Universidad Autnoma de Ciudad Jurez

Instituto de ciencias biomdicas

Programa Mdico Cirujano
Laboratorio de Bioqumica Mdica
Practica #6
Determinacin y cuantificacin de bilirrubinas sricas
Alberto Coronado Escobedo 126091
Prerrequisitos

La transformacin de los anillos pirrlicos del grupo hemo en bilirrubina implica

una serie de transformaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su
excrecin. Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destruccin
diaria de los glbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de
la medula sea y en el hgado de las enzimas microsmicas P-450 y citocromo B5. Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra
varios pasos.
1) Transporte de la bilirrubina La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no
conjugada o indirecta, circula en el plasma unida a la albmina. Normalmente en
estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica. Puede aparecer

bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la

cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede
ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de
sustancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la
albmina. La presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y
lleva al pasaje al SNC y eventual dao del cerebro.
2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico La bilirrubina
circulante es captada por receptores especficos del polo sinusoidal del hepatocito.
Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a protenas
(ligandinas & protenas y-z) para ser transportada al retculo endoplasmtico.
3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico liso La conjugacin
es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la
bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido glucurnico formndose
monoglucornido de bilirrubina por accin de la enzima UDP- glucuronil
transferasa. En baja proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%). Se obtiene
as la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en
agua y no difundir a travs de las membranas celulares. Bajo condiciones
fisiolgicas toda la bilirrubina secretada en la bilis se encuentra conjugada. La
actividad de la UDP-glucuronil transferasa es ms baja en los primeros das de
vida. El principal estmulo fisiolgico para aumentar su actividad son los niveles
sricos de bilirrubina. Puede ser estimulada por tratamiento farmacolgico con
fenobarbital. Existen defectos congnitos en la captacin y conjugacin de la
bilirrubina de los cuales el ms frecuente es el sndrome de Gilbert y en los recin
nacidos el Sndrome de Crigler-Najjar I y II.
4) Excrecin y re-absorcin de la bilirrubina. Circulacin enteroheptica. La
bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada
activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar y
luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias intestinales, se transforma
en urobilingeno y se elimina por heces como estercobilingeno. La bilirrubina
conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal.
Por circulacin enteroheptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el
circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin por la
circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal.
Introduccin
OBJETIVO:
Determinar la concentracin de bilirrubina total y directa por la tcnica de
Van der Berg y las analizar como una prueba de funcin heptica.

El conocimiento de la bioqumica de las porfirinas y el grupo hemo es fundamental

para la comprensin de las dive rsas funciones de las hemoprotenas en el
organismo, y patologas asociadas a las mismas. Las porfirinas son compuestos
cclicos formados por la unin de cuatro anillos pirrlicos enlazados por puentes
metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales como el hemo, que se
encuentra conjugado a las protenas formando las hemoprotenas. Entre ellas
estn las hemoglobinas, mioglobinas, citocromos y catalasas.
La bilirrubina normal del adulto y del nio mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando la
cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La
bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta concentracin
difunde a los tejidos. Este signo se denomina ICTERICIA y se evidencia por la
coloracin amarilla en piel y mucosas, manifestacin clnica muy comn. La
hiperbilirrubinemia puede deberse a una produccin excesiva de este pigmento o
a una deficiencia en su excrecin y se observa en numerosas enfermedades, que
van desde la hepatitis viral hasta cncer de pncreas. La ictericia en los adultos
aparece con valores de bilirrubina mayores de 2 mg/dl. Para que un recin nacido
est ictrico la bilirrubina debe ser mayor de 7 mg/dl. Ms del 50% de todos los
recin nacidos y un porcentaje ms alto de prematuros desarrollan ictericia. Ms
del 5% de los recin nacidos a trmino normales presentan valores de bilirrubina
mayores de 13 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede deberse a la produccin
excesiva de bilirrubina que el hgado normal puede excretar o puede resultar de la
insuficiencia del hgado daado para excretar la bilirrubina producida en
cantidades normales. La obstruccin de conductos excretorios del hgado, tambin
causar hiperbilirrubinemia.

