DESHIDRATACIN

Autores:
Dra. Liliana Kremenchuzky, Dr. Edgardo Bazano, Dr. Elas Entn, Dr. Claudio Racana, Dr.
Pablo Neira, Dra. Mara Valeria Blumetti, Dr. Ariel Almada, Dra. Jimena Iturbide, Dr.
Romanette Hurtado. Avalado por el Comit de Docencia y Comit de Riesgo de Swiss
Medical Group.

Estas guas constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan
el buen juicio del mdico en el tratamiento de cada caso en particular.

La causa ms frecuente de deshidratacin (DHT) en medicina interna peditrica es la diarrea,

pero puede ser secundaria a cualquier patologa que origine balance hidrosalino negativo, ya
sea por disminucin de los ingresos, por aumento de las prdidas o por la coexistencia de
ambas situaciones.
Clasificacin respecto a signos y sntomas:
LEVE < 5%

MODERADA 6% a 9%

SEVERA 10%

Estado general

Sed, alerta, conectado

Somnoliento,
irritable.

Obnubilacin

Pulso radial

Frecuencia normal
y fuerte

Rpido y dbil

Rpido y a veces
impalpable

Respiracin

Normal

Profunda, puede ser

rpida

Profunda y rpida

Fontanela anterior

Normal

Deprimida

Deprimida

Presin sistlica

Normal

Pliegue

Retrae inmediatamente

Normal o baja
Se deshace en ms
de 2 seg.

Baja
Se deshace en ms
de 2 seg.

Enoftalmos

Ausente

Presente

Muy marcado

Relleno capilar

Menor a 2 seg.

2 3 seg.

Mayor a 3 seg.

Mucosas

Hmedas

Secas

Muy secas

Prdida de peso (%)

<5

5 10

>10

Diuresis

Normal

Oliguria

Oligoanuria

La deshidratacin leve se caracteriza por la ausencia de signos o sntomas, salvo la

referencia de sed.
La deshidratacin moderada consta de ms o menos signos y sntomas, y el consiguiente
clculo del dficit:
Taquicardia.
Fontanela deprimida.
Depresin del sensorio.
Enoftalmos.
Mucosas secas.
Ausencia de lgrimas (bajo valor predictivo positivo).
Pliegue.
Oliguria.
En la deshidratacin grave, la adecuada valoracin del relleno capilar, evala la presencia
de compromiso hemodinmico y determina la inminencia de shock hipovolmico.
Clasificacin de acuerdo al valor del sodio plasmtico:
Normonatrmicas

Hiponatrmicas

Hipernatrmicas

Na+ entre 130 mEq/L

150 mEq/L.

Na+ menor de 130 mEq/L

Na+ > 150 mEq/L

Isotnicas (Osm 285-295)

En DHT leves o estadios

iniciales de moderadas

Hipotnicas (Osm menor a 285)

Signos floridos y precoces de
deshidratacin
Pliegue marcado
Enoftalmos
Shock hipovolmico
Con Na+ menor a 125 mEq/l:
Cefaleas, nauseas, vmitos,
letargia, desorientacin,
calambres, convulsiones, coma

Hipertnicas (Osm mayor a 295)

Manifestaciones ms tardas
Mayor sintomatologa neurolgica:
Excitacin psicomotriz
Convulsiones
Coma
Oliguria temprana y sed
patolgica
Hipertermia (39-40)

Laboratorio:
Se debe realizar laboratorio de inicio en:

Deshidratacin de causa no diarreica.

En los pacientes deshidratados por diarrea en las siguientes situaciones:

Deshidratacin severa con compromiso circulatorio.

Deshidratacin con sospecha clnica de hipernatremia (excitacin psicomotriz)
Sospecha de Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) (hematuria, palidez,
oligoanuria, alteracin del sensorio).
Comorbilidades (cardipatas, nefrpatas, pacientes oncolgicos, etc.)
Clnica de acidosis metablica (hiperventilacin, palidez terrosa)
Sospecha de intoxicacin.
Falta de correlacin entre el relato de la causa de diarrea y el dficit previo.

No realizar laboratorio de inicio:

En la deshidratacin moderada o severa sin compromiso hemodinmico y en la
deshidratacin moderada sin sospecha de hipernatremia hasta la reposicin inicial de
lquidos parenterales.
Exmenes de laboratorio tiles:

Estado acido base (EAB)

Acidosis metablica GAP normal por prdidas extrarrenales o

renales; acidosis metablica GAP aumentado por insuficiencia renal,
acidosis lctica, txicos.
Alcalosis metablica por vmitos.
Frmula Anin GAP: (Na+) (HCO3- - CL-) Normal 12 +/- 2 mEq/l

Ionograma (Na+,K+, Cl-)

Na+: define el tipo de deshidratacin, en general normal (isotnica) a

bajo (hipotnica). Menos frecuente, alto (deshidratacin hipertnica).
K+: la kalemia puede ser normal o alta por la presencia de acidosis
(calcular el K real de acuerdo al ph), as como tambin baja en los
casos de prdidas gastrointestinales severas.

Hematocrito

Alto por hemoconcentracin.

Urea y creatinina

Relacin urea / creatinina aumentada (> 40) por deplecin del LEC sin
insuficiencia renal (uremia prerrenal).
Elevacin significativa de creatinina por necrosis tubular aguda (NTA).

Densidad urinaria

Elevada > 1020

ndices urinarios

Uremia prerrenal: Na+ urinario <20 mEq/l con Fraccin excretada de Na+
(FENA) < 1%.
NTA: Na+ urinario > 40 mEq/l con Fraccin excretada de Na+
(FENA)>2%.
Na+ urinario (mEq/l) / Na+ plasmtico (mEq/l)
FENA =

x 100
Creatinina urinaria (mg/dl) / Creatinina plasmtica (mg/dl)

Controles a realizar:

Control de signos vitales (frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial).

Valorar signos y sntomas de deshidratacin
Diuresis: volumen y densidad urinaria.
Peso de Ingreso y cada 12-24hs (internacin)
Valorar signos de sobrehidratacin (durante la hidratacin endovenosa)
Edemas perifricos/ bipalpebral/ sacro coccgeo
Rales pulmonares
Descenso de borde heptico
Ritmo diurtico aumentado
Balance de ingresos y egresos (cada 3 hs en caso de cardipatas, nefrpatas,
desnutricin hipoalbuminmica, hepatopatas, metabolopatas).

Nombre y apellido:

Pediatra:

Fecha:

H.C.:
HORA

6:00 12:00

12:00 18:00

VO
INGRESOS
PHP
DIURESIS
EGRESOS

CATARSIS
P.C.

TOTAL
RITMO DIURTICO
RITMO CATRTICO

Total= Ingresos Egresos

Ritmo Diurtico= Diuresis/peso/horas = ml/kg/h
Ritmo Catrtico= Catarsis/peso = gr/kg
Leve < 20 gr/kg/da
Moderado 20-40 gr/kg/da
Severo > 40 gr/kg/da

18:00 24:00

Cama:
0:00 6:00

TOTAL

Tratamiento:

Hidratacin oral:

Indicado en deshidratacin leve

20 - 30ml/kg de Sales de Rehidratacin Oral (SRO) cada 20-30 minutos hasta lograr la
normohidratacin, luego al egreso:
10ml X % de dficit X Peso = ml de SRO a reponer en 4 a 6 hs.
Ejemplo 12kg: 10ml x 5% x 12kg = 600ml en 6hs = 100 ml x hora x 6hs
Si vomita esperar 15 - 30 minutos y comenzar Prueba de Tolerancia Oral (PTO) 5 ml cada 3
a 5 min.
Se revala a las 4 hs:
Si est mejor pero mantiene algn signo de DSH se contina hasta un mx. de 2 hs. ms.
Si est peor, es indicacin de hidratacin parenteral.

Recomendaciones al alta:

Lograda la normohidratacin continuar con alimentacin y reposicin de prdidas con sales

de la OMS. 10 ml/kg luego de cada deposicin abundante (o 75 ml en pacientes con peso <
de 10 kg y 150 ml en pacientes con peso > de 10 kg).
Luego de cada episodio de vomito: 2 ml/kg.
Hidratacin endovenosa - tratamiento en agudo:
Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rpida a los pacientes con deshidratacin
moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicacin a la
rehidratacin por va enteral, siempre que sea posible.
En los pacientes con deshidratacin severa o shock, los lquidos se deben administrar de
manera urgente por va endovenosa, incluso sin esperar a una evaluacin completa del
paciente. Pueden realizarse con Solucin Isotnica (ClNa 0.9%) o Ringer Lactato. Se debe
revaluar una segunda expansin segn la clnica del paciente al finalizar la primera
expansin. Pueden descontarse posteriormente 2 puntos al porcentaje de dficit previo en
el plan de hidratacin de mantenimiento.

Paciente con deshidratacin

severa.

Paciente con signos de

shock hipovolmico
(compromiso hemodinmico)

Reposicin rpida de lquidos con solucin isotnica o

Ringer Lactato a 20ml/k en 15 min.
Reevaluar necesidad de 2da expansin segn clnica.
Expansin con 20ml/k de solucin isotnica o Ringer
Lactato a pasar lo ms rpido posible (en menos de 15
min).
Puede repetirse hasta mejora o signos de sobrecarga
cardiaca.
Manejo conjunto con medico terapista.

Indicaciones de hidratacin endovenosa:

Shock hipovolmico
Compromiso Neurolgico - Depresin
Convulsiones
Fracaso de Rehidratacin Oral
Vmitos incoercibles
Prdidas fecales graves y sostenidas: >10ml/kg/hora
leo paraltico

Hidratacin endovenosa tratamiento de mantenimiento:

En la deshidratacin isotnica, el dficit total de lquidos se corrige en 24 horas. El
paciente debe recibir tanto los lquidos de mantenimiento como el lquido para corregir el
dficit previo y no olvidar aportar las perdidas concurrentes.
Se basa en 3 variables:
1. Requerimientos de necesidades basales o de mantenimiento.
2. Tratamiento del dficit previo.
3. Valoracin de las prdidas concurrentes.
1. Necesidades basales (NB): frmula de Holliday - Segar.

Nios < 30 kg:

PESO

ml/da

Na+

K+

0-10 kg
10-20 kg
20-30 kg

100 ml/kg
1000 ml + (50 ml/kg)
1500 ml + (20 ml/kg)

3-4 mEq/kg

2-3 mEq/kg

La cantidad mxima de agua es 2000 2500 ml

Nios > 30 kg:

Sup. corporal: Peso x 4 + 7

Peso +90
Los requerimientos de lquidos y electrolitos determinados por este mtodo serian:
AGUA
Na+
K+

1500 ml/m2/da
50-70
20-40 mEg/m2/da

Este mtodo es ms exacto para los pacientes con ms de 10 kg.

2. Dficit Previo (DP):

10 ml x % deshidratacin x peso = ml de dficit previo de agua
3. Prdidas concurrentes (PC):

Leve
Moderada
Severa
Leve
Moderada
Severa

Agua (ml/kg)
Na+ (mEg/kg)
DIARREA
20
2
40
3
60
4
VMITOS
10
20
30

K+ (mEg/kg)
2
2.5
3

Composicin de lquidos corporales:

Lquido
Gstrico
Pancretico
I. Delgado
Bilis
Ileostoma
Diarrea
Sudor normal
Sudor FQ

Sodio
20-80
120-140
100-140
120-140
45-135
10-90
10-30
50-130

Potasio
5-20
5-15
5-15
5-15
3-15
10-80
3-10
5-25

Cloro
100-150
90-120
90-130
80-120
20-115
10-110
10-35
50-110

Independientemente de los clculos previos, se recomienda con respecto al sodio en las

soluciones de mantenimiento y en las de reposicin utilizar entre 75 mEq/L a 154 mEq/l para
evitar la hiponatremia.
Rehidratacin rpida (soluciones preformadas/solucin poli electroltica):
Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rpida a los pacientes con deshidratacin
moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicacin a la
rehidratacin por va enteral, siempre que sea posible.

Composicin (en mmol/l)

- Na+ 90 mEq/l - K+ 20 mEq/l
- Cl- 80 mEq/l
- Acetato 30 mEq/l
- Glucosa 111 mmol/l - Osm 331 mOsm/l
Indicaciones: Tratamiento de la deshidratacin moderada o grave secundario a diarrea
(con fracaso o contraindicacin de la va oral).

Precauciones:
- Natremia >160meq/l. - IC
- IRA

Velocidad de Infusin 25 ml/Kg/hora

Flujo de K 0.5 mEq/Kg/hora

Flujo de glucosa 8.3 mg/Kg/minuto

Correccin de bases 2.5 mEq/hora

Se recomienda solicitar control de laboratorio (EAB, ionograma, urea, creatinina y glucemia) a

los 30 minutos a 1 hora luego de finalizado el aporte y tener en cuenta el control de los signos
vitales horarios, dada la velocidad de infusin el alto flujo de electrolitos aportados.
Recordar que la correccin del dficit previo es de un 2.5% por hora de infusin, no obstante
se ir revalorando en forma horaria.
Ejemplo de indicacin:

Dx 5% -----------------------------------500 ml

ClNa 20%: 1 ml de ClNa 20% contiene 3.4 mEq Na+.

- Al requerir 75 mEq/l:
- En 1 litro: 75mEq/l --- en 500 ml: 37,5mEq/l (70 % 2)
- (3.4 mEq Na+ = 1 ml de ClNa 20%)
- 37,5mEq % 3,4= 11ml de ClNa al 20%.

ClK 3M:
- 3 mEq por cada ml.
- Al requerir 20 mEq/l:
- En 1 litro: 20 mEq/l --- en 500 ml: 10 mEq/l (20 % 2)
- (3mEq K+ = 1 ml de ClK)
- 10mEq % 3= 3.3 ml de ClK 3M.

