24/04/13

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7. Cncer renal
INTRODUCCIN
NEFROLOGA
Generalidades de Nefrologa
Trastornos hidroelectrolticos
Lesin renal aguda
Insuficiencia renal crnica
Sndromes nefrtico y nefrtico
Glomerulopatas
Cncer renal
Nefropata tubulointersticial
Enfermedades transtubulares
Pielonefritis
Enfermedades vasculares
renales
Hipertensin arterial
secundaria
Casos clnicos en Nefrologa

TV

El cncer renal constituye 2% de todas las neoplasias malignas, con una incidencia mundial de
alrededor de 209 000 casos; es responsable de 102 000 muertes por ao; predomina en hombres y
suele aparecer en el sexto decenio de la vida. De las neoplasias malignas del rin, el carcinoma de
clulas renales (CCR) es el ms comn (85%), siendo el siguiente en frecuencia el carcinoma
urotelial del sistema pielocaliceal. Este captulo se enfoca exclusivamente en el CCR.

ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA
El tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable, aumenta 54% el
riesgo de padecer CCR en los hombres y 22% en las mujeres. El El tabaquismo es el
principal
factor
de
mecanismo mediante el cual el tabaquismo produce CCR parece
riesgo modificable para
relacionarse tanto con la accin directa de carcingenos como con la
el
carcinoma
de
induccin de hipoxia a nivel renal. Otro factor de riesgo identificado en clulas renales.
estudios de cohortes es la hipertensin, particularmente a un nivel >
160/100 mm Hg. Asimismo, la enfermedad poliqustica renal y la exposicin laboral al acero y
productos de petrleo se consideran tambin factores de riesgo. En cuanto a los factores
protectores, se ha mencionado que la ingesta de una dieta rica en frutas y verduras y un consumo
ligero de alcohol ayudan a disminuir el riesgo de padecer esta neoplasia, aunque la evidencia no es
concluyente.

GENTICA

NEFRO LO G A

Insuficiencia renal...

P ERL AS

El cncer renal tiene un importante trasfondo gentico, ya que tener un familiar con CCR aumenta 4.3
veces el riesgo de presentarlo. Alrededor de 2 a 3% de los CCR se atribuyen directamente a la
presencia de defectos congnitos genticos, siendo el ms importante de stos el sndrome de Von
Hippel-Lindau. Este sndrome se caracteriza por la presencia de CCR, hemangioblastomas del
sistema nervioso central y feocromocitomas. El gen supresor de tumor, alterado en este sndrome, se
localiza en el cromosoma 3, lo cual produce un defecto en uno de los alelos del gen VHL. Cabe
mencionar que en 70% de los CCR espordicos (no asociados a defectos congnitos) se
encuentran mutaciones del gen VHL, lo cual enfatiza su importancia en este tumor. El tipo histolgico
ms comn del cncer renal es el de clulas claras.

HISTOLOGA

NEFRO LO G A

El tipo histolgico ms comn en el cncer renal es el de clulas claras,

llamado as por su alto contenido lipdico. Este tipo histolgico se asocia a
la supresin del gen VHL. Los otros dos tipos de CCR son el papilar y el
cromfobo, los cuales tienen un peor pronstico.

El tipo histolgico ms
comn
del cncer
renal es el de clulas
claras.

Trastornos hidroele...

CUADRO CLNICO
RET OS

NEFRO LO G A

Insuficiencia Renal...

Los pacientes reportan sntomas, ya sea locales o sistmicos, aunque hoy

en da la mayora de los tumores se encuentran incidentalmente al Trada clsica del
cncer
renal:
realizarse algn estudio de imagen abdominal. Los signos locales incluyen hematuria, dolor en el
la trada clsica de hematuria, dolor en el flanco y masa abdominal flanco
y
masa
abdominal palpable.
palpable, pero la mayora de los pacientes no los manifiestan; cuando
estn presentes, confieren un mal pronstico. Los signos sistmicos suelen
deberse a metstasis o a la produccin paraneoplsica de protenas, como hipercalciemia (hormona
paratiroidea), hipertensin (renina) o eritrocitosis (eritropoyetina). Debido a la amplia gama de
sndromes paraneoplsicos inducidos por el CCR, esta neoplasia es conocida popularmente como
el tumor del internista.

