PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
1. ANAMNESIS.
1.1

Datos Personales
Nombre y

Apellido: Y.S.D.

Edad: 11 das.
Sexo: femenino
Domicilio: La Esperanza.
Fecha de ingreso: 08-05-2008
Fuente de informacin: madre y paciente.
Fecha de recoleccin de datos: 09-05-2008
1.2 Datos de la Madre:
Nombre y apellidos: Blanca Daz Campos.
Edad: 17 aos
Grado de Instruccin: 4to de secundaria
Procedencia: Cajamarca
Ocupacin: ama de casa
Estado civil: conviviente
1.3 Datos del Padre:
Nombre y apellidos: Jaime Salazar Baltazar.
Edad: 22 aos
Grado de Instruccin: Primaria incompleta
Procedencia: Pataz
Ocupacin: trabajo eventual (obrero)

 Estado civil: conviviente

2. Perfil del Usuario.

a) Motivo de la Consulta:
La madre del nio refiere que trajo a la nia de
emergencia por que presento tos ms productiva y cianosis
facial.
b) Recuento Cronolgico:
Madre refiere que hace tres das la nia empez con tos y
mucosidad, el da de ayer por la noche se torn ms
productiva y presento piel de color morada (cianosis), y
en ese momento acudi por emergencia del HRDT donde se
nebulizo y en el que se le diagnostica Bronquiolitis,
quedando hospitalizada.
c) Estado Actual del Paciente:
Neonato de 11 das de nacida, activa, en compaa de su
madre, afebril, con cnula binasal a 2 lt x; secreciones
blanquecinas en ambas fosas nasales.
Al examen fsico de trax simtrico, con movimientos
respiratorios marcados. A la auscultacin ruidos
roncantes en ambos campos pulmonares.
Funciones Vitales: T: 36.7C
Peso actual: 2,630 kg

FC: 128x

FR: 52x

Talla: 48 cm

Puntaje De Silverman-Anderson: 4pts (Dificultad

Respratoria Moderada)
- Movimientos toraco-abdominales: 0 ptos

- Tiraje intercostal: 1 pto

- Retraccion Xifoidea: 1 pto
- Aleteo Nasal: 1 pto
- Quejido Respiratorio: 1 pto
Valoracin Nutricional, segn Waterloo:
P/E= 82.18% Dn Global I
T/E= 96.19% Normal
P/T= 79.6% Dn Aguda II
d) Antecedentes :

Prenatales: madre refiere que acudi a 5 controles

prenatales.

Natales: neonato cuyo peso al nacer fue: 2.380 kg; no

recibe ninguna vacuna.

Familiares: madre refiere que ningn familiar tiene

patologas.

e) Hbitos Nocivos para la Salud:

Madre refiere que no fuma cigarrillos, no toma alcohol y
no consume drogas, tambin refiere que el padre toma slo
en reuniones.
f) Caractersticas del Medio Ambiente:
Casa de material noble, es casa de su suegra; cuenta con
servicios de luz, agua, recoleccin de basura tienes 1
piso, 5 ambientes, el vecindario es tranquilo, no hay
peligro y es de fcil acceso al centro de salud.

II. VALORACION

DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES.

1. Necesidad de Respiracin y Oxigenacin:

Vas areas no permeables, moderada mucosidad de color
blanquecina; piel y mucosas plidas, dificultad respiratoria,
su

respiracin es de 52x, movimientos respiratorios

marcados, ruidos roncantes en ambos campos pulmonares; Cnula

binasal a 2 lt x. Puntaje de Silverman-Anderson: 4ptos.
2. Necesidad de Circulacin.
Usuario tiene FC: 128 x.
3. Necesidad de Temperatura ptima.
Su temperatura actual es de 36.7C. Madre refiere usa medios
fsicos para el control de la temperatura, medio ambiente que
lo rodea es normo trmico.
4. Necesidad de Hidratacin y Eliminacin:
Hidratacin: recibe lactancia materna a libre demanda
Eliminacin: se encuentra con paal, heces de consistencia
normal.
5. Necesidad de Nutricin.
La nia recibe lactancia materna a libre demanda. Segn
Waterloo presenta: Dn. Global I, Normal y Dn Aguda II. Peso
actual es de 2,630 kg.
6. Necesidad de Movimiento y Ejercicio.
Nia se agota durante el amamantamiento.
7. Necesidad de Higiene.

