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EL DESARROLLO PSICOMOTOR.

RETRASO DEL DESARROLLO. PARLISIS


CEREBRAL INFANTIL

Arnzazu Hernndez Fabin e Irene Ruiz-Aycar


Neurologa peditrica. Servicio de Pediatra. H.U.S.

EL DESARROLLO PSICOMOTOR.
RETRASO DEL DESARROLLO.

Qu es el desarrollo psicomotor?
Maduracin:
Organizacin
progresiva de
estructuras morfolgicas

GENTICA

AMBIENTE
APRENDIZAJE
ESTMULOS
NUTRICIN

Desarrollo:
Incremento de las
habilidades funcionales

Adquisicin progresiva de hitos madurativos, reflejo de la


maduracin del sistema nervioso. Proceso dinmico, cuyo
seguimiento ha de ser continuado en el tiempo.

Desarrollo psicomotor

Desarrollo psicomotor NORMAL: proceso continuo que


abarca desde la concepcin hasta la madurez, con una
secuencia similar en todos los nios pero con un ritmo variable,
y permite al nio alcanzar las habilidades correspondientes
para su edad (normalidad estadstica).
Variantes de la
normalidad.
Disociaciones del
desarrollo

Cunto ms lejos del promedio se encuentra un nio, en


cualquier aspecto, es menos probable que sea normal
(Illingworth)

Esferas del desarrollo psicomotor


Motor grosero:
Cfalo-caudal. Axial-distal
Actos amplios y globales hasta precisos y complejos

Motor fino:
Manipulacin voluntaria
Importancia en la comunicacin

Lenguaje:
Suma de habilidades para la comunicacin. Habla.
Comunicacin no verbal Comprensin>expresin.
Inters comunicativo

Social:
Por naturaleza. Juego.

Sensorial:
Sentidos de visin y audicin-desarrollo de otras reas.
Maduracin muy rpida

Valoracin del desarrollo psicomotor

Por qu es importante conocer los hitos del


desarrollo?
Medicina preventiva: Incluido en los programas
de salud del nio sano.
Deteccin precoz de alteraciones
Intervencin y tratamiento precoz: Atencin
temprana!!

Desarrollo psicomotor
Importante conocer qu es normal.

para poder reconocer lo anormal

Valoracin del desarrollo psicomotor

Cmo lo hacemos?
Anamnesis: informacin de los padres.
Observacin del nio en cada visita: no detectamos
alteraciones finas
Aplicacin sistemtica de algn instrumento de
cribado (Cuestionarios de desarrollo, Test de screening
o de cribado, Escalas o test de desarrollo)

1.
2.
3.

4.

Pruebas estandarizadas, no subjetividad.


Denver, Haizea-Llevant/Brunet-Lezine, Bayley

Si sospecha de alteracin del desarrollo: valoracin


diagnstica completa y orientacin teraputica

EL DESARROLLO NORMAL. PRINCIPALES


HITOS DEL DESARROLLO
En el primer ao de vida el nio conseguir:

Enderezarse desde el decbito hasta la puesta en pie e


iniciar la marcha independiente
Independizar los miembros superiores del apoyo y realizar
la prensin y la pinza
Comunicarse a travs de gestos y de las primeras
palabras referenciales

El desarrollo normal. Principales hitos del


desarrollo.

1 mes: movimientos espontneos automticos. Sonrisa espontnea


2 m: sonrisa social. Levanta barbilla en prono.
3 m: sostn ceflico. Pierde reflejo de prensin. Percibe voz
humana.
4 m: manos lnea media. Prensin palmar. Balbuceo.
6 m: sedestacin. Prono: sostiene peso sobre sus manos, volteos.
Intercambia objetos. Puede reconocer su nombre.
7 m: primeras vocalizaciones espontneas
8 m: palmas. Rechaza a desconocidos
9 m: gatea, bipedestacin con apoyo. Inicia la pinza. Colabora en
el vestido.
10 m: hace la pinza. Monoslabos encadenados
10-12 m: bipedestacin y marcha. Articula palabras con sentido
(papa, mama). Comprende palabras.

El desarrollo normal. Principales hitos del


desarrollo.
Entre el ao y los dos aos:

12-14 m: marcha liberada. Sube sillas


14-18 m: corre. Sube y baja escaleras con apoyo. Lenguaje
referencial.
18 m: emite 10 palabras bien articuladas, y mucha jerga
2 aos: emite 300 vocablos, frases elementales (mam
guapa, mimir no)

El desarrollo normal. Principales hitos del


desarrollo.
Y a partir de los 2 aos:

2 aos : sube escaleras sin ayuda, hace carrera.


