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Captulo VIII

TEMA 10

DIAGNOSTICO Y CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR EN


UN SINDROME DE HIPERTENSIN PORTAL
Dr. Arturo Dub Borrero

CONCEPTO
La hipertensin portal es un sndrome de etiologa variada,
caracterizado por vrices esofgicas, esplenomegalia (con o sin
hiperesplenismo), circulacin abdominal colateral,
ascitis

hemorroides,

y encefalopata hepato-amoniacal, todo ello debido a un

incremento de la presin en el sistema venoso portal, la cual es


normalmente

de 7 a 8 mm Hg. Se considera que existe

hipertensin de este sistema venoso cuando la presin excede los


10 mm Hg.
La importancia del conocimiento de este sndrome para el mdico
general no radica en la frecuencia de su presentacin, que no es
muy elevada, sino en la complejidad de su tratamiento y en su
gravedad, la cual condiciona una elevada mortalidad, que puede ser

evitada si se realiza un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz


que prevenga sus complicaciones y , ms an, si se realiza un
tratamiento preventivo oportuno, pues algunas de las causas ms
frecuentes de este sndrome pueden ser evitadas. Tal es el caso de
la trombosis portal recanalizada (Transformacin cavernomatosa de
la porta), que se debe a una infeccin umbilical del recin nacido, la
consecutiva a la cirrosis posthepattica, que puede ser prevenida
mediante la vacunacin y la que es debida a la cirrosis alcohlica,
en todas cuyas causas puede actuar preventivamente el mdico de
familia.

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Causas Infrahepticas o prehepticas
1. Obstruccin de la vena porta

a)Atresia o estenosis congnita


b)Transformacin cavernomatosa de la vena porta
c)Trombosis por infeccin o traumatismo

2. Compresin extrnseca de la vena porta, de la vena esplnica o


de ambas.
3. Trombosis de la vena esplnica (sndrome de Frugoni).
Causas Hepticas
1. Cirrosis heptica.

- Portal (Alcohlica)
- Postnecrtica
- Biliar

2. Enfermedad de Wilson.
3. Hemocromatosis.

4. Neoplasias.
5. Granulomas.
6. Degeneracin poliqustica del hgado.
7. Atrofia heptica.
8. Fibrosis heptica congnita.
9. Enfermedad veno-oclusiva.
10. Esquistosomiasis, bilharziosis.
11. Sfilis heptica.
12. .Sarcoidosis.
13. Toxicidad por arsnico.
Causas Suprahepticas.
1. Sndrome de Budd-Chiari.
2. Pericarditis constrictiva.
3. Insuficiencia tricuspdea no compensada.
4. Insuficiencia cardiaca congestiva.
5. Membrana en vena cava inferior.
6. Enfermedad veno-oclusiva.
Exceso de corriente sangunea por la vena porta

1. Permeabilidad de la vena umbilical (sndrome de CruveilhierBaumgarten)

2. Fstula arteriovenosa entre la arteria heptica y la vena porta.


3. Fstula arteriovenosa entre la arteria esplnica y el sistema
portal.

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos precisos de la hipertensin portal no han sido bien
aclarados, pero los modelos experimentales han definido la
secuencia de los cambios. La resistencia aumentada al flujo portal
es el factor primario que eleva la presin. Luego se produce el
desarrollo de colaterales

porto-sistmicas, con expansin del

volumen plasmtico que precede al desarrollo de circulacin


sistmica hiperdinmica (aumento del volumen minuto cardiaco).
La vasodilatacin esplcnica es debida a respuestas humorales
vasodilatadoras en parte y, por otro lado, a la circulacin sistmica
hiperdinmica, todo lo cual contribuye

al mantenimiento y

exacerbacin de la hipertensin portal. En estos pacientes tambin


se desarrolla una disminucin de la resistencia perifrica total con
relativa hipotensin arterial.

