Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica

Revisin sobre Trastornos Motores Esofgicos,

Mtodos Diagnsticos y Tratamiento
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo

Evaluation of Esophageal Motor Function in Clinical Practice

de los autores

Gyawali C, Bredenoord A, Vaezi M y colaboradores

integrantes del

Washington University School of Medicine, St. Louis, EE.UU.

El artculo original, fue editado por

Neurogastroenterology and Motility

25(2): 99-133, 2013

Mientras que la endoscopia alta es til para evaluar los trastornos estructurales
del esfago, la esofagografa con bario, los estudios de trnsito con radionucleidos
y la impedancia intraluminal esofgica permiten evaluar el trnsito esofgico y, en
forma parcial, la funcin motora.

Introduccin
El esfago tiene tres regiones funcionales: el esfnter esofgico
superior (EES), el esfnter inferior y el cuerpo esofgico. El cuerpo
esofgico comprende tres segmentos contrctiles: el tercio proximal es de msculo esqueltico, el tercio medio es mixto y el tercio
distal, msculo liso. La evaluacin de la funcin esofgica implica
no slo el estudio de la integridad estructural y de la funcin peristltica, sino tambin el trnsito del bolo ingerido y el reflujo.

Fisiologa motora esofgica

La fase esofgica de la deglucin consiste de eventos bien coordinados de integracin de mecanismos de control que involucran
el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso entrico
(SNE) y la musculatura esofgica. El plexo mientrico recibe aferentes neuronales del SNC y enva inervacin motora terminal al
msculo liso del esfago. Las aferencias corticales de la regin de
la cpsula interna regulan el centro de deglucin del tronco cerebral en la unin de la mdula y la protuberancia. Esto funciona
como sitio de control central de la funcin motora esofgica donde se coordinan todas las fases de la deglucin. Las neuronas del
ncleo ambiguo viajan dentro del nervio vago hacia el msculo
estriado. La peristalsis resulta de la activacin secuencial de estas
neuronas para producir activacin sucesiva de msculos estriados
circulares del esfago. Al llegar a la regin de msculo liso, la
peristalsis depende de la interaccin del SNC, el plexo mientrico
y el msculo liso.
El SNE desempea un papel integral en el control y la coordinacin de la peristalsis del cuerpo esofgico. La inervacin extrnseca
del msculo liso deriva del ncleo dorsal del vago, con sinapsis en
neuronas del plexo mientrico. Las neuronas mientricas aportan
la inervacin motora al msculo liso. El SNC inicia la peristalsis
primaria sobre el plexo mientrico y la presencia de alimentos o
lquido en el esfago puede desencadenar peristalsis secundaria
por activacin local del mismo programa. El EES permanece contrado tnicamente en reposo por inervacin colinrgica (tomo
neurognico) y por el ingreso intracelular de calcio (tono miognico).
La deglucin y la distensin del cuerpo esofgico o el fundus
gstrico inducen la relajacin del EES mediada por neuronas efe-

rentes vagales que activan neuronas mientricas inhibitorias cuyo

neurotransmisor es xido ntrico.
La alteracin de la peristalsis del esfago proximal puede producirse por miopata muscular esqueltica (polimiositis, dermatomiositis, distrofia muscular) o disfuncin neurolgica (esclerosis
lateral amiotrfica, miastenia gravis, accidente cerebrovascular).
En la enfermedad de Parkinson y ciertos trastornos musculares
puede resultar afectado el proceso peristltico en el msculo liso
del esfago. En estudios con animales se ha demostrado la presencia de neuronas tanto excitatorias colinrgicas como inhibitorias no adrenrgicas no colinrgicas (NANC) en el msculo liso
esofgico. Las primeras predominan en el msculo liso proximal,
y las otras, en el distal y en el EES. Por lo tanto, la acetilcolina es
el neurotrasmisor de relevancia para la fuerza de contraccin y el
xido ntrico para la secuenciacin de la peristalsis. La acalasia es
un ejemplo de fracaso inhibitorio; las clulas inhibitorias NANC
se encuentran reducidas por un infiltrado inflamatorio idioptico. Ejemplos de disfuncin inhibitoria de menor grado incluyen
los trastornos motores espsticos e hipertensivos, con contracciones simultneas del cuerpo esofgico que pueden conducir a
disfagia y dolor esofgico. Por otra parte, la hipomotilidad esofgica ha sido tradicionalmente descrita en trminos de fracaso
de secuencia y baja amplitud de contraccin en el msculo liso.
La activacin retardada o anormal de las neuronas colinrgicas
excitatorias en el segmento proximal de msculo liso esofgico
puede contribuir con alguno o ambos de estos defectos. Se ha
descrito hipomotilidad marcada y ausencia de peristalsis en trastornos como esclerodermia, debido a la presencia de fibrosis. La
hipomotilidad puede tambin conducir a fragmentacin de los
segmentos de contraccin y defectos en la zona de contraccin,
lo que se ha asociado con retencin del bolo esofgico y sensacin de disfagia. Una mayor caracterizacin de los trastornos de
hipomotilidad puede requerir la inclusin de presin basal del EES
hipotensiva, un hallazgo frecuentemente observado en la enfermedad por reflujo.