2-3 aos: frases simples con verbo (sujeto + verbo)
1 usa el sujeto (pap, yo), pronombres (mo),
verbos, adjetivos y finalmente adverbios
3 aos : pedalea, copia crculos
Final del 3er ao: Estructura gramatical compleja
con 3 elementos (sujeto + verbo + complemento).
4 aos : salta, copia cuadrado
5 aos : brinca, copia triangulo
A los 6 aos el desarrollo del lenguaje es
prcticamente completo.

Signos de alerta en el desarrollo


psicomotor

Expresin clnica de una desviacin del patrn


tpico del desarrollo
No supone necesariamente patologa neurolgica,
obliga a seguimiento riguroso y si persiste iniciar
una intervencin teraputica
Manifestarse como:
Retraso

significativo en las adquisiciones de hitos


Persistencia de patrones de conducta
Estancamiento o prdida de habilidades adquiridas
Presencia de signos anormales
Alteraciones de la conducta
Anomalas morfolgicas

Signos de alerta motores

No control ceflico a los 4 meses


No sedestacin a los 9 meses
Ausencia de marcha autnoma a los 16-18 meses
Trastorno del tono muscular (hipertona, hipotona)
Pulgar en aduccin ms all de los 2 meses
Asimetras en la postura o en la actividad
No agarra objetos a partir de los 5 meses
Movimientos anormales (temblor, distona, dismetra)

Desarrollo motor atpico: nio que se

sienta en el aire, desplazamiento


sentado, rodando, marcha de
puntillas.

Signos de alerta en lenguaje

Ausencia de vocalizaciones recprocas en


los primeros meses
Escasa reaccin a la voz materna
No gira la cabeza al sonido
Falta de balbuceo en el segundo trimestre
Ausencia de bislabos a los 15-18 meses
No comprende rdenes sencillas a los 1518 meses
No seala partes de la cara a los 2 aos
Ausencia de lenguaje propositivo a los 2
aos (frases de 2 palabras: vamos parque,
mam agua,)
Estereotipias verbales o ecolalias desde los
2 aos
No utiliza verbo a los 30 meses, no dice
frases de tres elementos con verbo a los
36 meses.

Signos de alerta cognitivos/sociales

Ausencia de viveza en la mirada


Sin sonrisa social a los 3 meses
Escaso inters por personas u objetos
Escasa reaccin ante caras o voces
familiares
No extraa (12 meses)
No imita gestos (12 meses)
No comprende prohibiciones (12
meses)
No seala con el ndice (12 meses)
No realiza juego imitativo (18
meses)
Conducta o juego estereotipados

Retraso psicomotor

Los hitos se alcanzan tardiamente o son


cualitativamete diferentes. Es un diagnstico
provisional.
Retraso en un rea: motor, lenguaje, social
Retraso psicomotor global: retraso que se presenta
en nios menores de 5 aos y que afecta a dos o
ms reas de desarrollo: motora (fina o gruesa),
habla y lenguaje, cognitiva, personal/social y
actividades de la vida diaria.
NO es sinnimo de retraso mental o discapacidad intelectual, pero la
mayora de los nios de edad escolar con discapacidad intelectual tienen
antecedentes de retraso psicomotor.

Retraso psicomotor

Qe tipo de trastorno presenta?


Existe algn factor de riesgo?
ANAMNESIS, EXPLORACIN Y SEGUIMIENTO
EVOLUTIVO
Puedo identificar una causa? Es tratable?Puedo
establecer un pronstico?
DIAGNSTICO E INTERVENCIN PRECOZ

Instrumentos para el diagnstico:

Historia clnica

Fundamental para el diagnstico


Antecedentes familiares

Consanguinidad
Dficit intelectual, otras enfermedades
neurolgicas o neuromusculares
Uso de drogas

Antecedentes personales

Caractersticas de la gestacin, parto y


periodo neonatal
Pruebas de cribado metablico y de
hipoacusia
Enfermedades crnicas, visuales, ticas,
Factores de riesgo biolgico o social

Cronologa del desarrollo

Instrumentos para el diagnstico: Historia clnica

Deteccin de factores de riesgo


Riesgo biolgico
Prematuridad
CIR
Prdida del bienestar fetal. EHI
Convulsiones neonatales
Microcefalia
Infeccin del SNC
Infecciones congnitas
Neuroimagen patolgica
Trastornos metablicos
(hipoglucemia mantenida,
hiperbilirrubinemia)
Anomalas congnitas
Ciruga cardiaca extracorprea
Oxigenacin con membrana
extracorprea

Riesgo ambiental
Drogadiccin de
padres o cuidadores
Bajo nivel
socioeconmico
Enfermedad mental
de padres o
cuidadores
Malos tratos
Disfuncin familiar

Instrumentos para el diagnstico:

Exploracin

Exploracin general peditrica

Antropometra con permetro craneal

Exploracin neurolgica

Contacto con el entorno, inters por el medio


Fenotipo conductual
Fenotipo fsico
Postura y actividad espontnea-provocada
Examen cutneo
Tono muscular, reflejos miotticos y fuerza
Organomegalias, soplos,
Cavidad orofarngea, audicin y visin
Lactantes <1ao: reflejos arcaicos, reactividad
postural.

