Ttulo de Proyecto: LA GESTIN POR PROCESOS COMO UNA

NUEVA ALTERNATIVA A LA HOSPITALIZACIN TRADICIONAL

Autores:
? Dr. Jess Castiella Herrero, Doctor en Medicina y Especialista en Medicina
Interna, Supervisor de Procesos
? Dr. Lus Snchez Muoz. Especialista en Medicina Interna, Gestor del Proceso
? Sra. Victoria Musitu, Diplomada Universitaria de Enfermera, Coordinadora
DUE de Hospitalizacin, Equipo del Proceso
? Dr. Francisco Sanjun Portugal, Especialista en Medicina Interna
? Sra. Beln Arancn, Diplomada Universitaria de Enfermera, Unidad de
Medicina, Proceso de Hospitalizacin, Equipo del Proceso
? Dr. Miguel ngel Torralba Cabeza, Doctor en Medicina, Especialista en
Medicina Interna
? Dr. Jorge Naya Manchado, Especialista en Medicina Interna

Unidad de Gestin Clnica de Medicina. Especialidad Medicina Interna

Fundacin Hospital Calahorra
Carretera de Logroo s/n, 26500- Calahorra, La Rioja
Telfono 941 15 10 00-01; 687 73 27 55
Fax 941 15 11 03
e-mail: jcastiella@fhcalahorra.com

INDICE

Pgina

Resumen

Introduccin

Descripcin de la Unidad de Gestin Clinica

Metodologa en el desarrollo del Proceso de Hospitalizacin

Definicin Funcional del Proceso

Misin del proceso

Alcance del proceso

Clientes

Entradas y Salidas

10

Caracteristicas de calidad

12

Matriz DAFO del proceso

22

Indicadores de proceso

22

Conclusiones

27

Tablas

29

Mapa del proceso

34

Diagrama de Flujos del Proceso

35

Figuras

36

Curriculum del primer autor

38

-2-

RESUMEN
El Objetivo principal del proyecto es implantar la Gestin por Procesos como alternativa a
la hospitalizacin tradicional en la Unidad de Hospitalizacin Mdica, dependiente de la Unidad
de Gestin Clnica de Medicina de la Fundacin Hospital Calahorra (La Rioja)
En el ao 2001, el equipo directivo del hospital seleccion el Proceso de Hospitalizacin
Mdica como un proceso clave de la organizacin y nombr un equipo de proceso, con un
gestor al frente del mismo. Tras un periodo de formacin en modelos de calidad (EFQM) y
gestin por procesos, el equipo dise y redact el proceso en toda su amplitud (definir la
misin, estructurar entradas y salidas, identificar client es y proveedores, elaborar el mapa y el
diagrama de flujos, definir actividades, marcar indicadores y objetivos) y realiz las
correspondientes auditorias de estabilizacin e implantacin. Posteriormente, se identificaron
oportunidades de mejora que fueron implantadas en el 2003. En el ao 2004, el proceso y sus
indicadores fueron revisados y mejorados en su conjunto, para ser sometido a una auditoria por
parte de la empresa Det NorsKe Veritas y obtener el certificado de calidad segn la Norma ISO
9001:2000. Esta metodologa de trabajo fue seguida en paralelo con otros procesos claves,
estratgicos y de soporte del hospital.
Durante los 4 aos de desarrollo e implantacin del PHM (2001-2004) hemos atendido a
4.952 pacientes (41,6% mujeres), con una edad media de 69,8 aos y una estancia media de
6,4 das. El peso medio acumulado en estos 4 aos ha sido de 1,80, la mortalidad del 7%, los
reingresos no programados antes de 30 das del 6,9% y la satisfaccin del paciente ha
obtenido una puntuacin media de 8,75 sobre 10. Adems, se han implantado y evaluado dos
vas clnicas y se han propuesto 6 lneas de mejora (reingresos de GRD 541, codificacin y
elaboracin de informes de alta, indicador de medicin de errores en la administracin de
medicamentos, medicin del tiempo de respuestas de estudios complementarios, mejora de
ordenes mdicas en tratamientos y conformidad de ingreso por parte de mdico especialista)
Como principal conclusin, aplicar la gestin por procesos a la hospitalizacin mdica es
una alternativa a la hospitalizacin tradicional necesaria e imprescindible para poder implantar
otros procesos asistenciales ms cercanos a la patologa del paciente. En nuestro caso, nos
ha permitido localizar, definir, implantar y mejorar los flujos de trabajo, orientndolos hacia el
paciente, para conseguir unos objetivos de elevada calidad, sistematizar todas las actividades
propias de la hospitalizacin, adecuarlas a las necesidades de nuestros clientes, reducir bolsas
de ineficiencia y mejorar la interrelacin entre personas y otros procesos de la organizacin, y
su implicacin con la Unidad.
Conseguir el certificado de calidad segn la Norma ISO 9001:2000 demuestra que existe
una correlacin directa entre la efectiva implantacin de este sistema de gestin y la
satisfaccion de los clientes, especialmente de los pacientes, si bien consideramos que no debe
ser el objetivo prioritario ni final, especialmente en un proceso clave y asistencial tan complejo
como es la hospitalizacin mdica

-3-

INTRODUCCIN
La Fundacin Hospital Calahorra (en adelante FHC) es un hospital pblico, competencia
de la Comunidad Autnoma de La Rioja, sin nimo de lucro y creado al amparo del Real
Decreto 29/2000 de 14 de enero sobre nuevas formas de gestin en el mbito sanitario.
Situado en la comarca de La Rioja Baja, presta una cobertura asistencial desde el mes de
diciembre del ao 2000 a 69.568 habitantes (poblacin TIS 2004).
La FHC presenta un organigrama matricial centrado en los procesos y en las Unidades de
Gestin Clnica. En ella se realizan actividades de asistencia especializada, promocin de la
salud, prevencin de la enfermedad y rehabilitacin para los habitantes de su competencia y
cualquier otro usuario que lo solicite. Desarrolla sus actividades utilizando herramientas de
gestin global de la organizacin y de gestin clnica, cuidando especialmente la flexibilidad a
la hora de adoptar medidas de alto impacto, la capacitacin y desarrollo profesional de las
personas, la docencia e investigacin y el uso de tecnologas innovadoras
El modelo de gestin se fundamenta en principios que priman la orientacin al usuario en
general y al paciente en particular, la mejora continua de los procesos a partir de datos y
evidencias, y la participacin e integracin de todo el personal en la consecucin de objetivos
comunes.
Desde su inicio, la FHC adopt el modelo de excelencia EFQM y la gestin por procesos
como sistema organizativo que nos proporcionaba las herramientas y los conocimientos
imprescindibles para alcanzar los objetivos, siendo la primera organizacin sanitaria de La
Rioja en adoptar el modelo. En el ao 2001 elabor su mapa de procesos que fue revisado en
el 2004.
Dentro de la FHC, la Unidad de Gestin Clnica de Medicina (en adelante UGCM) es una
unidad multidisciplinar que engloba a todas las especialidades mdicas y se organiza en torno
a dos grandes procesos o macroprocesos: Consulta Mdica y Hospitalizacin, elegidos como
procesos clave en el mapa de la organizacin.
Los hospitales con sistema de organizacin clsicos en torno a departamentos, jefaturas,
especialidades e incluso a la cama hospitalaria, presentan una gran rigidez en su estructura
(casi siempre piramidal o vertical), lo que les otorga una escasa capacidad de adaptacin al
cambio, suelen ser impermeables en los flujos de trabajo y se orientan hacia beneficios o
incluso hacia los profesionales sanitarios.
La Gestin por Procesos, es un sistema de organizacin empresarial diferente, basado en
principios de calidad total, orientado hacia la satisfaccin de sus clientes/usuarios o pacientes,
y flexible en la adopcin de medidas, que permite localizar, definir, implantar, evaluar y mejorar
los flujos de trabajo entre departamentos, especialidades o entre profesionales de diferentes
grupos o niveles asistenciales (continuidad asistencial), asegura una mayor implicacin de los
profesionales en la gestin clnica y permite aplicar la mejor prctica posible, basada en la
mejor evidencia disponible.

-4-

La mayora de las empresas u organizaciones que han adoptado este modelo han
conseguido ser ms eficaces y eficientes, y han conseguido mayores cotas de satisfaccin.
En los ltimos aos (dcadas) estamos asistiendo a un mayor compromiso de los
responsables del Sistema Nacional de Salud, de los gestores sanitarios y de los propios
profesionales de la Medicina a la hora de implantar este modelo en sus organizaciones
sanitarias. Esto, junto con otras variables como son la creciente complejidad tcnica de la
medicina, el envejecimiento de la poblacin, el creciente gasto y consumo de recursos y el
papel que los pacientes reclaman, nos ha llevado a la aparacin de multiples procesos
asistenciales, centrados en su mayora en patologas prevalentes, y de alternativas a la
hospitalizacin tradicional, como son la Ciruga Mayor Ambulatoria, las Unidades de
Hospitalizacin a Domicilio, las Unidades de Diagnstico rpido, los Hospitales de Da, las
Unidades de Corta Estancia o las Unidades de Atencin por Procesos Asistenciales. Cada
modelo es adoptado por cada organizacin en funcin de sus necesidades, las de sus
pacientes y de sus recursos.
En la UGCM, aprovechando su autonoma de gestin y enmarcados en la gestin por
procesos de la FHC, hemos optado por aplicar este modelo a toda la Hospitalizacin Mdica,
elaborando e implantando el denominado Proceso de Hospitalizacin Mdica (en adelante
PHM). En este sentido, no tenemos conocimiento de ninguna otra Unidad de Hospitalizacin
Mdica en el territorio Nacional que haya llevado a la prctica este modelo de organizacin,
aplicndolo como una nueva alternativa a la hospitalizacin tradicional. Desde nuestro punto de
vista, cambiar y flexibilizar la hospitalizacin mdica es la mejor alternativa posible a la misma,
adems de ser el marco necesario e imprescindible para poder aplicar este modelo al resto de
los procesos asistenciales, ms operativos y centrados en torno a patologas. Finalizada su
aplicacin y mejora, el proceso fue evaluado y auditado por Det Norske Veritas (DNV)
obteniendo el certificado UNE ISO 9001:2000 (certificado n 2394-2005-AQ-BAR-ENAC) por
Asistencia Mdica Especializada segun cartera de servicios.

DESCRIPCIN DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN

La Hospitalizacin Mdica de la UGCM inci su actividad asistencial el 18 de diciembre del
2000. En su cartera de servicios estn excluidos los pacientes con patologa psiquitrica
aguda, cuidados paliativos, ingreso de orden social, de media-larga estancia, ingresos no
adecuados a protocolo (Appropriateness Evaluation Protocol) y pacientes subsidiarios de
cuidados intensivos. Consta de 38 camas con un equipamiento y nivel de cuidados estandar, y
otras 4 camas monitorizadas para pacientes con mayor complejidad y nivel de cuidados. Cada
paciente, con independencia de su origen o patologa, tiene asignado un facultativo especialista
en Medicina Interna y un Diplomado Universitario en Enfermera. Ambos actan como
referentes para el paciente durante todo el proceso. El resto de especialidades mdicas tienen
un papel de consultor y tcnico especializado en pruebas complementarias complejas. Cada
especialidad tiene descritas sus competencias y campos de actuacin desde el ao 2003.

-5-

La Historia Clinica est informatizada en su conjunto (HP -Doctor ), al igual que las

peticiones de exploraciones complementarias (Gestor de Peticiones Clinicas , Patwin ), los

planes de cuidados de enfermera (GACELA ), todo lo relacionado con las consultas externa y

la cita (HP-Hiss ) o la prescripcin farmacoteraputica (ATHOS de APD), y todo ello de forma

integrada.

