paciente.


Lo primero que debemos hacer es:
Evitar la deshidratacin de la herida.
Proteger las terminaciones nerviosas.
Mejorar el confort del paciente.
Luego deberemos utilizar el sentido comn.
Cada herida es distinta. Si tenemos una herida infectada no
deberemos cerrarla, por ejemplo. Y recuerden que una mordedura es una herida infectada, siempre, dijo Sopena.
Con estos dos primeros puntos tienen el 50% del manejo de
las heridas resuelto. Es uno ms uno y su resultado es dos,
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exclam el espaol.

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Los gatos son diferentes.


El tejido de granulacin es homogneo en el
perro pero en el gato, no.

El gato tiene una forma de granular de tipo


heterognea. Es ms lento el proceso y las
vascularidad de la piel felina es menor.
Hemos dicho que el paciente es lo primero y que luego deberemos utilizar el sentido comn. El tercer punto es evitar
la maceracin de la herida.

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Hay que prevenir la maceracin de las heridas.


En especial en heridas localizadas en zonas mviles como el
codo o la rodilla.

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Ejemplo, la ruptura del tendn del trceps. Esto hace que el


codo apoye en el piso con la consecuente laceracin del tejido. Si no solucionamos el problema de base, la herida no
cicatrizar.

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Viendo al paciente se detecta el 90% de los problemas,


dijo Joaqun Sopena.
Frase textual de Joaqun:
Si conocemos las causas podemos
adelantarnos a las consecuencias.
El cuarto punto es la evaluacin de los resultados.
Si no funciona la terapia instaurada, hay que cambiarla. Por
ello es tan importante seguir un protocolo de trabajo. Si utilizamos distintas metodologas no sabremos cul funciona y

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cul no lo hace.

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Los signos clnicos.


Cul es la causa de la herida?
Deberemos conocer muy bien cul es la causa de la herida.
Cmo sucedi? Cules fueron los detalles del accidente?
Estas son algunas de las preguntas que deberemos respondernos antes de pasar a la etapa siguiente.
El tratamiento se infiere luego de conocer los detalles del
accidente y cmo se produjo la herida.

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La vascularizacin de la herida es muy importante.

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La irrigacin de la piel es la clave en la reparacin de las


heridas. Las arterias cutneas se organizan en plexos superficiales, medios y profundos.

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Vascularizacin de la piel del perro y del gato.

Qu plexo es necesario para reparar una herida?, pregunt


el espaol.
Los tres.
En la reparacin quirrgica de las heridas deberemos incluir
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siempre al msculo cutneo o la mayor cantidad de tejido


subcutneo para lograr una adecuada vascularizacin.

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Clasificacin de las heridas.


Desde el punto de vista clnico, las heridas se clasifican por
colores.
Las heridas rojas gozan de muy buena salud. Son heridas
sanas y de evolucin favorable.
Siempre deberemos favorecer la granulacin, epitelizacin

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y la proteccin de las heridas, dijo Joaqun.

ROJO: son heridas limpias y sanas. Estn cicatrizando.

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Perosiempre hay un pero. Atencin si ese rojo se hace


intenso. O si gotea sangre. En esos pacientes la herida est
contaminada.

Rojo intenso: CUIDADO.

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Las heridas deber estar rojas pero no deben


sangrar, explic Joaqun Sopena.

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Las heridas amarillas tienen tejido muerto o fibrinoso. Hay infeccin? Lo ideal es
desbridar y favorecer la granulacin.

Si son heridas amarillas hay que tener cuidado, abrir bien los
ojos. Deber transformarlas al rojo para que evolucionen co-

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rrectamente. Controlar la infeccin es nuestro objetivo.

Antes y despus del desbridamiento de una herida amarilla.

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Mi objetivo primario es que la herida no se


infecte.

Herida negra con tejido necrtico seco costra). Hay infeccin? Desbridar y favorecer la
granulacin.

Si la herida est NEGRA, pensemos que estamos en proble-

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mas. Es la muerte. Hay una infeccin o la vamos a ver muy


pronto ya que en el tejido muerto proliferan las bacterias.

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Herida negra.

Joaqun Sopena al momento de explicar la clasificacin por colores de las heridas.

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Tratamientos.

Ahora ocupmonos de la herida, dijo Sopena.

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Cul de los siguientes puntos del tratamiento os parecen


ms importantes?, pregunt Joaqun en buen espaol.
1. Desbridar y eliminar los tejidos necrticos.
2. Antibiticos.
3. Lavado abundante.

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4. Evitar el exudado.
5. Cubrir la herida con apsitos.
6. Suturar la herida cuanto antes.
7. Aplicar productos cicatrizantes.
8. Dejar la herida al aire.
9. Preparar con cuidado la piel perilesional.
La primera accin que deberemos realizar es tratar la piel. Lo
que denominamos la peri- herida o la peri- lesin.
Antes de empezar (Gua de pasos)
Tratamiento de la lesin.
Tratamiento, control y prevencin de la perilesin.

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Edad: prdida de firmeza, elasticidad, grasa, vascular,


metabolismo.
Lquidos corporales: enzimas, productos qumicos, contaminacin, irritacin, maceracin.
Apsitos, esparadrapos: maceracin, descamacin, eritema, prurito, dolor, vesculas, edema.

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Utilicemos la imaginacin. Si sois un macrfago y se encuentran con una costra, tendrn que sudar mucho para
llegar a la herida y poder limpiarla.

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Las costras pican, tiran y los perros se las quieren lamer.


As se las quitan. Adems, cmo saber que sucede debajo de la costra? Si me preguntan, yo evito la costra.
Prefiero la piel hmeda.

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barrera (base de silicona), se adhieren a la capa crnea cutnea y se desprenden a las 72 horas. Protegen contra las
sustancias irritantes y adhesivas.
Hay varios productos cosmticos (a menudo son citotxicos),
Oxido de zinc (irritante, satura la piel), vaselina (igual al anterior y macera) y las soluciones limpiadoras (sobrehidratan,
no abusar).
Recuadro
La herida debe estar seca o hmeda? Mantenemos la

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costra?

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Utilicemos la imaginacin. Si sois un macrfago y se encuentran con una costra, tendrn que sudar mucho para
llegar a la herida y poder limpiarla.

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Las costras pican, tiran y los perros se las quieren lamer.


As se las quitan. Adems, cmo saber que sucede debajo de la costra? Si me preguntan, yo evito la costra.
Prefiero la piel humedecida.

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Con la humedad, las clulas trabajan mejor pero nunca en


exceso.
No dejen que una herida se seque ni que se
forme una costra, dijo Joaqun Sopena.
La cura hmeda.

La cura hmeda permite sanar las heridas gracias a que:


Evita la desecacin.
Estimula epitelizacin y granulacin.
Minimiza la costra.
Mantiene el exudado (nutrientes).
Permite la autlisis.
Impide la inactivacin celular.

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Reduce el dolor.

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Hay varios pasos para realizar lo que se denomina la cura


hmeda.
1.- Preparacin de la herida.

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2.- Control de los exudados.


3.- Control de las infecciones.
4.- Manejo de la necrosis.
5.- Paciencia y sentido comn.

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Preparacin de la herida.

Lo primero es rasurar, cuanto ms rasuremos, mejor, ex-

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plic Sopena.
Y los pelos? Seguramente irn a la herida, dijo riendo el
espaol. No se puede evitar que algunos pelos cortados caigan
sobre la lesin pero debemos cubrirla mientras rasuramos.

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El control de los tejidos necrticos es muy importante porque disminuye el riesgo de


infeccin, alivia la carga metablica local, acelera la curacin, mejora el control de la
herida, reduce la prdida proteica y controla el olor/aspecto.

Control de necrosis: desbridamiento.

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Con qu cubrirla? Con gasas mojadas en suero o gel. Pueden


utilizar el mismo gel de ecografa, recomend el especialista.

Siempre deben preguntarse:la herida est infectada?


En cuanto al tejido necrtico, no hay dudas: hay que quitarlo
en todos los casos.

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Al tejido necrtico hay que sacarlo y punto,


dijo Joaqun.

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Debridacin qumica: si o no?


Joaqun Sopena no est de acuerdo con limpiar la herida
con qumicos como el cloro o la lavandina. Prefiere la debridacin quirrgica para sacar todo aquel tejido muerto
que dificulte la cicatrizacin y predisponga a las infecciones. Si tienen dudas, lo dejan y al otro da, vuelven a
pensarlo, dijo el cirujano.
La debridacin quirrgica y la debridacin mecnica selectiva deben ir juntas.
La debridacin mecnica selectiva se realiza con suero a

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presin y debe sumarse a la limpieza quirrgica.


Control de las infecciones.
Es un proceso que tiene distintas etapas: al principio la herida
es estril, luego contaminada, colonizada, crtica e infectada.

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Las herramientas para el control de la flora bacteriana son:


Antibiticos locales y generales.
Desbridamiento.
Control del exudado.
Curas frecuentes.
Para el control bacteriano utiliza la neomicina o las combi-

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naciones de neomicina, polimixina y bacitracina. Se cubre la


herida con una malla de contencin.

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Control de los exudados

El exudado contiene fluidos y tejidos desbridados que se han


desprendido en la fase inflamatoria. En heridas crnicas tiene enzimas proteolticas. Hay distintos tipos de exudados:
Seroso.

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Fibroso.
Purulento.
Hemorrgico.

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El mundo de los apsitos


El apsito es un contacto primario con la herida con capacidad de incidir en el lecho o con aporte de sustancias.
Las funciones principales de un apsito son:
Mantener el ambiente hmedo.
Control de exudados.
Facilitar el intercambio gaseoso.
Mantener la temperatura.
Proteger de la contaminacin.
Proteger de traumatismos.
Control de microorganismos.
La eleccin del apsito depender del tipo de herida, las
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propiedades del apsito y del paciente. Recuerden que una


de las funciones es la de controlar exudados, afirm Joaqun Sopena.

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Tipos de apsitos.

Hidrogeles.

Los hidrogeles son 80% a 90% agua. No absorben y favorecen la autlisis. Son apsitos de relleno. Se utilizan en heri-

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das secas y con poco exudado.

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Espuma, foams, esponjas de poliuretano.

Son absorbentes. Aportan humedad y proteccin a la herida.

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Se indican en heridas agudas o crnicas con exudados.

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Alginato

El alginato est compuesto por cido algnico. Absorbe hasta


20 veces su peso. Es hemosttico y se utiliza como apsito
secundario, para heridas de moderada o gran exudacin.

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Tambin para lesiones infectadas.

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Films, pelculas de poliuretano.

Son apsitos semi- oclusivos que brindan proteccin. Son


apsitos secundarios que no absorben y slo sirven para he-

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ridas superficiales.
Y brind algunos consejos que compartimos a continuacin.
El primer apsito es agua para las heridas secas.
Una curita es un apsito, ejemplific Sopena.
El apsito estrella es el poliuretano. No se adhiere y es

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una esponja de 5 milmetros de espesor. Su uso es vlido


para el 95% de las heridas.
Alginatos: absorben hasta x20 veces su peso y los utilizamos para heridas muy exudativas.
Los films son tiles en el post operatorio y para heridas
que no exuden. Slo para proteccin. Es un artculo del

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cual podemos prescindir.

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Resumen del Protocolo de manejo de las heridas.

La verdad que es un texto para tontos, slo hay que seguir


cada paso.

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Protocolo para heridas

Si la herida est infectadasiempre los lavados son con


suero templado.

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HERIDA INFECTADA
Desbridamiento

Quirrgico con bistur tueras.


Mecnico con solucin fisiolgica de
cloruro de sodio a presin.

Primera y segunda cura (12 horas)

1. Hidrogel
2. Antibitico
3. Esponja de poliuretano (alginato)
4. Venda cohesiva

Siguientes curas (24 horas)

1. Antibitico.
2. Esponja de poliuretano (alginato)
3. Venda cohesiva

EL TRATAMIENTO SE MANTIENE HASTA QUE SE CONTROLA LA INFECCIN

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Si la herida est contaminada o infectada

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Si puede suturarse, se realiza la excresis y la sutura directa.


Caso contrario, podemos pensar en la ciruga plstica re-

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constructiva o en replantear el tratamiento.

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Veamos algunos ejemplos.

Caso 1 Herida por desgarro con


colgajo cutneo.

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Preparacin de la herida.

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Debridacin quirrgica.

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Lavado a presin con solucin fisiolgica templada.

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Colocacin de distintos tipos de apsitos (capas).

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Resultado final del Caso 1.


Formacin de tejido de granulacin. Herida limpia y sana.

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Cierre de la herida.

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Caso 2.
Herida compleja con fractura radiocubital.

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Limpieza y proteccin.

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Formacin de un tejido de granulacin.

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Reparacin de la fractura radio-cubital.

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Resultado final del Caso 2.

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Ultimo caso: un gatito atropellado.

Herida en la cara interna del miembro posterior con prdida

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de tejidos y dao profundo.

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Veamos, paso a paso, lo que hizo Joaqun para curarlo.

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Lavar, lavar y lavar

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Aparece el tejido de granulacin: se estn haciendo bien las

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cosas.

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Pero se complica. El color rojo intenso aparece. Infeccin?

Debemos volver al protocolo de manejo de las heridas

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infectadas.

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Va bien

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Por suerte, est mejorando.

