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CNCER GSTRICO
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Donostia
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Donostia Unib
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Hospital Un
ive
PROTOCOLOS DE ACTUACIN
PARA EL MANEJO DEL
CNCER GSTRICO
Autores
ONCOLOGA MDICA
Aitziber Gil-Negrete
Larraitz Egaa
Sara Arvalo
Adelaida La Casta
Ane Areizaga
DIGESTIV
Ins Gil
Fernando Mujika
Luis Bujanda
ONCOLOGA RT
Julin Mnguez
Intza Uranga
RADIOLOGA
Mikel Mendoza
ngel Morales
CIRUGA GENERAL
Santiago Larburu
Jos Luis Elorza
Jos Ignacio Asensio
Emma Eizagirre
Yolanda Saralegi
ANATOMA PATOLGICA
Maddi Garmendia
CNCER GSTRICO
ndice
DIAGNSTICO .............................................................................................................5
CLASIFICACIN TNM ...................................................................................................6
PLAN DE TRATAMIENTO..............................................................................................7
SEGUIMIENTO .............................................................................................................8
ALGORITMO ................................................................................................................9
AL RESPECTO DE LA CIRUGA ...................................................................................10
AL RESPECTO DE LA ANATOMA PATOLGICA ...........................................................14
AL RESPECTO DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA ............................................17
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE......................................................................19
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El presente documento ha sido realizado mediante consenso entre los diferentes miembros asistentes al Comit de Tumores Gastroesofgicos del Hospital Universitario Donostia (Ciruga General,
Radiologa, Oncologa Mdica, Oncologa Radioterpica, Digestivo, Anatoma Patolgica). Este
protocolo pretende orientar y ayudar en la prctica diaria en nuestro centro, primando en cualquier caso la decisin del comit para cada situacin concreta.
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Todo tumor gstrico recientemente diagnosticado debe ser comentado en el comit. Antes de ser
presentado, adems de una correcta anamnesis, deben haberse realizado las siguientes pruebas
diagnsticas:
DIAGNSTICO
PRUEBAS EN UN PRIMER TIEMPO
1.
2.
3.
Analtica de sangre completa con funcin heptica, renal, marcadores tumorales (CEA,
CA19.9, CA125), albmina, protenas totales, perfil lipdico, hemograma, coagulacin
(Valoracin de la situacin general del paciente, operabilidad).
Este paso previo al comit ser realizado en la primera (y/o sucesiva) consulta a la que acuda
el paciente inicialmente, bien sea de digestivo o de ciruga general, ante sospecha de neoplasia
gstrica. Se realizarn asimismo las pruebas diagnsticas que se consideren necesarias en cada
caso (gammagrafa sea, ecografa con contraste, etc).
Con estos datos el caso ser presentado en el comit, que tiene lugar semanalmente. El objetivo
inicial es decidir la mejor estrategia teraputica en cada caso desde un primer momento, en
funcin de si se trata de:
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CLASIFICACIN TNM (7 Ed. AJCC), basada en el anlisis patolgico de la pieza resecada y aceptada universalmente:
M0
N0
N1
(1-2 ggs
regionales)
N2
(3-6 ggs
regionales)
M1
N3a
(7-15 ggs
regionales)
N3b
(=> 16 ggs
regioneales)
(mtts a
distancia)
T1a
(lmina propia o
muscularis mucosa)
IA
IB
II A
II B
IB
II A
II B
III A
II A
II B
III A
III B
II B
III A
III B
T1b
(submucosa)
T2
(muscular propia)
T3
(subserosa)
T4a
(serosa, peritoneo
visceral)
T4b
(estructuras
adyacentes)
IV
III C
III B
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PLAN DE TRATAMIENTO
En pacientes operables <= T3 N0: el primer y fundamental acto teraputico es la ciruga radical
con fin curativo. Tras dicha ciruga se obtendr un diagnstico anatomopatolgico y un estadio
pTNM, que marcar la pauta a seguir posteriormente:
Estadio I A: Controles.
Estadio I B IIIC (R0 R1): Tratamiento adyuvante mediante radio-quimioterapia segn
esquema McDonald.
Estadio IV (enfermedad diseminada por carcinomatosis peritoneal resecada / implantes resecados que no entran en campo de radioterapia): Tratamiento con quimioterapia adyuvante.
(Si ciruga R2, tratamiento paliativo)
(NOTA: Ante tumores pequeos T1 concretos puede valorarse la realizacin de ecoendoscopia
diagnstico / teraputica. Ver pgina 21)
En pacientes operables T3 voluminoso (> 5cm por TAC), T4, N + (adenopatas visibles > 1cm
por TAC), imagen radiolgica de linitis plstica: se plantear tratamiento perioperatorio segn
esquema QT del ensayo MAGIC (ECF modificado: ECX, con capecitabina en vez de 5FU en infusin contnua) por 3 ciclos. Posteriormente se valorar respuesta mediante TAC TAP.
-
Tto QT perioperatorio (MAGIC) para pacientes con alto riesgo de desarrollar mtts a distancia:
Tumores T4 o T3 voluminoso (grandes, >5 cm) por TAC (valorar Ecoendoscopia si no
queda claro)
Ganglios linfticos perigstricos visibles por tcnicas de imagen preoperatorias (N+ >
1cm en TAC)
Imagen radiolgica de linitis plstica.
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En pacientes con enfermedad metastsica de entrada (E-IV), o con tumores irresecables, o inoperables (por comorbilidad u otras circunstancias) se valorarn tratamientos paliativos si el performance status o Karnofsky del paciente lo permiten (ciruga o radioterapia paliativas, colocacin
de endoprtesis, quimioterapia paliativa). Lo mismo se har si un paciente presenta enfermedad
diseminada (recidiva / progresin) en el transcurso de su enfermedad.
Si el paciente presenta importante deterioro ser derivado a la Unidad de Cuidados Paliativos o
a Hospitalizacin a Domicilio, desestimndose tratamiento antineoplsico activo.
SEGUIMIENTO
Una vez resecado el tumor y finalizada la adyuvancia (si es precisa) se realizarn controles del
paciente, por parte de los servicios implicados en el tratamiento (ciruga general seccin esfagogstrica, oncologa mdica, oncologa radioterpica):
En cada control se realizar anamnesis, exploracin fsica, analtica de sangre completa (incluyendo vitamina B12 y hierro) y tcnica de imagen (ecografa abdominal / TAC TAP alternados).
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ALGORITMO
SOSPECHA
DE CNCER
Si operable y
resecable pero
dudas de si
metastsico: PET/Bx
Paciente operable?
(Edad, comorbilidad)
NO
Riesgo de obstruccin /
hemorragia?
T4 o T3 voluminoso/ N +/
Linitis plstica
<= T3 N0
S
carcinomatosis
Laparoscopia Dx
(carcinomatosis peritoneal?)
NO
carcinomatosis
Ciruga radical
IA
METASTSICO
/claramente irresecable
NO
Ciruga paliativa/
Radio paliativa/
Otros (stent)
Quimio prequirrgica
(MAGIC) (3 ciclos) y
reevaluar
Quimio paliativa
IV
RESECABLE
I B III C
Ciruga radical
NO RESECABLE
Valorar QT+RT si
localmente avanzado
+/- Ciruga si respuesta
R1
Quimioradio
adyuvante
(McDonald)
Quimio
adyuvante
R0
R2
Quimio post
quirrgica
(3 ciclos)
CONTROLES
RECIDIVA
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RESPECTO DE LA CIRUGA
1.- PREPARACIN PARA LA CIRUGA
El paciente que va a ser sometido a ciruga gstrica ingresar en el hospital la vspera de la
intervencin.
Se comprobar en la historia clnica la reserva de sangre y el consentimiento informado correctamente firmado por el paciente.
El paciente permanecer en ayunas, como mnimo, desde 8 horas antes de la ciruga.
Antes de la induccin anestsica se le administrar profilaxis antibitica (amoxicilina-clavulnico
2 g iv y en caso de alergia a la penicilina: ciprofloxacino 400 mg iv).
2.- CIRUGA:
Una vez que el estudio de extensin descarta la presencia de metstasis, la reseccin quirrgica
completa (R0) del tumor primario y de las adenopatas regionales constituye la nica posibilidad
de tratamiento curativo del cncer gstrico. El tratamiento quirrgico debe respetar una serie de
principios bsicos:
a) Abordaje abierto o laparoscpico. La gastrectoma puede realizarse por va laparoscpica
incondiciones de seguridad y respetando los principios oncolgicos bsicos, siempre que exista experiencia en ciruga laparoscpica avanzada (la obesidad mrbida ha representado una
escuela fundamental), un volumen de actividad suficiente, un inicio tutelado con el apoyo de
cirujanos experimentados y un umbral bajo de conversin a laparotoma.
b) Extensin de la reseccin gstrica. La gastrectoma subtotal es preferible en las neoplasias
distales (cuerpo y antro), siempre que se respeten los mrgenes mnimos. Los tumores T4
requieren reseccin en bloque de las estructuras afectadas.
c) Mrgenes de reseccin. Vienen determinados por el estadio tumoral y el tipo histolgico:
Mnimo de 3 cm en tumores T2.
6 cm en tumores T3-T4, tipo difuso o pobremente diferenciado.
En general, conviene buscar mrgenes proximales y distales > 5 cm siempre que sea posible.
d) Extensin de la linfadenectoma. La linfadenectoma D2 reduce el riesgo de recidiva locorregional a largo plazo, sobre todo en los estadios intermedios de la enfermedad, particularmente
II y III A. Sin embargo puede aumentar la morbimortalidad operatoria respecto a D1 en mayores de 70 aos o con comorbilidad mayor asociada, segn la experiencia del equipo quirrgico
y cuando se asocia la eplenopancreatectoma al procedimiento, por lo que debe evitarse la
esplenectoma y la pancreatectoma caudal salvo invasin directa por el tumor.
Por otro lado, la linfadenectoma D0 es inaceptable, dado que se requiere la extirpacin de
al menos 15 ganglios linfticos (equivalente a una linfadenectoma D1) para una correcta
estadificacin postoperatoria.
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La diseminacin del adenocarcinoma gstrico es fundamentalmente locoregional. En general, los grupos ganglionares 1 al 6 constituyen el nivel 1, y los grupos 7 al 11 el nivel 2;
la afectacin de los niveles 3 y 4 (grupos 12 o superior) se consideran metstasis.
Grupo 5: suprapilricos
Grupo 6: infrapilricos
Nivel 2: corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales del
estmago.
-
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
12:
13:
14:
15:
ligamento hepatoduodenal
retropancreticos
arteria mesentrica superior
arteria clica media
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Nivel ganglionar 1
Nivel 2
Grupos 1 al 4
Grupos 1 y 3 al 6
Grupos 2 y 7-11
Grupos 3 al 6
Grupo 1 y del 7 al 9
e) Reconstruccin del trnsito digestivo. Se realiza mediante una esfago-yeyunostoma o gastroyeyunostoma en Y de Roux, con un asa alimentaria anteclica o transmesoclica de ms
de 60 cm para evitar el flujo biliar y un asa biliopancretica suficiente para lograr una anastomosis sin tensin, es decir, de al menos 25 cm, en contra de la mnima longitud recomendada
previamente. Las brechas mesentricas deben cerrarse meticulosamente con material irreabsorbible. Segn el estado nutricional del paciente y su evolucin previsible, debe valorarse la
colocacin de un catter de yeyunostoma.
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f) Criterios de irresecabilidad:
Invasin peritoneal o metstasis a distancia, includa la citologa positiva del lquido asctico.
Imposibilidad de realizar una reseccin completa (R0).
Afectacin de los niveles ganglionares 3 y 4 confirmada por biopsia o muy sugestiva por
pruebas de imagen.
Invasin de estructuras vasculares mayores.
g) Laparoscopia: La gastrectoma oncolgica por laparoscopia es totalmente factible tanto sea
una gastrectoma total como una subtotal. Sin embargo, requiere una gran experiencia del
abordaje laparoscpico de los cirujanos, ya que de lo contrario, se aumenta la morbilidad y el
tiempo quirrgico considerablemente.
3.- POSTOPERATORIO:
En el postoperatorio inmediato el paciente ingresa en la unidad de reanimacin bajo control de
anestesia durante las primeras 24-48 horas. Se procurar retirar la sonda urinaria en las primeras
24 horas.
Una vez en planta:
Si se trata de una gastrectoma total, el paciente no lleva sonda nasogstrica y nicamente
requerir alimentacin parenteral durante una semana aproximadamente, tras comprobar la
integridad de la anastomosis. Al 6 da postoperatorio iniciar dieta lquida, al mismo tiempo
que se retira la nutricin parenteral.
Si se realiza una gastrectoma subtotal, el paciente portar una sonda nasogstrica durante
3-4 das, segn su dbito y si hay peristaltismo intestinal. No se hacen habitualmente comprobaciones de la anastomosis y se inicia dieta oral paulatina.
