E 26-008-A-02

Evaluacin del dolor: aspectos

metodolgicos y uso clnico
D. Bragard, C. Decruynaere
El dolor es una experiencia perceptiva multidimensional que provocar una respuesta en
la persona que lo siente. Esta respuesta consta de las expresiones verbales del paciente
sobre su dolor, sus reacciones conductuales y los indicadores fisiolgicos del estrs que
constituye la experiencia del dolor. El dolor, considerado como variable latente, slo
puede valorarse a travs de estas diferentes clases de respuestas. Siempre que sea
posible, es preferible la autoevaluacin por el paciente, ya que presenta mayor validez.
Cuando la autoevaluacin no es posible, se lleva a cabo una heteroevaluacin a travs de
la observacin del comportamiento o la medida de los indicadores fisiolgicos del dolor.
Tras haber definido el dolor y analizado el proceso de evaluacin, este artculo presenta
varias herramientas para evaluar diferentes dimensiones de la experiencia del dolor, sus
propiedades metrolgicas y su marco de aplicacin. Las herramientas seleccionadas
exploran el campo de la autoevaluacin y de la heteroevaluacin y se centra en los
diferentes componentes de la experiencia del dolor: los aspectos sensoriodiscriminativos,
afectivos-motivacionales, cognitivos-evaluadores, as como las repercusiones funcionales
y emocionales sobre la calidad de vida. Como conclusin, se detalla una serie de
obstculos y consejos para ayudar al mdico en su proceso de evaluacin.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Medida del dolor; Evaluacin del dolor; Observacin conductual;
Modelo multidimensional; Autoevaluacin verbal

Plan
Proceso de evaluacin
Por qu evaluar el dolor
Definir la entidad dolor
Anlisis del proceso de evaluacin

1
1
1
2

Herramientas de evaluacin
Herramientas de evaluacin
Herramientas de heteroevaluacin

3
4
7

Conclusin: riesgos y consejos en el proceso de evaluacin

9

En cualquier proceso de medida, es necesario comenzar por definir el objeto que se va a medir. Despus, se
trata de comprender cules son los atajos intelectuales
y metodolgicos inducidos por el procedimiento mismo
de la medida. Por ltimo, se deben seleccionar las
herramientas adecuadas para objetivar las informaciones
pertinentes desde el punto de vista clnico. Para el
terapeuta, esta eleccin de herramientas de evaluacin
puede depender tambin de los objetivos especficos
relacionados con la evaluacin del dolor.

Definir la entidad dolor

Proceso de evaluacin
Por qu evaluar el dolor
En medicina y disciplinas paramdicas, se ha adquirido
la buena costumbre de realizar estudios con el objetivo de
situar al paciente en funcin de un estado de normalidad, precisar un diagnstico, establecer una estrategia
teraputica o tambin hacerse una idea de la evolucin
de la situacin. De esta manera, se puede medir la fiebre,
la presin arterial, la composicin sangunea, pero
tambin la amplitud articular, la fuerza muscular, la
resistencia cardiorrespiratoria, etc. Durante mucho tiempo
se consider utpico o carente de inters la medicin del
dolor. Afortunadamente, las cosas estn cambiando.

Se han propuesto numerosas definiciones del dolor,

con muchos matices que reflejan la dificultad existente
en delimitar el conjunto de las dimensiones asociadas a
esta experiencia. Entre todas estas proposiciones se
observa, sin embargo, un hilo conductor: el dolor
corresponde a una experiencia penosa bastante comn,
asociada a una enfermedad o a una herida que se
traduce en diversas consecuencias orgnicas y
psicolgicas.
La International Association for the Study of Pain
(IASP) ha intentado sintetizar estas dimensiones y ha
propuesto una definicin que sirve de punto de referencia para las reflexiones de los clnicos y de los investigadores [1].

Kinesiterapia - Medicina fsica

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

E 26-008-A-02 Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico

Punto fundamental

Objetivos de la evaluacin del dolor

Por qu hay que evaluar el dolor
La evaluacin del dolor permitir:
identificar y reconocer una situacin de dolor
en un paciente;
identificar los diferentes factores responsables
del dolor, de su mantenimiento, de sus
variaciones;
transmitir fcilmente una informacin al
paciente o a su familia;
mantener un lenguaje comn entre sanitarios
para facilitar la toma de decisiones;
fijar objetivos teraputicos realizables;
mejorar la calidad y la eficacia del tratamiento
analgsico.

Punto fundamental

Definicin del dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a un dao tisular real o
potencial o descrita en referencia a tal lesin. [1]
El inters de esta definicin consiste en que no
reduce la nocin de dolor slo a las causas
lesionales. Destacan as varios puntos:
la coexistencia de un aspecto fisiolgico
(sensorial) y de un aspecto psicolgico
(emocional); la dicotoma entre los componentes
somticos y psicolgicos afecta al mecanismo
generador pero no as al fenmeno de dolor
mismo;
el hecho de que se trate de una experiencia
desagradable que va a causar fenmenos de
refuerzo negativo de las reacciones de evitacin;
la asociacin con un dao tisular recuerda que,
en el plano biolgico, el dolor es ante todo una
seal de alarma que informa al paciente sobre la
lesin que pone en peligro su integridad fsica o su
supervivencia;
el dolor es el signo de una lesin orgnica real,
pero tambin puede estar presente en una
situacin interpretada a priori como una posible
menaza (la seal de alarma funciona tambin de
manera preventiva);
se debe considerar una queja relatada por el
paciente en trminos de un trastorno fsico, como
una situacin de dolor, incluso si este trastorno no
puede objetivarse con exploraciones mdicas.
Este punto es importante, ya que a menudo estos
dolores se consideran como imaginarios,
discutibles, simulados, lo que conduce a menudo
a actitudes de rechazo por parte del paciente.

De manera muy general, se puede considerar el dolor

como una percepcin que provoca una respuesta. La
idea de percepcin sobreentiende la instauracin de un
proceso cognitivo de interpretacin de informaciones
sensoriales. La organizacin de una respuesta implica la
integracin de otros tipos de informaciones como las
expectativas y representaciones del individuo, sus

experiencias anteriores, sus motivaciones, las interacciones con sus allegados. Es necesario que el proceso de
evaluacin del dolor integre esta subjetividad y sus
diferentes dimensiones.
Se han realizado mltiples modelos para precisar las
diferentes dimensiones que intervienen en el fenmeno
del dolor. Uno de estos modelos, propuesto inicialmente
por Ronald Melzack, identifica claramente el aspecto
multidimensional del dolor. Este modelo ha sufrido
varias revisiones [2] y Franois Boureau lo ha adaptado a
un pblico francfono [3]. En el marco de este artculo,
puede resumirse en dos grandes puntos (Fig. 1):
la percepcin subjetiva del dolor es el resultado de la
integracin de tres componentes: un componente
sensoriodiscriminativo, un componente afectivomotivacional y un componente cognitivo-evaluador;
la respuesta a esta percepcin incluye reacciones
motoras involuntarias (reflejas) y voluntarias, pero
tambin programas de adaptacin al estrs (es decir,
respuestas fisiolgicas), procesos de comunicacin
social y estrategias de adaptacin.
Cualquier tentativa de comprensin de los mecanismos del dolor en un paciente slo puede realizarse
teniendo en cuenta la experiencia dolorosa como un
conjunto pero, en el proceso de tratamiento y de
evaluacin del dolor, es imperativo distinguir bien el
dolor del sufrimiento, el aspecto sensorial y el aspecto
emocional. Es necesario adoptar una perspectiva multidimensional y considerar todos estos niveles para
describir la vivencia del dolor. Por tanto, es necesario
desarrollar y utilizar herramientas muy especficas para
cada componente del dolor. A partir de un examen
preciso de cada componente del dolor o de las respuestas del paciente, el terapeuta situar estas informaciones
parcelarias dentro de una visin global del problema.
As, podr identificar mejor los orgenes del problema y
optimizar la intervencin teraputica.