DISEO DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIN MDICA

La metodologa para disear e implantar el PHM ha seguido un procedimiento basado en la
formacin y en la mejora continua, que se inici en el primer semestre del ao 2001, y todava
hoy contina. Para entenderlo, es necesario recordar que la FHC es un hospital de nueva
creacin, integrado por personas que en su comienzo no tenan formacin en modelos de
calidad ni en gestin por procesos. En nuestro hospital hemos tenido un punto fuerte para
implantar este sistema de gestin: poder disponer de un sistema retributivo variable ligado a la
consecucin de objetivos, en un modelo de direccin participativa y en un organigrama
matricial en sus inicios.
En la siguiente tabla se hace un recorrido esquemtico sobre el desarrollo, implantacin,
evaluacin y mejora (PDCA) del PHM, que ha corrido paralelo al resto de procesos
seleccionados del Mapa de la FHC

Primer semestre del 2001

EQUIPO DIRECTIVO:
?
?
?
?
?

Director Gerente
Directores de reas Clnicas
Directora de Organizacin y
Cuidados
Director de Recursos
Humanos
Director EconmicoFinanciero

Segundo semestre del 2001

EQUIPO DE PROCESO:
?
?

Un Especialista en Medicina
Interna: Gestor del Proceso
Dos Diplom adas
Universitarias de Enfermera
El Coordinador de la Unidad
como Supervisor del proceso

?
?
?
?
?
?
?
?

Formacin en modelos de calidad y gestin de la calidad total

Formacin en modelo de excelencia E.F.Q.M.
Formacin en Gestin por Procesos
Desarrollo de Mapa de Procesos de la FHC
Seleccin de Procesos clave, soporte y estratgicos a desarrollar
Seleccin de los Equipos de Procesos
Seleccin de los Gestores de Procesos
Incentivos ligados a consecucin de Objetivos

? Formacin en modelo de excelencia E.F.Q.M.

? Formacin en Gestin por Procesos
? Desarrollo del PHM: definicin, limites, entradas y salidas, clientes,
Mapa del Proceso, Diagrama de flujos, caractersticas de calidad
? Formacin en Implantacin e Indicadores de proceso
? Fijar y seleccionar indicadores del PHM

Primer semestre del 2002

-6-

EQUIPO DE PROCESO

?
?
?
?
?
?
?
?

Metodologa de Implantacin del PHM

Sesin Clnica con integrantes de la Unidad
Recogida y puesta en comn de mejoras
Escribir y difundir el proceso finalizado
Auditorias de implantacin positivas
Auditorias de estabilizacin positivas: febrero, marzo, abril y mayo
Inicio de recogida de indicadores
Reuniones peridicas con Equipo Directivo: Comisin de Direccin

Primer semestre del 2003

COORDINADOR DE UNIDAD ? Formacin en mejora estructural de procesos y mejora continua de
la calidad
EQUIPO DE PROCESO

? Formacin en Vas Clnicas

? Identificacin de oportunidades de mejora y creacin de equipos
de mejora:
- Anlisis y propuestas de mejora para reducir los reingresos de
los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva crnica
- Seleccin de Vas Clnicas: Neumona Adquirida en la
Comunidad
? Presentacin de Memoria 2002 de la Unidad y del Proceso (Sesin
Clnica, Comisiones)
? Recogida de indicadores referidos a primer semestre: Propuesta
de mejora en funcin de indicadores:
- Mejora de codificacin: aumento del n de diagnsticos al alta,
diagnostico principal y secundarios, Procedimientos

Segundo semestre del 2003

COORDINADOR DE UNIDAD ? Implantar y evaluar las acciones de mejora (reingresos en EPOC) y
la va clnica (Neumona), Codificacin (CIE-9-MC) del informe de
EQUIPO DE PROCESO

alta, n de diagnsticos, diagnstico principal/secundarios

? Presencia del equipo en reuniones cientficas y congresos
? Recogida de indicadores referidos a segundo semestre y
acumulados ao 2003. Comparacin

Ao 2004
COORDINADOR DE UNIDAD ? Presentacin de Memoria 2003 de la Unidad y del Proceso (Sesin
Clnica, Comisiones)
EQUIPO DE PROCESO
Segundo semestre del 2003 ? Anlisis y mejora estructural de todo el proceso

Ao 2005

? Seleccin de una Va Clnica: Hemorragia Digestiva Alta no

causada por varices esofgicas
? Adaptacin del proceso a cambios hospitalarios y a norma ISO
? Revisin y actualizacin de indicadores
? Recogida de indicadores referidos a segundo semestre y
acumulados ao 2004. Comparacin
? Reuniones peridicas con Equipo Directivo: Comisiones
? Anlisis de eficiencia: Costes del proceso, GRD (Ao 2004)
? Presencia del equipo en reuniones y congresos Nacionales e
Internacionales (Congreso Internacional de MIN)
? Auditoria externa por Det Norske Veritas Espaa: diciembre
? Consecucin de certificado de calidad segn NORMA ISO
9001:2000
?

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? Presentacin de Memoria 2004 de la Unidad y del Proceso (Sesin

EQUIPO DIRECTIVO
Clnica, Comisiones)
COORDINADOR DE UNIDAD
? Anlisis de No conformidades de Auditoria e implementacin de
EQUIPO DE PROCESO
mejoras propuestas:
- Introducir un indicador de medicin de errores en la
administracin de medicamentos
- Medicin del tiempo de respuestas de estudios
complementarios (Laboratorio y Radiologa)
- Mejora de ordenes mdicas en tratamientos
- Conformidad de Ingreso en la Unidad por parte de mdico
especialista
? Anlisis de satisfaccin de clientes externos: facultativos de
Atencin primaria (encuestas)

-8-

DEFINICIN FUNCIONAL DEL PROCESO: Es un proceso que permite la atencin

sanitaria de un paciente ingresado en una cama de la unidad mdica de hospitalizacin y que
tiene como objetivo realizar un diagnstico correcto y proporcionar el tratamiento y cuidados
adecuados a su situacin clnica mediante un trabajo en equipo, empleando para ello los
medios diagnsticos y teraputicos oportunos segn la evidencia cientfica disponible,
adecuando la estancia y nivel de cuidados, adoptando las medidas necesarias para minimizar
el riesgo de yatrogenia, garantizando la intimidad y confort del paciente, fomentando el autocuidado y aportando la informacin adecuada a pacientes, familiares y/u otros profesionales
sanitarios durante su estancia

MISIN DEL PROCESO: Realizar un diagnstico correcto y proporcionar el tratamiento y

los cuidados adecuados a la situacin del paciente ingresado en hospitalizacin hasta el
momento del alta, buscando satisfacer tanto sus expectativas como las de sus familiares,
utilizando la mejor evidencia cientfica disponible

ALCANCE DEL PROCESO:

-

INICIO: Llegada (INGRESO) del paciente a la Unidad de Hospitalizacin Mdica

FIN: Salida (ALTA) del paciente de la Unidad de Hospitalizacin Mdica, con

informe de alta

MAPA DEL PROCESO (Figura 1)

DIAGRAMA DE FLUJOS DEL PROCESO (Figura 2). Es la representacin grfica de todas

las actividades y funciones incluidas en la definicin del proceso, y cmo se relacionan entre
ellas

CLIENTES DEL PROCESO:

CLIENTES

EXPECTATIVAS A CONSIDERAR

Informacin

PACIENTES

Asistencia
sanitaria
Trato
Apoyo
social
Educacin
sanitaria

FAMILIARES

Informacin

Educacin
sanitaria
Especialistas
Informacin
de FHC
Especialistas
de otro
Centro y de
Informacin
Atencin
Primaria

Derechos y deberes del paciente

Hoja de Informacin de Hospitalizacin y acogida al ingreso
Informacin mdica continuada diaria. Horario y local
Tcnicas especiales
Consentimiento informado especifico
Autocuidados
Informe de alta
Diagnstico
Tratamiento
Cuidados de enfermera
Ser tratado con amabilidad, cortesa y respeto a la intimidad por parte de
todos los profesionales que intervienen.
Identificacin del mdico y enfermera responsable
Informe asistencia social
Solicitud ayudas (prtesis, etc.)
Promocin
Prevencin
Normas a seguir en el domicilio
Informacin mdica continuada diaria en el lugar y hora definidos segn
trptico de acogida
Tcnicas especiales
Consentimiento informado
Funcionamiento de la planta (trptico acogida)
Derechos y deberes del paciente
Normas de cuidado al paciente
Informe de interconsulta
Informe de alta
Trato
Informe de interconsulta
Informe de alta
Trato personalizado
Docencia
Procesos asistenciales comunes

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ENTRADAS DEL PROCESO:

ENTRADAS

PROVEEDORES
DESDE CONSULTAS EXTERNAS

INGRESO PROGRAMADO
DESDE URGENCIAS

PACIENTE Y
FAMILIARES
TRASLADO DESDE OTRA
UNIDAD

TRASLADO DESDE OTRO

CENTRO
Informes Mdicos de OTROS CENTROS
Otros Centros
Protocolos de
cuidados, Guas de
Prctica Clnica,
Vas Clnicas

PROCESOS

SOCIEDADES CIENTFICAS
ELABORACIN PROPIA

Asignacin de camas
Registro del paciente en HP-Hiss

INFORMTICA

H Clnica INFORMATIZADA (HPDoctor)

Gestor de peticiones clnicas (GPC)
Patwin (Anatoma patolgica)
ATHOS (Prescripcin de Farmacia)
GACELA
HP-Hiss
Hardware: PCs, tablet, Impresoras
Acceso a Internet y Correo electrnico
Interconsultas

ALMACN
LENCERA
LIMPIEZA
HOSTELERA

Orden de Ingreso
Nota clnica de asistencia (Historia Clnica)
Tratamiento (APD)
Orden de Ingreso
Nota clnica de asistencia (Historia Clnica)
Informe clnico de Urgencias
Exploraciones complementarias
Hoja de constantes de enfermera
Hoja de Tratamientos
Informes de 061
Informe de Atencin Primaria
Informe clnico
Visto Bueno en Estacin Mdica de
Trabajo
Exploraciones complementarias
Ordenes de Tratamiento
GACELA al da
Informe Solicitud de Traslado
Visto Bueno de Responsable
Exploraciones complementarias
Informe Solicitud de Traslado
Visto Bueno de Responsable
Exploraciones complementarias
Basadas en evidencias cientficas
Evaluables

ENTRADAS -INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS

NECESIDADES
CARACTERSTICAS

ADMISIN
ARCHIVO

MDICOS
ESPECIALISTAS
SERVICIOS
CENTRALES
FARMACIA
BIBLIOTECA

CARACTERSTICAS MS
RELEVANTES

Pruebas Complementarias (Laboratorio,

Radiologa, Anatoma Patolgica)
Productos de Farmacia
Accesos a Biblioteca On line
Accesos a bases de datos mdicas
Material fungible de almacn
Material de Imprenta
Ropa para pacientes
Uniformes personal
Limpieza instalaciones
Alimentacin y dietas

Ficha clnica, datos administrativos de

CMBD.
Carpeta de Historia Clnica en < 24 hs
PROGRAMAS INFORMTICOS
operativos
Claves Informticas
Claves de acceso de Windows y correo

Formato de Interconsulta, segn programa

Gestor de Peticiones clnicas (GPC)

Proceso de Unidosis (Farmacia)

Acceso Libre, a cualquier hora, y desde el
domicilio
Proceso de Gestin de Almacn
Segn contrato
Segn contrato
Segn contrato

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MEDICINA
PREVENTIVA

Informes de M. Preventiva
Interconsultas de prevencin y control
de la infeccin nosocomial
(aislamientos).
Secretara de
Talonarios de recetas del Servicio
Direccin
Riojano de Salud.
ESTERILIZACIN Material esterilizado
Copia de la Hoja de registro
MANTENIMIENTO Mantenimiento
instalaciones
y
equipos