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el tumor del internista.

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DIAGNSTICO
En la actualidad, la realizacin de estudios de imagen por
diversas indicaciones ha hecho que la deteccin de
masas renales se realice en forma temprana, antes de que
se presenten manifestaciones clnicas (Figura 3-7-1). Es
interesante mencionar que, a pesar de este diagnstico
temprano, la mortalidad por cncer renal no ha disminuido
en los ltimos aos.

Figura 3-7-1. Tomografa computada del

abdomen que muestra una masa compleja en
el rin izquierdo.

ABORDAJE Y MANEJO DE LAS MASAS

RENALES PEQUEAS

Quiz lo ms relevante sea definir cul es la conducta a

seguir al encontrar una masa renal pequea (< 4 cm) de
forma incidental en una tomografa o ultrasonido
abdominal. La presencia de una masa qustica compleja o el reforzamiento despus de la
administracin de contraste son sugerentes de malignidad, mientras que una masa qustica simple o
que no refuerza, en particular si sta es < 1 cm, orienta hacia un origen benigno de la lesin. A mayor
tamao de la masa, mayor probabilidad de que sea maligna. Si no se logra determinar la benignidad
de la masa de forma definitiva mediante sus caractersticas imagenolgicas, se debe realizar algn
tipo de intervencin.
En pacientes jvenes, con buena expectativa de vida y un riesgo quirrgico
aceptable, es preferible realizar nefrectoma parcial o radical. Por otra
parte, en pacientes ancianos, con una expectativa de vida limitada, se
suele optar por un procedimiento percutneo, ya sea ablacin trmica,
crioablacin o ablacin con radiofrecuencia. El papel de la biopsia
percutnea en masas renales pequeas no es protagnico, ya que tiene
una alta tasa de falsos negativos y slo debe usarse en pacientes con
masas irresecables o cuando el paciente quiera confirmacin de la
presencia de malignidad antes de someterse a un tratamiento definitivo.

Las masas renales < 4

cm deben abordarse
de
forma
individualizada;
en
caso de duda sobre su
naturaleza benigna, se
debe realizar reseccin
completa,
de
ser
posible.

ESTADIAJE DE LOS TUMORES RENALES

Una vez que se ha hecho el diagnstico de sospecha de
cncer renal mediante cuadro clnico e imagen, se
requiere llevar a cabo un estadiaje para determinar la
extensin de la enfermedad, lo cual se hace mediante una
tomografa contrastada del abdomen y pelvis y una
radiografa o tomografa del trax (Figura 3-7-2). La
resonancia magntica del abdomen se usa para evaluar la
vena cava inferior si se sospecha invasin tumoral. En
caso de que la masa renal sea central, es importante
realizar una ureteroscopia para descartar que se trate de
un carcinoma urotelial. La evaluacin debe incluir tambin
biometra hemtica completa, calcio srico, pruebas de
funcionamiento heptico, creatinina srica y tiempos de
coagulacin.
Figura 3-7-2. Tomografa computada del trax
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que muestra metstasis pulmonares del CCR.

TRATAMIENTO
El manejo de las masas renales pequeas ya se mencion antes. Las
masas renales > 7 cm y aquellas con caractersticas imagenolgicas
invasivas tienen, por otro lado, un alto potencial de malignidad. El
tratamiento de dichas masas debe tener como finalidad conseguir una
reseccin completa, ya que de ese modo es posible conseguir una tasa de
curacin de hasta 60%.

La piedra angular del

tratamiento
es
la
ciruga,
con
la
intencin de resecar
todo el tumor.

