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ARTIGO ARTICLE 543

Poltica e sade coletiva: reflexo sobre


a produo cientfica (1976-1992)
Policy and Collective Health: a reflection
on scientific production (1976-1992)

Luciene Burlandy 1
Regina Cele de A. Bodstein

1 Departamento de Nutrio
Social, Faculdade de
Nutrio, Universidade
Federal Fluminense.
Rua So Paulo 30, 4 o andar,
Niteri, RJ, 24020-120, Brasil.
2 Departamento de Cincias
Sociais, Escola Nacional
de Sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
sala 916, Rio de Janeiro, RJ
21041-210, Brasil.
bodstein@ensp.fiocruz.br

Abstract This study systematizes the theoretical and conceptual foundations in the field of Collective Health that have provided the basis for scientific production in the health policy area.
The primary research source is the literature produced in two different contexts in this field, i.e.,
that of its emergence per se and the scope of the so-called Health Reform. The authors highlight
the main concepts and theoretical references from the social sciences used in analyzing the
health policy theme, identifying analytical distinctions, concepts pertaining to policy, the state,
and health, and changes in the central categories from the various studies. Their analysis of this
history indicates a reshaping of the theoretical frame of reference, giving greater flexibility to the
structural determinism and macrosocial approach characterizing a major portion of academic
production in the context from which the field emerged and thereby questioning the hegemony
of the Marxist paradigm. In relation to more recent production, the authors emphasize the incorporation of new analytical references, thus providing greater complexity to the relationship
between the social sciences and the field of Collective Health.
Key words Public Health; Health Policy; Social Sciences

Resumo O presente estudo sistematiza os fundamentos terico-conceituais do campo da Sade


Coletiva que embasaram a produo cientfica na rea de Polticas de Sade no Brasil. Utiliza
como fonte primria de pesquisa a literatura produzida em duas conjunturas distintas deste
campo disciplinar: em seu contexto de emergncia e no mbito da chamada Reforma Sanitria.
So destacados os principais conceitos e referenciais tericos das Cincias Sociais utilizados pelos autores na problematizao da temtica das Polticas de Sade, identificando distines
analticas, concepes de Poltica, Estado e Sade bem como mudanas em torno das categorias
que adquirem centralidade nas obras. A anlise desta trajetria aponta para um redimensionamento do referencial terico, no sentido de flexibilizar o determinismo estrutural e a abordagem
macrosocial que marcou grande parte da produo acadmica no contexto de emergncia do
campo, relativizando a hegemonia do paradigma marxista. Na produo mais recente, destacase a incorporao de novos referenciais analticos, complexificando a relao entre as cincias
sociais e o campo da Sade Coletiva.
Palavras-chave Sade Pblica; Polticas de Sade; Cincias Sociais

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(3):543-554, jul-set, 1998

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BURLANDY, L & BODSTEIN, R. C. A.

Introduo
O debate atual travado pela comunidade cientfica nos diferentes campos disciplinares vm
apontando limites e possibilidades dos paradigmas que nortearam a produo de conhecimento nas ltimas dcadas. A dinmica deste
processo no campo sociolgico particularmente interessante se pensarmos nos reflexos
que traz para a aplicao das Cincias Sociais
em Sade e particularmente para rea da sade coletiva, onde questionamentos em torno
da propriedade analtica dos diferentes referenciais tericos vm ocupando o debate acadmico (Costa & Costa, 1990; Bodstein, 1992;
Teixeira, 1992; Canesqui, 1995).
A formao da Sade Coletiva enquanto
um campo cientfico envolve tanto a consolidao de uma rede de instituies de pesquisa
e ensino quanto a construo de uma base conceitual-metodolgica que fundamenta as investigaes e confere identidade terico/temtica a sua produo (Ribeiro, 1991). Este processo determinado por motivaes de cunho
fundamentalmente intelectual/cientfico dos
agentes envolvidos e por fatores referentes
dimenso poltico-social que os situa (Bourdieu, 1976).
Dentro desta perspectiva, nosso objetivo
identificar os principais referenciais tericoconceituais que foram adotados pela produo
cientfica sobre poltica no campo da Sade
Coletiva no Brasil. Para tal, analisamos obras
clssicas de relevncia para a formao do pensamento terico e prtico neste campo cientfico, compreendendo este processo tambm a
partir do relato oral de seus autores, por sua
vez ligados a diferentes instituies acadmicas de referncia para esta rea. Este conjunto
de obras, datadas de 1976 a 1992, constitui bibliogrfica bsica, de citao recorrente na
produo sobre poltica no campo da Sade
Coletiva. Esta delimitao cronolgica visa distinguir a produo em dois momentos: a conjuntura de emergncia do campo e a chamada
Reforma Sanitria, no contexto imediatamente
posterior formalizao constitucional de seus
princpios no SUS. Para efeitos analticos, destacamos mudanas em torno de categorias que
adquirem centralidade nesta produo, tais como: Sade, Estado e Polticas Sociais.

