Anemia Hemoltica Autoinmune

Diagnstico inmunohematolgico

Dr. Arturo Pereira

S. de Hemoterapia y Hemostasia

AHAI

Introduccin

Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI)

Es la causa ms frecuente de anemia hemoltica en el adulto.

Es la ms facil de diagnosticar.
Son frecuentes los errores diagnsticos inducidos por
laboratorio
Falsos negativos
Falsos positivos
Diagnstico etiolgico errneo

AHAI

Clasificacin

Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI)

Por "anticuerpos calientes" (IgG).

Por crioaglutininas (IgM).

Idioptica (mayora)

Idioptica (crnica)

Secundaria

Secundaria

Sndrome linfoproliferativos (LLC, ...)

Sndrome linfoproliferativos (crnica)

Conectivopatas (LES,...)

Infecciones (aguda y transitoria)

Frmacos

Micoplasma pneumoniae
Virus de Epstein-Barr, etc.

Hemoglobinuria paroxstica "a frigore" (IgG)

Asociada a la lues (crnica; muy rara)
Postviral (aguda; en nios)

AHAI

Clasificacin

Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI)

Por "anticuerpos calientes" (IgG).

Por crioaglutininas (IgM).

Idioptica (mayora)

Idioptica (crnica)

Secundaria

Secundaria

Sndrome linfoproliferativos (LLC, ...)

Sndrome linfoproliferativos (crnica)

Conectivopatas (LES,...)

Infecciones (aguda y transitoria)

Frmacos

Micoplasma pneumoniae
Virus de Epstein-Barr, etc.

Hemoglobinuria paroxstica "a frigore" (IgG)

Asociada a la lues (crnica; muy rara)
Postviral (aguda; en nios)

AHAI

Diagnstico

AHAI: pruebas para el diagnstico de laboratorio

Principal:

Test de Coombs directo.

Objetivo:

Demostrar la presencia de IgG y/o Complemento (C3b/C3d)

sobre la membrana del hemate

Complementarias:
Eluido:

Confirmar que la IgG es un autoanticuerpo

Test de Cooms indirecto:

Presencia de anticuerpos en el suero (plasma)

Prueba de Crioaglutininas:

Presencia de crioaglutininas en suero (plasma)

Test de Donath-Landsteiner: Hemolisinas bifsicas (HPF)

AHAI

Diagnstico

Test de Coombs directo

Anti-IgG / -C3b/C3d

Hemates del paciente

Aglutinacin

AHAI

Diagnstico

Test de Coombs directo: qu mide y qu no mide?

Auto-Ac
C3b/C3d

Coombs
indirecto

AHAI

Diagnstico

TCD falsamente positivo: adsorcin inespecfica de IgG

IgG

Alteracin membrana
- Medicamentos
- Ribavirina
- Cis-DTT
- Cefalosporinas
-Talasemia, drepanocitosis,
- Otros

Hipergammaglobulinemia
- Cirrosis heptica
- Enf. infecciosas crnicas
- Enf. inflamatorias crnicas

AHAI

TCD falsamente positivo

Cirrosis heptica
- Hemlisis (acantocitosis)
- Hiper-globulinemia
- TCD-positivo IgG

Diagnstico

AHAI

TCD falsamente positivo

Paludismo crnico
- Hemlisis crnica
- Hiper-globulinemia
- TCD-positivo IgG

Diagnstico

AHAI

Diagnstico

TCD: error en el diagnstico etiolgico

Reaccin transfusional hemoltica retardada

Autlogos no sensibilizados
Transfundidos sensibilizados por alo-Ac
Aglutinacin SOLO de los transfundidos
Se ve como TCD + dbil o doble poblacin

AHAI

Diagnstico

Reaccin transfusional hemoltica retardada

Tx CH
Jka +

Anti-Jka

Hto
Tendencia a
la resolucin
espontnea
Nivel de detectabilidad en las
pruebas de compatibilidad
pretransfusional

- Anemia
- Signos de hemlisis
- Coombs +

AHAI

Diagnstico

Diagnstico de la AHAI: importancia del eluido

Como distinguir si el TCD+ para IgG se debe a...

Auto-AC ?

Alo-AC ?

