Marcadores de injria

coronariana

Caso
Um homem de 50 anos procurou seu clnico para uma
avaliao de rotina. Ele aparentava ser saudvel.
Queixou-se de dor no peito ocasional, que era
acompanhada por uma sensao de tontura, falta de ar
e formigamento dos dedos. Isto geralmente acontecia
no final da tarde, durante a caminhada que ele fazia
aps o jantar. A dor no peito tinha durao muito curta
e desaparecia quando ele parava de caminhar. Por
este motivo ele parou com suas caminhadas
recentemente. Ao exame fsico no apresentou
nenhuma anormalidade. O paciente tem histria
familiar de doena arterial coronariana: seu pai foi
diagnosticado aos 60 anos e submeteu-se a cirurgia de
ponte safena e seu av paterno morreu de ataque
cardaco aos 60 anos. O paciente relata grande
estresse, e sua esposa o acusa de ser um
workaholic. paciente tambm fez ECG e teste de
esforo normais.

Caso

Caso

Um paciente de 49 anos de idade, sexo masculino, divorciado,

empresrio, procurou o servio mdico do Hospital de Caridade
reclamando de dores peitorais de forte intensidade e de carter
intermitente, que sofreram piora evidente nos ltimos dias. Esses
episdios dolorosos ocorriam mesmo com os mais leves exerccios.
Ao exame fsico, o paciente apresentava xantomas nas regies
extensora das mos e calcnea bilateralmente. Apresentava
tambm algumas anormalidades ausculta cardaca. Aps a
solicitao de uma angiografia coronariana, verificou-se um
comprometimento importante das artrias coronrias, sendo
necessrio um procedimento cirrgico de emergncia.
Foram solicitados exames laboratoriais, cujos resultados :
Colesterol total 410 mg/dl, LDL col 240 mg/dl HDL col 35 mg/dl
Triglicerdeos 315 mg/dl

Um homem de 65 anos relata uma histria de 20 anos de diabetes

mellitus tipo II que complicada por retinopatia, neuropatia perifrica e
autonmica, doena arterial coronariana e doena vascular perifrica.
Ele sofreu amputaes progressivas dos dedos do p h 15 anos.
Submeteu-se tambm a cirurgia de revascularizao do miocrdio. Ele
apresenta histria familiar de diabetes mellitus, hipertenso e doena
cardaca. Ao exame fsico apresentou-se obeso, com presso arterial
elevada, leses na retina, pulsos pediais e tibiais ausentes e lcera em
p direito. O paciente faz uso de insulina e prevastatina, alm de outras
drogas.
Exames Laboratoriais: Colesterol 295 mg/dl Triglicerdeos 427 mg/dl
HDL 28 mg/dl, LDL 182 mg/dl , Glicose 160 mg/dl, HbA1C 9,1 %
Hemoglobina 13.1 g/dl. Uma arteriografia revelou aterosclerose leve na
aorta, estenose da artria renal direita, ocluses na artria popltea
direita distalmente e alteraes leves nos vasos do lado esquerdo

Caso
Result
Colesterol

190 mg/dL

Triglicerdeos

376 mg/dl

LDL

120 mg/dl

HDL

28 mg/dl

Homocistena

8,44 umol/L

Lipoprotena
(a)

21 mg/dl

MST, 66 a, masc, apresentou-se ao PA com dor precordial s 20h

do dia 18/10, tipo aperto, intensa, 10 em 10, com irradiao para
mandbula, associado a nuseas e sudorese, iniciada s 18h00
Tabagista 100 maos/ano, hipertenso e dislipidmico h 20 anos.
PA 190 x 110 mmHg FC 115. ECG - supradesnivelamento do
segmento ST da parede inferior. Exames laboratoriais
demonstraram:
20:30
00h30
Troponina 22 ng/ml
Troponina 56 ng/ml
Paciente conduzido a unidade coronariana e submetido a CAT
Cinenagiocoronariografia: Artria circunflexa (CX) com leso de
80% no tero mdio. Artria coronria direita subocluda no tero
mdio. Evoluiu insatisfatoriamente com PA 90x50 mmHg sendo
entubado e encaminhado a UTI. No 2. DIH apresentou :
Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; HCO3= 12 mM/L
Uria 150 mg/dl Creatinina 2,0 mg/dl

Anatomia da Irrigao do Miocrdio

Manifestaes Clnicas

Possveis marcadores

. Caractersticas da dor
. Sintomas associados

Tempo X Leso

Triagem Cardaca
Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)

Marcadores Bioqumicos: CK-MB,

Troponin I, Mioglobina

Diagnstico Diferencial

Dor torcica

Tromboembolismo pulmonar
Na Inglaterra: 500.000 atendimentos por ano, nos
setores de emergncia

Pericardite
Disseco artica

(Emerg Med J 2001;18:11-4)

Nos EUA: 5.000.000 de indivduos com dor no peito ou

outros sintomas sugestivos de isquemia miocrdica

Doenas esofgicas
Doenas pleurais

(J Am Coll Cardiol 2000;35:825-80)

No Brasil: estima-se um quantitativo de 4.000.000 de

atendimentos anuais por dor torcica

Doenas msculo esquelticas

Diagnstico de IAM
O diagnstico inicial de IAM feito por uma
combinao de sintomas, achados no exame
fsico e alteraes do ECG caractersticas.
Em 49-76% os pacientes com IAM os
ECGs no ajudam no diagnstico.
A confirmao do IAM depende, muitas vezes
da deteco de marcadores bioqumicos.

