Disasters Management Guidelines ESP PDF

Mejores Pautas de Prctica en Cuidado Quirrgico de
Emergencia en Situaciones de Desastre

Estas pautas han sido extradas del manual de la OMS Cuidado Quirrgico en el Hospital de Distrito
(CQHD), que forma parte de la OMS Manejo Integrado de Cuidado Quirrgico Esencial y de Emergencia
(MICQEE) del juego de herramientas.
Los siguientes materiales de inters para los pases en situacin de desastre deben ser tomados de la
herramienta MICQEE:
Mejores prcticas para protocolos de Procedimientos Clnicos de Seguridad (planificacin de
desastres, las responsabilidades del equipo de trauma, higiene de las manos, quirfano, y lista
de control de anestesia, manejo postoperatorio, la aplicacin de yeso y frulas, soporte de
vida cardaco, manejo de las vas respiratorias),
Evaluacin de las necesidades
Lista de Equipo Esencial de Emergencia
Detalles de la anestesia, lesiones por herida de bala y causadas por minas terrestres en los
captulos 13, 14, 17 y 18, en CQHD.
Lista de Contenido
1. Profilaxis antibitica
2. Tratamiento antibitico
3. Profilaxis del ttanos
4. Falla de los mtodos normales de esterilizacin
5. Limpieza, desinfeccin y esterilizacin
6. Eliminacin de residuos
7. Resucitacin
8. Inconsciencia
9. Manejo de heridas
10. Laceraciones de la mano
11. Laceraciones y heridas especficas
12. Amputaciones
13. Drenajes
14. Insercin de drenaje de trax y drenaje de sello hermtico
15. Abscesos y celulitis
16. Fracturas abiertas
17. Lesiones de la extremidad superior
18. Lesiones de la extremidad inferior
19. Lesiones de columna
20. Fracturas en los nios
21. El sndrome compartimental
22. Sndrome de embolia grasa
WHO/EHT/CPR 2005 formatted 2007
Best practice guidelines in disaster situations
Profilaxis Antibitica
La profilaxis antibitica es diferente al tratamiento antibitico.
La intencin de la profilaxis es prevenir la infeccin o para disminuir las posibilidades de infeccin.
No sirve para prevenir la infeccin en las situaciones de contaminacin graves.
Considere el uso de la profilaxis:
- Para las heridas traumticas que no requieren una intervencin quirrgica
- Cuando la intervencin quirrgica se demor por ms de 6 horas.
Use dosis teraputicas, si la infeccin est presente o es probable:
Administrar antibiticos antes de la ciruga, dentro de las 2 horas antes de cortar la piel, de modo que
los niveles sean adecuados durante la ciruga
Ms de una dosis puede ser dada si el procedimiento es largo (> 6 horas) o si existe una importante
prdida de sangre.
El uso de antibiticos tpicos y el lavado de heridas con soluciones antibiticas no se recomiendan.
Utilice la profilaxis antibitica en los casos en que se encuentran:
1. Consideraciones biomecnicas que aumentan el riesgo de infeccin:
- Implantacin de un cuerpo extrao
- Enfermedad cardaca valvular conocida
- Prtesis permanente
2. Consideraciones mdicas que comprometan la capacidad de curacin o aumentan el riesgo de infeccin:
- Diabetes
- Enfermedad vascular perifrica
- Posibilidad de gangrena o ttanos
- Estado inmunolgico
3. Heridas o situaciones de alto riesgo:
- Heridas penetrantes
- Trauma abdominal
- Fracturas compuestas
- Heridas con tejido desvitalizado
- Laceraciones de mas de 5cm o laceraciones estrelladas
- Heridas contaminadas
- Sitios anatmicos de alto riesgo, como la mano o el pie
- Ciruga biliar e intestinal
Use antibiticos por va intravenosa (IV) para la profilaxis en situaciones quirrgicas limpias para
reducir el riesgo de infeccin postoperatoria, ya que la piel y el instrumental no son totalmente
estriles.
Para la profilaxis de la endocarditis en pacientes con enfermedad cardaca valvular:
- Procedimientos orales y del tracto respiratorio superior: dar amoxicilina 3 g por va oral, 1 hora antes
de la ciruga y de 1,5 g, 6 horas despus de la primera dosis
- Procedimientos gastrointestinal y genitourinario: dar 3 g de ampicilina, 1 hora antes de la ciruga y
gentamicina 1.5 mg/Kg. por va intramuscular (IM) o IV (dosis mxima 80 mg), 30 minutos antes de
la ciruga.
Tratamiento Antibitico
Cuando una herida es extensa y de ms de 6 horas, usted debe considerarla colonizada con bacterias, y
usar regmenes y dosis teraputicas.
La penicilina y metronidazol proporcionan una buena cobertura y estn ampliamente disponibles.
Monitorear la cicatrizacin de la herida y la infeccin con regularidad.
Hacer uso del cultivo y la sensibilidad de los resultados si estn disponibles.
Continuar con dosis teraputicas de antibiticos durante 5-7 das.
Profilaxis del Ttanos

La inmunizacin activa con toxoide tetnico (TT), previene el ttanos y se da junto con la vacuna contra la
difteria (TD). Las mujeres deben ser inmunizadas durante el embarazo para prevenir el ttanos neonatal.
Los regmenes de inmunizacin infantil incluyen la difteria, tos ferina y el ttanos.
Las personas que no han recibido las tres dosis de toxoide tetnico no se consideran inmunes y
requieren la inmunizacin.
Una persona no inmune con una pequea herida puede ser vacunado si la herida es propensa al ttanos;
dar ambos TT o TD y globulina inmune al ttanos (GIT).
Una persona no inmunizada requerir repetir la inmunizacin a las seis semanas y a los seis meses
para completar la serie de vacunacin.
Ejemplos de heridas propensas al ttanos incluyen:
- Heridas contaminadas con tierra o heces
- Heridas punzantes
- Quemaduras
- Congelacin
- Lesiones por misiles de alta velocidad.
Dar antibiticos profilcticos en los casos de contaminacin de la herida
Inmunizar al paciente no inmune contra el ttanos con toxoide tetnico y dar globulina inmune, si la
herida es propensa al ttanos
Rgimen de profilaxis del ttanos
Inmune y refuerzo dentro de 5 aos
Inmune y 5-10 aos desde el refuerzo
Inmune y >10 aos desde el refuerzo
Inmunizacin completa o desconocida
Heridas limpias
Nulo
Nulo
TT o TD
TT o TD
Riesgo Moderado
Nulo
TT o TD
TT o TD
TT o TD
y GIT
Alto Riesgo
Nulo
TT o TD
TT o TD
TT o TD
y GIT
No dar GIT si se sabe que la persona tenia dos dosis primarias de TT o T.
Falla de los Mtodos Normales de Esterilizacin

La falla de una autoclave o de una fuente de poder puede interrumpir inesperadamente los procedimientos
normales de esterilizacin. Si un juego extra de equipo estril y de campos no estn disponibles, la
siguiente tcnica antisptica permitir alguna parte de la ciruga continuar.
1. Sumergir las toallas y los campos por 1 hora en un antisptico confiable como clorhexidina acuosa,
escrralos y pngalos hmedos sobre la piel del paciente.
2. Tratar los paquetes de gasas e hisopos similarmente, pero enjuguelos en una solucin de clorhexidina
diluida (1:1000) antes de usarlos en la herida. De vez en cuando durante la operacin, enjuague la
gasa que esta usando en esta solucin.
3. Sumerja el instrumental, agujas, y materiales naturales de sutura en un antisptico fuerte por 1 hora y
enjuguelos en un antisptico suave justo antes de usarlos.
Limpieza, Desinfeccin y Esterilizacin

Desinfeccin
Las soluciones desinfectantes son usadas para desactivar cualquier agente infeccioso que pueda
estar presente en la sangre u otros fluidos corporales.
Deben estar siempre disponibles para limpiar las superficies de trabajo, para el equipo no puede
usarse en la autoclave, objetos no desechables, y para lidiar con derrames involucrando
especimenes patolgicos u otro material infeccioso conocido.
Las agujas y el instrumental deben ser sumergidos rutinariamente en un qumico desinfectante por
30 minutos antes de limpiarlos.
La desinfeccin disminuye la carga viral y bacteriana de un instrumental, pero no limpia los
desechos del instrumental o confiere esterilidad.
El propsito de la desinfeccin es reducir el riesgo para aquellos quienes tienen que manejar el
instrumental durante su limpieza.
Las agujas reusables siempre deben ser usadas con mucho cuidado. Despus de su uso, deben ser
colocadas en un contenedor especial de desinfectante antes de ser limpiadas y esterilizadas.
Deben ser usados guantes gruesos cuando las agujas e instrumental punzantes sean limpiados.
Hay muchas soluciones desinfectantes, con diferentes grados de efectividad. La ms disponible es
la solucin de hipoclorito de sodio (comnmente conocido como blanqueador o cloro), el cual es
una solucin desinfectante antiviral particularmente efectiva.
Para asegurar una desinfeccin efectiva, siga las instrucciones del fabricante o cualquier otra
especificacin que se hayan dado y diluya la solucin concentrada a la correcta proporcin.
Es importante usar todas las soluciones desinfectantes dentro de su fecha de caducidad, ya que
algunas soluciones, como el hipoclorito, pierden su actividad muy rpido.
Todos los desinfectantes tienen un "tiempo de contacto", lo que significa que deben dejarse en
contacto con un agente infeccioso durante un cierto perodo de tiempo para asegurarse de que est
completamente inactivo. Sin embargo, algunos desinfectantes son inactivados por la presencia de
material orgnico, por lo que una mayor concentracin de desinfectante y un tiempo de contacto
ms largo se debe utilizar en determinadas situaciones, como en un gran derrame de sangre
infectada.
Las sbanas manchadas con sangre deben manejarse con guantes, y deben ser recogidas y
transportadas en bolsas a prueba de filtracin.
Lavar la ropa en agua fra primero, y luego desinfectar con una solucin diluida en cloro. Luego
lave con detergente durante 25 minutos a una temperatura de al menos 71C.
Esterilizacin
Los mtodos de esterilizacin de uso comn son:
1. Autoclave
La autoclave debera ser la principal forma de la esterilizacin en el hospital del distrito.
Antes de esterilizar artculos mdicos, deben ser desinfectados y limpiados vigorosamente para
eliminar todos los materiales orgnicos. La desinfeccin adecuada disminuye el riesgo para la
persona que har la limpieza del instrumental.
La esterilizacin de todo el instrumental quirrgico y suministros es fundamental en la prevencin
de la transmisin del VIH. Todos los virus, incluido el VIH, son inactivados por la esterilizacin a
vapor (autoclave) durante 20 minutos a 121C-132C o durante 30 minutos si el instrumental esta
envuelto en paquetes.
Los indicadores apropiados se deben utilizar para mostrar cada vez que la esterilizacin se ha
logrado. Al final del procedimiento, el exterior de los empaques del instrumental no deben tener
manchas hmedas, lo que puede indicar que la esterilizacin no ha ocurrido.
2. Calor seco
Si los objetos no pueden estar en la autoclave, pueden ser esterilizados por calor seco por 1-2 horas
a 170C. El instrumental debe estar limpio y libre de grasa o aceite.
La esterilizacin por aire caliente es una mala alternativa a la autoclave, ya que slo es adecuada
para instrumental de metal y algunos materiales naturales de sutura.
Hervir el instrumental se considera ahora como un medio poco confiable para la esterilizacin y no
se recomienda como una prctica de rutina en el hospital.
3. Antispticos
El instrumental punzante, otros equipos delicados y ciertos catteres y tubos pueden ser
esterilizados por la exposicin al formaldehdo, glutaral (glutaraldehdo) o clorhexidina.
Si utiliza formaldehdo, limpie cuidadosamente el equipo y, a continuacin, exponerlo al vapor de
comprimidos de paraformaldehdo en un contenedor cerrado durante 48 horas.
El glutaral es un desinfectante que es muy eficaz contra las bacterias, los hongos y una amplia
gama de virus. Siga siempre las instrucciones del fabricante para su uso.
Eliminacin de residuos en procedimientos clnicos

en centros de atencin de salud con recursos limitados
Es esencial para el hospital el tener protocolos para lidiar con desechos biolgicos y materiales
contaminados. Todo el personal debe estar familiarizado con ellos y seguirlos.
Todo desecho biolgico debe ser cuidadosamente almacenado y desechado de forma segura.
Materiales contaminados tales como bolsas de sangre, vestimentas sucias y agujas desechables
son potencialmente peligrosos y deben ser tratados adecuadamente.
Si los desechos biolgicos y materiales contaminados no son desechados adecuadamente, el

personal y miembros de la comunidad pueden ser expuestos a material infeccioso y llegar a
infectarse.
La eliminacin de materiales peligrosos biolgicos es larga y costosa, por lo que es importante

separar el material no contaminado como los residuos de papel, empaques y materiales no
contaminados biolgicamente pero que no son estriles. (Solamente 15% al 20% de los desechos
mdicos son considerados infecciosos).
Tenga disponibles contenedores separados de desechos donde los desechos son creados para que
el personal pueda clasificar los residuos mientras son desechados. Un sistema de codificacin de
tres colores es recomendado con negro para desechos no infecciosos, rojo o amarillo para
infeccioso y amarillo para objetos punzantes.
Organice las cosas de una manera para desalentar la necesidad de las personas de estar en
contacto con los desechos contaminados.
Todos los desechos infectados deben ser tratados por esterilizacin a vapor o incineracin con
altas temperaturas equipada con dispositivos de control de emisiones. Cuando sea posible los
materiales de plstico como las jeringas o bolsas de sangre no deben ser incinerados.
Enterrar residuos es la nica opcin en algunas reas donde no existe un vertedero controlado.
Si este es el caso, usted debe hacer lo que sea posible para proteger el sitio de entierro para
prevenir el acceso y evitar la contaminacin ambiental, especialmente para fuentes de agua
subterrneas.
Antes de enterrar por seguridad los residuos infectados pueden ser desinfectados remojndolos
en una solucin de hipoclorito 0.5% por lo menos 30 minutos.
No mezcle residuos qumicos, a menos que este seguro de que no ocurrir una reaccin qumica.
Esto es esencial para prevenir cualquier reaccin no deseada o peligrosa entre los qumicos, lo
cual podra poner en peligro al personal del laboratorio.
Siempre siga las instrucciones locales para desechar residuos qumicos para asegurar que no
ocurra contaminacin qumica en la tierra o en la fuente de agua circundante.
Proporcione un sistema seguro para deshacerse de artculos desechables tales como hojas de
bistur o agujas. El riesgo de una herida con objetos punzantes aumenta con la distancia en la
que se llevan y la cantidad con la que son manipulados.
Un contenedor para el desecho seguro de objetos punzantes debe estar:

Bien etiquetado
A prueba de puncin, hermtico
Resistente a ruptura (un contendor de vidrio podra romperse y ocasionar un peligro serio
para la persona que limpia la suciedad)
La abertura ser lo suficientemente grande para que las agujas y las hojas de bistur puedan
pasar, pero no tan grande para que alguien las alcance
Asegurado en una superficie, tal como una pared o un mostrador, para asegurar la
estabilidad durante su uso.
Removible para desecharlo
Estos contenedores deben ser desechados de una manera segura. (Pueden ser esterilizados a
vapor, luego triturados y desechados en un vertedero municipal de desechos controlado,
encapsulado en un hoyo o alguna otra opcin de acuerdo a los protocolos nacionales acordados por
el departamento de salud pblica y el ministerio del medio ambiente.)
Los trabajadores del cuidado de salud y los que manipulan los desechos deben usar equipo
protector como guantes, delantal, mascarilla y deben ser inmunizados contra VHB.
Una lnea presupuestaria para el manejo seguro de desechos debe ser sistemticamente incluida
cuando se planifique una actividad mdica.
1.
2.
Referencias
OMS Manual de Cuidado Quirrgico en el Hospital de Distrito 2003
OMS Manejo de Desechos Slidos Sanitarios en Centros de Atencin de Salud Primaria: una gua para la toma de
decisiones 2005
Resucitacin
Hemorragia
El sangrado externo puede ser controlado, por lo general con presin.