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A constituio do campo
da sade coletiva
A temtica das Cincias Sociais em Sade, segundo Nunes (1985), tem origem relativamente recente nos pases latino americanos, situada em torno das trs ltimas dcadas. Esta
preocupao tardia com a sistematizao das
questes sociais na rea de sade atribuda,
dentre outros fatores, ao grande avano da bacteriologia e hegemonia da vertente biologicista nas cincias da sade.
A relao entre estes dois campos disciplinares Cincias Sociais e Sade marcada
por diferenas tanto em termo de concepes
terico-metodolgicas quanto em termos de
prticas sociais entre os profissionais envolvidos (cientistas sociais e profissionais da sade)
(Garcia, 1989).
De um lado, as Cincias Sociais e sua preocupao fundamentalmente analtica, de outro, a medicina de cunho fortemente tecnicista e pragmtico, pautada sobre um modelo
biologicista. Essas diferenas de concepes e
prticas certamente marcam toda a trajetria
de construo do pensamento no campo das
Cincias Sociais em Sade. Em que pese a diversidade de enfoques, segundo Nunes (1985),
destaca-se a hegemonia de trs abordagens
tericas: a antropolgica culturalista, na dcada de 50, a fenomenolgica, predominante na
dcada de 60, e por fim, a histrico estrutural
que fundamenta grande parte da produo na
dcada de 70.
Ressalta-se que a opo por um enfoque
analtico denominado de histrico estrutural,
imprime na dcada de 70 uma certa identidade
terico-temtica produo (Almeida & Burlandy, 1991). As anlises da relao sade e sociedade feitas at ento so denominadas sob
o termo comum de cincias da conduta, um
conceito neutro como aponta Mercer (1985)
que caracteriza a posio inicial de aparente
imparcialidade poltica assumida pelas cincias sociais na sade.
na reunio de Cuenca, Equador, em 1972,
que so apontadas as limitaes deste enfoque
e se estabelece uma espcie de acordo poltico-intelectual em torno de um novo marco
terico de anlise e reflexo sobre a questo sanitria, no sentido de compreend-la a partir
das relaes com a estrutura poltica e econmica. Dessa forma, o marxismo (um tema proibido no contexto da ditadura) torna-se a corrente hegemnica na investigao em sade na
dcada de 70 sob a denominao de Materialismo Histrico Estrutural (Mercer,1985). A incorporao desta matriz terica no , no en-

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tanto, homognea. Na realidade o legado de


Marx tem sido objeto de perodicas releituras
que podem ser identificadas na produo no
campo da Sade Coletiva. Partimos da hiptese de que o marxismo incorporado a produo
cientfica em sade nos anos 70 corresponde
fundamentalmente abordagem determinista-estruturalista, como ressalta Mercer (1985).
Com base neste marco terico-conceitual, constri-se uma anlise estrutural da questo sade
a partir de sua insero na sociedade capitalista vis--vis um determinado sistema de classes. Em termos conjunturais, relaciona-se a
problemtica da sade coletiva ao sistema poltico-econmico concentrador de renda e ao
regime poltico autoritrio. O conceito chave
ento elaborado, no sentido de expressar esta
articulao sade/sociedade, o de organizao social da prtica mdica, definido por Nogueira como o conjunto estruturado e institucionalizado das relaes sociais-polticas econmicas e ideolgicas prprias de um tipo de
prtica mdica (Nogueira, 1983 apud Teixeira,
1985:91).
Como parte deste movimento, mas mantendo certa autonomia, desenvolve-se uma nova tica de anlise no campo da epidemiologia,
a chamada epidemiologia social, centrada em
uma concepo que enfatiza o carter social
do processo sade-doena, utilizando como
categoria analtica chave o conceito de determinao social da doena.

A produo acadmica no campo


das polticas de sade
Contexto poltico e a produo terica
A Sade Coletiva enquanto campo especfico
de produo de conhecimento no pas configura-se em meados da dcada de 70, numa
conjuntura permeada por acirrados enfrentamentos poltico-ideolgicos (Ribeiro, 1991). O
primeiro deles refere-se a uma confrontao
poltica que gera uma unidade interna ao prprio campo. Trata-se da militncia poltica que
caracteriza grande parte dos profissionais desta rea que, conjunturalmente se unem em
oposio ao Estado autoritrio/repressor e ao
que se concebia ento como um modelo de
ateno sade excludente e discriminatrio.
Isto se reflete na conformao de seu tema, objeto e mtodo de estudo (Fiori, 1978). Este movimento de oposio poltica e ideolgica tem
inicialmente um forte carter de denncia decorrente da constatao de que a lgica perversa do capitalismo atingiu a medicina.

Alm deste embate poltico mais amplo,


um segundo confronto se d no plano terico,
em oposio a uma rea de conhecimento j
ento amplamente consagrada: a medicina clnica de enfoque biologicista bem como seus
desdobramentos na Sade Pblica. Buscando
sua especificidade, a Sade Coletiva prope,
desde seu incio, a compreenso da integralidade do indivduo e, portanto, do sujeito/ator
social. Inserindo este indivduo no seu contexto social, busca as manifestaes do processo
sade-doena (tambm determinado socialmente) em seu organismo. Desta forma, procura ultrapassar a hegemonia da anlise mdicocurativista e o paradigma biologicista em sade. De igual modo, este movimento de criar
uma identidade prpria ao campo implica a reviso de determinadas prticas de Sade Pblica, que no relacionam sade e determinantes
estruturais, mantendo-se nos limites do paradigma biologicista, ainda que retraduzido sob
a perspectiva coletiva (Birman, 1991).
Este confronto , no apenas conceitual
mas marcadamente poltico-ideolgico, uma
vez que, atravs da excluso de determinados
paradigmas, atores, prticas e teorias afirmamse as bases que fundamentam a unidade terico-poltica do campo. Em contrapartida a uma
privatizao da medicina, a Sade Coletiva levanta a bandeira da responsabilidade estatal e,
portanto, das polticas governamentais. Por
outro lado, contra um sistema capitalista perverso, que faz da sade objeto de lucro, discriminao e excluso por critrios de mercado,
defende-se o modelo socialista, em sua potencialidade de equacionar desigualdades atravs
de polticas sociais mais equnimes e eficientes (Novaes, 1988).
A especificidade deste novo campo de produo cientfica assim, em grande parte, fruto dessa tentativa de construo de um quadro
conceitual-metodolgico fortemente influenciado pelo materialismo histrico, ento dominante no campo das cincias sociais no Brasil.
A anlise desse objeto, situado na interface entre dois campos de conhecimento cincias
sociais e sade, engendrou duas grandes linhas
temticas: a epidemiologia social e uma outra
comumente identificada como Polticas de
Sade, Organizao dos Servios e das Prticas
de Sade, sobre a qual nos deteremos mais especificamente.

