Perawakan Pendek Akibat Defisiensi Growth Hormone

Alice Pratiwi
102011272
alice_lice@live.com
Fakultas Kedokteran Ukrida
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Pendahuluan
Salah satu sistem koordinasi pada manusia adalah hormon. Hormon merupakan sekret
yang dihasilkan oleh suatu kelenjar dan langsung diedarkan ke dalam darah. Kelenjar tersebut
tidak mempunyai saluran khusus, sehingga sering disebut sebagai kelenjar endokrin. Di
dalam tubuh, hormon berperan penting dalam mengatur metabolisme, pertumbuhan dan
perkembangan, reproduksi dan reaksi terhadap stres. Oleh karena itu hormon sangan
diperlukan dalam tubuh.
Salah satu hormon yang berpengaruh terhadap pertumbuhan yaitu Growth Hormone
yang biasanya berpengaruh besar pada tinggi individu. Sehingga, sangatlah penting
mengetahui efek dari Growth Hormone itu sendiri dan juga pengaturan sekresinya. Tidak
sedikit individu yang mengalami kekurangan Growth Hormone ini, sehingga perlu dipelajari
lebih lanjut.

Isi

I.

Anatomi
Kelenjar hipofisis adalah organ berbentuk oval, sebesar kacang dengan berat sekitar
0.5 gram. Organ ini melekat di bagian dasar hipotalamus otak pada batang yang disebut
infundibulum. Hipofisis terletak pada lekukan berbentuk pelana di tulang sfenoid dan
terbungkus dalam perpanjangan duramater.1
Kelenjar hipofisis dibagi menjadi 2 bagian, yaitu lobus anterior (adenohipofisis) dan
lobus posterior ( neurohipofisis). Adenohipofsis terdiri dari :1
Pars distalis merupakan tonjolan lobus anterior.
Pars tuberalis pada manusia tereduksi menjadi lempeng tipis sel-sel epitelial pada
bagian superior pars distalis. Bagian ini fungsi endokrinnya tidak diketahui, tetapi

merupakan bagian yang paling vaskular pada lobus anterior.

Pars intermedia, bersebelahan dengan pars distalis, sangat jelas pada janis tetapi

tereduksi setelah dewasa.

Pada neurohipofisis tersusun dari:1
Pars nervosa terhubung dengan hipotalamus otak. Bagian ini mengandung ujung
akson dari neuron neurosekretori hipotalamus dan sel-sel seperti sel neuroglia, yang

II.

dipercaya tidak memiliki fungsi sekretori

Infundibulum (batang saraf) menghubungkan neurohipofisis dengan otak.
Hormon-Hormon Hipofisis
Adenohipofisis mensintesis hormon-hormon yang kemudian dikeluarkan ke dalam

darah. Populasi-populasi sel yang berbeda di adenohipofisis menghasilkan dan

mengeluarkan enam hormon peptida:2
Growth Hormone, yang bertanggung jawab untuk mengatur pertumbuhan tubuh secara

keseluruhan dan juga penting dalam metabolisme perantara.

Thyroid Stimulating Hormone (TSH), merangsang sekresi hormon tiroid dan

pertumbuhan kelenjar tiroid.

Adrenocorticropic Hormone, merangsang sekresi kortisol oleh kelenja adrenal.
Follicle-stimulating Hormone (FSH). Pada wanita berfungsi merangsang pertumbuhan
dan perkembangan ovarium dan juga mendorong sekresi estrogen. Pada pria berfungsi

untuk produksi sperma.

Luthenizing Hormone (LH). Pada wanita berfungsi untuk ovulasi, luteinisasi, dan
pengaturan sekresi hormon seks wanita (estrogen dan progesteron). Pada pria

merangsang sel interstisium Leydig di testis untuk mengeluarkan hormon testosteron.

Prolaktin, meningkatkan perkembangan payudara dan pembentukan susu pada wanita.
Berbeda

dengan

adenohipofisis

yang

mensintesis

sendiri

hormon-hormon,

neurohipofisis tidak mensintesis sendiri hormon-hormon, melainkan hipotalamus.