Material adecuadamente esterilizado y a

tiempo
Segn contrato

SALIDAS DEL PROCESO

SALIDAS
Domicilio

Alta Voluntaria
Otro Centro

PACIENTE

Centro
Sociosanitario

Exitus
Traslados en
ambulancia

H C
actualizada
Informacin
de la
actividad

Seguimiento
del Proceso

Informe Mdico de
Alta

Caractersticas
Informe mdico de alta al paciente o familiares
Informe de alta al mdico de cabecera
Recetas
Citas para Consultas
Solicitud de oxigenoterapia en domicilio
Solicitud de Material Ortoprotsico
Solicitud de ayuda e informacin social
Solicitud de Ambulancia para traslado
Informe de alta de enfermera
Informe de alta
Formulario de Alta Voluntaria firmado por paciente y mdico.
Informe de alta mdico y de enfermera para el Centro destino
Exploraciones complementarias (RX, ECG).
Solicitud de Propuesta de Canalizacin del paciente a otros
Centros Sanitarios
Informe de alta mdico y de enfermera
Recetas
Solicitud de ambulancia
Solicitud de pruebas complementarias
Citas para consultas
Solicitud de oxigenoterapia en domicilio
Solicitud de Material Ortoprotsico
Informe de alta para la trabajadora social
Formulario de evaluacin para ingreso en Centro Socio-sanitario
Informe de Alta
Certificado de defuncin
Peticin de ambulancia
Solicitud de Enfermera
Solicitud de UVI-mvil
Prescripcin mdica de ambulancia (Encargado de la
Ambulancia )
Orden de desplazamiento (Enfermero/a acompaante al nio)
Informe mdico de alta cerrado con firma electrnica
Informe mdico de alta con diagnstico al alta (principal y
secundarios), segn CIE9-MC y procedimientos para Admisin
Codificacin de diagnsticos y procedimientos
HP-HIS cerrado y cumplimentado (enfermera) al alta
CMBD
Solicitud de pruebas complementarias
Solicitud de cita para consultas externas
Solicitud de Interconsulta.
Indicadores de proceso
No conformidades
Acciones correctivas y preventivas
Actas Comit de Calidad

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DESGLOSE DE LAS ACTIVIDADES DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIN MDICA

CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Responsable
MDICO

ADMISINENFERMERA
DE MINH
PERSONAL DE
APOYO
PERSONAL
ENFERMERA
PERSONAL
AUXILIAR
PERSONAL
ENFERMERA

1. ASIGNACIN DE CAMA Y
LLEGADA DEL PACIENTE A LA UNIDAD

Impresos y/o
registros

Un mdico especialista indica el ingreso de un paciente en la Unidad de

Hospitalizacin Mdica (UHM) tras informar al paciente y familiares y obtener
su consentimiento oral, proceder a:
* Desde CCEE o ingreso programado:
? Formulario de solicitud de ingreso (HP-DOCTOR)
? Paciente o familiares tramitan el ingreso en Admisin
* Desde Urgencias: se indicar la aceptacin del ingreso verbalmente al
facultativo de Urgencias, siendo registrado en el informe de Urgencias
* Traslado desde otro Centro: Solicitud de traslado e Informe Mdico, el
responsable de la UHM el mdico de guardia revisan el informe y
aceptan o no el traslado
* Traslado Interno: Previa Interconsulta con un facultativo de la UHM,
quien deja constancia en HP-Doctor del mismo

Formulario Orden
de ingreso
Nota de
asistencia
Informe Clnico
de Seguimiento
rdenes Mdicas
Informe de
Urgencias
Informe del
Centro de
Procedencia
Informe del S
solicitante del
El mdico responsable del ingreso realiza la historia clnica del paciente traslado.
(E.M.T de HP-Doctor), solicitado las exploraciones complementarias (GPC), Aceptacin
indicado las rdenes de tratamiento y cuidados de Enfermera (Programa
ATHOS) y registrando el ingreso en el Parte de Incidencias e Ingresos en el Estacin Mdica
de Trabajo (EMT)
rea Mdica.
Gestor de
Decide si el paciente debe ser incluido en Va Clnica
Peticiones
Admisin (central/urgencias) avisa telefnicamente al personal de Clnicas (GPC)
enfermera de la planta, quien asigna una cama de hospitalizacin segn el ATHOS
protocolo de asignacin de camas. Admisin registra la asignacin de cama Parte de
Incidencias
en la aplicacin HP-HISS o la reserva si an est ocupada.
Va Clnica
El personal de apoyo traslada al paciente y la documentacin clnica
Cuando se vaya a realizar ms de un ingreso consecutivo, antes de cada Registro de cama
en Hp-Hiss
traslado, la enfermera de Hospitalizacin valora el momento ms idneo.
Comprobacin de
Antes de recibir al paciente, el personal Auxiliar se asegurar de que la datos de paciente
habitacin, la cama asignada, las instalaciones y utensilios estn en perfectas y mdico
asignado en Hpcondiciones.
Hiss
Personal de enfermera recibe al paciente en planta, comprobando los datos
del paciente, identificacin y documentacin clnica pertinente. Si el paciente
llega con algn tipo de tratamiento en curso, se mantendrn hasta que el
mdico que ha ordenado el ingreso del paciente o en su defecto el Mdico de
Guardia especifiquen en las rdenes mdicas el tratamiento a seguir
La enfermera o el auxiliar deben comprobar que los familiares del paciente
han sido informados del ingreso y del n de cama.

Responsable
MDICO QUE
REALIZA EL
INGRESO
MDICO
RESPONSABLE

PERSONAL
ENFERMERA

2. VALORACIN DE NECESIDAD DE AISLAMIENTO APLICACIN

DEL PROTOCOLO DE AISLAMIENTO

Impresos y/o
registros

Si el paciente precisa aislamiento, el mdico que ordena el ingreso debe Ordenes mdicas
especificarlo por escrito en HP-Doctor, indicar el tipo de aislamiento e Protocolos de
informar a paciente y familiares
aislamiento
Cartel de
El mdico responsable avisar mediante interconsulta o correo electrnico al aislamiento
S Medicina Preventiva en las situaciones definidas en el protocolo de
aislamiento
Medicina
Preventiva:
El personal DUE aplicar los protocolos de aislamiento oportunos
Formulario de
interconsulta

MEDICINA
PREVENTIVA

Responsable

El S Medicina Preventiva indicar oralmente y por escrito (E.M.T. de HPDoctor) a enfermera y mdico responsable las medidas adicionales a tomar Contestacin
y su duracin

3. REALIZACIN DE ACOGIDA

PERSONAL
ENFERMERA
Y AUXILIAR

El equipo asistencial sigue el Protocolo de Acogida del Paciente en la

Unidad de Hospitalizacin, vigente en el Hospital
Entrega al paciente el documento de informacin sobre el PHM y se asegura
de su compresin
La relacin del personal sanitario con el paciente y familiares seguir las
indicaciones especificadas en el protocolo correspondiente

Responsable

4. REALIZACIN / ACTUALIZACIN DEL PLAN DE ATENCIN DE

ENFERMERA

ENFERMERA

Impresos y/o
registros
Protocolo de
acogida
Documento de
informacin
sobre PHM

Impresos y/o
registros

La enfermera realizar la valoracin del paciente siguiendo el modelo de

Virginia Henderson, consignndolas en GACELA. Se elabora un plan de
cuidados individualizado en GACELA. Este plan ser reevaluado y
actualizado diariamente, y siempre que la evolucin del paciente lo requiera.
Registro en la aplicacin informtica GACELA posibles alergias,
antecedentes personales, hbitos txicos, domicilio y un telfono de
referencia
El personal de enfermera, tomar las constantes vitales y las registrar en GACELA
GACELA
Comentarios de enfermera: La enfermera registra en GACELA los datos
ms relevantes del estado del paciente al ingreso as como cualquier otro
dato que pueda ser importante o inters en el PHM.
La enfermera registra todas las peticiones de exploraciones complementarias
y la dieta prescrita en GACELA, segn ordenes mdicas y respetando los
rechazos alimentarios del paciente.

Responsable
MDICO

Responsable
MDICO
RESPONSABLE
DEL INGRESO
y
MDICO
RESPONSABLE
DEL PACIENTE

5. SALUDO Y PRESENTACIN DEL MDICO

Impresos y/o
registros

La relacin del personal sanitario con el paciente y familiares seguir las

indicaciones especificadas en el protocolo correspondiente. El mdico deber Manual de estilo
presentarse, saludar u dirigirse al paciente y sus acompaantes siempre en
tercera persona

6. ENTREVISTA CLNICA, EXPLORACIN FSICA,

ELABORACIN DE LA H CLNICA / EVOLUCIN MDICA

Impresos y/o
registros

El mdico realiza la entrevista clnica y exploracin fsica, conforme a la

evidencia cientfica y protocolos establecidos en cada especialidad
Registro de H
Clnica en HpEl mdico solicitar al paciente y/o familiares aquellos informes mdicos que Doctor (Ingreso)
posean. Los originales deben devolverse al paciente.
Carpeta de H
Todos los datos de la entrevista y de la exploracin son confidenciales y Clnica: lista de
quedan registrados en la historia clnica informatizada (HP-DOCTOR)
problemas, copia
de H Clnica,
El mdico habilita una carpeta de historia clnica del paciente, que incluye: informes de
lista de problemas, una copia de la historia clnica y los resultados e informes exploraciones
de las exploraciones complementarias realizadas que no pueden ser
consultados en HP-Doctor. La carpeta y las exploraciones radiolgicas son Registro de
custodiadas en un armario clasificador en el despacho mdico; estarn a Evolucin Clnica
disposicin del equipo y no sern accesibles a personas ajenas a la unidad. en E.M.T de HpLas copias en papel de informes que se pueden consultar a travs de las Doctor.

- 14 -

aplicaciones informticas se destruyen al alta del paciente, siguiendo los

protocolos de reciclado y eliminacin de papel confidencial
En los das sucesivos, la entrevista y exploracin se dirigen a conocer la
evolucin del proceso. La evolucin del paciente se registra diariamente en la
EMT
ENFERMERA

Se facilita una copia de la historia clnica a enfermera, que se custodia en el Carpeta de

rea de trabajo de enfermera; estarn a disposicin del equipo y en ningn Enfermera: copia
momento sern accesibles al personal ajeno a la unidad.
de H Clnica,
ENFERMERA
informes
AUXILIAR
La enfermera, auxiliar y/o mdico ayudan al paciente a moverse, desvestirse enfermera
y volverse a vestir, si lo precisa.
Urgencias,
PERSONAL de
ordenes de
ADMISIN
Diariamente el SAdmisin facilita el historial clnico antiguo de los pacientes. tratamiento

Responsable

7. INFORMACIN AL PACIENTE Y FAMILIARES

El mdico informa al paciente de su impresin sobre la dolencia, con

MDICO
veracidad, utilizando para ello un lenguaje adecuado y comprensible, y un
RESPONSABLE tono tranquilizador y amable. La informacin al paciente y sus familiares o
DEL INGRESO allegados, ser completa y continuada, verbal y escrita, incluyendo
diagns tico, pronstico y alternativas de tratamiento del proceso
MDICO
RESPONSABLE
DEL PACIENTE La informacin es confidencial y, a partir de este momento, ser una
constante diaria en la relacin con el paciente y estar presente en todo el
proceso. La informacin ofrecida no contiene juicios de valor ni comentarios
descalificadores sobre otras opiniones mdicas.

Impresos y/o
registros
Hoja informativa
sobre la
Hospitalizacin,
horarios y locales
de informacin
Manual de estilo

Se debe respetar el deseo del paciente de no ser informado.