Una hemorragia en cavidades del cuerpo puede ser aparente slo despus; por ejemplo, cuando la
circulacin se ha restablecido y el aumento de la presin arterial causa ms sangrado y una
segunda cada de la presin arterial.
Choque
Un choque es una condicin patolgica, que amenaza la vida en la que el suministro de oxgeno a los
tejidos del cuerpo falla. La causa es generalmente uno de los siguientes:
Hipovolemia (sangrado)
o El volumen circulante se reduce por la prdida de sangre u otros fluidos (por ejemplo,
trasudado en quemados).
o La rpida reposicin de lquidos, a partir de solucin salina normal o solucin de Hartmann,
debe restablecer la circulacin hacia la normalidad.
Sepsis
o El volumen circulante puede ser normal, pero la presin sangunea es baja y la circulacin
de tejidos es insuficiente.
o Apoyo a la circulacin con el volumen de infusin, pero puede no responder como en el
choque hipovolmico.
Anafilaxia aguda: por alergia o reaccin de drogas
o Dar epinefrina y fluidos intravenosos.
Neurognica (despus del trauma espinal)
o La frecuencia cardaca a menudo es baja y la atropina y los fluidos sern tiles.
La insuficiencia cardiaca (insuficiencia ventricular izquierda)
Reconocer el choque por:
Taquicardia (puede ser el nico signo en un nio)

Pulso dbil
Presin de pulso disminuida: por ejemplo, 100/70 se convierte 95/75
Manos y pies fros
Sudoracin, ansiedad del paciente
Hiperventilacin y disnea
Confusin llevando a la inconsciencia.
Inconsciencia
La inconciencia puede tener varias causas, incluyendo:
- Lesin de la cabeza
- Hipoglicemia
- Cetoacidosis
- Evento cerebrovascular
- Hipoxia
- Hipotensin
- Hipertensin y eclampsia
- Infeccin VIH
- Infeccin por drogas
Evaluar la respuesta a los estmulos, mirar las pupilas al principio y volver a examinar ms tarde para el
seguimiento de los progresos. Puede buscar la desigualdad de las pupilas o la localizacin de otros signos que
pueden mostrar el desarrollo de hematoma intracraneal.
En muchos casos, usted puede asistir y estabilizar otros sistemas primero y

conciencia como la perfusin cerebral y mejorar la oxigenacin.
Despus de un paro cardaco, un paciente que inicialmente tena pupilas dilatadas puede mostrar las pupilas
ms pequeas despus de la RCP efectiva. Esto indica que un resultado favorable puede ser posible.
El paciente inconsciente en posicin supina con el estmago lleno se encuentra en grave riesgo de
regurgitacin y aspiracin sin proteccin debida a las vas respiratorias. Sin embargo, si un paciente comatoso
tiene una va respiratoria despejada y los signos vitales son normales:
o Evitar la intubacin, lo que implica la administracin de los medicamentos y complicar el
diagnstico posterior.
o Cuidar al paciente en posicin de recuperacin
o Monitorear las vas respiratorias y esperar el progreso y el diagnstico (Figura 13.4)
esperar el regreso de la
Durante el RCP, pregntese: esta respondiendo el paciente? Si, no, por qu no?
Manejo de Heridas
Las heridas quirrgicas pueden clasificarse de la siguiente manera:
Limpias
Limpia contaminada: una herida que contiene tejido normal pero colonizado
Contaminada: una herida que contiene material infectado o cuerpo extrao
Infectada: una herida con pus presente.
Cerrar las heridas limpias de inmediato para permitir la curacin por primera intencin
No cierre las heridas contaminadas e infectadas, pero dejar abierta para cicatrizar por segunda
intencin
En el tratamiento de heridas contaminadas limpias y heridas limpias que tienen ms de seis horas,
maneje con una limpieza quirrgica, dejar abierta y cierre 48 horas despus. Esto es retraso del cierre
primario.
Factores que afectan la cicatrizacin de la herida y el potencial para infeccin
Paciente:
- Edad
- Enfermedades subyacentes: considerar la anemia, la diabetes o inmunodepresin
- Efecto de la curacin de la lesin (por ejemplo, devascularizacin)
Herida:
- rgano o tejido lesionado
- Extensin de la lesin
- Naturaleza de la lesin (por ejemplo, una laceracin ser una herida menos complicada que
una lesin por aplastamiento)
- Contaminacin o infeccin
- Tiempo entre la lesin y el tratamiento (antes es mejor)
Factores locales:
- Hemostasis y desbridamiento
- Tiempo de cierre
Herida: Reparacin primaria
El cierre primario requiere que el tejido limpio sea aproximado sin tensin.
El cierre por falta de juicio de una herida contaminada promover la infeccin y retrasar la curacin.
Tcnicas de sutura esenciales incluyen:
Interrupcin simple
Continua simple
Colchn vertical
Colchn horizontal
Intradrmico.
Las grapas son caras, pero rpidas, una alternativa al cierre por suturas de la piel.
El objetivo con todas las tcnicas es la aproximacin de los bordes de la herida sin espacios o tensin.
El tamao de la sutura "suturada" y el intervalo entre las suturadas deben ser iguales en longitud y
proporcional al espesor de los tejidos que se aproximan.
Como la sutura es un cuerpo extrao, utilizar el mnimo tamao y la cantidad de material de sutura
necesarios para cerrar la herida
Deje las suturas en la piel durante 5 das; dejar las suturas ms tiempo si la curacin si se espera que
sea lenta debido al suministro de la sangre de un lugar particular o la condicin del paciente
Si la apariencia es importante y las marcas de sutura son inaceptables, como en la cara, quitar las
suturas tan pronto como 3 das. En este caso, reforzar la herida con cintas de piel
Cerrar las heridas profundas en capas, con suturas absorbibles para las capas ms profundas.
Coloque un drenaje de ltex en heridas filtrantes profundas para evitar la formacin de hematoma.
Herida: Retraso del cierre primario
Irrigar las heridas limpias contaminadas; luego rellenarlas con gasa hmeda con salina.
Cerrar las heridas con suturas en 2 das.
Las suturas se pueden colocar en el momento de la irrigacin de la herida o en el momento de cerrar
las heridas
Herida: Curacin secundaria

Promover la curacin por segunda intencin, realizar la limpieza de la herida y
desbridamiento quirrgico.
1. La limpieza quirrgica de la herida se refiere a:

-
Limpieza de la piel con antispticos

Irrigacin de las heridas con solucin salina
Desbridamiento quirrgico del tejido muerto y todos los cuerpos
extraos. El tejido muerto no sangra al cortar.
2. El desbridamiento de la herida se refiere a:

- La suave manipulacin de los tejidos minimiza el sangrado.
- Controlar la hemorragia residual con compresin, ligadura o cauterizacin.
Figura 5.1
- El msculo muerto o desvitalizado es de color oscuro, suave y fcilmente
daado y no se contrae al apretarlo.
- Durante el desbridamiento, remover por incisin slo un margen muy delgado de la piel del borde de la
herida (Figura 5.1).
1. Realizar sistemticamente la limpieza de la herida y el desbridamiento quirrgico, inicialmente a las
capas superficiales de los tejidos y, posteriormente, a las capas ms profundas (Figuras 5.2, 5.3).
2. Despus de la lavar la piel con
jabn e irrigar la herida con
solucin salina, preparacin de la
piel con antisptico.
3. No utilizar antispticos en la
herida.
4. Desbride la herida
cuidadosamente para eliminar
cualquier otro material extrao,
como suciedad, pasto, madera,
Figura 5.2
Figura 5.3
vidrio o ropa.
5. Con un bistur o tijeras de
diseccin, eliminar todos los materiales extraos adheridos junto con un margen delgado de tejido
subyacente y, a continuacin irrigar la herida de nuevo.
6. Continuar el ciclo de desbridamiento quirrgico y la irrigacin de solucin salina hasta que la herida
est completamente limpia.
7. Deje la herida abierta despus de desbridamiento para permitir la curacin por segunda intencin.
8. Rellenarla ligeramente con gasa hmeda con salina y cubrir la herida rellena con un apsito seco.
9. Cambie el apsito y el relleno diario o con mayor frecuencia si el apsito exterior se vuelve hmedo
con sangre u otros fluidos corporales.
10. Los defectos grandes requerirn cierre con colgajos o injertos de piel, pero puede ser manejado
inicialmente con empaquetados con solucin salina.
10
Laceraciones de la Mano
Tratar las laceraciones rpidamente con una evaluacin cuidadosa, desbridamiento y lavado
Cerrar las heridas slo cuando estn limpias, utilizando suturas, curacin espontnea o injertos de piel
Despus de una lesin, elevar la mano para controlar la hinchazn y comience el movimiento temprano
Las lesiones del lecho de la ua requieren un tratamiento especial
Evaluacin
Tratar las lesiones abiertas de la mano con prontitud. Realizar un
examen para comprobar la circulacin, la sensacin y la funcin
motora.
Examinar con cuidado la herida utilizando una tcnica asptica para
determinar si est limpio o contaminado. Una herida contaminada
contiene material extrao y tejido aplastado o muerto.
Tratamiento
1. Desbride y lave todas las heridas en la sala de operaciones o rea de
emergencia. Si se necesita anestesia local, use lidocana al 1% sin
epinefrina.
2. Administrar antibiticos y toxoide tetnico. Obtener rayos X, para
revisar los huesos y articulaciones.
3. Detener la hemorragia por compresin con gasa estril. Si es necesario, ampliar la herida, teniendo
cuidado de no cruzar pliegues de piel en la palma o dgitos. Quite todos los materiales extraos y
tejido desvitalizado, pero no remueva por incisin la piel a menos que est muerta.
4. Si la herida est limpia, la reparacin de los tendones extensores, pero no los nervios o tendones
flexores.
5. Cerrar una herida limpia sobre un drenaje usando suturas interrumpidas si no hay tensin en la piel. Si
la herida est contaminada, retrase el cierre hasta despus de un segundo desbridamiento. Heridas de
menos de 1 cm cuadrado granularan espontneamente. Use injertos de piel para heridas ms grandes,
que no se cerrarn sin tensin en la piel.
6. Cubrir la mano con gasa estril y un vendaje de compresin.
7. Aplique una frula de yeso para mantener la mueca en 20 grados de extensin, con las articulaciones
metacarpofalngicas en 90 grados de flexin y las articulaciones interfalngicas en plena extensin.
Mantenga las puntas de los dedos expuestas a menos que estn heridas.
8. Para controlar el edema, elevar la extremidad por la primera semana, ya sea por adjuntarlo a un marco
de la cabecera o por el uso de un arns triangular.
9. Inicie ejercicios activos tan pronto como sea posible e inspeccionar la herida en 2 - 3 das para
remover los drenajes.
Lesiones del lecho ungueal
Un hematoma subungueal causa dolor resultante de una coleccin profunda de
sangre bajo la ua. Esto puede ser visto como un color rojo oscuro a negro bajo la ua.
Para aliviar el dolor, hacer una o dos pequeos agujeros en la ua con un perno de
seguridad en caliente o la punta de bistur estril cuchilla nmero 11.
Si no es reparado, las laceraciones del lecho de la ua pueden dar lugar a la
deformidad duradera de las uas.
Retire la ua y, despus de desbridamiento y lavado, repare la laceracin mediante
una sutura fina.
Si es posible, sustituir la ua sobre la laceracin suturada hasta que sane y una nueva
ua ha empezado a crecer.
11
Laceraciones y Heridas Especficas
Las laceraciones pueden estar asociadas con lesiones neurovasculares u otras lesiones graves; un
examen completo es necesario para la identificacin de las lesiones que no son inmediatamente obvias.
Los problemas menores son importantes porque el mal manejo puede dar lugar a importantes
consecuencias perjudiciales.
Los vasos sanguneos, nervios y tendones

Evaluar la funcin de los tendones, los nervios y los vasos sanguneos distales a la laceracin.
Ligar los vasos lacerados ya sea que estn o no estn sangrando, ya que los vasos que no estn sangrando
pueden hacerlo en un momento posterior.
Los vasos grandes daados pueden necesitar que se dividan entre las ligaduras. Antes de dividir estos
vasos de mayor tamao o el final de una arteria, probar el efecto sobre la circulacin distal de la oclusin
temporal del vaso.
Libremente oponer los extremos de los nervios divididos por la insercin de uno o dos puntos de sutura a
travs de la vaina del nervio. Del mismo modo fijar extremos del tendn para evitar retraccin. Estas
suturas deben ser lo suficientemente largas para ayudar a la identificacin del tendn o nervios en un
procedimiento posterior.
La reparacin formal de los nervios y tendones flexores no es urgente, y lo mejor es realizado ms tarde
por un cirujano.
Laceraciones Faciales
Es conveniente para manejar la mayora de las heridas faciales en el departamento ambulatorio.

Limpie la piel con agua y jabn, protegiendo los ojos del paciente.
Irrigar la herida con solucin salina.
Preservar el tejido, especialmente la piel, pero eliminar todos los materiales extraos y todo el tejido
desvitalizado evidente.
Cierre con un simple monofilamento no absorbible de sutura 4/0 o 5/0. Reforzar el cierre de la piel con
cintas para la piel. Para evitar la marca de la piel, quitar las suturas de 3 a 5 das.
Si la herida est contaminada, dar antibiticos profilcticos para prevenir la celulitis.
Las heridas faciales grandes o heridas asociadas con la prdida de tejido requieren referirse a una
atencin especializada despus de la primera gestin.
Detener el sangrado evidente, limpiar las heridas y eliminar todos los materiales extraos.
Hilvanar los bordes de la herida en el lugar con unas suturas de monofilamento despus de que la
herida este rellena con apsitos de solucin salina estril.
Laceraciones de Labios
Las pequeas laceraciones de la mucosa bucal no requieren sutura.