Neurohipofisis berfungsi sebagai tempat penyimpanan. Setelah mendapat rangsangan yang
2

sesuai, maka neurohipofisis akan mengeluarkan hormon yang disintesis oleh hipotalamus ke
dalam darah. Hormon-hormon yang disintesis yaitu:2
Vasopresin ( Anti-diuretic Hormone), memiliki efek meningkatkan retensi air oleh

ginjal dan menyebabkan kontraksi otot polos arteriol.

Oksitosin, berfungsi merangsang kontraksi otot polos uterus untuk membantu
pengeluaran bayi selama persalinan dan juga mendorong pengeluaran susu dari kelenjar
mamaria selama menyusui.

III.

Perawakan Pendek
Perawakan pendek merujuk kepada individu yang rata-rata tingginya dibawah tinggi
orang-orang yang sebaya dan jenis kelamin yang sama. Apabila tinggi anak 2SD atau lebih
dibawah tinggi rata-rata anak seumurannya, maka disebut perawakan pendek. Perawakan
pendek ini bisa disebabkan akibat endokrin ( misalnya hipotiroidisme, Growth Hormone
Deficiency) atau non-endokrin ( genetik, malnutrisi, penyakit kronik).3

IV. Anamnesis
Anamnesis adalah proses tanya jawab untuk mendapatkan data pasien beserta keadaan
dan keluhan-keluhan yang dialami pasien. Anamnesis dapat dibagi menjadi dua, yaitu auto
anamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan
pasien sendiri. Sedangkan alloanamnesis adalah bila tanya jawab dilakukan dengan orang
lain yang dianggap mengetahui keadaan penderita. Anamnesis dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Anamnesis Umum
Dalam anamnesis umum ini berisi identitas pasien, dari anamnesis ini bukan hanya
dapat diketahui siapa pasien, namun juga dapat diketahui bagaimana pasien tersebut dan
permasalahan pasien. Identitas pasien terdiri dari nama pasien, umur, jenis kelamin,
alamat, agama dan pekerjaan pasien.
b. Anamnesis Khusus

Anamnesis yang khusus adalah anamnesis yang berkaitan dengan penyakit pasien,
antara lain keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
keluarga, riwayat pengobatan, riwayat kehamilan ibu, dan kelahiran bayi.
Keluhan utama merupakan keluhan atau gejala yang mendorong atau membawa
penderita mencari pertolongan. Riwayat penyakit sekarang terbagi kepada dua yaitu
riwayat perjalanan penyakit dan riwayat pengobatan. Riwayat perjalanan penyakit adalah
menggambarkan riwayat penyakit secara lengkap dan jelas.
Riwayat pengobatan pula menggambarkan segala pengobatan yang pernah didapat
sebelumnya, riwayat penanganan yaitu sudah pernah berobat atau ditangani dimana
sebelumnya, bagaimana cara penanganannya dan bagaimana hasilnya.

Lalu ditanyakan mengenai riwayat kehamilan ibu, yaitu kesehatan ibu ketika lahir,
apakah pernah sakit atau tidak, dan juga penggunaan obat-obatan. Selain itu juga riwayat
kelahiran anak, antara lain cara lahir, masa kehamilan, bagaimana keadaan bayi ketika
lahir dan hari-hari pertama setelah lahir, serta berat dan tinggi bayi (apakah sesuai
dengan masa kehamilan). Untuk bayi dilihat juga riwayat pertumbuhannya, yaitu kurva
berat badan dan tinggi badan terhadap umur.
Selanjutnya adalah riwayat penyakit keluarga adalah penyakit-penyakit dengan
kecenderungan herediter atau penyakit menular, misalnya apakah di dalam keluarga
pasien ada yang pernah mempunyai keluhan yang sama.
V.