Anlisis del proceso de evaluacin

El dolor no puede ser objeto de una observacin
directa y por tanto de una medida llamada objetiva, al
contrario que las variables fsicas como la talla o la
presin arterial. Como la ansiedad, la inteligencia o la
calidad de vida, el dolor constituye una variable llamada
latente, ya que caracteriza un aspecto de la persona
cuya evaluacin slo puede inferirse mediante sus
manifestaciones indirectas, concretas, es decir, a partir
de las respuestas a la percepcin del dolor (componente
conductual en el modelo multidimensional) (Fig. 1). En
el caso preciso del dolor, se pueden distinguir tres
grandes clases de manifestaciones. El dolor puede
evaluarse escuchando lo que dice el paciente, observando sus reacciones motoras o midiendo sus respuestas
fisiolgicas frente al estrs que provoca el dolor. En el
primer caso, se habla de autoevaluacin y en los dos
ltimos, de heteroevaluacin.
La evaluacin de una variable latente como el dolor
se basa en principios anlogos a los de la medida de una
variable fsica como la talla. Las herramientas, en
cambio, son diferentes: generalmente se trata de cuestionarios. Cuando se mide la talla de una persona, se
hace referencia a un continuum que se representa con
la regla utilizada. La medida que se obtiene corresponde
a un punto de esta regla y su localizacin indica la
cantidad de longitud de la persona. El dolor se puede
tambin conceptualizar como un continuum que representa una infinidad de niveles, desde ningn dolor
hasta el peor dolor. Medir el dolor de un paciente
consiste en determinar su localizacin a lo largo de la
escala de dolor. Esta escala puede materializarse con
situaciones, llamadas tems que van a generar una
cierta cantidad de dolor. Los tems que forman el
cuestionario constituyen las graduaciones de la escala.
Una respuesta afirmativa al enunciado A causa de mi

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

Kinesiterapia - Medicina fsica

Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico E 26-008-A-02

Interpretacin Percepcin
Dolor
Informacin Contexto

Respuesta

Componente sensoriodiscriminativo

Componente conductual
Respuestas motoras
Estrategias de adaptacin
Comunicacin

Componente afectivo-motivacional
Componente cognitivo-evaluador

Figura 1. Modelo multidimensional del dolor segn los modelos propuestos por R. Melzack y F. Boureau.

dolor de espalda, subo las escaleras ms lentamente que

de costumbre indica un cierto nivel de incapacidad
fsica relacionada con el dolor. Una respuesta afirmativa
al enunciado A causa de mi dolor de espalda, me
quedo en la cama casi todo el da indica un nivel de
incapacidad fsica relacionada con el dolor ms importante, pero de cantidad desconocida. Sin embargo, una
respuesta afirmativa a ambos tems refleja una incapacidad superior a una sola respuesta afirmativa. La evaluacin de una variable latente consiste en contar los
episodios discretos. Se utiliza el trmino de evaluacin
y no el de medida porque la medida de una magnitud
requiere una unidad de medida constante y, por tanto,
una cantidad de dolor idntica entre las graduaciones o
los tems de la escala. Esta condicin no se detecta
lgicamente en el caso de un cuestionario para el cual
el cmputo de respuestas afirmativas proporciona una
puntuacin de tipo ordinal, es decir, que recibe comparaciones como le duele ms que o le duele menos
que, pero para el cual la cantidad de dolor entre una
puntuacin de 2 y 3 no es necesariamente la misma que
entre 3 y 4. Para todas las herramientas presentadas a
continuacin, los intervalos entre las diferentes categoras no son necesariamente idnticos, por lo que las
tallas de cada categora de respuesta son difciles de
especificar. Todas estas herramientas proporcionan una
puntuacin de tipo ordinal [4] . Como consecuencia
directa, las operaciones aritmticas clsicas (por ejemplo:
suma, multiplicacin) no son vlidas con estos tipos de
escalas y en el tratamiento estadstico de los datos slo
pueden emplearse pruebas no paramtricas. Para efectuar operaciones aritmticas y poder utilizar pruebas
estadsticas paramtricas, se requiere una unidad de
medida constante. En este caso, se habla de escala de
intervalos [4]. Puede establecerse esta unidad de medida
constante y reproducible para cuestionarios mediante
modelos probabilsticos reagrupados bajo el trmino de
teora de la respuesta al tem [5, 6]. Estos modelos psicomtricos que proporcionan una base cientfica para
mejorar las escalas de medida, no se abordan en el
marco del presente artculo. El lector interesado tendr
que dirigirse a los libros citados arriba.
En la seccin siguiente, describiremos varias herramientas que permiten una autoevaluacin o una heteroevaluacin a travs de rejillas de observacin
conductuales o indicadores fisiolgicos de las diferentes
dimensiones del dolor. Las puntuaciones obtenidas con
ambos enfoques tienen poca correlacin entre ellos, lo
que sugiere que miden variables latentes diferentes [7].
En la perspectiva de un tratamiento adaptado al
paciente, se recomienda evidentemente evaluar el
conjunto de las facetas de la experiencia del dolor y por
tanto utilizar varios instrumentos. Una caracterstica
comn a todos los instrumentos presentados en esta
seccin es el carcter ordinal mencionado anteriormente.
La eleccin de la herramienta se basa en diferentes
criterios. El terapeuta debe seleccionar primero una

herramienta que presente buenas cualidades metrolgicas. Las principales cualidades metrolgicas de una
herramienta son la validez, la fiabilidad y la sensibilidad
al cambio.
Un instrumento es vlido cuando mide realmente lo
que debe medir. La validez se evala respecto a uno o
varios criterios exteriores. Este criterio exterior puede ser
otro mtodo de medida reconocido y probado (patrn
oro) o una referencia exterior indiscutible: opinin de
expertos o variacin de la variable segn la administracin de un tratamiento cuya eficacia ha sido demostrada anteriormente [8].
La fiabilidad (trminos similares: reproducibilidad o
fidelidad) es la propiedad de un instrumento de medida
cuyos resultados pueden ser reproducidos mientras que
la variable medida no cambie. En otras palabras, el
instrumento de medida fiable ofrece resultados comparables en situaciones comparables. Una falta de fiabilidad se traduce en errores aleatorios y, por tanto,
medidas imprecisas. La fiabilidad de un instrumento de
medida puede adoptar varias formas. La estabilidad (o
fiabilidad intraexaminadores) cuantifica la reproducibilidad de los totales obtenidos con un test utilizado
varias veces en las mismas personas por el mismo
examinador. La fiabilidad interexaminadores evala la
estabilidad de los totales obtenidos con un test realizado
con las mismas personas con varios examinadores. La
consistencia interna evala el hecho de que diferentes
tems de un mismo cuestionario miden la misma variable latente.
La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar y objetivar una modificacin del
estado de la variable medida. La sensibilidad al cambio
es una propiedad fundamental, ya que una sensibilidad
insuficiente puede conducir errneamente a la conclusin de la ineficacia del tratamiento. Cada herramienta
de evaluacin utilizada en la prctica clnica tiene que
haber sufrido un anlisis de sus diferentes cualidades
metrolgicas.
En el plano ms prctico, la herramienta de medida
debe ser estandarizada y tiene que permitir al terapeuta
intercambiar informacin con otros sanitarios y tambin
comparar los resultados obtenidos con normas de
referencia. La herramienta debe adaptarse al entorno
clnico en trminos de facilidad de uso, duracin del
cuestionario y coste. El terapeuta debe plantearse la
cuestin de la pertinencia clnica de las informaciones
obtenidas: el resultado de la evaluacin es susceptible
de modificar la estrategia teraputica planteada?

Herramientas de evaluacin
Presentamos en este epgrafe diferentes herramientas
de evaluacin del dolor. La lista est lejos de ser exhaustiva. La eleccin de las herramientas presentadas se basa
en las propiedades metrolgicas ya citadas, la facilidad
de empleo y la disponibilidad de una versin en lengua
francesa validada.

Kinesiterapia - Medicina fsica

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

E 26-008-A-02 Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico

Escala visual analgica

No dolor

El peor de los dolores

100 mm

Escala numrica
No dolor

10

El peor de los dolores

Escala verbal simple

No dolor

Dolor leve

Figura 2.

Dolor moderado

Dolor intenso

Escalas de evaluacin de la intensidad del dolor.

Herramientas de evaluacin
Comparada con la heteroevaluacin, la autoevaluacin por el paciente est considerada como una medida
ms vlida de la experiencia del dolor [9]. El paciente es,
desde luego, el mejor juez para apreciar su dolor; la
definicin de la IASP puede resumirse en el aforismo
siguiente: es dolor lo que el paciente dice ser dolor.