Asesorar al paciente de enjuagarse la boca con frecuencia, especialmente despus de las comidas.
La anestesia local es suficiente para laceraciones que requieren sutura.
12
Para una buena esttica, la correcta alineacin anatmica del borde del bermelln es esencial. Para
conseguir este alineamiento, ponga el primer punto de la sutura en el borde (Figura 5.8). Esta regin
puede ser deformada por la hinchazn causada por anestesia local o blanqueadas por la adrenalina, por
lo que para asegurar la precisin, marcar anticipadamente el borde del bermelln con una pluma.
Despus de que se inserta la sutura inicial, reparar el resto de la herida en capas, comenzando con la
mucosa y progresar a los msculos y, por ltimo, la piel (Figuras 5.9, 5.10). Use una sutura absorbible
interrumpida de 4/0 o 3/0 para las capas interiores y 4/0 o 5/0 monofilamento no absorbible de sutura
en la piel.
Heridas de la Lengua
La mayora de las heridas de la lengua

sanan rpidamente sin sutura.
Las laceraciones con un colgajo
levantado en el borde lateral o el dorso
de la lengua deben suturarse (Figura
5.11).
Sutura la solapa a su lecho con puntos de
suturas enterradas absorbibles de 4/0 o
3/0 (Figura 5.12).
La anestesia local es suficiente.
Instruya al paciente de enjuagar la boca
con regularidad hasta que la curacin sea completa.
Laceraciones de Odo y Nariz
Las tres dimensiones de las curvas del pabelln de la oreja y narinas y la presencia de cartlago
presentan dificultades cuando estn heridos.
Las heridas son irregulares, con el cartlago expuesto por la prdida de la piel.
Utilice los pliegues de la oreja o la nariz como referencia para ayudar a restaurar la alineacin
anatmica.
Cerrar la herida por capas con suturas finas, usando suturas absorbibles para el cartlago (Figuras 5.13,
5.14).
Los apsitos son importantes.
Apoyar el pabelln de la oreja por ambas caras con almohadillas de algodn hmedo y vendar
firmemente para reducir la formacin de un hematoma (Figura 5.15).
Cubra el cartlago expuesto, ya sea cerrando las heridas o con injertos de piel de espesor dividido.
Las heridas de la oreja y la nariz puede causar deformidades o necrosis del cartlago.
13
Sangrado por la nariz (epistaxis)
La epistaxis ocurre con frecuencia desde el plexo de las venas en la parte

anterior del tabique nasal (Figura 5.16).
En los nios es a menudo debido por picarse la nariz; otras causas incluyen
trauma, un cuerpo extrao, el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofarngeo.
Manejar la epistaxis con el paciente en posicin sentada.
Retire los cogulos de sangre de la nariz y la garganta para visualizar el sitio
de hemorragia y confirmar el diagnstico.
Apriete la nariz entre sus dedos y el pulgar, mientras aplica bolsas de hielo en
la nariz y la frente. Seguir aplicando presin. El sangrado suele terminar en
10 minutos.
Si el sangrado contina, rellenar las narinas anteriores con cinta de gasa
impregnada de petrolato.
Si el sangrado contina despus de rellenar la nariz, la nasofaringe
posterior puede ser el origen del sangrado. Aplique presin usando el
globo de un catter de Foley. Lubrique el catter, y pasarlo a travs de
la nariz hasta que la punta llegue a la orofaringe. Retirarlo una corta
distancia para poner el globo en la nasofaringe. Inflar el globo con
agua, lo suficiente como para ejercer presin, pero no para causar
molestias (5-10 ml de agua suele ser suficiente para un adulto, pero no
utilicen ms de 5 ml para un nio). Saque suavemente el catter hacia
delante hasta que el globo se mantiene en la coana posterior (Figura
5.17). Pegue con cinta el catter a la mejilla o la frente de la misma
manera que una sonda nasogstrica. Con el catter en su lugar, rellene
las narinas anteriores con gasa de petrolato. Desinfle el catter de
Foley despus de 48 horas y, si la hemorragia ocurre, retrelo.
Trauma Ocular
-
Las lesiones oculares son frecuentes y son una causa importante de

ceguera.
El diagnstico precoz y el tratamiento adecuado son indispensables para prevenir la ceguera.
El primer objetivo en el manejo de lesiones en los ojos es el de salvar la vista y prevenir la progresin
de las condiciones que podran producir ms daos.
1. Lesiones superficiales
Las laceraciones superficiales de la conjuntiva o crnea no requieren intervencin quirrgica. Si un

cuerpo extrao no est presente, irrigar copiosamente el prpado y el ojo con solucin salina estril,
aplicar una pomada para ojo de tetraciclina al 1% y aplicar almohadilla ocular con los prpados
cerrados. Deje el vendaje en su lugar por 24 horas y, a continuacin, volver a examinar los ojos y
prpados. Si la lesin se ha resuelto o est mejorando, seguir aplicando pomada antibitica para el ojo
3 veces al da durante 3 das.
2. Laceraciones de parpados
Llevar a cabo la limpieza de la herida y un mnimo desbridamiento,

preservando la mayor cantidad de tejido posible. Nunca afeite la ceja o
invertir piel con cabello en la herida.
Si la laceracin implica el margen del parpado, coloque una sutura
intermarginal detrs de las pestaas para asegurar una alineacin precisa
de la herida (Figura 5.18).
14
Llevar a cabo la reparacin en capas: la conjuntiva y tarso con una sutura absorbible 6/0, la piel con
una sutura 6/0 no absorbible y el msculo (orbicular del ojo) con una sutura absorbible 6/0 (Figura
5.19). Atar nudos a la sutura fuera de la rbita.
Las laceraciones que involucren el lagrimal inferior canalculo requiere una requiere una reparacin
canalicular.
Refiera al paciente para manejo quirrgico especializado para el conducto pero, antes de referirlo,
repare la laceracin del parpado.
3. Trauma contundente
Hipema (sangre en la cmara anterior) es causada por traumatismo.

Revisar si hay presin intraocular elevada. Si se eleva la presin intraocular o indicada por un hipema
total o dolor, administrar acetazolamida 250 mg por va oral cada 6 horas.
Si un paciente tiene hipema, admitir a un hospital, poner en completo reposo en cama, sedar, y poner
un parche de ambos ojos.
Examinar los ojos y el vendaje diariamente.
Si el hipema no es la solucin en 5 das, refiera al paciente.
4. Laceraciones y traumatismos penetrantes
Manejar las perforaciones de la crnea sin prolapso del iris y con un profundo intacto la cmara
anterior con atropina local (1% gotas o pomada) y antibiticos locales 1% gotas para ojos).
Vendar el ojo lesionado con una almohadilla estril y examinar diariamente. Despus de 24 horas, si la
cmara anterior sigue formada, aplicar atropina 1% y ungento antibitico para ojo diariamente
durante otra semana. Si la cmara anterior esta plana, aplicar un vendaje durante 24 horas. Si la
cmara anterior no se reforma, referir al paciente.
Referir a los pacientes con una perforacin de la cornea complicada con una incarceracin del iris o
ruptura posterior del globo. Sospechar una ruptura posterior del globo si hay una presin baja
intraocular y una visin pobre. Instilar atropina 1%, proteger el ojo lesionado con un apsito estril y
tapar, referir al paciente con un oftalmlogo.
Laceraciones del Tendn
Realizar la reparacin inmediata de las laceraciones en el tendn de

sutura primaria de los tendones flexores del antebrazo; tendones
extensores del antebrazo, mueca, dedos; tendones extensores en el
dorso del tobillo y pie; y el tendn de Aquiles.
Retrasar la reparacin de los tendones flexores divididos de los dedos
dentro de la vaina sinovial hasta que la herida este limpia y cerrada y
un cirujano calificado este disponible.
Para realizar la reparacin, utilice anestesia general o regional.
Despus del desbridamiento de la herida, pasar una sutura en asa (3/0
no absorbible o 3/0 cido poligliclico) en una aguja en el tendn a
travs de la superficie de la cortada cerca del borde de modo que
emerja ms all de 0.5 cm. Construir una sutura de figura-de-8, que
finalmente sacando la aguja de nuevo a travs de la superficie del
corte (Figuras 5.21, 5.22, 5.23). Extraiga los dos extremos de la
sutura para remover el aflojamiento, pero no agrupe el tendn. Trate
de manera similar el otro extremo del tendn y ate los extremos de la
sutura correspondiente el uno al otro, aproximar los extremos del corte del tendn y enterrar los nudos
profundamente (Figura 5.24). Cortar las suturas para que queden cortas.
Mantenga los tendones reparados en una posicin relajada con una frula durante 3 semanas.
15
Amputaciones
La amputacin de las extremidades es un procedimiento definitivo, que exige una reflexin cuidadosa
y la consulta preoperatoria
Las amputaciones se realizan en situaciones de emergencia por graves traumatismos de las
extremidades y en situaciones de eleccin para la infeccin o tumores
Las amputaciones en nios deben, cuando sea posible, mantener las placas de crecimiento
Los esfuerzos de rehabilitacin se centran en la sustitucin de las funciones perdidas.
- Realizar
las
amputaciones
quirrgicas para:
- Remover un miembro despus
de un trauma irreparable a la
extremidad
- Remover un tumor maligno
- Tratar infecciones graves
- Tratar una enfermedad arterial
en fase terminal
Determinar el nivel de amputacin por la calidad de los tejidos y por los requisitos para la adaptacin
protsica.
Los niveles estndares de las amputaciones de las extremidades inferiores se muestran en la Figura
18.75. En la extremidad superior, conservar la longitud de las extremidades tanto como sea posible.
Evaluacin
-
Evaluar la piel, el msculo, el aporte vascular, la funcin nerviosa y la integridad sea.

La curacin de la herida requiere el flujo normal de sangre. Es posible sustituir la prdida de la
funcin muscular, pero es necesaria la proteccin de la sensibilidad de la piel en el lugar de la
amputacin.
- La extremidad destrozada pero intacta tras el trauma requiere de una evaluacin cuidadosa, y la
consulta con un colega y el paciente, antes de la amputacin se lleva a cabo.
- Si se pierde el suministro vascular y la sensacin, la amputacin es indicada.
- El dao severo a tres de los cinco principales tejidos (arterias, nervios, piel, msculo y hueso) es una
indicacin para la amputacin temprana.
Tcnicas
Amputacin por guillotina
Utilice la amputacin en guillotina en situaciones de

emergencia para las heridas contaminadas o infeccin como
un medio rpido de eliminar el tejido enfermo o daado.
16
1. Divida la piel, msculo y hueso en o cerca del mismo nivel, sin tratar de amoldar los colgajos o cerrar
la herida (Figura 18.76).
2. Ate todos los vasos sangrantes y cortar los nervios agudamente mientras este bajo una tensin suave,
lo que les permite retractarse hacia la herida. Hilvanar los colgajos de piel ligeramente con unas
cuantas puntadas para evitar que la retraccin contine. Aplique un apsito estril y, si es posible, una
venda elstica de mun.
3. Desbride y lave la herida cada 2-5 das hasta que est libre de tejido muerto e infeccin. En ese punto,
realizar una amputacin definitiva y cierre.
Amputacin definitiva
Realizar una amputacin definitiva como un procedimiento de eleccin cuando la extremidad est
limpia y no infectada o despus de la amputacin con una guillotina.
En la extremidad superior, conservar la mayor parte de la extremidad como sea posible.
El nivel ideal para la amputacin de una extremidad inferior son de 12 cm proximal a la articulacin
de la rodilla (transfemoral) y 8-14 cm distal a la articulacin de la rodilla (transtibial).
Cuando sea posible, salve la articulacin de la rodilla para mejorar la funcin con una prtesis.
Las amputaciones a travs de la rodilla son aceptables en los nios.
1. Cortar los colgajos de piel de 5-6 cm y los msculos de 2-4 cm, distal al nivel propuesto de la seccin
de hueso (Figura 18.77).
2. Amoldar los colgajos de piel para que la suma de las longitudes de los colgajos es una y media veces
el dimetro de la extremidad. Las condiciones locales pueden requerir colgajos desiguales o
irregulares.
3. Amainar el extremo anterior del hueso y reducir el peron 3 cm proximal a la corte tibial.
4. Ligar doblemente todos los vasos grandes (Figura 18.78).
5. Cortar los nervios mientras que estn bajo tensin suave y permitirles retractarse hacia la herida.
6. Suturar msculos opuestos en el extremo del hueso y adjuntar los colgajos musculares al hueso a
travs del periostio o de un agujero por taladro.
7. Soltar el torniquete y detener todo el sangrado antes de cerrar an ms.
8. Suturar la piel y la fascia libremente en dos capas, con puntos de sutura interrumpida.
9. Si el cierre de la piel es un problema, use los injertos de piel de grosor dividido en porciones que no
lleven el peso del mun.
10. No cierre la piel bajo tensin.
11. En la mayora de los casos, utilizar un drenaje y planee su remocin en 1-2 das.
12. Aplicar un vendaje firme y coloque el miembro restante en una frula de yeso.
13. Hacer el tronco cilndrico con una distribucin uniforme de los msculos. Un tronco cnico o bulboso
ser doloroso y difcil para adaptarse a la toma de prtesis.
Amputaciones del pie
Realizar las amputaciones en el pie en la base de los dedos o a travs de los metatarsianos, en funcin
del nivel de tejido viable.
Las amputaciones ms proximales en el pie (articulacin tarsometatarsianas o articulacin
mediotarsiana) son aceptables, pero puede conducir a un desequilibrio muscular. Podrn requerir
ferulizacin y transferencias del tendn con el fin de mantener un pie plantgrado para caminar.
Amputaciones de las extremidades superiores

Salvar la mayor parte de la extremidad como sea posible. Las prtesis no suelen estar disponibles para
las extremidades superiores y cualquier funcin conservada ser de utilidad.
17
Los injertos divididos de piel parcial de espesor trabajan de forma satisfactoria para la mayora de los
muones.
A nivel de la mueca, preservar las articulaciones del carpo para permitir la flexin terminal y los
movimientos de extensin.
Salvar la articulacin cubital radial permite la pronacin y supinacin del antebrazo.
Los pacientes con amputaciones bilaterales de las extremidades superiores pueden beneficiarse de una
operacin de Krukenberg. Este es un procedimiento electivo que se divide el radio y el cbito y
proporciona la potencia muscular de cada uno. El antebrazo resultante tiene una sencilla captura y
sensacin.
Amputaciones en nios
Los nios se adaptan ms fcilmente que los adultos a las amputaciones y uso de prtesis. Cuando sea
posible, preservar la placa de crecimiento y la epfisis para permitir el crecimiento normal de la
extremidad. Las amputaciones trans-articulares son bien toleradas, como es el uso de injertos de piel
parcial de espesor en la superficie de soporte de peso de la extremidad.
Drenajes
El drenaje de una herida o cavidad corporal est indicada cuando existe riesgo de sangre o lquido
seroso o cuando hay pus o contaminacin de la herida.
El tipo de drenaje utilizado depende tanto de la indicacin y la disponibilidad.
Los drenajes estn clasificadas como abiertos o cerrados y activo o pasivo:
- Los drenajes cerrados no permiten la entrada de aire atmosfrico y requieren succin o presin
diferencial para funcionar
- Los drenajes abiertos permiten el acceso de aire atmosfrico en la herida o cavidad corporal
- Los drenajes de aspiracin continua con rejillas de ventilacin estn abiertas pero son drenajes
activos.
Los drenajes no son un sustituto de la buena hemostasia o para una buena tcnica quirrgica y no se
debe dejar en su lugar demasiado tiempo.
Por lo general se deja en su lugar slo hasta que la situacin que indic la insercin se ha resuelto, ya
no hay ningn drenaje de lquido o el drenaje no funciona.
Dejar un drenaje que no funciona en su lugar expone innecesariamente al paciente a un mayor riesgo
de infeccin.
Insercin de un Drenaje de Trax y el Drenaje de Sello Hermtico

Las indicaciones para el Drenaje de Sello Hermtico son:
Pneumotrax
Hemotrax
Hemopneumotrax
Empiema agudo.
Tcnica
1. Prepare la piel con un antisptico e infiltrar la piel, el msculo y la pleura con lidocana al 1% en el
espacio intercostal adecuado, generalmente el quinto o sexto, en la lnea axilar media (Figura 16.2).
Tenga en cuenta la longitud de la aguja necesaria para acceder a la cavidad pleural; esta informacin
puede ser til ms tarde, cuando va a insertar el drenaje.
2. Aspirar el lquido de la cavidad torcica para confirmar su diagnstico.
18
3. Hacer una incisin transversal pequea justo encima de la costilla para evitar daar los vasos en la
parte inferior de la costilla (figuras 16.4, 16.5). En los nios, es aconsejable mantener estrictamente el
centro del espacio intercostal.
4. Con un par de grandes pinzas de arteria
curva, penetrar en la pleura y agrandar
la abertura (figuras 16.6, 16.7). Utilice
el mismo frceps para tomar el tubo en
la punta e introducirlo en el trax
(figuras 16.8, 16.9).
5. Cerrar la incisin con puntos de sutura
de la piel interrumpidos, usando una
puntada para detener el tubo. Dejar una
sutura adicional suelta al lado del tubo
para cerrar la herida despus de retirar
el tubo. Aplique una gasa estril.
6. Conecte el tubo al sistema de drenaje de sello hermtico y marcar el nivel inicial de lquido en la
botella de drenaje (figura 16.10)
Cuidados postoperatorios
Coloque un par de pinzas grandes de arteria cerca de la cabecera para la

sujecin del tubo al cambiar la botella.
El sistema de drenaje es patente si los cambios de nivel de lquido oscila
libremente con los cambios en la presin intrapleural. Si hay burbujas
persistentes durante varios das, esto sugiere una fstula broncopleural y es
una indicacin de remisin.
Cambie el tubo de conexin y la botella al menos una vez cada 48 horas,
sustituyndolos por equivalentes estriles.
Lave y desinfecte el equipo utilizado para eliminar todos los residuos antes
de que sea esterilizado.
Si no hay drenaje durante 12 horas, a pesar de su "ordeo" del tubo, sujete
el tubo por un perodo de 6 horas y tome rayos X del pecho. Si el pulmn
se expandi satisfactoriamente, el tubo sujeto puede ser eliminado.
Para retirar el tubo, en primer lugar sedar al paciente y luego retirar el vendaje. Limpie la piel con un
antisptico. Mantenga los bordes de la herida con los dedos y el pulgar sobre el corte de gasa, mientras
corta la puntada de la piel que esta deteniendo el tubo. Retirar el tubo rpidamente, mientras un
asistente amarra la puntada previamente suelta.
19
Celulitis y Abscesos
La falla de una infeccin superficial de responder al tratamiento

mdico puede ser debido a la resistencia a los antibiticos o la
presencia de una cavidad de absceso
Si la cavidad del absceso se identifica, drenarla con una
incisin quirrgica
El drenaje quirrgico adecuado requiere de anestesia para
garantizar que estn expuestas todas las partes de la cavidad del
absceso.
Celulitis y linfangitis
La celulitis es una infeccin superficial, de propagacin de la

piel y del tejido subcutneo, y por lo general sigue las
laceraciones y heridas quirrgicas.
El agente causal ms comn es sensitivo a la penicilina
estreptococos
La celulitis se caracteriza por signos de inflamacin (dolor
local, blandura, inflamacin y eritema).
El borde entre la piel involucrada y no involucrada es por lo
general una enfermedad indistinta y sistmica caracterizada por
fiebre, escalofros, malestar general y la toxicidad se presenta
con frecuencia.
La linfangitis es la inflamacin que sigue a lo largo de los
vasos linfticos en los tejidos subcutneos.
Tratar la celulitis y linfangitis con antibiticos.
La falta de respuesta a los antibiticos sugiere la formacin de abscesos, que requieren drenaje
quirrgico.
Abscesos
Tratar las cavidades del absceso con incisin y drenaje para extraer el
pus acumulado.
Diagnosticar por la presencia de uno o ms de los siguientes signos:
sensibilidad extrema, calor local y la inflamacin que causa piel
brillante y apretada
La fluctuacin es un signo fiable cuando est presente, aunque su
ausencia no excluye un absceso profundo o un absceso en los tejidos
con amplios componentes fibrosos.
Estos tejidos incluyen el trax, el rea perianal y puntas de los dedos.
Desconfe del dolor punzante profundo o de dolor que interfiere con el
sueo.
Tcnica
1. En caso de duda sobre el diagnstico del absceso, confirmar la presencia
de pus, con la aspiracin de una aguja. Prepare la piel con un antisptico, y
dar la anestesia adecuada. Un bloqueo de campo de anestesia local infiltrando los tejidos sanos que
rodean el absceso es muy eficaz. Realizar la aspiracin preliminar con una aguja de tamao 18 o ms
grande para confirmar la presencia de pus (Figura 5.28). Hacer una incisin en la parte ms
prominente del absceso o use la aguja para guiar la incisin. Hacer una incisin adecuada para permitir
el drenaje completo y libre de la cavidad. Si se hace una incisin que es demasiado pequea dar lugar
a la recurrencia.
20
2. Introducir la punta de un par de pinzas de la arteria en la cavidad del

absceso y abrir la cavidad (Figura 5.29). Explorar la cavidad con un
dedo para derribar todos los tabiques (Figura 5.30).
3. Ampliar la incisin, si es necesario para el drenaje completo (Figura
5.31), pero no abra el tejido sano o planos del tejido ms all de la
pared del absceso.
4. Obtener un cultivo la pared del absceso. Administrar antibiticos para
la celulitis cutnea, fiebre o si el absceso consiste en la mano, el odo o
la garganta.
5. Irrigar la cavidad del absceso con solucin salina y drenar o
empaquetado abierto. El objetivo es evitar que los bordes de la herida
se cierren, lo que permite que se produzca la cicatrizacin de la parte
inferior de la cavidad hacia arriba. Para facilitar el drenaje, colocar un drenaje de ltex en la
profundidad de la cavidad. Fijar el drenaje hasta el borde de la herida
con una sutura y dejar en su lugar hasta que el drenaje sea mnimo.
6. Alternativamente, rellene la cavidad abierta, coloque varias capas de
gasa hmeda con solucin salina o de petrolato en la cavidad dejando
un extremo fuera de la herida. Controle el sangrado apretando el
empaquetado.
Sitios Especficos
Celulitis en la cara
Celulitis a raz de una herida facial conlleva el riesgo de trombosis del
seno cavernoso. Observar de cerca al paciente durante el tratamiento con antibiticos para detectar signos
de aumento de edema facial. Mantener al paciente en el hospital, si es necesario. Explicar al paciente que
no apriete o manipule los focos de infeccin en la cara, aunque sean pequeos. Para evitar trombosis del
seno cavernoso, administrar heparina en infusin intravenosa continua.
Infeccin ocular
Panoftalmitis es una complicacin de una lesin penetrante descuidada de los ojos. Cuando los
esfuerzos para salvar el ojo han fracasado y el ojo es intil, considerar la evisceracin o enucleacin.
Si es posible, consulte a un oftalmlogo.
La enucleacin del ojo es la extirpacin quirrgica de todo el globo y requiere de un oftalmlogo.
La evisceracin es la extirpacin quirrgica de los contenidos del globo y no requiere de un
especialista. Este procedimiento consiste en la extirpacin del globo anterior y curetaje de su
contenido. Si es necesario, considerar la evisceracin para panoftalmitis incontrolada. El globo
eviscerado est relleno abierto y tratado como una cavidad del absceso. Tras la curacin, remitir al
paciente para prtesis.
Infeccin del odo
La infeccin del odo medio se presenta con drenaje crnico de pus por el conducto auditivo externo.
Limpiar el odo, coloque un pabilo de algodn y aplicar un apsito de gasa. Continuar la
administracin de antibiticos y dar analgsicos como sea necesario. Mantenga el conducto auditivo
seco y cambiar el apsito cuando sea necesario.
La mastoiditis aguda suele ser una complicacin de la otitis media aguda. El paciente se queja de
fiebre y dolor en el odo afectado, con audicin perturbada. Puede haber una secrecin del odo.
Caractersticamente hay una hinchazn dolorosa en la zona mastoidea, que empuja el pabelln de la
oreja hacia adelante y hacia fuera. El tratamiento definitivo es la exposicin de las clulas mastoideas
21
por un cirujano calificado. Cuando esto no sea posible, el tratamiento inicial es aliviar el dolor de
inmediato con una incisin y el drenaje del absceso hasta el periostio.
Tcnica
1. Empleando un anestsico local o general, hacer una incisin curva en la parte ms fluctuante del
absceso o, si no es evidente, a 1.5 cm detrs del pabelln auricular. Profundizar la incisin en el
periostio o hasta que se encuentra el pus.
2. Tomar una muestra para el examen bacteriolgico y establecer el drenaje libre. Aplicar una gasa con
petrolato o un drenaje de ltex pequeo y vendar la zona con una gasa.
3. Continuar la administracin de antibiticos y analgsicos, cambie los apsitos segn sea necesario.
4. Retire el drenaje despus de 24 a 48 horas.
Infecciones de la mano
Los estafilococos son los organismos comnmente responsables de infecciones agudas de la mano.
Una infeccin temprana se puede resolver solamente con antibiticos, pero la incisin y el drenaje son
usualmente necesarios. Se deben administrar antibiticos hasta que se controle la sepsis.
Los pacientes presentan una historia de dolor pulstil, caliente, sensible hinchazn, una deformidad en
flexin de los dedos y el dolor en el movimiento.
Confirme el absceso con la aspiracin con aguja. Obtener una radiografa de la mano para determinar
si hay afectacin sea y realizar una tincin de Gram en el pus.
Dar la anestesia general o regional y proceder con la incisin y el drenaje.
Hacer una adecuada, pero no extensiva, incisin a lo largo de un pliegue de piel en el sitio de mxima
sensibilidad y la hinchazn (Figura 5.42). Aspirar o irrigar todo el pus. Abrir ms profundo los lculos
con pinzas de arteria e insertar un drenaje de ltex. Obtener un cultivo. Vendar la herida ligeramente
con una gasa seca, administrar antibiticos y elevar la mano.
La hinchazn marcada en el dorso de la mano es a menudo debido a linfedema, que no requiere de
drenaje.
La infeccin de la ua puede requerir la extirpacin de una parte de la ua para un drenaje efectivo de
pus.
Tratar paroniquia del dedo medio con una incisin sobre la zona afectada (Figura 5.43) o remover una
parte de la ua (Figura 5.44).
Tratar abscesos punta de los dedos con una incisin de "palo de hockey" (Figura 5.45).
Tratar la contractura sptica aguda de un dedo con antibiticos y un drenaje quirrgico de la vaina del
tendn flexor a travs de incisiones en los bordes laterales o mediales de los dedos, preferentemente
del rea de unin entre la piel dorsal y palmar (Figura 5.46).
22
La infeccin de las vainas de los tendones del pulgar o el dedo meique puede extenderse a la bolsa
radial o cubital, respectivamente (Figura 5.47), que requiere drenaje por incisiones transversales cortas
en el pliegue palmar distal y/o en la base de la palma.
Infecciones de los espacios de la fascia palmar resultan de las extensiones de infecciones del espacio
muerto o de una vaina tendinosa. Escurrir el espacio fascial afectado a travs de incisiones en la piel
directamente sobre la zona de mxima inflamacin y dolor. Abrir las partes ms profundas del absceso
con frceps. En general, hacer las incisiones para el drenaje a lo largo de los pliegues de la palma, a lo
largo de los bordes laterales o mediales de los dedos, o a lo largo de los bordes cubitales o radiales del
antebrazo (Figura 5.48). Poner una frula de la mano en la posicin de la funcin. Alentar a los
ejercicios activos tan pronto como sea posible. Dar antibiticos y analgsicos, y remover el drenaje en
24-48 horas.
Fracturas Abiertas
Las fracturas abiertas, tambin conocidas como fracturas compuestas, son lesiones que afectan a los
huesos y tejidos blandos.
La lesin de tejidos blandos permite la contaminacin de la zona de la fractura.
Todas las fracturas abiertas estn contaminadas, el cierre de manera primaria es absolutamente
contraindicado.
El cierre de la herida predispone a la infeccin por anaerobios y la osteomielitis crnica.
Tratar con aseo de la herida, desbridamiento y la inmovilizacin de fracturas. Antes del
desbridamiento, tomar una muestra para el examen bacteriolgico y administrar antibiticos
sistmicos.
Al desbridar una fractura abierta, extraer los fragmentos libres del hueso sin suministro de sangre
evidente.
No despojar el msculo y el periostio del hueso fracturado.
Dejar los vasos, nervios y tendones que se encuentran intactos.
El aseo quirrgico de estas lesiones es una emergencia.
Best practice guidelines in disaster situations 23
Realice el desbridamiento dentro de 6 horas y no demore la remisin.

La osteomielitis es una complicacin grave, que puede ser evitada con el aseo adecuado y expedito de
la herida.
Estabilizar la fractura despus de un desbridamiento de la herida; realizar tratamiento de las fracturas
definitiva en un momento posterior.
Lograr la estabilizacin con una bien acolchonada venda de yeso posterior, una frula de yeso
completa para evitar el sndrome compartimental, la traccin o, en su caso, un fijador externo.
Lesiones de las Extremidades Superiores

Fracturas de Clavcula
Diagnosticar las fracturas con la interrogacin y examen fsico

Tratar con un cabestrillo y principios de rango de movimiento
La curacin de las fracturas dura 4 semanas en los nios y de 6-8
semanas en los adultos.
Evaluacin
Un examen fsico revela sensibilidad sobre el medio o distal de la
clavcula, con hinchazn, deformidad visible y palpable y, a menudo,
crepitacin. Los rayos X confirman el diagnstico, pero no son
esenciales (Figura 18.1).
Tratamiento
Aplicar un cabestrillo como se muestra en la figura 18.2; una frula de figura-de-8 proporciona cierta
comodidad, pero no es esencial para la curacin de la fractura.
Las fracturas son rara vez posicionadas anatmicamente, pero se curan de forma satisfactoria con escasa o
nula prdida funcional. El paciente debe continuar con el arns hasta que este libre de dolor. Esto tomar
de 4-6 semanas en adultos y 3-4 semanas en los nios.
Rehabilitacin
Comenzar ejercitando extendiendo el codo y el brazo colgado en el cabestrillo en pocos das (Figura 18.3)
24
Separacin de la Articulacin Acromio-Clavicular

Separacin de la articulacin acromio-clavicular resulta de las cadas en la punta del hombro. Los
casos se clasifican por la cantidad de desplazamiento hacia arriba de la clavcula (Figura 18.4).
Hacer el diagnstico basado en el interrogatorio y el examen fsico
Tratar con un cabestrillo en el brazo
Cuando sea cmodo, comenzar un rango de movimiento y de
fortalecimiento de los msculos activos en el hombro.
Evaluacin
La articulacin acromio-clavicular es sensible a la palpacin y el final de la
clavcula es prominente. Los rayos X no son esenciales, pero confirman el
diagnstico y determinan si hay una fractura.
Tratamiento
Aplicar un cabestrillo para apoyar el peso del brazo y para eliminar la fuerza deformante de la
articulacin. Esto no va a mantener la articulacin en la posicin anatmica, pero la deformidad
restante causar un poco prdida funcional.
Suelte el cabestrillo diariamente para permitir la extensin del codo.
Comience con ejercicios colgando el brazo cuando sea cmodo y comenzar el fortalecimiento de los
msculos activos en la segunda semana.
Dislocacin del Hombro
La luxacin anterior resulta de las lesiones que ponen el brazo en abduccin, rotacin externa y
extensin.
Las luxaciones posteriores son menos comunes; la posicin del brazo no es
importante, ya que siguen las convulsiones o descargas elctricas.
Hacer el diagnstico mediante un examen fsico
Tratar con manipulacin cerrada
Los rayos X ayudan a evaluar la reduccin y la presencia de fracturas
Las dislocaciones recurrentes son comunes, especialmente en pacientes ms
jvenes.
Evaluacin
- El contorno del hombro se cambia la apariencia curva normal a uno que es
mucho ms angular, con una zona hueca en lugar de la cabeza del hmero
(Figuras 18.5 y 18.6)
- Cualquier movimiento del hombro es doloroso; los rayos-X ayudan a
determinar si hay una fractura
- Realizar un examen neurolgico cuidadoso para evaluar los nervios perifricos
o la lesin del plexo braquial.
Tratamiento
1. Reducir las dislocaciones agudas con el paciente en decbito supino.
2. Si usted tiene un asistente, debe colocar una hoja u otro material debajo de la
axila para contrarrestar la traccin. Tire lenta y constantemente el codo en
flexin (Figura 18.7). Cuando el paciente relaja los msculos del hombro,
25
usted sentir la cabeza del hmero mover hacia el espacio de la articulacin.

3. S i u s t e d s e e n c u e n t r a s o l o , p o n g a s u p i e e n l a a x i a l p a r a l a c o n t r a r r e s t a r l a
t r a c c i n y g e n t i l m e n t e t i r e d e l b r a z o (Figura 18.8).
4. Tras la reduccin, coloque el brazo en un cabestrillo para prevenir abduccin y la rotacin externa
(Figura 18.9).
5. Comience con ejercicios de fortalecimiento de las 6 semanas, con un nfasis en la fuerza de la
rotacin interna.
6. Las dislocaciones recurrentes son tratadas de forma similar. Despus de luxaciones mltiples,
considere la estabilizacin quirrgica del hombro para evitar que vuelva a ocurrir.
Fracturas del Hmero Proximal
Las fracturas del hmero proximal resultan de un trauma directo o

indirecto y estn clasificados por la regin anatmica lesionada:
- Tuberosidad mayor (Figura 18.10)
- Cuello quirrgico (Figura 18.11)
- Cuello anatmico
- Cabeza del hmero.
La localizacin anatmica de la fractura se define el tratamiento
Los rayos X son necesarios para evaluar la lesin
Tratar a las fracturas desplazadas con manipulacin cerrada
La principal complicacin es la rigidez de hombro.
Evaluacin
Sospechar el diagnstico del historial y los hallazgos fsicos de dolor,
inflamacin y prdida de movimiento de la articulacin del hombro. Usted
necesitar una radiografa para confirmar el tipo de fractura y el tratamiento
directo.
Tratamiento
Inmovilizar las fracturas no desplazadas con un cabestrillo. Comenzar la
movilizacin de la articulacin del hombro dentro de pocos das.
Tratar a las fracturas desplazadas y las luxaciones de fractura por
manipulacin cerrada bajo anestesia. Si la reduccin no es aceptable,
considerar el tratamiento quirrgico.
Comenzar el movimiento tan pronto como el paciente pueda tolerar ejercicios colgando del brazo
(Figura 18.3). Comenzar el movimiento activo contra la gravedad o con pesas cuando la fractura ha
sanado. Por lo general en 6-8 semanas.
26
Fracturas Humerales Difisiarias

Las fracturas humerales de difisis resultan de un trauma directo o de rotacin del brazo
Tratar por medio cerrado en una frula de coadaptacin
Las complicaciones ms importantes son la lesin del nervio radial y la no unin.
Las fracturas de la difisis del hmero son el resultado de un trauma directo o de lesiones de rotacin
(Figura 18.12).
El nervio radial se envuelve alrededor de la mitad de la difisis posterior del hueso y se lesiona en un
15 por ciento de las fracturas de la difisis (Figura 18.13).
Evaluacin
Sospechar el diagnstico de los hallazgos clnicos de dolor, deformidad y la inestabilidad de los huesos.
Los rayos X ayudan a confirmar el diagnstico, pero son ms tiles para juzgar la posicin y la curacin
de la fractura durante el tratamiento. Siempre revise la funcin del nervio radial antes y despus de la
reduccin de la fractura.
Tratamiento
Tratar con la reduccin cerrada y la aplicacin de una frula de coadaptacin (Figura 18.14).
La alineacin no necesita ser anatmica; unos pocos grados de angulacin o de rotacin no daan la
funcin.
La parlisis del nervio radial no asociados con una fractura abierta se resolver en la mayora de los
casos. Poner una frula en la mueca en extensin y comenzar a ejercitar con extensin pasiva hasta
que se recupere las funciones motoras (Figure18.15)
Fracturas del Hmero Supracondleas
Los patrones de fractura incluyen:

- Supracondlea
- Intercondlea (Figura 18.16)
- Fracturas del epicndilo medial y lateral
- Las fracturas aisladas del cndilo y la trclea.
Las fracturas supracondileas del hmero son fracturas complejas, inestables

- Tratar con reduccin cerrada, seguida de un yeso o de traccin
- En los casos de reduccin incompleta en los adultos, considerar el
tratamiento abierto
- Lesin en los nervios y las arterias conduce a complicaciones significativas.
27
Evaluacin
El paciente tiene inflamacin y dolor en el codo y dolor con el movimiento realizado. Debido a que la
deformidad es a menudo enmascarada por la hinchazn, confirme el tipo de fractura por rayos-X.
Evaluar el estado neurolgico y vascular del brazo.
Las lesiones arteriales dar lugar a un sndrome
compartimental en el antebrazo y se asocian con:
- Dolor extremo
- Disminucin de la sensibilidad
- Dolor con la extensin pasiva de los dedos
- Disminucin de pulso en la mueca
- Palidez de la mano.
Tratamiento
1. Realizar una reduccin cerrada, utilizando traccin longitudinal sobre el brazo extendido, seguido por
la flexin en el codo con la presin anterior sobre el olcranon (figuras 18.17 y 18.18).
2. Supervisar el pulso durante la reduccin. Si disminuye, extender el codo hasta que vuelva, y aplicar
una frula posterior en esta posicin. Compruebe la reduccin por rayos-X.
3. Si una reduccin satisfactoria no se puede obtener, otras opciones incluyen:
- Traccin sobre la cabeza mediante un clavo en el olcranon
- Una frula removible con movimiento anterior
- Abrir la estabilizacin quirrgica.
4. La traccin y la movilizacin temprana son tcnicas tiles para las fracturas
muy conminutas y las lesiones de bala.
Fracturas del Olcranon
Las fracturas del olcranon resultan de una cada en la punta del codo.
El msculo trceps tira los fragmentos de la fractura aparte (Figura
18.19).
Hacer el diagnstico por examen clnico y confirmar por rayos X
Trate las fracturas no desplazadas con una frula larga de brazo a 90
grados
Poner frula en las fracturas desplazadas con el codo extendido o
considerar la estabilizacin quirrgica.
Evaluacin
El examen fsico muestra inflamacin sobre el olcranon y una diferencia
palpable en la zona de la fractura. Examinar la funcin del nervio ulnar.
Los rayos X confirman la fractura y lesiones asociadas.
Tratamiento
Trate las fracturas no desplazadas en una frula con el codo a 90 grados
Tratar las fracturas desplazadas con el codo en extensin completa; las
fracturas desplazadas pueden tener un mejor resultado si se tratan
quirrgicamente
Mtodos sencillos incluyen:
Suture el tendn trceps desgarrado (Figura 18.20)
Colocacin de clavos percutneos con bandas de hule (figuras 18.21 y
18.22).
28
Fracturas de la Cabeza y Cuello Radial
La cabeza del radio es importante para la pronacin y supinacin del antebrazo, as como para la
flexin y la extensin de movimientos en el codo.
En las fracturas, con desplazamiento mnimo, tratar con reduccin cerrada y una frula posterior y
comenzar el movimiento tan
pronto como sea cmodo
Tratar las fracturas desplazadas
intra-articulares
con
el
movimiento
temprano
y
considerar
el
tratamiento
quirrgico, si est disponible.
Las fracturas se clasifican por la
afectacin
articular
(Figura
18.23).
Evaluacin
Los pacientes tienen dolor e hinchazn en la cara lateral del codo. Algn movimiento en las fracturas
desplazadas sigue siendo mnimo. Los rayos X confirman el diagnstico.
Tratamiento
1. Tratar las fracturas con desplazamiento mnimo en un cabestrillo y comenzar el movimiento cuando
sea cmodo.
2. Para reducir las fracturas desplazadas del cuello radial:
3. Coloque el pulgar sobre la cabeza del radio y aplicar la traccin longitudinal con una tensin en varo
en el brazo
4. Girar suavemente el antebrazo, mientras aplica presin medial con el dedo pulgar a la cabeza del radio
5. Coloque el brazo en una frula larga de brazo
6. Comienza el movimiento fuera de la frula a las 3 semanas.
7. Tratar las fracturas trituradas o desplazados intra-articulares con el movimiento inicial. Si esta
disponible, las alternativas son estabilizacin quirrgica o extirpacin de la cabeza radial.
Luxacin del Codo

Se produce una lesin con una cada sobre el brazo extendido. Pueden estar en la direccin posterior o
posterior lateral (Figura 18.24)
Tratar con reduccin cerrada de inmediato
En los nios, la epitrclea medial puede quedar atrapada en la articulacin y puede requerir la
extirpacin quirrgica.
29
1. En los nios, el epicndilo medial del hmero a menudo arrancado ya que

el radio y el cbito se mueven hacia atrs y lateralmente. Con la
reduccin, este fragmento puede ser presentado en la articulacin y
requiere la remocin quirrgica.
Evaluacin
Clnicamente examinar la relacin triangular del cbito y los dos epicndilos
para determinar si esta perturbado. El olcranon se considera que sobresale
en una direccin posterior y cualquier movimiento del codo es doloroso.
Evaluar y registrar la funcin del nervio ulnar.
Tratamiento
1. Tratar con reduccin cerrada de inmediato: aplicar una traccin del brazo
con el codo en ligera flexin y la presin directa sobre la punta del
olcranon para empujarlo hacia delante y distal.
2. Cuando se reduce, el codo tendr un rango de movimiento libre. Tras la reduccin, confirmar la
posicin del epicndilo por rayos X.
3. Coloque el brazo en una frula posterior a los 90 grados de flexin.
4. Comience un rango de movimiento en el codo despus de 10 das, o tan pronto como el dolor y el
permiso de la hinchazn, removiendo la frula durante perodos cortos. Suspender la frula en 4-6
semanas.
Fracturas del Antebrazo

Fracturas del antebrazo son causadas por trauma directo o por una cada sobre el brazo extendido, con una
fuerza de acompaamiento de rotacin o torcedura.
Las fracturas del antebrazo son complejas las cuales, en adultos, usualmente requieren de
estabilizacin quirrgica
Se presentan como tres tipos principales:
- Fracturas de la difisis
- Dislocaciones proximales (Monteggia)
- Dislocaciones con fractura distal (Galeazzi)
La complicacin ms comn es la prdida de la rotacin del antebrazo.
Evaluacin
1. El antebrazo est hinchado y sensible, con movimiento limitado.
2. Evaluar la funcin vascular mediante la comprobacin del pulso, llenado capilar y la temperatura de la
piel de la mano.
3. Revidar la funcin motora y sensitiva de los nervios radiales, medianos y cubitales. Los rayos X
confirman la naturaleza de la fractura.
4. Las fracturas Monteggia involucran al cbito proximal con luxacin de la cabeza del radio, por lo
general en la direccin anterior (Figura 18.25).
5. Las fracturas de Galeazzi son el reverso de lo anterior, con una fractura distal del radio y una
dislocacin de la articulacin radio-cubital en la mueca. La fractura de radio suele ser oblicua,
haciendo que el hueso se acorte (Figura 18.26)
30
Tratamiento
Las fracturas de la difisis pueden involucrar a uno o ambos huesos;

tratar las fracturas de hueso nico con desplazamiento mnimo en
una frula larga de brazo, con el codo a 90 grados y el antebrazo en
rotacin neutra
Tratar a las fracturas desplazadas por reduccin cerrada y la aplicacin de una frula larga de brazo;
llevar a cabo la reduccin aplicando traccin a los dedos y manipulando el antebrazo con el codo
doblado en ngulo de 90 grados. Aplicar contrarrestar la traccin sobre el codo doblado (Figura 18.27)
Reducir las fracturas de Monteggia como se describe para las fracturas desplazadas (Figura 18.28).
Aplicar un yeso de brazo largo en supinacin. Es posible obtener una reduccin satisfactoria en los
nios, pero los adultos suelen requerir tratamiento quirrgico.
Tratar las fracturas de Galeazzi como se describe para fracturas de la difisis. Son inestables y con
frecuencia necesitan de estabilizacin quirrgica.
Rehabilitacin
Comenzar movimiento fuera del yeso a las 6-8 semanas.
Fracturas del Radio Distal

Las fracturas del radio distal se producen con una cada sobre la mano extendida. La direccin de la
deformidad depende de la posicin de la mueca en el momento del impacto (Figura 18.28).
El radio distal es una de las fracturas ms comunes de las extremidades superiores
El tratamiento suele ser por reduccin cerrada y la aplicacin de una frula en forma de U de
coadaptacin
La adecuacin de la reduccin puede ser juzgado por parmetros especficos visibles en los rayos XWHO/EHT/CPR 2005 formatted 2007
31
post reduccin
La complicacin ms comn es la mala posicin y prdida de movimiento.
El objetivo del tratamiento de las fracturas es restaurar la anatoma normal de las deformidades
siguientes:
- Reduccin de la radio respecto al cbito (Figura 18.29)
- Prdida de la inclinacin volar de la superficie articular radial, visto en el lateral de rayos X
(Figura 18.30)
- La alteracin de la superficie articular.
1. Hacer el diagnstico basado en el historial de una cada sobre la mano extendida, hinchazn y dolor
alrededor de la mueca y la presencia de la deformidad
2. Evaluar la funcin del tendn, el suministro vascular y la sensacin
en la mano
3. Los rayos X distinguen las fracturas de radio de las lesiones del
carpo y determinan si la fractura es reducida adecuadamente.
Tratamiento
1. Anestesiar para la reduccin cerrada bajo anestesia general
(ketamina), un bloqueo de lidocana intravenosa o un bloqueo de
hematoma. Un bloqueo de hematoma implica la colocacin de 5-10
ml de lidocana al 2% directamente en el hematoma de fractura,
utilizando una tcnica asptica (figura 18.31).
2. Reducir la fractura mediante la colocacin de la traccin longitudinal a travs de la mueca y la
aplicacin de presin para el fragmento distal del radio para corregir la deformidad angular (Figura
18.32). Para las fracturas que estn angulados dorsalmente
(fracturas de Colle), esto se logra por la flexin de la mueca y
ligera desviacin cubital.
3. A continuacin, aplicar una frula de pinza, moldeada para
mantener la posicin de la fractura. Tres puntos de moldura
implican la aplicacin de presin por encima y por debajo de la
fractura y la presin contra el lado opuesto del hueso cerca del
vrtice de la fractura.
4. Entre 10 das y 2 semanas, cambiar la frula de pinza a un
molde corto de brazo y revisar la posicin de la fractura por
rayos-X. La recuperacin dura aproximadamente 6 semanas.
5. Si una posicin satisfactoria de los fragmentos de la fractura no se puede obtener o mantener,
considerar la reduccin abierta y fijacin interna, la colocacin de un fijador externo o de la reduccin
cerrada con fijacin por inmovilizacin percutnea
Fracturas del Carpo y Fracturas de Luxaciones

La lesin es consecuencia de una cada sobre la mano extendida en hiperextensin
El diagnstico es difcil y a menudo es pasado por alto
Los rayos X adecuados son necesarios para el diagnstico
La reduccin cerrada es el tratamiento inicial, pero la estabilizacin quirrgica puede ser necesaria.
Las lesiones en los huesos del carpo se dividen en tres categoras principales:
- Fracturas del escafoides
- Fractura/ dislocacin tran-escafoides perilunar
- Dislocaciones perilunar.
32
El hueso escafoides (S) cruza de las filas proximal y distal de los huesos del carpo, lo que hace
especialmente vulnerables a las lesiones. Comnmente, las fracturas se producen en la cintura, pero
tambin pueden implicar el polo proximal o distal (Figura 18.33).
Las dislocaciones perilunar ocurren con o sin el acompaamiento de fractura de escafoides.
El semilunar (L) se queda en una posicin volar, mientras que el resto de los huesos del carpo se
dislocan posteriormente (Figure18.34).
Evaluacin
La mueca aparece hinchada y es doloroso al moverla.
Las fracturas del escafoides son blandas en la tabaquera anatmica y sobre el tubrculo de escafoides
en la cara palmar de la mueca. Si una luxacin perilunar se ha producido, estos resultados son difusos
alrededor de la mueca. Los rayos X son necesarios para hacer un diagnstico definitivo.
En las luxaciones perilunar, los rayos X laterales muestran un hueso semilunar desplazado hacia
delante, con su concavidad hacia delante (Figura 18.34). El carpo se acorta y el margen proximal del
hueso grande no se articula con la concavidad del semilunar.
Tratamiento
Tratar a las fracturas de escafoides con desplazamiento mnimo en una frula o yeso de espiga del
pulgar. El tiempo de curacin es de entre 6 y 20 semanas.
Las dislocaciones perilunate requieren la reduccin seguida de la colocacin de una frula larga de
pulgar en espiga de brazo. La reduccin suele ser inestable en el tiempo y la mayora de los pacientes
necesitarn una estabilizacin quirrgica.
Fractura luxacin de la primera articulacin

carpometacarpiano (fractura de Bennett)
Esta es una fractura oblicua de la base del primer metacarpiano involucrando la
primera articulacin carpometacarpiana (Figura 18.37).
1. Reducir la fractura con la traccin longitudinal para el pulgar en la posicin
de abduccin.
2. Aplique presin lateral a la base del metacarpiano para reducir la fractura y
la luxacin (Figura 18.38).
3. Mantener la reduccin con una frula pulgar spica.
33
Fracturas metacarpianas
Las fracturas del metacarpiano ocurren comnmente en la base, la difisis y el cuello.
La mayora de las fracturas son estables y pueden ser tratadas con reduccin cerrada y la
inmovilizacin con yeso.
La rotacin es la deformidad ms importante para corregir. Si persiste, los dedos se cruzaran con la
flexin, dificultando la funcin general de la mano.
Tratar con una frula corta de brazo o una frula con la mueca en extensin y tres puntos de
moldura sobre la fractura.
Cuando se tratan las fracturas inestables, extender la frula para incluir los dedos involucrados o
pegar el dedo a un dedo adyacente para proporcionar estabilidad rotacional.
El tiempo de curacin es de 4-6 semanas.
Falanges
Tratar las fracturas no desplazadas, estables

por pegar los dedos fracturados al digito
adyacente sano (cinta adhesiva, figura 18.39),
o con una frula dorsal simple
Reducir las fracturas desplazadas con

traccin y la presin directa para corregir la
deformidad. Aplicar un yeso corto de brazo
con una frula de metal sujeta extendida bajo
o sobre el dgito.
Dedo en martillo
El dedo en martillo resulta de una rotura del tendn extensor largo en su insercin en la falange distal.
Puede estar asociada con una fractura por avulsin del labio dorsal de la falange distal (Figura 18.40).
Tratar por inmovilizacin de la falange distal en hiperextensin ligera (Figura 18.41).
Mantener la extensin continua durante 6-8 semanas.
34
Lesiones de las Extremidades Inferiores

Fracturas del Anillo Plvico
Las fracturas plvicas se producen como consecuencia de un trauma de alta energa y se acompaa con
frecuencia de las lesiones del sistema genitourinario y los rganos abdominales.
La prdida de sangre interna causada por
la fractura de la pelvis y el dao a los
rganos blandos provoca un choque
hipovolmico
Las fracturas estables son aquellas con un
componente individual de fractura (Figura
18.42).
Los patrones inestables resultan de
fracturas en dos o ms sitios, o los
relacionados con la interrupcin de la snfisis del pubis o la articulacin sacroilaca (Figura 18.43).
Las fracturas inestables se asocian con la prdida significativa de sangre y mltiples lesiones en el
sistema
Tratar inicialmente con la resucitacin sistmica y la compresin plvica temporal
Las complicaciones incluyen la trombosis venosa profunda, una lesin del nervio citico y la muerte
por hemorragia o daos en rganos internos.
Evaluacin
Los hallazgos del examen fsico incluyen:
- Equimosis en el flanco
- Inflamacin labial o escrotal
- La posicin anormal de las extremidades inferiores
- Dolor con la compresin borde plvico.
Si la fractura es inestable, se sentir el movimiento diferencial de los componentes de la pelvis cuando
se manipula con cuidado. Coloque las manos sobre las alas ilacas y suavemente mecer la pelvis.
Confirmar el diagnstico con rayos X anterior-posterior de la pelvis. Vistas adicionales de entrada y
salida plvicas ayudan a determinar el alcance de las fracturas.
Recuerde que debe centrarse en un examen sistemtico completo del paciente (vase la pgina 16-2).
Tratamiento
Concentrar el manejo inicial de los esfuerzos de resucitacin general. Manejar las fracturas estables de
la pelvis con el reposo en cama y analgsicos.
Las fracturas estables rara vez se asocian con la prdida significativa de sangre.
Fracturas inestables
Las fracturas inestables estn asociadas
con dao visceral y con frecuencia hay
hemorragia significativa. Como en un
procedimiento de emergencia:
1. Poner compresin en las alas ilacas,
utilizando una hoja o un cabestrillo
para cerrar el espacio plvico y el
taponamiento de sangrado activo
(Figura 18.44).
35
2. Tratar con un cabestrillo plvico y/o traccin en la pierna para reducir el componente de corte vertical
de la fractura (figura 18.45).
3. Mantener la traccin hasta que la
fractura se ha consolidado. Esto toma
generalmente 8-12 semanas.
Fracturas Acetabulares
La fractura rompe la congruencia de la

cabeza femoral con el acetbulo y causa
daos a la superficie articular. Un
pequeo nmero de fracturas se
combinarn las lesiones del anillo
acetabular y la pelvis.
Las fracturas acetabulares resultan de las lesiones plvicas de alta energa
El tratamiento tiene como objetivo restablecer la congruencia de la cabeza femoral con el acetbulo
por traccin o mediante ciruga si esta disponible
Las complicaciones incluyen la trombosis venosa profunda, lesin del nervio citico y artritis
degenerativa tarda de la cadera.
Evaluacin
La valoracin y los hallazgos fsicos son similares a las de las fracturas del anillo plvico.
Evaluar y tratar el choque hipovolmico y dao a rganos viscerales como una emergencia (ver
pgina 13-8).
Evaluar la funcin del nervio citico y buscar una fractura asociada con la difisis femoral.
Obtener rayos X anterior-posterior iniciales de la pelvis. Si la fractura es evidente, las vistas oblicuas
muestran las superficies articulares con mayor claridad. Hacer rayos X de la difisis femoral.
Tratamiento
1. Fracturas mnimamente desplazadas
Tratar las fracturas con desplazamiento mnimo con reposo en cama y la movilizacin gradual. Cuando
sea cmodo, comience una carga parcial hasta que la curacin de la fractura se ha producido. Esto
generalmente toma alrededor de 12 semanas.
2. Fracturas desplazadas e inestables
Tratar las fracturas desplazadas e inestables con traccin para mantener la congruencia de la cabeza
femoral con el peso que soportan parte del acetbulo. Si una posicin satisfactoria no se puede
mantener, o si hay fragmentos de hueso dentro de la articulacin de la cadera, se indica una
estabilizacin quirrgica.
No enviar al paciente a otro hospital, a menos que est seguro de que esta ciruga complicada se
encuentre disponible all.
36
Fracturas del Fmur Proximal (fracturas de cadera)

Las fracturas de cadera en personas ancianas con osteoporosis (debilidad) de
hueso con frecuencia ocurren tras una cada simple. En personas ms
jvenes, un trauma moderadamente grave se requiere para producir una
fractura en esta regin.
Clasificar las fracturas por su localizacin anatmica (Figura 18.46):
- Intra-capsular (fracturas del cuello femoral)
- Extra-capsular: intertrocantrea
- Extra-capsular: subtrocantrea.
En las fracturas intra-capsulares, el suministro de sangre a la cabeza del
fmur se reduce. Esto puede conducir a la complicacin secundaria de la
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Evaluacin
Hacer el diagnstico de una historia de una cada, el dolor sobre la cadera y la incapacidad para soportar el
peso en la extremidad. El examen fsico revela una pierna que se acorta y rotacin externa. El dolor se
agrava por el intento de movimiento de la cadera, especialmente con la rotacin. Confirmar el diagnstico
por rayos-X.
Tratamiento
Fractura intra-capsular
Tratar con fijacin interna o la sustitucin protsica de la cabeza femoral. Si esto no se puede hacer:
Trate fracturas no desplazadas o fracturas impactadas con la traccin ligera de la piel y una gama de
movimiento suave hasta que la fractura se ha curado; que deber quedar en alrededor de 8-12
semanas
Tratar a las fracturas desplazadas inicialmente con traccin ligera durante unas semanas para
controlar el dolor, y luego comenzar a sentarse y caminar con muletas.
Fracturas extra-capsular
Tratar con traccin de Perkin o la fijacin quirrgica. La traccin de Perkin mantendr la posicin de la
fractura al tiempo que permite al paciente a sentarse para mover la rodilla y la articulacin de la cadera, la
prevencin de lceras de decbito y neumona.
37
Traccin Dunlaps
Traccin de Perkins
Traccin Olcranon
Traccin de Russels
90/90 Balanza de Suspensin
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Luxaciones de Cadera
Las dislocaciones de la articulacin de la cadera resultan de un traumatismo de alta energa y estn
asociadas con lesiones del acetbulo, eje del fmur y la rtula. Las luxaciones posteriores son ms
comunes. Hacer el diagnstico de la historia y de los hallazgos clnicos;
utilizar rayos X para confirmar fracturas asociadas
Para evitar las complicaciones vasculares de la necrosis y prdida de
movimiento articular, reducir la luxacin lo ms pronto posible
La reduccin cerrada suele tener xito si se lleva a cabo con
prontitud.
Evaluacin
Hacer el diagnstico de la historia de la lesin y los hallazgos fsicos de
una flexin, aduccin, rotacin interna de la cadera que es dolorosa para
moverse. El examen clnico es suficiente para hacer el diagnstico, pero
los rayos X son necesarios para identificar las fracturas asociadas.
Examinar la funcin del nervio citico por las pruebas de pie y tobillo, la fuerza y la sensacin.
Tratamiento
Reducir la luxacin tan pronto como sea posible:
- Con el paciente en decbito supino, aplicar traccin a la cadera
flexionada, mientras que un ayudante sujeta la pelvis hacia abajo
para contrarrestar la traccin (Figura 18.47); la relajacin muscular
general, es necesaria
- Si usted no tiene asistente, utilice un mtodo alternativo con el
paciente en decbito prono:
- Aplicar la traccin hacia abajo con las piernas flexionadas sobre el
borde de la mesa
- Girar suavemente la cadera, mientras que la aplicacin de presin
en la cabeza femoral en la regin de los glteos (Figura 18.48).
1. Coloque al paciente en post-reduccin de la traccin de la piel durante unos das y luego comenzar la
deambulacin sin carga de peso y con muletas. Permitir la carga de peso despus de 12 semanas. Si
hay una gran fractura del borde posterior, tratar al paciente en traccin por 8-12 semanas, mientras
que la fractura se une.
Fracturas Femoral Diafisiarias

Evaluacin
- Hacer que el diagnstico basado en una historia de un traumatismo grave y los hallazgos clnicos de
inflamacin, dolor, deformidad angular o rotacional o movimiento anormal en el sitio de la fractura.
Examine la piel y tejidos blandos en todos los lados de la extremidad para comprobar posibles
fracturas abiertas.
- Evaluar el estado neurolgico y vascular de la lesin al nervio citico y la arteria femoral. Confirmar
el diagnstico con rayos X del fmur completo, incluyendo el cuello femoral.
- Las fracturas del eje de la cabeza femoral resultan de un trauma de alta energa y se asocian a menudo
con otras lesiones importantes
- Desbride y lave las fracturas abiertas en condiciones estriles, tan pronto como sea posible
- Tratar en traccin y controlar la posicin de la fractura, con o sin rayos X
39
La fractura del cuello del fmur es la ms comn de lesiones seas asociadas y con frecuencia se pasa
por alto.
Las fracturas distales del fmur se producen como fracturas supracondlea o se extienden en la
articulacin de la rodilla como fracturas intercondleas
Trate las fracturas no desplazadas en una frula de yeso
Tratar las fracturas desplazadas en traccin.
Tratamiento
1. Inmediatamente desbride y lave las fracturas abiertas en la sala de operaciones. Exponer los extremos
del hueso y limpie de todo material extrao.
2. Aplicar traccin para controlar la alineacin, la duracin y las molestias:
Para los nios menores de seis aos, el uso de traccin de la piel de Russell.
Los nios mayores y los adultos requieren traccin esqueltica para acomodar el peso necesario
para controlar la posicin de la fractura; suspensin equilibrada y la traccin de Perkin funcionan
bien
En las fracturas del tercio superior del fmur, el fragmento proximal se deslizara a una flexin y
abduccin
- Ajustar la traccin para mantener la alineacin con el fragmento proximal
- Utilice 90/90 de traccin en los nios mayores
Utilice rayos X porttiles para monitorear la posicin de la fractura y la curacin en la traccin; si

no es posible, medir la longitud de las piernas y visualmente estimar la angulacin y la rotacin
como una gua para los ajustes de traccin
La traccin de Perkin permite al paciente que flexione sus rodillas y caderas a 90 grados. En esta
posicin, la rotacin de la extremidad a travs de la fractura se mantendr en una posicin
aceptable
3. La curacin de las fracturas en adultos toma alrededor de 10-12 semanas. A las 6-8 semanas, la
fractura muestra los primeros signos de consolidacin y puede ser posible colocar al paciente en un
yeso en espiga de la cadera y comenzar la deambulacin sin carga de peso. Trate las fracturas en el
medio y tercio distal del fmur sujetando con un yeso y bisagras de la rodilla en vez de una espiga.
4. La fijacin externa no es suficiente para controlar la posicin de la fractura en pacientes con grande
masa muscular o en pacientes con patrones de fractura inestable. Es un mtodo til para la
estabilizacin temporal de las fracturas femorales en pacientes con trauma mltiple. Coloque el marco
en el lado lateral del muslo.
5.
Si la posicin de la fractura no se puede obtener o mantener, considere la posibilidad de fijacin

interna.
Fracturas Femorales Distales

Las lesiones de la arteria popltea requieren correccin quirrgica inmediata
si el miembro se quiere salvar.
Las fracturas distales del fmur se producen como fracturas supracondlea o
se extienden en la articulacin de la rodilla como fracturas intercondlea.
Trate las fracturas no desplazadas en un yeso
Tratar a las fracturas desplazadas en traccin.
Las fracturas supracondileas ocurren justo por encima de la articulacin de la
rodilla. El fragmento distal se angula posteriormente, debido al fuerza del
msculo gastrocnemio en su insercin en la cara posterior del fmur distal
(Figura 18.49).
40
Las fracturas intra-articulares se producen bien como una sola fractura del cndilo femoral (Figura
18.50) o como una fractura supracondlea con la extensin en la articulacin distal (Figura 18.51).
Evaluacin
Hay una historia de un traumatismo de alta energa y la inflamacin y deformidad
justo encima de la rodilla. Los rayos X son necesarios para confirmar el
diagnstico y la evaluacin de la superficie articular de la lesin. Comprobar
cuidadosamente la sensibilidad, la potencia del motor y el estado vascular de la
pierna y el pie.
Tratamiento
Fracturas sin desplazamiento
Trate las fracturas sin desplazamiento en un yeso largo de la pierna larga, sin
carga de peso.
Fracturas desplazadas
1. Trate las fracturas desplazadas en traccin esqueltica con un perno tibial.
Flexionar la rodilla le ayudar a reducir la deformidad angular de la
extremidad distal del fmur. Esto se hace con almohadas debajo de la rodilla,
suspensin equilibrada o el uso de la traccin de Perkin.
2. Alinear las superficies articulares a pocos milmetros utilizando la traccin,
manipulacin cerrada o reduccin quirrgica abierta.
3. Comenzar a fortalecer los msculos cudriceps en traccin cuando el dolor lo
permite.
4. Cuando la fractura est unida (a las 4-6 semanas), aplique al paciente un yeso
largo en la pierna u ortesis de yeso con las bisagras de rodilla.
5. Comienza la carga de peso en 3 meses cuando la fractura est slidamente
sanada.
6. Lesiones de la arteria popltea requieren correccin quirrgica inmediata si el
miembro se salvar.
Lesiones de Patela
Las lesiones de rtula son causadas por trauma directo al anterior de la rodilla
Las fracturas desplazadas estn asociadas con la ruptura del tendn de los cudriceps; que necesitan
una reparacin quirrgica para restablecer la funcin del extensor de la rodilla fractura. La fractura se
desplazar si el tendn de los cudriceps se rompe y el msculo cuadriceps separa los fragmentos.
Las dislocaciones laterales de la rtula siguen una fuerza directa a la cara medial del hueso o de una
torcedura en una rtula de desarrollo inestable. Para reducir la luxacin, ponga la rodilla en extensin
y empuje la rtula medialmente.
Evaluacin
Sospecha de una fractura de la historia de la lesin y de la hinchazn y el dolor directamente sobre la parte
anterior de la rodilla. Si se desplaza la fractura, el paciente es incapaz de extender la pierna y un hueco a
menudo es palpable entre los fragmentos desplazados. Una rotura del tendn del cuadriceps proximal a la
rtula, o en el tendn rotuliano distal a la misma, tiene similares resultados fsicos. Los rayos X confirman
el diagnstico.
41
Tratamiento
Trate las fracturas sin desplazamiento en una frula o yeso cilndrico por 4-6 semanas. Permita carga de
peso completo en el yeso.
Trate las fracturas desplazadas por reparacin quirrgica de la fractura, o por la
sutura del mecanismo del tendn de los cudriceps (Figura 18.52). Extraer los
fragmentos pulverizados y, si es necesario, remover una parte de la rtula.
Colocar en una tablilla o el yeso como para las fracturas sin desplazamiento.
Fracturas de la Meseta Tibial
Fracturas de la meseta tibial son las lesiones intra-articulares de la parte de carga
de peso de la articulacin de la rodilla
Trate las fracturas no desplazadas con una frula o yeso
Tratar a las fracturas inestables o desplazadas con traccin o estabilizacin
quirrgica
Evaluar los daos a los vasos poplteos.
Las fracturas de la meseta tibial resultan de una fuerza vertical o lateral de
conduccin de los cndilos femorales en la superficie articular tibial de la rodilla.
La mayora de las fracturas inestables implican tanto a las mesetas y cruzan la
difisis de la tibia (Figura 18.53).
Evaluacin
La rodilla est hinchada, dolorosa y muestra una deformidad en la ubicacin de la
lesin. Los rayos X determinan la ubicacin de la fractura e indican el tratamiento.
Realizar un examen cuidadoso de las funciones neurolgicas y vasculares en el pie y el
tobillo. La lesin de la arteria popltea requiere reparacin inmediata si la pierna se
quiere salvar.
Tratamiento
Trate las fracturas no desplazadas, y las fracturas con menos de 5 mm de depresin superficie articular,
con una frula inicialmente. En 1-2 semanas, comenzar un rango de movimiento fuera de la frula.
Mantenga el paciente sin carga de peso durante 6 semanas y una carga parcial con muletas o un bastn
durante 6 semanas.
Trate las fracturas inestables o desplazadas por reduccin
cerrada seguida de un yeso, la traccin del calcneo o la
reduccin quirrgica y fijacin interna.
Fracturas Tibiales Diafisiarias
La respuesta de curacin y el ritmo de complicaciones
estn relacionadas con la extensin de la lesin de tejidos
blandos
Las fracturas abiertas son comunes y que requieren un
desbridamiento inmediato
La reduccin cerrada y la aplicacin del yeso es
apropiado para la mayora de las fracturas
42
La fijacin externa es til para las fracturas asociadas con heridas abiertas o conminucin grave y la
inestabilidad
Las complicaciones incluyen el sndrome de compartimiento, la no unin y la infeccin.
Fracturas en esta regin se abren comnmente debido a la proximidad de la tibia anterior a la
superficie de la piel.
La cantidad del dao del tejido blando (piel, msculo, nervio y arteria) influye en el ritmo de curacin
y de la probabilidad de infeccin posterior.
Los patrones de fractura son: (Figura 18.54)
- Fracturas espirales, de lesiones de baja energa (A)
- Fracturas cortas oblicuas (B)
- Fracturas transversales (C).
Evaluacin
Inspeccione la piel de cerca para heridas. Rupturas del espesor en la piel indican una fractura abierta y
usted debe prepararse para el desbridamiento y el lavado de la fractura.
Durante el examen inicial, verificar la funcin neurolgica y vascular en el pie.
Signos de un sndrome compartimental en desarrollo incluyen:
- Aumento del dolor
- Frialdad y palidez del pie y los dedos del pie
- Dolor con la extensin pasiva o de la flexin de los dedos del pie o el tobillo
- Sensacin de tensin creciente en los compartimientos de la pantorrilla.
Tratar con liberacin quirrgica de los cuatro compartimientos de la pierna tan pronto como sea
posible
Tratamiento
1. Inmediatamente desbridar fracturas abiertas.
2. Reducir las fracturas de tibia colgando la pierna sobre el final de la mesa de exploracin y aplicar la
traccin longitudinal.
3. Coloque la extremidad en una frula larga de tres vas de la rodilla en 10-20 grados de flexin.
4. De 2 a 3 semanas, quite la frula y aplicar un yeso largo en la pierna.
5. Volver a revisar al paciente cada tres semanas. Los rayos X son tiles para comprobar la posicin de la
fractura y el grado de curacin.
6. Cuando la posicin de la fractura es estable, colocar al paciente en un yeso que sujete el tendn de la
rtula y comenzar el movimiento de la rodilla y la carga de peso. El tiempo de curacin de fracturas de
la tibia sin complicaciones es de aproximadamente seis meses.
7. Las fracturas abiertas que requieren cambios de apsito o injertos de piel y de las fracturas inestables
trituradas se manejan mejor mediante un marco de fijacin externa.
8. Utilice un marco ya sea unilateral o bilateral. Cuando la piel se ha cerrado y la fractura es estable,
quitar el marco y aplicar un yeso durante el resto del perodo de tratamiento.
Fracturas del Tobillo

Las fracturas de tobillo resultan de la inversin, eversin/rotacin externa y vertical de las fuerzas
Las estructuras anatmicas involucradas incluyen la tibia, peron y el astrgalo y tres grupos de
ligamentos
Las fracturas aisladas del peron son estables. La mayora de otras lesiones involucran dos o ms de
las estructuras superiores y requieren de la reduccin cerrada o estabilizacin quirrgica. La fijacin
externa se puede utilizar en la carga vertical de las fracturas.
Las fracturas aisladas del peron distal son causados por una eversin/rotacin externa a travs de la
fuerza del tobillo. Con slo un componente del anillo de articular alterado, estas son lesiones estables
(figura 18.55).
Best practice guidelines in disaster situations 43
Una lesin similar combinado con una fractura del malolo medial o rotura del ligamento deltoide
(Figura 18.56) no es estable y causa de la subluxacin de la articulacin del tobillo.
Las lesiones de inversin resultan de la subluxacin medial de la articulacin y fracturas de ambos
malolos (figura 18.57).
Una carga vertical hace que la articular de la tibia distal emerja a la fractura (Figura 18.58), resultando en
una lesin por compresin en el hueso esponjoso y la alteracin significativa del cartlago articular del
tobillo
Evaluacin
Las fracturas de tobillo resultan de las lesiones de baja energa, como una cada de un paso bajo.
Inspeccionar si hay la deformidad y la palpacin de la zona de mxima sensibilidad le permitir hacer
un diagnstico preciso. Los rayos X son ms tiles para evaluar la posicin de la articulacin del
tobillo despus de la reduccin cerrada.
La reduccin es satisfactoria si los rayos X muestran el espacio claro de cartlago tiene un espesor
uniforme en los tres lados de la articulacin cuando se ve en la vista anterior mortaja vista posterior
con el tobillo (en 15 grados de rotacin interna) y no es normal la relacin de la superficie distal de la
tibia al astrgalo.
Tratamiento
Tratar las fracturas aisladas del peron en una frula de 3 lados, seguido despus de 7-10 das por un
yeso corto de carga de peso en la pierna.
Fracturas inestables
Reducir las fracturas inestables, con una suave traccin longitudinal seguido por la manipulacin en la
direccin opuesta a la deformidad:
- Posicione las fracturas de eversin/rotacin externa, con el taln en inversin, el pie internamente
rotado y el tobillo en flexin de 90 grados, mantener esta posicin deteniendo el dedo gordo del
pie para soportar el peso de la pierna, mientras que un ayudante aplica la frula
- Posicione las fracturas de tipo de inversin con el taln ligeramente saliente, el pie en posicin
neutra y el tobillo a 90 grados de flexin.
Las fracturas de carga vertical (Figura 18.58), son difciles de tratar por reduccin cerrada. Si una
suave traccin y manipulacin de los fragmentos no se traduce en una reduccin satisfactoria,
considere la posibilidad de traccin del calcneo o en el marco de fijacin externa.
44
Lesiones del Pie

Fracturas del astrgalo
El examen clnico sugiere que esta fractura, pero los rayos X son
necesarios para confirmar el diagnstico y orientar el tratamiento
Tratar con reduccin cerrada e inmovilizacin
Las fracturas de dislocaciones pueden requerir una reduccin abierta.
Las fracturas del cuello del astrgalo resultan de una carga axial que
obliga a la flexin dorsal del pie. El cuello del astrgalo es empujado
contra la tibia anterior, fractura del cuello (Figura 18.59). La
continuacin de esta fuerza produce una dislocacin de la articulacin subastragalina como el
cuerpo del astrgalo expulsa posterior medial de la articulacin del tobillo.
Evaluacin
El diagnstico se basa en una historia de una lesin en la flexin dorsal, con hinchazn y dolor en el
tobillo y el pie trasero. Obtener rayos X del tobillo y pie para confirmar la localizacin y extensin de la
fractura.
Tratamiento
Tratar las fracturas de desplazamiento mnimo en una frula seguida por un yeso corto de pierna sin
peso de 6 a 8 semanas.
Reducir las fracturas desplazadas con una suave traccin longitudinal, tirando el taln hacia adelante y
flexionando el dorsal del pie. A continuacin, darle la vuelta con el pie y ponerlo en la flexin plantar
para alinear los fragmentos ms importantes. Aplicar un yeso corto en la pierna. Si se encuentra el
astrgalo, aplique presin directa sobre el fragmento de extrusin durante la maniobra de reduccin.
Fracturas del Calcneo
Las fracturas del calcneo ocurren ya sea a travs del cuerpo del calcneo y en la articulacin
subastragalina, o como fracturas por avulsin de la porcin posterior de la tuberosidad
El mecanismo de la lesin es una carga vertical que tambin puede causar fracturas de cuerpo
vertebral por compresin
Tratar con compresin, elevacin, inmovilizacin y la reanudacin gradual de la carga de peso.
Las fracturas del calcneo resultan de una fuerza de carga vertical de conduccin del astrgalo a la
baja en la articulacin subastragalina y el cuerpo del calcneo (Figura 18.60).
Las fracturas por avulsin de la tuberosidad del calcneo son producidos por la contraccin del tendn
de Aquiles (Figura 18.61). Estas fracturas no suelen entrar en la articulacin subastragalina y tienen un
mejor pronstico.
45
Evaluacin
El examen fsico revela la hinchazn y sensibilidad sobre la parte posterior del pie. Los rayos X
confirmarn el diagnstico. Pregunte acerca del dolor bajo o medio de la espalda y palpar la columna
vertebral para evaluar de una fractura vertebral.
Tratamiento
Tratar las fracturas del calcneo con un vendaje compresivo, frula corta de pierna y la elevacin.
Cuide al paciente de la carga de peso sobre la extremidad afectada. Alentar el movimiento de los pies
y de la rodilla, mientras que la extremidad esta elevada. Comenzar una carga parcial de 6-8 semanas
despus de la lesin y la carga completa, segn la tolerancia, por 3 meses.
Fractura luxacin de la articulacin del tarso-metatarso (Lesiones de

Lisfranc)
La lesin es consecuencia de la flexin plantar forzada de la parte delantera del pie

El diagnstico por rayos X que muestra las fracturas de la base de los
metatarsianos con subluxacin o luxacin de la tarso-metatarsiana.
Tratar con reduccin cerrada e inmovilizacin
Inmovilizacin por fijacin puede ser necesaria para asegurar la posicin
El dolor a largo plazo del pie medio es comn. La lesin causa la dislocacin del
tarso-metatarso y las fracturas de los metatarsianos y huesos del tarso (Figura
18.62).
Evaluacin
Deformidad a menudo no es evidente debido a la gran cantidad de inflamacin presente.
En los rayos X, los bordes mediales de los metatarsianos segundo y cuarto, debe estar alineado con el
borde medial de la cua y el cuboides segundo, respectivamente.
Tratamiento
1. Realizar una reduccin cerrada para regresar el pie medio a la posicin anatmica.
2. Aplicar una frula corta de pierna y pedir al paciente que mantenga la extremidad elevada. Si la
reduccin no puede ser alcanzado o mantenido, considere la posibilidad de estabilizacin con clavos o
tornillos.
Fracturas de los metatarsianos y dedos del pie