DIAGNSTICO
Se basa en los antecedentes, la sintomatologa y los exmenes
complementarios.
Antecedentes
Se pueden presentar, entre los antecedentes, el alcoholismo,
hepatopatas, obstruccin de las vas biliares, tumores de vecindad,
y otras de las mltiples causas, ya mencionadas, que dificultan o
aumentan el flujo venoso portal.

Sintomatologa
Los sntomas ms destacados son las hemorragias por vrices
esofagogstricas y la esplenomegalia.
Las hemorragias se expresan, principalmente, como hematemesis
copiosas y, menos a menudo, en forma de melena aislada. Es una
hemorragia que se produce bruscamente, sin prdromos, a veces
de tal magnitud que puede causar la muerte del enfermo en su
primera aparicin hasta en el 50% de los pacientes.

La esplenomegalia es habitualmente acentuada,

con aumento

uniforme de la consistencia y del volumen del rgano. Se


acompaa, a veces, de hiperesplenismo secundario (anemia,
leucopenia, trombocitopenia). El aumento del tamao del bazo est
casi siempre presente en las etapas avanzadas de la enfermedad.
Asimismo, pueden observarse venas dilatadas que surcan las
regiones epigstrica

y periumbilical, que testimonian el esfuerzo

que hace la circulacin portal bloqueada para hallar una salida a su


cauce y telangiectasias aracnoideas, sobre todo en la piel de la cara
anterior del trax.
Se presentan hemorroides hasta en el 50% de los sujetos con
hipertensin portal consecutiva a cirrosis heptica, ya que este es
tambin un sitio donde la

circulacin portal (vena porta , vena

mesentrica inferior, venas hemorroidales) y sistmica (venas


hemorroidales, venas hipogstricas, vena cava inferior) tienen
comunicacin.
La ascitis es manifestacin frecuente en la hipertensin portal. Se
trata de una acumulacin intraperitoneal de fluido acuoso que
contiene protenas y otras sustancias, tales como glucosa, sodio y
potasio.

De este lquido se pueden coleccionar muchos litros, hasta llegar a


causar grandes distensiones abdominales, que, al dar lugar a
sntomas compresivos, obligan a la realizacin de paracentesis
evacuadoras que ocasionan prdida de protenas y electrolitos, a
veces grave por severa deplecin de estos elementos.
Cualquier

ascitis

debe

hacer

pensar

en

cirrosis

heptica

descompensada mientras no se demuestre lo contrario.


La encefalopata heptica parece depender de una intoxicacin por
amonaco u otro producto parecido del metabolismo del nitrgeno,
al no pasar por el hgado despus de ser absorbido en el intestino, o
por la incapacidad de aqul rgano para transformarlo en urea. Los
sntomas

y signos de esta encefalopata son inespecficos

incluyen toda la gama de alteraciones


ejemplo: euforia, desaseo, falta

de la conciencia, por

de concentracin, insomnio,

confusin, depresin, desorientacin, estupor, temblor intencional


que

provoca

alteraciones

caractersticas

inconciencia y convulsiones.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

en

la

escritura,

Los exmenes complementarios que se requieren en los distintos


momentos en que se aborda el diagnstico y el tratamiento de la
hipertensin portal y de sus complicaciones son muy variados.
Vamos a hacer una enumeracin de los que pueden ser necesarios
en cada uno de estos momentos, debiendo tenerse en cuenta que
es necesario seleccionar los que sean indispensables para ser
indicados en cada uno de ellos.
Clasificaremos estos exmenes complementarios en:
-

De laboratorio

Endoscpicos

Imagenolgicos y

Otros

De Laboratorio:
1. Grupo sanguneo y factor Rh.
2. Hemograma completo.
3. Coagulograma completo.
4. Medulograma.
5. Ionograma.
6. Gasometra.
7. Urea y amoniaco sricos.