La informacin diaria a los familiares directos se realizar tras la finalizacin
de la visita mdica en el despacho del rea mdica, en el horario establecido;
deber ser previamente autorizada por el paciente, en la medida que sta
sea plenamente capaz.
No se facilitar informacin mdica va telefnica, ni a personas no
autorizadas por el paciente y se deber siempre respetar el derecho a la
confidencialidad.
ENFERMERA
Enfermera informar al paciente y familiares de las tcnicas y cuidados de
RESPONSABLE enfermera que se le van a realizar, del estado y evolucin de las diferentes
DEL PACIENTE heridas, as como de las dudas que le planteen respecto del proceso
propiamente, respondiendo de una forma comprensible.
El mdico extender certificado acreditativo de su estado de salud, cuando Certificado de
MDICO
su exigencia se establezca por una disposicin legal o reglamentaria
Estado de Salud
RESPONSABLE
DEL PACIENTE En caso de pacientes menores de edad o con alteracin de conciencia, la
informacin ser entregada a los padres o representante legal.
En caso de urgencia o emergencia, en las que la no intervencin inmediata e
impostergable implique un riesgo vital y/o secuela funcional grave para la
persona, la informacin se proporcionar cuando sea posible
Se informara al paciente de que puede permanecer acompaado de un
familiar o persona prxima durante la hospitalizacin, salvo indicacin
especfica del mdico responsable.
Las caractersticas de la informacin ms pormenorizada y para situaciones
particulares (estado de necesidad teraputica, menores, incapacitados) se
especifica en la Ley General de Sanidad y la Ley Autonoma del Paciente

- 15 -

Responsable
MDICO
RESPONSABLE
DEL INGRESO
y
MDICO
RESPONSABLE
DEL PACIENTE

8. SOLICITUD PRUEBAS DIAGNSTICAS

Y RECEPCIN RESULTADOS
El mdico informa al paciente sobre el tipo de prueba, utilidad, posibles
efectos adversos o riesgos y alternativas, hacindole partcipe de las mismas
para su libre eleccin (LGS y LAP)
Para determinadas pruebas (con las excepciones expresadas en la LGS y
LAP) es preciso obtener el registro de la aprobacin explcita del paciente a
travs del documento de consentimiento informado
Se utilizarn los formatos ya existentes en HP-DOCTOR. Se imprime un
ejemplar del consentimiento que es firmado por el mdico, explicado al
paciente de forma comprensible, no sesgada, ni coercitiva, y entregado para
su lectura y posterior firma, por l o por su representante legal. La negativa o
la revocacin del consentimiento informado pueden hacerse en cualquier
momento. El consentimiento informado se guarda en la historia clnica y debe
acompaar al paciente cuando va a realizarse la prueba.
Debe ser advertido cuando los procedimientos que se le apliquen puedan ser
utilizados en proyectos docentes o de investigacin; estos no pueden
comportar peligro adicional para su salud y, en todo caso, ser imprescindible
la previa autorizacin (por escrito) del paciente y la aceptacin por parte del
mdico y de la Direccin del centro.

MEDICO o
ENFERMERA

Impresos y/o
registros

Consentimiento
Informado
especfico,
firmado por
mdico y paciente
o representante
legal

Si se suspendiera la realizacin de alguna prueba, el mdico o la enfermera

responsable se lo comunicarn al paciente personalmente y le informar de
las razones que motivaron la suspensin.

SOLICITUD PRUEBAS DIAGNSTICAS

Para ello, el mdico responsable utilizar con eficiencia la evidencia cientfica
disponible; cuando para un problema de salud concreto se haya establecido Vas clnicas
una gua, protocolo va clnica se seguir sta.
Impreso de
MDICO
solicitud obtenido
RESPONSABLE
Se
imprime
la
solicitud
de
la
prueba
complementaria
desde
la
aplicacin
por GPC, HPDEL INGRESO
informtica correspondiente, procedindose segn el protocolo de solicitud
doctor
y
de pruebas diagnsticas
Formulario de
MDICO
Solicitud de
RESPONSABLE
Cuando
una
exploracin
no
se
realice
en
la
FHC,
el
mdico
utilizar
el
exploraciones en
DEL PACIENTE
formulario existente en HP-Doctor para tal fin, y har las gestiones oportunas centro de
a travs del S de Admisin (personales y por telfono). Informar al paciente referencia
de la necesidad de su traslado a otro centro para realizar la prueba, as como
a la enfermera responsable para tramitar el traslado (ambulancia)
RECEPCIN DE RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
MDICO
Los resultados de las pruebas solicitadas son consultados por el mdico en Informe de
RESPONSABLE las aplicaciones informticas GPC y HP-DOCTOR
exploraciones
complementarias
Los informes de pruebas que no se incluyen en estas aplicaciones son no obtenidas en
remitidas a hospitalizacin por la Unidad correspondiente a travs del las aplicaciones
sistema neumtico o del personal de apoyo.
informticas, o
realizadas en otro
PERSONAL DE Los soportes fsicos de las pruebas de imagen son trasladados por el Centro
APOYO
personal de apoyo diariamente desde S Radiologa a hospitalizacin
El soporte fsico de las pruebas que no se realizan en la FHC y su informe
correspondiente sern remitidos a) junto con el paciente tras realizar la
prueba si sta es urgente; b) por correo interno desde el centro de referencia
a la Unidad de Admisin

Historia Clnica
informatizada
(EMT de hpdoctor)

MDICO
Los resultados de las exploraciones complementarias se registran en la
RESPONSABLE Historia Clnica

- 16 -

Responsable
MEDICO

9. INDICACIN DE TRATAMIENTO Y/O CUIDADOS

PRESCRIPCIN:
Para la seleccin de los medios teraputicos a emplear, el mdico
responsable utilizar de forma eficiente la evidencia cientfica disponible;
cuando para un problema de salud concreto se haya establecido un protocolo
teraputico, una gua clnica o una va clnica, se seguirn stas
El tratamiento y ordenes mdicas (frmacos, instrucciones de cuidados,
oxigeno, dietas, fluidos, precauciones especiales, alergias, orden de no
reanimacin), se aplicarn a travs del programa informtico ATHOS de APD
Las rdenes de tratamiento a travs de ATHOS se validaran antes de las
1130 horas, excepto ingresos urgentes o procedentes de consultas externas.

Impresos y/o
registros
Ordenes mdicas
de ingreso
Protocolos
teraputicos
Guas Clnicas
Vas Clnicas
Gua Frmacoteraputica
Aplicativo ATHOS
Receta de
estupefacientes
Solicitud de
Hemoderivados

El mdico cumplimentar la receta de estupefacientes cuando los prescriba

Si se precisa transfusin de hemoderivados, el mdico rellenar la peticin y
se proceder segn protocolo (incluyendo el consentimiento informado)
ENFERMERA

La enfermera debe seleccionar en el aplicativo ATHOS la prescripcin Hoja de

mdica del paciente (validada por mdico y farmacia), e imprimirla para prescripcin
iniciar o ajustar el tratamiento. Esto debe realizarse diariamente tras la visita mdica
mdica y/o cada vez que se d un cambio de tratamiento.
Libro de
Tras la administracin del tratamiento farmacolgico debe firmar la estupefacientes y
prescripcin mdica impresa para confirmar as su administracin. El Psicotropos
conjunto de rdenes mdicas impresas relacionadas al mismo paciente se Receta de
guardarn en la carpeta de enfermera
Psicotropos
Enfermera cumplimentar el libro de estupefacientes cuando administre
estos medicamentos y registrar su recepcin desde el S de Farmacia
Los psicotropos pautados y administrados son reflejados de igual manera en
el libro de estupefacientes y psicotropos. Su reposicin est delegada en la
Coordinadora de enfermera.
Tanto las recetas de estupefacientes como de psicotropos son entregadas en
mano al personal de apoyo , y una vez que el servicio de farmacia los sirve
dicho personal hace entrega de los mismos en mano al personal de
enfermera de la unidad.

ENFERMERA
PERSONAL DE
APOYO
PERSONAL DE
SEGURIDAD
AUXILIAR DE
FARMACIA

Si la orden de tratamiento es recibida despus de que haya llegado a planta

el carro Unidosis:
? fuera del horario de apertura de farmacia: enfermera avisa al personal
de apoyo para conseguir los frmacos prescritos (Seguridad abre la
Farmacia y acompaa a Personal de Apoyo, anotando hora e
identificacin. Personal de Apoyo localiza los frmacos prescritos,
registra su salida de Farmacia y los transporta al rea mdica)
? farmacia abierta: enfermera telefonea a farmacia avisando del cambio
de tratamiento. El auxiliar de farmacia lleva la medicacin solicitada a
la Unidad.
? Una vez recibido el carro de unidosis , la DUE debe comprobar que la
medicacin servida se corresponde con la pautada para el paciente
para las prximas 24 horas. En caso afirmativo se rellenan los
impresos de conformidad en el que se especifican el nmero de
pacientes revisados por cada enfermera y la firma de esta Dichos
impresos se custodian en el cuarto de preparacin de medicacin. En
caso de disconformidad, la DUE debe anotar en dichos impresos las
variaciones encontradas y dar aviso al personal de apoyo para que
tras hacer una fotocopia del impreso lo entregue en farmacia y recoja
si es preciso la medicacin que no ha sido proporcionada. El original
de dicho impreso se devuelve a la unidad.

Impresos de
conformidad/
disconformidad
de medicacin

- 17 -

MDICO
INFORMACIN DEL TRATAMIENTO
RESPONSABLE El mdico informa completa y continuadamente, en trminos comprensibles,
DEL INGRESO al paciente y sus familiares o allegados autorizados por l, de las alternativas
de tratamiento, su finalidad, la forma de administracin y los posibles efectos
MDICO
adversos y riesgos. Puede completarse la informacin con los medios
RESPONSABLE disponibles y alternativas en otros centros para el mismo tratamiento,
DEL PACIENTE advertencia de los riesgos de abandono de tratamiento y actividades
preventivas en patologas crnicas
Para determinados tratamientos es preciso obtener el registro de la
aprobacin explcita del paciente a travs del documento de consentimiento
informado. Para ello se utilizarn los formatos ya existentes en HP-DOCTOR,
siguiendo la misma metodologa antes descrita

Consentimiento
Informado
especfico,
firmado por
mdico y paciente
Debe advertirse al paciente cuando los procedimientos que se le apliquen o representante
puedan ser utilizados en proyectos docentes o de investigacin.
legal
(HP-Doctor)
El paciente tiene derecho a la libre eleccin
El paciente puede negarse al tratamiento, excepto en las situaciones
recogidas en la LGS y la LAP; si se niega al tratamiento est obligado a
firmar el documento de alta voluntaria
ENFERMERA

Responsable
ENFERMERA
y/0 MEDICO
ENFERMERA

La enfermera responsable del paciente le informar acerca de los cuidados

que haya de proporcionarle, teniendo especial cuidado de advertir sobre las
tcnicas molestas o dolorosas, respetando el derecho a la confidencialidad.

10 APLICACIN DEL TRATAMIENTO Y/O CUIDADOS

Impresos y/o
registros

En la aplicacin del tratamiento se emplearn tcnicas y/o cuidados de Manual de

enfermera y/o mdicos que debern seguir procedimientos y protocolos Procedimientos
establecidos
de Cuidados de
Enfermera
Se proporcionarn Consentimientos Informados en aquellas tcnicas de Consentimientos
enfermera que as se hayan determinado en la unidad.
informados de
enfermera.
Las tcnicas que se realicen en la habitacin del paciente debern Protocolos de
preservar la intimidad. El familiar de referencia podr estar presente durante actuacin en
la realizacin de la prueba, previa autorizacin de enfermera
tcnicas Mdicas
Vas Clnicas
El personal de enfermera es responsable de la administracin de la
medicacin y cuidados, registrndolo a travs del aplicativo de farmacia de ATHOS-GACELA
ATHOS-GACELA y firmando las hojas de prescripcin. Tras administrar Libro de
estupefacientes y/o psicotropos se registra en el libro destinado a tal fin sito estupefacientes
en el rea de trabajo de enfermera.
Hojas de
prescripcin
Aquella medicacin administrada siguiendo orden verbal deber ser Mdica.
registrada en el aplicativo de farmacia ATHOS en el plazo de 3 horas.
Se comprobar que los pacientes toman la medicacin oral indicada.
La administracin de hemoderivados se realiza segn protocolo
Si la situacin del paciente o su actitud no permitieran administrar la
medicacin, se avisar al mdico responsable o al de guardia, y quedar
constancia en los comentarios de enfermera, si se cree conveniente.
En caso de surgir intolerancia o alergia como consecuencia de la GACELA
administracin de algn medicamento, se registrar como incidencias en
GACELA tras habrsele notificado al mdico responsable del paciente.

- 18 -

PERSONAL
AUXILIAR

La comida ser facilitada por Cocina a travs del carro de reparto 4 veces al
da. El personal Auxiliar es responsable de la supervisin del reparto.
Adems adecuar la oxigenoterapia segn la indicacin de la DUE durante
el tiempo de ingesta. Deber administrar los alimentos a los pacientes que
no puedan realizarlo por ellos mismos o sus familiares, y del reparto y
recogida de las dietas de los pacientes en aislamiento, as como el control de
la ingesta de alimento y/o medicacin oral.