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A produo sob a perspectiva


do Materialismo Histrico
Ainda que seguindo perspectivas distintas na
abordagem da temtica das polticas de sade,
as anlises produzidas na conjuntura dos anos
70 tm um pano de fundo comum: desvendar
os mecanismos e estratgias (econmicas, polticas e ideolgicas) de reproduo do modo
de produo capitalista e as formas de articulao e insero das polticas de sade no processo de acumulao de capital. O instrumental terico, bem como o recorte temtico e metodolgico, basicamente inspirado no marxismo.
As polticas de sade so compreendidas
na especificidade de uma sociedade capitalista, tendo como referncia o Estado enquanto
agente privilegiado destas polticas. Neste sentido o objetivo central analisar as diferentes
formas atravs das quais o Estado, seus aparelhos, suas polticas e instituies garantem as
condies de reproduo do capitalismo e, portanto, dos interesses das classes dominantes.
Esta referncia direta ao mbito estatal tem
tambm uma relao com as prprias funes das polticas de sade: o controle poltico
e o controle econmico exercido pelo Estado.
Ressalta-se por um lado a tarefa reguladora
que a medicina assume frente vida privada,
em particular aos estratos inferiores da sociedade, e por outro, o papel do Estado de imprimir atravs das polticas sociais um processo
mais amplo de controle dos antagonismos de
classe (Donnangelo & Pereira, 1976; Oliveira &
Teixeira,1989).
O efeito especificamente poltico de controle se expressa no fato de as polticas de sade destinarem-se prioritariamente aos trabalhadores, visando disciplin-los e adapt-los s
relaes scio-econmicas vigentes. Por outro
lado, o controle econmico exercido pelo Estado atravs dessas polticas traduz-se na garantia das condies mnimas de reproduo da
fora de trabalho. As instituies mdicas desempenham assim um papel importante para
o sistema econmico ao possibilitar a reparao e reproduo do trabalhador. Visam controlar ou prevenir doenas, principalmente aquelas que atuam como elemento perturbador do
desenvolvimento econmico (Luz, 1986).
A compreenso das polticas sociais, nestas
diferentes anlises, tem relao direta com a
concepo de estado e sociedade assumida pelos autores, que varia em torno de trs concepes bsicas: uma perspectiva que concebe o
Estado a servio do Capital, onde as funes
bsicas das polticas de sade so acumulao

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e controle de classe (Braga & Paula, 1986); uma


viso do Estado enquanto condensao de uma
relao de foras, onde as polticas sociais so
compreendidas no s como instrumentos de
acumulao, mas tambm de legitimao e garantia de um mnimo de consenso poltico para a o exerccio da dominao, (Oliveira & Teixeira, 1989); e o conceito de Estado Ampliado
que se confunde com a prpria sociedade, onde as polticas de sade constituem parte de
uma estratgia de implantao de hegemonia
institucional. Na medida em que so compreendidas como parte de uma estratgia de hegemonia, mutvel face conjuntura e correlao de foras vigente, estas polticas e instituies tornam-se palco de luta de interesses contraditrios, expressando projetos polticos mais
amplos. Esta abordagem assimila uma matriz
analtica praticamente nova entre ns centrada
na identificao dos chamados micropoderes
presentes nas relaes cotidianas, que foram
negligenciados nas anlises macro-estruturais
at ento predominantes (Luz, 1986).
Embora a questo da determinao econmica em ltima instncia seja uma perspectiva
comum nestas obras, podemos identificar autores como Donnangelo e Luz que reforam a
prtica poltica como potencialmente transformadora das relaes de produo. Apenas afirmar que as polticas sociais tm o efeito de reproduzir a estrutura vigente restringir a anlise a uma constatao bastante generalizante
e pouco enriquecedora (Donnangelo & Pereira,
1976; Luz, 1986).

A questo da prtica mdica


interessante notar como a prtica mdica e a
medicina em si so tematizadas, j que esta
abordagem influencia boa parte da produo
terica na Sade Coletiva. Cabe aqui ressaltar
que Donnangelo e Pereira so considerados os
precursores, por focalizarem o carter histrico da medicina e seu movimento crescente de
politizao, analisando sua prtica antes de tudo enquanto uma prtica social. Suas obras reforam o carter de classe das configuraes
de saber e prticas referentes sade, abordadas a partir de determinaes externas a estrutura scio-poltica e econmica, relacionadas com a produo de mais valia e a reproduo da fora de trabalho. Esta prtica passa a
ser analisada tambm enquanto um Processo
de Trabalho, cujos Meios de Trabalho so identificados pela autora como Mercadorias produzidas externamente medicina, mas consumidas atravs dela. Estas indicaes analticas

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contriburam para o desenvolvimento de investigaes sobre o processo de trabalho em


sade, que se tornou inclusive uma rea temtica de estudo no campo da Sade Coletiva
(Donnangelo & Pereira, 1976).
H, de forma marcante, uma associao direta entre prtica mdica liberal, medicalizada
e curativista e dominao de classe, aliada
tendncia de conferir conotao negativa
prpria categoria mdica, cujos interesses favorecem os da classe dominante ou se articulam com eles (Donnangelo & Pereira, 1976).