Pemeriksaan Fisik
Pertama dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital anak, antar lain suhu, frekuensi
nafas, tekanan darah, dan denyut nadi. Inspeksi kesadaran, kondisi fisik pasien yang dapat
memendek pada pasien penderita pseudohipoparatiroidism. Palpasi kelenjar tiroid untuk
mendeteksi adanya pembesaran tiroid.
Lalu lakukan pemeriksaan antropometri. Pengukuran antropometri merupakan bagian
dari pemeriksaan klinis dan dapat meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan, lipatan
kulit, serta lingkar berbagai bagian tubuh.
Dalam pengukuran antropometri terdapat 2 cara, yaitu pengukuran berdasarkan usia
dan tidak berdasarkan usia. Pengukuran berdasarkan usia misalnya berat badan
berdasarkan usia, tinggi badan berdasarkan usia, dan lain-lain. Sedangkan pengukuran
tidak berdasarkan usia misalnya pengukuran berat badan berdasarkan tinggi badan, lingkar
lengan atas berdasarkan tinggi badan, dan lain-lain.
Pengukuran Berat Badan
Pengukuran berat badan digunakan untuk menilai hasil peningkatan atau penurunan
semua jaringan pada tubuh sehingga diketahui status keadaan gizi atau tumbuh kembang
anak. Berat badan juga digunakan sebagai dasar perhitungan dosis dan makanan yang
diperlukan dalam tindakan pengobatan.4
Penilaian berat badan berdasarkan tinggi badan menurut WHO yaitu menggunakan
persentase dari median sebagai berikut: antara 80-100% dikatakan sebagai malnutrisi
sedang dan kurang dari 80% dikatakan malnutrisi akut. Penilaian berat badan berdasarkan
tinggi badan menurut NCHS yaitu menggunakan persentil sebagai berikut: 75-25
dikatakan normal, persentil 10-5 dikatakan malnutrisi sedang, dan kurang dari persentil 5
dikatakan malnutrisi berat. Selain penggunaan standar baku NCHS juga dapat digunakan
KMS.4
4

Pengukuran Tinggi Badan

Pengukuran ini digunakan untuk menilai status perbaikan gizi. Pengukuran ini dapat
dilakukan dengan sangat mudah dalam menilai gangguan pertumbuhan dan perkembangan
anak. Penilaian tinggi badan berdasarkan usia menurut WHO dengan standar baku NCHS
yaitu menggunakan persentase dari median sebagai berikut: lebih atau sama dengan 90%
VI.

dikatakan normal, sedangkan kurang dari 90% dikatakan malnutrisi kronis (abnormal). 4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:5,6
1) Tiroksin dan thyroid-stimulating hormone (TSH)
Untuk memastikan bahwa hipotiroid sebagai salah satu penyebab gagal tumbuh,
dan perawakan pendek.
2) Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1)
Growth hormone menstimulasi hepar dan jaringan lain untuk mensekresi IGF-1.
IGF-1 akan menstimulasi proliferasi kondrosit, yang berujung pada pertumbuhan
tulang. Growth hormone sendiri memiliki efek direk pada pertumbuhan tulang dalam
menstimulasi diferensiasi kondrosit.Nilai normal IGF-1 pada anak laki-laki usia 8
tahu adalah 49-351ng/mL.
Pemeriksaan IGF-1 ini hasilnya tidaklah mutlak. Apabila ternyata pasien
memiliki defisiensi hormon pituitari lain (ACTH), nilai IGF-1 juga dapat turun.
Sehingga dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan lanjut yang dianjurkan
yaitu Insulin Tolerance Test (ITT) atau GHRH-arginin Test.
3) Insulin Tolerance Test (ITT)
Pada ITT ini, insulin disuntikan secara intravena dengan dosis 0.1 U/kg (menit 0)
untuk menurunkan kadar glukosa serum <40 mg/Dl (2.2 mmol/L). Kadar glukosa
dapat dimonitor dengan sampel kapiler setiap 15 menit hingga gejala hipoglikemi
timbul. Insulin dengan dosis yang sama dapat diberikan kembali apabila hipoglikemi
tidak didapatkan dalam waktu 30-60 menit. Kadar glukosa dan Growth Hormone
(GH) serum diukur pada menit ke 0, 15, 30, 60, 90, dan 120 setelah pemberian
insulin. Diagnosis defisiensi GH apabila puncak kadar GH <5.1 g/L.
4) GHRH-arginine test
GHRH-arginin dapat dilakukan sebagai alternatif selain ITT. GHRH disuntikan
intravena sebanyak 0.1g/kg berat badan (menit ke-0) dilanjutkan dengan infus
intravena arginin sebanyak 0.5 g/kg berat badan ( tidak boleh melebihi 30 g) selama
5

>30 menit. Serum GH diukur pada menit ke -30, 0, 30, 60, 90, dan 120. Karena Body
Mass Index (BMI) dapat mempengaruhi respon GH, maka ada kriteria untuk
mendiagnosis defisiensi GH bila menggunakan GHRH-arginine test
Puncak kadar GH <11.1 g/L pada pasien dengan BMI < 25.
Puncak kadar GH <8.1 g.L pada pasien dengan 25 BMI < 30.
Puncak kadar GH < 4.1g/L pada pasien 30.
5) Tes Urin
Evaluasi ekskresi GH melalui urin merupakan metode noninvasif untuk menilai
status GH. Tetapi, metode ini jarang digunakan karena adanya variasi ekskresi GH
setiap harinya. Terlebih lagi, rendahnya sensitifitas dan spesifisitas dari tes ini.
6) MRI
MRI daerah hipotalamus-hipofisis dapat dilakukan untuk mengetahui apakah
adanya kelainan anatomis dan juga apabila terdapat tumor.
7) Hand X-Ray
Pemeriksaan ini dilakukan pada tangan kiri untuk menentukan umur tulang.
Normal, ukuran dan bentuk tulang berubah seiring pertumbuhan seseorang. Apabila
ada perbedaan pada umur tulang dengan usia anak, mengindikasikan adanya
gangguan pertumbuhan.
VII.

Diagnosis Kerja
Berdasarkan skenario dimana anak laki-laki usia 8 tahun dengan perawakan pendek
tanpa gejala lain yang menyertai, maka diagnosis kerjanya adalah Growth Hormone
Deficiency (GHD). Growth Hormone Deficiency adalah suatu kelainan dimana tubuh tidak
cukup memproduksi Growth Hormone. GHD memiliki karakter dengan adanya
perlambatan pertumbuhan, maturasi tulang yang terlambat, tidak adanya penjelasan lain
mengenai pertumbuhan yang buruk, dan hasil laboratorium sekresi GH menunjukkan
subnormal.7

VIII.

Diagnosis Banding
1) Hipotiroidisme
Hormon tiroid berfungsi untuk meningkatkan laju metabolik hampir semua sel
tubuh. Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan memperbesar pengeluaran
energi, terutama dalam bentuk panas. Selain itu juga pertumbuhan dan maturasi normal
tulang, gigi, jaringan ikat, dan jaringan saraf bergantung pada hormon-hormon tiroid.1
Hipotiroidisme adalah penurunan produksi hormon tiroid. Hal ini bisa didapat
maupun kongenital. Hipotiroidisme kongenital terjadi antara lain akibat aplasia,
6

hipoplasia, dan ektopia tiroid, intake obat-obat tertentu selama masa kehamilan ibu
( amiodarone, methimazole, dll), mutasi pada reseptor TSH, dan lain sebagainya.
Hipotiroidisme didapapat bisa diakibatkan kekurangan intake iodium, Hashimotos
disease, tiroidektomi, dan lain sebagainya.7
Manifestasi klinis yang dijumpai antara lain kulit kering, konstipasi, pucat, lidah
yang besar, bradikardi, berat badan naik, perawakan pendek, pendengaran kurang.7
2) Pseudohipoparatiroid
Hormon paratiroid mengendalikan keseimbangan kalsium dan fosfat dalam tubuh
melalui peningkatan kadar kalsium darah dan penurunan kadar fosfat darah. Ion
kalsium sangat penting untuk pembentukan tulang dan gigi, koagulasi darah, kontraksi
otot, permeabilitas membran sel, dan kemampuan eksitabilitas neuromuskular yang
normal. Sedangkan ion fosfat sangat penting untuk metabolisme selular, sistem buffer
asam-basa tubuh, juga sebagai komponen nukleotida dan membran sel.1
Pseudohipoparatiroid merupakan kelainan heterogen dimana terjadi hipokalsemia,
hiperfosfatemia, dan resistensi hormon paratiroid. Defek molekuler pada GNAS1 yang
mengkode subunit alfa untuk menstimulasi protein G, berkontribusi

pada

pseudohipoparatiroid. Manifestasi klinis yang muncul antara lain, perawakan pendek,

obesitas, muka bulat, brachymetacarpals, brachymetatarsals, keram otot, kejang.8
IX. Etiologi
Penyebab dari defisiensi GH antara lain:9
1. Anomali struktural pada daerah pituitari dan hipotalamus, contohnya holoprosencefali
dan septo-optic displasia menyebabkan defisiensi hormon-hormon pituitari.
2. Defek genetik pada perkembangan pituitari. Perkembangan kelenjar pituitary
dikontrol oleh faktor-faktor transkripsi. Defek genetik pada faktor-faktor ini
menyebabkan defisiensi hormon-hormon pituitari, tetapi pada beberapa kasus hanya
terjadi defisiensi GH.
3. Lesi yang didapat pada daerah hipotalamus dan pituitari.
Tumor. Crangiopharyngioma adalah tumor pada anak yang sering terjadi yang

mengenai pituitari.
Trauma, radiasi, dan kemoterapi dapat menyebabkan disfungsi pituitari.
Idiopatik defisiensi GH. Banyak kasus defisiensi GH pada anak masuk dalam
kategori ini. Perlu dicatat bahwa mayoritas anak yang mengalami defisiensi GH,
bisa tidak ditemukan adanya defisiensi ketika dewasa.

X. Epidemiologi
7

Insidens defisiensi GH terjadi 1: 4000. Defisiensi GH lebih banyak terjadi pada anak
laki-laki daripada perempuan ( 73% vs 27% ).5
XI. Patofisiologi
Growth Hormone adalah hormon peptida yang mengendalikan pertumbuhan seluruh
sel tubuh yang mampu memperbesar ukuran dan jumlah, disertai efek utama pada
pertumbuhan tulang dan massa otot rangka. Efek fisiologis lain :1
Sintesis protein. GH mempercepat laju sintesis protein pada seluruh sel tubuh dengan

cara meningkatkan pemasukan asam amino melalui membran sel.

Konservasi karbohidrat. GH menurunkan laju penggunaan karbohidrat oleh sel-sel

tubuh, dengan demikian menambah kadar glukosa darah.

Mobilisasi simpanan lemak. GH menyebabkan peninkatan mobilisasi lemak dan

pemakaian lemak untuk energi.

Stimulasi pertumbuhan rangka. GH menyebabkan hati memproduksi somatomedin,
sekelompok faktor pertumbuhan dependen-hipofisis yang penting untuk pertumbuhan
tulang dan kartilago.
Pengaturan sekresi GH terjadi melalui sekresi dua hormon antagonis. Stimulus untuk

pelepasan yaitu Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) dari hipotalamus dibawa
melalui saluran portal hipotalamus-hipofisis menuju hipofisis anterior, tempatnya
menstimulasi sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk pelepasan GH meliputi
stres, dan aktivitas yang merendahkan kadar gula darah, seperti puasa dan olahraga.1
Sekresi GHRH dihambat oleh peningkatan kadar GH dalam darah melalui umpan
balik negatif. Somatostatin, Growth Hormone Inhibiting Hormone (GHRH) dari
hipotalamus, dibawa menuju hipofisis anterior melalui sistem portal. Hormon ini
menghambat sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk inhibisi GH meliputi
obesitas dan peninkatan kadar asam lemak darah.1
Defisiensi GH dapat disebabkan defek hipofisis sehingga menyebabkan tidak adanya
hormon pertumbuhan atau sekunder dari disfungsi hipotalamus yang menyebabkan tidak
adanya GHRH.2
XII.

Penatalaksanaan
Terapi yang diberikan yaitu rekombinan GH dengan dosis 0.18-0.3 mg/kg/wk selama
masa kanan-kanan, disuntikan secara subkutan, dibagi dalam 6-7 dosis yang sama. Respon
maksimal terhadap terapi GH muncul dalam tahun pertama terapi. Kecepatan pertumbuhan
selama 1 tahun terapi biasanya mencapai 95th percentile for age. Dengan suksesnya terpai
setiap tahun, ratio pertumbuhan cenderung berkurang. Apabila ratio pertumbuhan turun
dibawah 25th percentile, terapi harus dievaluasi sebelum meningkatkan dosis.10
8