Cualquier efecto secundario y o reaccin adversa que pudiera surgir de la Formulario de

MEDICO
administracin de un medicamento, deber se puesta en conocimiento de RAM
RESPONSABLE Farmacia Hospitalaria utilizando el Formulario de Reacciones adversas y el
correo electrnico

Responsable

11. SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y

RECEPCIN DEL RESULTADO

Impresos y/o
registros

MDICO
Interconsulta
RESPONSABLE
? urgente: debe contestarse en ese momento.
DEL INGRESO
? preferente: debe ser respondida en la jornada laboral
y
? normal: debe ser contestada en un plazo inferior a 24 horas.
MDICO
RESPONSABLE El mdico solicitante elabora en la aplicacin HP-DOCTOR GPC la Formulario de
DEL PACIENTE solicitud de interconsulta, y se la entrega a enfermera, quien la remite por el interconsulta
tubo neumtico y avisa telefnicamente a la Unidad de destino. En el caso
de IC urgente el mdico solicitante, adems, telefonea al mdico consultado.
ENFERMERA

Enfermera tramitar al facultativo responsable las interconsultas recibidas Gacela

de otra unidad y deja constancia de ellas en comentarios de GACELA

MDICO
CONSULTADO

El mdico consultado, al terminar la visita, comentar con la enfermera las

pautas a seguir, dejar constancia escrita en la aplicacin HP-DOCTOR de
su actuacin, y del plan de asistencia a seguir. Es responsable de la solicitud
de las pruebas y del tratamiento que indique.

EMT de HP-doctor
rdenes de
tratamiento
Solicitud pruebas

Responsable

12. VISITA DIARIA

Impresos y/o
registros

MDICO
RESPONSABLE
DEL INGRESO
y
MDICO
RESPONSABLE
DEL PACIENTE
ENFERMERA

Los pacientes hospitalizados sern visitados diariamente por su mdico Registro de

responsable o por el que le sustituya en su ausencia, y por el personal de evolucin en EMT
enfermera responsable del paciente
Registro de la
Antes de la visita, el mdico revisa constantes, comentarios, resultados de evolucin en
pruebas complementarias, incidencias en la guardia
Gacela
Antes de la visita, la enfermera avisar por megafona su inicio, para que los
acompaantes permanezcan en la sala de estar.
Como norma general, el pase de visita ser entre 9:30 hs las 11:00hs.
La relacin del personal sanitario con los usuarios y familiares seguir las
indicaciones especificadas en el Protocolo correspondiente En presencia del
paciente no se discutirn los diferentes puntos de vista del equipo asistencial

La entrevista y la exploracin se dirige a conocer la evolucin del proceso

MDICO
RESPONSABLE El mdico informa diariamente al paciente de la evolucin del proceso, de los
resultados de las exploraciones complementarias y/o interconsultas
realizadas, y de las previsiones de medios de diagnstico o teraputicos que
se han de emplear, sus riesgos y alternativas.

- 19 -

Responsable

Mdico
responsable

Responsable

13. PREALTA

Impresos y/o
registros

Se produce cuando la previsible evolucin del paciente va a permitir el alta en

las prximas 24 horas.
El mdico responsable del paciente:
1. Informa a la enfermera responsable de la probable alta
2. Informa con 24 horas de antelacin al paciente y familiares del probable Evolucin de
alta mdica, explicando los motivos, para que puedan realizar los E.M.T.
preparativos necesarios para que el alta se produzca antes de las 11:00
horas del da siguiente

14. ALTA

Impresos y/o
registros

Se produce cuando la evolucin del paciente hace innecesaria la

prolongacin del ingreso en la unidad.
Alta por mejora clnica:
MDICO

ENFERMERA

PERSONAL
AUXILIAR

El mdico responsable del paciente:

1. Confirma al paciente, familiares y a la enfermera responsable el alta
2. Elabora un informe de alta normalizado utilizando el soporte informtico
HP-DOCTOR, que deber cumplir los criterios recogidos en la Orden del
Ministerio de Sanidad de 6 de septiembre de 1984, con especial atencin
al Diagnstico principal y secundarios, y a los Procedim ientos
3. En caso necesario, se proporcionar al paciente una cita para
seguimiento en Consultas Externas y la realizacin de estudios
pertinentes, dentro o fuera de la Fundacin
4. Imprime 3 copias en papel. Dos copias se entregan al paciente,
informando de que una es para l y otra para su mdico de cabecera o
especialista. La tercera copia se deposita en la bandeja de registro del
rea de enfermera para su posterior codificacin. No se deposita copia
impresa en la HClnica del paciente.
5. Adjunta recetas necesarias
6. Elabora solicitud de oxigenoterapia domiciliaria, de material
ortoprotsico, formulario de evaluacin para ingreso en Centro SocioSanitario o solicitud de traslado en ambulancia, segn necesidad
7. Explica al paciente y familiares, en trminos comprensibles, el
tratamiento y recomendaciones, las citaciones y controles posteriores
8. Si es necesario y la situacin del paciente lo permite, se facilitar a ste
una comunicacin telefnica desde la habitacin para avisar a los
familiares el alta hospitalaria
9. Anula ordenes teraputicas en ATHOS

Informe de alta
firmado en HPDoctor
HP-His
Solicitud
exploraciones
complementarias
(GPC, HP-Doctor)

Formulario
Canalizacin de
paciente a
centros y
servicios
sanitarios
Recetas
Solicitud de
oxigenoterapia
domiciliaria, de
material
ortoprotsico
Formulario de
evaluacin para
ingreso en Centro
Socio-Sanitario
La enfermera responsable del paciente:
Formulario
1. Elabora el alta de enfermera, segn el formato del aplicativo GACELA
Peticin
2. Imprime dos copias; una la entrega al paciente y familiares. La otra se ambulancias
deposita en la bandeja destinada al envo por valija a Enfermera de los
Centros de Salud correspondientes
3. Explica al paciente y familiares, en trminos comprensibles, las
recomendaciones y cuidados de enfermera a seguir
Alta Enfermera
4. Informa al personal Auxiliar de enfermera y de Limpieza del alta.
(Gacela)
5. Si el mdico entrega la peticin de traslado en ambulancia, contacta HP-His
telefnicamente con la empresa y explica detalles necesarios.
6. Registra en aplicativo GACELA la condicin de alta. Cuando el personal
auxiliar ha acondicionado la habitacin, enfermera registra el alta en el
soporte informtico HP-HIS.
7. Valorar si el paciente requiere ser acompaado por Personal de Apoyo
hasta su salida del Hospital, utilizando el medio ms adecuado
El auxiliar: una vez que el paciente ha abandonado la habitacin retira todos
los enseres utilizados por el paciente, avisa al personal de Limpieza para la
limpieza de la misma; posteriormente el personal auxiliar concluye el
acondicionamiento de la habitacin para otro posible ingreso.
Sobre de Historia
El sobre de historia clnica del paciente se deposita en el rea de trabajo de Clnica

- 20 -

enfermera, en la zona reservada a tal fin; la enfermera y el mdico

responsable del paciente slo deben incluir en l los documentos que no se
pueden consultar a travs de las aplicaciones informticas. El resto de
documentos se depositan en contenedores de bolsa blanca adecuados para
su destruccin.
Alta por traslado a otra Unidad de la FHC:
MDICO

ENFERMERA

AUXILIAR
MDICO

El mdico responsable del paciente :

1. Contacta con un facultativo de la Unidad receptora (telfono)
2. Informa a la enfermera responsable
3. Informa al paciente y familiares, explicando los motivos del traslado
4. Elabora un informe de alta (dem anterior).
5. Adjunta toda la documentacin clnica del paciente

Solicitud de
Interconsulta (HPdoctor/GPC)
Aceptacin
traslado en E.T.M.
Informe de alta en
La enfermera responsable del paciente:
HP-doctor
1. Contacta telefnicamente con el/la coordinador de enfermera de la Sobre de HC
unidad de destino para realizar el traslado en el momento ms adecuado
y avisa al personal de apoyo para realizarlo.
2. Adjunta toda la documentacin del paciente
3. Registra el traslado en el HP-HIS.
El auxiliar: dem alta por mejora
Alta por traslado a otro Centro Hospitalario / Sanitario
El mdico responsable del paciente :
Si el traslado es Urgente
1. Contacta telefnicamente con el facultativo del centro receptor
2. Informa a la enfermera responsable
3. Informa al paciente y familiares, explicando los motivos del traslado
4. Solicita ambulancia medicalizada, contactando con 061 si el traslado
es a un Hospital de la Comunidad Autnoma, o con S Admisin en el
resto de casos
5. Elabora el informe de alta (dem anterior)
6. Imprime 2 copias del informe de alta. Una copia acompaa al resto de
la documentacin clnica del paciente en el traslado de centro; la
segunda se deposita en la bandeja de registro
Si el traslado no es urgente:
1. Informe de solicitud de traslado, y Canalizacin de paciente a
centros y servicios sanitarios y lo remite a S Admisin
2. Informa al paciente y familiares, explicando los motivos del traslado y
la fecha de ste.
3. En la fecha de traslado notificada por Admisin se elabora un informe
de alta. Una copia se entrega al paciente; la segunda copia
acompaa al resto de la documentacin clnica del paciente en el
traslado de centro; la tercera se deposita en la bandeja de registro
4. Si precisa ambulancia medicalizada se informa a S Admisin
5. Se elabora documento de peticin ambulancias y se entrega a
enfermera. Si el paciente precisa ir acompaado de personal
sanitario el mdico advertir a Supervisin de Enfermera
6. Adjunta la documentacin necesaria del paciente

ENFERMERA

AUXILIAR

La enfermera responsable del paciente:

1. Elabora un informe de continuacin de cuidados (dem anterior)
2. Imprime una copia en formato papel que incluye en la documentacin
clnica que acompaa al paciente en el traslado de centro
3. Si el mdico entrega la peticin de traslado en ambulancia, gestiona la
peticin (dem a anterior).
4. Cuando el paciente ha sido trasladado, y el personal auxiliar ha
acondicionado la habitacin, enfermera registra el alta en el soporte
informtico HP-HIS.
El auxiliar: dem alta por mejora

HP-Hiss
Solicitud
traslado en
ambulancia (HPdoctor)
Informe de alta
firmado en HPdoctor

Informe de
solicitud traslado
en HP-doctor
Canalizacin de
paciente a
centros y
servicios
sanitarios de HPdoctor
Informe de alta
firmado en HPdoctor

Solicitud
traslado en
ambulancia (HPdoctor)
Solicitud
Personal
Sanitario
acompaante
Alta Enfermera
(Gacela)
HP-His

- 21 -

MEDICO

Alta por xitus

El mdico responsable del enfermo o mdico de guardia:
1. Comprueba el xitus e informa a los familiares del fallecimiento del
paciente.
2. Registra la defuncin en el Certificado Mdico y el Boletn Estadstico de
Defuncin y en HP-DOCTOR (causa, fecha y hora)
3. Elabora un informe de alta (dem previos); deposita una copia en la
bandeja de registro del rea de enfermera. Si la familia desea el informe
de alta se les facilitar otra copia.
4. Si se cree indicada la solicitud de Autopsia Clnica se informa a la familia
y se cumplimenta el formato de solicitud de autopsia del HP-DOCTOR,
registrando la autorizacin o rechazo familiar. Si es autorizada se remite la
solicitud a Anatoma Patolgica para realizar la autopsia al da siguiente.
5. Si se cree indicada la solicitud de Autopsia Judicial se llama al
forense/juez de guardia.