O Corpo Social
Quando Donnangelo e Pereira se propem a
analisar a prtica mdica a partir de seu mbito interno, ressaltando que nem todos os elementos que a constituem so estruturados fora
dela, tomam como problemtica de estudo o
corpo, objeto desta prtica. Destacam fundamentalmente sua dimenso social, um corpo
que normatizado socialmente e que antes
de tudo Agente de Trabalho (Donnangelo & Pereira, 1976). O corpo objeto da prtica mdica
no visto como um corpo sujeito, mas como
um corpo que tem sua positividade na significao social que lhe atribuda. O mbito biolgico particular redimensionado para o plano coletivo, transposto de um corpo biolgico para um corpo social. Tanto mdicos como pacientes so analisados a partir da insero em uma dada estrutura de classe, que identifica a classe mdica com os interesses das
classes dominantes e a clientela e os pacientes
com os interesses das classes trabalhadoras.
A dominao que se exerce no mbito da
relao mdico/paciente, enquanto indivduos
que interagem, no enfatizada nesta produo. Neste sentido, Braga & Paula, inspirados
por certo em Boltanski, indicam que o poder de
influncia da corporao mdica tem uma fundamentao que no essencialmente econmica, mas baseia-se no controle que detm sobre um saber especfico (Braga & Paula, 1986).
Constata-se que a sociedade civil reduzida aos agentes sociais identificados basicamente a partir de sua insero na estrutura
econmica de produo, circunscrita, portanto, aos interesses de classe. Como exceo, podemos identificar, alm das classes sociais, outros atores como a burocracia e a classe mdica (Luz, 1986). interessante notar inclusive
que o termo utilizado por alguns autores, ao referirem-se relao entre Estado e Sociedade
Civil o termo Estado-classes sociais (Donnangelo & Pereira, 1976; Oliveira & Teixeira, 1989).

A reintroduo do conceito de sade


Concomitante com a anlise crtica da prtica
mdica curativista, reintroduz-se a positividade do conceito de Sade, excludo da medicina
e de sua prpria prtica, centrada na negatividade da doena. A sade recuperada enquanto uma questo poltica, o que confere uma extenso ao conceito, e faz com que os fatores referentes s condies de vida progressivamente assumam centralidade na sua definio. Esta problematizao entre condies de vida e
sade j presente no mbito da prpria Sade
Pblica reforada pela Sade Coletiva. Embora a extenso do conceito tenha um impacto
poltico importante, ressaltam-se os riscos de
torn-lo demasiadamente amplo, a ponto de
ser diludo diante dos problemas que os tempos modernos trazem para a vida do cidado
(Braga & Paula, 1986:37).
Esta concepo ampliada, crucial para a legitimidade das cincias sociais na sade, no
entanto, fortalece em especial a rea das polticas de sade enquanto campo temtico e de
interveno. A compreenso da sade desvinculada do mbito exclusivamente biolgico
potencializa a consolidao da medicina enquanto uma questo de poltica pblica (Donnangelo, 1983). Se num primeiro momento a
produo acadmica fundamentada no pressuposto da determinao social do processo
sade-doena esmiua os fatores econmicos,
polticos, ideolgicos determinantes deste processo, num segundo momento os pensadores
do campo mobilizam-se, inspirados nestas
anlises, em torno de proposies de ordem
prtica que possibilitem a alterao destes determinantes sociais e, portanto, a formulao
de propostas e estratgias contra-hegemnicas.

O impacto da Reforma Sanitria


na produo cientfica
O avano progressivo (lento e gradual, como se
dizia na poca) rumo democratizao do sistema poltico no pas, tendo como marco de
transio a Nova Repblica em 1986, deflagra
uma srie de transformaes com reflexos na
produo terica. No campo da Sade Coletiva, a temtica de oposio ao autoritarismo e
de crtica ao sistema de sade vigente abre espao para um conjunto de mobilizaes e lutas
pela implantao do projeto denominado de
Reforma Sanitria. Constitui-se um movimento poltico em torno da necessria e urgente remodelao do sistema de ateno
sade introduzindo ao mesmo tempo a ques-

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to da sade enquanto um direito de cidadania. Um dos mritos do projeto reformista ter


conseguido aglutinar uma diversidade de atores, formando uma ampla coalizo poltica em
torno dos mesmos princpios que sustentavam
a criao do Sistema nico de Sade.
O processo de redemocratizao possibilita
a distino de questes que se confundiam
mais facilmente por ocasio da constituio do
campo, basicamente a relao entre prtica
poltica e produo terica.
Com o advento da nova repblica, a temtica das polticas sociais adquire um espao significativo na agenda de governo, sendo a problemtica da sade includa na famosa dvida
social deixada pela regime autoritrio. Simultaneamente intensifica-se o debate poltico em
torno do padro de proteo social mais adequado e conveniente a uma sociedade perifrica mas em rpido processo de democratizao.
A conjuntura democrtica provoca diversos
impactos na produo terica do campo da
sade coletiva, complexificando a relao entre sistema poltico e sistema de sade. Imprime-se um novo carter s anlises de vis poltico, j que no mais possvel buscar determinantes do processo poltico nas estruturas econmicas. A permanncia de determinados traos do autoritarismo impe modificaes tambm no nvel das anlises tericas, deixando
em evidncia a importncia de categorias como direitos, cidadania e democracia (Sorj,
1989; Vianna & Silva,1989).
De um modo geral, podemos identificar na
trajetria desta produo dois movimentos
centrais em relao conjuntura anterior. O
primeiro refere-se a um processo de reviso
terico-conceitual dos fundamentos que nortearam at ento as anlises. Aps aproximadamente uma dcada e meia de obras publicadas, o campo incorpora questes de cunho
epistemolgico, redefine seus conceitos articuladores e resgata novas dimenses analticas
(Dmaso,1989). Este processo de construo/
desconstruo se expressa nas vrias crticas s
anlises histrico-estruturais ou ao marxismo de cunho estruturalista e s abordagens
funcionalistas. Fica claro o reducionismo das
anlises macro-estruturais e a necessidade de
maior refinamento conceitual e metodolgico,
visando uma aproximao mais analtica e menos marcadamente militante. Multiplicam-se
as investigaes empricas e o cuidado na delimitao dos objetos e da metodologia empregada, no sentido de desvendar a dinmica das
relaes sociais cotidianas e a diversidade de
interesses prprios de uma sociedade civil em
acelerado processo de complexificao. Procu-

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ra-se compreender o nvel local dos servios de


sade em sua relao com o cotidiano de vida da populao usuria. A centralidade antes
conferida temtica do Estado d lugar a um
deslocamento de foco para a relao estado/sociedade (Costa et al., 1989; Campos, 1991; Conh
et al., 1991).
Algumas anlises privilegiam outros parmetros como os modelos de desenvolvimento
nacionais, a ordem poltica, os regimes polticos, as instncias institucionais e os sistemas
de representao de interesses. Neste sentido,
destacam a rede de relaes que se estabelecem no prprio aparato burocrtico do governo, bem como o formato poltico de gesto
das polticas sociais, elucidando os processos
de formulao e implementao das polticas
pblicas, que tm o Estado como centro de decises (Teixeira, 1989:23).

