PHARMA E CONSULTORES

REA DE CAPACITACIN CONTINUADA

CURSO VIRTUAL DE CAPACITACIN CONTINUADA EN FARMACOTERAPIA
MODULO 2: AVANCES EN INFLAMACIN Y DOLOR

La conciencia y el dolor son siempre necesarios

para la conciencia de altos vuelos y para el corazn profundo.
Crimen y castigo. FEDOR DOSTOIEVSKI

1. PRINCIPIOS BSICOS DEL SISTEMA INMUNITARIO.

La funcin del sistema inmune es defender la integridad del organismo frente a lo ajeno, ya
sean microorganismos, protenas exgenas, clulas tumorales o cuerpos extraos. La respuesta
inmunitaria es el resultado de la accin de clulas especializadas y de las sustancias liberadas
por las mismas. La adecuada funcionalidad del sistema inmune permite al organismo hacer
frente a las infecciones y destruir aquellas clulas propias que adquieren caractersticas
anormales como las clulas tumorales. Es importante sealar que muchas patologas de gran
prevalencia son debidas a las respuestas del sistema inmune ante un estmulo antignico.
Igualmente, la respuesta deficitaria a estmulos antignicos externos puede incrementar la
susceptibilidad a las infecciones y la respuesta inadecuada a estmulos endgenos puede
relacionarse con la aparicin de neoplasias. Por el contrario, la respuesta exacerbada del
sistema inmune es la base de las denominadas patologas autoinmunes y de las alergias.
1.1. CLULAS DEL SISTEMA INMUNE (SI)
Las clulas del SI se clasifican en dos grandes grupos, los linfocitos y las denominadas clulas
accesorias. Estas ltimas incluyen tanto a clulas presentadoras de Antigenos (Ag) (monocitos
y clulas dendrticas) como las clulas centinelas (mastocitos) y las efectoras (leucocitos
polimorfonucleares: neutrfilos, basfilos y eosinfilos).
1.1.1. LINFOCITOS
Se incluyen tres poblaciones celulares definidas, los linfocitos T y B y las clulas citotxicas
espontneas (clulas natural killer en ingls o NK). De los linfocitos T se distinguen dos
grandes subpoblaciones, los linfocitos T cooperadores (Th), que expanden y regulan la
respuesta inmune, y los linfocitos T citotxicos (Tc), capaces de lisar a las clulas diana y que se
asocian a la expresin de los marcadores CD4 y CD8, respectivamente. Los linfocitos T CD8
reconocen a Ag presentados por molculas de histocompatibilidad (HLA) de clase I que
suelen ser pptidos de sntesis intracelular, mientras que los CD4 reconocen Ag presentados por
molculas HLA de clase II en la superficie celular y que suelen ser pptidos de sntesis
extracelular que la clula presentadora ha captado por fagocitosis o endocitosis mediada por
receptores. Los linfocitos B son un grupo heterogneo de clulas que comparten una
caracterstica biolgica esencial que es la de tener reordenados los genes que codifican para la
sntesis de las cadenas proteicas de las inmunoglobulinas (Igs) que constituyen sus
receptores antignicos. Las clulas citotxicas espontneas (natural killer, NK) se caracterizan

por ser capaces de reconocer y lisar, sin sensibilizacin previa a clulas tumorales o infectadas
por virus. Estas clulas constituyen un 10-20% de los linfocitos de sangre perifrica.
1.1.2. CLULAS ACCESORIAS
Estas clulas, que se encuentran dispersas por el organismo con diversas diferenciaciones
tisulares, se caracterizan por la expresin de receptores para las inmunoglobulinas. Parte de las
clulas accesorias son clulas presentadoras de antgeno con capacidad para fagocitar,
procesar y presentar Ags a los linfocitos T. Los patgenos en los tejidos son recogidos y
atrapados en el sistema linftico, que facilita su acceso a los ganglios. Los que entran en la
sangre son atrapados en el bazo, los que infectan la superficie de las mucosas se atrapan en las
placas de Peyer o en las amgdalas. Los tres tipos principales de clulas presentadoras de
antigeno en los rganos linfoides perifricos son los macrfagos, las clulas dendrticas y

las clulas B.
1.2. MOLCULAS DEL SISTEMA INMUNE
Las molculas del SI incluyen diferentes grupos proteicos de las cuales unos son solubles como
las mencionadas Igs y las citoquinas, quimioquinas y el sistema del complemento, y
otros estn unidos a membranas como el complejo principal de histocompatibilidad y las
molculas de adhesin. Las citoquinas son molculas o mediadores solubles esenciales en la
comunicacin entre los leucocitos que participan en la respuesta inmune celular y humoral, en la
induccin de la respuesta inflamatoria, la regulacin de la hematopoyesis, el control de la
proliferacin y diferenciacin celular y la cicatrizacin, incluyen a las interleuquinas (IL),
linfoquinas, interferones, monoquinas y quimioquinas. Las molculas de
histocompatibiliad son un conjunto de molculas que estn codificadas por genes situados en el
complejo principal de histocompatibilidad (MHC), cuyas funciones son codificar receptores de
membrana: (p.ej.: para transferrina, factores de crecimiento u hormonas) y reconocimiento de
lo propio y lo ajeno; presentacin antignica. Las molculas de adhesin incluyen selectinas
(receptores que facilitan la adhesin lbil de los leucocitos al endotelio vascular), integrinas
(molculas heterodimricas implicadas en la adhesin firme clula-clula), inmunoglobulinas
(dan lugar a ligandos para las integrinas) y mucinas (ligandos para las selectinas).
El sistema de complemento es un conjunto de protenas plasmticas que son activadas en
cascada por Ig unidas a antgeno o componentes de la membrana de bacterias Gram (-) u
hongos. Su activacin condiciona numerosas funciones efectoras de la inmunidad natural y la
inflamacin, as como de la inmunidad especfica.
1.3. RGANOS DEL SISTEMA INMUNE
El sistema inmune est constituido por elementos celulares y humorales que ejercen su accin
en todo el organismo. Los elementos celulares del sistema inmune se hallan vinculados a lo que
se denomina rganos linfoides. Denominamos rganos linfoides primarios a aqullos en
los que se lleva a cabo, a partir de sus precursores, la maduracin linfocitaria: el timo y la
mdula sea. Los rganos linfoides secundarios son lugares de interaccin con el
antgeno: ganglios, bazo y tejido linfoide asociado a mucosas. El sistema vascular permite la
migracin de las clulas maduras y su distribucin a los distintos tejidos. Las clulas linfoides se
sitan de forma estratgica en el organismo, constituyendo agregados de tejido linfoide que

denominamos ganglios linfticos. Estos ncleos estn conectados entre s por el sistema
linftico. La circulacin linftica captura los antgenos presentes en el lquido intersticial de los
tejidos que los lleva hacia los ganglios, que se comportan a modo de filtros y se constituyen en
rganos privilegiados de interaccin con el antgeno, facilitando la activacin y proliferacin
linfocitaria. La zona externa de los ganglios est constituida por folculos formados por linfocitos
B no activados y folculos con linfocitos B en proceso de proliferacin, as como linfocitos T
cooperadores. En la zona ms interna hay macrfagos, clulas dendrticas y clulas plasmticas
derivadas de los linfocitos B activados.

2. BASES FISIOLOGICAS DE LA INFLAMACIN

Al hacer un breve repaso histrico sobre la inflamacin, se describe que en el ao 3000 A.C,
Celso fue el primero que describi los cuatro signos cardinales de la inflamacin: rubor,
tumor, calor y dolor y a mediados del siglo XIX Virchow aadi la importancia funcional de
estas descripciones. Hunter (1793) seal que la inflamacin no es una enfermedad sino una
respuesta saludable de los tejidos. Cohnheim (1839-1884) estudi la respuesta inflamatoria
al microscopio y describi el incremento de la permeabilidad vascular y el fenmeno de
diapdesis leucocitaria. Seguidamente la fagocitosis fue descrita por Metchnikoff en 1882 y
la existencia de mediadores qumicos en la respuesta inflamatoria fue sealada a principios
del siglo XX por Sir Thomas Lewis.
La inflamacin la podemos definir como la sucesin de respuestas inmunolgicas y cambios
fisiolgicos que se producen en los tejidos vivos cuando se produce una respuesta a un agente
exgeno de cualquier tipo, siempre y cuando el agente patgeno agresor (microorganismo
causante de la enfermedad o la presencia de una sustancia nociva) no mate al tejido. La
inflamacin tiene su origen en el tejido conjuntivo vascular. La respuesta inicial, reaccin
inflamatoria aguda, normalmente tiene dos componentes; una respuesta inmunitaria innata
no adaptativa y una respuesta inmunitaria especfica o adaptativa. Estas reacciones son de
carcter protector, por ejemplo tienen un valor de superviviencia, pero cuando se manifiestan
de forma inapropiada son perjudiciales. Se caracteriza por un inicio brusco, con manifestaciones
muy llamativas en las que histopatolgicamente predominan los fenmenos vasculares y
exudativos. Una vez desencadenada la reaccin, los cambios subsiguientes van a depender del
tipo e intensidad del agente agresor y del tejido afectado. La inflamacin aguda puede
evolucionar as: resolucin, cicatrizacin con regeneracin del parnquima lesionado o sin ella,
supuracin o inflamacin crnica. Su duracin es de minutos a pocos das. La inflamacin
crnica tiene una duracin mayor y se caracteriza histolgicamente por la presencia de
linfocitos y macrfagos y por la proliferacin de vasos sanguneos.
La inflamacin es uno de los temas de mayor inters en la clnica. Por un lado la inflamacin en
mayor o menor grado es el desencadenante patogentico y en cierta medida es el promotor
morfopatolgico de las enfermedades. Por otro lado, la inflamacin es importante en el campo
de la investigacin farmacolgica y no se debe olvidar que el costo del tratamiento de los
procesos inflamatorios es de los ms elevados. El concepto clsico de la inflamacin, como
incremento de la vascularizacin, de la permeabilidad vascular con acumulo de plasma y de
clulas procedentes de la sangre, responsables del rubor, calor, dolor y tumor, debe ser
ampliado a muchos procesos en los que estas manifestaciones clnicas no estn tan manifiestas.
Por ejemplo el asma bronquial, la ateroesclerosis, las vasculitis, la enfermedad inflamatoria
intestinal e incluso el cncer.
En la inflamacin intervienen muchos elementos celulares. Las clulas de la inflamacin
identificadas corresponden a clulas endoteliales, macrfagos tisulares, mastocitos.
Existen otras clulas procedentes de la sangre como las plaquetas y los leucocitos divididos
en dos clases; a) clulas polimorfonucleares (neutrfilos, basfilos y eosinfilos) y b)
clulas mononucleares (linfocitos, especialmente los T y monocitos) que participan en
la reaccin inflamatoria. En la actualidad diversos autores involucran algunas neuronas
sensitivas que liberan neuropeptidos inflamatorios cuando reciben estmulos apropiados. En
conjunto, estas clulas tienen la capacidad de activar a las restantes clulas de la inflamacin.

