"EDIFICIO RESIDENCIAS MADRID"

REPORTE E INVESTIGACIN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE

1. DATOS DEL ACCIDENTADO

Fecha del reporte :

Nombre y Apellido de la persona que sufri el accidente:_______________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:

Edad:_____________

Estado Civil: _____________________________

Puesto de trabajo:__________________________

Rgimen Previsional:

N D.N.I.:________________________________
ONP

AFP ______________________________

rea de trabajo._______________________ Antigedad en el puesto:_________________

Jornada Laboral:________________________

_________________________________________

Contrato Laboral:

I1. DATOS DE LA EMPRESA

Nombre:

Rischmller Constructora e Inmobiliaria S.A.C.

RUC:

Actividad:

Constructora e Inmobiliaria

Sector de Actividad: Construccin

Direccin:

Av. Jorge Basadre 340 San Isidro - Lima

Telfono: 440-3508

2054432

Lugar del evento ____________________________________________________________________________________________________

Fecha del evento :

Incidente

Accidente

Descripcin de lo ocurrido (Qu ocurri - Cmo Ocurri): ____________________________________________________________________

Describa que acciones tom para atender el evento ________________________________________________________________________________________

El accidentado report el accidente de inmediato

Si

No

Nombre y Firma de la persona que informa: _________________________________________________________________________________

rea a la que pertenece

Nombre y Firma del jefe inmediato _______________________________________________________________________________________
1. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR
Nombre

LEVE

Apellido

Cargo

2. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE

MODERADO
GRAVE
3. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):

Lesiones por golpes / atrapamiento por materiales

Accidente con golpes, contusiones y escoriaciones
Aplastamiento / cada de cargas suspendidas
Golpes y raspones en distintas partes del cuerpo
Cada de un nivel superior
Cada de un mismo nivel
Heridas cortantes

Lesiones a los ojos

Cortes / amputaciones
Luxacin / esguince
Choque elctrico
Fractura
Distencin / desgarros
Calambres

Diste
L
Infla
Insolac
Si

4. DESCRIPCIN DEL EVENTO

Ubicacin:
Determinacin de las partes afetadas del cuerpo:______________________________________________________________________________
Causa probable del evento
Se logr controlar el evento con los medios disponibles
Si
No
Con que tipo de medios se puede atender el evento?
Internos
Externos
Cuales?
Requiere reporte a la autoridad Policial:

Si

Correccin que se realiz

Se requiere accin correctiva?

Si

No

5. DETERMINACIN DEL ACCIDENTE

Cuales?
N/A

Nombre:

NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DEL REPORTE

Firma:
6. OBSERVACIONES

Nombre:
Nombre:

NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE ESTUVIERON PRESENTES ANTE LO OCURRIDO (Si existen)
Firma:
Cargo:
Firma:
Cargo:

RIIA.002
Versin: 002

_________

___________

20544329686

Emerge
ncia

_____________________________________

Firma

FATAL

Distencin / desgarros
Lesiones mltiples
Inflamacin de la piel
Insolacin, agotamiento
Sin lesin aparente
Otras lesiones
Muerte

No

en)

CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN

FECHA DE APROBACIN

October 20 de 2011

Mayo 09 de 2012

Mayo 14 de 2013

CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS
Creacin del documento
Se cambio el nombre y quedo de la siguiente forma:
Formato de reporte e investigacin de incidente y
accidente ambiental.
Se adecuo de acuerdo al procedimiento de reporte e
investigacin de incidentes y accidentes ambientales

Se modific el nombre del formato,

quedando:FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACIN DE
INCIDENTE, ACCIDENTE Y EMERGENCIA AMBIENTAL.
Se agreg una casilla que dice:
Emergencia con su debido recuadro.

"EDIFICIO RESIDENCIAS MADRID"

REPORTE E INVESTIGACIN DE INCIDENTE Y ACCIDENTE

1. DATOS DE LA EMPRESA EMPLEADORA

Nombre:

Rischmller Constructora e Inmobiliaria S.A.C.