< de 1 ao:
Reactividad
postural (segn
Vojta)

Signos de alerta morfolgicos


Fenotipo peculiar

Permetro craneal

Fontanelas y suturas

Cataratas, opacidad corneal,

Estigmas cutneos

Anomalas extremidades

Organomegalias

Hipogonadismos,
Anomalas
genitales

Instrumentos para el diagnstico:

Exmenes complementarios

No siempre necesarios
Estudios genticos: cariotipo, sndrome de X frgil, FISH,
estudios especficos. Estudio reodenamientos subtelomricos
(5-10%)
Neuroimagen: Diagnstico en 1/3. De eleccin en el
lactante la ecografa transfontanelar. RMN cerebral en el
nio mayor
Estudio metablico
EEG si crisis o retraso severo del lenguaje (afasia de
Landau-Kleffner)
EMG/VCN si sospecha enfermedad neuromuscular
Valoracin oftalmolgica y de la audicin
Seguimiento evolutivo

Manejo teraputico del nio con Retraso


psicomotor

Informacin a los padres


Inicio de Atencin Temprana
Conjunto de intervenciones dirigidas a la poblacin infantil de 0-6
aos, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta,
lo ms pronto posible, a las necesidades transitorias o permanentes que
presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen riesgo
de padecerlos
Sospecha: indicacin para la intervencin
Objetivos de AT: prevencin, deteccin, diagnstico e intervencin
teraputica.
Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana (CDIAT)
Equipo
multidisciplinar: Neuropediatra, fisioterapia, psicologa,
logopedia y trabajo social
Base terica: capacidad plstica neuronal y en la existencia de
periodos crticos para el aprendizaje
Intervenciones que faciliten los procesos normales del desarrollo y que
traten de evitar o reducir la aparicin de defectos secundarios.

PARLISIS CEREBRAL INFANTIL

Nicols es un nio de 6 meses.


Sus padres estn preocupados
porque slo coge objetos con la
mano derecha.
Su desarrollo hasta el momento
ha sido normal. Pensaban: pues
ser diestro
Pero, adems, desde los 5
meses, al despertarse, hace
movimientos extraos y
repetitivos con el brazo
izquierdo.

En la consulta, tiene
menor movilidad y mayor
tono en el hemicuerpo
izquierdo.
Al hacer una RMN
craneal hay una imagen
de infarto antiguo en el
hemisferio derecho.
Nicols tiene una parlisis
cerebral hemipartica.

Parlisis Cerebral Infantil (PCI)

Causa + frecuente de discapacidad motriz en la infancia

Grupo de trastornos del desarrollo del movimiento


y de la postura, que causan limitacin en la
actividad y son atribuidos a alteraciones no
progresivas, persistentes pero no invariables, que
ocurren en el cerebro en desarrollo, del feto o del
nio pequeo.
El trastorno motor de la PCI se acompaa con frecuencia de
trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicacin,
perceptivos , de conducta, y/o epilepsia.

Epidemiologa

Prevalencia: 1,5-3/1000 RN vivos


Ms o menos constante (supervivencia de grandes
prematuros)
Descenso significativo de la forma discinticia
(hiperbilirrubinemia)

Etiologa y Factores de riesgo

FACTORES PRENATALES
Maternos
HTA, alt. Coagulacin, enf.
Autoinmunes
Infeccin intrauterina,
traumatismo, sustancias txicas,
disfuncin tiroidea
Alteraciones de la placenta
Trombosis
Cambios vasculares crnicos,
infeccin
Factores fetales
Gestacin mltiple, retraso del
crecimiento intrauterino
Polihidramnios, hidrops fetalis,
malformaciones

FACTORES PERINATALES
Parto prematuro (principal factor de riesgo),
bajo peso para edad gestacional
Fiebre materna intraparto, infeccin del SNC
o sistmica
Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia
Hemorragia intracraneal
Encefalopata hipxico-isqumica
Traumatismo, ciruga cardiaca, oxigenacin
con membrana extracorprea
FACTORES POSTNATALES
Infecciones (meningitis, encefalitis)
TCE
Estatus convulsivo
PCR
Intoxicacin
Deshidratacin grave