8. Protenas totales y fraccionadas.


9. Pruebas de floculacin.
10. Transaminasas glutmico pirvica y glutmico oxalactica.
11. Fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa.
12. Bilirrubina.
13. Alfa-feto-protena.
14. Pruebas serolgicas para detectar hepatitis virales.
Endoscpicos:
1. Esofagoscopia (Deteccin de varices esofgicas).
2. Laparoscopia (alteraciones morfolgicas del hgado, dilaciones
venosas, biopsia heptica, estudio del lquido asctico)
Imagenolgicos:
1. Ultrasonografa y ultrasonografia combinada con doppler.
2. Tomografa axial computarizada y resonancia magntica nuclear.
3. Radiografa del esfago, estmago y duodeno.
4. Esplenoportografa transparietal con manometra.
5. Arteriografa del tronco celiaco, o de la mesentrica superior
(fases arterial y venosa)
6. Cavografa.
7. Arteriografa renal izquierda.

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8. Urograma descendente.
9. Gammagrafa heptica y esplnica.
10. Medicin de la irrigacin heptica con radioistopos.
Otros:
A Electrocardiograma.
B Sonda de Sengstaken Blakemore o de Linton (Con fines
diagnsticos, para determinar si el sangramiento procede del
estmago o del esfago, adems de teraputicos).

TRATAMIENTO
A.

Farmacolgico:
El tratamiento farmacolgico para la reduccin a largo plazo
de la hipertensin portal ha recibido una considerable
atencin

en las ltimas dcadas. Se ha aplicado el beta

bloqueo no cardioselectivo con propranolol (Inderal) y nadolol


en muchos ensayos aleatorios y controlados para evaluar su
eficacia. Se ha demostrado que el gradiente de la presin

11

venosa heptica y el riesgo de hemorragia se reducen


significativamente, de tal suerte que las recomendaciones
actuales

incluyen

el

uso

de

bloqueadores

beta

no

cardioselectivos, una vez que se han identificado las vrices.


Se han investigado muchos otros agentes farmacolgicos
para la reduccin de la hipertensin portal, por ejemplo:
nitratos de accin prolongada, antagonistas de la serotonina,
agonistas alfa 2 y bloqueadores de los canales de calcio. Sin
embargo, en la actualidad no hay conclusiones acerca de
cual es el medicamento o la combinacin de ellos que
muestre una verdadera eficacia teraputica.
En el paciente con hemorragia aguda por las varices
esofgicas, la hipertensin portal puede ser reducida
mediante la infusin intravenosa de vasopresina (Pitressin),
somatostatina o sus anlogos, tales como octreotida o
vapreotide. Estas drogas pueden disminuir la severidad de la
hemorragia y a menudo la detienen, pero no se ha
demostrado que modifiquen la supervivencia.
El modo de empleo de la vasopresina es 20 unidades en

12

150 ml de dextrosa al 5% en agua, a pasar en 30 minutos por


va intravenosa, pudindose repetir cada 6 horas. Este
medicamento puede ser utilizado por va intra-arterial en el
momento de realizar la arteriografa selectiva. Se debe
recordar que la vasopresina est contraindicada en pacientes
con coronariopatas.
B.

Escleroterapia:
La escleroterapia esofago-gstrica endoscpica se dirige, ya
sea a obliterar las vrices mediante la inyeccin de una
solucin esclerosante trombtica dentro de ellas o a crear una
fibrosis en la mucosa que las cubre, mediante inyeccin
paravaricosa. Inicialmente, fue introducida de modo limitado
con el esofagoscopio rgido,

pero en la actualidad la

escleroterapia se realiza por medio de un endoscopio flexible


con fibra ptica y se utiliza ampliamente, incluso en presencia
de sangramiento activo. Se han empleado muchos agentes
para producir esclerosis, pero ninguno ha demostrado ser
superior a los otros. El ms utilizado en nuestro medio ha sido
el polidocanol al 2% en agua. Tampoco se ha definido con
claridad si la inyeccin se debe efectuar dentro de las varices

