Follow Up

27 April 2016
S

: Sesak (+), lemas (+), nyeri perut (-)

: Tampak sakit berat

TD : 150 / 80 mmHg

RR : 30 x/m

T : 37 C

N : 90 x/m, regular teraba lemah, isi dan tegangan kurang

Kepala : CA (-), SI (-), eksoftalmus (+)
Leher : JVP 5 + 3 cmH2O
Thoraks : asimetri, dada kiri tertinggal saat bernafas, retraksi (+), stem
fremitus kiri Melemah, paru kanan vesikuler meningkat, apeks
paru kiri vesikuler lemah, basal Paru kanan vesikuler (-), RH
(-/-), WH (-/-). Bunyi jantung I/II (+), murmur (-) S3 gallop (+)
Abdomen : Datar, Bising usus (+), lemas, nyeri tekan (+) regio
hipocondriaca dextra, Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae,
lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibia (+)
Status Neurologikus :
Nn craniales : N. VII : Sudut mulut kiri tertinggal
N. XII : disarthia, deviasi lidah (+) kekiri
F. motorik
Gerakan

LKa
Cukup

Lki
Kurang

Tka
Cukup

Tki
Kurang

Kekuatan

Tonus

Normal

Menurun

Normal

Menurun

Klonus
R. fisiologis

Normal

Menurun

Normal

Menurun

R. patologis

Fungsi sensorik, luhur, vegetative : tidak ada kelainan

A : Congestive Heart Failure + Effusi pleura sinistra + Hipertensi Grade I +

Diabetes Mellitus tipe II + S. Dispepsia + Hemiparese sinistra flaksid +

Parese N VII, XII sinistra tipe sentral et cause CVD Non Hemoragik ( susp.
Emboli cerebri)
P/
-

Bedrest total
O2 canul 2 5 liter
IVFD NaCl 0,9 % gtt 20 kali permenit
Injeksi Furosemid 1 x 1 ampul
Injeksi Novarapid 3 x 10 UI
Injeksi Lavemir 1 x 20 UI
Injeksi Ceftriaxone 2 x I gr
Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
Paracetamol tablet 3 x 500 mg
Inj. Citicoline 2 x 500 mg
Aspilet
tab
2 x 160 mg
Neurodex tab
1 x 1 tab
Mobilisasi Pasif / Aktif
Rencana Thorakocentesis

28 April 2016
S
O

: Sesak (+), lemas (+), nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
: Tampak sakit berat
TD : 140 / 100 mmHg

RR : 28 x/m

T : 37 C

N : 100 x/m regular, teraba lemah, isi dan tegangan cukup

Kepala : CA (-), SI (-)
Leher : JVP 5 + 3 cmH2O
Thoraks : asimetri, dada kiri tertinggal saat bernafas, retraksi (+), stem
fremitus kiri Melemah, paru kanan vesikuler meningkat, apeks
paru kiri vesikuler lemah, basal Paru kanan avascular, RH (-/-),
WH (-/-). Bunyi jantung I/II (+), murmur (-) S3 gallop (+)
Abdomen : Datar, Bising usus (+), lemas, nyeri tekan (-) Hepar teraba 2
jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+)
Status Neurologikus :
Nn craniales : N. VII : Sudut mulut kiri tertinggal
N. XII : disarthia, deviasi lidah (+) kekiri

F. motorik
Gerakan

LKa
Cukup

Lki
Kurang

Tka
Cukup

Tki
Kurang

Kekuatan

Tonus

Normal

Menurun

Normal

Menurun

Klonus
R. fisiologis

Normal

Menurun

Normal

Menurun

R. patologis

Fungsi sensorik, luhur, vegetative : tidak ada kelainan

A : Congestive Heart Failure + Effusi pleura sinistra + Hipertensi Grade I +
Diabetes Mellitus tipe II + S. Dispepsia dengan perbaikan+ Hemiparese
sinistra flaksid + Parese N VII, XII sinistra tipe sentral et cause CVD Non
Hemoragik ( susp. Emboli cerebri)
P/
-

Bed rest total

O2 canul 2 5 liter
IVFD NaCl 0,9 % gtt 20 kali permenit
Injeksi Furosemid 1 x 1 ampul
Injeksi Novarapid 3 x 10 UI
Injeksi Lavemir 1 x 20 UI
Injeksi Ceftriaxone 2 x I gr
Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
Paracetamol tablet 3 x 500 mg
Inj. Citicoline 2 x 500 mg
Aspilet
tab
2 x 160 mg
Neurodex tab
1 x 1 tab
Mobilisasi Pasif / Aktif