A incluso de novas categorias analticas


Este movimento deu lugar utilizao de categorias at ento pouco presentes na literatura
do campo, como cotidiano e representao social (Borges & Ati, 1989; Valla & Siqueira, 1989;
Stotz & Neto,1989; Minayo & Souza, 1989; Jacobi, 1989; Conh et al., 1991), acompanhada da
utilizao de abordagens metodolgicas pouco
comuns na produo, como a aproximao
com o enfoque da psicanlise e da tcnica da
Pesquisa Participante (Minayo & Souza, 1989),
j presente em obra referida ao perodo anterior (Luz, 1986; Borges & Ati, 1989). Questes
como os valores culturais da populao usuria e sua influncia na concepo de sade/
doena tambm so abordadas nesta produo
recente apontando especificidades que se diluram nas anlises estruturais de cunho marxista (Jacobi, 1989; Minayo & Souza, 1989).
Uma temtica que progressivamente ganha
espao gira em torno da Gerncia e Administrao em nvel local dos Servios (Campos,
1991). Isto reflete, em parte, uma tendncia da
literatura para incorporar questes concretas
de cunho tcnico-operacional ao setor sade,
pensando a Reforma Sanitria tambm a partir
de fatores referentes ao processo de programao e gerncia da rede de servios.
Renasce a possibilidade de um dilogo
mais estreito e em outras bases entre a Sade
Coletiva e a clnica, entre o social e o biolgico.
A Sade Coletiva havia deixado de lado a anlise da especificidade da clnica dentro do conjunto das prticas em sade e, como parte de
um mesmo movimento, excluiu tanto a prtica
mdica quanto os prprios mdicos, sujeitos

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polticos fundamentais na estruturao do sistema (Campos, 1991).


Essas abordagens trazem questes importantes no nvel operacional dos servios e que
antes no encontravam espao em anlises
macro-estruturais. Convm ressaltar ainda a
temtica do processo de trabalho em sade e
do chamado corporativismo profissional (Campos, 1991). Alm disso, a dimenso pedaggica-educativa da relao mdico paciente situada na rede de micro-poderes que se estabelece
no interior dos servios de sade constitui outra abordagem inovadora do perodo (Ramos et
al., 1989).
Estas modificaes no plano terico relacionam-se em parte ao movimento mais amplo
de redemocratizao da sociedade brasileira,
em um processo onde a sociedade civil revitalizada e o lugar da ao poltica organizada
redefinido. Nesse sentido, destacam-se questes como participao popular/controle social, movimentos sociais em sade democratizao dos processos decisrios, mecanismos
de representao de interesses.
A noo de interesse ganha novo significado. Diversificam-se os tipos de interesses e os
grupos considerados como influentes nos processos de formulao e implementao de polticas pblicas. Alguns autores chegam a considerar o prprio indivduo enquanto sujeito
poltico, inclusive em sua dimenso subjetiva
(Borges & Ati, 1989; Minayo & Souza, 1989;
Campos, 1991). A valorizao do papel dos atores sociais relaciona-se s possibilidades criadas pela Reforma Sanitria. O processo de restruturao do Sistema de Sade impunha uma
base social ampla, com a incorporao orgnica de diversos partidos, sindicatos, enfim, da
chamada sociedade civil organizada e, inclusive, assumindo reivindicaes concretas da
prpria populao usuria (Bodstein & Fonseca, 1989; Borges & Ati, 1989; Minayo & Souza,
1989; Valla & Siqueira, 1989; Campos, 1991;
Conh et al., 1991).
importante ressaltar que este movimento
reflete, em grande parte, no s uma redefinio radical do cenrio poltico, como um processo que ocorre no mbito das cincias polticas e da sociologia em torno da chamada crise
dos paradigmas das cincias sociais e da crtica
s anlises macroestruturais e diluio do
papel dos sujeitos e dos atores sociais (Touraine,1984 apud Ianni, 1990:91). Neste sentido,
podemos considerar que o campo da Sade
Coletiva mesmo que permevel influncia direta da conjuntura poltica caminha para um
amadurecimento da sua relao com as disciplinas prprias das Cincias Sociais.

Sade como direito de cidadania


Num contexto de redemocratizao acelerada
que norteia a Reforma Sanitria onde Sade
concebida enquanto dever do Estado e direito
de cidadania, a categoria Cidado reintroduzida e ganha novo status terico.
Este conceito no entanto adquire dimenses distintas de acordo com as anlises traduzidas na figura do cidado usurio do sistema
de sade, dos consumidores desses servios
(Cohn et al., 1991; Costa et al., 1989) ou de seus
produtores, os profissionais de sade, seus projetos polticos e sua influncia na estruturao/reestruturao do Sistema (Campos, 1991).
Outras anlises, por sua vez, enfatizam a figura
do Cidado Poltico. Isto se deve em parte ao
prprio instrumental analtico que situa preferencialmente o plano dos processos estruturais
de formulao e implementao de polticas
ou a dimenso dos servios e seus usurios.
foroso reconhecer o avano imprimido
pela introduo do conceito de cidadania, uma
vez que, dentro de uma anlise marxista ortodoxa esta categoria concebida como uma
mistificao burguesa. H at mesmo uma defesa da propriedade analtica deste conceito
(Teixeira, 1989).
A abordagem da questo da cidadania avana quando entendida enquanto universalizao
de direitos sociais construda a partir das reivindicaes concretas dos segmentos desfavorecidos da sociedade. Trata-se de uma concepo
de direito enquanto algo a ser constitudo a partir da ao poltica, onde a nfase recai sobre a
dimenso concreta deste fenmeno sem abord-la em momento algum como uma abstrao,
ideologia ou mistificao (Cohn et al., 1991).
A introduo das categorias de cidadania e
de democracia redefine a temtica do Controle
Social e do Direito. A perspectiva agora se torna propositiva, ou seja, o usurio por ser cidado tem o direito de controlar o Estado e no o
contrrio (Bodstein & Fonseca, 1989; Valla & Siqueira, 1989). Algumas abordagens concentram-se na anlise comparativa entre o que
institudo como direito e o que de fato a populao recebe enquanto servio, em termos
de qualidade e acessibilidade (Cohn,1989). Outros autores j expressam uma preocupao
em pensar caminhos e traar proposies de
ordem prtica para que estes ganhos constitucionais realmente sejam efetivados ( Teixeira,1989; Campos,1991). Essa distino de enfoques sinaliza uma polmica, que se desenvolve
no interior do Campo em torno da articulao
entre questes de ordem mais especificamente
explicativa e de prtica poltico partidria.