Junto a las clulas de la inflamacin se ha ido identificando cada vez ms un amplio nmero de
molculas, denominadas molculas mediadoras de la inflamacin, algunas de las cuales se
encuentran en el plasma en forma de precursores y otras son liberadas por las clulas, ya sea
de sus depsitos en orgnulos intracelulares o bien sintetizadas de novo y secretadas. Las
principales son, Tabla 1.
Tabla 1. Mediadores qumicos de la inflamacin
- Aminas vasoactivas: histamina y serotonina, con accin vasoconstrictora sobre las arterias de
mayor calibre, pero vasodilatadora a nivel arteriolar e incrementadora de la permeabilidad vascular
de las vnulas.
- Proteasas plasmticas: elementos activados del sistema de complemento, las cininas y los
factores de coagulacin contribuyen a la vasodilatacin, el aumento de la permeabilidad vascular,
la adhesin, quimiotaxis y activacin leucocitaria, la fagocitosis y la proliferacin de fibroblastos.
- Metabolitos del cido araquidnico (Eucosanoides): Prostaglandinas; con accin
vasodilatadora y antiagregante plaquetaria. Tromboxanos; proagregantes y vasoconstrictores y
Leucotrienos; vasoconstrictores, aumentan la permeabilidad vascular y actan como factores
quimiotcticos.
- Factor activador de plaquetas (PAF): capaz de iniciar la mayor parte de los signos cardinales
de la inflamacin.
- Citoquinas: Interferones, interleucinas, factor de necrosis tumoral TNF, diversos factores del
crecimiento, quimiocinas y los factores estimuladores de colonias. Modulan la funcin de otros
tipos celulares.
- xido ntrico: vasodilatador liberado por el endotelio.
- Enzimas lisosmicas: Destruyen el tejido conectivo y activan otros sistemas implicados en la
inflamacin (cininas, complemento...).
- Radicales libres: El ms potente: hidroxilo; el menos reactivo: perxido de hidrgeno.
- Molculas de adhesin: selectinas, integrinas y adhesinas

Estos, son producidos en gran medida por las propias clulas inflamatorias, pudiendo alguna de
ellas activar la produccin de otras. Las molculas de la inflamacin son responsables del
atrapamiento y activacin celular, as como de las manifestaciones locales y generales de la
inflamacin, tal como malestar, fiebre, hipotensin. Es sobre estas molculas que las nuevas
estrategias teraputicas antiinflamatorias en la actualidad estn actuando, frenando su
produccin o bloqueando su accin.
La inflamacin puede producirse en respuesta a diversos agentes conocidos:
Tabla 2. Etiologa
Agentes vivos, es decir, infeccin por bacterias, virus, parsitos, etc.; descritos como las
causas mas frecuentes de reaccin inflamatoria.
Agentes fsicos (energa radiante de cualquier tipo, electricidad, calor, fro, traumatismos,
lesiones)
Agentes qumicos (todo tipo de txicos).
Agentes endgenos (cido rico, componentes celulares, etc.).

3. BASES FISIOLOGICAS DEL DOLOR

Al hablar de los antecedentes histricos del dolor, nos remontamos a las civilizaciones antiguas
quienes registraron en tablas de piedra relatos del dolor y de los tratamientos usados:
presin, calor, agua y sol. Los humanos primitivos relacionaban el dolor al diablo, la magia y
los demonios. El alivio del dolor era la responsabilidad de los brujos, chamanes, sacerdotes y
sacerdotisas que usaban hierbas, ritos y ceremonias como tratamientos. Los Griegos y los
Romanos fueron los primeros en anticipar la teora de la sensacin. Leonardo da Vinci y sus
contemporneos llegaron a creer que el cerebro era el rgano central responsable por la
sensacin. Da Vinci tambin desarroll la idea de que la mdula espinal es el responsable de
transmitir las sensaciones al cerebro. En el siglo IXX se descubri que el opio, la cocana y sus
derivados podan usarse para tratar el dolor. Estos nos condujeron a la aspirina, hasta hoy el
analgsico usado con ms xito teraputico.
La International Association for de Study of Pain (IASP) define el dolor como Una experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada con dao tisular real o potencial o descrito en
trminos de tal dao, es importante saber que el dolor esta especficamente relacionado con la
nocicepcin o percepcin del estimulo lesivo, el cual difiere de un individuo al otro. Una
amplia gama de estudios anatmicos y fisiolgicos a nivel mundial y de gran actualidad, han
concluido sobre la existencia de un sistema sensorial especfico para la nocicepcin con
actuacin independiente de las neuronas aferentes primarias (A y C), que estn
involucradas en otros sentidos y sistemas sensoriales. La nocicepcin (del latn nocere:
perjudicar) es una sensacin independiente con receptores y vas especficas, que conduce al
dolor. Cuando nos referimos al dolor debemos entender siempre un concepto subjetivo o una
manifestacin central; mientras que la nocicepcin es el proceso mediante el cual se trasmite la
sensacin dolorosa.
El sufrimiento es una respuesta negativa inducida por el miedo, la ansiedad, el estrs y otros
estados psicolgicos. Los comportamientos dolorosos son el resultado del dolor y el
sufrimiento y consisten en que el paciente hace o deja de hacer como resultado de la presencia
de la lesin (muecas, dejar de trabajar, adoptar una posicin determinada o pedir atencin
mdica).
Desde el punto de vista teraputico, podemos diferenciar el dolor agudo que se explica en
trminos de nocicepcin; un estimulo nocivo excesivo que provoca una sensacin intensa y
desagradable, (algunas veces puede haber nocicepcin sin dolor). Por el contrario, la mayora
de los estados de dolor crnico se asocian a alteraciones de las vas fisiolgicas normal que
traducen en hiperalgesia (un aumento de la cantidad de dolor asociada a un estimulo nocivo
leve, como una quemadura), alodinia (dolor desencadenado por un estimulo no nocivo, como
el producido al torcerse un tobillo) o dolor espontneo (sin estimulo desencadenante alguno).
Tambin se reconoce el tipo de dolor debido a posibles alteraciones en el Sistema Nervioso
Central (SNC) que corresponde al dolor neuroptico, que aparece en situaciones crnicas,
tales como: miembro fantasma, neuralgia, entre otras. Gracias a las investigaciones recientes,
hoy se sabe que existe un sistema complejo y dinmico de percepcin, modulacin e integracin
de las sensaciones dolorosas.
El dolor agudo, generalmente es consecuencia de una enfermedad, inflamacin, o lesin tisular.
Este tipo de dolor generalmente aparece abruptamente, por ejemplo, luego de un trauma o una

operacin, y muchos pueden acompaarse por ansiedad o angustia emocional. La causa del
dolor agudo generalmente puede diagnosticarse y tratarse, siendo el dolor autolimitante, o sea
que est confinado a un perodo de tiempo y gravedad dado. En algunas instancias raras, puede
convertirse en crnico. El dolor crnico se considera ampliamente como el representante mismo
de la enfermedad. Puede empeorar debido a factores ambientales y psicolgicos. El dolor
crnico persiste durante un perodo de tiempo ms largo que el dolor agudo y resiste la mayora
de los tratamientos mdicos. Puede causar problemas graves para los pacientes y a menudo lo
hace.
El dolor esta asociado clnicamente a diversas patologas y es desencadenado por cientos de
sndromes o trastornos dolorosos conformando el espectro del dolor. Existen los ms
benignos, sensaciones fugaces de dolor, como el pinchazo de un alfiler. Existe el dolor de un
ataque cardaco, y el dolor que a veces sigue a la amputacin de un miembro. Tambin est el
dolor que acompaa al cncer y el que sigue al trauma grave, como el asociado con lesiones
craneanas y de la columna vertebral. A continuacin se enumera una lista de sndromes de dolor
comunes.