ENFERMERA

ENFERMERA
Y PERSONAL
AUXILIAR

Certificado
Mdico Defuncin
Boletn
Estadstico de
Defuncin
E.M.T. de HPDOCTOR
Informe de alta
Solicitud de
autopsia del HPDOCTOR

La enfermera responsable del paciente:

Gacela
1. Ante la sospecha de xitus avisa al mdico responsable del paciente o en
su defecto al mdico de guardia y realiza ECG
2. Si la familia no est presente, el mdico contactar telefnicamente con
ella para que acuda al centro.
3. Facilita al mdico el Certificado Mdico y el Boletn Estadstico de
Defuncin.
4. Anota en la aplicacin GACELA la fecha y hora del xitus.
5. Avisa al asistente espiritual si as era la voluntad del paciente o de la
familia
Hp-His
6. Informa al personal Auxiliar de enfermera y de Limpieza del alta.
7. Cuando el paciente ha sido trasladado, y el personal auxiliar ha
acondicionado la habitacin, enfermera registra el alta en el soporte
informtico HP-HIS.
Enfermera y Auxiliar:
1. Preparan al difunto: retiran sondajes, ponen apsitos, e identifican el
cadver.
2. Ordenan la habitacin
3. Permiten entrar a los familiares despus, si lo desean
4. Hacen entrega a la familia de los objetos personales
5. Informan a los familiares del proceso a seguir: traslados, enterramiento,
funeraria, etc.,
6. Procuran que el cadver vaya debidamente identificado y que su traslado
al mortuorio sea lo ms discreto posible.
7. Avisan al personal de apoyo para el traslado del cadver a la sala
mortuoria del hospital
8. Notifican a los Unidades correspondientes la anulacin de las
exploraciones pendientes
El auxiliar: dem alta por mejora
Resto igual que alta por mejora.

- 22 -

MDICO

ENFERMERA
Y AUXILIAR

Alta Voluntaria:
El mdico responsable del paciente :
1. Informa al paciente y familiares de la necesidad de permanecer ingresado,
explicando los riesgos que se asumen con el alta voluntaria. Son
aplicables las excepciones recogidas en la Ley General de Sanidad y Ley
de Autonoma del Paciente
2. Informa a enfermera del alta.
3. Debe registrarse explcitamente la decisin del paciente de alta voluntaria
4. Elabora un informe de alta en HP-DOCTOR. Una copia se entrega al
paciente junto con el formato firmado de alta voluntaria. La segunda copia
se deposita en la bandeja de registro.

Formato alta
voluntaria HPDoctor
Informe alta
firmado HPDoctor

Alta Enfermera
Resto de actividades de enfermera y personal auxiliar, igual que en alta por (Gacela)
mejora.
HP-His
Alta por fuga:

MDICO

ENFERMERA
Y AUXILIAR

El mdico responsable del paciente :

1. Informa a enfermera del alta por fuga.
2. Registra la fuga explcitamente en la E.T.M.
3. Elabora un informe de alta en HP-DOCTOR, que se deposita en la
bandeja de registro.
4. Registra la incidencia en el Parte de Incidencias e Ingresos en el rea
Mdica
5. Notifica la fuga a la Direccin del Centro va e-mail o documento con
registro de entrada
6. Si se trata de un ingreso por Orden Judicial o una situacin de riesgo
para la salud pblica deber hacer una comunicacin urgente al juez de
guardia
7. Si la familia lo solicita y/o el estado del paciente as lo aconseja, se
avisar a la Polica para su localizacin.
Avisar a su familia o personas responsables
Resto de actividades de enfermera y personal auxiliar, igual que en alta por
mejora.

Informe alta
firmado HPDoctor
Parte de
Incidencias e
Ingresos en el
rea Mdica

Alta Enfermera
(Gacela)
HP-His

MATRIZ DAFO DEL PROCESO. AO 2005

PUNTOS FUERTES
Implicacin de personas en su inicio
Satisfaccin del paciente/usuario
Mejora continua
Fuente de conocimiento
Cultura de calidad
Esfuerzo alineado en torno al paciente
Informatizacin de indicadores
Sistema de incentivos. Direccin por
objetivos
OPORTUNIDADES
Otras alternativas a la hospitalizacin
Desarrollo tecnolgico: e-doctor,
digitalizacin de imgenes
Norma ISO

PUNTOS DBILES
Comparacin con otros hospitales de igual
tamao y estructura: Benchmarking
Rotacin de personas: desconocimiento
del proceso
Progresiva desmotivacin
Flujos de informacin
Formacin sobre el Proceso
nico Hospital en La Rioja con este
modelo de gestin
AMENAZAS
Complejidad de la casustica
Envejecimiento del paciente hospitalizado
Falta de recursos de media-larga estancia
Rotacin de especialistas

- 23 -

INDICADORES DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIN

El conjunto de indicadores (estructura, proceso y resultados) que conforman el sistema de
evaluacin y control del proceso est compuesto por un total de 76 indicadores. El equipo del
proceso seleccion un total de 30 indicadores en base a su relevancia, facilidad y agilidad de
acceso, fiabilidad, comparabilidad, integracin con los sistemas de informacin del Hospital o
impacto en la satisfaccin del cliente final.
Se podr observar que la Unidad utiliza como patrn de comparacin (estndar) la propia
Unidad en un periodo anterior (tendencias), dado que desde el ao 2002 no disponemos de
datos sobre otras Unidades de Hospitalizacin Mdica de hospitales de similar tamao o
estructura.
Para cada indicador se establecieron las siguientes variables:
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?

Definicin del indicador y formula o metodologa para su obtencin

Frecuencia y momento de su recogida (por ej. Frecuencia mensual, durante la primera
semana de cada mes)
Objetivo del indicador
Origen para la recogida de los datos (por ej. Programa informtico, estudio especfico
intraunidad, etc)
Responsable/s de obtener los datos
Medios y/o equipos para obtener los datos
Frecuencia con que los datos son analizados y presentados, y su forma de
presentacin
Responsable de su presentacin
Lugar o personas o Comisiones donde se debe realizar la presentacin
Necesidad de introducir mejoras, y en su caso metodologa de aplicacin de la mejora
En caso necesario, la poblacin del indicador, con criterios de inclusin y exclusin
Estndares de comparacin disponibles, si los hubiera

Durante los 4 aos de desarrollo e implantacin del PHM (2001-2004) hemos atendido a
4.952 pacientes (el 58,4% son hombres y el 41,6% mujeres), con una edad media de 69,8 aos
y una estancia media de 6,4 das. El peso medio acumulado en estos 4 aos ha sido de 1,80,
la mortalidad del 7%, los reingresos del 6,9% y la satisfaccin del paciente ha obtenido una
puntuacin media de 8,75 sobre 10
Durante el ao 2003 y 2004, se ha comenzado a analizar la cuenta de resultados y el
balance econmico financiero del proceso, registrando su financiacin (ingresos) a travs de
las Unidades de Produccin Hospitalarias y sus gastos (propios y repercutidos), analizando el
coste agrupado por GRDs y el coste de cada estancia. No se presentan los datos referidos a
estos indicadores econmicos por no estar debdamente depurados.
A continuacin mostraremos, de forma resumida, la evolucin grfica y tendencias de los
indicadores ms relevantes durante los aos de implantacin del proceso: 2001-2004

1. INDICADORES DE ACTIVIDAD Y CASUSTICA

?

Ingresos (Entradas) en la Unidad de Hospitalizacin, Estancia Media, casos

extremos y Estancia Media depurada (Figuras 3 y 4; Tabla 1 y 2) Se realiza un
seguimiento mensual de los ingresos (entradas) en el PHM, diferenciando su origen,

- 24 -

especialmente desde Urgencias (presin de Urgencias). Los casos extremos son

aquellos con 0 estancias y aquellos cuyas estancias estn por encima de un punto de
corte que se establece para cada GRD (Percentil 75 + diferencia entre P75-P25).
?

Peso medio de la Hospitalizacin y Unidades de Produccion Hospitalaria (Tabla 3 y

Figura 5). Se realiza un seguimiento trimestral y acumualdo de este indicador que marca
la complejidad de la casustica y su financiacin mediante una cuanta econmica
asignada anualmente a cada UPH en el Contrato de Gestion.

Categoras Diagnsticas Mayores y GRDs ms frecuentes, nmero y estancia

media depurada (Tablas 4 y 5). Trimestralmente se revisan las CDM y los GRDs ms
importantes y frecuentes, depurando errores de codificacin y analizando su evolucin
en lo referente el nmero, estancia media, mortalidad y casos extremos (variabilidad), se
valoran las estancias ahorradas y consumidas en comparacin con periodos previos, y,
en caso necesario, se adoptan las mejoras oportunas (por ej. Vas clnicas).

Estancia media ajustada a funcionamiento (EMAF) y a casustica (EMAC) (Tabla 6 y

Figura 6). Para obtener estos indicadores se utiliza como estandar la actividad y
casuistica de la propia Unidad en un periodo anterior. Por eso en la tablas y figuras no
aparecen los datos del 2001, por no haber patrn de comparacin en el ao 2000. La
EMAF nos informa de la EM esperada en la unidad aplicando la EM de cada GRD en el
periodo anterior (estandar) a la casustica actual. Una EMAF superior a la EM del
estandar indica una casuistica ms compleja. La EMAC nos informa de la EM esperada
en la unidad aplicando a cada GRD del periodo anterior la EM de ese mismo GRD en el
periodo actual. Una EMAC inferior a la EM del estandar nos indica un menor consumo de
das de hospitalizacin para tratar a los mismos pacientes

ndice funcional (IF) e ndice case mix (ICM). (Tabla 7 y Figura 7). El ICM nos informa
de la complejidad relativa de la causstica de la Unidad respecto al estandar. Es la razn
entre la EMAF propia y la EM del estandar. Un valor > de 1 indica que la Unidad trata
una mayor proporcin de pacientes ms complejos y de mayor EM que el estandar (por
ej, un ICM de 1,10 indica una complejida de la causstica un 10% superior). El IF nos
informa sobre el patrn de funcionamiento del hospital respecto al estndar. Es la razn
entre la EMAC propia y la EM del estandar. Un valor < de 1 indica una mayor eficiencia
en las altas hospitalarias (por ej un IF de 0,90 indica que el hospital necesita un 10%
menos de das de estancia para atender la misma casustica)

Para obtener estos indicadores se utiliza como estandar la actividad y casuistica de la propia
Unidad en un periodo anterior. Por eso en la tablas y figuras no aparecen los datos del 2001,
por no haber patrn de comparacin en el ao 2000. Todos ellos se obtienen medianta la

explotacin del CMBD a travs del programa Clinos Inf (Iasist )

2. CALIDAD DE LOS DATOS (Tablas 8 y 9)

- 25 -

Altas totales (Salidas)

Altas codificadas, segun CIE-9-MC y GRDs no vlidos

? Media de diagnsticos por alta

Resulta de gran importancia que los datos sean fiables y de calidad, fcilmente obtenibles a
partir de un buen informe de alta y una correcta codificacin. Consideramos esencial el
contacto personal y permanente entre clnico y especialista en codificacin. Se busca la
codificacin completa de las altas y con el menor nmero posible de GRDs invalidos (GRD
468,469,470,476 y 477). Todos ellos se obtienen medianta la explotacin del CMBD a travs

del programa Clinos Inf (Iasist ) y el agrupador All Patients GRD v 18.1

3.

INDICADORES DE MORTALIDAD (Tabla 10)

?

Tasa de mortalidad observada y de mortalidad ajustada por complejidad (Figura 8)

Razn de mortalidad (Tabla 11)

Mortalidad observada en GRDs de baja complejidad

Tasa de mortalidad durante las 72 hs de estancia (Tabla 12)

La mortalidad es un indicador centinela que se revisa de forma continuada y con caracter

mensual, trimestral y acumulados. Se hace un especial incapi en el seguimiento de la
mortalidad por GRDs y por Categoras Diagnsticas. Hasta la fecha no se ha detectado ningun
caso de mortalidad en pacientes con GDRs de baja complejidad (peso medio = < de 1).
Cuando esto sucede, se realiza una revisin de la codificacin y de la historia clnica, estando
prevista la realizacin de sesiones clnicas. El indicador se obtiene de la explotacion del CMBD,

a travs de los programa Clinos Inf y Clinos Cal (Iasist )

4.

REINGRESOS
?

Tasa de reingresos en Hospitalizacin (Tabla 13 y Figura 9).