Sntomas y signos PCI

Variables, a pesar de la estabilidad de la lesin

Cambios en tono muscular y en funcin motriz

Casos leves: difcil durante el primer ao

Clasificacin clnica

PCI espstica

Tetrapljica/tetrapartica
Dipljica/dipartica
Hemipljica/Hemipartica

PCI discintica
PCI atxica
PCI hipotnica
PCI mixta
Grado de discapacidad

Leve
Moderada
Grave
Profunda
Gross Motor Function Classification System

Nivel I poca limitacin funcional


Nivel V limitacin importante

Caractersticas clnicas

PCI espstica
Es la ms frecuente (80-90%)
Clnica: hipertona, hiperreflexia, Babinski (+/clonus) signos piramidales
Sndrome de motoneurona superiorlesin de crtex o
va piramidal
Forma dipljica: Se relaciona con la prematuridad y
bajo peso al nacer. Causa ms frecuente la
leucomalacia periventricular (LPV)

Leucomalacia periventricular

Caractersticas clnicas

PCI discintica
Segunda forma ms frecuente
La que ms se relaciona con factores perinatales, hasta un
60-70% de los casoshipoxia e hiperbilirrubinemia
(kernicterus)
Las lesiones pueden afectar de manera selectiva a los
ganglios de la base (sistema extrapiramidal)
Triada: Fluctuaciones tono, movimientos involuntarios,
persistencia manifiesta de los reflejos arcaicos

Caractersticas clnicas

PCI atxica:
Inicialmente

hipotnica
Sndrome cerebeloso completo (hipotona, ataxia,
dismetra e incoordinacin)

PCI hipotnica
Si

no evoluciona a otro tipo de PCI, suele ser ms grave

PCI mixta

Trastornos asociados

Trastornos del lenguaje

Dficit auditivo

Epilepsia 20-25%

Problemas visuales (1/3), ms frecuente estrabismo

Dficit intelectual. Menos frecuente en la PCI discintica

Diagnstico de la PCI

Clnico
Historia clnica:

Exploracin neurolgica (En funcin de la edad):

Factores pre, peri y postnatales con riesgo de lesin cerebral


Anamnesis del desarrollo psicomotor (descartar un proceso degenerativo)
Indagar en otros trastornos asociados (epilepsia)
Observacin: actitud y actividad del nio en distintas posiciones (decbito
prono, supino, sedestacin, bipedestacin y suspensiones). Patrones motores (m.
fina y gruesa)
Tono muscular (pasivo y activo)
Reflejos OT, clonus, signo de Babinski y Rosolimo
Valoracin de reflejos primarios y de reflejos posturales

Signos cardinales sugestivos

Retraso motor
Patrones anormales de movimiento
Persistencia de los reflejos primarios
Tono muscular anormal

Exmenes complementarios

Neuroimagen:

Ecotransfontanelar; RM; TAC si infeccin congnita (calcificaciones)


No siempre relacin con el pronstico funcional

EEG: no siempre, slo en pacientes de alto riesgo o si


sospecha de crisis comiciales

Revisin oftalmolgica, incluido PEV y ERG

Audicin: PEAT y/o audiometra

Otros Trastornos asociados

Complicaciones ortopdicas
Osteoporosis
Problemas digestivos
Sialorrea o babeo excesivo
Problemas respiratorios
Alteraciones genito-urinarias
Alteraciones bucodentales
Trastornos del sueo
Dolor

Diagnstico diferencial

Marcha de puntillas
PCI espstica: leucodistrofias, paraparesia espstica
familiar, hiperecplexia,
PCI atxica: enfermedades mitocondriales, ataxia
telangiectasia
PCI discintica: distona dopa-sensible (enfermedad
de Segawa), metabolopatas, sndrome de
Angelman

Tratamiento
ATENCIN INTEGRAL
MULTIDISCIPLINAR

La lesin cerebral esttica

Mejor pronstico funcional


(plasticidad cerebral)

Evitar progresin paulatina

Objetivos
Mxima funcionalidad y evitar complicaciones ortopdicas
Atencin a los trastornos asociados
Prevenir dficit sobre el desarrollo global

Tratamiento

Plasticidad cerebral: va a permitir que otras


partes del SNC pueden tomar a su cargo
algunos funciones de las reas lesionadas.

Tratamiento: trastorno motor

Fisioterapia:
Control

postural y del movimiento

rtesis/sistemas de adaptacin
Frmacos
orales

(baclofeno, diacepam, clonidina, tizanidina, Ldopa, trihexifenidilo)


sistmicos (toxina botulnica, baclofeno intratecal)

Tratamiento quirrgico

Me gustara que no me tratasen


como a un nio.
Que no pensaran que soy un
retrasado y que no entiendo nada.
Me gustara que cuando voy con los
amigos a comer a un restaurante los
camareros tambin se dirijan a m y
me pregunten qu quiero.
Me gustara que la gente tuviera
paciencia para hablar conmigo y leer
lo que yo les cuento con mi tabla ()

Jose Manuel (Budy), adulto con PC

A la vida hay que echarle un par de

MUCHAS
GRACIAS!