Falso + ?
(hiper-glob)

Respuesta: investigar el eluido

Pannaglutinina IgG

Alo-AC con
especificidad definida

Negativo

AHAI

Diagnstico

En qu consiste el eluido?
Consiste en "despegar" el anticuerpo unido al hemate para confirmar
su presencia e identificar la especificidad (auto-Ac o alo-Ac).

Identificacin
del anticuerpo
Estromas de
los hemates
- Congelacin-descongelacin
- Cloroformo-tricloroetileno
- Acidos, etc.

AHAI

Diagnstico

El eluido puede detectar

hasta un 1% de hemates
sensibilizados con IgG

AHAI

Diagnstico

TCD: resultado falso negativo

+
- Acidez
- Lavado excesivo
- Baja temperatura
Antiglobulina
Neutralizacin
antiglobulina

Lavado
insuficiente

AHAI

Diagnstico

TCD: resultado falso negativo

Sospechar si datos de hemlisis y microesferocitos en sangre

Normal

Esferocitos y policromasia

AHAI

Diagnstico

AHAI por crioaglutininas

Auto-Ac
C3b/C3d

Zonas acras
(T < 37 C)

Circulacin
general
(T = 37 C)

Clnica
- Acrocianosis
Laboratorio general
- Muestra "coagulada"
- Hematimetra
Inmunohematologa
- TCD + C3d/C3b
- Crioaglutininas en plasma

Hemlisis extravascular (CR3 - C3b)

Hemlisis intravascular (C5-9)

AHAI

Diagnstico

AHAI por crioaglutininas: extensin de sangre

Artefactos
- VCM
- CCMH

AHAI

Diagnstico

AHAI por crioaglutininas: diagnstico inmunohematolgico

Escrutinio de crioaglutininas
- Plasma paciente (1:32)
- Htes OI, Oi, Osialidasa
- Sedimentacin a 4 C en BSA

+
Especificidad y amplitud trmica
- Titulacin del plasma paciente
- T: 4C, 22C, 30C, 37C
- Htes OI, Oi, Osialidasa
- Sedimentacin en BSA

AHAI

Diagnstico

Crioaglutininas: especificidad y amplitud trmica

4 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

22 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

30 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

37 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

Conclusin: crioaglutinina anti-I, amplitud trmica > 30C.

AHAI

Diagnstico

Crioaglutininas: especificidad y amplitud trmica

4 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

22 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

30 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

37 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

Conclusin: crioaglutinina anti-i, amplitud trmica > 30C.

AHAI

Diagnstico

Crioaglutininas: especificidad y amplitud trmica

4 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

22 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

30 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

37 C

16

32

64

128

256

512

1024

2048

4096

8000

O Adulto

O R.N.

O Sial

Conclusin: crioaglut, Sia-dependiente (anti-Pr, anti-Gd, anti-Sa, etc).

AHAI

Diagnstico

Hemoglobinuria paroxstica "a frigore (HPF)

Auto-Ac
C3b/C3d
C5-C9

Zonas acras
(T < 37 C)

Laboratorio general
- Muestra hemolizada

Inmunohematologa
- TCD + C3d/C3b
- Test de Donath-Landsteiner +

Circulacin
general
(T = 37 C)

Hemlisis intravascular

- Hemoglobinemia
- Hemoglobinuria

AHAI

Diagnstico

HPF: test de Donath-Landsteiner

Test de hemlisis mediada por complemento
- Suero extrado en caliente
- Hemates grupo O, P1

Suero paciente

Suero paciente +
suero fresco

Suero fresco

Incubacin

4C x 60 mn.
37C x 30 mn.

4 C x 90 mn.

37C x 90 mn.

AHAI

HPF: test de Donath-Landsteiner

Diagnstico

AHAI

HPF: extensin de sangre

Diagnstico

AHAI

Diagnstico

AHAI: diagnstico diferencial en el laboratorio

de Inmunohematologa
COOMBS DIRECTO

IgG C3

ELUIDO

DIAG. DIFERENCIAL

Panaglutinina

AHAI por IgG calientes

Alo-Ac

RTHR
Adsorcin IgG

Negativo
Frmacos (Haptenos)
Crioaglutininas
Donath-Lansteiner

C3b/C3d

No procede

Frmacos (ICC)
AHAI "IgM caliente"
Inespecfico

Hospital Clnic de Barcelona. Laboratorio de Inmunohematologa