Tipo
Aracnoiditis
Artritis
Dolor de espalda
Dolor de espalda
citica
Espondilolistesis
Radiculopata
Dolor por
quemaduras
Dolor del Cncer
Migraas
Cefaleas en racimos
Cefaleas por tensin
Dolor craneal y facial

Neuralgia del
trigmino
Dolor muscular
Fibromialgia

Tabla 3. Sndromes de dolor comunes

Caractersticas
Inflamacin a de la llamada membrana aracnoidea
Dolor articular en las extremidades
Muy comn hoy en da, debido a nuestro estilo de vida moderno
El dolor de espalda que se propaga a la pierna
Dolor de espalda que se produce cuando una vrtebra se extiende sobre otra,
causando presin sobre los nervios y por ello el dolor.
Dao de las races nerviosas
Puede ser atroz y an despus de que la herida cicatriza los pacientes pueden tener
dolor crnico en el sitio de la quemadura
Puede acompaar al crecimiento de un tumor, al tratamiento del cncer, o problemas
crnicos relacionados con los efectos permanentes del cncer sobre el cuerpo
Estn caracterizadas por dolor punzante y a veces por otros sntomas, como nuseas y
perturbaciones visuales
Estn caracterizadas por un dolor atroz y penetrante de un lado de la cabeza; se
producen ms frecuentemente en los hombres que en las mujeres.
A menudo se describen como una banda ajustada alrededor de la cabeza
Puede ser agonizante, ya sea por problemas dentales o de trastornos como la
neuralgia craneal, en la que se inflama uno de los nervios de la cara, la cabeza o el
cuello.
Tambin llamada tic doloroso, afecta el nervio craneal ms grande y se caracteriza por
un dolor punzante.
Puede variar desde un msculo doloroso, espasmo o torcedura, a la espasticidad grave
que acompaa la parlisis
Es un trastorno caracterizado por fatiga, rigidez, sensibilidad articular y dolor muscular
extendido

Polimiositis,
dermatomiositis y
miositis de cuerpos
de inclusin
Sndromes de dolor
miofascial
Dolor neuroptico
Neuropata diabtica
Sndrome de distrofia
simptica refleja
Neuralgia
postherptica
Sndrome de dolor
central
Sndrome de distrofia
simptica refleja
Vasculitis
Lesiones deportivas
Estenosis espinal
Dolor quirrgico
Trastornos
temporomandibulares
Trauma

Enfermedad o lesin
vascular
Angina

Son trastornos dolorosos caracterizados por inflamacin muscular.

Afectan reas sensibles conocidas como puntos desencadenantes, ubicados en los

msculos del cuerpo, ejm fibromialgia
Puede ser consecuencia de una lesin de los nervios, ya sea en el sistema nervioso
central o perifrico
Que se produce por dao nervioso secundario a problemas vasculares en la diabetes
Puede seguir a una lesin.
Luego de un brote de herpes
Puede producirse luego de un trauma cerebral o de la mdula espinal.
Se acompaa de dolor quemante e hipersensibilidad a la temperatura.
Inflamacin de los vasos sanguneos
Los esguinces, torceduras, moretones, dislocaciones y fracturas son palabras muy
conocidas en el lenguaje de los deportes
implica el estrechamiento del canal que rodea la mdula espinal
Puede requerir anestesia regional o general durante el procedimiento y medicamentos
para controlar la molestia luego de la operacin
Son afecciones en las cuales la articulacin temporomandibular (la mandbula) est
daada y los msculos usados para masticar y hablar se tensan, causando dolor.
Puede producirse luego de lesiones en el hogar, el lugar de trabajo, durante
actividades deportivas, o de viaje. Cualquiera de estas lesiones puede producir una
incapacidad grave y dolor
Como la vasculitis o inflamacin de los vasos sanguneos, la enfermedad arterial
coronaria, y los problemas circulatorios tienen potencial para causar dolor.
Dolor en el corazn

3.1. CMO SE DIAGNOSTICA EL DOLOR

No hay manera de decir cunto dolor tiene una persona, como dicen algunos expertos en el
tema: El nico dolor soportable es el de los dems. Ninguna prueba puede medir la
intensidad del dolor, ningn dispositivo para imgenes puede mostrar el dolor y ningn
instrumento puede ubicar precisamente el dolor. A veces, como es el caso con dolores de
cabeza, los mdicos encuentran que la mejor ayuda para el diagnstico es la descripcin del
paciente; del tipo, duracin y ubicacin del dolor. Definir el dolor como agudo o sordo,
constante o intermitente, quemante o persistente puede dar las mejores pistas para la causa del
dolor. Estas descripciones son parte de lo que se puede denominar historia clnica del dolor,
tomada por el mdico durante el examen preliminar de un paciente con dolor. Actualmente los
mdicos, tienen un nmero de tecnologas complementarias que usan para encontrar la causa
del dolor.

Tabla 4. Apoyos para diagnostico del dolor

- Los procedimientos electrodiagnsticos comprenden la electromiografa (EMG), estudios de
conduccin nerviosa y estudios de potenciales evocados. La informacin de la EMG puede ayudar a
saber precisamente qu msculos o nervios estn afectados por la debilidad o el dolor. Los estudios de
conduccin nerviosa, aporta informacin para determinar si hay dao nervioso. Las pruebas de
potenciales evocados ayudan a registrar la velocidad de transmisin de la seal nerviosa al cerebro.
- Imgenes por resonancia magntica o IRM, proporcionan imgenes de las estructuras y tejidos del
cuerpo. Diferencia entre tejido sano y enfermo.
- Un examen neurolgico en el cual el mdico examina el movimiento, los reflejos, la sensacin, el
equilibrio y la coordinacin.
- Las radiografas producen imgenes de las estructuras del cuerpo, como huesos y articulaciones.

3.2. MEDICIN DEL DOLOR

Los instrumentos diseados para medir el dolor son subjetivos: los hay unidimensionales y
multidimensionales.
3.2.1. Escalas unidimensionales
3.2.1.1 Escala numrica. Valora el dolor mediante nmeros que van de menor a mayor en
relacin con la intensidad del dolor. Las ms empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de
dolor y 10 el mximo dolor.
Grfica 1. Escala Numrica

Tomado de: Consejo general de colegios oficiales de farmacuticos de Espaa. Conceptos

Bsicos en Farmacologa. Espaa. 2002. Pp 3-21.

3.2.1.2. Escalas descriptivas simples o escalas de valoracin verbal. Mediante estas

escalas el paciente expresa la intensidad de su dolor mediante un sistema convencional,
unidimensional, donde se valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, usando
las siguientes interpretaciones: ningn dolor, dolor leve-ligero, dolor moderado, dolor severointenso, dolor insoportable.
3.2.1.3. Escala analgica visual (EAV). Este mtodo no emplea nmeros ni palabras
descriptivas, es el mtodo subjetivo ms empleado por tener una mayor sensibilidad de
medicin. Necesita una mayor capacidad de comprensin y colaboracin por parte del paciente.

10

Consiste en una lnea de 10 cm de longitud, en los extremos se seala el nivel de dolor mnimo
y mximo, el paciente debe marcar con una lnea el lugar donde cree que corresponde la
intensidad de su dolor.
Grfica 2. Escala Visual

Tomado de: Consejo general de colegios oficiales de farmacuticos de Espaa. Conceptos

Bsicos en Farmacologa. Espaa. 2002. Pp 3-21.

3.2.2. Escalas multidimensionales

Este tipo de cuestionarios o escalas no slo miden la intensidad del dolor, sino otros aspectos,
tales como la incapacidad o la alteracin de la afectividad; es decir, realizan una evaluacin
cualitativa de la experiencia dolorosa.
3.2.2.1. Cuestionario de McGill-Melzack (MPQ, McGIll Pain Questionaire). Se le
presenta al paciente una serie de palabras agrupadas, puede llegar a 20 grupos diferentes y un
total de 78 posibles adjetivos, que describen las dos dimensiones que integran la experiencia
dolorosa, la sensorial y la afectiva.
3.2.2.2. Test de Latineen. Ms limitado que el anterior, ms fcil de comprender y ms
rpido de aplicar, tiene en cuenta la incapacidad que produce el dolor, la frecuencia, la cantidad
de analgsicos que debe tomar y la distorsin que se produce en el sueo junto con la
intensidad del propio dolor.
3.2.2.3. Cuestionario de Wisconsin (Wisconsin Brief Pain Questionaire, BPI). Se
autoadministra, de fcil y breve funciuonalidad, muy aplicable en ancianos. Mide los
antecedentes del dolor, la intensidad y las interferencias en el estado de nimo y en la
capacidad funcional.
Otra posible escala, es la escala de las caras, la cual en forma grafica, didctica y dinmica,
representa las diferentes alternativas de una sensacin dolorosa; desde el no duele o es
tolerable hasta duele muchsimo.

11

Grfica 3. Escala de caras

Tomado de: Consejo general de colegios oficiales de farmacuticos de Espaa. Conceptos

Bsicos en Farmacologa. Espaa. 2002. Pp 3-21.

