CC:

HPI:

ALL:
MEDS:

PMH:

PSH:

VS:
Exam

FHx:

SHx:
T:
E:
D:
BASELINE LABS

ABG:
CXR:

Diff:
UA:
Utox:

AST/ALT:
ALP/TP:
Dbili/Tbili:

EKG:

Alb:

PROBLEM LIST:
1)

2)

3)
IP MEDICATIONS:
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)

ABX:

14)
15)
16)
17)
18)
19)

PRN:

20)
FLUIDS/GTTS:
21)
Prophylaxis :
Code Status:

Tc:
Tm:

CXR:
ABG:
MAP:

HR:
BP:

Tc:
Tm:

CXR:
ABG:
MAP:

Tc:
Tm:

HR:
BP:

VENT: AC

RR:
O2Sat:

HR:
BP:

VENT: AC

RR:
O2Sat:

Tc:
Tm:

HR:
BP:

Tc:
Tm:

VENT: AC

RR:
O2Sat:

CXR:
ABG:
MAP:

HR:
BP:

CXR:
ABG:
MAP:

RR:
O2Sat:

VENT: AC

RR:
O2Sat:

I:
O: ________

PIP:

PLAT:

I:
O: ________

PIP:

PLAT:

I:
O: ________

PIP:

PLAT:

I:
O: _________

PIP:

I:
O: _________

PLAT:

CXR:
ABG:
MAP:

VENT: AC

Tc:
Tm:

HR:
BP:

RR:
O2Sat:

Tc:
Tm:

HR:
BP:

RR:
O2Sat:

Tc:
Tm:

HR:
BP:

RR:
O2Sat:

Tc:
Tm:

HR:
BP:

RR:
O2Sat:

PIP:

PLAT:

Tc:
Tm:

HR:
BP:

MICRO:

IMAGING:

PROCEDURES:

RR:
O2Sat: