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1- N
PDVSA----
: EFAMRLUIS MATA
CONTRATISTA---
5- FECHA DE ELABORACIN:
15/05/2016
9-APROBADO POR:
ANIBAL VELASQUEZ
6-REVISIN:
01
02
03
21-REVISIN N: 0
23-HORA:
22- FECHA:
SI
NO
SE USARN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANLISIS DE RIESGOS?
EXISTEN CONDICIONES ATMOSFRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELCTRICA)?
OTROS: ESPECIFIQUE:
COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y
NOS COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29- NOMBRE Y APELLIDO
31- EMPRESA
32- FIRMA
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA:____________________________________________________
FIRMA:____________________________________________________