3.3. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DEL DOLOR

Tabla 5. Alternativas no farmacolgicas para el dolor
Observaciones
Data de hace 2,500 aos e implica la aplicacin de agujas en puntos precisos del
cuerpo
Biorretroalimentacin Se usa para el tratamiento de muchos problemas comunes de dolor, ms
notablemente el dolor de cabeza y de espalda. Usando una mquina electrnica
especial, el paciente es entrenado para darse cuenta, seguir y obtener control de
ciertas funciones corporales, como la tensin muscular, la frecuencia cardaca y
la temperatura de la piel
Quiropraxia
Manipulacin manual de la columna, generalmente para el alivio del dolor de
espalda. Est limitado a un grupo selecto de individuos con dolor de espalda
agudo, bajo y no complicado que puede tener alivio debido al componente de
masaje de la terapia.
Terapia cognitivaInvolucra una amplia gama de habilidades de afrontamiento y mtodos de
conductual
relajacin para ayudar a prepararse y afrontar el dolor. Se usa para el dolor
postoperatorio, el dolor del cncer y del alumbramiento.
Estimulacin
La estimulacin nerviosa elctrica implantada y la estimulacin cerebral o de la
elctrica
mdula espinal profunda, es la extensin moderna de prcticas antiguas en las
cuales los nervios de msculos se someten a una variedad de estmulos, como el
calor o el masaje.
Ejercicio
El ejercicio, an el liviano a moderado como caminar o nadar, puede contribuir a
un sentido general de bienestar mejorando el flujo sanguneo y de oxgeno a los
msculos.
Hipnosis
Se usa para controlar la funcin o respuesta fsica, es decir, la cantidad de dolor
que un individuo puede soportar. No se entiende completamente cmo funciona
la hipnosis. Fue aprobada por primera vez para el uso mdico por la Asociacin
Mdica Americana en 1958.
Lseres de bajo
Han sido usados ocasionalmente por algunos fisioterapeutas como tratamiento
poder
del dolor, pero como muchos otros tratamientos, este mtodo es polmico.
Nombre
Acupuntura

12

Imanes

Bloqueos nerviosos

Fisioterapia y la
rehabilitacin
R.I.C.E

Ciruga

Son cada vez ms populares entre los atletas que creen en su eficacia para
controlar el dolor relacionado con los deportes y otras afecciones dolorosas.
Generalmente usados como collares o relojes de pulsera, el uso de imanes como
tratamiento se remonta a los antiguos Egipcios y Griegos.
Emplean el uso agentes qumicos, o tcnicas quirrgicas para interrumpir la
transmisin de mensajes de dolor entre reas especficas del cuerpo y el cerebro.
Los tipos de bloqueos nerviosos comprenden la neurectoma; rizotoma del
trigmino, craneal y espinal dorsal y la simpatectoma, tambin llamada bloqueo
simptico.
Se remontan a la prctica antigua de usar tcnicas y mtodos fsicos, como calor,
fro, ejercicio, masajes y manipulacin en el tratamiento de ciertas afecciones.
Reposo, Ice (Hielo), Compresin y Elevacin. Son cuatro componentes indicados
por muchos ortopedistas, entrenadores, enfermeras y otros profesionales para
afecciones musculares y articulares temporarias, como esguinces y torceduras
Aunque no siempre sea una opcin, puede ser necesaria para aliviar el dolor,
especialmente el causado por problemas de la espalda o lesiones
musculoesquelticas serias.

3.4. ALGUNAS SUSTANCIAS RELACIONACIONADAS CON EL DOLOR

Capsaicina. Es una sustancia encontrada en los ajes picantes, acta aferrndose a los
receptores esparcidos sobre la superficie de clulas nerviosas sensibles en la boca. La sensacin
de calor, cara enrojecida y ojos llorosos que se tiene al morder un aj rojo, ha dado a los
cientficos informacin importante sobre el dolor. A finales del siglo XX, los cientficos de la
Universidad de California descubrieron un gen para un receptor de la capsaicina llamado
receptor vanilloide. Una vez en contacto con la capsaicina, se abren los receptores vanilloides
y se envan seales de dolor desde el nociceptor perifrico y por los circuitos del sistema
nervioso central al cerebro. El receptor vanilloide funciona como un sistema de alerta
permitiendo detectar y diferenciar este dolor quemante de otros similares, como los producidos
por una fuente de calor. La capsaicina actualmente se presenta en crema o en parche de venta
libre u OTC (Over The Counter).

Marihuana. Como analgsico, la marihuana o cannabis (en Latn), contina siendo

altamente controvertida. Debido a la poca cantidad de estudios cientficos que prueben la
utilidad teraputica de la marihuana para ciertas afecciones, se necesita hacer investigacin
adicional. Hay evidencia, sin embargo, de que los receptores a los cuales se une la marihuana
se encuentran en muchas regiones cerebrales que procesan informacin que puede producir
dolor. El cannabinoide ms estudiado ha sido el Tetrahidrocanabinoide THC administrado
por va oral, intravenosa o directamente en el cerebro y en la mdula espinal de las ratas. El
cido 8-THC-oico (O-1057), un anlogo sinttico hidrosoluble del THC, algunos
agonistas del receptor cannabinoide (CP55,940, WIN-55,212) y los cannabinoides
endgenos como el anandamida y el 2-AR A-G tambin han mostrado este efecto.
La Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa realiz en 2005 una revisin bibliogrfica de 21
ensayos clnicos sobre el uso del cannabis y sus derivados, de la cual se describen algunos de
sus hallazgos:
- Existen algunas publicaciones que describen casos anecdticos de pacientes con migraa,
dismenorrea, dolor postoperatorio, dolor oncolgico, dolor de hombro, dolor del miembro

13

fantasma, dolor central talmico y otros tipos de dolor neuroptico, que han referido mejora
subjetiva del dolor y disminucin de la necesidad de opioides con cannabis administrado por
va inhalatoria.
- Destacan el caso de un paciente de 40 aos con dolor torcico recurrente de larga evolucin
de etiologa psicognica que mejor con marihuana fumada.
- El CT-3 o cido ajulmico, un anlogo sinttico de un metabolito del THC sin efectos
psicoactivos, se ha mostrado eficaz en 21 pacientes con diversos tipos de dolor neuroptico
crnico.
- Reportan una elevada eficacia del levonantradol en dolor postoperatorio moderado o grave.
- En un estudio el THC, en otro la benzopiranoperidina (BBP, un anlogo sinttico del THC) y
en dos un anlogo nitrogenado del THC llamado NIB. Ambos anlogos haban mostrado un
efecto sedante e hipntico superior al del THC en los estudios preclnicos.
- Por otra parte, encontraron que un 10% de los pacientes atendidos en una Unidad de Dolor de
una Clnica canadiense estaban usando cannabis como analgsico en el momento de la
entrevista.
- En Oregn, Estados Unidos, se ha creado una base de datos de pacientes que usan marihuana
con finalidad teraputica por prescripcin mdica. A la fecha se haban registrado 9000
pacientes con prescripciones firmadas de 1.300 mdicos. De stos, un 75% la usaban para el
tratamiento del dolor.
- Reportan en otra serie de 60 pacientes con diferentes tipos de dolor crnico resistente a otros
tratamientos analgsicos, la nabilona, qumicamente similar a la marihuana, que mostr algn
efecto beneficioso en un 30%.
- La Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa reporta tambin que los resultados en
voluntarios sanos mostr resultados contradictorios a los descritos anteriormente.
- Hay pocos ensayos clnicos que evalen la eficacia analgsica de los cannabis y los
cannabinoides en el dolor oncolgico y los que hay presentan limitaciones metodolgicas en lo
que concierne al nmero de enfermos, dosis, duracin de los tratamientos, preparado
cannabinoides evaluados, y medidas de eficacia, y se hace difcil sacar conclusiones.
Aunque los datos de eficacia del cannabis y los cannabinoides son escasos, empiezan ha
acumularse pruebas clnicas que sugieren que los cannabinoides podran ser eficaces en el
tratamiento del dolor neuroptico, y oncolgico, eso si, se deben enfocar acciones de tipo social
y cultural para la aceptacin de su uso en pases como el nuestro. Recientemente, se ha
aprobado en Canad un extracto de cannabis que se administra por va sublingual en forma de
spray para el tratamiento de dolor en pacientes con Esclerosis Mltiple. No obstante, hacen falta
ms estudios que superen las limitaciones metodolgicas de los ensayos clnicos realizados
hasta la fecha, para esclarecer el lugar en teraputica de los cannabinoides en el tratamiento del
dolor neuroptico, como lo concluye La Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa. Estos
estudios, de una duracin razonable en funcin de la condicin clnica, deberan incluir un
nmero suficiente de pacientes, as como varios grupos de tratamiento para comparar la eficacia
de extractos de cannabis con la de derivados sintticos como la nabilona, o con el THC y
tambin deberan incorporar variables de calidad de vida. Mientras tanto, el THC y los extractos
estandarizados de cannabis pueden ser una alternativa para los pacientes que no responden a
los analgsicos habituales.