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Lo hemos logrado!

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Palabras finales.
Algunas dudas puntuales fueron aclaradas sobre el final de la presentacin. El uso de los antispticos en las heridas, las infecciones,
la temperatura de las soluciones y el reavivado de las lesiones.
Antispticos?
Dijo Joaqun Sopena: La mayora de los cirujanos los utiliza.
Yo no. Son irritantes y citotxicos. Slo los utilizo en el ltimo lavado, por ejemplo, clorhexidina al 5% pero diluda 10 veces.
Tengo dudas si la herida est infectada? Ante la duda,
est infectada. No lo piensen ms. Y recuerden que si la

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lesin est muy roja y sangrantese infect.


El fro retrasa la cicatrizacin.
Es importante saber que el suero de limpieza debe ser templado. Si est fro retrasar 6 (seis) horas la cicatrizacin. No
nos cuesta nada y mejoraremos el cuidado de la herida.

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No reactivar las heridas.


El ltimo caso que present Joaqun Sopena (el del gatito)
sirvi para aclarar un punto: si reavivar o no una herida de
granulacin.
Yo no raspo el tejido de granulacin. Slo lavo muy bien pero no
reactivo la herida, dijo finalmente el conferencista y se despidi

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de los asistentes y de los e-lectores de vetebooks.com

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Comentarios al editor sobre el


Manejo Conservador de las heridas
del Prof. MV Joaqun Sopena.

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CAPITULO 2

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MANEJO Y PREVENCIN DE LAS


INFECCIONES QUIRRGICAS

Conferencista: Karen Tobias


Profesora de ciruga de Pequeos Animales

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Universidad de Tennessee, Knoxville (EE.UU.).

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Primera diapositiva.

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Factores controlables que


aumentan la infeccin quirrgica.

Corte de pelo antes de la induccin anestsica.


Largos tiempos quirrgicos.

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Largos tiempos anestsicos.


Gran nmero de personas en el quirfano.
Uso de agrafes en la piel.
Hipotermia o hipoxia perioperatoria.

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Introduccin

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Qu es una infeccin quirrgica?


Es una infeccin superficial sobre el sitio de incisin. Generalmente se presenta 30 das despus de la ciruga. Tambin
ocurre en el tejido profundo o en una cavidad.

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Si no colocamos un implante, el criterio es igual al de las


heridas superficiales, a los 30 das postoperatorios. Si hay
un implante puede ser hasta a un ao de la ciruga, dijo

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Tobias.

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Criterios de infeccin (uno o varios de los siguientes


puntos).

Drenaje purulento.
Por lo menos alguno de estos signos clnicos:
*Dolor localizado.
*Hinchazn, calor y enrojecimiento local.
*Dehiscencia espontnea.
*Fiebre.
Presencia de bacterias intracelulares en la citologa o la
histologa.
Cultivo positivo en una toma de muestra asptica.
La mayora de las veces no es posible tener un diagnsti-

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co (cultivo, citologa o histologa) definitivo de la infeccin


postoperatoria!

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Cundo sospechar una infeccin de la herida quirrgica?

Clara evidencia de infeccin.

Para saber si la herida est infectada deberemos tener en


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cuenta los cuatro puntos siguientes:


Dehiscencia.
Secrecin.
Decoloracin.
Dolor.

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Para estar seguros de que tienen una herida infectada necesitan un cultivo. No obstante, no siempre es as: los signos
clnicos ayudarn a diagnosticarlas, explic Karen Tobias en
su introduccin a la pltica sobre el manejo y la prevencin
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de las infecciones quirrgicas.


Ms tiempo, mayor riesgo de infeccin.
La frase destacada de su introduccin fue: cuanto ms tiempo dura la ciruga es mayor el riesgo de infecciones.

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Cada 60 minutos de ciruga se duplica el


riesgo de infecciones.
Cada 60 minutos de ciruga se multiplica x2 el riesgo de infecciones.
En cirugas cortas y limpias no precisaremos de los antibiticos, dijo la estadounidense.
Pero cuando son largas o se realizan en un paciente con enfermedades concurrentes, las chances de contaminacin
son elevadas. Un ejemplo de enfermedad concurrente es una
simple piodermia superficial.

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An con antibiticos de profilaxis hay un 3-5% de infecciones.


A pesar de suministrar a los operados una carga profilctica
de antimicrobianos tendremos infecciones.
En los procedimientos sucios, 1 de cada 6 pacientes se infectan.

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1 de cada 6 pacientes se infectan.


En un trabajo publicado en 2010, utilizando un muestreo de
877 casos, se analiz las ventajas de dar o no antibiticos de
modo preventivo en las cirugas.

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Damos o no antibiticos en una ciruga?


La Dra. Tobias no utiliza antibiticos si procedimiento fue limpio.
En este trabajo de 877 cirugas limpias o semi limpias, no
hubieron diferencias entre los pacientes medicados o no

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medicados con antibiticos (Un 8,5% los que recibieron


antibiticos, y 9,4% de infecciones aquellos que no).
Otro paper anterior, del ao 2009, con perros operados mediante suturas laterales para la reparacin del ligamento cruzado concluy que sin antibiticos tuvieron un 17% (3/
17) de infecciones y slo un 4% (11/ 346) con dichos
medicamentos.
Sin antibiticos tuvieron un 17% de infecciones. Slo un 4%
los que recibieron antimicrobianos.
Un trabajo adicional en cirugas ortopdicas electivas report
cifras parecidas: 16% (5/32) de infecciones en los no trata-

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dos y un 4% (3/80) en los medicados con penicilina o cefalosporinas endovenosas, 30 minutos previos a la ciruga.
Slo una dosis.

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En los perros operados de TPLO (Tibial


Plateau Leveling Osteotomy), el uso
postoperatorio de antibiticos redujo el riesgo
de infecciones o inflamacin de la herida, dijo
Tobias.

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Recordar: ms tiempo dura la anestesia, mayores riesgos de


infeccin.
Los rangos de infeccin intraoperatoria van del 4.6% al
12%, a pesar del uso de antibiticos.
Generalmente la infeccin es la causa de la contaminacin. Un ejemplo claro, la constituye un perro con una
pioderma dnde se comprob que la misma bacteria cutnea se localizaba en la herida quirrgica.
Otro ejemplo sera la colectoma dnde encontraremos
seguramente E.Coli, bacteria propia del ambiente local
(intestino).
Una ciruga con implantes siempre tiene un riesgo mayor
de infeccin.
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Cultivos intraoperatorios se deben pedir para lograr una


mejora postoperatoria, con excepcin de heridas por
mordeduras o heridas abiertas dnde el cultivo se deber
tomar una vez que la herida est limpia. Siempre luego
de limpiar.

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Los antibiticos intravenosos se administran antes de incidir al paciente. Luego se decide si continuamos o no
con los antibiticos sistmicos o si curamos la herida de
manera tpica. La ciruga oftalmolgica es la excepcin:
siempre se utilizan antibiticos tpicos.
Hay un trabajo que sugiere medicar con antibiticos luego
de la ciruga. Esta dosis post operatoria de antimicrobianos
es muy controversial porque estimula la sobremedicacin
con antibiticos, algo que estamos tratando de evitar, dijo
Karen Tobias.
Y agreg: creo que son estudios polmicos. Como cirujana pre-

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ferira que los antibiticos no se usaran indiscriminadamente.

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Qu aumenta el riesgo de infecciones?

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Piodermia generalizada por bacterias meticilino resistentes.

Que el animal tenga propietario que trabajen en el rea de la salud es un riesgo exponencial. Los mdicos, enfermeras, tcnicos,
bioqumicos y hasta los visitadores mdicos pueden transmitirles
a sus animales las bacterias meticilino resistentes.

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El 30% de los criadores de cerdos llevan


bacterias meticilino resistentes (MRSP).
Pacientes con problemas endcrinos, dermatopatas, obesidad o con una mala nutricin son los ms predispuestos al

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desarrollo de infecciones postoperatorias.

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Clasificacin de las heridas:

Las heridas quirrgicas se clasifican en limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias.

Describiremos a continuacin las caractersticas de cada una:


Heridas limpias: son aquellas con mnimo dao tisular y
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en dnde no se ha ingresado a ninguna cavidad (ejemplo


tiroidectoma).
Limpia contaminada: es una herida quirrgica en la cual
se penetra tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario, bajo condiciones controladas y sin contaminacin

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inusual (ejemplo cistotoma o cuerpo extrao en el estmago). Siempre recordar que debemos contaminar lo
menos posible.
Contaminada: es una herida con abundante contaminacin que se presenta durante la ciruga, pero sin signos
evidentes de infeccin.
Sucia: son procedimientos quirrgicos en dnde existe

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una infeccin desde el inicio (ejemplo peritonitis).

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Tasa de infeccin quirrgica en pequeos animales


segn el tipo de herida.
Tipo de herida
Limpia

Caractersticas

Excepciones/ Ejemplos

2% al 4,8% de infeccin

Es ms alto con los implantes


ortopdicos (6% a 7%) a pesar de los antibiticos

Los antibiticos profilcticos


no son necesarios en perros
sanos a menos que la ciruga/
anestesia se hayan extendido
por mucho tiempo.

Excepcin: implantes.

La infeccin proviene de la
superficie cutnea o del ambiente (sala de preparacin o
quirfano)

Limpia- Contaminada

Tasa de infeccin: 3,5% a 5%

Depende del estado de salud


del animal, la duracin del
procedimiento y del uso de
implantes.

La infeccin proviene de bacterias endgenas del propio


paciente.

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Antibiticos profilcticos se utilizan por va endovenosa antes


de la incisin pero se suspenden luego.

Excepcin I: implantes, factores de riesgo concurrentes,


inadecuada remocin de la
contaminacin.
Excepcin II: ciruga ocular
que requiere antibiticos tpicos.

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Contaminada

Tasa de infeccin: 4,6% a 12%, a


pesar de los antibiticos.
La infeccin proviene de las
bacterias introducidas del foco
contaminante.

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Sucia

Cultivos intraoperatorios a menudo se toman para guiar la


terapia posterior.

Excepcin: heridas abiertas y


mordeduras. Tomar las muestras luego de la limpieza.

Administrar antibiticos por va


endovenosa antes de la incisin; deben continuar a menos
que la herida se pueda tratar
tpicamente.

Excepcin: ciruga ocular que


requiere antibiticos tpicos.

La infeccin est presente e incluye bacterias resistentes.


Tasa de infecciones persistentes
o recurrentes: 6,7% a 18,1%, a
pesar de los antibiticos.

Ejemplo: bacterias meticilino resistentes.

Los antibiticos teraputicos son requeridos y deben


tomarse muestras para cultivo:
estas guiarn la terapia postoperatoria.

Los antibiticos continan luego de la ciruga pero pueden


darse de forma tpica sino hay
celulitis o infeccin sistmica.
Las infecciones meticilino
resistentes debern ser tratadas de forma local en la medida de lo posible.

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Los 10 pasos de la prevencin

1.-Rasurado.
El corte de pelo debe ser prolijo y con una cuchilla afilada
para no daar la piel.

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Preparacin de la piel del paciente.

Rasurar reas amplias


Una vez realizado el rasurado, limpiar el rea y cambiar
campos o paos.

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Remover la contaminacin ms evidente para luego trasladar al animal al quirfano.

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El tiempo de preparacin no debe exceder los 5 minutos.

La preparacin estril final debe


realizarse dentro del quirfano para evitar
la contaminacin durante el traslado y la
instrumentacin, dijo Karen Tobias.

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2.-Ropas
La ropa debe ser descartable. En caso de reutilizacin de los
textiles, no deben recibir ms de 75 lavados. Luego deben
ser desechados.

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3.- Lavado de manos.

Ms efectivo que la povidona iodada es


el lavado de manos de 5 minutos con
clorhexidina y, a continuacin, otro de 90
segundos con clorhexidina/ 61% etanol. La
combinacin con el alcohol es ms duradera
que la clorhexidina sola.

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Por la maana, antes de la primera ciruga, utilizo la clorhexidina durante 5 minutos. Me lavo las manos con dedicacin y
me tomo el tiempo necesario. En las cirugas adicionales que
realizo durante todo el da no repito este procedimiento para
no perder tanto tiempo. Uso clorhexidina combinada con
etanol 61% porque tardo slo 90 segundos en cada lavado.
Es mucho ms rpido, explic Karen Tobias.
La clorhexidina combinada con etanol 61%
tarda slo 90 segundos en desinfectar.
Un trabajo report que con etanos 80% se obtiene ms efecto que con etanol 61%. Las manos deben estar completamente secas antes del lavado con las soluciones alcohlicas
y la clorhexidina.

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4.- Infecciones intrahospitalarias.


Es un problema muy grave que desgraciadamente tenemos
en nuestro hospital. Debemos medicar con antibiticos en
las primeras 24 a 48 horas para evitar las infecciones en los
pacientes hospitalizados.
Siempre son necesarios los cultivos?

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Slo si la herida no mejora con 2 das de


antibitico.
Si la celulitis es limitada o la herida pudo ser desbridada y
desinfectada de forma tpica, el cultivo es innecesario.
Hay dos opciones para la toma de muestras, segn sea ne-

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cesario o no la debridacin.

A. Si la herida no necesita ser desbridada, deberemos recolectar aspticamente muestras de fluidos o tejidos para
cultivo.