Terapi GH dan GnRh agonis secara bersamaan telah digunakan dengan harapan bila
pubertas diganggu, maka akan menunda epiphyseal fusion dan memperpanjang
pertumbuhan. Ada juga percobaan dimana diberikan penghambat aromatase, enzim yang
mengubah androgen menjadi estrogen, pada anak laki-laki. Penghambat aromatase ini
digunakan untuk menunda epiphyseal fusion. Kriteria untuk menghentikan terapi adalah
menentukan apakah pasien sudah cukup tinggi, ratio pertumbuhan <1 inch/tahun, dan umur
tulang >14 tahun pada perempuan dan >16 tahun pada laki-laki.10
Beberapa anak yang diterapi GH mengalami leukimia. Faktor resiko munculnya leukimia
antara lain radiasi kranial. Terapi GH tidak meningkatkan faktor resiko munculnya
leukimia. Ada juga dilaporkan dimana terjadi hipertensi intrakranial, skoliosis,
ginekomastia, slipped capital femoral epiphysis.10
XIII. Komplikasi
Apabila defisiensi GH dibiarkan, maka akan menyebabkan perawkan pendek dan
keterlambatan pubertas. Defisiensi GH bisa muncul bersamaan dengan defisiensi hormon
lain, antar lain tirotropin ( mengatur produksi hormon tiroid), vasopresin (mengatur
keseimbangan cairan dalam tubuh), gonadotropin ( mengatur produksi hormon seks pada
laki-laki dan perempuan), dan adrenocorticotrophic hormone ( mengatur kelenjar adrenal
dan hasilnya, yaitu kortisol, DHEA, dan hormon lain).6
XIV. Prognosis
Semakin cepat diterapi, maka kesempatan untuk anak tumbuh mendekati tinggi normal
semakin besar. Banyak anak-anak yang bertambah >4 inch dalam 1 tahun pertama dan lebih
dari 3 inch pada tahun ke-2. Ratio pertumbuhan akan perlahan-lahan menurun.6
XV. Pencegahan
Kebanyakan kasus tidak dapat dicegah. Periksa diagram pertumbuhan setiap kali checkup, apabila ratio pertumbuhannya menurun atau tinggi anak lebih rendah dari rata-rata
tinggi orang tua maka diperlukan evaluasi.6
XVI.

Kesimpulan
Salah satu penyebab perawakan pendek yaitu Growth Hormone Deficiency (GHD). GHD
merupakan kelainan dimana tubuh tidak cukup memproduksi GH yang berakibat perawakan
pendek. Hal ini bisa kongenital ataupun didapat. Terapi yang digunakan adalah pemberian
rekombinan GH secara subkutan. Hal ini perlu diperhatikan karena ada beberapa efek
samping yang dapat merugikan.
Daftar Pustaka
1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004. h. 203-4, 209-10.
9

2. Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2012. h.626-7,636-7.

3. Kaneishiro NK. Short stature. Retrieved : November 6th, 2013. Updated: February 2nd,
2011. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003271.htm
4. Aziz AH. Pengantar ilmu kesehatan anak untuk pendidikan kebidanan. Jakarta; Salemba
Medika; 2008. h.26-9, 54-9.
5. Kemp S. Pediatrics growth hormone deficiency medication. Retrieved: November 5th,
2013. Updated: April 17th, 2012. Available at: emedicine.medscape.com/article/923688
6. Zieve D. Growth hormone deficiency - children. Retrieved: November 5th, 2013. Updated:
August 2nd, 2012. Available at: nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001176.htm
7. Hay WW, Levin, MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, et al, editors. Current diagnosis &
treatment in pediatrics. 18th edition. New York: McGraw Hill; 2007. p.938, 948-9.
8. Abraham MR. Pseudohypoparathyroidism Clinical Presentation. Retrieved : November
5th,

2013.

Updated:

April

23rd,

2013.

Available

at:

http://emedicine.medscape.com/article/124836-clinical
9. Lavin N. Manual of endocrinology and metabolism. 4th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009. p.101-2.
10. Kliegman RM, Stanton BMD, Geme J, Schor NF, Behrman RE. Nelson textbook of
pediatrics. 19th edition. Philadephia: Elsevier Saunders; 2011. p.3733.

10