Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I.IDENTITAS KLIEN
Nama :Tn. SZ
Umur : 62 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status marital :Kawin
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Jln May Zen Lrg. Abadi no 28 RT03/RW 01 Sei Selincah kecamatan kalidoni
Kota Palembang
Ketrerangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal dunia
: Pasien
: Tinggal serumah
V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : tidak bisa di kaji
2. Persepsi diri : tidak bisa di kaji
3. Suasana hati : tidak bisa di kaji
4. Hubungan / komunikasi : tidak bisa di kaji
5. Pertahanan koping : tidak bisa di kaji
6.Sistem nilai kepercayaan : tidak bisa di kaji
VII. PENGKAJIAN FISIK
(Head toe toe atau per sistem)
1. Sistem Neurologi : Kesadaran samnolen; GCS E1V2M4. Tidak ada riwayat
epilepsi, atau kejang2. Refleks lemah.
2. Sistem Penglihatan : bentuk mata simetris. konjunctiva anemis, visus tidak
dikaji,
ukuran pupi tidak dikaji, tidak ada tanda radang, tidak
menggunakan kaca mata, tidak pernah operasi.
2
3. Sistem Pendengaran (THT) : Tidak menggunakan ABD, tidak ada reaksi alergi.
refleks menelan lemah karena penuruan kesadaran.
4. Sistem Pernafasan : RR : 28x/ menit, SpO2 98%. Pasien tampak sesak dan batuk.
Suara nafas ronki basah. Pasien tampak menggunakan
Nasal Canule 5L/mt O2. (Masalah Keperawatan: Gangguan
pertukaran gas).
5. Sistem Kardiovaskuler : HR: 104x/menit (Takikardi), BP: 117/55 mmHg.
Disrtimia,
akral teraba hangat. CRT < 3. Peningkatan JVP 9
cmH2O, Suara jantung S3 (gallop), abnormalitas EKG
yakni adanya depresi segmen ST dan datarnya gelombang
T, nyeri di dada, edema tungkai, warna kulit sedikit pucat,
baal, bentuk jari dan palpitasi tidak dikaji. (MK:
Penurunan curah jantung)
6. Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun drastis. Pasien mendapat diit
makanan cair
200K, 6X 200CC melalui NGT. Tidak ada mual muntah,
BB sekarang= 78 Kg, TB 173 cm. pasien makan dibantu
perawat.
7. Sistem Reproduksi : Tidak dikaji. Keluarga tidak mengatakan keluhan apapun
tentang
sistem reproduksi pasien.
8. Sistem musculoskeletal:
2/5
2/5
2/5
2/5
Nama pemeriksaan
Hematologi
Hb
RBC
WBC
Hematokrit
Trombosit
Hasil
11.3 g/dl
3.66 106/mm3
8.0 103/mm3
32%
23 103/L
Nilai rujukan
13.48-17.40 g/dl
4.40-6.30 106/mm3
4.73-10.89 103/mm3
41-51%
170-396 103/L
3
10 Juni 2016
Ginjal
Ureum
Asam urat
Kreatinin
Elektrolit
Ca
Na
K
0%
0%
83 %
11 %
6%
0-1%
1-6%
50-70%
20-40%
2-8%
75 mg/dl
1.80mg/dl
1.16 mg/dl
16.5-48.5 mg/dl
<8.4 mg/dl
0.50-0.90 mg/dl
8.8 mg/dl
120 mEq/L
4.7 mEq/L
8.4-9.7 mg/d
135-155 mEq/L
3.5-5.5 mEq/L
Analisa Data
(Pohon Masalah)
Masalah Keperawatan
yang muncul (NANDA)
CHF
1. Gangguan pertukaran
gas
Canule 5L.
Na serum: 120
MEq/L(10 Juni)
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Kesadaran
Samnolen ; GCS:
E1V2M4
2. Penururnan curah
jantung
kontraktilitas menurun,
beban sisitole meningkat,
prelod meningkat
Backward failure
Beban jantung meningkat
perubahan kontraktilitas
miokard
gagal pompa ventrikel kiri
dan kanan
penurunan curah jantung
CHF
Hitung balance
penurunanRenal flow
5
RAA meningkat
Aldosteron meningkat
ADH meningkat
Aldosteron meningkat
Retensi cairan dan elektrolit
oleh ginjal
Kelebihan volume cairan
X. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas
2. Penururnan curah jantung
3. Kelebihan volume cairan
Diagnosa
Rencana keperawatan
Rencana Tindakan
keperawatan Tujuan Keperawatan
Gangguan
NOC
Posisikan pasien
Respiratory
Status
:
pertukaran gas
untuk
Gas exchange
b.d perubahan
memaksimalkan
Respiratory
Status
:
membran
ventilasi
ventilation,
Vital
Auskultasi suara
kapiler-alveoli
Sign Status
nafas,
catat
adanya
suara
Kriteria Hasil :
tambahan
Mendemonstrasikan Monitor respirasi
peningkatan
dan status O2
AGD,
ventilasi
dan Monitor
oksigenasi
yang
tingkat elektrolit
Monitor adanya
adekuat
memelihara
tanda tanda gagal
kebersihan
paru
nafas
status
paru dan bebas dari Monitor
neurologi
tanda tanda distress
Kolaborasi
pernafasan
dengan tim medis
Mendemonstrasikan
untuk pemberian
batuk efektif dan
terapi yang tepat
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam
rentang
normal
Penurunan
NOC :
curah jantung Cardiac Pump
b.d perubahan
effectiveness
Circulation Status
kontraktilitas
Vital Sign Status
miocard
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema
paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada
penurunan
Catat
adanya
tanda dan gejala
penurunan cardiac
output
Monitor
status
kardiovaskuler
Monitor
status
pernafasan yang
menandakan
gagal jantung
Monitor balance
cairan
Monitor adanya
perubahan
tekanan darah
Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu
dan
ortopneu
Rasional Tindakan
Memaksimalkan
ventilasi O2
mengetahui suara
nafas abnormal
mengetahui status
respirasi
mengathui adanya
nilai AGD dan
elektrolit
yang
abnormal
Mencegah
terjadinya gagal
nafas
Mengetahui
tingkat kesadaran
pasien
Mengetahui
adanya
penurunan
cardiac
ouput
sebagai
tanda
gagal jantung
Mengetahui
status
kardiovaskuler
Mengetahui
adanya
pernafasan yang
abnormal untuk
mencegah gagal
jantung
8
Mengetahui
perubahan BP
Mengetahui
adanya
Diagnosa :
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveoli
2. Penururnan curah jantung Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
miocard
3. Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah
jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal
Diagnosa: CHF
Tanggal: 13
Juni 2016 pukul 12.15
9
No Diagnosa
1. Gangguan
pertukaran gas
b.d perubahan
membran
kapiler-alveoli
2. Penurunan
curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas
miocard
Tindakan Keperawatan
Jam 10.55 WIB
Memposisikan
pasien
semifowler
untuk
memaksimalkan ventilasi.