Metodologa
MATERIAL:
Tubos de ensaye de 10 x 100 mm
Gradilla
Pipetas serolgicas de 1 y 2 ml
Propipetas
Celdillas para espectrofotmetro
EQUIPO:
Espectrofotmetro de luz visible

SUSTANCIAS REACTIVAS:
cido sulfanlico 29 mM.
Acelerador. (cafena + Benzoato de sodio + Acetato de sodio)
Fehling II (Tartrato de sodio y potasio con Hidrxido de sodio)
Solucin Salina 0.89%
Suero no hemolizado.
METODO:
Espectrofotocolorimetrico
FUNDAMENTO:
Utilizando la tcnica de Van der Berg basado en las siguientes reacciones:
El cido sulfanlico diazoico en un medio alcalino reacciona con la bilirrubina
formando un complejo azobilirrubina el cual tiene una coloracin caf parda, la
sensibilidad es mayor para la bilirrubina conjugada que la libre. Si se detecta sta
ltima se aplica un acelerador del color (cafena, benzoato de sodio y acetato de
sodio).
PROCEDIMIENTO:

a) Tcnica para Cuantificacin de Bilirrubina Total

Tabla I. Distribucin de los reactivos para la Cuantificacin de la Bilirrubina Total
Tubo

Blanco

Problema

cido sulfanlico

0.2 ml

0.2 ml

Nitrito de sodio

-----

0.1 ml

Acelerador

1.0 ml

1.0 ml

Suero problema

0.2 ml

0.2 ml

Mezclar y dejar reposar a temperatura ambiente por 30 minutos

Fehling II

1.0 ml

1.0 ml

Mezclar y leer la absorbancia del problema a 580 nm, ajustando el

espectrofotmetro a cero con el blanco.

b) Tcnica: para Bilirrubina Directa (Conjugada).

Tabla 2. Distribucin de los reactivos para la Cuantificacin de la Bilirrubina
Directa (Conjugada)

TUBO

BLANCO

PROBLEMA

Acido sulfanlico

0.2 ml

0.2 ml

Nitrito de sodio

-----

0.1 ml

Solucin salina

2.0 ml

2.0 ml

Suero problema

0.2 ml

0.2 ml

Mezclar y reposar 5 min. y leer a 510 nm ajustando el espectrofotmetro a cero

con el blanco.

Resultados
Hasta 1.0 mg/dl. Para bilirrubinas totales
Hasta 0.3 mg/dl. Para bilirrubinas directas
Paciente #1
Bilirubina Totales
Absorbanci 0.080
a
abs
Totales
0.84

Bilirubina Directa
Absorbanci 0.015
a
abs
Directa
0.21

Paciente #2
Bilirubina Totales
Absorbanci 0.088
a
abs
Totales
0.924

Bilirubina Directa
Absorbanci 0.029
a
abs
Directa
0.406

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
0.63
0.51
Indirecta
mg/dl
Indirecta
mg/dl
Tabla 3. Se muestra en la tabla los resultados obtenidos en el espectrofotmetro
con cada tipo de bilirrubina para cada paciente.

Discusin
Se tiene en los resultados las bilirrubinas correspondientes para cada paciente
cada una para cada paciente se encuentra entre los rangos de referencia con
excepcin de la directa del paciente #2, ambos pacientes no usan algn
medicamento ambos, sin adicciones, vida sedentaria, mala alimentacin, estn
bajo estress, no duermen adecuadamente, ambos sin antecedentes familiares con
problemas de hgado o relacionado con bilirrubinas.
Un resultado alto de parte de las bilirrubinas directa como se ve en los resultados
suele deberse, muy probablemente, a un bloqueo en el hgado, mientras que la
principal causa de un aumento en la bilirrubina indirecta suele ser la destruccin
de demasiados glbulos rojos.
Acompaado de estos anlisis se recomienda tambin realizar los siguientes

Aminotransferasas sricas

Fosfatasa alcalina

Albmina

Tiempo de protrombina

El padecimiento ms comn con valores anormales de bilirrubinas altas es la

ictericia tambin puede ocurrir cuando se descomponen ms glbulos rojos de lo
normal. Esto puede ser causado por:

Un trastorno en la sangre llamado eritroblastosis fetal

Un trastorno en los glbulos rojos llamado anemia hemoltica
Una reaccin a una transfusin en la cual los glbulos rojos que se
recibieron en una transfusin son destruidos por el sistema inmunitario de la
persona

Los siguientes problemas del hgado tambin pueden causar ictericia o un nivel de
bilirrubina alto:

Cicatrizacin del hgado (cirrosis)

Hgado hinchado e inflamado (hepatitis)
Otras enfermedades hepticas
Trastorno en el cual la bilirrubina no se procesa normalmente en el hgado
(enfermedad de Gilbert)
Los siguientes problemas con la vescula biliar o las vas biliares pueden causar
niveles de bilirrubina ms altos:

Estrechamiento anormal del conducto biliar comn (estenosis biliar)

Cncer del pncreas o de la vescula biliar
Clculos biliares
Conclusin
Los niveles ms altos de bilirrubina estn relacionados con un amplio abanico de
enfermedades y problemas, entre las que estaran la ictericia relacionada con
hepatitis y cirrosis, anemia, la enfermedad de Gilbert y la enfermedad de la clula
de hoz, es por eso que el conocimiento de los niveles normales y como saber
controlarmos es de gran valor.
Bibliografa
-

DevlinTM. Bioqumica. Libro de texto con aplicaciones clnicas. 5.a Ed.