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B. Si la herida necesita ser abierta y desbridada, toda el rea


deber ser aspticamente preparada y los trozos del tejido

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deben ser enviados para cultivo.

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Lo que podemos obviar.


Hay 5 cosas que realmente no generan mucha diferencia
si se utilizan o no:
Utilizar cepillos a la hora de la desinfeccin del cirujano(slo
irritan la piel y no mejoran la desinfeccin).
Utilizar protectores de zapatos. La Dra. Tobias coment
que su equipo tiene un par de zapatos guardados dentro

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del quirfano. Slo utilizan ese par.

Protector de zapatos: no hacen ninguna diferencia.


Campos auto adhesivos.
Suturas impregnadas en Triclosan.
Continuar con antibiticos postquirrgicos si en realidad
la ciruga fue limpia y no se utilizaron implantes.

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5.- Planificar la ciruga.

Practicar en un cadver antes de la ciruga. Entender el procedimiento correctamente:


debern conocer de memoria los pasos de la ciruga.

El tiempo es oro, dice la frase. Para ser ms veloces debe-

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mos preparar la ciruga detalladamente.

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Cuestionario previo para no olvidar nada.

Hacemos una lista de tareas o check list. Todos los pasos que deberemos seguir estn anotados. Tenemos todo en
nuestra cabeza y no perderemos tiempo en ir y volver porque
nos hemos olvidado algo. Este es un punto crtico en me-

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dicina humana. Utilicen una lista de pasos a seguir durante


el procedimiento quirrgico, afirm Karen


6.- Antibiticos de profilaxis.
60 minutos antes de la incisin damos cefazolina. En humanos esta dosis reduce un 50% el riesgo de infecciones

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de heridas limpias o limpias- contaminadas (dar una sola o


mltiples dosis no modifica los resultados). Se repite la dosis
si la ciruga dura el doble de la vida media del antibitico o
tuvieron sangrado excesivo.
Por ejemplo, la cefazolina tiene una vida media en perros de
48 minutos. Por lo tanto, deber administrar la primera dosis
por va endovenosa y repetirla a los 90 minutos. Si la doy por
va subcutnea deber aplicarse a las 6 horas.
Menos 60 minutos de la ciruga

Cefazolina EV

Repetir a los 90- 120 minutos

Cefazolina EV o

O repetir a las 6 horas

Cefazolina SC

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Por qu va doy los antibiticos?


Hay un trabajo que recomienda dar la primera dosis por va
endovenosa y la segunda por va subcutnea. Esto dio mejores resultados.

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7.- El nmero de glbulos blancos no es tan importante.


Parecera un mito decir que hay una infeccin quirrgica si
aumentan los blancos. En casos no infectados el nmero de
leucocitos aumenta x10. No es tan importante el recuento
total de leucocitos como la presencia de bacterias o neutrfilos txicos en la citologa.
La presencia de bacterias o neutrfilos txicos en la citologa
es un buen indicador de infeccin.
8.- Tratar las infecciones de manera agresiva.
Si tienen una peritonitis hay cuatro pasos a seguir:
1 dar fluidos,
2 dar fluidos,
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3 dar fludos y
4 dar ms fludos.
Midan la presin venosa central. Les explico a mis alumnos
de Tennessee que la medida de la presin venosa central

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es cmo el indicador de gasolina del automvil. Si tenemos poca presin, damos fludos y cuando alcanza el nivel
correcto, dejamos de llenar el tanque. Es muy simple dar
fludos con la gua de la presin venosa central.
Tratamiento de la peritonitis
La mayora de las veces hay filtraciones desde alguna vscera
(perforaciones intestinales o dehiscencia de suturas). Recordar
que son pacientes recin operados y, si hacemos una radiografa,

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habr aire y/o fluidos libres en la cavidad abdominal.

El diagnstico definitivo ser por citologa abdominal: restos de bacterias o tejidos,


neutrfilos degenerados o txicos, aumento del nmero de neutrfilos. La glucosa del
fluido ser menor que la sangunea mientras que la creatinina, el potasio y la bilirrubina
sern mayores que circulante.

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Deberemos tomar muestras para citologa guiados por ultrasonido. Identificaremos neutrfilos txicos, hipersegmentados y bacterias. Es importante medir los niveles de glucosa
en el lquido libre; estar ms bajo que la glucemia.
Lo ms importante: mantener la perfusin del paciente.
Utilizar cristaloides y/o coloides.
Si es posible, colocar un catter venoso central y medir
la presin sangunea perifrica. Si la presin perifrica
est normal pero la presin venosa central est baja, el
paciente necesita ms fluidos.
Normalizar la temperatura.
Los analgsicos son de suma importancia. Karen Tobias
utiliza infusiones continuas de fentanilo y lidocana.
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Administracin de antibiticos de amplio espectro.


Dar oxgeno (mascarilla, puntas nasales, etc.).
Realizar anlisis de laboratorio. Incluir perfil de coagulacin.
Tomar muestras para cultivo del lquido abdominal.

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Una vez estable, el paciente vuelve al quirfano para ser intervenido nuevamente. Esto debe suceder lo antes posible.
En la sala de operaciones deberemos:
Reparar el problema primario.
Realizar un lavado abdominal con 3- 15 litros de solucin
salina tibia.
Si no es posible retirar todo el contenido, colocar drenajes
y retirarlos luego de 2 a 3 das.
Colocar sondas de nutricin.
CONTINUAR CON LOS CUIDADOS INTENSIVOS PREVIAMENTE DESCRITOS.
Estos pacientes son de cuidado intensivo. A pesar de
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todos los cuidados explicitados anteriormente, el ndice de


mortalidad es alto (50%) y el manejo muy caro. Esto lo debe
saber el propietario, dijo Karen Tobias.
Nota del editor: en el apndice 2 encontrar una gua rpida para el manejo de la
peritonitis.

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9.- Desinfeccin de superficies de trabajo.


Recuerden que el tiempo promedio de accin de los desinfectantes es de 10 minutos.
Son 10 minutos los que tarda en hacer efecto un desinfectante.
El cloro, por ejemplo, requiere 10 minutos de contacto para
hacer efecto en una camilla.
Veamos un cuadro con los tiempos de contacto de cada des-

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infectante.

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Desinfectante

Tiempo de contacto

10 minutos.
Etanol 79% (Lysol IC)
Lavandina (cloro) del hogar al 10%

10 minutos en lquidos derramados.

Lavandina (cloro) del hogar al 20%

2 minutos en residuos orgnicos.

Limpiadores a base de fenoles.

10 minutos.

Amonio cuaternario

Insuficientes para desinfeccin.

Amonio cuaternario + alcohol

10 minutos.

Productos comerciales
CaviCide 1

1 minuto.

3 minutos.

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CaviCide Wipes
Super Sani- Cloth

2 minutos

Opticide 3

3 minutos

SpectraSan 24

2 minutos (bacterias resistentes)


10 minutos para hongos y virus.

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10.- El azcar en capa gruesa.


Para finalizar, la doctora Tobias nos dio un consejo para utilizar el azcar para las heridas quirrgicas infectadas: siempre en una capa gruesa y generosa.
Antes de la miel.

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Despus de la miel.

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Qu hacer con las bacterias resistentes?


Utilizar ropa de proteccin.
Cubrir las mesas y mobiliario.
Utilizar equipo que podamos esterilizar o desinfectar.
Saber qu tipo de desinfectante utilizaremos. Conocer el
tiempo que deberemos dejar la solucin desinfectante
sobre el mobiliario (ver cuadro ms arriba). La superficie

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debe estar limpia para que realmente desinfecte.

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La sorpresa.
Un paciente de la colega, caus sensacin en todos los presentes.

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Les presentamos el caso:

Perro de caza con heridas al quedar atrapado entre dos rocas.

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A pesar de la limpieza y de los antibiticos, continu con la isquemia cutnea.

Le herida mejoraba pero

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Cuatro das ms tarde, el animal desarroll signos neurolgicos, como la contraccin


del facial.

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Cul es su diagnstico?

Ttanos.

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Una sonrisa para todos los lectores de vetebooks.com

Comentarios al editor sobre


Manejo y prevencin de las infecciones
quirrgicas de Karen Tobias en Twitter, @
vetebooks.
Encontranos en Facebook cmo: Vetebooks
Libro Infinito.

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La fotografa final.

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haciendo rafting!

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Apndice 1
Gua para reducir infecciones quirrgicas.

Siempre realizar un buen lavado y desinfeccin de las


manos. Hay distintos productos disponibles en el mercado y est demostrado que cuanto ms alcohol tenga la
solucin, mayor efectividad de desinfeccin.
La clorhexidina es ms irritante para la piel del cirujano
que la povidona. El riesgo de infeccin del paciente no
cambia si utilizamos una u otra solucin desinfectante.
Las manos del cirujano tienen que estar limpias y secas,
unos 10 minutos antes de que empiece su desinfeccin.
Utilizar batas y campos estriles. El nmero mximo de

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lavados de los camisolines es de aproximadamente 75


y depende del fabricante. As los podremos reutilizar sin
aumentar el riesgo de infeccin intraoperatoria.
Afilar y mantener limpias las navajas. De lo contrario,
cuando rasuren ocasionarn heridas pequeas (microdaos) y la posterior infeccin.

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Disminuir el nmero de personas en los quirfanos.


Entre ms gente tengan en la sala de operaciones, mayor
ser el riesgo de infeccin. Karen Tobias explic que los
cubrebocas tienen una validez de uso de slo 15 minutos.
Traten de que el personal de quirfano no se mueva
ni hable mucho, agreg la cirujana.
A la especialista no le agradan las grampas para el cierre
de las heridas. Los ganchos pueden necrosar el tejido
alrededor de la fijacin.
Recordar que entre ms rpido sea el cirujano menos
riesgos de infeccin. Hay que minimizar los tiempos de la
ciruga. Tobias recomend tener el plan quirrgico siempre en mente para no perder tiempo. Repasar paso a

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paso la ciruga. Debemos tener el plan en nuestra cabeza


antes de iniciarla.
Los antibiticos se administran 60 minutos antes del inicio de
la ciruga. Slo se repiten si la ciruga dur dos veces la vida
media del antibitico o si tuvimos un sangrado excesivo.

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Mantener la adecuada perfusin del paciente, una vez


terminada la ciruga.
Cubrir las incisiones por 24 a 48 horas.

En el postoperatorio, evitar los vendajes compresivos y


reducir la presin sobre la herida.
Normalizar la temperatura del paciente lo antes posible y
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administrar oxgeno. Temperatura y oxgeno disminuyen


las tasas de infeccin.Las infecciones se reducen si el
paciente tiene una buena temperatura, dijo Karen.
Mandarlos a su casa lo antes posible; siempre y
cuando se pueda.

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Apndice 2
Gua rpida para el tratamiento de la peritonitis.

Colocar un catter endovenoso y dar fluidos (cristaloides


y hetastarch).
Catter yugular para medir la presin venosa central.
Medir la presin arterial perifrica.
Analgsicos.
Antibiticos amplio espectro (ceftiofur, Baytril/Ampicilina).
Oxgeno (mscara, nasal, otros.).
Perfil sanguneo con coagulograma (plasma congelado

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fresco preparado para coagulopatas).

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Cultivo del fluido abdominal.


Preparar la colocacin de un tubo para alimentacin.

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Operar cuanto antes.


Reparar el problema primario.

Lavar el abdomen.

Colocar entre 3 a 6 drenajes abdominales de Jackson


Pratt si no pueden ser removidos todos los

contaminantes (dejarlos por 2 o 3 das).

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Cuidados paliativos postoperatorios: fluidos, mediciones


de las presiones, antibiticos, analgsicos, antiemticos,
nutricin.

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La tasa de mortalidad es del 50%.

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Por los pasillos

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La Dra. Karen Tobias con un grupo de colegas de Brasil.

NOS GUSTA ESCUCHARTE


CUENTANOS TU EXPERIENCIA VETEBOOKS.COM

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@vetebooks
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vp

125

veterinaria
prctica

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CAPITULO 3

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CIRUGA TORCICA:
HERNIA DIAFRAGMTICA

Conferencista: Dr. Flix Garca.


Catedrtico de ciruga y medicina animal.
Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa.

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Mensaje directo al conferencista


Felix.garcia@uab.cat
Mensaje directo al editor
Twitter @vetebooks

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Primera diapositiva.

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Introduccin

Una hernia diafragmtica es un defecto en la


pared del diafragma que permite el paso del
contenido abdominal a la cavidad torcica.

El diafragma visto desde el trax

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No hay mejor tema para introducirnos al trax que la hernia


diafragmtica. El diafragma separa dos cavidades: abdomen
y trax. Por su anatoma, esta pequea estructura comienza
en la parte ms dorsal de la 13 costilla, parte media de la
12, unin costocondral de la 11 y toda la parte ventral de
los cartlagos 10, 9 y 8, explic el espaol.

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Sobre la piel del animal. El diafragma comienza en la parte ms dorsal de la 13


costilla, parte media de la 12, unin costocondral de la 11 y toda la parte ventral de
los cartlagos 10, 9 y 8.