Escala visual analgica, escala numrica,

escala verbal simple (Fig. 2)
Escala visual analgica
La escala visual analgica (EVA) se presenta bajo la
forma de una lnea, casi siempre horizontal y habitualmente de 10 cm de largo. Los extremos se definen con
trminos que traducen por un lado, la ausencia de dolor
y por otro, un dolor infinito (por ejemplo: ningn
dolor y el peor dolor imaginable). La instruccin
dada al paciente es la siguiente: Ponga una marca en
esta lnea en el lugar que mejor representa la intensidad
de su dolor. El extremo izquierdo indica ningn dolor;
el extremo derecho indica el peor dolor imaginable.
Cuanto mayor sea la intensidad de su dolor, su marca
se colocar ms hacia la derecha. Es importante explicar al principio al paciente el uso de la escala y proporcionarle instrucciones estandarizadas por el equipo para
que el paciente reciba las mismas instrucciones en cada
evaluacin. El examinador debe evitar influir en el
resultado queriendo ayudar al paciente a responder o
porque crea que el paciente infravalora o supravalora su
percepcin. La distancia entre el extremo ningn
dolor y la marca del paciente corresponde al total de
intensidad del dolor del paciente. En este caso, la EVA
evala la intensidad del dolor que es, sin duda, la
dimensin que se valora ms a menudo. Esta herramienta se emplea desde la dcada de 1960 para evaluar
el dolor agudo y crnico. Presenta la ventaja de ser fcil
y rpida. Su validez para evaluar el dolor ha sido
demostrada [10-12]. Sin embargo, durante su uso, hay que
tener en cuenta ciertos lmites. El primero de ellos reside
en la dificultad del paciente para definir y representarse
el nivel mximo de la escala, es decir, el peor
dolor imaginable. En teora, este punto no debera
alcanzarse jams. Un segundo lmite est relacionado
con la dificultad de transformar una experiencia subjetiva compleja en una representacin visoespacial. Los
factores aqu implicados son la edad, las dificultades de
abstraccin y la confusin. Los nios menores de 5 aos
son incapaces de utilizar una EVA de manera fiable y
vlida para describir sus percepciones [13]. En el otro
extremo, las personas de mayor edad suelen tener
dificultades con esta herramienta. De esta dificultad
deriva un porcentaje de preguntas sin respuesta mayor
que con la escala numrica o verbal simple, as como
una preferencia por estas dos ltimas escalas en relacin
con la EVA [14]. Un tercer lmite reside en su fiabilidad

interpacientes. Incluso si la literatura ofrece mltiples

ejemplos en los que se utiliza la EVA para comparaciones entre grupos, sta slo puede utilizarse para comparaciones intraindividuos, ya que una posicin
equivalente de la marca entre dos individuos no traduce
forzosamente la misma intensidad de dolor. En cuarto
lugar, esta escala est dividida en milmetros y produce
una escala de 101 puntos (cf infra). Esta gran cantidad
de categoras de respuestas hace que la EVA sea potencialmente ms sensible al cambio que otras herramientas con un nmero ms limitado de categoras de
respuesta. Sin embargo, para algunos autores, esta
resolucin de 101 niveles sobrepasa con mucho la
capacidad discriminativa de los pacientes. Para terminar,
incluso si algunos autores han declarado que esta escala
tena propiedades de escala de relacin en condiciones
experimentales bien definidas [15], debe ser considerada
como una escala ordinal, con todas las limitaciones que
conlleva en trminos de tratamiento de datos.
Se utiliza a veces la EVA de manera relativa para
evaluar el cambio de intensidad de dolor percibido. En
este caso, el punto central de la escala traduce la
ausencia de modificacin y los trminos menos fuerte
y ms intenso se anotan bajo la lnea. El paciente
coloca una marca sobre la lnea que indica su grado de
alivio o de empeoramiento de la intensidad del dolor.
Una dificultad que se ha observado con la EVA comparativa es la dificultad para el paciente de recordar un
nivel de dolor anterior [16].
Se ha validado una escala parecida para evaluar el
aspecto afectivo desagradable de la experiencia dolorosa.
En este caso, los extremos se definen con trminos que
traducen la incomodidad y el sufrimiento (por ejemplo:
no desagradable e intolerable). Los lmites de la EVA
afectiva se parecen a los de la EVA intensidad, principalmente en la dificultad de uso en las poblaciones mayores. Existen dudas sin embargo, en cuanto a la
capacidad de los pacientes para separar la dimensin
afectiva de la dimensin sensorial del dolor con esta
herramienta. Price et al [15] han estudiado este problema
en los pacientes lumblgicos. Incluso si estos autores
muestran que la relacin entre el total de la EVA afectiva y el total de la EVA intensidad vara en funcin del
tratamiento, ambos totales progresan siempre en la
misma direccin y ningn anlisis demuestra realmente
que las dimensiones evaluadas por cada una de estas
EVA sean significativamente diferentes. Adems, Duncan
et al [17] han estudiado el mismo problema y no
encuentran diferencia alguna entre los resultados de la
EVA intensidad y los de la EVA afectiva cuando los
pacientes evalan estmulos trmicos.
Escala numrica
El uso de la escala numrica (EN) requiere pedir al
paciente que evale su dolor de 0 a 10 o de 0 a 100. El
punto 0 representa un extremo del continuum de dolor

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

Kinesiterapia - Medicina fsica

Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico E 26-008-A-02

(por ejemplo: ningn dolor) y el punto 10 o

100 representa el otro extremo (por ejemplo: el peor
dolor imaginable). El paciente relaciona su percepcin
con un valor numrico. Esta escala presenta la ventaja
de que puede realizarse de manera oral y escrita, al
contrario que la EVA, que requiere siempre un soporte
escrito. Se ha demostrado su validez para evaluar el
dolor [10, 11]. El grupo de expertos de la Initiative on
Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical
Trials (IMMPACT) recomienda esta escala para los
ensayos clnicos realizados en pacientes con dolor
crnico. Adems, en un afn de coherencia entre los
estudios, estos autores recomiendan as mismo un
formato especfico: 11 niveles con el 0 para ningn
dolor y el 10 para el peor dolor imaginable.
Escala verbal simple
La escala verbal simple (EVS) consiste en una lista de
adjetivos que describen diferentes niveles de intensidad
del dolor. El paciente debe seleccionar el adjetivo que
mejor describe su dolor. Algunos pacientes incapaces de
utilizar una escala numrica (dificultades cognitivas)
pueden ser capaces de completar una EVS [11, 14]. Se han
creado muchas listas que difieren, entre otros, en la
cantidad de adjetivos que contiene la lista. Se ha
demostrado la validez de esta escala en la evaluacin de
la intensidad del dolor [10, 11]. En cambio, los estudios
son ms moderados en cuanto a la validez para medir
el aspecto desagradable [11]. La evaluacin que se
obtiene no siempre sera diferente de la evaluacin de la
intensidad del dolor, lo que indica la dificultad del
paciente para separar las dimensiones sensoriales y
afectivas del dolor. Una crtica frecuente respecto a la
EVS es el tamao desigual de los intervalos que existen
entre los niveles adyacentes de la escala. Este lmite,
ligado con el carcter ordinal de las escalas utilizadas
para evaluar el dolor, afecta tambin a todas las dems
escalas.
Nmero ptimo de niveles de respuesta
Existen 101 niveles en la escala visual analgica, pero
casi siempre 11 niveles en la escala numrica y 4 o
5 niveles en la escala verbal simple. Algunos mdicos e
investigadores prefieren la EVA o una escala numrica
de 101 niveles por su elevado nmero de categoras de
respuesta. Como la EVS presenta menos categoras de
respuesta, se suele considerar menos sensible. Sin
embargo, incluso si las escalas de dolor que presentan
ms categoras de respuesta son potencialmente ms
sensibles, no lo son necesariamente. Algunos autores
han demostrado la existencia de un lmite mximo de
categoras de respuesta que el paciente puede realmente
discriminar para evaluar el dolor. En condiciones de
laboratorio, Hardy et al [18] han demostrado que personas sanas eran capaces de identificar 21 niveles de dolor
entre el umbral de dolor y el umbral de tolerancia ms
all del cual resulta imposible distinguir diferentes
intensidades de estimulacin. Sin embargo, este resultado es relativo, ya que las personas del estudio eran los
propios autores. Se puede suponer que estaban particularmente bien entrenados para distinguir las diferentes
intensidades de estimulacin. Jensen et al [19] realizaron
una evaluacin emprica del nmero de niveles de
respuesta necesarios para evaluar la intensidad del dolor
en pacientes con dolor crnico, transformando una
escala numrica de 101 puntos en una escala de 2, 3, 4,
6, 11 y 21 niveles. Los coeficientes de correlacin se
calcularon entre los totales obtenidos con la escala
original de 101 puntos y cada una de las escalas transformadas. Los resultados indicaron que este coeficiente
era superior a 0,99 para las escalas de 11 y 21 niveles,
disminua a partir de la escala de 6 niveles y era mnimo
para la escala de 2 niveles. Adems, las modificaciones
pre y postratamiento se examinan para la escala de