CIRUGA
El manejo quirrgico de los tumores renales se realiza mediante
nefrectoma parcial o radical, laparoscpica o abierta. La nefrectoma
parcial tiene una eficacia oncolgica parecida a la nefrectoma radical y
preserva la funcin renal, aunque implica un riesgo mayor de hemorragia
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La nefrectoma parcial
tiene
una
eficacia
oncolgica parecida a

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oncolgica parecida a

preserva la funcin renal, aunque implica un riesgo mayor de hemorragia

la nefrectoma radical.
posoperatoria o fuga urinaria; por otro lado, la nefrectoma radical tiene una
eficacia comprobada, sin embargo, aumenta el riesgo de presentar insuficiencia renal crnica y
requiere una intervencin quirrgica ms mrbida. La eleccin en lo que a tcnica quirrgica se
refiere se debe basar en las caractersticas de la lesin y en la experiencia del cirujano. Cuando el
CCR se detecta en etapas tempranas, la ciruga es curativa, con una tasa de supervivencia a cinco
aos de 88 a 100%. La nefrectoma tambin ha mostrado beneficio en estadios avanzados de la
enfermedad, incluso en la presencia de metstasis, ya que no slo ayuda a controlar los sntomas
sino que adems prolonga la expectativa de vida. Por lo general, los tumores localmente avanzados
precisan la reseccin en bloque de los rganos adyacentes al rin.

QUIMIOTERAPIA
El tratamiento con quimioterapia sistmica no ha demostrado mejorar el pronstico en pacientes con
CCR que son sometidos a ciruga con intencin curativa. Asimismo, los medicamentos
antineoplsicos clsicos han tenido resultados decepcionantes en el tratamiento del CCR
metastsico, por lo que se ha buscado otro tipo de frmacos que tengan actividad sobre esta
patologa. La inmunoterapia con interfern alfa fue el primer tratamiento sistmico que demostr
alguna mejora en la supervivencia de los pacientes con cncer renal metastsico, aunque los
efectos adversos de dicho frmaco son mltiples.
Los ltimos frmacos desarrollados para el tratamiento del CCR actan de tal forma que inhiben la
cinasa de tirosina (tirosincinasa) y otros factores de crecimiento. Entre los medicamentos que se han
estudiado, se encuentran los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
sunitinib, bevacizumab y sorafenib, y los inhibidores de mTOR temsirolimus y everolimus. El
tratamiento sistmico debe ser individualizado, ya que en este momento an no existen guas
precisas sobre cul es el ms indicado.

PRONSTICO
Existen diversos sistemas pronsticos en pacientes con CCR. Algunos de ellos son puramente
clnicos, como aquellos que evalan la funcionalidad (ECOG, Karnofsky); otros son puramente
histolgicos (como la clasificacin de Fuhrman), y otros ms toman en consideracin marcadores
genticos. Finalmente, la clasificacin TNM de la AJCC toma en consideracin la invasin local y las
metstasis ganglionares o a distancia. En general, los pacientes con CCR en estadio I tienen una
supervivencia a cinco aos de 96%; en estadio II, de 82%; en estadio III, de 64%, y en estadio IV, de
23% (Cuadro 3-7-1).
Cuadro 3-7- 1. Clasificacin tumor-ganglios-metstasis (TNM) del
cncer renal
Tumor primario (T)
T1a: tumor < 4 cm confinado al rin
T1b: tumor > 4 cm, menor de 7cm y confinado al rin
T2: tumor > 7 cm confinado al rin
T3a: tumor que invade a la glndula suprarrenal o la grasa perirrenal, pero no
sobrepasa la fascia de Gerota
T3b: el tumor se extiende a la vena renal (o a sus ramas segmentarias) o a la
vena cava por debajo del diafragma
T3c: el tumor se extiende dentro de la vena cava por arriba del diafragma o
invade la pared de la vena cava
T4: el tumor sobrepasa la fascia de Gerota
Ganglios linfticos (N)
N1: un ganglio linftico regional positivo
N2: ms de un ganglio linftico renal positivo
Metstasis distantes (M)
M1: presencia de metstasis distantes

Lectura recomendada
Alvarado-Cabrero I, Atencio-Chan A, Rodrguez
C, Sosa-Romero A. Carcinoma renal de clulas
cromfobas. Un estudio clnico patolgico de 36
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