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Visto desde el abdomen, la anatoma del diafragma se modifica. Veremos los grandes vasos y lo importante es saber
que, la parte que se rompe, es la zona muscular de la periferia. La parte central es la tendinosa y es dnde se posiciona el hiato de la vena cava caudal. Est en el lado derecho

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si pudisemos ingresar con un laparoscopio.

Vista desde el abdomen.

Las zonas ms ventrales del diafragma estn constituidas por el


hiato esofgico y pegado a la columna vertebral, la aorta.

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Dijo Garca: gracias a Dios no vemos lesiones all, en la zona

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de la aorta o del esfago.

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Etiopatologa de la hernia diafragmtica

El 90% a 95% de las hernias diafragmticas son por traumas. Slo entre el 5% y el 10% son congnitas. En los gatos,
su mayora se originan por cadas desde las alturas, agreg
el cirujano.

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Atropellos.
Cadas.
Patadas.
Causas iatrognicas: Drenajes torcicos.
Gastropexias.

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Exresis mamarias radicales.

Mastectoma, hernia diafragmtica iatrognica.

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A nivel micro, hay alteracin de las fibras colgenas que cau-

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san una debilidad constitutiva de las fibras musculares.


Por las alteraciones que presentan las fibras de colgeno, el
diafragma se vuelve ms dbil. Esa alteracin del colgeno
hace que los tejidos y los vasos sanguneos sean ms friables, dijo Flix.

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Cmo se produce la hernia diafragmtica?


Depende de la glotis.
En la inspiracin sube la presin de 7 a 20 cm.
de H2O pero puede llegar a 100 cm. de H2O en
una mxima inspiracin que soporta el empuje
de las vsceras abdominales.
Qu tiene que ver la glotis?, nos preguntamos todos los ve-

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terinarios presentes.

Glotis cerrada.

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Si la glotis est cerrada el diafragma resiste el trauma y no

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habr hernia diafragmtica.

Glotis abierta: hay herniacin.

Pero, si la glotis est abiertamala suerte: la fuerza comprime al diafragma sin el colchn que hace el pulmn cuando
la glotis est abierta. Que tengamos una hernia diafragmtica

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despus de un accidente es cuestin de suerte, un segundo de


diferencia entre tener o no la glotis abierta al pasaje de aire.
Hay hernia diafragmtica si al momento del
accidente la glotis est abierta.
Primeros consejos.
1. No deberemos perforar la pared diafragmtica al realizar
la gastropexia. En especial si no contamos con respiracin asistida.
2. Por accidente, pueden ingresar al trax en la ciruga de
un tumor mamario pectoral en las gatas. La exresis radical de los tumores de mamas (1 y 2 lneas mamarias)
tiene ese riesgo. Tomaremos las mamas, los msculos

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pectorales y parte de las costillas. De all al trax hay un


solo paso. Cuidado.

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Mortalidad aguda versus crnica.

Cul es la diferencia en el pronstico entre una hernia diafragmtica aguda y una crnica?
La mortalidad aguda es por
La muerte acontece de forma aguda por el estado de shock
que produce la modificacin de la posicin de las vsce-

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ras. Esto se denomina sndrome de abdomen vaco.

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Lo nico que permanece en el abdomen es el colon y los riones. El resto pasa a la cavidad torcica, dijo Flix Garca.
La mortalidad por hernia aguda se relaciona con complicaciones asociadas a la anestesia y la ciruga de un paciente
inestable. Algunas de las complicaciones son: hipovolemia,
arritmias, desrdenes cardiovasculares o respiratorios asociados a la hernia por s misma.
Complicaciones asociadas a la herniacin aguda.
Traumatismos multisistmicos
El 89% de las hernias diafragmticas
tienen

Contusin pulmonar.
Derrame pleural.
Hemotrax
Neumotrax

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Fracturas costales
El 40% de los perros y gatos con traumatismos msculo esquelticos tienen

Caja o los rganos torcicos afectados.

Los perros machos de 1 a 3 aos son

Los que tienen ms riesgo de padecer una hernia diafragmtica.

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La mortalidad crnica es por


La muerte lenta sucede por un sndrome de reperfusin.
El cambio de posicin de las vsceras acarrea una modificacin de las presiones sobre las venas cavas. Al liberar la
compresin de las venas mayores se vuelcan en el torrente
sanguneo sustancias que alteran el medio interno y ocasionan la muerte si no son tenidas en cuenta. Son sustancias
vasoactivas muy potentes.
Seamos conscientes de la peligrosidad de las
hernias diafragmticas, dijo el espaol.
La mortalidad por hernia crnica se relaciona con el compromiso crnico de los rganos, las adherencias entre vsce-

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ras abdominales y estructuras torcicas y con las complicaciones postoperatorias (sndrome de reperfusin).
El 90% de las hernias diafragmticas estn acompaadas de
otros problemas.

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Debemos hablar con los propietarios y explicarles la fisiopatologa de la hernia diafragmtica. Que sepan la gravedad

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del asunto, sus complicaciones y todo el trabajo a realizar.

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Signos clnicos.

La disnea es el principal signo clnico de un paciente con


hernia diafragmtica.
Por qu est disnico?

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Por la falta de un diafragma funcional.


Por la compresin pulmonar.
Por el estado de shock.
La insuficiencia respiratoria est causada por la disfuncin
de la pared torcica, el espacio pleural, los pulmones y el
sistema cardiovascular.

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La presin intrapleural es negativa (entre 0,5 y 1 mm. de


Hg). Con la ruptura del diafragma se pierde el contacto entre
la pleura parietal y los pulmones ya que se igualan las presiones pleural y peritoneal. Los msculos de la pared abdominal
y torcica asumen la funcin del diafragma, explic Flix.
La limitacin de la expansin torcica provoca dolor. Por
factores mecnicos tendremos: fracturas de costillas, trax
inestable y contusin de la pared torcica.
La hipoxia viene con la hipoventilacin.
Hay compresin y atelectasia de los lbulos pulmonares, lquido o aire en la cavidad pleural e incoordinacin entre venAlgunos derechos reservados

tilacin/perfusin.
El shock derivado del traumatismo lleva a la reduccin de la
perfusin efectiva, hipoxia tisular y falla multiorgnica.

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Un 12% de los pacientes tienen arritmias cardacas, en especial, taquicardia ventricular. Pueden disminuir an ms la
perfusin tisular y agravar el shock, dijo Garca.
La funcin pulmonar deteriorada por el estado de shock:
1. Aumenta la permeabilidad vascular pulmonar.
2. Favorece el edema pulmonar.
3. Deriva a mayor hipoventilacin, que causa ms desajuste
en la ventilacin/perfusin.
Todo conlleva a una descompensacin cardiopulmonar.
Resumen de los signos clnicos.
Crnicos: pueden ser asintomticos.

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Respiratorios: tos, disnea e intolerancia al ejercicio.


Digestivos: vmitos, anorexia, diarrea, prdida de peso,
dolor tras la ingestin de comida.
Cardacos y neurolgicos aparecen con menor frecuencia.

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Diagnstico de la hernia diafragmtica.

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Lo mejor es la radiografa latero lateral de trax

Gato de 3 meses recin recogido de la calle. Disnea grave. La toma latero lateral es la
que ms ayuda al diagnstico.

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La radiografa es el test ms til para el diagnstico de las


hernias diafragmticas, dijo Garca. La proyeccin LL es la
que ms datos ofrece.

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Post operatorio inmediato del gato.

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Veamos tres ejemplos dnde podremos


observar la prdida parcial de la lnea normal
del diafragma. Ocurre entre un 66% y 97% de
los casos.

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Qu hacer si se sospecha de hernia diafragmtica pero no

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se pierde el perfil diafragmtico?

Una radiografa por contraste o una ecografa.

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El momento previo a la ciruga.

La hernia diafragmtica traumtica tiene mayor mortalidad cuando la ciruga se realiza antes de las 24 horas o
tras un ao de la lesin.
El motivo de muerte en las 24 horas fue el shock.
Estabilizar al paciente antes de la ciruga es IMPRESCINDIBLE: un trabajo report una tasa de xito del 93%
luego de una correcta estabilizacin.
El manejo de las hernias diafragmticas crnicas o de aquellas que han ocurrido a ms de 24 horas del accidente es
clave.
Pueden presentar distress respiratorio y requerir:

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Oxigenoterapia
Sedacin para minimizar el estrs.

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Caso de TINA

Gata castrada, muy agresiva.

No podemos explorarla por su agresividad y porque el es-

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trs a la que la sometamos hace que la disnea empeore.


Qu es lo primero que haran?
NO PRECIPITARSE. Lo importante es la estabilizacin.

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En ese caso, si no podemos sacar al gato de la caja transportdora o nicamente nos permite pasarlo a una jaula, lo que se puede
hacer es administrarle lo antes posible, oxgeno:
Dentro de una jaula o cmara de oxgeno.
Colocando al animal y su jaula de transporte dentro de
una bolsa transparente y conectando el oxgeno a esta,
explic Flix Garca.
Con qu la sedaras para poder manipularla?
A. Con un inyectable potente.
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B. Con gases.
C. La pondra en una jaula de contencin y mientras me
lo pienso

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Tina es una paciente inestable con compromiso respiratorio


grave por lo tanto:
No intenten SEDAR CON GASES. Tiene un mal intercambio gaseoso, est en una fase de excitacin. Es lento y
peligroso.
Deprimir al mnimo el sistema respiratorio y cardiovascular: NO UTILIZAR SEDANTES POTENTES como la acepromazina o la medetomidina.
Una buena alternativa en estos casos es combinar varios frmacos sedantes a dosis bajas:
Butorfanol 0,2- 0,4 mg/kg.
Midazolam 0,25 mg/kg.
Ketamina 3 a 5 mg/kg.
Todo junto, en la misma jeringa y por va intramuscular.
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Otra alternativa que utilizamos en Espaa es:


Butorfanol 0,2- 0,4 mg/kg.
Midazolam 0,25 mg/kg.
Alfaxan 1-2- 4 mg/kg.
Todo junto, en la misma jeringa y por va intramuscular.

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En resumen, lo primero es evitar el stress y sedar al paciente.


No debemos precipitarnos. No lo hagan con isoflurano directamente porque es muy estresante.
Hay que llevar toda la caja de frmacos anestsicos. Propofol, butorfanol, midazolam y ketamina: estas son mis drogas preferidas. Y al midazolam se lo puede poner intragato,
asever el cirujano espaol.
El midazolam intragato funciona.

No lo duden. Hay que sedarlos para evitar un estrs adicional. En Espaa tenemos el alfaxan, una droga que reemplaza
a la ketamina por ser ms segura a nivel cardiocirculatorio

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ya que es muy poco txica.

Opcin quirrgica.
Tras la sedacin, la induccin debe ser realizada rpidamente. Se puede aadir propofol o ms alfaxan EV. Se intuba de
inmediato para el control de la va area, la ventilacin y el
mantenimiento anestsico.

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Muchas veces uso, como ayuda a la hora de colocar el catter, una anestesia suave con metadona 0,2 mg/kg IM, midazolam 0,2 mg/kg IM y ketamina 3 mg/kg o alfaxan 2 mg/
kg, afirm Flix.
Despus de la induccin viene la intubacin
inmediata.
Yo debo ser el que controla la ventilacin del animal. El seguimiento de los parmetros ventilatorios est disponible si
lo intubamos..

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Se debe tomar la responsabilidad de


controlar la ventilacin del animal con hernia
diafragmtica.
El aporte es oxgeno es muy importante.
En Espaa estamos utilizando con xito los concentradores
de oxgeno en reemplazo de los tradicionales tubos. Slo hay
que enchufarlos y no se acaban nunca las botellas, recomend Garca.

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El momento de la ciruga.

Lo ms importante no es la ciruga sino la


ventilacin, dijo Flix Garca.
Uno de las mayores causas de mortalidad en los pacientes
herniados es la falta de ventilacin.
Al abrir el trax perderemos la presin positiva. Cuando
tenemos suerte, las vsceras bloquean el agujero de comunicacin y siguen respirando correctamente, pero no sucede
todas las veces, agreg el cirujano.
Con una simple bolsa amb podemos ventilar pero lo ideal es

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dar oxgeno al 100%.

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El aparato que utilicemos debe tener un manmetro para no


superar nunca los 20 cm. de agua de presin. Y recordar
el cociente inspiracin/ espiracin.

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Control manual de la respiracin.


Aplicar la frecuencia adecuada.
Recordar la relacin inspiracin y espiracin.
No sobrepasar los 20 cm. de agua.
Paramos la respiracin con: Diazepam, Fentanilo, Atracurio y debemos hiperventilar.

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Gran consejo
Hagan inspiraciones bien cortitas. La mayora
de los pacientes con hernia diafragmtica se
mueren de hipotensin durante la ciruga.
La inspiracin es la causa de la hipotensin si se comprimen las venas cavas y disminuye el retorno venoso, dijo
Flix. El volumen de oxgeno en cada respiracin es de 10 a
20 mililitros por kilo de peso.
Piensen que un perro de 20 kilos precisa 400 mililitros de
oxgeno por respiracin. Es bastante, exclam el colega que
trabaja en Barcelona.

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Estos pacientes estn exhaustos y no deben gastar energa


adicional. Ni un poco.
Si observan que estn moviendo la musculatura respiratoria
deben suprimirla con diazepam. De esta manera, logramos

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que los pacientes no gasten ms energa y se dejen llevar


por nosotros, agreg de modo prctico el cirujano.
Otra opcin es usar fentanilo y, en general, mi equipo no utiliza
bloqueantes musculares para evitar que se hiperventilen.
Y el espaol repiti: Los pacientes se deben dejar llevar por m.