14

3.5. CUL ES EL PAPEL DE LA EDAD Y EL SEXO EN EL DOLOR

Muchos expertos estn de acuerdo en que las mujeres se recuperan ms rpidamente del dolor,
buscan ayuda ms rpidamente para su dolor, y tienen menos posibilidades de dejar que el
dolor controle sus vidas. Tambin es posible que organicen una variedad de recursos:
habilidades para sobrellevar, apoyo y distraccin, con las cuales afrontar el dolor.
La investigacin en esta rea est arrojando resultados interesantes. Por ejemplo, los animales
macho de experimentacin inyectados con estrgeno, una hormona sexual femenina, parecen
tener una menor tolerancia para el dolor, es decir que el agregado de estrgeno parece
disminuir el umbral de dolor. Similarmente, la presencia de testosterona, una hormona
masculina, parece elevar la tolerancia para el dolor en los ratones hembra. Los ratones hembra
privados de estrgeno durante los experimentos, reaccionan al estrs de manera similar a los
machos. Por ello el estrgeno puede actuar como un tipo de interruptor para el dolor,
encendiendo la habilidad de reconocerlo.
Los investigadores saben que las personas de ambos sexos tienen fuertes sistemas analgsicos
naturales, pero estos sistemas funcionan en forma diferente. Por ejemplo, una clase de
analgsicos llamados opiceos kappa, llamados as por uno de varios receptores opiceos con
los que se une, el receptor opiceo kappa, comprende los compuestos nalbufina y
butorfanol. La investigacin sugiere que los opiceos kappa brindan mejor alivio del dolor en
las mujeres.
Aunque no se recetan ampliamente, los opiceos kappa actualmente se usan para el alivio del
dolor del parto y generalmente funcionan mejor en el dolor a corto plazo. Los investigadores no
estn seguros porqu los opiceos kappa funcionan mejor en las mujeres que en los hombres.
Es porque los estrgenos femeninos los hacen funcionar, o porque la testosterona masculina
impide que funcionen? O hay otra explicacin, como las diferencias entre hombres y mujeres
en su percepcin del dolor? La investigacin continuada puede lograr un entendimiento mejor
de cmo el dolor afecta a las mujeres en forma diferente que los hombres, permitiendo disear
nuevos y mejores medicamentos para el dolor.
3.6. DOLOR EN GERIATRIA Y EN POBLACIONES PEDITRICAS
El dolor es la queja nmero uno de los estadounidenses geritricos; uno de cada cinco (18%)
estadounidenses ancianos toma analgsicos regularmente, varias veces a la semana y 63% de
ellos han tomado analgsicos prescriptos por mas de 6 meses. En el 2002, la Sociedad
Geritrica Americana (AGS, siglas en ingls) public pautas para el manejo del dolor en
ancianos. El panel de AGS abord la incorporacin de varios enfoques sin medicamentos en los
planes de tratamiento de los pacientes, incluso el ejercicio. Los miembros del panel de AGS
recomendaron que cuando fuera posible, los pacientes usaran alternativas a la aspirina,
ibuprofn, y otros AINE debido a los efectos secundarios de los medicamentos, como la
irritacin estomacal y el sangrado gastrointestinal. Para adultos mayores, el acetaminofn es el
tratamiento de primera lnea para dolor leve a moderado, de acuerdo a las pautas. Las
afecciones con dolor crnico ms serias pueden requerir opiceos (narcticos), como la codena
o la morfina para el alivio del dolor.

15

El dolor en pacientes ms jvenes tambin requiere atencin especial, particularmente porque

los nios pequeos no siempre pueden describir el grado de dolor que sienten. Aunque tratar el
dolor en los pacientes peditricos presenta un desafo especial, tanto para los mdicos como
para los padres. Recientemente, se han desarrollado herramientas especiales para medir el
dolor infantil que, cuando se combina con las sugerencias de los padres, ayuda a los mdicos a
escoger los tratamientos ms eficaces. Los agentes no esteroides, y especialmente el
acetaminofn, se recetan a menudo para el control del dolor infantil. En el caso de dolor intenso
o dolor posquirrgico, el acetaminofn puede combinarse con codena.
3.7. DOLOR DE CABEZA POR ESFUERZO FSICO
El dolor de cabeza por esfuerzo fsico es un sndrome que empeora rpidamente despus de
realizar ciertas actividades fsicas, como por ejemplo, despus de levantar pesas, o tener
relaciones sexuales. En algunos casos indica la presencia de anormalidades en el cerebro u
otras enfermedades. Tambin se produce despus que los pacientes corren, tosen, estornudan,
y hacen sus necesidades (evacuacin intestinal). Si los sntomas de este tipo de dolor de
cabeza se tornan severos, se deben realizar pruebas para eliminar cualquier causa orgnica
subyacente. Por lo general es benigno y hereditario. Puede tratarse con terapias tradicionales
de dolor de cabeza. En algunos casos, reacciona mejor a la indometacina (desinflamante que se
toma antes de realizar una actividad fsica).
3.8. ACTUALIDAD CIENTFICA.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos report que en la revista

Arthritis & Rheumatism de la edicin de abril del 2007, se public un estudio del R.U en el cual
concluyen que el dolor de la artritis se procesa en reas del cerebro que controlan tambin
las emociones y el miedo. Esto sugiere que el dolor de la artritis podra tener un mayor impacto
emocional y una asociacin ms fuerte con el miedo y la angustia que el dolor experimental,
afirmaron los investigadores.
Las personas que toleran mejor el dolor podran simplemente tener mejores genes. Cientficos
aseguran que los niveles de una molcula llamada BH4, necesaria para la produccin de
sustancias qumicas neurotransmisoras importantes, influye sobre la sensibilidad del cuerpo al
dolor. Un equipo de investigadores internacionales, con sede en el Hospital General de
Massachusetts (conocido en ingls como MGH) de Boston, asegura que los niveles de BH4
tambin podran determinar la vulnerabilidad de una persona al dolor crnico. En el artculo que
aparece en la edicin de noviembre del 2006 de Nature Medicine, sealan haber encontrado que
un conjunto de variaciones en un gen involucrado con la produccin de BH4 parece reducir la
sensibilidad al dolor de una persona.
Se public en Reuters Health Information un nuevo estudio que plantea que el nivel de
discapacidad y dolor que sufren los adolescentes con migraa estara muy relacionado con la
forma en que sus padres sienten dolor. Se hall que a medida que creca la cantidad de
trastornos relacionados con el dolor crnico que padecan los padres, aumentaba tambin el
nmero de das que los chicos tenan migraa, horas de incapacidad por el dolor de cabeza y
uso de frmacos analgsicos. El nivel de tolerancia del dolor de los jvenes y su grado de

16

funcionalidad fue ms bajo; su discapacidad aument con el dolor". Los resultados fueron
presentados en la reunin anual de la American Headache Society, en Chicago.
Se encontr una revisin bibliogrfica de diferentes plantas medicinales utilizadas para el dolor
lumbar. Dos productos fitoteraputicos orales, el Harpagophytum procumbens (garra del diablo)
y el Salix alba (corteza de sauce blanco), se compararon con placebo y con rofecoxib (Vioxx). El
Capsicum frutescens (cayena) tpico se compar con placebo y con un gel homeoptico. De los
resultados obtenidos los autores concluyen que el Harpagophytum procumbens, el Salix alba y
el Capsicum frutescens parecen aliviar el dolor ms que el placebo y en dosis equipotentes al
rofecoxib, adems se informaron efectos adversos, pero parecieron estar limitados
principalmente a dolencias gastrointestinales leves y transitorias

17

4. ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
4.1. TRATAMIENTO DEL DOLOR:
4.1.1. FRMACOS ANALGSICOS. El dolor agudo se marca por una accin muy intensa
inmediatamente despus de la lesin o trauma inicial y tiende a desaparecer cuando se retira la
causa que lo origina (p.e., cicatrizacin de la herida). El dolor crnico, por el contrario puede
tener una progresin paulatina y muy marcada, aumentando en intensidad a medida que
avanza el proceso patolgico (p.e., cncer). Las estrategias y los frmacos utilizados en el
tratamiento del dolor agudo y crnico son diferentes.
4.1.2. OPICEOS. Como la morfina, se unen a los receptores opioides (y en menor
proporcin a los y ) y de esta forma impiden la transmisin nociceptiva. La unin del opiceo
al receptor induce analgesia efectiva frente a la mayor parte de estmulos dolorosos, siendo los
analgsicos ms eficaces disponibles, ya que carecen de techo analgsico. Sin embargo,
los receptores opiodes se encuentran ampliamente distribuidos en el organismo y la
administracin sistmica de agonistas induce efectos adversos, como nuseas y vmitos,
sedacin, leo, depresin respiratoria, prurito, entre otros. Los opiceos ms utilizados son la
morfina, la metadona y el fentanilo (opiceos mayores), y la codena, la
dihidrocodena, el tramadol y la buprenorfina (opiceos menores).
4.1.3. ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTERODICOS (AINEs). Los AINEs
convencionales inhiben de forma inespecfica las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2), lo que
disminuye la sntesis de prostaglandinas y como consecuencia, la inflamacin perifrica. Sin
embargo las PGE tambin participan en la transmisin de la seal nociceptiva, por lo que en la
actualidad se acepta que estos frmacos tienen un mecanismo de accin tanto central como
perifrico.
La inhibicin inespecfica de las COX induce alteraciones en la coagulacin y hemorragia,
alteraciones gastrointestinales, renales, etc. Los inhibidores especficos de la COX-2 constituyen
una alternativa vlida para obviar algunos de los efectos indeseables mencionados. Existe un
gran nmero de AINEs en el mercado que pertenecen a distintos grupos qumicos y presentan
diferente eficacia analgsica. Como ejemplos mencionaremos el ibuprofeno, el diclofenaco, el
ketoprofeno, el cido acetil saliclico y de los inhibidores preferenciales de la COX-2 el
meloxicam es probablemente el que tiene el mejor perfil de eficacia/seguridad con relacin al
celecoxib y rofecoxib.
Existen otros que carecen de efecto antiinflamatorio y su mecanismo de accin no est
completamente establecido. Aparentemente tienen una accin inhibitoria dbil sobre las COX y
se ha postulado que inhiben la sntesis del xido ntrico (NO) tanto a nivel central como
perifrico. Carecen de efectos gastrointestinales y sobre la coagulacin, aunque su uso est
restringido en algunos pases debido a que pueden inducir anemia aplsica. Los principales
efectos indeseables que producen son sedacin ligera e hipotensin. Los ms utilizados en el
tratamiento del dolor agudo son el metamizol o dipirona, el acetaminofn o paracetamol
y el propacetamol.
4.1.4. ANESTSICOS LOCALES. Estos frmacos impiden de forma reversible la transmisin
de la conduccin nerviosa (sensorial, motora y simptica). Se utilizan ampliamente en el