101 puntos y para cada una de las escalas transformadas. La sensibilidad al cambio es prcticamente la
misma para las escalas de 6, 11, 21 y 101 puntos.
Adems, el examen de las respuestas reales en la escala
numrica de 101 puntos muestra que casi todos los
pacientes utilizan mltiplos de 5 para evaluar su dolor,
reduciendo por ello esta escala de 101 niveles a una
escala de 21 niveles. Los autores llegaron a la conclusin
de que las escalas de 11 y 21 niveles de respuestas
contenan la misma informacin que la escala de
101 puntos. Hunter et al [20] y Pesudovs y Noble [21] han
estudiado las caractersticas psicomtricas de una escala
del rostro de 7 niveles en nios y adultos respectivamente. Ambos estudios muestran una confusin para
los rostros situados en el centro de la escala y proponen
reducir el nmero de rostros a seis [20] o cinco [21] ,
auque sin que se haya probado de forma emprica. Un
reciente estudio muestra que los nios de 4 y 5 aos
slo pueden distinguir de forma vlida dos niveles de
respuesta y sus compaeros de 6 y 7 aos, slo tres
cuando evalan la intensidad del dolor en situaciones
determinadas sobre una escala del rostro [22].

Escala de rostros
La escala de rostros utiliza imgenes de expresiones
faciales para evaluar la intensidad del dolor. Consta de
una serie de rostros que muestran una intensidad
creciente de dolor desde ningn dolor hasta el peor
dolor posible. No requiere ni la capacidad de contar ni
utilizar los nmeros de manera ordinal. Por esta razn,
se emplea a menudo con los nios pequeos, generalmente menores de 6 aos, pero tambin en personas
ancianas o que presentan dficits cognitivos [23]. Se han
creado muchas escalas de rostros [24] que difieren en el
diseo, en el nmero de rostros y en la expresin del
primer rostro. Por lo general, los autores recomiendan
rostros sin signos de carcter emocional (lgrimas, por
ejemplo) con el fin de evitar que los pacientes confundan las dimensiones sensorial y emocional durante la
evaluacin [25]. Adems, para evitar una infrautilizacin
de los primeros rostros de la escala, es preferible colocar
primero un rostro neutro en lugar de un rostro
sonriente [26]. De hecho, incluso sin dolor, el paciente
podra evitar escoger un rostro sonriente simplemente
porque la situacin no es alegre y por ello, los totales
podran ser artificialmente elevados.

Cuestionario de dolor de Saint-Antoine

El Questionnaire de Douleur de Saint-Antoine
(QDSA) [27] es una herramienta de evaluacin multidimensional del dolor: evala a la vez la dimensin
sensorial y su dimensin afectiva. En realidad, esta
herramienta es una adaptacin en francs del McGill
Pain Questionnaire (MPQ) de Melzack [28] que ha sido
desarrollado siguiendo el modelo multidimensional del
dolor propuesto por este mismo autor. El MPQ ha sido
traducido y/o adaptado varias veces en francs. Boureau
et al [29] han evaluado cuatro versiones de este cuestionario y recomiendan el QDSA para su uso en Francia. El
QDSA incluye 16 grupos de palabras que describen las
dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. Nueve
grupos de palabras describen las cualidades sensoriales
del dolor y siete grupos, las cualidades afectivas asociadas a la experiencia dolorosa. El paciente debe atribuir
a cada calificativo una puntuacin que va desde el 0
(ausencia/absolutamente nada) hasta el 4 (extremadamente fuerte/extremo). Adems de la puntuacin total
sensorial y afectiva que proporciona, este cuestionario
aporta informacin sobre la intensidad del dolor y la
importancia de la angustia psicolgica. Esta herramienta
se aplica a todos los tipos de dolor. La subescala sensorial permite adems ofrecer una ayuda para el diagnstico diferencial: un dolor causado por diferentes
procesos patolgicos (artrosis, cncer, neuropata) se

Kinesiterapia - Medicina fsica

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

E 26-008-A-02 Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico

describe con diferentes adjetivos. Por ejemplo, un dolor

neuroptico se describe sobre todo con trminos como
quemadura, pinchazo, hormigueos; un dolor
visceral mediante los trminos sordo, pesadez. Estos
trminos resaltan la limitacin principal de uso de esta
herramienta: la complejidad del vocabulario empleado,
que puede causar problemas a algunos pacientes no
aptos para comprender los trminos. Una segunda
limitacin est relacionada con el largo tiempo necesario para completar este cuestionario. Se ha desarrollado
una versin abreviada con el fin de acortar este
tiempo [29].

Esquemas del dolor

La localizacin del dolor sigue siendo un elemento
esencial en la evaluacin y en el diagnstico del dolor.
Los instrumentos que se utilizan con ms frecuencia
para una evaluacin topogrfica son los esquemas del
dolor. stos se presentan bajo la forma de un esquema
del cuerpo humano impreso en un papel, presentado
bajo diferentes ngulos (de frente, de perfil y de espaldas), en el que el paciente debe localizar la o las zonas
dolorosas. Adems de la localizacin dolorosa, las
caractersticas cualitativas del dolor (por ejemplo:
quemadura, pualada) o el carcter superficial o profundo, pueden aparecer en el dibujo mediante smbolos
o colores. Al leer el esquema, se debe buscar una similitud con los esquemas de distribucin de las races
sensitivas, de las irradiaciones, el carcter uni o bilateral
del dolor y el nmero de localizaciones dolorosas. El
esquema del dolor es una herramienta de utilizacin
sencilla que permite salvar los obstculos lingsticos y
culturales gracias a la representacin grfica del dolor
del paciente.

Agenda del dolor

Varios equipos proponen y utilizan una verdadera
agenda del dolor. El paciente anota la intensidad de
su dolor, el factor desencadenante, el tratamiento que
toma y la repercusin en sus actividades. Este procedimiento de autoevaluacin obliga al paciente a completar las informaciones pertinentes a intervalos regulares.
Esta agenda del dolor permite evaluar al paciente en su
entorno de vida habitual y no en el marco de una
consulta mdica o de laboratorio. En el caso de los
nios ms pequeos, sern los padres quienes se ocupen
de rellenar la agenda. Esta herramienta resulta especialmente interesante en los dolores crnicos o recidivantes.
Permite identificar los factores de exacerbacin del dolor
y escoger mejor el tratamiento mdico, bien de accin
lenta y a una hora fija o bien de accin rpida y en
funcin de las actividades. El mantenimiento de la
agenda permite tambin limitar los sesgos de memoria
retrospectiva de los acontecimientos dolorosos. De
hecho, la puntuacin del dolor referida por los pacientes est muy influida por el recuerdo del dolor mximo
y por la experiencia dolorosa que precede inmediatamente al momento en que se les pide evaluar el dolor.
Un estudio compara tres mtodos de autoevaluacin de
la intensidad del dolor en los pacientes fibromilgicos y
constata que los totales obtenidos difieren de forma
significativa: un mtodo de evaluacin inmediata ofrece
los ms bajos resultados en relacin con un total medio
de la semana anterior o un total obtenido en una
consulta mdica [30] . El diario del dolor debe pues
completarse a intervalos regulares con totales de
autoevaluacin relativos a la percepcin inmediata del
paciente. La agenda puede completarse en momentos
preestablecidos pero tambin cuando el paciente afronta
un acontecimiento particular que interfiere en su
percepcin del dolor (exacerbacin o disminucin). Las
primeras agendas eran documentos de papel que no
permitan comprobar el cumplimiento de los pacientes
ni el momento exacto en el que se codificaban las

informaciones. Se han desarrollado agendas electrnicas

que permiten controlar el momento de codificacin de
datos, as como simplificar las modalidades de respuestas y recordar al paciente los momentos en que tiene
que emplearla [30]. El establecimiento de un procedimiento de evaluacin mediante agenda electrnica no
influye en el nivel de percepcin del dolor ni en la
reactividad del paciente [31]. Un estudio comparando el
cumplimiento de los pacientes con dolor crnico
empleando una agenda de papel o electrnica muestra
que, con la de papel, un 11% de los datos estaba
correctamente codificado en los plazos previstos, mientras que los pacientes mostraban un cumplimiento del
90%. Con la solucin de la agenda electrnica, un 94%
de los datos estaba correctamente codificado [32]. Una
revisin de literatura [31] referente a estas agendas
electrnicas muestra un cumplimiento medio del protocolo por parte del paciente de un 83%, lo que es muy
importante para validar la calidad de las informaciones
clnicas obtenidas de esta manera.