Evaluacin de la funcin motora esofgica

La funcin motora esofgica se evala mediante varias tcnicas,
tales como radiografa con bario, estudios de trnsito con radio-

nucleidos, manometra con estudio de impedancia o sin l, y ms

recientemente, planimetra con impedancia.
La radiografa con bario se emple por dcadas como mtodo primario para evaluar la estructura y funcin esofgica y
aun hoy se utiliza en casos en que la manometra esofgica no
se encuentra disponible. Permite identificar alteraciones estructurales y brinda una imagen clara del trnsito del bolo lquido
y slido. Actualmente, la endoscopia es el estudio de eleccin
para evaluar alteraciones estructurales porque permite realizar
biopsias y el tratamiento de alteraciones anatmicas. El trago
de bario programado es una herramienta de utilidad para determinar la eficacia del tratamiento de la acalasia y el trago de
bario modificado sigue siendo de eleccin para evaluar la funcin motora farngea.
Mientras que el rdito diagnstico de la endoscopia para
identificar trastornos motores es bajo, puede presumirse el
diagnstico de acalasia si el cuerpo esofgico est dilatado y
el EES est espstico sin restriccin del pasaje del endoscopio.
La presencia de residuos de comida tambin hace presumir un
trastorno motor.
El estudio de trnsito con radionucleidos o centellograma
esofgico puede evaluar el trnsito del bolo o su depuracin.
Normalmente, el esfago depura el bolo de radionucleidos en
menos de 15 segundos. Esto se retrasa en la acalasia y en la
esclerodermia. Este mtodo, sin embargo, no permite distinguir
la alteracin motora o estructural subyacente.
Todos los sistemas de manometra esofgica estn diseados
para medir el tiempo y la amplitud de eventos de contraccin
en el esfago y sus esfnteres. Comprenden sensores de presin
en un fino catter flexible que convierten la presin intraluminal en seales elctricas que se amplifican y se visualizan como
ondas de presin o como trazados de color. Recientemente,
los equipos de manometra han evolucionado para permitir una
evaluacin ms precisa de la funcin esofgica con manometra
de alta resolucin y trazado topogrfico de la presin esofgica.
Mientras que las tcnicas de manometra registran en forma
confiable los eventos motores en el esfago, no permiten evaluar en forma directa el movimiento del bolo producido los por
eventos contrctiles. El deseo de monitorizar tanto la funcin
contrctil como el movimiento del bolo condujo a la implementacin de la manometra por impedancia, que es una tcnica
basada en un catter que puede combinarse con manometra y
est diseada para medir el movimiento del bolo en el esfago.
Se emplea un catter largo flexible no conductor sobre el que
se montan pares de electrodos en anillo. La impedancia se correlaciona en forma inversa con la conductividad del medio que
rodea a los dos electrodos. A mayor contenido inico del bolo,
mayor conductividad y menor impedancia. En reposo, la luz
esofgica se encuentra colapsada y la conductividad representa

la de los tejidos esofgicos, lo que provee un nivel de impedancia basal. La conductividad de lquidos como solucin salina o
saliva es alta, por lo que la impedancia baja. Al colocar series de
electrodos a lo largo del catter, puede medirse la direccin y la
velocidad del movimiento del bolo. La alteracin del movimiento del bolo puede observarse como una cada de la impedancia
sin propagacin. La impedancia tambin puede utilizarse para
medir la depuracin del bolo deglutido del esfago en forma
similar a estudios de trnsito esofgico. El monitoreo de la impedancia esofgica puede combinarse en forma simultnea con
la manometra estndar o la manometra de alta resolucin.
Mientras que la manometra esofgica mide en forma confiable las presiones intraluminales en el esfago y sus esfnteres,
otras caractersticas potencialmente importantes de la funcin
esofgica no pueden medirse con esta tcnica. Existen nuevas
tcnicas que pueden emplearse para estudiar las propiedades
biomecnicas del esfago, como manometra de alta resolucin tridimensional, planimetra por impedancia y ecografa intraesofgica de alta frecuencia.

Tratamiento de los trastornos motores esofgicos

Los pacientes con trastornos motores del esfago suelen presentar disfagia y regurgitacin o dolor torcico. Desde una perspectiva teraputica, los trastornos manomtricos pueden clasificarse de acuerdo con obstruccin del flujo de salida de la unin
esfago-gstrica (acalasia) y presiones contrctiles esofgicas; hipercontractilidad o hipocontractilidad. El tratamiento de la acalasia
tiene como objetivo disminuir la hipertonicidad del EES mediante
medios farmacolgicos, endoscpicos o quirrgicos. Los frmacos
comprenden bloqueantes clcicos, nitratos de accin prolongada,
inhibidores de la fosfodiesterasa 5, sildenafil, anticolinrgicos, agonistas beta-adrenrgicos y teofilina. Otra opcin es la inyeccin de
toxina botulnica en el EES. En los trastornos por hipercontractilidad las opciones son bloqueantes clcicos, nitratos, antiespasmdicos, toxina botulnica y sildenafil.
En los trastornos por hipocontractilidad, que pueden observarse
en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, sndrome de Sjgren
o diabetes mellitus, entre otras, se emplean los inhibidores de la
bomba de protones, dado que la alteracin motora puede conducir al reflujo o la misma alteracin motora puede ser el resultado de
la exposicin crnica del esfago al reflujo gastroduodenal.

Conclusin
Mientras que la endoscopia alta es til para evaluar los trastornos estructurales del esfago, la esofagografa con bario, los estudios de trnsito con radionucledos y la impedancia intraluminal
esofgica permiten evaluar el trnsito esofgico y en forma parcial,
la funcin motora. Sin embargo, la manometra esofgica es el
estudio de eleccin para evaluar la funcin motora esofgica.
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