Barcelona: Editorial Reverte ;2004.
Diaz C,Juarez M. Bioquimica. Mexico: Editorial :McGrawHill interamericana ;
2007
Lenhinger AL, Nelson DL. Principios de Bioquimica. 5 Ed.Barcelona:
Ediciones Omega; 2005.

Cuestionario
1.- Describa como se degrada la porcin porfirnica libre de hierro del grupo Hem
La porcin porfirnica libre de hierro del hem es degradada, principalmente en las
clulas reticuloendoteliales del hgado, bazo y mdula sea.
2.- Que cantidad de Bilirrubina se forma en un adulto diariamente

Al hgado de una persona adulta llegan diariamente cerca de 300 mmol

de bilirrubina
3.- Cul es la funcin del Hgado en la formacin de la Bilirrubina?
La vescula biliar es una pequea bolsa de tejido muscular en la que se almacena
la bilis, una secrecin digestiva viscosa verde-amarillenta, producida por el hgado.
La bilis sale del hgado a travs de los conductos hepticos, derecho e izquierdo,
que se unen para formar el conducto heptico comn
4.- Que rasgos clnicos presenta la Ictericia obstructiva y como se encuentran los
valores de Bilirrubina?
Bilirrubina en su fraccin conjugada (directa), es el primer marcador de colestasis.
Fosfatasa alcalina (FA) se eleva generalmente ms de tres veces el lmite superior
de normalidad, es inespecfica ya que se eleva en procesos prostticos u seos y
hay que tenerla presente siempre acompaada con otros marcadores de coles
tasis y la clnica del enfermo. La Gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) es un
poco ms especfica que la anterior, pero tambin se eleva en personas que han
ingerido alcohol (se la utiliza en controles a pacientes alcohlicos en su
seguimiento) y en paciente son antecedentes de arritmias cardiacas que son
medicados con amiodarona. 5-nucleotidasa, es la ms especfica de las enzimas
coles tsicas. Otro indicio de Laboratorio que sugerira obstruccin de la va biliar
es la normalizacin de un tiempo de Protrombina prolongado despus de
administrar vitamina K parenteral.

5.- Porque en la Ictericia neonatal no especificada, est indicada la fototerapia?

La ictericia en recin nacidos aparece en el primer da de vida en casi todo recin
nacido y cede sola en los primeros das. Si no es as, uno de los tratamientos
empleados en la ictericia neonatal fisiolgica o "normal" es la exposicin del recin
nacido a luz visible, bien en el espectro del azul, o bien a luz blanca de amplio
espectro.