Los reingresos es uno de los indicadores ms complejos de obtener, por no existir programas
completamente depurados, ni existir una definicin unnime ni consensuada sobre el reingreso
hospitalario. En nuestro caso utilizamos la explotacion del CMBD, a travs de los programas

Infoqual y Clinos Cal (Iasist ). Se realiza un seguimiento trimestral y acumulado, analizando las
tasas brutas de reingresos, los reingresos en la misma CDM, los reingresos por GRDs, y las
estancias y estancia media de los pacientes que ingresan ms de una vez, tratando de valorar
si el reingreso tiene un mayor consumo de recursos hospitalarios que el episodio inicial.

5.

SISTEMAS DE INFORMACIN (Tabla 14 y 15)

?

Tasa de cumplimentacin correcta del Consentimiento Informado

Tasa de informes de alta que se ajustan a criterios de calidad

Tasa de informes de alta entregados en mano antes de 24 hs

Tasa de pacientes con Plan de Acogida al ingreso

- 26 -

Tasa de pacientes con Informacin de normas de funcionamiento

Desde la entrada del paciente (plan de acogida, documento de informacin sobre el proceso),
hasta su salida (informe de alta) y durante el mismo (consentimientos informados, informacin
diaria verbal, etc.), los sistemas de informacin son una constante en todo el PHM, tal y como
puede apreciarse en sus caractersticas de calidad. Su evaluacin se hace mediante estudios
propios diseados en el seno de la Unidad. Habitualmente los objetivos son muy exigentes.

6.

COMPLICACIONES DURANTE EL PROCESO (Tablas 16 y 17)

?

Tasa de Ulceras por presin IntraUnidad

Tasa de Infeccin en paciente sondado

Tasa de Flebitis en via perifrica

Tasa de Reacciones adversas a medicamentos

Tasa de Neumonas por Aspiracin

Tasa de caidas

Las complicaciones surgidas durante el PHM se monitorizan mensual y trimestralmente,

mediante la explotacin del CMBD a travs de los programa Clinos Inf y Clinos Cal (Iasist ).
Para ello es importante que las complicaciones figuren en los informes de alta como un
diagnstico ms. Adems, se hacen evaluaciones mediante estudios propios, Comisin de
Cuidados y estudios de mbito Nacional (EPINE). Los resultados son objeto de anlisis y
mejora, si fuera necesario

7.

RECLAMACIONES Y QUEJAS (Tablas 18 y 19)

?

Numero de reclamaciones/quejas en el periodo

La Unidad de Atencin al Paciente recoge todas las quejas y reclamaciones de nuestro clientes
(paciente y/o acompaantes) y las pone en conocimiento del Coordinador de la Unidad para
una pronta respuesta (antes de 15 das), siguiendo un protocolo previamente establecido. Las
quejas y reclamaciones se consideran una fuente de puntos de mejora, y como tal son tratadas
por el equipo del PHM. Desde que este indicador se ha incorporado al PHM, no se ha recibido
ninguna reclamacin ni queja.

8.

SATISFACCIN DEL USUARIO/PACIENTE (Tablas 20 y 21)

?

Satisfaccion general del paciente

Satisfaccin sobre el trato recibido por el personal mdico

Satisfaccin sobre el trato recibido por el personal de enfermera

Altas Voluntarias y fugas

La satisfaccin del paciente, asi como la de sus familiares o acompaantes, se mide a travs
de encuestas de satisfaccin realizadas via telefnica en forma de oleadas por una empresa
independiente del hospital y especializada en este campo. Se realizan 4 oleadas por ao, con

- 27 -

un resumen acumulado a final de ao. Desde la implantacin del proceso solo se ha realizado
una encuesta a familiares/acompaantes. El conocimiento sobre la satisfaccin del trato
recibido por el personal de enfermera se incorpor en el 2004.
Las altas voluntarias, que a nuestro juicio suelen tener relacin con aspectos relacionados con
la satisfaccin, se miden trimestralmente mediante la explotacin del CMBD con el programa

Clinos Inf (Iasist ).

9.

VAS CLNICAS (Tabla 22)

?

Numero de Vias Clinicas implantadas en periodo

Tasa de cumplimiento de la Va Clnica implantada

La progresiva implantacin de Vas clnicas forma parte de la misin del PHM. Durante los aos
2003 y 2004, un equipo multidisciplinar compuesto por personal mdico y DUE se han
encargado de desarrollar, implantar, evaluar y actualizar o mejorar dos vas clinicas: Neumona
adquirida en la comunidad (ao 2003) y Hemorragia digestiva alta no secundaria a varices
esofgicas (ao 2004). Dichas vas clnicas se han seleccionado en base a datos e indicadores
extraidos del CMBD de la Unidad, se han desarrollado sobre la evidencia cientifica disponible y
la busqueda biliogrfica y se han implantado de forma consensuada entre todo el personal,
siguiendo una metodologa previamente diseada. Para ambas vas clnicas se puso como
objetivo un cumplimiento integro igual o superior al 75%. La Va Clnica de la Hemorragia
Digestiva fue implantada a finales del 2004 y est pendiente de evaluacin. Cada va clnica
tiene una encuesta de satisfaccin propia

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
Nuestra propuesta es clara e innovadora: aplicar la gestin por procesos a toda la
hospitalizacin mdica de la Unidad de Medicina de la Fundacin Hospital Calahorra ha sido,
en nuestra experiencia, la mejor alternativa a la hospitalizacin tradicional, y el modelo
necesario e imprescindible sobre el que debe girar la implantacin de otros procesos
asistenciales ms operativos o ms cercanos a la patologa que sufre el paciente (Vas
Clnicas, Guas de Prctica Clnica, Trayectorias Clnicas, etc.)
Nuestro trabajo siempre ha estado enfocado para conseguir la mejora continua en el
funcionamiento de todas las actividades de nuestra unidad y la implicacin de las personas,
para dar cumplida respuesta a la misin del PHM, satisfacer a nuestros clientes e implicarnos
de lleno en el desarrollo de una poltica y estrategia de calidad previamente decidida y pactada
por la organizacin en el ao 2001.
Los puntos fuertes a la hora de conseguir la implantacin y el funcionamiento del modelo
han sido precisamente la poltica de la organizacin en materia de calidad, la eleccin del
equipo de proceso, la formacin de las personas, la eficacia y agilidad de los sistemas de
informacin, la claridad de los objetivos, la ausencia de resistencias al cambio al ser un hospital
de nueva creacin y el poder disponer de un sistema de incentivos por objetivos. Por el

- 28 -

contrario, nos estamos encontrando con algunas dificultades como son una elevada rotacin de
personas (especialmente en DUE y Auxiliares) que dificulta la continuidad de algunas tareas, la
ausencia de otros estndares de comparacin similares, con dificultades a la hora de transmitir
determinada informacin a todas las personas que conforman la Unidad y con el
desconocimiento de la voz de algunos de nuestros clientes, especialmente los mdicos de
Atencin Primaria, sobre los que todava no se ha realizado ninguna encuesta.
Aplicar la gestin por procesos a la hospitalizacin mdica nos ha permitido, de forma
ordenada y flexible, localizar, definir, implantar y mejorar los flujos de trabajo, orientndolos
hacia el paciente, para conseguir unos objetivos de elevada calidad. El proceso permite
sistematizar todas las actividades propias de la hospitalizacin, adecuarlas a las necesidades
de nuestros clientes, reducir bolsas de ineficiencia y mejorar la interrelacin entre personas y
otros procesos de la organizacin.
El hecho de haber conseguido en el ao 2004 el certificado de calidad segun la Norma ISO
9001:2000 demuestra, a nuestro juicio, que existe una correlacin directa entre la efectiva
implantacin de este sistema de gestin y la satisfaccion de los clientes, especialmente de los
pacientes, si bien no consideramos que obtener el certificado deba ser un objetivo prioritario ni
final a la hora de implantar esta herramienta de trabajo (gestin por procesos) en un proceso
clave y asistencial tan complejo como es la hospitalizacin mdica. En otras palabras, para
nosotros, el certficado de calidad no es la meta, sino el punto de partida hacia la mejora y
satisfaccin de nuestros clientes-pacientes.
Son muchas las experiencias en los diferentes Sistemas de Salud (Andaluca, Catalua,
Galicia, Pas Vasco) sobre la aplicacin de la Gestin por Procesos o del modelo de calidad
EFQM, pero no conocemos ningun Servicio o Unidad de Hospitalizacin Mdica que tenga
implantado un Proceso de las caractersticas del nuestro al conjunto de la hospitalizacin, ni
mucho menos que adems se le haya ortorgado el certificado de calidad aludido,
considerndonos pioneros en el territorio Nacional.

- 29 -

TABLAS DE INDICADORES
Tabla 1. Caractersticas de los indicadores de actividad y casustica
Indicador

Definicin

Ingresos

Entradas al
proceso,
diferenciando
su origen

Estancia
Media bruta

N Estancias /N
de Ingresos

Casos
extremos

Estancias 0 da
y outliers
superiores
Estancia media
calculada sin
extremos

Estancia
media
depurada

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

> 1.250 ao

HP-Hiss

Mensual

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

< 7 das

HP-Hiss, CMBD

Mensual

< 1,8%

Explotacin

CMBD/Clinos

Trimestral

<6,5 das

Explotacin

CMBD/Clinos

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso
Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso
Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Tabla 2. Evolucin de los casos extremos entre el 2001-2004

Indicador
Casos extremos

2001

2002

2003

2004

1%

1,5%

1%

2,1%

Tabla 3. Peso medio de la Hospitalizacin y Unidades de Produccion Hospitalaria (UPH)

Indicador

Definicin

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

Peso medio

Promedio
aritmtico de
los pesos
relativos de
cada GRD

1,7500

Explotacin

CMBD/Clinos

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

UPH

Peso medio x
n de altas

2.300/ao

Explotacin

CMBD/Clinos

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Tabla 4. Categoras Diagnsticas Mayores ms frecuentes, nmero y estancia media depurada

CDM

2001

2002

2003

2004

EMd

EMd

EMd

EMd

01

185

6,1

302

4,5

338

4,7

276

4,8

04

384

7,2

370

7,1

392

6,7

364

6,8

05

195

5,6

183

6,2

189

6,1

185

7,4

01: Sistema nervioso; 04. Aparato Respiratorio; 05. Aparato Circulatorio

Tabla 5. GRDs ms frecuentes, nmero y estancia media depurada

GRD

2001

2002

2003

2004

EMd

EMd

EMd

EMd

541

181

7,6

148

7,7

159

7,9

165

014

71

6,5

114

6,2

99

5,5

72

5,9

544

21

7,2

34

7,3

38

7,4

69

8,3

542

40

6,6

36

7,9

35

6,3

53

6,4

533

21

11,4

30

8,7

36

10,3

41

9,3

175

31

2,8

40

3,5

41

3,5

35

3,4

541: Tr Respiratorio/Infeccion/Bronquitis/Asma,c/CC mayor; 014: Tras. Esp. Cerebrovasc#Ictus Trans

y Hemo Intra; 544. insuficiencia cardaca crnica/Arritmia, c/CC mayor; 542: Bronquitis y Asma, c/CC
mayor; 533 Otro Tr Nerv,#AIT/Conv/Cefalea, c/CC mayor; 175: hemorragia gastrointestinal sin cc

- 30 -

Tabla 6. Caracteristicas de los indicadores Estancia media ajustada a funcionamiento (EMAF) y

a casustica (EMAC)
Indicador

Definicin

Objetivo

Fuente

Perioricidad

EM esperada
aplicando la EM
Explotacin
< 6,5 das
Trimestral
EMAF
de estandar a

CMBD/Clinos
los GRDs
propios
EM esperada
aplicando a los
Explotacin
< 6,2 das
Trimestral
EMAC
GRDs del

CMBD/Clinos
estandar, la EM
propia
Estandar: La propia Unidad en un periodo anterior y Base de datos de Iasist

Responsable
Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Tabla 7. Caractersticas de los indicadores ndice funcional (IF) e ndice case mix (ICM)
Indicador

Definicin

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

Cociente
Explotacin
<1
Trimestral
EMAC/EM del

CMBD/Clinos
estandar
Cociente
Explotacin
ICM
EMAF/EM del
>1
Trimestral

CMBD/Clinos
estandar
Estandar: La propia Unidad en un periodo anterior y Base de datos de Iasist