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
Suara nafas terderngar rongki
basah.
Memonitor respirasi dan status
O2.
SpO2 98%.
RR: 28x menit
Memonitor hasil lab elektrolit
Na serum: 120 MEq/L(10
Juni) rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Memonitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Memonitor status neurologi
GCS; E1V2M4 (samnolen)
Berkolaborasi
dengan tim
medis dalam pemberian terapi
O2 dengan nasal canule 5L
Evaluasi (SOAP)
S: Keluarga mengatakan
pasien masih sesak nafas
O:
Pasien tampak sesak
dan batuk
RR= 35x/menit
Terdengar suara nafas
rongki basah.
SpO2 96%.
Terpasang Nasal
Canule O2 5 L
Na serum: 120
MEq/L(10 Juni)
rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
GCS; E1V2M4
(samnolen)
A: Gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
T
- status pernafasan
Pasien tampak sesak
dan batuk
RR= 28x/menit
Terdengar suara nafas
rongki basah.
SpO2 96%.
-Suhu : akral teraba 10
hangat 37.7oC, kulit
tampak kering dan pucat.
*Hari ke 2
Tanggal: 14 Juni 2016
pukul 12.05
11
No Diagnosa
1. Gangguan
pertukaran gas
b.d perubahan
membran
kapiler-alveoli
Tindakan Keperawatan
Pukul 08.05 WIB
Memposisikan
pasien
semifowler
untuk
memaksimalkan ventilasi.
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
Suara nafas terderngar rongki
basah.
Memonitor respirasi dan status
O2.
SpO2 96%.
RR: 38x/menit
Memonitor hasil lab elektrolit
Na serum: 120 MEq/L(10
Juni) rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Memonitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Memonitor status neurologi
GCS; E1V2M4 (samnolen)
Berkolaborasi
dengan tim
medis dalam pemberian terapi
O2 dengan nasal canule 5L
2. Penururnan
curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas
miocard
Evaluasi (SOAP)
S: Keluarga mengatakan
pasien masih sesak nafas
O:
Pasien tampak sesak
dan batuk
RR= 40x/menit
Terdengar suara nafas
rongki basah.
SpO2 97%.
Terpasang Nasal
Canule O2 5 L
Na serum: 118
MEq/L(kritis)
Ca serum: 7.3 Mg/dl
GCS; E1V2M4
A: Gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
RR= 40x/menit
Kulit tampak kering.
Terdengar suara nafas
Memonitor sianosis perifer
rongki basah.
Berkolaborasi dengan tim
12
SpO2 96%.
untuk pemberian terapi
-Suhu : akral teraba
hangat 37.4oC, kulit
*Hari ke 3
Tanggal: 15 Juni 2016
pukul 02.00
WIB
13
No Diagnosa
1. Gangguan
pertukaran gas
b.d perubahan
membran
kapiler-alveoli
Tindakan Keperawatan
Pukul 21.05 WIB
Memposisikan
pasien
semifowler
untuk
memaksimalkan ventilasi.
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
Suara nafas terderngar rongki
basah.
Memonitor respirasi dan status
O2.
SpO2 94%.
RR: 32x/menit
Memonitor hasil lab elektrolit
Na serum: 120 MEq/L(10
Juni) rencana cek ulang
elektrolit.
Ca serum: 7.3 Mg/dl
Memonitor adanya tanda tanda
gagal nafas
Memonitor status neurologi
GCS; E1V2M4 (samnolen)
Berkolaborasi
dengan tim
medis dalam pemberian terapi
O2 dengan masker non
rebreathing 10L
2. Penurunan
curah jantung
b.d perubahan
kontraktilitas
miocard
Evaluasi (SOAP)
S: Keluarga mengatakan
nafas pasien melemah
O: KU pasien memburuk.
Pasien lemah
RR= 10x/menit
(bradipneu)
SpO2 40%.
Terpasang
rebreathing mask O2
15 L
Na serum: 118
MEq/L(13 juni 2016)
Ca serum: 7.3 Mg/dl
GCS; E1V1M1 (Koma)
buka jalan nafas
dilakukan RJP dan
bagging
A: Gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
15