Repercusiones del dolor sobre la calidad

de vida
El dolor va a interferir inevitablemente en la calidad
de vida del paciente. Existen dos grandes tipos de
herramientas de evaluacin de las repercusiones en la
vida del paciente: los instrumentos genricos y los
instrumentos especficos.
Los instrumentos genricos pueden utilizarse en un
gran nmero de poblaciones diferentes y presentan la
ventaja de permitir hacer comparaciones con otras
enfermedades. El Medical Outcome Study Short Form36 item Health Survey [33], ms conocido por el acrnimo SF-36 o MOS SF-36, es un instrumento genrico
muy utilizado, validado en francs [34] y en numerosos
contextos culturales y lingsticos. Consta de 36 preguntas que evalan ocho dimensiones diferentes como
la actividad fsica, la salud psquica o la vitalidad. La
gran cantidad de datos y estudios disponibles relativos
al SF-36 lo convierten en un instrumento ampliamente
recomendado.
Los instrumentos especficos van a evaluar las repercusiones funcionales en el marco de un estado patolgico determinado que los instrumentos genricos
pueden no tener en cuenta. Los instrumentos especficos son por ello potencialmente ms sensibles que los
genricos a efectos de un tratamiento. Se presentan aqu
algunos de estos instrumentos especficos que van a
evaluar las repercusiones en dos grandes campos de la
calidad de vida: los campos fsico y emocional.
Repercusiones fsicas del dolor
En el caso de los pacientes con dolores crnicos,
existen numerosas herramientas especficas de evaluacin de las repercusiones sobre el funcionamiento fsico
validadas en francs como por ejemplo: el Oswestry
Disability Index [35, 36], el Roland Morris Back Disability
Questionnaire [37, 38] y el Dallas Pain Questionnaire [39,
40] para los pacientes lumblgicos, el Western Ontario
McMaster Universities Index (WOMAC) [41] para los
pacientes con artrosis en los miembros inferiores. Todas
estas herramientas han sido validadas para una poblacin especfica de pacientes con dolor crnico.
Existe igualmente una herramienta traducida a varios
idiomas, aplicable a muchos estados de dolor crnico: la
subescala Interferencia del Multidimensionnal Pain
Inventory (MPI) [42, 43]. El MPI consta de 60 tems que
evalan las respuestas cognitivas, conductuales y afectivas del paciente sobre su estado. La subescala Interferencia que evala estas repercusiones fsicas queda
incluida en la seccin Dolor y sus impactos y consta
de nueve tems (por ejemplo: en general, como interfiere su dolor en sus actividades diarias) codificados en
una escala de siete puntos que va desde el 0 (ninguna

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

Kinesiterapia - Medicina fsica

Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico E 26-008-A-02

interferencia/cambio) hasta el 6 (interferencia/cambio

extremo). Unos estudios han demostrado que este
instrumento posee buenas propiedades psicomtricas
para varios estados de dolor crnico como la lumbalgia,
la fibromialgia y el cncer [44].
Repercusiones emocionales del dolor
Las repercusiones emocionales constituyen el segundo
aspecto de la calidad de vida. Adems, a la vista de su
alta prevalencia, es esencial buscar sistemticamente
trastornos ansiosos o depresivos en el paciente que
presenta dolores crnicos.
Un instrumento ampliamente utilizado para evaluar
esta dimensin es el Beck Depression Inventory [45]. Esta
herramienta evala la gravedad de los trastornos depresivos actuales. Se ha traducido a muchos idiomas y se
completa rpidamente. Por lo general, la literatura
muestra una coherencia interna, una fiabilidad testretest y una sensibilidad al cambio satisfactoria [44].
Otro instrumento ampliamente extendido es el Profile
Mood State [46]. Este instrumento consta de 65 tems
que ofrecen un total global del estado de nimo y seis
subtotales que evalan especficamente la ansiedad, la
depresin, la clera, el vigor, la fatiga y la confusin.
Existe tambin una versin corta que ha sido validada
en francs [47].

Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire

(FABQ)
Durante estos ltimos aos, se ha hablado mucho del
papel de las creencias, de los temores y del comportamiento de evitacin del paciente en el desarrollo y
mantenimiento de una incapacidad a largo plazo [48, 49].
Desarrollado para el paciente lumblgico, el FearAvoidance Beliefs Questionnaire [50] evala los temores,
actitudes y creencias del paciente en relacin con las
repercusiones de la actividad fsica y laboral en su dolor.
Por ello, este cuestionario est ms centrado en la
dimensin cognitivo-evaluadora del dolor. Consta de
16 parametros como La actividad fsica podra daar
mi espalda o tambin Mi trabajo agrava o podra
agravar mi dolor para los cuales los pacientes deben
expresar su acuerdo en una escala de siete niveles. En
relacin a las repercusiones del trabajo especficamente,
se ha demostrado que estas creencias constituyen el
factor explicativo ms especfico y ms potente para
explicar la incapacidad y la prdida del trabajo asociada
al dolor lumbar crnico (por delante de cualquier
medida biomdica relacionada con el dolor, como la
intensidad del dolor). Esta evaluacin puede ayudar a
identificar a los pacientes en quienes una intervencin
psicosocial podra ser particularmente beneficiosa. Para
el rehabilitador, a menudo implicado en el restablecimiento fsico de estos pacientes, la evaluacin de estas
actitudes y creencias relativas al movimiento, debe
ayudar a tratar al paciente. Este cuestionario ha sido
validado en francs [51]. Esta versin francesa presenta
propiedades psicomtricas aceptables en trminos de
fiabilidad test-retest, validez y sensibilidad [51].

Herramientas de heteroevaluacin
Rejillas de observacin del comportamiento
Las escalas conductuales constituyen una familia de
instrumentos de evaluacin del dolor en pleno desarrollo. Su principio general consiste en observar una serie
de comportamientos presentes en el paciente en situacin de dolor e inferir un resultado total representativo
de esta situacin.
Siguiendo el modelo multidimensional del dolor (cf
supra), el componente conductual es una respuesta a la
percepcin dolorosa. Los comportamientos presentes

Cuadro I.
Comportamientos dolorosos

[7, 52].