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso
Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

IF

Tabla 8. Caractersticas de los indicadores de calidad de los datos

Indicador

Definicin

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

Altas totales

N total de
altas dadas en
el periodo de
estudio

1.275/ao

HP-Hiss/Explotacin

CMBD/Clinos

Mensual,
acumulados y
por tipos de
alta

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Altas
Codificadas

% de altas
codificadas

GRDs no
vlidos

Media de
diagnsticos
al alta

GRDs con
informacin
incorrecta:
468-70, 476,
477
Numero
promedio de
diagnsticos
informados al
alta

100%

CMBD /Clinos

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

< 0,5%

Explotacin

CMBD/Clino s

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

> = 6,5

Explotacin

CMBD/Clinos

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Tabla 9. Evolucin de los indicadores sobre la calidad de los datos

Indicador

2001

2002

2003

2004

Altas totales

1.124

1.268

1.325

1.235

Altas Codificadas

100%

100%

100%

100%

GRDs no vlidos

0,2%

0,2%

0,8%

0,5%

Media de
diagnsticos al
alta

6,6

6,2

6,8

8,2

- 31 -

Tabla 10. Caractersticas de los indicadores sobre Mortalidad

Indicador
Tasa de
mortalidad
observada
Tasa de
mortalidad
ajustada
Razn de
mortalidad
Mortalidad en
GRDs de baja
complejidad
Tasa de
mortalidad
precoz

Definicin

Objetivo

% de pacientes
fallecidos
6,5%
durante la
Hospitalizacin
% de
mortalidad
11%
esperada
segun
complejidad
Tasa
<1
observada/tasa
ajustada
% de
mortalidad en
0
GRDs con Pm
relativo < de 1
% de
mortalidad
acaecida
< 40 ao (3%)
durante 72 hs
de estancia

Fuente

Perioricidad

Responsable

HP-Hiss/Explotacin

CMBD/Clinos

Mensual,
acumulados y
por tipos de
alta

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Explotacin

CMBD/Clinos Cal

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Explotacin

CMBD/Clinos Cal

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Explotacin

CMBD/Clinos Cal

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Explotacin

CMBD/Clinos

Mensual,
acumulados y
por tipos de
alta

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Tabla 11. Evolucin de la razon de mortalidad

Indicador

2001

2002

2003

2004

Razn de
mortalidad

0,76

0,74

0,63

0,58

Tabla 12. Evolucin de la tasa de mortalidad precoz antes de las 72 hs del ingreso
Indicador

2001

2002

2003

2004

Tasa de
mortalidad precoz

2,8%

2,4%

2,7%

2,3%

Tabla 13. Caractersticas de la Tasa de reingresos en Hospitalizacin

Indicador

Definicin

Objetivo

Fuente

Perioricidad

% de
Mensual,
reingresos no
HP-Hiss/Explotacin acumulados y
Tasa bruta de programados
< 9%

reingresos
por tipos de
antes de 30
CMBD/Clinos
das del alta
alta
anterior
Idem anterior,
en la misma
Tasa de
reingresos en CDM o CDM
Explotacin
la misma CDM relacionada
< 8%

Trimestral
(1),
o
por
CMBD/Clinos
Cal
o relacionada
complicacion
(1)
hospitalaria del
episodio previo
(1) CDM relacionadas: 04 con 05; 07 con 06; 12 con 11; 24 con 08; 24 con 01

Responsable
Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

- 32 -

Tabla 14. Caractersticas de calidad de indicadores sobre sistemas de informacin

Indicador

Definicin

% de cumplimiento
Cumplimentacin correcto del C.
de C. informado
informado
especfico
Informes de alta % de informes de
con criterios de
alta redactados con
calidad
criterios de calidad
Informes de alta % de pacientes con
entregados en
informe de alta en
mano al alta
mano
% de pacientes con
Plan de acogida
Plan de acogida
cumplido
% de paciente con
entrega de
Informacin
documento de
sobre PHM
informacin del
PHM al ingreso

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

> 95%

Evaluacin
propia

Anual

Coordinador
Unidad/
Facultativos

> 95%

Evaluacin
propia

Anual

100%

Evaluacin
propia

Trimestral

100%

Evaluacin
propia

Trimestral

Coordinador
de Enfermera

100%

Evaluacin
propia

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

Coordinador
Unidad/
Facultativos
Coordinador
Unidad/
Facultativos

Tabla 15. Evolucin de indicadores sobre sistemas de informacin

Indicador

2001

2002

2003

2004

Cumplimentacin de
C. informado
Informes de alta con
criterios de calidad
Informes de alta
entregados en mano
al alta

95,6%

99,1%

100%

99%

96,1%

98,4%

98%

99%

100%

100%

100%

100%

Plan de acogida

100%

100%

100%

100%

ND

ND

100%

100%

Informacin sobre
PHM

Tabla 16. Caractersticas de los indicadores sobre Complicaciones

Indicador
Ulceras por
Presin
Infeccin en
paciente
sondado
Flebitis
Reacciones
adversas a
medicamentos

Definicin
% de pacienets que
desarrollan UPP
durante el proceso
% de pacientes con
sonda que
desarrollan
infeccin
% de pacientes con
va perifrica que
desarrollan flebitis
N de RAM
comunicadas

% de pacientes que
Neumonas por desarrollan
Aspiracin
Neumonia por
Aspiracin
Caidas

% de caidas

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

< 2%

Evaluacin
Propia

Mensual

Coordinador
Enfermera

< 3,3%

Evaluacin
Propia

Trimestral
EPINE

Coordinador/Med
Preventiva

< 0,75%

Evaluacin
Propia

Mensual

Coordinador/Med
Preventiva

< 0,5%

Explotacin
CMBD/Clinos

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso

1,7%

Explotacin
CMBD/Clinos

Trimestral

Coordinador/Med
Preventiva

Evaluacin
Propia

Mensual

Coordinador
Enfermera

- 33 -

Tabla 17. Evolucin de complicaciones y caidas

Indicador

2001

2002

2003

2004

Ulceras por Presin

Infeccin en paciente
sondado
Flebitis
Reacciones adversas a
medicamentos
Neumonas por Aspiracin
Caidas

2,2%

2%

0,83%

3,2%

3,3%

2,9%

3,3%

5,02%

ND

ND

ND

2,4%

0,27%

0,08%

0,22%

0,16%

1,69%
0

0,63%
0,4%

0,75%
0

1,86%
2,6

Tabla 18. Caractersticas de los indicadores reclamaciones y quejas sobre el PHM

Indicador

Definicin

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

Atencin al
Paciente
Atencin al
Paciente

Trimestral

Coordinador
Unidad
Coordinador
Unidad

Reclamaciones

N total de
reclamaciones

Quejas

N total de quejas

Trimestral

Tabla 19. Evolucin del nmero de quejas y reclamaciones

Indicador
Reclamaciones
Quejas

2001

2002

2003

2004

ND
ND

ND
ND

0
0

0
0

Tabla 20. Caractersticas de los indicadores sobre satisfaccin del paciente

Indicador

Definicin

Satisfaccin
General del
paciente
Satisfaccion
sobre el trato
mdico recibido
Satisfaccion
sobre el trato
de enfermera
recibido

Valor numrico
sobre 10 en item
H19 de encuesta
Valor numrico
sobre 10 en item H4
de encuesta

Altas
Voluntarias

% de altas
voluntarias sobre el
total de altas
% de Fugas sobre el
total de altas

Fugas

Valor numrico
sobre 10 en item H5
de encuesta

Objetivo

Fuente

Perioricidad

Responsable

Anual

Coordinador
Unidad

Anual

Coordinador
Unidad
Coordinador
Unidad

Encuesta de
satis faccin
APEND
Encuesta de
satisfaccin
APEND

> 8,5

> 8,5

> 8,5

Encuesta de
satisfaccin
APEND

Anual

< 0,6%

Explotacin

CMBD/Clinos

Trimestral

0%

Explotacin

CMBD/Clinos

Trimestral

Coordinador
Unidad/Gestor
de Proceso
Coordinador
Enfermera

Tabla 21. Evolucin de la satisfaccin del paciente (puntuacin de 0 a 10)

Indicador

2001

2002

2003

2004

Satisfaccin General
del paciente
Satisfaccion sobre
el trato mdico
Satisfaccion sobre
trato de enfermera
Altas Voluntarias
Fugas

8,10

8,58

8,46

8,75

ND

ND

8,71

9,22

ND

ND

ND

9,28

0,35%
0

0,4%
0

0,45%
0

0,5%
0

Tabla 22. Evolucin del cumplimiento de las Vias Clnicas implantadas

Indicador
Va Clnica de Neumona
Va Clnica de Hemorragia Digestiva

2001

2002

2003

2004

ND
ND

ND
ND

80%
ND

75%
ND

- 34 -

Figura 1: MAPA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIN MDICA

- 35 -

Figura 2. DIAGRAMA DE FLUJOS DEL PROCESO DE HOSPITALIZACIN MDICA

FIGURAS DEL PROCESO Y SUS INDICADORES

Figura 3. Ingresos en Hospitalizacin mdica, segn
procedencia

2001

2002

2003

2004

Otros

29

57

76

78

Programados

37

128

180

112

1.100

1.137

1.131

1.117

Urgentes

Figura 4. Evolucin de estancia media bruta y depurada

2001

2002

2003

2004

Estancia media

6,67

6,33

6,1

6,7

Estancia media
depurada

6,5

5,9

5,8

6,2

Figura 5. Evolucin del Peso medio y las UPH

UPH
Peso medio

2001

2002

2003

2004

2.064

2.236

2.338

2.356

1,84

1,76

1,77

1,91

Figura 6. Evolucin de EMAF y EMAC

EMAF
EMAC

2002
6,1
6,9

2003
6,2
6,2

2004
6,5
6,2

- 37 -

Figura 7. Evolucin de Indice Funcional e Indice de complejidad

IF
ICM

2002

2003

2004

1,02

0,99

1,02

0,9

0,99

1,07

Figura 8. Evolucin de la Mortalidad

2001

2002

2003

2004

Mortalidad Observada

8,2

7,5

6,5

6,1

Mortalidad Esperada

10,8

10,1

10,2

10,5

Figura 9. Evolucin de los reingresos no programados antes de 30 das

2001

2002

2003

2004

Tasa bruta

9,6

8,7

9,1

8,8

Tasa en misma CDM

7,1

6,5

7,2

6,9

- 38 -

CURRICULUM PRIMER AUTOR. Dr. Jess Castiella Herrero

Doctor en Medicina y Ciruga por la Facultad de Medicina de Zaragoza

Premio Extraordinario del Doctorado por la Facultad de Medicina de Zaragoza
Especialista en Medicina Interna (va MIR) 1987
Diplomado en Gestin Clnica por EADA y la Universidad Autnoma de Barcelona
Facultativo Especialista de rea del Hospital Clinico Universitario de Zaragoza
Facultativo Especialista de rea por oposicin del Hospital Obispo Polanco de Teruel
Director Mdico del Hospital Obispo Polanco de Teruel (1997-2000)
Vocal del Ilmo Colegio Oficial de Mdicos de Teruel, en representacin de los Mdicos
de Hospitales
Director de Area Mdica de la Fundacin Hospital Calahorra 2001-2003
Coordinador de la Unidad de Gestin Clnica de Medicina de la Fundacin Hospital
Calahorra (2001- julio 2005)
Director Asistencial de la Fundacin Hospital Calahorra (2003-julio 2005)
Vocal del Patronato rector de la Fundacin Hospital Calahorra (2003-julio 2005)
Primer autor de 35 trabajos publicados en revistas de ambito Nacional o Internacional
Coautor de 37 trabajos publicados en revistas de ambito Nacional o Internacional
Autor y Editor de dos libros, y autor de 8 captulos de libros
Autor de 54 comunicaciones o ponencias a Congresos de mbito Nacional o
Internacional
Coautor de 65 comunicaciones o ponencias a Congresos de mbito Nacional o
Internacional
Participacin activa en congresos Nacionales de la Especialidad
Participacin en diez estudios de investigacin, con direccin en 4 de ellos, de mbito
local o Nacional

- 39 -