18

tratamiento del dolor agudo postoperatorio. En este ltimo caso pueden inducir hipotensin,
bloqueo motor, sedacin y ocasionalmente secuelas neurolgicas. Pertenecen a este grupo de
analgsicos la lidocana, la mepivacana, la prilocana, la bupivacana y la ropivacana,
entre otros.
4.1.5. OTRAS ALTERNATIVAS. Aunque existen diversos frmacos eficaces para el
tratamiento del dolor agudo, todos ellos presentan efectos adversos importantes que limitan su
uso. Para prevenir la aparicin de estos efectos podemos utilizar coadyuvantes, que son
frmacos que de por s no son analgsicos, pero que mejoran la eficacia y la seguridad de los
analgsicos. Se puede mencionar la asociacin de morfina y antiemticos, tales como el
droperidol, la metoclopramida o el ondansetron. Por otra parte, la asociacin de dos o
ms analgsicos que actan por mecanismos diferentes nos permite mantener un nivel
adecuado de analgesia, disminuir las dosis de cada uno de ellos y disminuir tambin los efectos
indeseables. Esta estrategia constituye la base de la analgesia balanceada. Otros medicamentos
utilizados para tratar dolores crnicos son los antidepresivos y anticolvulsivantes.
4.2. TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIN
Podemos considerar distintos grupos de frmacos para el tratamiento de patologas
inflamatorias. Van a diferenciarse en el grado de selectividad con que interfieren en el proceso
inflamatorio.
4.2.1. CORTICOSTEROIDES. Los corticosteroides son una familia de hormonas sintetizadas
en la corteza suprarrenal, por estmulo de la ACTH (corticotropina), que a su vez es liberada en
el lbulo anterior de la hipfisis por la accin del CRF (factor liberador de corticotropina),
producido en el hipotlamo y de la vasopresina o ADH (hormona antidiurtica). Los
corticosteroides van a bloquear la fosfolipasa A2, impidiendo de este modo la generacin de
prostanoides. Existen dos grandes grupos de acciones de los corticoides:
a) Accin glucocorticoide:

Efectos metablicos:
- Hiperglucemia: disminucin de la captacin y utilizacin de la glucosa presente en la sangre e
incremento de la gluconeognesis.
- Aumento del catabolismo (degradacin) proteica.
- Movilizacin de las grasas.
- Efecto de retroalimentacin (feedback) negativo sobre el hipotlamo e hipfisis (reduccin de
la sntesis endgena de glucocorticoides).

Efectos antiinflamatorio e inmunosupresor:

- Antiinflamatorio: inhiben la sntesis de sustancias intermediarias en el proceso fisiolgico de la
inflamacin.
- Inmunosupresor: reducen el nmero y la actividad de los monocitos y los fibroblastos,
provocando una disminucin de linfocitos B y T, reduciendo tambin el efecto de los linfocitos T
citotxicos.
b) Accin mineralcorticoide:

19

Efectos sobre el equilibrio electroltico: Aumenta la retencin de sodio, potenciando la

eliminacin de potasio y de hidrogeniones (H3O+).
Junto a estos efectos beneficiosos, los esteroides provocan un gran nmero de efectos
secundarios que hay que tener presente, en especial, si se administran dosis elevadas o
continuas. Entre estos est la hiperglucemia, el incremento en la liberacin de glucosa, la
hiperinsulinemia con aumento de la resistencia a la misma y la elevacin, por aumento de
sntesis heptica, de las lipoproteinas VLDL, HDL, LDL y triglicridos. Hay tendencia a la
hipocalcemia por reduccin en la absorcin intestinal y menor reabsorcin tubular renal de
calcio. Los esteroides frenan la actividad de la hormona antidiurtica con incremento de la
eliminacin de agua, pero por su accin mineralocorticoide producen retencin de sodio y
eliminacin de potasio, con tendencia a la hipertensin arterial.
Ejercen un efecto catablico con prdida proteica, especialmente en los msculos, tendones,
piel. Se altera la masa corporal con incremento del tejido adiposo y reduccin de la masa
muscular estriada, llegando a producirse la miopata esteroidea inicialmente expresada por
debilidad de los msculos de la cintura plvica. En los tratamientos de larga duracin o
sobredosis puede aparecer ansiedad y depresin.
La investigacin farmacolgica ha procurado obtener molculas cada vez con mayor potencial
de accin y menores efectos secundarios. El deflazacort tiene una mejor tolerancia y es posible
se recomienda tomar el esteroide a das alternos a las 8 a.m. para reducir los efectos
secundarios. Para la eleccin del preparado esteroideo hay que tener en cuenta la duracin del
efecto ms que su potencia, ya que las equivalencias en las dosis permite adecuarlas para que
el efecto sea similar

Tabla 6. Principales corticoides sistmicos

Farmacos
Cortisol
Cortisona**
Prednisona
Prednisolona
Metil-Prednisolona
Trianilcinolona
Betametasona
Dexametasona
Deflazacort
Hidrocortisona
Parametasona
C: Corta 8-12 h
I: Intermedia 12-33 h
L: Larga 36-72 h

Poder
antiinflamatorio*
1
0.8
4
4
5
5
25
25
5-10
1
10

DuracinEfecto
C
C
I
L
I
I
L
L
L
C
L

Actividad
Mineralocorticoide
Nula
Nula
Baja
Baja
Nula
Nula
Nula
Nula
Nula
Media
Nula

* Comaparado con hidrocortisona

** Pmer esteroide sintetizado

20

Tomado de: Espinos D, Lopz A, Calvo E. Bases Farmacolgicas y Tratamiento de la

inflamacin.
Real
Academia
Nacional
de
Farmacia.
Espaa.
Disponible
en
http://www.ranf.com

4.2.2. GLUCOCORTICOIDES INHALADOS. Bloquean la respuesta inflamatoria, disminuyen

la hiperreactividad bronquial y el nmero de clulas de la inflamacin, eosinfilos y macrfagos.
La administracin prolongada reduce la respuesta inmediata a los alergenos y previene el asma
inducido por el ejercicio. Reduce el grado de tolerancia a los agonistas -adrenrgicos. La accin
beneficiosa puede retrasarse varios das, hasta una semana y el efecto teraputico mximo se
obtiene entre la primera y la cuarta semana.
En el ataque de asma no deben administrarse esteroides inhalados, pero s los sistmicos. Su
indicacin es preventiva y de mantenimiento para evitar exacerbaciones. Pueden asociarse a
otros frmacos antiasmticos, tanto por va sistmica como por va broncopulmonar. Los efectos
secundarios sistmicos son escasos y slo se presentan con tratamientos prolongados. Estos
son: hipofuncin suprarrenal, retraso del crecimiento en los nios, disminucin de la densidad
mineral sea, cataratas y glaucoma. Como efectos secundarios locales hay que sealar la
tendencia a la micosis en boca y garganta por Candida y ms raramente por Aspergillus niger,
siendo eficaz para su prevencin el enjuague con agua despus de cada inhalacin. Puede
alterarse la sensacin olfatoria y gustativa, as como producir ronquera transitoria y sequedad
nasal.
4.2.3. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTERODEOS (AINE). Son activos frente a la COX-1 y
la COX-2, siendo ms sobre la primera. Los efectos secundarios de los AINES se deben
fundamentalmente a la inhibicin de la COX-1. El IC50 expresa la concentracin requerida para
inhibir la accin de la COX. El ndice IC50 COX-2/COX-1 expresa la relacin del grado de
inhibicin que ejerce un AINES frente a las dos ciclooxigenasas. Cuanto mayor sea este ndice
los efectos secundarios sern mayores. La investigacin farmacolgica ha tratado de obtener
molculas antiinflamatorias cada vez con ms capacidad de inhibir la COX-2 y menos la COX-1.
Tabla 7. ndice ic50 cox-2/cox-1
AINES
COX-2/COX-1
Piroxicam
250
Tolmetin
175
Aspirina
166
Sulindaco
100
Indometacina
60
Tolfenamico
16.7
Ibuprofeno
15
Acetaminofen
7.4
Salicilato
2.8
Flurbiprofeno
1.3
Carprofeno
1
Diclofenaco
0.7
Naproxeno
0.6
Meloxicam
0.33

21

Tomado de: Consejo general de colegios oficiales de farmacuticos de Espaa. Conceptos

Bsicos en Farmacologa. Espaa. 2002. Pp 3-21.