1. Reacciones
verbales - vocalizacin

Quejidos

2. Reacciones motoras

Gestos, mmicas, lloros

Gemidos, suspiros

Cojera
Postura rgida o inestable
Movimientos excesivamente lentos
3. Bsqueda de ayuda

Toma de medicamento
Uso de sistemas de proteccin
(muletas, cojines)
Consulta experto en salud

4. Limitacin funcional

Reposo
Reduccin de actividades

5. Respuestas fisiolgicas Frecuencia cardaca, frecuencia

respiratoria
Presin arterial
Vmitos
Dilatacin de las pupilas

pueden estar asociados a reacciones de defensa y evitacin, a mecanismos de control del dolor o a una funcin de comunicacin de la persona con su entorno.
Estos comportamientos pueden ser reacciones reflejas
pero tambin actividades mucho ms estructuradas
(Cuadro I).
En un primer momento, estos comportamientos estn
claramente asociados a la presencia del dolor (principalmente el dolor agudo), son tiles y estn adaptados a la
situacin. En esta situacin, se trata de comportamientos reactivos. En el caso de dolores crnicos, las manifestaciones conductuales pueden mantenerse por
factores diferentes de la causa inicial, ligados al entorno
del paciente y a sus experiencias anteriores. Los factores
de refuerzo que se observan ms a menudo son la
atencin al paciente con dolor por sus familiares, la
evitacin de actividades no deseables y las compensaciones financieras [52]. A menudo, estos comportamientos adquiridos aparecen desproporcionados, incluso
inadaptados en comparacin con la situacin clnica [53].
Durante el tratamiento, el terapeuta debe analizar la
cuestin de los factores causantes del comportamiento
doloroso: informacin nociceptiva y/o refuerzos del
entorno.
Aisladamente, la mayora de estos indicadores conductuales son poco especficos, es decir, pueden asociarse con diferentes estados distintos del dolor. En este
sentido, no pueden utilizarse como indicadores tiles de
una situacin de dolor. En cambio, en una rejilla de
evaluacin, se evala la presencia simultnea de varios
signos y la convergencia de las observaciones constituye
un indicador vlido del dolor. En la prctica, pues, estas
diferentes rejillas constan de varios tems que se consideran independientemente, se codifica cada tem, pero
es el resultado global, obtenido por la suma de los
resultados de cada tem, lo que constituye la medida
representativa. El terapeuta debe pues preocuparse de
evaluar el conjunto de los tems propuestos en la rejilla
para no obtener un resultado final poco (o nada) vlido.
Adems, los comportamientos presentados pueden
variar en funcin de las caractersticas de la situacin de
dolor observada (dolor postoperatorio, agudo, recidivante, crnico), pero tambin de las caractersticas del
paciente y de sus referencias socioculturales. Cada rejilla
de observacin ha sido validada par una situacin
clnica bien especfica. Tambin existen versiones de una
misma rejilla adaptadas a diferentes pases. Es importante que el terapeuta utilice una herramienta adaptada

Kinesiterapia - Medicina fsica

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

E 26-008-A-02 Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico

a la situacin evaluada o que verifique si la rejilla

utilizada ha sido correctamente validada para el tipo de
paciente tratado.
La mayora de las rejillas desarrolladas son herramientas de heteroevaluacin en las que el terapeuta va
a juzgar l mismo el nivel de los diferentes tems. Estas
rejillas son por tanto muy tiles en situaciones donde la
autoevaluacin es imposible: nios pequeos, postoperatorio inmediato, personas ancianas, personas
minusvlidas.
Las rejillas de evaluacin del dolor suelen utilizar una
combinacin de indicadores del comportamiento que
incluyen signos fisiolgicos, autonomas de la vida
diaria (AVD) e indicadores sociales. Algunas rejillas
utilizan una simple codificacin dicotmica (comportamiento presente o ausente) que hace ms rpido y fcil
el procedimiento de observacin. En general, todos los
tems de este tipo de rejilla estn ponderados de la
misma manera, lo cual puede plantear problemas en
cuanto a validez global de la rejilla [7]. Otras rejillas van
a afinar el marco de observacin al integrar la evaluacin de la intensidad, la frecuencia y la duracin del
comportamiento observado. Cada tem se asocia entonces a una escala graduada que permite asociar un
resultado preciso. Cada comportamiento considerado
debe ser definido de forma clara y precisa. Igualmente,
los criterios que permiten al observador escoger el
resultado representativo de cada tem, deben estar bien
identificados en la rejilla de evaluacin. Las instrucciones de uso de las rejillas deben precisar las condiciones
de observacin: tiempo mnimo/mximo de observacin
para cada tem, nmero de repeticiones, criterios para
contabilizar un comportamiento. Es indispensable
respetar estas condiciones para mejorar la fiabilidad de
las observaciones y la validez del resultado dolor
obtenido.
Rejillas de comportamiento en el nio
El uso de estas rejillas en los nios puede ser necesario por varias razones:
el nio es demasiado joven para comprender o utilizar una escala de autoevaluacin (edad < 4 aos);
presenta un estado de angustia demasiado importante;
presenta una deficiencia de las capacidades cognitivas
y comunicativas;
los cuidados limitan los movimientos o la comunicacin del paciente (vendajes, ventilacin mecnica,
medicacin);
factores cognitivos o ambientales pueden modificar
los criterios de autoevaluacin del nio.
Una revisin sistemtica de la literatura [7] ha identificado 20 rejillas de observacin tiles en pediatra y ha
mostrado las cualidades psicomtricas de estas herramientas. La multiplicacin de las herramientas est
fundamentalmente ligada a las modificaciones de la
expresin del dolor y de la comunicacin durante el
desarrollo psicomotor del nio. Las herramientas de
evaluacin deben pues adaptarse tambin a este parmetro de desarrollo del nio. En situaciones de dolor
agudo, se recomiendan tres rejillas: Faces, Legs, Activity,
Cry, and Consolability (FLACC), Childrens Hospital of
Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), Parents Postoperative Pain Measure (PPPM) (Cuadro II). Por el contrario,
en situaciones de dolor recidivante o crnico, no existe
herramienta respaldada por claras evidencias cientficas.
En Francia, las recomendaciones editadas por la Agence
Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant
(ANAES) mantienen el uso de una serie de rejillas
especficas como el Neonatal Facial Coding System
(NFCS) o el Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGRr)
(Cuadro II), pero recuerdan tambin la importancia de
realizar procedimientos de autoevaluacin a partir de los
6 aos de edad.

Cuadro II.
Rejillas de observacin conductuales recomendadas para la
evaluacin del dolor en el nio [7, 54].
FLACC

4-18 aos

Dolor de procedimiento,
dolor postoperatorio
en el hospital

1-7 aos

Dolor de procedimiento

2-12 aos

Dolor postoperatorio en
el domicilio (evaluacin por
los padres), dolor crnico

(Face Legs Activity

Cry Consolability)
CHEOPS
(Childrens Hospital
Eastern Ontario Pain
Scale)
PPPM
(Parents Postoperative Pain Measure)
NFCS

0-18 meses Dolor agudo

(Neonatal Facial
Coding System)
DEGRr
(Douleur Enfant
Gustave Roussy)

2-6 aos

Dolor oncolgico, dolor

recidivante, dolor crnico

La dificultad de establecer una rejilla de observacin

en el dolor crnico est ligada a la modificacin de las
respuestas conductuales cuando la situacin de dolor se
prolonga en el tiempo. La caracterstica que se observa
con ms frecuencia es la atenuacin, incluso la desaparicin de las respuestas conductuales en el nio. Este
fenmeno, descrito bajo el trmino de atona psicomotora, se caracteriza por un nio que permanece inmvil
en su cama, que interacta poco o nada con su entorno,
que presenta una cara triste y poco expresiva [54]. La
rejilla DEGR ha sido desarrollada para evaluar situaciones de dolor de larga duracin en nios oncolgicos.
Un anlisis multivariable demuestra que los 15 tems de
la rejilla se distribuyen en tres dimensiones: los comportamientos de proteccin, la expresin del dolor y la
atona psicomotora. La rejilla muestra buenas caractersticas de validez y fidelidad. La validez se refuerza
notablemente por una ausencia de correlacin del
resultado de la rejilla con variables no ligadas al dolor,
como sntomas puramente mdicos (fiebre, trastornos
hematolgicos) o signos de angustia psicolgica (ausencia de visita de los padres) [54].
La rejilla PPPM ha sido creada para responder al
desarrollo de intervenciones quirrgicas en hospital de
da. Esta situacin requiere la implicacin de los padres
en el seguimiento postoperatorio, incluida la terapia
analgsica. La rejilla est constituida por 15 tems
conductuales que los padres deben observar, con una
respuesta de tipo dicotmico (tem presente/ausente). La
rejilla ha sido validada en nios entre 2 y 12 aos [55].
Hay que prestar una atencin particular a los nios
discapacitados. Una deficiencia motora o mental puede
causar modificaciones de percepcin, de expresin y de
comunicacin que hay que tener en cuenta en la evaluacin del dolor. La rejilla Douleur Enfant San Salvadour (DESS) ha sido validada en el nio o el adulto
polidiscapacitado. Utiliza una doble observacin: un
documento de base realizado fuera de cualquier situacin dolorosa, que permite caracterizar los comportamientos habituales de la persona, y una rejilla de
evaluacin del dolor, utilizada en las modificaciones del
comportamiento habitual. La rejilla FLACC ha sido
tambin validada en situacin de dolor postoperatorio
en los nios que presentan un dficit cognitivo [56].
Rejillas conductuales en el anciano
La evaluacin del dolor en el anciano puede presentar
obstculos similares a los observados en el nio. Prejuicios tenaces suelen conducir a un desconocimiento y