13

o al lado de ellas. Ambas localizaciones parecen tener un


efecto favorable. Los estudios sobre la frecuencia de las
inyecciones indican que las sesiones ms frecuentes en las
primeras cuatro a seis semanas podran lograr una
obliteracin ms precoz y un mejor control de la hemorragia.
Sin embargo, la frecuencia de la inyeccin puede estar
limitada por la aparicin de lceras en la mucosa. La
escleroterapia

endoscpica

tiene

un

papel

claramente

definido en el manejo de la hemorragia aguda de las varices y


en la actualidad es el tratamiento inicial de eleccin.
La escleroterapia parece disminuir el riesgo de nuevas
hemorragias tempranas y ganar tiempo para una evaluacin
completa del paciente.
De esta forma, la escleroterapia juega un papel muy
importante en el manejo global de estos casos; sin embargo,
debe ser tomada como medida contemporizadora debiendo,
incluso, planearse estrategias de tratamiento para los sujetos
en quienes las varices no pueden ser esclerosadas o en los
que ocurren nuevas hemorragias.
C.

Bandas de Goma:

14

La colocacin de bandas de goma en las vrices ha ganado


popularidad en el momento actual y ofrece una buena
alternativa a la escleroterapia, por tener igual eficacia y estar
sujeta a menor nmero de complicaciones.
D.

Sonda de baln (Sengstaken-Blakemore o Linton)


Si bien actualmente ha habido tendencia a dar solucin al
problema del sangramiento por vrices esofgicas sin su
utilizacin, no es menos cierto que en algunos casos y
circunstancias pueden ser de gran valor para controlar la
hemorragia aguda.
La Sonda de Sengstaken-Blakemore (fig.1) est constituida
por un tubo de un metro de largo semejante al de Levin, que
tiene adosado en su interior dos tubos delgados de distinta
longitud que comunican respectivamente con un baln
esfrico (gstrico) situado cerca de su extremidad distal
y otro alargado (esofgico) en forma de salchicha, ubicado
por encima del primero. Esos delgados conductos se
exteriorizan en el extremo proximal de la sonda mediante dos
prolongaciones de distinto color para su fcil identificacin. La
sonda de Linton no tiene baln esofgico.

15

Fig. 1.- Sonda de Sengstaken-Blakemore.


A.- Con los balones insuflados.
B.- Colocada en su posicin correcta.

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Cuando se va a utilizar esta sonda, se comienza por


examinarla para garantizar que est en ptimas condiciones.
Tcnica de su empleo:
Se anestesia ligeramente (tpica) la fosa nasal elegida o la
garganta segn la va que se vaya a utilizar para la
introduccin del tubo, dando preferencia a la fosa nasal ms
amplia del paciente.
Colocado el enfermo en posicin semisentada, se va
avanzando poco a poco la sonda bien lubricada y ste ayuda
con movimientos de deglucin y respiracin profunda que
realizar a nuestra peticin, cerciorndonos del trnsito
esofgico por la ausencia de tos o de alteracin de la emisin
de la palabra. As, proseguimos hasta que prcticamente
hemos pasado todo el instrumento, quedando solo al exterior
los tres cabos proximales del mismo.
Comprobamos que el tramo distal de la sonda est en el
estmago haciendo aspiracin del contenido gstrico y
procedemos entonces a distender el baln gstrico con 250ml
de agua, 20 ml de contraste iodado y unas gotas de colorante
(azul de metileno), hecho lo cual cerramos hermticamente

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su extremidad y tiramos de la sonda hacia afuera, hasta que


se siente la detencin del globo en el cardias. Establecemos
entonces la traccin con un peso de 0,5 kg o colocando en la
emergencia de la sonda del orificio nasal un anillo, que se
hace enrollando varias veces sobre ella una tira de
esparadrapo.
En la mayora de las ocasiones, con la insuflacin y traccin
del baln gstrico se logra la detencin de la hemorragia (de
ah el porqu se ide la sonda de Linton, que solo posee el
baln gstrico); sin embargo, en ocasiones el paciente
contina sangrando y presenta repetidas regurgitaciones de
sangre hacindose necesaria la insuflacin del baln
esofgico, lo cual se hace con aire y a una presin entre 30 y
40 mm Hg. Debe anotarse entonces la fecha y hora en que
esto ocurri.
Es necesario insistir en que la permanencia del baln
esofgico insuflado por ms de 24 horas puede determinar la
necrosis de la mucosa del rgano con todas sus graves
consecuencias. Por lo tanto, si se hizo necesaria su