El cido acetilsaliclico, con ms de 100 aos en la terapia antiinflamatoria, sigue siendo

posiblemente el antiinflamatorio ms eficaz y de mayor poder de accin. Entre sus derivados
desarrollados con el transcurso de los aos a nivel mundial, el acetilsalicilato de lisina es el
mejor tolerado, al igual que el benerilato y el esterlosato, steres de aspirina con
acetaminofn.
Es bueno saber que actualmente se han desarrollado preparados que tienen aspirina y bases
o lcalis para minimizar la accin lesiva sobre el estmago, pero stos no estn exentos de
riesgos. No olvidar que la aspirina, asociada a otras molculas, es parte integrante de muchos
preparados analgsicos, antigripales, antipirticos y esto encierra el peligro de producir efectos
secundarios.
Los anti-COX-2 selectivos.
La aparicin en la teraputica de los frmacos anti-COX2, los COXiBs, representa un avance
espectacular en el tratamiento de la inflamacin. Se incluyen a los siguientes:
- El rofecoxib y el celecoxib son anti COX-2 selectivos. A dosis habituales no inhibe la COX-1,
por lo que no tiene efectos secundarios importantes sobre el estmago, rin y plaquetas. Se ha
sealado que las hemorragias ocultas pueden ser positivas en un nmero no despreciable de
enfermos. Tambin puede producir edemas, hipertensin y alteracin renal en los nefrpatas.
Presenta interaccin farmacolgica con rifampicina, metrotrexato y warfarina.
- La nimesulida, inhibidor selectivo de la anti-COX-2, inhibe tambin la activacin de los
neutrfilos y tiene poder antioxidante. Es antiinflamatorio, analgsico, antipirtico.
- El etodolac tiene una capacidad elevada anti COX-2, lo que permite comprender su menor
efecto secundario. Se utiliza ms como analgsico que como antiinflamatorio. Se ha desarrollado
un preparado retard que puede administrarse una sola vez al da.
- La apazona (azapropafona) tiene actividad antiinflamatoria, siendo mas activa como
analgsico y antipirtico. Su accin antiinflamatoria probablemente se deba a su capacidad de
inhibir la migracin, la degranulacin y la produccin de radicales oxidativos en los neutrfilos.
- Algunos AINES se utilizan en forma tpica. Se presentan en forma de crema, gel o pomada y
algunos en spray. En muy raras ocasiones hay efectos sistmicos por absorcin transcutnea y
algunos de stos se asocian a lidocana.
4.2.4. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS AINEs
Las propiedades antitrmicas, analgsicas y especialmente antiinflamatorias de los AINEs hacen
que su prescripcin sea de las ms frecuentes. La administracin de los AINEs debe ser
cuidadosamente valorada, ya que producen una gran variedad de efectos secundarios. Hay que
destacar, por su frecuencia y por su transcendencia clnica, la patologa digestiva y ms
concretamente la que incide sobre la mucosa gastroduodenal. Es evidente que la hemorragia

22

digestiva cuanto mas intensa sea, obliga a transfusiones ms importantes y ms das de

ingreso. No existe una dosis segura que evite el efecto secundario.

Tabla 8. Efectos secundarios de los aines

Anorexia, nuseas, vmitos
Pirosis, distensin abdominal
Dolor abdominal
Ulceraciones en tracto digestivo
Hemorragia oculta o masiva
Perforacin
Diarrea, esteatorrea
Antiagregacin plaquetaria
Ictericia
Cefalea, mareos, vrtigo, tinnitus.
Obnubilacin, confusin mental, angustia, ansiedad, depresin, insomnio.
Alucinaciones, psicosis
Erupciones cutneas
Neutropenia, trombopenia, anemia aplstica, anemia autoinmune
Inhibicin de la excrecin de litio
Retencin de agua y sodio
Disminucin de los efectos hipotensores de los -bloqueantes y diurticos.
Hipertensin

Tomado y adaptado de: Espinos D, Lopz A, Calvo E. Bases Farmacolgicas y Tratamiento de

la inflamacin. Real Academia Nacional de Farmacia. Espaa. Disponible en
http://www.ranf.com

4.2.5. ANTIRREUMTICOS ESPECFICOS O FRMACOS MODIFICADORES DE LA

ENFERMEDAD. Algunos frmacos de accin especfica han sido y son empleados como
agentes de segunda lnea en el tratamiento de la inflamacin. Se han empleado sinnimos
tales como modificadores de la enfermedad, inductores de remisin o de accin lenta.
Los antirreumticos no analgsicos son activos en artritis reumatoide y en un nmero muy
limitado de otras enfermedades reumticas. La accin de estos medicamentos es lenta, de tal
manera que la respuesta teraputica completa suele verse a los 4-6 meses de iniciar el
tratamiento. No revierten los cambios degenerativos ya producidos y nicamente evitan la
evolucin del proceso mientras dura el tratamiento. El principal factor limitante de su aplicacin
teraputica son los efectos secundarios. Los ms importantes son: reacciones en piel y
mucosas, nefrotoxicidad y discrasias sanguneas. Los principales grupos de agentes
antirreumticos de segunda lnea son:

- Sales de oro.
- Penicilamina y otros quelantes de metales pesados.
- Sulfasalazina.
- Antimalricos del tipo de la cloroquina.
4.2.6. ANTILEUCOTRIENOS. En la actualidad, hay ms de doce molculas antireceptor de
leucotrienos, pero no todas estn comercializadas. Todas las molculas antireceptor sintetizadas
llevan el sufijo lukast. Hasta el momento se ha demostrado la eficacia del zafirlukast,
montelukast y pranlukast. El inhibidor de la enzima 5-LPO es el zileutn, es un inhibidor

23

potente, que impide la formacin de los cisteinil-leucotrienos y tambin de LTB-4. La eficacia

teraputica, en teora, debera ser superior a los antirreceptores, pero esto no es as.
El zafirlukast y el zileutn potencian la accin de los anticoagulantes orales, obligando a ajustar
la dosis de estos. El zileuton eleva, en un 4% de casos, la cifra de transaminasas de manera
transitoria y produce con escasa frecuencia eosinofilia. Los frmacos antirreceptores pueden
administrarse junto a otros antiasmticos, hecho de gran trascendencia clnica.
4.2.7. ANTICUERPOS MONOCLONALES Acm. Se emplean en las enfermedades
autoinmunes para suprimir la reaccin inmunolgica causante de la inflamacin. Los Acm son
inmunoglobulinas (IgG) diseadas genticamente que reaccionan con blancos moleculares
especficos. Pueden tener una parte de ratn y una parte humana (denominados humanizados o
quimricos) o ser totalmente humanos. En los Acm quimricos, la porcin de reconocimiento del
antgeno de un anticuerpo de ratn se una a la estructura de una molcula de IgG humana. Hay
varios Acm disponibles para el tratamiento de enfermedades relacionadas con reacciones
inflamatorias.
Tabla 9. Anticuerpos Monoclonales
Indicacin
Artritis reumatoide y enfermedad de Crohn
Rechazo agudo de riones trasplantados
Prevencin de cogulos en pacientes
sometidos a angioplastia coronaria
Daclizumab
Rechazo agudo de riones trasplantados
Palivusamab
Infecciones por VRS en nios
Gentuzumab
Recada de leucemia de estirpe b
Alemtuzumab
Leucemia de estirpe b
Rituximab
Linfomas no hodgkinianos
Acm
Infliximab
Basiliximab
Abciximab

Tomado de : Rang H,P, Dale M,M, Ritter, J,M, et al. Farmacologa. Quinta edicin. Elseiver.
Espaa. 2006.

4.2.8. INMUNOGLOBULINAS. La inmunoglobulina humana normal (IgG) derivada de bancos

de plasma humano se puede utilizar como tratamiento de reposicin en situaciones de dficit de
anticuerpos y para proteger a sujetos vulnerables frente a infecciones y procesos autoinmunes
con signos de inflamacin.
4.2.7. ANTI PAF (FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS). Hasta la fecha, los anti-PAF no
han sido antiinflamatorios muy eficaces, como ha ocurrido con el Ablott 87648 y el WEB
2086. Investigaciones recientes se orientan hacia la rinitis-asma. A nivel del rbol respiratorio,
el PAF est muy relacionado con la histamina, ya que desarrolla gran actividad frente a los
mastocitos y eosinfilos. Muchas de las manifestaciones de estornudo, lagrimeo, picores,
rinorrea, propias de la rinitis alrgica estn producidas por la histamina preformada en las
clulas cebadas.
El haber obtenido una molcula capaz de bloquear a los receptores H1 y al PAF, como es el caso
de la rupatadina, ha permitido disponer de un potente antihistamnico y antiinflamatorio con
especial accin sobre el tracto respiratorio superior. Este anti PAF frena la quimiotaxis que sobre

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los eosinfilos produce la eotaxina y frena la actividad agregante de plaquetas que desarrolla el
PAF.

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5. FUTURO DE LA INVESTIGACIN SOBRE EL DOLOR

Algunos analgsicos confunden la percepcin del paciente al dolor. La morfina es una de esos
medicamentos. Funciona por medio de la maquinaria de analgsicos naturales del cuerpo,
evitando que los mensajes de dolor alcancen el cerebro. Los cientficos estn trabajando hacia el
desarrollo de un medicamento parecido a la morfina que tenga sus cualidades analgsicas sin
sus efectos secundarios negativos, como la sedacin y el potencial para adiccin. Los pacientes
que reciben morfina tambin enfrentan el problema de la tolerancia a la morfina, que significa
que con el tiempo necesitan dosis mayores para alcanzar el mismo alivio del dolor, perdida de la
eficacia (Modulo 1 de este mismo curso). Estudios han identificado factores que contribuyen al
desarrollo de la tolerancia; el progreso continuado en esta lnea de investigacin debera
finalmente permitir que los pacientes tomen dosis menores de morfina.
Un objetivo de los investigadores que trabajan para desarrollar la futura generacin de
analgsicos es identificar y aprovechar el "centro de conmutacin" del dolor del cuerpo,
formulando compuestos que eviten que las seales de dolor se amplifiquen o que se detengan
del todo. Bloquear o interrumpir las seales de dolor, especialmente cuando no hay lesin o
trauma para el tejido, es una meta importante en el desarrollo de los analgsicos. Un mayor
entendimiento de los mecanismos bsicos del dolor tendr implicaciones profundas en el
desarrollo de medicamentos futuros. Las siguientes reas de investigacin nos estn acercando
a un analgsico ideal.
- Inhibidores de las encefalinas como tiorfano, que acta inhibiendo la degradacin metablica
de los pptidos opiodes endgenos. Se ha demostrado que produce analgesia y otros efectos de
tipo morfnicos, sin provocar dependencia.