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Atuao poltica e produo cientfica


Os limites e possibilidades da articulao entre
prtica poltica e produo acadmica so problematizados na produo mais recente revelando, sem dvida, um amadurecimento do
Campo. Esta relao por vezes vista como
bastante positiva para o ensino e a pesquisa
em Sade Coletiva por possibilitar a transcendncia dos limites estritamente disciplinares e
de interveno mais direta na realidade. exatamente esta possibilidade que parece apaixonar alguns pesquisadores, produzindo uma
certa adeso ativa, com o poder de atrair grupos de profissionais, criando a figura do intelectual comprometido.
Essa articulao estreita entre teoria e ao
poltica atravessa todo o campo e a sua produo, culminando na construo de um projeto
contra-hegemnico definido pelos princpios
da Reforma Sanitria. A preocupao em elaborar proposies estratgicas para o setor no
sentido de garantir condies de viabilidade
para a Reforma Sanitria contundente. Neste
processo, a viso estratgica da poltica setorial
parece substituir a perspectiva analtica, uma
vez que a inteno central traar os contornos de um modelo ideal (Campos, 1991).
Nesta conjuntura o debate gira em torno da
formulao de estratgias de transformao
setorial com vistas implantao de um determinado projeto poltico ou de construo de
um novo bloco histrico (um conceito que expressa a influncia gramsciana na literatura
poltica Latino-Americana) (Gallo & Nascimento, 1989; Campos, 1991; Coutinho & Nogueira,
1988).
O pensamento estratgico, que tem em Mrio Testa e Carlos Matus seus principais expoentes, conquista um lugar significativo no
campo da Sade Coletiva neste perodo, uma
vez que o que est em jogo a ocupao paulatina de espaos polticos no interior do aparelho de Estado (Matus, 1982; 1987; Testa, 1981).
Ainda que seja por vezes enriquecedora e
tenha possibilitado ganhos significativos para
o setor, a proximidade entre prtica poltica e
produo terica vem sendo questionada pelo
prprio campo. No relato de alguns autores
uma vinculao mecnica entre um e outro
faz com que se perca tanto da prtica poltica
quanto da construo do conhecimento. preciso que se tenha certas crises para que se tenha
um pouco mais de autonomia [...] (Burlandy,
1993: 387).
Este debate aponta para a problematizao
do papel do Cientista Social de quem devemos
esperar menos referncias para a ao do que

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elementos para reflexo, devendo ele preferir a


incerteza e a perplexidade tranqilidade das
solues que, quer por incoerncia ou contrafatualidade, sabe que so lacunares, ou ainda
inadequadas e/ou tendenciosas.(Cohn et al.,
1991:7).
As crticas instrumentalizao das cincias sociais partem dos prprios cientistas sociais que indicam a necessidade de resgatar o
carter originrio de sua funo, ressaltando o
limite tnue entre a figura do intelectual comprometido que consegue articular teoria e prtica e a relao por demais estreita entre anlises tericas e projetos polticos (Sorj, 1989:159).
Foi diante de um contexto poltico marcado por regimes ditatoriais que o pensamento
social na Amrica Latina tendeu para uma sociologia do desejo, na medida em que os autores [...] projetaram o desejo sobre a prpria realidade social. Em vez de aceitar as dificuldades
ou a inviabilidade da transformao social revolucionria, exageraram a importncia relativa de agentes, processos e instituies sociais, ao
mesmo tempo em que desconheceram e ignoraram teoricamente o conjunto de foras e processos sociais que atuam em direo contrria a
desejada (Sorj, 1989:157). Esta oposio frontal repercute tambm na prpria concepo de
Sociedade Civil, gerando por vezes, uma viso
extremamente positiva/romntica dos fenmenos que emanam do mbito societal, numa
falsa suposio de que as distores estejam
concentradas fundamentalmente no nvel do
poder do Estado (Sorj, 1989).
Esta tendncia a uma maior distino entre
os fatores referentes ao campo da poltica e
questes de ordem especificamente analticas,
intensifica-se durante o processo de redemocratizao. Neste contexto, suavizam-se presses advindas da luta poltico-partidria contra a ordem autoritria, propiciando o aprofundamento e a reviso dos esquemas analticos consagrados no campo. Assim a conjuntura acaba por provocar o alargamento do debate
e a saudvel pluralidade de abordagens terico-conceituais vis--vis o aparecimento de novos objetos de reflexo. Cabe considerar que a
redemocratizao e a necessidade de formular
projetos polticos alternativos, paradoxalmente, revitalizam a influncia de uma certa perspectiva voluntarista, comum ao pensamento
marxista na Amrica Latina.