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

Kinesiterapia - Medicina fsica

Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico E 26-008-A-02

percepcin dolorosa. La diversidad de herramientas y

de enfoques refleja bien la complejidad del fenmeno
del dolor. Se recomienda el uso paralelo de varias
herramientas para hacerse una idea precisa de la
situacin del paciente;
reconocer el dolor del paciente y evaluar objetivamente este dolor es una etapa primordial para un
tratamiento analgsico adecuado; un dolor que no ha
sido evaluado suele ser subestimado e infratratado por
los sanitarios [55].
Algunos puntos deben todava llamar la atencin de
los terapeutas:
las herramientas de evaluacin han sido perfeccionadas y validadas en un marco preciso y, por tanto, es
importante respetar los lmites de este marco (no se
puede utilizar una escala peditrica con pacientes
ancianos, las escalas de dolor postoperatorio no se
pueden aplicar a un paciente con dolores crnicos);
antes de utilizar cualquier escala de evaluacin, hay
que informar al paciente sobre la funcin y el uso de
la escala, sobre los objetivos relacionados con la
evaluacin; se realizar un test inicial con el fin de
garantizar la buena comprensin; el paciente debe
mantener un papel activo en la evaluacin;
hay que sensibilizar a todo el equipo mdico para que
cada uno de sus miembros informe al paciente de
manera idntica y para que el examen se realice de
manera estandarizada por todos;
una escala suele medir a menudo una sola dimensin
de la experiencia dolorosa; por tanto, hay que situar
el resultado obtenido en el contexto global del
paciente y tener en cuenta los dems parmetros.
Uno de los fines perseguidos hoy da es conseguir, de
entre los numerosos tests disponibles, una batera de
herramientas estandarizada, aplicable en situaciones
bien definidas y que permita comparar los resultados
obtenidos por equipos sanitarios diferentes entre los
distintos grupos de pacientes.

subestimacin del dolor en el anciano. A pesar de que

la autoevaluacin sigue siendo el procedimiento de
referencia, es frecuente encontrar lmites en su uso en el
anciano: defecto de comprensin y de comunicacin,
trastornos de la memoria y dificultades de abstraccin.
Con frecuencia son pues necesarias herramientas de
heteroevaluacin. Una revisin sistemtica ha analizado
las cualidades psicomtricas de 12 rejillas de observacin
y recomienda el uso de las escalas Pain Assessment
Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) y Doloplus 2 [57].
La escala Doloplus 2 ha sido una de las primeras
escalas desarrollada y validada. Consta de diez tems
repartidos en tres categoras: la repercusin somtica,
psicomotora y psicosocial. Concebida inicialmente en
francs [58], ha sido objeto de una adaptacin en varios
idiomas y de estudios de validacin de sus cualidades
psicomtricas [59].

Indicadores fisiolgicos del dolor

Los investigadores y los clnicos que trabajan en el
campo del dolor han intentado desde hace tiempo
identificar un indicador fisiolgico, objetivo que podra
mostrar la presencia (o ausencia) del dolor en un
paciente. Para este fin, se han estudiado muchas variables fisiolgicas que presentan diferentes grados de
sofisticacin tecnolgica, como por ejemplo: frecuencia
cardaca, conductancia cutnea, respuestas musculares
reflejas, potenciales provocados cerebrales y pruebas de
imagen cerebrales.
En general, estos indicadores fisiolgicos presentan
una correlacin limitada con medidas de autoevaluacin
de la intensidad dolorosa [60]. Esta situacin se explica
bastante bien en la ptica del modelo multidimensional
del dolor (Fig. 1), ya que la mayora de estos indicadores
fisiolgicos ser el reflejo del mensaje nociceptivo y son,
por tanto, principalmente representativos del componente sensoriodiscriminativo. La percepcin del dolor es
mucho ms que un simple anlisis de una informacin
nociceptiva. Esta nocin puede seguramente aplicarse en
situaciones de dolor agudo, pero es an ms evidente en
situaciones de dolor prolongado, recidivante o crnico
en las cuales los factores personales y ambientales
adquieren todava mayor importancia.
Los indicadores fisiolgicos constituyen una fuente de
informacin interesante pero deben analizarse con una
visin ms global del problema del dolor, integrando los
componentes afectivo y cognitivo.

Conclusin: riesgos
y consejos en el proceso
de evaluacin
El terapeuta que comienza una evaluacin del dolor
no debe olvidar algunos principios:
es posible y recomendado evaluar el dolor. Una serie
de herramientas, cuyo uso y campo de aplicacin
estn bien definidos, permiten conseguir una buena
objetividad en la medida;
creer al paciente es la primera garanta de xito del
proceso de evaluacin del dolor. El terapeuta debe
procurar no dudar, juzgar ni trivializar las palabras del
paciente;
el dolor sigue siendo fundamentalmente una percepcin subjetiva. Dicho de otra manera, el paciente es
el nico que puede describir su dolor. Las herramientas de autoevaluacin son pues la referencia en
trminos de evaluacin del dolor. Estas herramientas
deben utilizarse tanto como sea posible;
existen muchas herramientas que pretenden evaluar
una dimensin (ms o menos precisa) relativa a la

Bibliografa
[1]

Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain.

Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of
pain terms. Prepared by the Task Force on Taxonomy of the
International Association for the Study of Pain. Seattle: IASP
Press; 1994.
[2] Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ
2001;65:1378-82.
[3] Boureau F. Contrlez votre douleur. Faire face une douleur
rebelle. Paris: Payot; 1986.
[4] Stevens SS. On the theory of scales of measurement. Science
1946;103:677-80.
[5] Laveault D, Grgoire J. Introduction aux thories des tests en
sciences humaines. Paris: De Boeck Universit; 2000.
[6] Penta M, Arnould C, Decruynaere C. Dvelopper et
interprter une chelle de mesure: applications du modle de
Rasch. Sprimont: Mardaga; 2005.
[7] von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of
observational (behavioral) measures of pain for children and
adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007;127:140-50.
[8] Leplge A, Coste J. Mesure de la sant perceptuelle et de la
qualit de vie. Paris: Estem; 2001.
[9] Melzack R, Katz J. Pain assessment in adult patients. In:
Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 2006. p. 291-304.
[10] Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical
pain intensity: a comparison of six methods. Pain 1986;27:
117-26.
[11] Jensen MP, Karoly P. Self-report scales and procedures for
assessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R, editors.
Handbook of pain assessment. New York: The Guilford Press;
1992. p. 135-51.