- Canales: Los distintos canales inicos de los nervios neciceptivos pueden ser tiles objetivos
para nuevos frmacos. Entre ellos se encuentran el receptor vaniloideo, del que se han
identificado algunos antagonistas y determinados subtipos de canales de sodio especficos de
estas terminaciones nerviosas. Existe la posibilidad de desarrollar nuevas clases de
medicamentos, incluso los denominados ccteles para el dolor que actuaran en el sitio de la
actividad del canal.
- Varios neuropeptidos tales como somastostatina y la calcitonina causan una potente
analgesia cuando se administran por va intratecal y se han publicado informes clnicos segn
los cuales sus efectos podran ser similiares cuando se administra por va sistmica para tratar
enfermedades endocrinolgicas.
- Los antagonistas del glutamato que actan sobre receptores NMDA y AMPA poseen actividad
analgsica en modelos de animales, pero en el momento no ha sido posible producir este efecto
en seres humanos. En la actualidad se estn desarrollando antagonistas del receptor
metabtropo del glutamato (mGluR5) con menos efectos secundarios.
- Los agonistas de los receptores nicotnicos de la acetilcolina pueden ser analgsicos,
basndose en epibatidina (un alcaloide de la piel de la rana Epipedobates tricolor que es un
poderoso agonista nicotnico y que inesperadamente tambin produce un potente efecto
analgsico.

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- Los anlogos de la adenosina y los inhibidores de la adenosina quinasa podran simular o

potenciar el efecto inhibidor de la adenosina sobre las vas nociceptivas.

- Factores trficos: Puede surgir una clase de medicamentos de "rescate" o

"restauradores" de nuestro creciente conocimiento sobre factores trficos, las sustancias
qumicas naturales encontradas en el cuerpo humano que afectan la supervivencia y la funcin
de las clulas. Los factores trficos tambin promueven la muerte celular, pero se sabe poco
acerca de cmo algo beneficioso puede convertirse en perjudicial. Los investigadores han
observado que una sobreacumulacin de ciertos factores trficos en las clulas nerviosas de
animales produce una sensibilidad aumentada al dolor y que algunos receptores encontrados en
las clulas responden a los factores trficos e interactan entre s. Estos receptores pueden
proporcionar objetivos para nuevas terapia para el dolor.

- Gentica molecular: Ciertas mutaciones genticas pueden cambiar la sensibilidad y las

respuestas conductuales al dolor. Las personas que nacen genticamente insensibles al dolor, es
decir, individuos que no pueden sentir dolor, tienen una mutacin en parte de un gen que juega
un papel en la supervivencia celular. Usando modelos animales "inactivados" genticamente
programados para carecer de un cierto gen, los cientficos pueden visualizar cmo las
mutaciones de los genes hacen que los animales se vuelvan ansiosos, hagan ruido, se congelen,
o se vuelvan hipervigilantes. Estas mutaciones genticas causan una disrupcin o alteracin en
el procesamiento de la informacin dolorosa cuando sale de la mdula espinal y viaja al cerebro.
Los animales inactivados pueden usarse para complementar los esfuerzos dirigidos a desarrollar
nuevos medicamentos.

- Plasticidad: Despus de una lesin, el sistema nervioso est sometido a una reorganizacin
enorme. Este fenmeno se conoce como plasticidad. Por ejemplo, la mdula espinal se
"reconecta" luego de un trauma a medida que los axones de las clulas nerviosas hacen nuevos
contactos, un fenmeno que se llama "brote". Esto a su vez interrumpe el suministro celular de
factores trficos. Ahora los cientficos pueden identificar y estudiar los cambios que se producen
durante el procesamiento del dolor.

- Neurotransmisores: Al igual que las mutaciones en los genes pueden afectar la conducta,
tambin pueden afectar un nmero de neurotransmisores involucrados en el control del dolor.
Usando tecnologas para imgenes sofisticadas, los investigadores ahora pueden visualizar lo
que est pasando qumicamente en la mdula espinal.
- El cerebro puede indicar la liberacin de analgsicos encontrados en la mdula espinal, como
la serotonina, la norepinefrina, y las sustancias similares a opiceos.
- Las endorfinas y las encefalinas son otros analgsicos naturales. Las endorfinas pueden ser
responsables por los efectos de "sentirse bien" experimentados por muchas personas luego de
hacer ejercicios enrgicos; tambin estn implicados en los efectos placenteros del cigarrillo.
- Los pptidos, compuestos que componen protenas en el cuerpo, juegan un papel en la
respuesta al dolor. Los ratones criados experimentalmente para carecer de dos pptidos
llamados taquiquinas-neuroquinina A y sustancia P tienen una respuesta reducida al dolor
intenso. Cuando se exponen al dolor leve, estos ratones reaccionan de la misma forma que los

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ratones que trasportan el gen faltante. Pero al exponerse a dolor ms intenso, los ratones
exhiben una respuesta reducida al dolor. Esto sugiere que los dos pptidos estn implicados en
la produccin de sensaciones de dolor, especialmente dolor moderado a intenso.
- El transplante de clulas cromafina dentro de las mdulas espinales de animales criados
experimentalmente para desarrollar artritis. Las clulas cromafina producen varias de las
sustancias analgsicas del cuerpo y son parte de la mdula suprarrenal, que se asienta arriba
del rin. En alrededor de una semana, las ratas que recibieron estos trasplantes dejaron de
exhibir seales de dolor.
- La quimionuclelisis es un tratamiento en el cual una enzima, la quimiopapana, se
inyecta directamente dentro de un disco lumbar herniado como medida para disolver el material
alrededor del disco, reduciendo as la presin y el dolor. El uso del procedimiento es
extremadamente limitado, en parte debido a que algunos pacientes pueden tener una reaccin
alrgica con riesgo de vida a la quimiopapana.

6. FUTURO DE LA INVESTIGACIN SOBRE LA INFLAMACIN

6.1 CITOQUINAS
Se espera que los nuevos conocimientos acerca del sistema de las citoquinas, en concreto,
sobre las reacciones especficas citoquinas-receptor, permitan el desarrollo de nuevos
tratamientos para las enfermedades con base inflamatoria o inmunolgica. Los tratamientos
actuales basados en el sistema de la citoquinas permiten pensar que estos tratamientos tendran
xito.
6.2. INMUNOTERAPIA
Se esta considerando la posibilidad de utilizar inmunoterapia con pptidos, vacunacin con ADN,
oligonucletidos inmunoestimuladores y vacunacin con productos bacterianos para prevenir la
enfermedad atpica.

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BIBLIOGRAFA
1. Consejo general de colegios oficiales de farmacuticos de Espaa. Conceptos Bsicos en
Farmacologa. Espaa. 2002. Pp 3-21.
2. Rang H,P, Dale M,M, Ritter, J,M, et al. Farmacologa. Quinta edicin. Elseiver. Espaa. 2006.
3. Brunton L,L, et al. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Undcima
edicin. Mc Graw Hill. 2007
4. http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home. Consultada el 10 de Junio del
2007.
5. AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons. The management of chronic pain in older
persons. American Geriatrics Society. JAGS. June 2002. Vol 40 No 6. Supplement.
6. Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa. Usos
http://w3.icf.uab.es/ficf/ca/bin/view/Cannabis/IndicacionsDolor.

teraputicos

del

cannabis:

7. http://www.headaches.org/consumer/index.html. Consultada el 5 de Junio del 2007.

8. Izquierdo I, Merlos M, Garca-Rafanell J. (2003) Rupatadina: Rupatadine: A new selective
histamine H1 receptor and platelet-activating factor (PAF) antagonist. Drugs Today 39: 451-468.
9. Flrez J. Frmacos y dolor. Fundacin Instituto Upsa del Dolor. Madrid 2004
10. Gagnier JJ, vanTulder M, Berman B, Bombardier C. Hierbas medicinales para el dolor lumbar
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2007. Oxford,
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Consultada el 6 de
Junio del 2007.
11. Phillip, T. Effects of celecoxib, a novel cyclooxigenasa-2 inhibitor on platelets funtori in
healthy adults. A randomized controlled trial. 200. J. Clin. Pharmacol. 40: 124.
12. Espinos D, Lopz A, Calvo E. Bases Farmacolgicas y Tratamiento de la inflamacin. Real
Academia Nacional de Farmacia. Espaa. Disponible en http://www.ranf.com
13. U.S Department of Health and Human Services. http://www.healthfinder.gov/ . Consultada
el 20 de Junio de 2007.
14. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. Dolor e Inflamnacin. Disponible en
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/pain.html

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