POLTICA E SADE COLETIVA

A problemtica do Estado
e das polticas sociais
Consolida-se na literatura do campo uma concepo ampliada do Estado, j indicada no perodo anterior (Luz, 1986). O Estado visto enquanto arena de luta, possibilitando uma compreenso estratgica das polticas de sade, na
medida em que delimitam um espao de construo de projetos contra-hegemnicos. No
h mais lugar, na produo recente, para uma
concepo mecnica das polticas sociais enfocadas como instrumento de acumulao de
capital. Os prprios princpios defendidos pelo
movimento da Reforma Sanitria, como uma
maior presena do Estado no setor sade, no
teriam sentido diante de uma concepo restrita que refora o aspecto funcional das aes
estatais e das polticas pblicas para o capitalismo.
Transformaes ocorridas no cenrio internacional nas ltimas dcadas ajudaram a refinar o quadro explicativo nas abordagens das
polticas pblicas. A investida neoliberal centrada na crtica sobre os efeitos perversos do
sistema de proteo social e na necessidade de
corte de gastos pblicos-, demonstra, inclusive
para a prpria esquerda, que as polticas sociais e o chamado Welfare State, nunca foram
exatamente funcionais ao mercado, como as
anlises de inspirao marxistas faziam crer.
Essas polticas assumem inclusive importncia
significativa no contexto das democracias modernas s voltas com a necessidade de reinveno de novas formas de solidariedade e de
coeso social , redefinindo o papel do governo, o alcance da interveno pblica e a prpria agenda social (Bodstein, 1992).
Trata-se, nessa conjuntura, de desconfiar
das teorias conspirativas, to freqentes no
pensamento da esquerda, que se no identificavam mais nas polticas governamentais a
marca do processo de acumulao de capital,
compreendiam tais polticas ainda como expresso direta de interesses de classe.
Apesar da relativa complexidade do quadro
conceitual que embasou a contribuio das
cincias sociais para a produo cientfica em
Sade Coletiva, necessrio reconhecer a influncia do estruturalismo e do determinismo,
como apontado inicialmente. O processo de
reestruturao e de constante reflexo tericoconceitual do campo, no sentido de ampliar o
escopo explicativo necessrio complexidade
de seu objeto de estudo, permaneceu, em
grande parte, atrelado aos propsitos da denncia e das estratgias polticas da militncia
e do pensamento de esquerda.

Na produo em torno do Estado e das polticas de sade este processo foi mais visvel
na medida em que havia uma sintonia fina entre o referencial do materialismo histrico e a
busca de macro-determinantes para a caracterizao do Estado, do processo decisrio, das
polticas pblicas e das aes governamentais
de mbito social. Neste movimento, deixava-se
de lado atores e sujeitos polticos que no podem ser definidos estruturalmente, mas a partir de interesses e identidades que se constituem atravs da diversidade de relaes, papis e identidades polticas (Bodstein, 1992:
147).

Reflexes atuais
Uma das questes centrais que conferem identidade reflexo terica das cincias sociais
dentro do Campo da Sade Coletiva no perodo inicial de sua constituio, diz respeito
anlise crtica do processo de medicalizao
(Donnangelo & Pereira, 1976:30-38). Conforme
definio de Donnangelo & Pereira, esse processo se refere ao movimento secular de expanso de um conjunto de saberes e prticas e
de criao de instituies mdico-sanitrias
indispensveis ao prprio desenvolvimento
das sociedades capitalistas. A medicalizao
foi entendida assim a partir, quer da frrea lgica da racionalidade cientfica moderna e da
explorao da mais valia, quer a partir de sua
manifestao atravs de formas sutis de dominao e de disciplinarizao dos corpos, como
mostrou Foucault.
Hoje em dia, parece importante reconhecer, que estes dois caminhos mesmo que
moldando vertentes analticas distintas e extremamente importantes dentro das cincias
sociais nas dcadas de 70 e 80 comportam
uma identificao mecnica e, muitas vezes,
simplificadora da relao entre conhecimento
e poder, coerente com uma concepo unilateral sobre a natureza da sociedade moderna. A
radicalidade dessa concepo reside na negao/superao da sociedade capitalista e das
instituies liberais democrticas como um todo. O argumento levado s ltimas conseqncias acaba por atribuir ao avano tcnico-cientfico e a qualquer instituio moderna, mesmo aquelas constitudas a partir de um longo e
dramtico processo de ampliao da democracia e dos direitos a marca da racionalidade
instrumental, da explorao econmica capitalista e da sujeio dos indivduos e corpos
disciplina da produo e do trabalho alienado.
Dessa forma, a concepo de cincia, e da pr-

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pria ordem social moderna, reduzida a formas variadas de regulamentao sistmicas e


de mistificaes ideolgicas, deixando claro o
vis determinista comum s duas abordagens.
Sem dvida, a vertente foucaultiana trouxe
impulsos inovadores ao conjunto das cincias
sociais nos anos 70, sendo rapidamente incorporada ao campo da sade coletiva entre ns.
Grande parte de seu sucesso pode ser atribudo nfase nos discursos, prticas e instituies, aparentemente mais neutros e distantes
da racionalidade tcnico-instrumental e, at
ento desprezados pelas anlises de vis marxista-, como prticas poderosas ainda que sutis, de controle do corpo e de aprisionamento
dos indivduos ordem dominante.
Nessa medida, podemos dizer que este
campo cientfico estruturou-se basicamente
em torno da anlise crtica e da denncia contundente ordem capitalista com sua racionalidade instrumental e, no caso especfico, em
oposio cerrada s polticas mdico-sanitrias, ao sistema de sade privado e assistencialista, ao conhecimento mdico dominante, enfim ao processo de medicalizao como um todo. Convm observar que atravs desse esquema explicativo, tanto o conhecimento mdicosanitrio como as prticas e polticas de sade
so estruturalmente determinados e, portanto,
compreendidos sem qualquer ambigidade:
reflexo ou conseqncia prevista da influncia
crescente do desenvolvimento do sistema capitalista.
exatamente essa perspectiva unilateral e
reducionista, onde no se leva em conta a complexidade da sociedade moderna e a heterogeneidade crescente da vida social, que vem sendo criticada no mbito das cincias sociais contemporneas por autores como Castoriadis
(1986); Boudon (1995); Guiddens (1989), entre
outros.
A crise que atinge diretamente a sociologia,
e tambm o conjunto das cincias sociais no
cenrio do fim das utopias, traduz-se, entre outros aspectos, pela falncia dos esquemas explicativos globais, que acabavam por enquadrar processos, identidades e atores sociais
dentro de uma nica e mesma lgica sistmica. O resultado o empobrecimento da dinmica das relaes sociais, to brilhantemente
defendida pelos fundadores da teoria sociolgica. Deixa-se de lado, uma dimenso crucial
do conhecimento sociolgico que diz respeito
exatamente ao fenmeno da relativizao.
Como mostra Da Matta, A matria-prima
das cincias sociais, (...) so eventos com determinaes complicadas e que podem ocorrer em
ambientes diferenciados tendo, por causa disso,