Paciente aparentemente limpio, con ropa limpia, la madre

refiere que en la maana le hace su aseo y le cambia el paal
inmediatamente luego de que hace sus necesidades.
8. Necesidad de Bienestar Comodidad, Reposo y Sueo.
Madre refiere que a veces la nia tiene dificultad para
dormir, cuando su problema respiratorio se intensifica.
9. Necesidad de Percepcin

Sensorial.

No tiene dificultad en el funcionamiento de sus sentidos.

10. Necesidad de Seguridad Emocional y Fsica.
Cuando el usuario llora los padres estn atentos y lo
atienden rpido con paciencia y cuidado.
11. Necesidad de Amor y Pertenencia.
Los padres tratan al nio con amor le hablan con cario y
estn pendientes de su cuidado.
12. Necesidad de Espiritualidad.
Los padres creen en Dios y son catlicos.

III. EXAMEN FISICO.

1. Apariencia General:
Usuario lactante menor despierto, de contextura delgada, en
buen estado de higiene, con cnula binasal a 2lt x, peso:
2,630 g. y talla: 48 cm.
2. Signos Vitales.
FC= 128 x
3. Piel

FR= 52x

T= 36.7 C.

Anexos:

Piel triguea ligeramente plida, sensible, normotermica, no

presenta lesiones. En posicin semifowler.

4. Cabeza:
Forma redondeada, ligeramente ms grande que su cuerpo,
fontanelas en posicin normal para la edad buena implantacin
de cabello, de color negro, brilloso
5. Cara:
Redondeada, hay simetra, ligeramente plida, normotermica,
no hay lesiones.
6. Ojos:
Buena implantacin de cejas y pestaas, pupilas
fotoreactivas, parpados simtricos, no lesiones.
7. Nariz.
Simetra, proporcional para su cara,

no lesiones ni

deformaciones. Presenta cnula binasal a 2 lt x

8. Cavidad Oral y Ora faringe:
Labios simtricos delgados ntegros, no hay lesin, mucosas
ligeramente plidas. Lengua integra, simtrica, movible.
9. Cuello:
No hay presencia de lesiones simtrico, movimiento presentes.
10. Trax:
Hay simetra, forma cilndrica, movimientos respiratorios
marcados, presenta tirajes intercostales. A la auscultacin
ruidos roncantes en ambos campos plumonares.
11. Aparato Cardiovascular:
FC: 128 X, ausencia de soplos.

12. Abdomen:
Globuloso, blando, depresible, no hay masas.

13. Genitales masculinos:

Vagina en ptimo estado de higiene. Presenta paal.

IV. VALORACIN NUTRICIONAL:

P/E = 82. 18 %

Dn. GLOBAL I

T/E = 96.19 %

NORMAL

P/T = 79.6 %

Dn. AGUDA II

V. DIAGNOSTICO MEDICO.
Bronquiolitis.

VI. TRATAMIENTO.
CFV c/6 horas
Leche materna a libre demanda.
Reposo en cama
Nebulizaciones
Cnula binasal a 2 ltx

VII. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

Datos Significativos
Neonato (11 dias)
Peso: 2,630.

 Talla: 48 cm.
Dx medico: Bronquiolitis
Presenta fatiga durante el amamantamiento.
Dn global I, Normal, Dn Aguda II.
FR: 52x
Presenta oxigenoterapia con cnula binasal a 2lt x.
Piel y mucosas ligeramente plidas.
Moderada mucosidad de color blanquecina
Trax simtrico, con movimientos respiratorios marcados
Ruidos roncantes en ambos campos pulmonares
Puntaje de Silverman- Anderson: 4ptos
Madre adolescente (17 aos)
La madre se encuentra muy preocupada por el estado de salud
de su hija.
Madre refiere desconocer algunos cuidados que se le debe
brindar a su hija.

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE

: Enf. Edelmira Montes H.

ALUMNA

: Gonzales Tvara Karla

Misahuaman Crispn Jenny
Villegas Saldaa Irma

CICLO

: VII

TRUJILLO PERU

2008