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sobreexpresin del Her2 activa vas de proliferacin celular, inhibe la apoptosis y favorece la alteracin del control y migracin celular. Histricamente la sobreexpresin de Her2 se ha relacionado con un peor pronstico, pero estudios actuales muestran datos controvrsicos al respecto, sin
que an pueda determinarse con certeza que la mejora en la supervivencia dependa de la propia
alteracin molecular o de que la mayora de estos tumores correspondan a adenocarcinomas de
tipo intestinal. La sobreexpresin de Her2 se estudia mediante tcnicas de inmunohistoqumica,
para lo cual la muestra debe cumplir ciertos requisitos de calidad.
Tipo de muestra: Es preferible realizar el estudio en biopsias endoscpicas, ya que suelen estar
mejor fijadas y procesadas. No se recomienda el estudio de HER2 en citologas, pero si nicamente se dispone de material citolgico se debe realizar estudio FISH.
Endoscopia: 6-8 fragmentos de tumor.
Pieza quirrgica: si tiene biopsia endoscpica utilizar este material para evaluacin HER2; si
solo se dispone de pieza, evaluar en las zonas mejor preservadas y fijadas.
Evaluacin inmunohistoqumica:
Negativo (0): ausencia de tincin o tincin en menos del 10% de clulas tumorales en piezas
quirrgicas; en endoscopias se consideran positivos nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin.
Negativo (1+): tincin membrana al menos lateral, casi imperceptible (objetivo 40x) en al menos
10% de las clulas tumorales en piezas quirrgicas; ; en endoscopias se consideran positivos
nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin
Indeterminado (2+): tincin de membrana al menos lateral, moderada (objetivos 10x-20x) en
al menos 10% de las clulas tumorales en piezas quirrgicas, ; en endoscopias se consideran
positivos nidos tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin
Positivo (3+): tincin de membrana al menos lateral, intensa (objetivos 2x-5x) en al menos 10%
de las clulas tumorales en piezas quirrgicas, ; en endoscopias se consideran positivos nidos
tumorales de al menos 5 clulas independientemente del porcentaje de tincin
Evaluacin de FISH:
No amplificado: razn de seasles del gen HER2/seales del comrosoma 17 <2
Amplificado: razn de seales del gen HER2/seales del cromosoma 17 igual o >2
Polisoma: nmero de seles del centrmero 17 por ncleo igual o >3
Monosoma: nmero de seales del centrmero 17 por ncleo <1,5 (en algunos csoso con monsoma 17 la relacin HER2/CEN17 igual o >2 es causada por la existencia de una nica copia
del centrmero 17 y dos copias del gen HER2, porlo que estos casos no deberan interpretarse
como amplificados)
No interpretable: si ocurre al menos una de las siguientes circunstancias: no hay presenciad e
seales de una u otra sonda en al menos 20 clulas; si estas seales son dbiles o inexistentes
en ms del 25% de las clulas; los controles no muestran el resultado esperado.
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2. Volmenes blanco:
Localizacin del
tumor primario
Blanco de la RT
Ganglios
Tercio superior,
cardias, UEG
Tronco celaco y
paraesofgicos, perigstricos y
suprapancreticos adyacentes
(grupos 1-6, 7, 8, 9 y 11)
Tercio medio /
cuerpo gstrico
Tercio distal /
antro-ploro
3. rganos a riesgo:
-
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Epirrubicina 50 mg/m2 da 1.
CDDP 60 mg/m2 da 1.
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SIGUIENTES LNEAS
Irinotecan + 5 Fluoruracilo / Capecitabina.
Irinotecan en monoterapia.
Docetaxel / Paclitaxel en monoterapia.
Todo esquema de tratamiento aplicado estar justificado y avalado por la literatura. Se realizarn
controles peridicos valorando situacin y respuesta al tratamiento.
El onclogo mdico contactar con otras especialidades en funcin de las necesidades puntuales
paliativas de cada paciente (radioterapia, radiologa intervencionista, hospitalizacin a domicilio,
unidad de enfermedades infecciosas, atencin primaria, etc).
Si el deterioro clnico / analtico es importante o el paciente as lo desea, se dar por finalizado el
tratamiento antineoplsico activo y el paciente pasar a cargo de la unidad de cuidados paliativos
o de hospitalizacin a domicilio con carcter paliativo.
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RESPECTO DE LA NUTRICIN
Es muy importante valorar el estado nutricional del paciente, antes de la ciruga, durante el tratamiento adyuvante, y en situacin de enfermedad metastsica.
El paciente precisar soporte nutricional ambulatorio (batidos hiperproteicos) si presenta
Albumina < 34 o IMC < 21 (Indice de masa corporal = Kg / m2).