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a possibilidade de mudar seu significado de


acordo com o ator, as relaes existentes num
determinado momento e, ainda, com a sua posio numa cadeia de eventos anteriores e posteriores (Da Matta, 1991:18-19)
Trata-se de mostrar, por outra perspectiva,
que a sociologia, em particular, encontra-se
sintonizada com a modernidade (...) justamente por representar a conscincia de um mundo
em que os valores tm sido radicalmente relativizados (Berger, 1995:59). Convm perceber
(...) que a percepo sociolgica refratria a
ideologias revolucionrias, no porque traga
consigo alguma espcie de preconceito conservador, mas porque ela enxerga no s atravs
das iluses do status quo atual como tambm
atravs das expectativas ilusrias concernentes
a possveis futuros, sendo tais expectativas o
costumeiro alimento espiritual dos revolucionrios (Berger, 1995:58).
Se o quadro conceitual presente na Sade
Coletiva , portanto, dotado de complexidade
irredutvel a um determinado vis analtico
tal como os autores clssicos do perodo de
formao do campo j destacavam , esta heterogeneidade terica revela-se hoje mais aparente do que real. Apesar da produo caracterizar-se pela nfase em distintos objetos e em
distintos campos de saber, por variaes temticas metodolgicas da anlise, por distintas opes sobre modelos experimentais (Donnangelo, 1983:27), encontra-se essencialmente influenciada pela perspectiva objetivista nas cincias sociais. Hoje em dia, absolutamente necessrio reconhecer dentro do campo da sade
coletiva os inconvenientes e limites dessa perspectiva mesmo quando se trata da anlise do
Estado e das polticas sociais (Bodstein, 1992).
Resta observar que os impulsos inovadores
e criativos vindos da chamada crise dos paradigmas nas cincias sociais s muito lentamente vm sendo incorporados ao campo. Tais
impulsos tm o mrito de provocar uma rejeio quase completa daquilo que Castoriadis
to bem denominou de teoria fechada (Castoriadis, 1986:86), no sentido da crtica s abordagens que ao optarem por anlises mais estruturais, acabam por excluir o papel das contingncias e dos efeitos mais ou menos imprevisveis da ao humana sobre todo sistema scio-cultural.
Grande parte da produo terica em torno das polticas de sade no Brasil e da chamada reforma sanitria, acabou por consolidar um pensamento militante necessrio, por
certo, naquela conjuntura, mas de excasso valor explicativo. No caso, trata-se de chamar a
ateno para os impactos negativos e para os

POLTICA E SADE COLETIVA

efeitos perversos de determinados princpios


tcnico-normativos ou de determinadas bandeiras do movimento sanitrio quando implementados dentro de um cenrio poltico concreto.
Na discusso terica referente contribuio da sociologia para a temtica da sade, a
questo gira em torno da necessidade de se
considerar mais seriamente a crtica em torno
do reduzido poder explicativo de anlises que
compreendem processos e relaes scio-culturais como exterioridades. Com isso, recai-se
numa simplificao e num empobrecimento
da contribuio especfica das cincias sociais,
que deve sempre incluir a diversidade de racionalidades, intenes e significados presentes
na ao humana (Boudon, 1995:45). Os indivduos/sujeitos dentro da interpretao objetivista, acabam por perder sua capacidade de
ao/reao diante da pluralidade de referncias culturais e da diversidade de contextos de
interao tpicos da sociedade moderna.
Para a reflexo atual do campo necessrio
que se afirme a importncia da antropologia
mdica, por um lado, e, por outro, da economia em sade. Sem dvida, inauguram vertentes metodolgicas especficas dentro das cincias sociais em sade, cujo balano ainda est
por ser feito.
Finalmente, necessrio no se perder de
vista nessa trajetria a imaginao sociolgica
e poltica, isto , nossa capacidade de inventar

novos sentidos para a vida em sociedade.


preciso ainda investir em novos caminhos terico-metodolgicos, reformulando nossos objetos de reflexo e nosso foco de anlise. A vontade radical de transformar a sociedade impe
maior lucidez analtica e conscincia da transio paradigmtica que vivem as cincias sociais hoje, como enfatiza Boaventura de Souza
Santos (Santos, 1995:38). De acordo com o autor, os impasses advindos da crise simultnea
dos paradigmas da regulao (da capacidade
de regulao social atravs de mecanismos institucionais) e da emancipao (das potencialidades da ao poltica das classes na transformao social) impem novas utopias. O desafio dos novos tempos est na compreenso
(weberianamente falando) da tendncia, irreversvel ao que parece, de consolidao de uma
sociedade crescentemente individualista porm, com espao para a preservao da autonomia dos sujeitos envolvidos em distintos
projetos de autocriao e de formao de novas identidades sociais. Portanto, a modernidade capitalista, vis--vis aos riscos do individualismo crescente, introduz novas utopias: da
sociedade auto-instituinte, da cidadania universal, da ampliao dos direitos e at mesmo
do direito diferena, no sentido da vontade
crescente de convivncia com a pluralidade.
Sem dvida, tais impulsos devem redimensionar e ampliar o campo de reflexo das cincias
sociais em sade.

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