Qu vemos cuando abrimos?


Ahora a meter mano en el paciente. A continuacin, la experiencia de Flix en la reparacin de las hernias diafragmticas.
Para mayor detalle de las tcnicas quirrgica ver apn-

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dice 1.

Lesiones centrales y perifrica del diafragma.

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Es ms frecuente que se rompa la parte


muscular perifrica que la zona tendinosa o
los msculos crurales.
Lo que con mayor frecuencia hallamos es el hgado. Estar
del lado derecho y el estomago del lado izquierdo, explic
Garca.
Comenzamos el procedimiento tocando las vsceras que se
metieron en el trax.

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No olvidemos ningn lbulo heptico dentro


del trax.

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Vamos a empezar a sacar vsceras. En el trax las mismas


se deforman, no se parecen en nada a lo que conocemos.
Por ejemplo, el hgado dentro del trax no tiene nada que ver
con su aspecto abdominal. Ya que estamos con el hgado, por
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favor no olvidar ningn lbulo en el trax al reestablecer la


anatoma del paciente.
En las rupturas diafragmticas del lado
derecho tienden a herniarse: hgado, intestino
delgado y pncreas.

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En las rupturas diafragmticas del lado


izquierdo tienden a herniarse: estmago, bazo
e intestino delgado.

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Sino pueden manipular correctamente ni sacar los rganos,


amplen la incisin. No lo duden. Es mejor hacer eso que
estirar las vsceras con riesgo de ruptura.

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Y el derrame pleural?

Por qu tenemos derrame pleural en una hernia diafragmtica?, nos pregunt el colega.
El derrame pleural se produce por la compresin de un rgano grande como el hgado. La migracin del hgado, el
stasis en las venas hepticas/cava y la congestin de los
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linfondulos son algunas de las causas del derrame pleural.


Hay que revisar ntegramente el diafragma y
reavivar los bordes.

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Debemos asegurarnos que todo el diafragma haya sido reparado. Si es necesario podemos resecar el ligamento falciforme. Tambin resecar las uniones peritoneo-diafragmticas.
Antes de suturar, reavivar los bordes aunque los libros

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digan lo contrario.

Que la grasa no impida la cicatrizacin, para


eso se reavivan los bordes.

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Con qu sutura?
Flix Garca: Prefiero la sutura simple de puntos sueltos. El
primero debe ser el ms profundo, el que est ms alejado
de la superficie. Para decirlo de otra manera, el que esta ms
al interior del animal.
Qu material de sutura?
Da igual que sean suturas absorbibles o no absorbibles. Si
quieren saber mi preferencia: suturas no absorbibles y
monofilamento.

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Hay autores que recomiendan la sutura


continua. Yo prefiero perder 5 minutos y que
no se aflojen los puntos. Por eso uso puntos
simples.

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El momento de recrear el vaco.

Y se hizo la luz. Como el momento de la creacin del mundo,


deberemos crear las condiciones para que la cavidad torcica tenga presin negativa.
Cmo lo haremos?
En los seres humanos les hacen soplar globos. Si tenemos
un paciente felino, deberemos dejar que por s solo expanda
los pulmones.
No hay que forzar la salida del aire desde la cavidad torci-

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ca, dijo Flix.

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Antes de cerrar completamente la sutura, dejar el ltimo


punto. Ese espacio nos permite introducir un butterfly o mariposa adosada a una llave de tres vas. Con una jeringa aspiramos el aire.

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Cunto volumen de aire pueden tener dentro del trax? Adivinen


A un gatito le retiramos 200 cc. de aire del
trax por una hernia diafragmtica, dijo
Garca.
Si el volumen es menor, por ejemplo 40 cc. de aire, tomen una
radiografa para constatar que no ha quedado aire residual.
Si qued aire hagan una toracentesis. Puncen en el 7- 8
espacio intercostal con la misma tcnica que conocen todos.
Y si no sale nada, muevan al animal, agreg el colega.

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No se necesita la colocacin de un drenaje torcico. Nunca lo


usamos para las hernias diafragmticas. No son necesarios
los drenajes.

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Atelectasia.

Las atelectasias deben solucionarse con la expansin gradual. La reexpansin con


presin excesiva produce lesiones en la reperfusin del lecho vscular del lbulo
colapsado, desarrollndose un edema pulmonar unas horas despus de la ciruga.

Reparacin de daos

Otro de los problemas es el cierre del abdomen, que no quepan todas las vsceras una vez reintroducidas.

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Hay autores que aconsejan la esplenectoma. Es para hacer


espacio dentro de la cavidad abdominal. A m no me pas
nunca. Siempre pude cerrar aunque debo reconocer que la
paciencia es clave. No hay que apurarnos. Con amor, dijo
Garca.

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Las complicaciones con el hgado tambin son importantes.


El hgado migra al trax en las hernias de lado derecho,
dejando el lado izquierdo para el estmago, aunque tambin
puede escapar por ah, explic el especialista.
El problema sucede cuando recolocamos las vsceras desvitalizadas en sus respectivos lugares. Se produce una liberacin de toxinas al resto del organismo. Tambin hay proliferacin endgena de bacterias tipo Clostridium, que viven
normalmente en el hgado y que proliferan al cortar el flujo
vscular. A menos que iniciemos una terapia con penicilina,
la muerte se suceder en un par de das.

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Tambin deberemos reconocer las adherencias de la serosa.


Las que tienen entre 7 y 14 das son de fibrina o de un tejido
fibrovascular poco organizado.

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Estas adherencias se separan fcilmente con los dedos.

Si llevan ms tiempo, estarn mucho ms organizados y ne-

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cesitarn electrocauterio o seccin con tijeras.

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Conceptos finales.

En la ltima parte de su disertacin, el doctor Flix Garca dio


detalles de algunos puntos oscuros del manejo de la hernia
diafragmtica.
Arrancamiento costal
Utilizo puntos en U para el cierre del diafragma.
Iatrogenia por neoplasia mamaria.
Lo que ms protegen de la extensin del cncer son las fascias. Hacer mastectomas en bloque que incluyan la pared

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abdominal.

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Sndrome de reperfusin.
La falta de perfusin crea un ambiente anaerobio. Una glucosa slo genera 2 ATPs frente a 38 con el ciclo de Krebs. La
falta de ATPS hace que haya flujo de iones transmembrana anormal. Sale el potasio y entra el cloro, calcio y sodio. El calcio hincha la clula y muere.
El calcio intracelular favorece la produccin
de xantina oxidasa reductasa, Esto, junto
a la falta de ATP, hace que se acumulen
hipoxantinas y que produzcan acidosis
celular, agreg Flix Garca.
No hay un nico mtodo efectivo para prevenir o controlar los
eventos de isquemia/ reperfusin en los pacientes.
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En el caso del hgado, pueden utilizar parches de colgeno


para controlar el sangrado
(son los mismos que se utilizan para el sangrado posterior a
una biopsia heptica o nasal).

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Dicen que para evitar el sndrome de reperfusin del hgado


hay que realizar una lobectoma. No creo que sirva!, dijo el
cataln.
La medicacin con capturadores de radicales libres
como la lidocana puede ser de ayuda. Pero recuerden que
en situaciones prcticas, es ms importante un reinflado de
los pulmones lento y gradual y realizar lobectoma si hay
un dao heptico grave.
Normalmente damos lidocana en infusin continua. No slo
en las hernias diafragmticas sino en todas las cirugas.
Para las contracciones ventriculares prematuras, utilizamos

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1 a 2 mg/kg de lidocana si hay > 15/ minuto. La dosis curativas es de 50 a 100 microgramos/ kg/ minuto y la preventiva
de 10 a 30 microgramos/ kg/ minuto. Siempre mirar el estado anestsico, administrar oxgeno, disminuir la anestesia,
explorar la presin, fluidoterapia y dobutamina.

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Lidocana
Dosis carga

0,5 a 1

Mg/kg

Preventivo

10 a 30

Ugr/kg/minuto

Curativo

50 a 100

Ugr/kg/minuto

Mi formula es:
97 cc. de solucin salina + 3 cc. de lidocana
al 2% sin adrenalina = 1 ml/kg/hora de la
solucin.
As daremos 10 microgramos de lidocana por kilo de peso

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por minuto. Es lo que hacemos nosotros.

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Hernia peritoneo diafragmtica.


Sabas que en una hernia peritoneo pericrdica NO hay comunicacin con el espacio pleural y el animal es capaz de

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seguir respirando durante la ciruga?

Apreciacin directa del miocardio, sin el pericardio.

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Es estos pacientes se mantendr la funcin respiratoria pero


el volumen colectado en el saco pericrdico comprime al
pulmn.
En la radiografa veremos un corazn agrandado. Se mantiene la lnea diafragmtica, sin signologa respiratoria.
Comentarios al editor sobre

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Ciruga Torcica de Flix Garca por Twitter @vetebooks

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Apndice 1
Tcnicas quirrgicas
1. Herniorrafia convencional.
2. Colocacin de una malla de polipropileno.
3. Creacin de un colgajo del msculo transverso del abdomen.
Herniorrafia convencional.

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La incisin es por laparotoma media craneal.

Al abrir el abdomen se perder la presin negativa del trax, dijo Flix. Siempre deberemos instaurar una respiracin asistida.

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La respiracin asistida por presin positiva puede hacerse

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por mtodos manuales como el amb o el baln de reserva.

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Debe controlarse adecuadamente la inspiracin y la espiracin.

Control manual de la respiracin.


Aplicar la frecuencia adecuada.
Recordar la relacin inspiracin y espiracin.
No sobrepasar los 20 cm. de agua.

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Cmo detenemos la respiracin?


Usando Diazepam, Fentanilo, Atracurio y debemos hiperventilar.

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El control automtico de la respiracin.

Lo mismo que lo acontecido para el control manual, deberemos aplicar la frecuencia adecuada, recordar la relacin I/E, no
sobrepasar los 20 cm. de agua y aplicar el flujo adecuado.

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En la herniorrafia convencional hay que movilizar las vsceras al abdomen y, si existieran adherencias, diseccionar cuidadosamente.
De las vsceras desplazadas, el 88% es el hgado, dijo Garca.

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Cavidad abdominal vaca de vsceras.

Los rganos en orden decreciente son:

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Hgado
Intestino delgado
Estmago
Bazo
Omento

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Pncreas
Colon
Ciego
tero

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Estmago dentro de la cavidad torcica.

No olviden ningn lbulo si es que el hgado ha quedado


atrapado, dijo Garca y explic la anatoma del mismo.

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Cerrar el defecto de dorsal a ventral.

Traccionar del primer punto para facilitar la sutura.

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Recuperar la presin negativa del trax.

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Caso prctico.
1. El paciente.

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2. La radiografa de trax.

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3. Laparotoma (vista desde craneal).

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4. No se pueden extraer las vsceras.

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5. Estenosis del orificio.

Ampliar la incisin si es necesario. Proteger con el dedo la entrada del aire.

Colgajo del msculo transverso del abdomen.

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Podemos disecar el msculo transverso del abdomen.

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Es una faja de tejido que podremos girar sin ningn riesgo de


hernia abdominal posterior.
Veamos un caso clnico.
Bitxu, gato macho mestizo no castrado con tos, nuseas y

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respiracin anmala.

Aspecto de las vsceras entre la cavidad abdominal y torcica.

Si tengo un gatito de 3 meses con una hernia diafragmtica,


lo opero? Espero que crezca y luego reparo?

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Realizacin de un colgajo del msculo transverso del abdomen.

Cierre del defecto.

No creo que esperar sea bueno. Podemos tener una torsin


de estmago por esperar.

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Preguntas & Respuestas de los


colegas presentes.
1.- HEPARINIZA CUANDO TIENE CID (COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA)? TUVIERON CID POST CIRUGA?
Flix Garca: Les recomiendo controlar los iones y los parmetros de la coagulacin. Si los vemos alterados utilizamos
la heparina. Si se complicamal pronstico.
2.- TROMBOEMBOLISMO POST OBSTRUCTIVO?

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FG: En hernias diafragmticas no los tuve por el momento.

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Para seguir capacitndose online

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Por los pasillos.

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Flix Garca y Carlos Sorribas junto a dos colegas.

NOS GUSTA ESCUCHARTE


CUENTANOS TU EXPERIENCIA VETEBOOKS.COM

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@vetebooks
vetebooks.com@gmail.com
Holavetebooks libro infinito

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vp

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veterinaria
prctica

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CAPITULO 4

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CIRUGA DE LOS TEJIDOS


BLANDOS EN LA PRCTICA
DIARIA.

Conferencista: Dra. Karen Tobias.


Comentado por el Dr. Pablo Meyer (pablomeyer1@

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Introduccin

En el universo de la ciruga de los tejidos blandos existen decenas de tcnicas quirrgicas. La especialista norteamericana en ciruga, Karen Tobias brind ctedra sobre los problemas cotidianos y las soluciones prcticas para resolverlos,
sin omitir consejos de manejo.
Los temas generales son:
Uretrostoma en gatos.
Uretrostoma en perros.
Biopsia heptica.
Biopsia intestinal.
Por ser un tema complejo en dnde un error de interpretacin
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puede costar muy caro al paciente, el editor de vetebooks.com


tuvo el apoyo del Dr. Pablo Meyer, un especialista en ciruga
que estuvo en la conferencia, ley lo textos, y agreg sus
opiniones aclaratorias.