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Adenocarcinoma diferenciado de tipo m, sin invasin linftica/vascular y < 30 mm de tamao, independientemente de que presente ulceracin o no (riesgo de metstasis ganglionar
de 0-0,3%). Para algunos autores la diseccin endoscpica de los intramucosos m3 > 2cm
est muy debatida, por el riesgo de metstasis ganglionar linftica.
2.-
3.-
4.-
Diagnstico de neoplasia.
2.-
3.-
Profundidad de infiltracin. En el caso de infiltracin de la submucosa, valorar la profundidad a partir de la muscularis mucosa m (sm1 < 500 m, sm2 > 500 m 0,5 mm).
4.-
5.-
APNDICE
La presencia de metstasis ganglionar linftica en los casos de cncer intramucoso es rara, ya que
los vasos linfticos son muy escasos en la capa mucosa (pero sin embargo muy numerosos en la
submucosa). La incidencia oscila segn las series entre un 1,9% a un 3,5%, y los factores predoctores de metstasis ganglionar son la infiltracin de los vasos linfticos, la ulceracin histolgica (que
probablemente causa destruccin de la muscularis mucosa que acta como una barrera contra la
invasin linftica, facilitando su infiltracin por clulas malignas) y el tamao tumoral (> 30 mm).
La incidencia en los casos que carecen de cualquiera de esos 3 factores es de 0,36% (1/277) en
una serie y en la de Gotoda se vio que ninguno de los 1230 casos de cncer intramucoso bien
diferenciado y < 30 mm (independientemente de la ulceracin o no) present metstasis linftica
(IC 95% de 0-0,3%), por lo que en estos casos est indicado el tratamiento endoscpico de la
lesin. Para algunos autores la diseccin endoscpica de los intramucosos m3 > 2 cm est muy
debatida, por el riesgo de metstasis ganglionar linftica.
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Gotoda asimismo detect en su serie que mientras que el 2,2% de los cnceres intramucosos
se asociaba a metstasis linftica, lo haca el 17,9% de los casos con invasin submucosa
(402/2249). Aunque ninguno de los 145 casos de adenocarcinoma diferenciado < 30 mm e
invasin submucosa < 500 m y sin invasin linftica ni venosa se asoci a metstasis linftica
(IC 95% 0-2,5%). Pero que incluso los sm2 de mnimo tamao (< 10 mm) podan presentar
metstasis linfticas (5/39, o sea un 12,8%).
Tipo I: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 5 cms. por arriba. Carcinoma asociado con
el esfago de Barret
Tipo II: 1 cm. por encima de la lnea Z hasta 2 cms. por debajo.
Tipo III: 2 cms. por debajo de la lnea Z hasta los 5 cms. por debajo. Tumores de la regin
subcardial.
La 7 edicin de la clasificacin TNM de la AJCC estatifica a los tumores de la unin esofagogstrica como adenocarcinomas de esfago, incluido el Siewert III.
En cualquier caso, ante enfermedad localizada, en nuestro centro el manejo de la enfermedad
depende de dicha clasificacin:
Siewert I y II: Manejo como cncer de esfago (radioquimio neoadyuvante seguida de
ciruga // radioquimio radical)
Siewert III: Manejo como cncer gstrico.
En los tumores de la unin, las pruebas diagnsticas precisas sern las mismas que se recogen
en el protocolo de cncer de esfago (que aade esofagograma, ecoendoscopia alta y PET-TAC).
Para este tipo de tumores, mientras que el pronstico no es necesariamente diferente, el abordaje
quirrgico al tumor varia desde la gastrectoma total, gastrectoma proximal via laparotoma o
incisin toracoabdominal izquierda y esofaguectoma via transtorcica o transhiatal.
Los pacientes tipo I, no son candidatos a un abordaje puramente abdominal pero en cambio
aquellos tipo II y III con adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados pueden ser subsidiarios a una gastrectoma con un adecuado margen de al menos 5 cm de esfago sano.
Para los pacientes con tumor tipo I o algunos tipo II el abordaje mas frecuente es abdominal
transhiatal con anastomosis en el cuello o bien una ciruga combinada abdominal y torcica o
Ivor-Lewis. Cada una de estas intervenciones tiene sus ventajas e inconvenientes.
El abordaje toracoabdominal izquierdo se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad y en
estos momentos hay pocas indicaciones para esta va de abordaje.
En aquellos casos que no se pueda utilizar el estmago como sustitutivo del esfago se deber
de realizar una colocacin del colon, en primer lugar o del yeyuno si ste anterior no se puede
utilizar.
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