SEPSIS (R65.20) Y SHOCK SPTICO (R65.

21)
Jorge De La Cruz Or. Mdico Internista HNGAI.
DEFINICIN DE SEPSIS: Disfuncin orgnica que compromete la vida, causada por una respuesta orgnica
inadecuada ante una infeccin (1). Es decir, sepsis = infeccin + disfuncin de rganos. La disfuncin orgnica se
evala mediante el puntaje SOFA.
- Queda en desuso el SIRS como parte de la definicin de sepsis, pero siguen siendo til para la evaluacin de
alguna infeccin. Los criterios de SIRS tienen baja sensibilidad y especificidad para sepsis. No toda infeccin
significa sepsis.
- La respuesta orgnica inadecuada de la sepsis implica no solo una respuesta infamatoria exagerada, sino
adems respuestas metablica, respiratoria, heptica, renal, etc. alteradas.
- La disfuncin orgnica se evala mediante el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assesment). De manera
rpida puede usarse inicialmente el qSOFA (quick SOFA) sobre todo en pacientes fuera de UCI.
- El SOFA (2) evala la disfuncin en 6 sistemas: 1) SNC, 2) cardiovascular, 3) respiratorio, 4) heptico, 5) renal,
6) coagulacin. Un incremento en 2 puntos de SOFA indica alta mortalidad.
Sistema
SNC (Glasgow)
CV (PAM)

0
15
70

1
13 14
< 70

2
10 12
Dopamina< 5
dobutamina

Resp.
(PaO2/Fi02)
Heptico
(bilirrubina)
Renal (Cr)

400

300 400

200 300

< 1.2

1.2 1.9

2.0 5.9

< 1.2

1.2 1.9

2.0 3.4

Coagulacin
(plaquetas)

150 mil

100 150 mil

50 100 mil

3
69
Dopamina 5 15
Adrenalina 0.1
noradrenalin 0.1
100 200
Con soporte vent.
6.0 11.9

4
<6
Dopamina >15
adrenalina >0.1
noradrena >0.1
< 100
Con soporte vent.
> 12

3.5 4.9
>5
Oliguria(<500ml/d) Anuria(<200ml/d)
20 50 mil
< 20 mil

- El qSOFA sirve para evaluar rpidamente al paciente. Evala la disfuncin en 3 sistemas: 1) SNC (alteracin de
la conciencia, Glasgow 13), 2) cardiovascular (PAS 100 mmHg), 3) respiratorio (FR 22/min). La presencia
de dos o ms de los tres criterios indica disfuncin orgnica y elevada mortalidad (mortalidad 10%) .
DEFINICIN DE SHOCK SPTICO: Paciente con sepsis que luego de una adecuada resucitacin con fluidos
presenta hipotensin persistente o lactato >2mmol/L y por lo tanto requiere del uso de vasopresores para
mantener la PAM 65 mmHg (1).
EVALUACIN DEL PACIENTE:
- Primero si sospechamos la presencia de alguna infeccin aplicamos el qSOFA, si tiene dos o ms criterios lo
catalogamos como sepsis. Luego solicitamos exmenes auxiliares para completar la evaluacin de SOFA
(Hemograma, creatinina, AGA, bilirrubinas).

- Solicitar hemocultivos (dos frascos), y de ser posible cultivo del lugar de infeccin (urocultivo, cultivo de
secreciones, etc.) (3)
MANEJO: Se completan ciertos objetivos dentro de las 3 y 6 primeras horas (4).
- 3 primeras horas desde llegado al triaje:
o Medir el nivel de lactato mediante un AGA.
o Obtener hemocultivos previo a la administracin de antibiticos.
o Si el paciente tiene hipotensin (PAM 65 mmHg) o lactato 4 mmol/L, administrar cloruro de sodio a
razn de 20 a 30 ml/kg de peso (en una persona de 70 kilos sera de 1400 a 2100 ml). Usar cloruro de
sodio al 0.9%, no usar poligelina para la resucitacin con fluidos (5,6). La resucitacin con fluidos debe
individualizarse, pero es importante reponer la euvolemia y evitar la sobrehidratacin.
o Se debe iniciar antibiticos de acuerdo a cuadro clnico del paciente dentro de la primera hora tras
reconocer la presencia de sepsis o shock sptico (7).
- 6 primeras horas:
o Si la PAM sigue <65 mmHg tras la resucitacin inicial con fluidos, se deben iniciar vasopresores para
mantener la PAM 65 mmHg.
o Reevaluar el nivel de lactato si el inicial estuvo elevado, si el lactato persiste elevado (>2mmol/L),
iniciar vasopresores. El frmaco vasopresor de primera lnea es la noradrenalina, siendo la segunda
lnea adrenalina y vasopresina. Diluir dos ampollas de noradrenalina en 100 ml de dextrosa al 5%,
iniciar la infusin a 10 ml/h, ir subiendo de acuerdo a respuesta.
- Los objetivos del manejo del shock sptico son (3):
o Mantener una PAM 65 mmHg. Si el paciente tiene antecedente de HTA podra ser ms adecuado
mantener una PAM de 80 a 85 mmHg (8).
o Mantener un flujo urinario > 0.5 ml/kg/h
o Normalizar el nivel de lactato.
o PVC entre 8 a 12 mmHg, para eso se debe colocar un CVC.
o Saturacin venosa central mayor a 70%.
- Tranfusiones: se debe buscar una Hb entre 7 a 9 g/dl (5).
- Glucosa: Se debe mantener la glicemia < 180 mg/dl (9).
- De-escalar antibiticos: guiados por los resultados de cultivos y clnica de ausencia de infeccin o
procalcitonina negativa (7).

BIBLIOGRAFA:
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. el 23 de febrero de 2016;315(8):801.
2. SOFA [Internet]. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2703722/table/T1/?report=objectonly
3. The Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup*, Dellinger RP, Levy
MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med. febrero de 2013;39(2):165228.
4. Surviving sepsis campaign. Updated Bundles in Response to New Evidence [Internet]. SSC; 2015. Disponible
en: http://survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC_Bundle.pdf
5. Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ. el 23 de mayo de
2016;i1585.
6. Henning DJ, Shapiro NI. Goal-Directed Resuscitation in Septic Shock. Clin Chest Med. junio de
2016;37(2):2319.
7. For the sepsis in resource-limited settingsexpert consensus recommendations group of the European
Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and the Mahidol-Oxford Research Unit (MORU) in Bangkok,
Thailand, Thwaites CL, Lundeg G, Dondorp AM. Recommendations for infection management in patients
with sepsis and septic shock in resource-limited settings. Intensive Care Med [Internet]. el 21 de junio de
2016 [citado el 11 de julio de 2016]; Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s00134-016-4415-3
8. Gelinas JP, Russell JA. Vasopressors During Sepsis. Clin Chest Med. junio de 2016;37(2):25162.
9. Plummer MP, Deane AM. Dysglycemia and Glucose Control During Sepsis. Clin Chest Med. junio de
2016;37(2):30919.