Indicacin a Enfermera:
Dx 5%. 500 ml
ClNa 20%.................................... 11 ml
ClK 3M 3.3 ml

BASALES
DSH LEVE
DSH MODERADA
DSH SEVERA
Por superficie corporal
BASALES
DSH LEVE
DSH MODERADA
DSH SEVERA

FORMA PRCTICA
LQUIDOS
Na+
100
70
120-140
70
140-160
70
160-180
70-80
1500/m2
2000/m2
2500/m2
3000/m2

70
70
70
70-80

K+
20
25-30
30-40
30-40
20
35-30
30-40
30-40

Lmites de seguridad:

Flujo de K+

Flujo mximo: 0,3 mEq/Kg/hora (0,5mEq/kg/hora en pacientes monitorizados)

Sumar todos los flujos de todos los aportes parenterales. Se puede calcular de la siguiente
manera:
Ml/kg de agua x concentracin de K (mEq/kg)
24.000

Concentracin de K+:

Va perifrica: hasta 60 mEq/l

Via central: hasta 120mEq/l

Flujo de glucosa

Habitual: 6 mg/kg/minuto. Se puede calcular:

ml/kg de agua x % dextrosa x 10
1.440

Volumen de agua: 200 ml/kg/da

Otras medicaciones:
Protector gstrico:
Va oral:
Sucralfato 40 a 80 mg/k/da cada 6hs.
Ranitidina 3-5mg/k/da cada 12hs (mximo 300mg/da)
Va Endovenosa:
Ranitidina 2-4mg/k/da cada 12hs (mximo 200mg/da). Mximo por dosis 50mg
Antiemtico:
Va oral / endovenosa:
Metoclopramida 0,1 a 0,2 mg/k/dosis mximo cada 6hs.

Recomendaciones mdico-legales:
Una historia clnica (HC) mal confeccionada puede generar la errnea impresin de que lo
actuado por el mdico fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya
manejado acorde a las buenas prcticas mdicas. Ante un eventual cuestionamiento por
supuesta mala praxis, tales defectos en la HC suelen repercutir desfavorablemente, tanto para
el profesional tratante como para la institucin en donde fue atendido el paciente.
Las siguientes son algunas recomendaciones a tener en cuenta al momento de registrar en la
HC las condiciones en las que ingres el paciente y cul fue la atencin mdica brindada:

Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA: No escriba de entrada su interpretacin

diagnostica. Se recomienda registrar primero las mismas palabras que han utilizado los
padres o acompaantes para describir el motivo de consulta y luego registrar las
respuestas al interrogatorio dirigido.

En el apartado de EXAMEN FSICO: Registrar detalladamente las condiciones clnicas al

momento del ingreso. No olvide mencionar todos los elementos que ha utilizado para
clasificar la deshidratacin del paciente como leve, moderada o severa (ver gua).

Registrar detalladamente cual fue el MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO realizado

durante la consulta o durante el periodo de observacin/internacin. Consignar los
controles de signos vitales, diuresis, balances de ingresos/egresos, etc.

Consignar los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS, como tambin la

opinin de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas.

Es fundamental dejar registrado en la historia clnica cual ha sido finalmente la

INTERPRETACIN o SOSPECHA DIAGNSTICA.

Si luego de un adecuado periodo de evaluacin y observacin Ud. ha llegado a la

conclusin de que el grado de deshidratacin que presenta el paciente no amerita dejarlo
internado, es fundamental registrar en la historia clnica todos aquellos datos que
acrediten y sustenten esta decisin.

No olvide registrar claramente las CONDICIONES CLNICAS DEL PACIENTE AL

MOMENTO DEL ALTA. Este aspecto es fundamental llegado el caso de que el nio tuviera
alguna complicacin luego de ser externado.

Registrar detalladamente cuales han sido las INDICACIONES MDICAS AL MOMENTO

DEL ALTA, como tambin las PAUTAS DE ALARMA establecidas.

En aquellos casos en los cuales los padres o representantes del menor se nieguen a
llevar a cabo las indicaciones mdicas (Ej. aceptar la internacin sanatorial; realizar
determinado procedimiento diagnstico o teraputico, etc.), el profesional deber
determinar si corresponde o no respetar la negativa de los mismos (se recomienda
leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Mdica para estas
situaciones particulares: Normativa de atencin de pacientes menores de edad). Si
correspondiera, segn la situacin particular deber completarse correctamente el
formulario de RECHAZO TERAPUTICO o el de EGRESO VOLUNTARIO SIN ALTA
MDICA.