1. Las fracturas de los metatarsianos y los dedos del pie son lesiones comunes resultantes de
traumatismos menores
2. Trate las fracturas y dislocaciones en este mbito por reduccin cerrada e inmovilizacin.
Evaluacin
- Los resultados clnicos son la blandura y la hinchazn. La deformidad no siempre es evidente. Los
rayos X confirman el diagnstico.
- El uso excesivo de fracturas (fracturas por estrs) se producen en los huesos del metatarso. El paciente
tiene el dolor y la blandura, pero sin antecedentes de traumatismo agudo.
Tratamiento
1. Trate las dislocaciones y fracturas anguladas con reduccin cerrada.
2. Inmovilizar las fracturas del metatarso en un zapato de suela firme o un
yeso corto en la pierna.
3. Tratar las fracturas y dislocaciones de los dedos del pie por pegar con
cinta el dedo a un dedo del pie normal adyacente (Figura 18.63).
4. El tratamiento de las fracturas por estrs, al limitar la cantidad de tiempo
que el paciente est en sus pies. Si es necesario, utilice un zapato firme o
ponga un yeso hasta que no haya dolor
46
Lesiones de la Columna
1.
2.
3.
4.
Evale la columna vertebral basada en una historia de la lesin, la exploracin fsica, un examen
neurolgico completo y rayos-X
Las lesiones de la columna vertebral son estables o inestables, basados en el dao en los huesos y
ligamentos
La funcin neurolgica puede ser normal, mostrar lesin incompleta o completa interrupcin de la
mdula espinal
Base su tratamiento sobre la extensin de la lesin.
Las fracturas son estables si una mayor deformidad es improbable.
Son inestables si un cambio en la posicin de la fractura se espera con la movilizacin.
La lesin medular es completa si no hay ninguna funcin nerviosa por debajo del nivel de la lesin y si
la mejora o recuperacin de la funcin es poco probable.
Lesiones incompletas tienen alguna funcin nerviosa por debajo del nivel de la lesin y pueden
mostrar mejora con el tratamiento.
Evaluacin
1. Pregntele al paciente si l/ella tiene dolor en el cuello o espalda o ha perdido la sensibilidad en los
brazos o las piernas. Suponga que un paciente inconsciente tiene una lesin de la columna hasta que
l/ella se despierte lo suficiente como para responder a estas preguntas adecuadas o hasta que los rayos
X muestren que la columna vertebral es normal.
2. Inspeccione toda la columna girando al paciente suavemente a su lado. Busque signos de hinchazn y
hematoma. Palpar la columna vertebral para las reas blandas y verifique espacios o los cambios en la
alineacin de las apfisis espinosas.
3. Realizar una exploracin neurolgica completa y cuidadosa como se indica en la Tabla 18.1 y registrar
sus resultados. Si hay un dficit neurolgico, determinar el nivel de un motor y un examen sensorial.
La lesin es completa si no hay funcin neurolgica por debajo de ese nivel de la mdula espinal.
4. En las lesiones incompletas, las races nerviosas sacras a menudo funcionan.
5. Durante el perodo de choque medular (por lo general las primeras 48 horas despus de la lesin) no
puede haber funcin de la mdula espinal. Segn desaparece el choque, cierta recuperacin
neurolgica puede ocurrir con lesiones incompletas. El pronstico final no puede determinarse con
precisin durante los primeros das.
Examen neurolgico de un paciente con lesin medular
Sensacin
- Pruebe la sensacin con un pinchazo en las extremidades y el tronco
- Examine la sensacin perianal para evaluar las races sacras
Funcin de motor
- Evaluar el movimiento y la fuerza de los grupos principales de los msculos
- Determinar si el tono del esfnter rectal es normal
Reflejos
- Los reflejos tendinosos profundos en las extremidades superiores e inferiores
- Reflejo bulbocavernoso: apretar el glande del pene - el msculo bulbocavernoso se contrae en una
prueba positiva
- Guio anal: araar la piel al lado del ano - el ano se contrae en una prueba positiva
- Reflejo de Babinsky: golpee la parte inferior del pie - los dedos del pie se flexionan normalmente y
se extienden con una lesin en la parte superior del nervio motor
47
Examen de rayos X
Tome rayos X de toda la columna en pacientes que no responden mentalmente lo suficiente para
cooperar con el examen clnico.
En los pacientes que estn despiertos:
- Tome rayos X de las zonas sintomticas de la columna cervical, torcica y lumbar
- Tome rayos X de la columna cervical en todos los pacientes que participan en traumas
mltiples de alta energa.
Evaluar la columna vertical:
- Con placas laterales y AP
- Asegrese de incluir todas las siete vrtebras cervicales
- Obtener una vista con la boca abierta del odontoides.
Tome las vistas AP y lateral de la columna torcica y lumbar.
Las reas ms comunes de lesiones son C2, C5-6 y T12-L1. En los pacientes con dolor, pero con
radiografas normales, tomar rayos X de flexin y extensin lateral de la columna cervical.
Interpretacin de los rayos X
La columna sea esta anatmicamente divida en tres secciones o columnas
(Figure18.64).
Las lesiones son inestables si hay:
- Lesiones a dos o ms columnas
- Mala alineacin rotacional
- La subluxacin o dislocacin de una vrtebra sobre otra
- Fractura del odontoides
- Hasta el 50% de compresin de cuerpo vertebral en la columna
dorsolumbar
- Aumento del ancho de entre los pedculos en la proyeccin AP.
Tratamiento
Columna vertebral
C1: La primera vrtebra cervical tiene un amplio espacio para la mdula
espinal y las lesiones neurolgicas es inusual:
- Inicialmente, ponga a los pacientes en traccin de crneo para
mantener la posicin de la fractura y para controlar el malestar
- Cuando estable, cambie a un yeso de Minerva o a un collar cervical
rgido
- La recuperacin dura aproximadamente 3 meses
C2: Fracturas del odontoides en la unin del cuerpo vertebral son
inestables (Figura 18.65):
- Para reducir la fractura, colocar al paciente en traccin de crneo con
ligera hiperextensin de la cabeza
- A las 4-6 semanas, cambie a un yeso de Minerva o un halo-chaleco
C2: Cuerpo vertebral:
- Reducir la fractura colocando el cuello en posicin neutra y aplicar un
yeso Minerva o un collarn rgido
- Evitar la traccin porque va a distraer a este tipo de fractura
C37: tratar las fracturas, dislocaciones y fracturas-luxaciones (Figura 18.66)
en la traccin de crneo seguido, despus de 4-6 semanas, por un yeso de
Minerva o halo-chaleco. El tiempo de curacin es de 3-4 meses,
generalmente con una fusin espontnea.
48
Faceta dislocaciones o subluxaciones

Aumentar gradualmente el peso de traccin (5 Kg./hora hasta 20 Kg.) durante el seguimiento de los signos
neurolgicos y teniendo rayos X laterales frecuentes. Cuando las articulaciones estn desbloqueadas,
intentar reducir la luxacin rotando suavemente y extender el cuello. Si esta tiene xito, permitirle seguir
estando desplazada y tratar como se cita anteriormente.
Dao Neurolgico
Una lesin de la mdula espinal por encima de C5 causa parlisis de los msculos respiratorios y los
pacientes suelen morir antes de llegar a un centro de atencin mdica. En o por debajo de este nivel, tratar
de manera similar a los pacientes sin dficit neurolgico. Sin embargo, comenzar el cuidado de la piel,
intestino y la vejiga inmediatamente.
Columna Dorsolumbar
1. Coloque al paciente en reposo en cama en un cojn suave y moverlo slo por
rotacin ligera. El leo paraltico es comn despus de una fractura lumbar. No
darle nada por la boca al paciente hasta que los ruidos intestinales estn
presentes. Dar seguimiento y registrar el estado neurolgico.
2. Si no hay dao neurolgico, comenzar la deambulacin, cuando sea cmodo,
con un aparato ortopdico o yeso en el cuerpo (Figura 18.67). Una radiografa
lateral sentado confirmara la estabilidad de la fractura. El paciente no debe
doblarse o levantarse por lo menos 3 meses. Para una lesin neurolgica
incompleta, tratar como se cita anteriormente pero vigilar el estado
neurolgico de cerca hasta que la recuperacin se ha estabilizado. Con la interrupcin neurolgica
completa, comience el programa de rehabilitacin de inmediato para evitar complicaciones potenciales.
Fracturas en Nios
1. Los cartlagos de crecimiento abiertos y la membrana peristica espesa hacen que las fracturas en los
nios sean diferentes de los de los adultos
2. Tratar las fracturas por reduccin cerrada; algunas fracturas de las epfisis desplazadas
pueden necesitar la reduccin quirrgica
3. El crecimiento futuro remodelara algn tipo de deformidad residual
en la longitud, la angulacin y el desplazamiento, pero no en la
rotacin.
4. El crecimiento en longitud se produce a travs de las placas de
cartlago de crecimiento epifisario y el crecimiento en ancho a travs
de la membrana de periostio. Esta ltima es una capa fibrosa gruesa
que cubre el hueso y proporciona estabilidad al rodete (Figura 18.68)
y fracturas en tallo verde (Figura 18.69).
5. Las fracturas de placa de crecimiento estn clasificadas por ubicacin
y por el camino de la lnea de fractura a travs de la placa de
crecimiento (Figura 18.70).
6. Si se daa el potencial de crecimiento del cartlago epifisario, el patrn de crecimiento se ver alterado
y la deformidad de la extremidad es muy probable.
49
Evaluacin
Identificar la fractura por los resultados de sensibilidad, hinchazn, hematoma y deformidad. Obtener los
rayos X, si estn disponibles. Si usted no puede identificar una fractura, considere la posibilidad de
infeccin.
La inestabilidad articular en nios se debe a ligamentos y a fracturas de las epfisis. Tome una radiografa
mientras se aplica estrs a travs de la articulacin para mostrar la ubicacin de la inestabilidad.
Tratamiento
Tratar las fracturas epifisarias con reduccin cerrada suave. Hacer slo uno o dos intentos, ya que la
manipulacin repetida puede daar an ms el potencial de crecimiento.
Una deformidad menor residual en las fracturas de tipo I y II se remodelaran. Las fracturas tipo III y
IV afectan al cartlago de la articulacin, as como la placa de crecimiento. Si el desplazamiento es de
ms de unos pocos milmetros permanece en esas estructuras despus de la reduccin cerrada,
considerar la reduccin abierta.
En general, las fracturas que no impliquen la placa de crecimiento se curan en una posicin aceptable,
siempre que la alineacin general de la extremidad se mantiene. El potencial de remodelacin
disminuye con la edad, y los nios ms pequeos son capaces de corregir las deformidades mayores.
Correccin esperada siguiendo la fractura de un hueso largo en nios
----------------------------------------------------------------------Largo:
1.5 2 cm
Angulacin:
30 grados
Rotacin:
Ninguna
Desplazamiento:
100 %
--------------------------------------------------------------------------
Tipos Especficos de Fracturas

Fractura Supracondlea del Hmero
1. Edad ms comn de 18 meses a 5 aos
2. Mecanismo: cada con el brazo extendido
3. Evaluacin del dolor, inflamacin y deformidad justo por encima del
codo
4. Examinar la funcin vascular y del nervio en el antebrazo y la mano
5. Los rayos X son tiles pero no esenciales. No se demore el tratamiento si
los rayos X no estn disponibles (Figura 18.71).
50
Tratamiento
1. Con el paciente acostado boca arriba, aplique traccin
en el antebrazo con el codo cerca de la extensin
completa.
2. Mientras se mantiene la traccin, agarre el fragmento
distal del hmero y corrija el desplazamiento medial y
lateral y rotacin (Figura 18.72).
3. A continuacin, flexione el codo lentamente mientras
empuja el fragmento distal hacia adelante a la posicin
reducida (Figura 18.73).
4. Revise el pulso radial antes y despus de la reduccin.
Si se disminuye a medida que se flexiona el
codo, extender el antebrazo hasta el retorno del
pulso. Inmovilizar el brazo en una frula
posterior a 120 grados de flexin o en la
posicin donde el pulso se mantiene intacto.
5. Si la circulacin est en cuestin, o si no es
posible obtener una reduccin satisfactoria,
tratar al paciente el olcranon o traccin de
Dunlap. Las fracturas triplanas de la tibia distal
(Figura 18.74)
Edad 1215 aos, en el momento del cierre de la epfisis tibial distal
1. Mecanismo de abduccin, fuerza de rotacin externa de la articulacin del tobillo
2. Evaluacin dolorosa, tobillo hinchado, con o sin otras deformidades
3. Se necesitan radiografas para hacer el diagnstico pero, en su defecto, comenzar el tratamiento
Tratamiento
1. Aplicar la traccin longitudinal al pie deteniendo de la mitad de pie y el taln.
2. Invertir el taln, llevar el tobillo de la flexin
plantar a la posicin neutra (90 grados) y rotar
internamente el pie.
3. Mantener la reduccin agarrando el dedo gordo
del pie, permitiendo el pie colgar, mientras se
aplica una frula de tres lados.
4. Moldee el yeso mientras se seca.
5. Obtener rayos X despus de la reduccin
cuando sea posible.
Sndrome Compartimental
El sndrome compartimental es causado por la inflamacin dentro de los espacios cerrados de la fascia;
ya que la presin intra-compartimental aumenta, el suministro de sangre a los msculos se pierde
Tratar con la liberacin quirrgica inmediata de la piel y la fascia del compartimento afectado.
El aumento de presin en el compartimento suele estar causado por:
- Yesos o vendajes apretados
- Compresin en las extremidades exteriores
- Escaras por quemaduras
51
- Fracturas
- Las lesiones por aplastamiento de partes blandas
- Lesin arterial.
Las reas ms comunes en cuestin son el compartimento anterior y posterior profundo de la pierna y
el compartimiento de volar del antebrazo. Otras reas incluyen el muslo, el antebrazo dorsal del pie, el
dorso de la mano y, en raras ocasiones, los glteos.
Los hallazgos de los diagnsticos fsicos incluyen:
- El dolor fuera de proporcin a la lesin
- Compartimientos de msculo tenso a la palpacin
- Dolor con el estiramiento pasivo del msculo afectado
- Disminucin de la sensibilidad
- La debilidad de los grupos musculares implicados
- Palidez y disminucin del llenado capilar (hallazgo tardo)
- Elevada presin en el compartimento (si la medicin es posible).
Tratamiento
Dividir el yeso y vendajes, si estn presentes.
No elevar la extremidad, pero observar cuidadosamente para la mejora.
Si los signos y los sntomas persisten, el tratamiento del sndrome compartimental agudo con la
descompresin quirrgica son inmediatos.
Aunque los retrasos cortos aumentarn la extensin de la necrosis muscular irreversible, as que si
usted sospecha un sndrome compartimental, proceder a la descompresin de inmediato.
Sndrome de Embolia Grasa
El sndrome de embolia grasa sigue los principales traumas de huesos largos.

La etiologa sigue siendo difcil, pero parece implicar un aumento de contenidos de la mdula sea
al torrente sanguneo. Estos se alojan en los pulmones, cerebro y otros rganos.
El sndrome se vuelve clnicamente evidente en el segundo o tercer da posterior a la lesin.
La participacin de pulmn causa de dificultad respiratoria, que es mortal en un pequeo
porcentaje de los pacientes.
Los signos incluyen:
- La confusin y la ansiedad
- Aumento del pulso y frecuencia respiratoria
- Petequias situadas en la axila, la conjuntiva, paladar y el cuello
- Una radiografa de trax muestra zonas infiltradas
- Bajo contenido de oxgeno arterial (si la prueba est disponible).
Administracin de oxgeno y ayudar a la respiracin, si el esfuerzo de la respiracin se vuelve
grande.
El sndrome es autolimitado, suele durar unos pocos das.
Los efectos permanentes son raros, pero incluyen alteraciones de la visin, anomalas renales y
alteraciones mentales.
52

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