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Uretrostoma perineal felina.

La constriccin est relacionada con la diseccin incompleta


y de la pobre aposicin entre la piel y la mucosa. DebereAlgunos derechos reservados

mos: despegar el ligamento ventral del pene y los msculos


isquiouretrales; probar el dimetro de apertura uretral y colocar 3 o 4 suturas de prueba en dorsal sin incluir la piel, dorsal
a la incisin.

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Paso a paso.

1.- Remover todo el tejido.

Realizar una incisin circunferencial cercana a la base del


escroto. No tomen mucha piel!

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La primera etapa de la diseccin se parece a una castracin


simple. Es muy fcil, dijo Karen Tobias, cirujana de la Universidad de Tennessee.

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Disecar muy bien el tejido subcutneo para exponer el cuerpo del pene.

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200

Posicionamiento del animal para la uretrostoma.

Para realizar la uretrostoma junto a la cistotoma debemos


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ubicar al gato decbito dorsal con las patas estiradas hacia


delante.

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201

Posicin perineal: la cabeza baja y la cola elevada. El trasero


debe colgar sobre el borde de la mesa de operaciones. Deberemos colocar una sutura en jareta en el ano para ocluirlo
momentneamente.

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2.- Detectar el ligamento ventral del pene.

Cortar el ligamento ventral del pene.

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El ligamento ventral del pene no est tan bien descrito en


los libros, aclar la norteamericana. Bsquenlo entre el pubis y el cuerpo del pene.

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203

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Cortar los msculos isquiocavernoso e isquiouretral.

Palpar entre el pene y la pelvis. Hacerlo en la parte ventral del cuerpo del pene para
verificar que las adherencias de tejido hayan sido cortadas.

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Disecar el msculo retractor del pene.

Cortar con tijeras el prepucio para exponer la punta del


pene.

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Con tijeras delicadas, cortar la uretra en CAUDAL del pene, en la parte ms cercana al ano.

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Probar el dimetro con un catter o hemosttica. Una sonda


French 5 debe pasar fcilmente por el nuevo orificio.

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Si es muy pequeo hay que agrandarlo.

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En la posicin correcta. Las ramas de la pinza mosquito (hemosttica) no deben verse si el dimetro del orificio es lo
suficientemente grande.
La incisin avanza otros 5 mm, si el gato tiene una obstruccin. La uretrostoma alta requiere la colocacin de una
sonda de Foley, por uno a tres das. El edema en la anastomosis mucocutnea acta como una vlvula de una nica

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direccin, dijo Karen Tobias.

Edema en la anastomosis mucocutnea.

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3.- Colocar o no un catter?

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209

Hay que dejar una sonda Foley por tres das luego de la ciruga para evitar la filtracin subcutnea de orina.
Si la uretrostoma es muy proximal, deben introducir un catter.

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4.- Suturar

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Primeros 3 puntos.
Los primeros tres puntos de la mucosa a la piel deben estar
colocados en las posiciones horarias 10, 12 y 2. Deben ser
puestos de forma separada. La sutura superior muerde los
ngulos al costado de la piel.
Deben suturar mucosa y piel en forma separada.

5.- Patrn de sutura.


Me gusta el patrn de sutura continuo. Es ms rpido de
colocar. Utilizo hilo 4/0 absorbible monofilamento. En 10 das

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el mismo gato se quitar los puntos.

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211

La sutura en 5 pasos.

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Identificar el borde mucoso de la uretra retrada.

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Colocar las suturas en las posiciones horarias 10 y 2. Coser

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slo piel y mucosa.

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Tomar la mucosa por partes, de forma separada a la piel, al


colocar los primeros tres puntos. Se toma una capa, se pasa

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la aguja y luego se toma un poco de la otra.

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Al pasar la sutura en posicin horaria 12, colocar una hemosttica ligeramente abierta en el lumen para evitar la obstrucAlgunos derechos reservados

cin de la uretra.

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Aposicin simple y continua, con hilo 4/0 monofilamento r-

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pidamente absorbible.

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Ligar y amputar la punta del pene.

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Resultado final.

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Errores de la uretrostoma.
La dehiscencia de la herida provoca un cambio de la coloracin del tejido subcutneo. Aparecern coloraciones
rojo oscuras o amarillentas. Lo primero que deberemos
hacer es colocar un catter endovenoso y fluidos por la
azotemia resultante.
de los gatos tendr cistitis bacteriana una vez en su
vida. Si tienen alguna enfermedad concurrente como diabetes o enfermedad del tracto urinario inferior, las tasas
de infeccin aumentarn.
Hay casos en los cuales la piel obstruye la salida de la
uretra: dejar colocada una sonda Foley para evitar este

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problema.

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Pronstico.

Complicacin: la filtracin subcutnea de la herida.


La uretrostoma tiene sus complicaciones: obstrucciones,
hemorragias, disuria, auto mutilacin, dehiscencia, necrosis
tisular.

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220

La incontinencia acontece cuando exageramos con la diseccin de los tejidos. La cistitis bacteriana, por su parte, se
da en el 22% al 26% de los gatos con antecedentes, no tanto

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con los gatos libres de problemas vesicales, dijo Karen.

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Postoperatorio de la uretrostoma felina.

Collar isabelino colocado.


Los puntos principales del manejo postoperatorio de los gatos con uretrostoma son:
Colocacin de un collar isabelino.
Controlar cmo orina.
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Cambiar las piedras.


Realizar dos cultivos de orina , uno al mes y otro a los tres
meses pasada la operacin.

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Uretrostoma perineal canina.


Informacin destacada.

Si la ciruga es escrotal y muy aboral, se orinarn en las


patas.
En un perro vivo, no en un cadver como muestran los
libros, la uretra se parece a una vena. Esto se debe a la
gran vasculatura que tiene la uretra canina.
La sutura debe realizarse con hilo 3/0 o 4/0 absorbible.
El patrn de sutura es continuo.
Al finalizar la ciruga debe parecerse a una vulva.
Una vez un propietario al ver que qued como una vulva,
decidi cambiarle el nombre al perro, de masculino a femeAlgunos derechos reservados

nino, dijo con humor Karen Tobias.

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Cules son las indicaciones de la uretrostoma en los


perros?
Son cuatro:
1.- Obstruccin no removible en la uretra postescrotal por
clculos, neoplasia o constriccin.
2.- Prevencin en los clculos recurrentes.
3.- Trauma uretral o peneano.
4.- Anormalidades congnitas.
Manejo pre operatorio.

En lo posible deberemos enviar los clculos a la vejiga. Estudiemos el funcionamiento de todas las estructuras implicadas: la funcin renal, vejiga y uretra. Las radiografas y el

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ultrasonido son de gran utilidad para ello. Los desrdenes


electrolticos y las infecciones urinarias deben ser corregidos
antes de abrir, coment Karen Tobias.

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Uretrostoma escrotal.

Se utiliza para agrandar permanentemente la apertura uretral


en perros machos que padecen clculos de forma crnica o
tienen obstrucciones peneanas de difcil resolucin.

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Las complicaciones aparecen en el postoperatorio inmediato.

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Uretrostoma escrotal: la tcnica.

Depile y prepare el escroto.


Si el perro es entero, castre. Se puede realizar por la mis-

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ma incisin escrotal o durante la ablacin escrotal.


Realice una incisin sobre la cura de la uretra. En el sitio
dnde se encuentran las secciones horizontales y verticales. Es la parte ms ancha de la uretra.
Suture la mucosa uretral a la piel.

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Atlas fotogrfico de la uretrostoma escrotal canina.

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Castrar a travs de la incisin escrotal o de su ablacin. Corte

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en la base del escroto.

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Disecciones el tejido subcutneo y tnica parietal de los testculos. Remover el escroto con la tnica. Proceder a la cas-

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tracin de rutina.

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Luego de la ablacin escrotal diseccionar el tejido subcutneo para exponer el cuerpo del pene. Hgalo delicadamente.
Diseccione el msculo retractor del pene y seprelo de la

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uretra.

Se expone la uretra. Se parece a una vena.

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Hacer una incisin de 3 a 4 cm. en la parte dorsal de la uretra dnde se curva dorsalmente. Si es posible, introduzca un

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catter.

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Extienda la incisin con bistur o tijera por 2 a 4 cm., sobre


la curva perineal del cuerpo peneano. Identifique los bordes

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mucosos que quedaron de la incisin del cuerpo del pene.

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Sutura simple continua de la mucosa a la piel con 4/0 mono-

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filamento absorbible.

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Colocar suturas arriba y abajo. En la unin de la mucosa uretral en cada borde de la incisin para reducir el sangrado.
Las flechas amarillas indican el patrn de la sutura.

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Se sutura la piel con patrn continuo o interrumpido hacia


craneal y caudal. La uretrostoma escrotal con amputacin
del pene un da despus de la ciruga (fotografa derecha).

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Cuidados post operatorios de la uretrostoma


en perros.
La sedacin y el collar isabelino evitarn el auto trauma y
las hemorragias, dijo Karen Tobias.

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Las suturas deben permanecer por 10 a 14 das y, en general,


cuando damos puntos simples la hemorragia tarda ms tiempo en detenerse (ms si la sutura no incluy a la mucosa).
La hemorragia dura 4 das con suturas simples y de 0 a 2

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das con suturas continuas, agreg la cirujana.

Deberemos dejar un catter por la inflamacin y la hemorragia post operatoria. La fotografa de la derecha muestra el
paciente a los 10 das de la ciruga.

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Biopsias hepticas

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Es importante saber que las muestras obtenidas por ciruga


abierta o por laparoscopia son de mejor calidad que las tomadas por va percutnea guiada con ecografa.
La ciruga abierta se recomienda en los perros de hgado
pequeo y en aquellos con sospecha de anormalidades hereditarias, dijo Tobias.

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Agreg la especialista: hay que monitorear la coagulacin


con el tiempo de sangrado de la mucosa bucal o con un panel sanguneo de coagulacin si el animal tiene trombocitopenia, hipoalbuminemia significativa, obstruccin biliar,
enfermedad heptica severa o sepsis.
Cundo hacer un chequeo de la coagulacin antes de la
biopsia heptica?
Trombocitopenia.
Hipoalbuminemia significativa.
Obstruccin biliar.
Enfermedad heptica severa.

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Sepsis.

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Tcnica de guillotina

Tcnica de la guillotina: dejar caer una vuelta de hilo sobre

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la punta del lbulo heptico.

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Tcnica con pinzas.

Otra tcnica: una mordida con la hemosttica. Si el borde


el rgano es liso y redondeado podremos extraer un trozo
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con la pinza.

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Para suturar el agujero, dejar caer una vuelta de hilo sobre


el mismo.

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Ajustar el nudo sobre el parnquima heptico.

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Un solo punto se necesita para anudar los vasos y conductos.

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Cortar la parte aislada del rgano con bistur o

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con tijera.

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Con PUNCH.

En las lesiones centrales del hgado podemos utilizar un

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punch o sacabocados.

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Se inserta en forma perpendicular y luego se inclina levemente para resecar el trozo de hgado. Rellene el espacio con

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grasa o Gelfoam.

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Mini laparotoma para lesiones difusas.

En vez de hacer laparoscopa hago una mini laparotoma si


es que la enfermedad heptica es difusa. Dos centmetros de
incisin me permiten introducir el dedo ndice y lo dirijo hacia
craneal para desplazar el estmago y alcanzar el hgado,

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dijo Tobias.

Incidir el abdomen justo caudal al proceso xifoides.

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Insertar un dedo y un gancho por la curvatura menor del


estmago. Lleve el estmago hacia caudal para exponer el

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hgado.

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248

EL hgado expuesto puede ser biopsiado con un frceps o con


la tcnica de la guillotina. El frceps puede daar la muestra
si hay excesiva presin.

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Cerrar el recto abdominal, subcutis y piel.

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Biopsias intestinales.

Pueden ser realizadas por laparotoma exploratoria o con un


sacabocados. Veamos primeramente la tcnica con un punch
y luego la enterotoma.

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Tcnica con sacabocados (punch).

Por favor, no utilicen los punchs que han sido utilizados para
las biopsias de piel.

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Las caractersticas para realizar una biopsia intestinal con el


sacabocados o punch son las siguientes:
Separar instrumentos y suturas estriles.
Aislar la zona a biopsia con paos de laparotoma.
Quitar el contenido lechoso intestinal de la zona.
Utilice el sacabocados de 6 mm., en la mayora de los
casos.
La parte ms difcil: cmo sujetar el intestino para no

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daar el otro lado al presionar con el punch.

Introduzca el instrumento en todo el espesor del intestino as


penetra hasta la mucosa y detngase al llegar al lumen.

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252

Incline el punch antes de remover la muestra. A veces un

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borde de mucosa es atravesado.

Extraiga la muestra del interior del sacabocados sin utilizar


un frceps.

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Enterotoma.

Deberemos hacer una incisin en la superficie antimesentrica. En caso de hacer una enterotoma, la incisin deber
ser longitudinal mientras que si queremos hacer una biopsia,
debemos orientarla de forma horizontal o mediante la utiliza-

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cin de un punch.