RUC:

Actividad:

Constructora e Inmobiliaria

Sector de Actividad: Construccin

Direccin:

Av. Jorge Basadre 340 San Isidro - Lima

Telfono: 440-3508

2054432

Nmero de Trabajadores: 110

2. DATOS DEL ACCIDENTADO
Fecha del reporte :

Nombre y Apellido de la persona que sufri el accidente:_______________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:

Estado Civil: _____________________________

Cargo de trabajo:__________________________

Edad:_____________
Rgimen Previsional:

N D.N.I.:________________________________
ONP

AFP ______________________________

rea de trabajo._______________________ Antigedad en el puesto:_________________

Jornada Laboral:________________________

Contrato Laboral:

_________________________________________

3. DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar del evento ____________________________________________________________________________________________________
Tarea que realizaba el trabajador:_____________________________________
Fecha del evento :

Es una tarea habitual a su puesto de trabajo:

Incidente

Accidente

Descripcin de lo ocurrido (Qu ocurri - Cmo Ocurri): ____________________________________________________________________

El accidentado report el accidente de inmediato

Si

Nombre y Firma de la persona que informa: ____________________________________________

rea a la que pertenece:____________________________________________________________

No
Firma:_____________________
Firma:_____________________

Nombre y Firma del jefe inmediato ___________________________________________________

Firma:_____________________

4. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR

Lugar de los primeros auxilios en la obra:
Quin realiz los primeros auxilios en la obra?
Centro de atencin mdica:
El accidentado fue trasladado por:

El accidentado qued internado?

Describa que acciones tom para atender el evento:

4. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre

Apellido

Cargo

5. GRAVEDAD DEL ACCIDENTE

LEVE

MODERADO

GRAVE

6. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):

Lesiones por golpes / atrapamiento por materiales
Accidente con golpes, contusiones y escoriaciones
Aplastamiento / cada de cargas suspendidas
Golpes y raspones en distintas partes del cuerpo
Cada de un nivel superior
Cada de un mismo nivel
Heridas cortantes

Lesiones a los ojos

Cortes / amputaciones
Luxacin / esguince
Choque elctrico
Fractura
Distencin / desgarros
Calambres
7. DESCRIPCIN DEL EVENTO

Ubicacin:

Diste
L
Infla
Insolac
Si

Determinacin de las partes afetadas del cuerpo:______________________________________________________________________________

Causa probable del evento
Se logr controlar el evento con los medios disponibles
Con que tipo de medios se puede atender el evento?
Requiere reporte a la autoridad Policial:
Correccin que se realiz

Si
Internos
Si

Se requiere accin correctiva?

No
Externos
No

Si

Cuales?
Cuales?

N/A

8. DETERMINACIN DEL ACCIDENTE

9. NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DEL REPORTE

Nombre:

Firma:

Cargo:
10. OBSERVACIONES

11. NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE ESTUVIERON PRESENTES ANTE LO OCURRIDO (Si existen
Nombre:

Firma:

Cargo:

Nombre:

Firma:

Cargo:

RIIA.002
Versin: 002

20544329686

_________

___________

Emergencia

Firma

FATAL

Distencin / desgarros
Lesiones mltiples
Inflamacin de la piel
Insolacin, agotamiento
Sin lesin aparente
Otras lesiones
Muerte

No

i existen)

Causas Inmediatas
Actos Sub Estndares:
- Manipulacin del panel por parte del trabajador
sin guantes de proteccin.

- El trabajador se golpe el dedo de la mano que

estaba sin guantes de proteccin.
-Falta del uso de los guantes de proteccin.

Causas Bsicas
Factores Personales:

-Se muestra renuente a seguir las

indicaciones del PDR.

-Edad inadecuada para las labores

que se le asignan al trabajador.

Condiciones Sub Estndares:

- No existan Condiciones Sub Estndares en el rea de
trabajo.

-Las condiciones del rea de trabajo eran las adecuadas.

Factores de Trabajo:

- Cumplimiento inadecuado de los estndares de seguridad

por parte del trabajador.