Kinesiterapia - Medicina fsica

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

E 26-008-A-02 Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico

[12] Summers S. Evidence-based practice part 2: reliability and

validity of selected acute pain instruments. J Perianesth Nurs
2001;16:35-40.
[13] McGrath PA. An assessment of childrens pain: a review of
behavioral, physiological and direct scaling techniques. Pain
1987;31:147-76.
[14] Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA,
Jensen MP, Katz NP, et al. Core outcome measures for chronic
pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 2005;
113:9-19.
[15] Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The
validation of visual analogue scales as ratio scale measures for
chronic and experimental pain. Pain 1983;17:45-56.
[16] Carlsson AM. Assessment of chronic pain. II. Problems in the
selection of relevant questionnaire items for classification of
pain and evaluation and prediction of therapeutic effects. Pain
1984;19:173-84.
[17] Duncan GH, Bushnell MC, Lavigne GJ. Comparison of
verbal and visual analogue scales for measuring the intensity
and unpleasantness of experimental pain. Pain 1989;37:
295-303.
[18] Hardy JD, Wolff HG, Goodell H. Pain sensations and
reactions. Baltimore: Williams and Wilkins; 1952 (p. 146-72).
[19] Jensen MP, Turner JA, Romano JM. What is the maximum
number of levels needed in pain intensity measurement? Pain
1994;58:387-92.
[20] Hunter M, McDowell L, Hennessy R, Cassey J. An evaluation
of the Faces Pain Scale with young children. J Pain Symptom
Manage 2000;20:122-9.
[21] Pesudovs K, Noble BA. Improving subjective scaling of pain
using Rasch analysis. J Pain 2005;6:630-6.
[22] Decruynaere C, Thonnard JL, Plaghki L. How many response
levels do children distinguish on faces scales for pain
assessment? Eur J Pain 2009;13:641-8.
[23] Benaim C, Froger J, Cazottes C, Gueben D, Porte M,
Desnuelle C, et al. Use of the Faces Pain Scale by left and right
hemispheric stroke patients. Pain 2007;128:52-8.
[24] Chambers CT, Giesbrecht K, Craig KD, Bennett SM,
Huntsman E. A comparison of faces scales for the
measurement of pediatric pain: childrens and parentsratings.
Pain 1999;83:25-35.
[25] Chambers CT, Craig KD. An intrusive impact of anchors in
childrens faces pain scales. Pain 1998;78:27-37.
[26] Chambers CT, Hardial J, Craig KD, Court C, Montgomery C.
Faces scales for the measurement of postoperative pain
intensity in children following minor surgery. Clin J Pain
2005;21:277-85.
[27] Boureau F, Luu M, Doubrere JF, Gay C. laboration dun
questionnaire dauto-valuation de la douleur par liste de
qualificatifs. Comparaison avec le McGill Pain Questionnaire
de Melzack. Therapie 1984;39:119-29.
[28] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties
and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.
[29] Boureau F, Luu M, Doubrere JF. Comparative study of the
validity of four French McGill Pain Questionnaire (MPQ)
versions. Pain 1992;50:59-65.
[30] Gendreau M, Hufford MR, StoneAA. Measuring clinical pain
in chronic widespread pain: selected methodological issues.
Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:575-92.
[31] Morren M, van Dulmen S, Ouwerkerk J, Bensing J.
Compliance with momentary pain measurement using
electronic diaries: a systematic review. Eur J Pain 2009;13:
354-65.
[32] Stone AA, Shiffman S, Schwartz JE, Broderick JE,
Hufford MR. Patient non-compliance with paper diaries. BMJ
2002;324:1193-4.
[33] Ware Jr. JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form
health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item
selection. Med Care 1992;30:473-83.
[34] Leplege A, Ecosse E, Verdier A, Perneger TV. The French
SF-36 Health Survey: translation, cultural adaptation and
preliminary psychometric evaluation. J Clin Epidemiol 1998;
51:1013-23.
[35] Fairbank JC, Couper J, Davies JB, OBrien JP. The Oswestry
low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980;
66:271-3.

[36] Vogler D, Paillex R, Norberg M, de Goumoens P, Cabri J.

Validation transculturelle de lOswestry disability index en
franais. Ann Readapt Med Phys 2008;51:379-85.
[37] Roland M, Morris RA. Study of the natural history of back
pain. Part I: development of a reliable and sensitive measure
of disability in low-back pain. Spine 1983;8:141-4.
[38] Coste J, Le Parc JM, Berge E, Delecoeuillerie G, Paolaggi JB.
Validation franaise dune chelle dincapacit fonctionnelle
pour lvaluation des lombalgies (EIFEL). Rev Rhum Mal
Osteoartic 1993;60:335-41.
[39] Lawlis GF, Cuencas R, Selby D, McCoy CE. The
development of the Dallas Pain Questionnaire.An assessment
of the impact of spinal pain on behavior. Spine 1989;14:511-6.
[40] Marty M, Blotman F, Avouac B, Rozenberg S, Valat JP.
Validation of the French version of the Dallas Pain
Questionnaire in chronic low back pain patients. Rev Rhum
Mal Ostoaric 1998;65:126-34.
[41] Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J,
Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status
instrument for measuring clinically important patient relevant
outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with
osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:
1833-40.
[42] Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven-Yale
Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain 1985;23:
345-56.
[43] Laliberte S, Lamoureux J, Sullivan MJ, Miller JM, Charron J,
Bouthillier D. French translation of the Multidimensional
Pain Inventory. Pain Res Manag 2008;13:497-505.
[44] Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D,
Cleeland CS, Farrar JT, et al. Interpreting the clinical
importance of treatment outcomes in chronic pain clinical
trials: IMMPACT recommendations. J Pain 2008;9:105-21.
[45] Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An
inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry
1961;4:561-71.
[46] McNair DM, Lorr M, Droppleman LF. Profile of mood states.
San Diego, CA: Educational and industrial testing service;
1971.
[47] Cayrou S, Dickes P, Dolbeault S. Version franaise du Profile
of mood states (POMS-f). J Ther Comp Cogn 2003;13:83-8.
[48] Asmundson GJ, Norton PJ, Norton GR. Beyond pain: the role
of fear and avoidance in chronicity. Clin Psychol Rev 1999;
19:97-119.
[49] Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences
in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;
85:317-32.
[50] Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D,
Main CJA. Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain
and disability. Pain 1993;52:157-68.
[51] Chaory K, Fayad F, Rannou F, Lefevre-Colau MM,
Fermanian J, Revel M, et al. Validation of the French version
of the fear avoidance belief questionnaire. Spine 2004;29:
908-13.
[52] Turk DC, OkifujiA.Assessment of patientsreporting of pain:
an integrated perspective. Lancet 1999;353:1784-8.
[53] Hirszowski F, Diez F, Boureau F. La douleur, le rseau et le
mdecin gnraliste. Paris: John Libbey Eurotext; 2001.
[54] Gauvain-Piquard A, Rodary C, Rezvani A, Serbouti S. The
development of the DEGR(R): A scale to assess pain in young
children with cancer. Eur J Pain 1999;3:165-76.
[55] Chambers CT, Finley GA, McGrath PJ, Walsh TM. The
parents postoperative pain measure: replication and
extension to 2-6-year-old children. Pain 2003;105:437-43.
[56] Voepel-Lewis T, Merkel S, Tait AR, Trzcinka A, Malviya S.
The reliability and validity of the Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability observational tool as a measure of pain in
children with cognitive impairment. Anesth Analg 2002;95:
1224-9.
[57] Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain
in elderly people with severe dementia: a systematic review of
behavioural pain assessment tools. BMC Geriatr 2006;6:3.
[58] Wary, collectif DOLOPLUS. Doloplus, une chelle pour
valuer la douleur. Soins Gerontol 1999;19:25-7.

10

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

Kinesiterapia - Medicina fsica

Evaluacin del dolor: aspectos metodolgicos y uso clnico E 26-008-A-02

[59] Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, Odetti P, Gonalves JF,

Gambassi G, et al. Reliability study in five languages of the
translation of the pain behavioural scale Doloplus. Eur
J Pain 2009 [Epub ahead of print].
[60] Younger J, McCue R, Mackey S. Pain outcomes: a brief
review of instruments and techniques. Curr Pain Headache
Rep 2009;13:39-43.

Para saber ms
IMMPACT. Initiative on Methods, Measurement, and Pain
Assessment in Clinical Trials. www.immpact.org.

PEDIADOL. www.pediadol.org/rubrique.php3?id_rubrique=110.
Boureau F. La douleur. Pour en savoir plus. valuation de la douleur.
www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/douleur/4-savoir/41eval.htm.
Questionnaire de la Douleur de Saint-Antoine (QDSA). http:
//pagesperso-orange.fr/serge.pilon/t56.htm.
ANAES. valuation et stratgies de prise en charge de la douleur
aigu en ambulatoire chez lenfant de 1 mois 15 ans. Service
recommandations et rfrences professionnelles. Paris:
ANAES; 2000.
CNP. La douleur chez la personne polyhandicape : guide pratique
sur lutilisation de la grille DESS : www.cnp.fr/polyhand.

D. Bragard, PT, PhD.

C. Decruynaere, PT, PhD (cdecruynaere@parnasse-deuxalice.edu).
Haute cole Lonard de Vinci, Institut denseignement suprieur Parnasse-Deux Alice, 84, avenue Mounier, 1200 Bruxelles, Belgique.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bragard D., Decruynaere C. valuation de la douleur :
aspects mthodologiques et utilisation clinique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
26-008-A-02, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Kinesiterapia - Medicina fsica

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 05/07/2011 par GONZALEZCHAVEZ jose leobardo (107106)

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clnico

11