29 April 2016
S

: Sesak berkurang pasca thoracosintesis sebanyak 1000 cc, lemas (+),

batuk (+) , dahak putih

: Tampak sakit berat

TD : 150 / 100 mmHg

N : 100 x/m

Kepala : CA (-), SI (-) eksoftalmus (+)

Leher : JVP 5 + 3 cmH2O

RR : 34 x/m

T : 37 C

Thoraks : asimetri, dada kiri tertinggal saat bernafas, retraksi (+), stem
Fremitus kanan = kiri, RH (+/+), krepitasi (+/+) WH (-/-).
Bunyi jantung I/II (+), murmur (-) S3 gallop (-)
Abdomen : Datar, Bising usus (+), lemas, nyeri tekan (-) Hepar teraba dan
lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Neurologikus :
Nn craniales : N. VII : Sudut mulut kiri tertinggal
N. XII : disarthia, deviasi lidah (+) kekiri
F. motorik
Gerakan

LKa
Cukup

Lki
Kurang

Tka
Cukup

Tki
Kurang

Kekuatan

Tonus

Normal

Menurun

Normal

Menurun

Klonus
R. fisiologis

Normal

Menurun

Normal

Menurun

R. patologis

Fungsi sensorik, luhur, vegetative : tidak ada kelainan

A : Congestive Heart Failure + Effusi pleura sinistra + Hipertensi Grade I +
Diabetes Mellitus tipe II + S. Dispepsia + Hemiparese sinistra flaksid +
Parese N VII, XII sinistra tipe sentral et cause CVD Non Hemoragik ( susp.
Emboli cerebri)
P/
-

Bedrest
O2 canul 2 5 liter
IVFD NaCl 0,9 % gtt 20 kali permenit
Injeksi Furosemid 1 x 1 ampul
Injeksi Novarapid 3 x 10 UI
Injeksi Lavemir 1 x 20 UI
Injeksi Ceftriaxone 2 x I gr
Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
Paracetamol tablet 3 x 500 mg
Inj. Citicoline 2 x 500 mg
Aspilet
tab
2 x 160 mg
Neurodex tab
1 x 1 tab

Mobilisasi Pasif / Aktif

30 April 2016
S
O

: Sesak bertambah hebat, batuk (+) lemas (+)

: Tampak sakit berat
TD : 150 / 100 mmHg

N : 110 x/m

RR : 40 x/m

T : 37 C

Kepala : CA (-), SI (-), eksoftalmus (+)

Leher : JVP 5 + 3 cmH2O
Thoraks : asimetri, dada kiri tertinggal saat bernafas, retraksi (+), stem
Fremitus kanan = kiri, RH (+/+), krepitas (+/+) WH (-/-).
Bunyi jantung I/II (+), murmur (-) S3 gallop (+)
Abdomen : Datar, Bising usus (+), lemas, nyeri tekan (-) Hepar teraba 2
jari dibawah arcus costae dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+)
Status Neurologikus :
Nn craniales : N. VII : Sudut mulut kiri tertinggal
N. XII : disarthia, deviasi lidah (+) kekiri
F. motorik
Gerakan

LKa
Cukup

Lki
Kurang

Tka
Cukup

Tki
Kurang

Kekuatan

Tonus

Normal

Menurun

Normal

Menurun

Klonus
R. fisiologis

Normal

Menurun

Normal

Menurun

R. patologis

Fungsi sensorik, luhur, vegetative : tidak ada kelainan

A : Congestive Heart Failure + Effusi pleura sinistra + Hipertensi Grade I +
Diabetes Mellitus tipe II + S. Dispepsia dengan perbaikan + Hemiparese
sinistra flaksid + Parese N VII, XII sinistra tipe sentral et cause CVD Non
Hemoragik ( susp. Emboli cerebri)
P/

IVFD NaCl 0,9 % gtt 20 kali permenit

Injeksi Furosemid 1 x 1 ampul
Injeksi Novarapid 3 x 10 UI
Injeksi Lavemir 1 x 20 UI
Injeksi Ceftriaxone 2 x I gr
Injeksi Ranitidin 2 x 1 amp
Paracetamol tablet 3 x 500 mg
Inj. Citicoline 2 x 500 mg
Aspilet
tab
2 x 160 mg
Neurodex tab
1 x 1 tab
Mobilisasi Pasif / Aktif

2 Mei 2016, Os meninggal