Biopsia intestinal por cua: se extrae una pequea cua


de toda la pared intestinal, junto con las suturas de posicionamiento. Ntese que la cua es perpendicular al eje longitudinal del intestino.

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254

Se utiliza sutura 3/0 o 4/0 absorbible y monofilamento.

Patrn Gambee.

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Tomar la submucosa en cada punto.

Patrn aposicional.

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255

Usar un patrn que incluya las 3 capas: el Gambee revierte la


mucosa y el patrn simple interrumpido puede ser utilizado
si la mucosa no est evertida. Si el tejido intestinal no est
sano usar siempre sutura de patrn interrumpido.

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Aposicionar no necrosar!, exclam Karen Tobias.

Hacer un punto que atraviese todo el grosor, en el centro


de uno de los bordes. Ir para atrs con la aguja mientras se
levanta hacia arriba.

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Avance la aguja y salga por la lnea blanca demarcada de la

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submucosa.

Coloque un punto en la unin submucosa del otro lado y tome


la muestra.

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257

La primera sutura debe ser completa con la mucosa inverti-

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da. Repetir los puntos.

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Obsrvese como el intestino no se estrecha y la mucosa

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est invertida hacia el interior.

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Por los pasillos

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Karen Tobias con Leonardo Sepiurka y una colega.

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Respondiendo las preguntas de los asistentes.

NOS GUSTA ESCUCHARTE


CUENTANOS TU EXPERIENCIA VETEBOOKS.COM

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Holavetebooks libro infinito

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vp

261

veterinaria
prctica

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CAPITULO 5

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262

SHUNTS PORTOSISTMICOS:
PRONSTICO, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO.

Conferencista: Dra. Karen Tobias.

Tweets al editor @vetebooks


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Primera diapositiva.

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Introduccin

Si buscan la enfermedad, la encontrarn ya que entre el 1


al 2% de los perros la padecen. Es muy frecuente, dijo la
cirujana de la Universidad de Tennessee.
La etiopatologa de los shunts portosistmicos comienza en
el desarrollo embrionario. Pueden acontecer dentro o fuera

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del hgado, ser intra o extra hepticos.

Los shunts portosistmicos extrahepticos son frecuentes en


las razas toys y los intrahepticos en las razas grandes.

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Si beben mucho alcohol les puede suceder lo mismo, dijo


la estadounidense.
Definiciones
Los Shunts o Puentes Portosistmicos son vasos sanguneos
anormales que llevan sangre de la vena porta directamente a
circulacin sistmica (vena cava caudal, vena cigos).

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Shunts simples (izquierda) y mltiples (derecha).

Los Puentes Portosistmicos Congnitos son defectos de


nacimiento que generalmente son nicos y se generan en el
desarrollo embriolgico.

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Los Puentes Portosistmicos Mltiples son secundarios a


enfermedad heptica severa o a un incremento en la presin
sangunea. Estos no se pueden corregir quirrgicamente.
Con esta patologa, las funciones normales del rgano dejan
de suceder y la insuficiencia heptica se desencadena.

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Predisposicin Racial

La raza York Shire tiene x36 el riesgo de


padecer shunts portosistmicos.

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El 90% de PPS extra hepticos se presentan en razas pequeas


Este riesgo se incrementa en la raza Yorkshire terrier x36
veces ms que en otras razas.
Otras razas que presentan esta patologa comnmente
son: Malts, Pugs, Malts habanero, Schnauzers, Jack
Russells, Dachshund, Shihtzus, Poodles.
Perros de razas grandes generalmente tienen puentes intrahepticos
Esta patologa se encuentra en el 2% de los Loberos Irlandeses en los pases bajos.
En Estados Unidos es ms comn encontrarla en labradores.

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Y en gatos? Hay puentes portosistmicos en los felinos?


Los gatos con iris de color cobre pueden tener
puentes posrtosistmicos.

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Efectivamente, y son congnitos. Se observan comnmente


en gatos con iris de color cobre; si se corrige el puente portosistmico cambiar el color del iris
En gatos pudiramos pensar en alguna intoxicacin o problema dental por la sintomatologa inicial con la que se presen-

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tan a consulta antes de pensar en un shunt.

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Signos clnicos

Generalmente son los ms pequeos de la camada, bajos


de peso, con pelo hirsuto.
Anormalidades neurolgicas debidas a la hiperamonemia:
son perritos ms quietos, se pueden mostrar confundidos
o aparentar estar mareados, ciegos, y pueden llegar a
presentar convulsiones (debemos descartar primeramente
otras causas ms frecuentes de convulsiones en
cachorros).
Polaquiuria o signos de infeccin del tracto urinario.

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Vmitos y diarrea.

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Importante: los propietarios no notan dichos signos y son


hallazgos incidentales cuando se hacen revisiones de rutina en los pacientes, por ejemplo, con las vacunaciones.

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Son animales pobremente desarrollados,


dijo Tobias.
La amonemia permanente dificulta el normal funcionamiento
del sistema y entre el 5-10% de los perros no tienen signos
clnicos.

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5-10% no tiene signos clnicos.

Los propietarios observan un gran cambio de conducta luego de la resolucin quirrgica del shunt. Antes eran tranquilos, muy quietos y buenos. Luego se transforman en enrgicos e inquietos. De hecho muchos los prefieren como antes,
agreg Karen.
Las convulsiones no son tan frecuentes como se piensa.
Las convulsiones no son tan frecuentes en los perros como
en los gatos con shunts portosistmicos. Se piensa lo contrario al analizar la etiopatogenia de la enfermedad pero en
la realidad no es as.
Si vemos convulsiones no son las tpicas: no se orinan ni
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defecan y no tienen tremores.


Las convulsiones de los perros con shunts portosistmicos
se detectan al ver al animal dando crculos o con cambios de
conducta.

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Signos de shunts portosistmicos en felinos.


En los gatos vemos hipersalivacin que normalmente se
confunde con intoxicaciones o problemas dentales.

El iris de color cobre se detecta en el 17% de los ga-

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tos con shunt portosistmico.

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Laboratorio e imgenes del shunt portosistmico.


Glucosa, colesterol y urea estn disminuidos.
Examinar sedimento urinario en busca de signos de cistitis o cristaluria (biurato de amonio).
Los clculos de biurato de amonio no son radiopacos por
lo que no se vern en una radiografa comn, a menos
que ya est complicada con una cistitis y encontremos tam-

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bin estruvita, dijo Tobias.

Cristales de amonio biurato.

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Incremento de cidos biliares (tomar las muestras preprandial y postprandial).


Hiperamonemia.
Disminucin de la actividad de la protena C.
Hallazgos de laboratorio en el shunt portosistmico
Tamao de eritrocitos

REDUCIDO (microcitosis)

Glucosa

BAJA

Albmina

BAJA

Colesterol

BAJO

Urea

BAJA

Gravedad especfIca de la orina

BAJA

Si queremos diagnosticar los clculos de urato amonio no

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deberemos usar radiografas ya que son radiolcidos. Slo


ecografas, dijo la cirujana.
Los test de cidos biliares son realizados de rutina. En especial en los animales sospechosos o de razas predispuestas.

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Karen Tobias explic de forma esquemtica el ciclo de la urea


y cmo realizar el test de cidos biliares.

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En su hospital es una prctica de rutina para todos los yorkies que llegan a consulta.

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1. Preprandial: tomar una muestra de suero con un ayuno


de 12 hrs.: se recomienda utilizar una aguja grande y una
jeringa pequea para reducir la hemlisis. Luego, permitir
que la sangre coagule por 30 minutos antes de centrifugar y retirar el suero.

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2. Postprandial: se alimenta al paciente y se obtiene el suero 2 horas despus.


Los resultados dependern de la ingesta de comida, el tiempo de trnsito intestinal y la absorcin intestinal.
cidos biliares elevados significa que el hgado tiene un
mal funcionamiento, causado por cualquier enfermedad
heptica; la prueba no es especfica para shunt portosistmico.
La medicin preprandial puede ser ms alta que la postprandial debido a una contraccin de la vescula durante
el perodo de ayuno.
En algunas razas pequeas antes mencionadas, la causa
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ms comn de aumento de los cidos biliares es el shunt


portosistmico y/o hipoplasia congnita de la vena porta.
Los malteses o los yorkies pueden tener hipoplasia de la
vena porta que estara producida por el mismo gen del shunt

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portosistmico. Para diferenciar una patologa de la otra (la


hipoplasia del shunt) deberemos utilizar el laboratorio ya que
las biopsias hepticas son idnticas.
Veamos las caractersticas de la hipoplasia de la vena porta
Hipoplasia Congnita de la Vena Porta (antes conocida
como displasia microvascular heptica)
Es una falta de desarrollo del sistema portal microscpico.
Hay predisposicin en las mismas razas pequeas.
Su reporte es raro en gatos y perros de talla grande.
En Estados Unidos, 2/3 de los Yorkshire terriers tienen
este problema.
Es un defecto hereditario, probablemente resultado de la

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crianza, causado por los mismos genes que causan shunt


portosistmico.
Los animales afectados generalmente son asintomticos.
Por biopsia heptica no es posible diferenciar entre shunt
portosistmico y displasia microvascular heptica y, por
este motivo, Karen Tobias no la recomienda.

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Diferenciacin entre la hipoplasia y el shunt portosistmico

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Caractersticas

Hipoplasia de vena
portal

Shunt Portosistmico

Signos

Razas pequeas

Razas pequeas

Historia

Asintomticos

Asintomticos

Respuesta al tratamiento

Ninguna

Buena

Albmina, glucosa, urea,


densidad urinaria, eritrocitos

Normal

Anormal

Enzimas hepticas

Normal o aumentadas

Normal o aumentadas

Cristales de uratos

Ausentes

Presentes

cidos biliares en ayunas

Normal

Anormal

cidos biliares con comida

< 70 umol/L

>70 umol/L

Actividad de Protena C

>70%

<60%

Biopsia heptica

Nada

Nada

Ecografas

Hgado normal o aumentado

Hgado pequeo, rin


agrandado, shunts,
evidencia de cristales
en el aparato urinario.

Gammagrafas

Normal

Shunt

Tomografa axial computada, Resonancia Magntica


Nuclear.

Normal

Shunt

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280

Diagnstico.

Podemos utilizar para el diagnstico del shunt portosistmico:


Ultrasonido: de preferencia el uso de doppler y un tcnico
con experiencia.
Tomografa (podemos encontrar hasta 2 o 3 shunts portosistmicos).
Centellografa o gammagrafa nuclear.
Portografia mesentrica.
Laparotoma exploratoria.

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La Dra. Tobias utiliza la centellografa asiduamente.

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Cmo se realiza la portografa?

Las mejores imgenes se obtienen inyectando el medio de


contraste en vena esplnica o mesentrica (recordar que
es necesario laparotoma para la realizacin del estudio).
Tiene una sensibilidad del 85%, 91% y 100% en recumbencia dorsal, lateral derecha y lateral izquierda

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respectivamente.
En recumbencia dorsal, el 15% de los casos de shunt
portosistmico colapsa por dicha posicin

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La tomografa axial computada es el mtodo diagnstico


de eleccin para el shunt portosistmico.

Shunts intraheptico y extraheptico (derecha).

La tomografa axial computada (TAC) es el mtodo que deberamos elegir para el diagnstico del shunt portosistmico.

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Pero, sino tenemos un TAC?


La ecografa puede ayudarnos pero el operador debe ser muy
diestro, el equipo muy bueno y, en especial, con doppler color.
Veremos aumento del tamao renal, sedimento en la vejiga y
direccin o velocidades anormales en el flujo portal.

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La ecografa es operador dependiente y requiere usualmente de sedacin.

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Laparotoma exploratoria.

Gire el duodeno y el yeyuno hacia la izquierda.


Verifique el rea del foramen epiploico junto al contenido
de la bolsa del omento.
Revise el diafragma.

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Mueva el duodeno medialmente.


La correccin quirrgica no ser posible en animales sin
vena portal o con mltiples puentes adquiridos.

Evaluar el tamao de la vena porta. Los que tienen


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una shunt intraheptico la presentan agrandada. Esta


caracterstica no se presenta si son extrahepticos
congnitos.

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287

Tratamiento del shunt portosistmico.

Nunca debe ser una ciruga de emergencia.


Siempre precisaremos del adecuado manejo
mdico, aclar Karen.
En seres humanos usan el yogurt como reemplazo de Lactobacilus. Es una forma econmica de acidificar el medio y
disminuir el amonio.
Y agreg un dato imperdible: Si tienen un animal con encefalopata heptica traten el intestino: los parsitos intestinales o la hemorragia.

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En encefalopata heptica traten el intestino:


los parsitos intestinales o la prdida de
sangre por el tracto digestivo.

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Karen Tobias reiter el concepto: nunca debe ser una ciruga


de urgencia.
La base para su manejo es una dieta con restriccin de
protena 18-22% pero de alta digestibilidad. Se encuentran en el mercado productos con dichas especificacio-

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nes: Hepatic de Royal Canin o L/d de Hills.

Nutricin a la medida de cada paciente. Este caso presenta mltiples shunts y ascites.
A las 2 semanas de la ligadura y manejo mdico, tuvo una mejora ostensible. Su
propietario lo alimentaba con 20 huevos por da y 10 porciones de pollo diarias.