La luz convierte a la bilirrubina en ismeros (formas de la molcula) ms solubles,

que se eliminan rpidamente por el hgado sin necesidad de conjugarse con un
cido, como la bilirrubina normal.Dado que se producen muchos efectos biolgicos
por la exposicin a la luz brillante, la fototerapia slo debe utilizarse cuando est
especficamente indicada (bilirrubina en sangre cercana a 3-4 mg/dL y exclusin
de problema de vas biliares). Y siempre se deben filtrar los rayos ultravioleta
mediante una pantalla de cristal o plexigls, as como proteger los ojos del nio.
Caso clnico N1
Mirtha tiene 25 aos de edad, es maestra en una escuela rural, con agua de pozo
e instalaciones sanitarias precarias. Desde hace siete das comienza con dolores
musculares, decaimiento, falta de apetito y malestar general, en los ltimos tres
das se constataron registros febriles que ceden con la administracin de
antitrmicos. La orina es muy oscura y las heces claras. Al examinarla se observa
coloracin amarillenta de piel, mucosa y esclerticas, dolor leve a la palpacin del
hgado. Los datos de laboratorio en sangre muestran GOT 200 UI/l, GPT 250 UI/l,
bilirrubina total 10 mg/dl, bilirrubina directa 5 mg/dl, bilirrubina indirecta 5 mg/dl.
Caso clnico N2
Pedro es cocinero en una parrilla, tiene 55 aos de edad y desde hace cinco
meses aproximadamente refiere el dolor epigstrico luego de probar sus recetas
de cocina. El dolor tiene periodicidad y curva con exacerbaciones y remisiones. En
las ltimas 48 horas present varios episodios de nuseas y vmitos, adems de
intenso prurito, por lo que consulta. Al examinarlo presenta coloracin amarillenta
de la piel, mucosas y esclerticas, dolor localizado a la palpacin del hgado. El
examen de laboratorio tiene valores de bilirrubina directa 5 ml/dl y amilasa 100
mg/dl en sangre. Caso clnico N3 Marcela tiene 30 aos de edad, produce una
enfermedad autoinmune desde hace 5 aos. Desde hace un mes comenz con
agitacin y debilidad al caminar pocas cuadras. Desde hace cuatro das dejo de ir
a su trabajo y se qued en cama por presentar fiebre con escalofros, coloracin
amarillenta de piel, mucosas, esclerticas, refiere adems intenso dolor dorsal.
Los datos de laboratorio en sangre son: hematocrito 20%, hemoglobina 6 g/dl,
bilirrubina total 5,3 mg/dl, bilirrubina indirecta 5 mg/dl, LDH 1500 UI/l, GOT 25 UI/l,
GPT 30 UI/l.
CUESTIONARIO
1) Por qu las tres personas descriptas en los casos clnicos tiene
coloracin amarillenta de piel, mucosas y esclerticas?
Ambas personas presentan ictericia

2)

Qu tipo de ictericia presenta cada una de las personas de los

casos clnicos? En orden:

La ictericia preheptica

La ictericia heptica

La ictericia postheptica

3) Cules son las causas ms frecuentes de ictericia, y cul se

corresponde con cada caso clnico?
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a
un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que
se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de
fibras elstica

conjugada por destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica) o

por el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles
de albmina, su principal transportador (hipoalbuminemia).
Algunos
ejemplos
son
la enfermedad
de
Gilbert,
la hemlisis debido
aesplenomegalia,
y
la eritropoyesis inefectiva.

La ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar

dentro del hgado que puede ser por destruccin de
los hepatocitos, as como alteraciones del flujo por estos
conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis heptica,
la hepatitis viral aguda, la hepatitis crnica y la enfermedad de
Wilson.
La ictericia
postheptica se
debe
a
la
obstruccin
del coldoco provocando una disminucin de la velocidad de trnsito
de la billirubina (colestasis) en cualquier punto del arbol biliar, ya sea
por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso por la compresin
originada por un cncer de cabeza de pncreas. Algunos ejemplos
son la coledocolitiasis y el cncer de cabeza de pncreas
4) Qu importancia tiene la determinacin de la bilirrubina directa e indirecta y de
las enzimas sricas en la personas con ictericia? Correlacinela con cada caso
clnico.

LA ictericia hepatocelular
Producida por lesin o enfermedad del parnquimaheptico y se debe a:
Hepatitis viral. Cirrosis. Mononucleosis infecciosa. Reacciones de ciertos
medicamentos como cloropromazina. Tumores de hgado. Abcesos. Agentes
hepatotxicos (ter, cloroformo, sulfamidas, etc). Congestin heptica por
insuficiencia Del corazn derecho. Cuidaros de sepsis.
La ictericia obstructiva o mecanica suele presentarse por la obstruccin del
conducto biliar comn o del conducto heptico, por clculos o por neoplasias. Esta
situacin provoca elevacinde bilirrubina conjugada debido a la regurgitacin de
bilis. Colangitis Colelitiasis Colecistitis. Tumores de las vas hepticas.
Tumores de cabeza de pncreas. Pelotn de Ascaris. Adherencias, etc
.La Ictericia hemolitica se presenta cuando hay una produccin exagerada de
bilirrubinacausada por procesos hemolticos que elevan la bilirrubina no
conjugada. Puede haber ictericiahemoltica normal en: Enfermedad hemoltica
del recin nacido (eritroblastosis fetal). Incompatibilidad de Rh. Incompatibilidad
d grupo ABO (anemia hemoltica menos intensa). Anemia perniciosa. Anemia
de clulas falciformes. Hemoglobinria paroxstica. Ictericia neonatorum.
Policitemia. Ciertas septicemias. Sndrome de Crigler-Najair (enfermedad grave
causada por una deficiencia gentica de unaenzima heptica necesaria para al
conjugacin de la bilirrubina.)