Doenas emocionais

(Arq Bras Cardiol 2002;79,supl II)

Figura 2 - Histria do desenvolvimento dos marcadores bioqumicos

na Sndrome Coronariana Aguda (IAM)

Enzimas cardacas

1950
TGO EM IAM

1960
CK EM IAM

1970

(ATIVIDADE ENZIMTICA)

ELETROFORESE PARA CK E LDH

IMUNOINIBIO PARA CK-MB

1980

RIA PARA MIOGLOBINA

CRITRIOS DA OMS PARA IAM
CK-MB MASSA
ANTICORPO MONOCLONAL PARA CK-MB

1990

cTnT EM IAM

cTnT EM ANGINA INSTVEL

cTnI EM IAM

ISOFORMA PARA TRIAGEM

2000

cTnT E cTnI PARA ESTRATIFIO DE RISCO

Aspartato Transaminase (AST) - TGO

Desidrogenase Lctica ( LDH)
Creatino Quinase total (CPK ou CK)
Creatino Quinase Isoenzima MB (CKMB)
CKMM - Msculo esqueltico (97-3%)
CKMB - Miocrdio (80-20%)
CKBB - Crebro.

LDH
uma enzima importante no acompanhamento
do quadro e no diagnstico do infarto tardio.
Quando no se dispe de marcadores + sensveis/especficos

Pico de LDH tardio e normalizao lenta em

relao CK.
Pico de 24 a 48 horas aps o episdio agudo,
com incio do aumento em 8/12 horas.
Normalizao aps 7 dias ou mais
Sobe em mdia 3 a 4 vezes o normal, podendo
chegar at a 10 vezes.

CK Frao MB
A CKMB comea a subir 6 horas aps o
episdio agudo.
Pico em 3-8 horas e normaliza aps 3 dias.
Faz o maior pico relativo 10 a 25 x LSR 10-24 hs
10-30% da atividade da CK total no IAM tpico.

Desvios esprios
Leses de tecido muscular estriado esqueltico ou
cardaco.
Esforo fsico prolongado e/ou intenso
Ps-parto, ps trauma, injees, cirurgias,drogas
,cateterismo, eletrochoque.

AST

Creatino Kinase

uma enzima em desuso no perfil

enzimtico cardaco, devido sua baixa
especificidade.
Apesar disso est aumentada em 97% dos
casos de IAM.
pico em 16/24 horas, com incio aps 6/8 h
Normaliza aps 3/5 dias.

Relao CK total CK MB
CK-MB em duas dosagens sucessivas ou
o dobro do valor de referncia:
Critrios de IAM
ndice Relativo de CK: 100 x CK-MB

CK

ndice Relativo
<4%: Leso muscular
4-25%: IAM
>25%: Macroenzimas

Stios fisiolgicos: Msculo esqueltico,

miocrdio, crebro, intestino, estmago, bexiga
Aumento de 4 a 6 hs aps IAM
Pico 24 a 36 hs
Durao de 36 a 48 hs

Aumento de 6 a 12 xx o normal
Sensibilidade: 93-100% no pico (24 hs??)
Especificidade: 57 a 88%

Marcadores bioqumicos de IAM

Antigamente...

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Moderno diagnstico

Evoluo enzimtica

Oh

6h

24h

48h

CKtotalativ

72h

CKMBmassa
CK
CK-MB
LDH

125 938 249

185
38,3 112,3 12,5 7,8
188 257
685 1243

122
3,2
789

CK-MB MASSA

Sensvel
Especificidade superior a CPK
Elevao : 4-8 horas
Pico : 24 horas
Normalizao : 72 horas

Diagnstico de Reinfarto
vida curta
comparada a Troponina

Elevado em leses de msculo esqueltico, miocardite,

choque, PTCA

Troponinas T e I
Mioglobina

Troponinas
Protena do complexo de regulao miofibrilar
Subunidades T , I e C
Troponina I
Maior uso em nosso meio

Alta especificidade e sensibilidade

Elevao : 4-12 horas
Pico : 24 horas Normalizao : 10 14 dias
Nveis de 0,1 a 0,2 ng/ml

Seriar a determinao
admisso, 4, 8 e 16 horas

Troponinas

Troponina I

Injria no miocrdica
Rabdomilise
Distrofia muscular (Tn fetal)
Polimiosite
Insuficincia renal
Pacientes em dilise

Recomendaes para marcadores de

leso miocrdica
Mioglobina:
precoce, no especfico, no auxilia na triagem
quando ECG sem supra ST; indicado p/ reperfuso
ps tromboltica

CK-MB:
CK-MB massa melhor que atividade; valor
prognstico em IAM

Troponina T ou I:
diagnstico tardio, especificidade, prognstico

No expressa em msculo esqueltico

humano durante o desenvolvimento fetal, aps
trauma ou durante regenerao da musculatura
esqueltica.
altamente especfica para o miocrdio.

Marcadores bioqumicos de IAM

Atualmente...

Mioglobina
Pico plasmtico: em 1 a 3 horas
Peso molecular: 17.800 D

Durao: < 24 horas

Pequena especificidade
Uma medida isolada de mioglobina, com
um ECG no-diagnstico, no deve ser
confivel para fazer diagnstico de IAM.
Alto valor preditivo negativo aps 4 horas

ABORDAGENS TERAPUTICAS
Promover Vasodilatao
Nitratos, bloqueadores de canais de
clcio.

Reperfuso
(ocluso total)
Tromblise, angioplastia

Remodelamento
Inibidores da ECA...

Reduzir chance de
recorrncia
Repouso, controle PA, -bloqueio.

Prevenir trombose
Antiagregante plaquetrio,
antitrombnico

Tratar e prevenir
complicaes da
isquemia / necrose
-bloqueadores, antiarrtmicos