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Lactulosa o yogurt para disminuir amonaco


Antibiticos para infecciones de tracto urinario
Para perros con afeccin severa:
Terapia de fluidos endovenosos y con dextrosa.
Enemas (inclusive se puede utilizar lactulosa).
Antibiticos como neomicina, metronidazol, amoxicilina.
Present un paciente que ligaron un puente portosistmico y
a los 6 meses desarroll mltiples shunts. Lo trataron nicamente con dieta y el paciente mejor.
Suplementos:
No sabemos si los suplementos nutricionales ayudan a los
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pacientes con shunt portosistmico, dijo Karen Tobias.


No hay datos cientficos que sustenten su indicacin. En algunos casos no se han probado los efectos de los ingredientes comercializados ya que son suplementos de uso humano.
Sin embargo algunos ejemplos son:

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S-adenosil metionina (Sam-e): mejora el funcin heptica en perros con hepatitis.


Silimarina: mejora la funcin y regeneracin heptica en
perros con hepatitis.
Las dietas o suplementos contienen Zinc y Vitamina E,
por tanto, no precisan ser agregados por separado.
Cmo tratar la encefalopata heptica?
Sus signos son:
Convulsiones.
Anormalidades en el comportamiento concurrentes con,
hiperamonemia.

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Los factores que predisponen a la encefalopata son el sangrado gastrointestinal, la deshidratacin, la constipacin y el
uso de sedantes y anestsicos.

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Tratamiento
Detener las convulsiones con Diazepam.
Medir la glucemia.
Tratar hipoglucemia si est presente.
Realizar un enema para vaciar colon (se puede utilizar
lactulosa, como mencionamos anteriormente).
Terapia de lquidos con dextrosa.
Monitorear los niveles de amonio y electrolitos.
Soporte nutricional.
Desparasitar y dar un protector gstrico.
Si las convulsiones no cesan con el tratamiento, es muy pro-

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bable que la causa no sea una encefalopata heptica.

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Pronstico del shunt portosistmico.

La ciruga aumenta x8 la sobrevida de los pacientes con


shunts portosistmicos.

Un trabajo publicado unos das previos a su conferencia demostr que la ciruga aumenta 8 veces la sobrevida de los
pacientes en comparacin con los tratados slo con manejo
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mdico.

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Tratamientos quirrgicos.

Tasas de mortalidad quirrgicas.


Modalidad

Mortalidad en Shunt Mortalidad en Shunt


extraheptico.
intraheptico.

Ligadura

2% - 32%

6%- 23%

Anillo aneroide*

7%

0%- 9%

Banda de celofn*

6%- 9%

27%

*Ver materiales ms adelante.

De las tcnicas quirrgicas la que peor funciona es la ligadura (ver Apndice 1).
Utilizamos el celofn de los paquetes de cigarrillos o los que
se utilizan para cerrar los paquetes de flores. Por supuesto,

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esterilizados, dijo Karen Tobias.


Otra tcnica es la del anillo (cuesta unos u$s 60). El anillo no
se ajusta sino que el cierre del shunt lo genera la inflamacin
posterior y no la fuerza ejercida por el cirujano.

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El tiempo de la ciruga es menor a la de una


castracin, unos 15 minutos.
Para m, dijo Karen, es ms difcil la castracin de una Labradora gorda que un shunt.
En medio de la ciruga, al revisar el foramen epiploico, veremos la vena porta ms grande que lo normal. En ese caso
es probable que sea un shunt portosistmico. Si la porta es
pequea quizs el shunt sea extraheptico.

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Porcentaje de sobrevivientes con buen o excelente pronstico.


Modalidad

Mortalidad en Shunt
extraheptico.

Mortalidad en Shunt intraheptico.

Ligadura

50% - 93% (media, 75%)

75%- 100%

Anillo aneroide

90%- 94% (media, 92%)

76%- 100%

79%- 100% (media,


Banda de celofn

50%
87%)

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Materiales para el cierre del puente portosistmico.

Anillos.

Los anillos ameroides son anillos higroscpicos que absorben agua y se dilatan. Hay una fibrosis secundaria alrededor

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de los mismos a las 4 semanas de colocados.

Son radioopacos para ser visibles en una radiografa. Se esterilizan con gases.

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Colocacin de un anillo ameroide.

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Celofn.

Las bandas de celofn son las que se encuentran en las botellas o en los paquetes de flores. Son las pelculas plsticas
que las recubren.

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Se enrollan en 3 capas y se colocan alrededor del puente


con un clip.
La oclusin es gradual en 3 a 4 semanas.
El grado de cierre proviene de la fibrosis y depende del
grosor y el tipo de celofn.

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-El celofn verdadero proviene de la celulosa.


-Si son de otros polmeros sintticos veremos distintas res-

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puestas postoperatorias.

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Complicaciones post operatorias: convulsiones.

Son frecuentes las convulsiones luego de la resolucin del


shunt portosistmico. No son convulsiones tpicas, como

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mencionamos anteriormente. Son cambios de conducta que


acontecen luego de la intervencin.
Nota del editor: ver apndice 2 Qu pasa si?

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Palabras finales
En Estados Unidos, las razas Toy son muy populares. Y con
ellas vienen los shunts o puentes portosistmicos. A los propietarios de Yorkshire terrier y otras razas pequeas les entregamos un folleto con la informacin sobre las enfermedades
anteriormente descriptas. As la gente est ms familiarizada
con dichos problemas, dijo para concluir Karen Tobias.
Puedes descargar el folleto en PDF en https://vetmed.ten-

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nessee.edu/vmc/downloadables/MVD-Brochure.pdf

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Si te gust este captulo, enva un tweet a @vetebooks

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Preguntas & Respuestas del auditorio.

No hubo.

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Apndice 1.
Tratamiento quirrgico del shunt portosistmico.

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Conocer la anatoma es la clave, dijo Karen


Tobias.

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Es indispensable conocer la anatoma del animal; de otra forma


nos ser muy difcil identificar los shunts portosistmicos.
Los principios de la especialista norteamericana.
Karen Tobias siempre recomienda que el defecto se cierre de manera gradual, ella no sutura los shunts.
Un cierre abrupto puede resultar en muerte del paciente
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en el 40-60% de los casos.


El preoperatorio lo realiza con sedacin y anestesia.
Agrega cefazolina en la induccin junto con los fluidos
(+/- dextrosa, +/- hetastarch).
- acepromazina o dexmedetomidina,

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- buprenorfina o butorfanol,
- propofol+ isoflurano.
Al realizar la exploracin observa que si la vena porta es
ms grande de lo normal, el shunt probablemente sea
intraheptico.
Otro consejo que comparti la cirujana es la obligacin de
revisar el diafragma. All veremos los nicos vasos que
lo traspasan, la vena cava y la aorta; si vemos algn otro
vaso entonces hay un puente portosistmico.
Si por alguna razn tenemos dilatacin gstrica a pesar
del ayuno, Karen ofrece un poco de alimento hmedo al
paciente y lo pone a caminar un rato. Debemos encon-

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trarnos con el estmago vaco al ingresar al quirfano.


Revisar el foramen epiploico.

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Siempre deberemos hacer una cistotoma en caso de


clculos vesicales (extraerlos en el mismo procedimiento

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anestsico seria lo ideal). Los clculos en rin se disolvern al corregir el shunt portosistmico; los clculos de
la vejiga no se irn por s solos y deben ser extrados.

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Ciruga, ciruga y ciruga.

Los perros que se someten a ciruga viven ocho veces ms


que aquellos que se tratan de manera conservadora.
El promedio de vida en pacientes con tratamiento nicamente mdico es de 2 a 3 aos.
El 78% de los perros que fueron tratados quirrgicamente
estaban vivos al trmino de un estudio durante 6 aos, mientras que slo el 11% de los que recibieron tratamiento mdico sobrevivieron.
Tobias exhibi un cuadro con los ndices de mortalidad uti-

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lizando las diferentes tcnicas, as como el % de sobrevivientes con un buen/excelente pronstico tanto en shunts
portosistmicos intrahepticos como extrahepticos.

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Posibles complicaciones postquirrgicas.

Hipoglucemia.
Recuperacin prolongada.
Neumona por aspiracin.
Convulsiones en el 3 al 18% de los pacientes.
Hipertensin portal si se utiliz la tcnica de ligado. Ascitis e inclusive Shock y muerte si el ligado fue abrupto.
Coagulopatas.
Perforacin gastrointestinal.
Flujo persistente-cierre inadecuado.
Factores que afectarn el resultado de ciruga:

Pacientes con bajo peso corporal.

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Pacientes que presentaron encefalopata heptica preoperatoria


Hipoalbuminemia: se recuperaron los pacientes con valores de 2.25 g/dl; no se recuperaron aquellos con valores
de 1.9g/dl o menores.
La edad no est asociada con el pronstico quirrgico.

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Los gatos tienen mayor probabilidad de convulsionar o


tener ceguera despus de ciruga.
Si creemos que mi paciente despertar de la ciruga alterado, lo mantendr sedado con acepromazina o dexmedetomidina, agreg Karen Tobias.
Dar anticonvulsivantes prequirrgicos?
Un pretratamiento con bromuro de potasio o fenobarbital
no funciona, no disminuye el riesgo de convulsiones, dijo
Karen Tobias.
Sin embargo, tratar previamente con levetiracetam puede
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disminuir el riesgo de convulsiones.


Ningn paciente pretratado convulsion en un estudio con
42 perros, mientras que 4 de 84 sufrieron convulsiones al no
recibir nada previo a la ciruga.

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La dosis de levetiracetam es de 20 mg/kg PO cada 8


horas y, como mnimo, unas 24 horas previas a la ciruga.
Luego, contina por dos semanas despus de la operacin.
Estos pacientes son ms propensos al vmito o la diarrea en
el postquirrgico. An con esta droga podremos ver pacientes convulsivar en el prequirrgico.
Manejo postoperatorio

Continuar con la dieta baja en protenas hasta que mejore


la funcin heptica.
Lactulosa-yogurt y antibiticos segn criterio del veterinario.
Reevaluar cidos biliares, hemograma completo, bioqu-

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mica sangunea y urianlisis en 3 meses.


Se puede suspender la dieta y cambiar a un balanceado
de adulto si los parmetros sanguneos estn dentro de
rangos normales.
Mantener en evaluacin constante de la albmina, uremia, glucosa y enzimas hepticas.

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Apndice 2

Qu pasa si?
La cirujana dio algunos consejos prcticos por si las cosas no
funcionan como esperbamos.
Qu pasa si a los tres meses los cidos
biliares continan elevados?
Si continan altos pero no hay signos clnicos, albmina
y urea estn mejorando. Ella recomienda repetir los estudios de imagenologa o reevaluar parmetros a los 3
meses.
Si los cidos biliares estn muy altos pero el perro no
manifiesta signos clnicos o la urea y la albmina estn

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bajas, repetimos los estudios de imagenologa o revalorar


en 3 meses.
Si los valores de cidos biliares estn dentro de rangos
normales, slo estar al pendiente.

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Qu pasa silos cidos biliares siguen altos a los 6


meses de la ciruga?
La causa ms frecuente es la hipoplasia congnita de la
vena porta. Muchos perros presentan dichos padecimientos
de manera concurrente y no se pueden predecir en un prequirrgico.
Una centellografa, un portograma o un ultrasonido doppler y
una biopsia heptica son necesarios para determinar el diagnstico; otros posibles diferenciales son:
el desarrollo de otros puentes portosistmicos,
que el puente original siga abierto, o
alguna otra enfermedad heptica.
Si los cidos biliares estn por sobre los rangos normales,
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lo ms probable es sea una Hipoplasia congnita de vena


porta.
Si los propietarios no quieren seguir adelante con los estudios slo los mantenemos con una dieta baja en protena.

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Qu pasa siel paciente tiene una Hipoplasia congnita de la vena porta?


No est bien establecido el pronstico porque muchas veces
son hallazgos incidentales y el paciente siempre ha tenido
una vida normal.
El pronstico es desfavorable slo en aquellos pacientes que
presentan signologa clnica severa o resultados de laboratorio muy alterados.
El ndice de mortalidad en perros con sintomatologa es del
18% a lo largo de 5 aos. Para Karen Tobias, estos resultados
no son tan negativos.

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El tiempo estimado de vida tambin depende del desarrollo


de otras enfermedades concurrentes que afecten al hgado
como Cushing, la administracin de barbitricos, de esteroides, etc.

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Los perros que tienen hipoplasia congnita


de vena porta simultneamente padecen de
enfermedad inflamatoria intestinal (enteritis
linfoplasmoctica).

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Qu pasa sitiene mltiples shunts portosistmicos


adquiridos?
Son el resultado de un aumento de la presin portal resultante de una enfermedad heptica severa.
La mayora de los puentes se desarrollan cerca de los
riones.
El tratamiento mdico es similar al del shunt portosistmico congnito.
Perros con ascitis severa se tratan con diurticos (furosemida-espironolactona).
El promedio de vida es de 6-18 meses para aquellos con
hepatitis crnica y 35 meses para los que padecen una
hepatitis aguda.
El tiempo estimado de sobrevida es muy bajo para aquellos con coagulopatas severas, ascitis y/o encefalopata
heptica.

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