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insuflacin para lograr la hemostasia, debemos desinflarlo al


cabo de las 24 horas.
Siempre, a la hora de retirar la sonda de SengstakenBlakemore, lo primero que se hace es desinflar el baln
esofgico. Luego, podemos suspender la traccin a las 48
horas, dejamos pasar varios minutos y se realiza aspiracin
del contenido gstrico. Si no hay sangramiento, se procede a
desinflar el baln gstrico y luego se retira la sonda poco a
poco hasta extraerla completamente. Esta maniobra puede
facilitarse dando a tomar al paciente una cucharada de aceite
mineral.
Si al suspender la traccin se reanuda el sangramiento, se
tracciona

nuevamente

la

sonda

para

cohibir

momentneamente la hemorragia y se prepara y traslada al


paciente para someterlo a tratamiento quirrgico urgente. En
aquellos enfermos con mal estado general o insuficiencia
heptica avanzada, se mantendr la traccin por 2448 horas
ms.

E.

Tratamiento quirrgico:

19

Derivaciones o anastomosis portosistmicas (Shunts


descompresivos).
Se ha demostrado que la descompresin de las vrices
gastroesofgicas

con

diversos

mtodos

derivativos,

constituye la manera ms eficaz de detener la hemorragia. La


razn por la que estos procedimientos no han sido
ampliamente aplicados, es el efecto de esta ciruga sobre el
funcionamiento heptico.
Como el sistema venoso portal no tiene vlvulas, es posible
descomprimirlo

en

diversos

puntos,

siempre

que

la

anastomosis con el sistema venoso de baja presin tenga


calibre suficiente para recibir un flujo voluminoso de sangre.
Los diferentes tipos de shunts pertenecen a las categoras
siguientes:
1. Anastomosis portosistmicas totales: Desde el punto
de vista fisiopatolgico existen dos tipos: La derivacin
porto-cava

termino-lateral

diferentes

tipos

de

anastomosis latero-laterales.
La anastomosis porto-cava trmino-lateral (Fig. 2) corta la
vena porta en su bifurcacin y

lleva

el

extremo

20

mesentrico

de

la

vena

porta

hacia

abajo

para

anastomosarlo con el lado de la vena cava inferior. Este


procedimiento descomprime totalmente el lecho venoso
esplcnico y gastroesofgico y controla la hemorragia de
las vrices, derivando todo el flujo portal del hgado; sin
embargo, los sinusoides obstruidos mantienen su alta
presin y, por lo tanto, la operacin no alivia la ascitis.

Fig. 2.- Derivacin porto-cava trmino-lateral.

Las derivaciones porto-sistmicas totales latero-laterales


pueden ser creadas por cualquier anastomosis entre la
vena porta o una de sus tributarias principales y la vena
cava inferior o una de sus tributarias principales, siempre

21

que tenga un dimetro igual o mayor a los 10 mm.


Ejemplo:

porto-cava

mesentrico-renal

latero-lateral,
y

mesentrico-cava,

espleno-renal

latero-lateral.

Fisiopatolgicamente, estas anastomosis difieren del


shunt porto-cava trmino-lateral en el sentido de que la
vena porta acta como un trayecto de salida del flujo
proveniente de los sinusoides obstruidos. Estos shunts no
solo

descomprimen

las

vrices,

sino

tambin

los

sinusoides obstruidos y alivian la ascitis.

En la actualidad hay pocas indicaciones para este tipo de


derivacin total. Los pacientes con adecuada reserva
hepatocelular, con hemorragia masiva de las vrices
pudieran beneficiarse con este tipo de derivacin total
practicada de urgencia. Sin embargo, resulta importante
respetar el hilio heptico, ya que debe considerarse la
posibilidad de un trasplante ms adelante.
La prtesis portosistmica intraheptica transyugular
(TIPS) es un tipo de anastomosis portosistmica laterolateral total si se dilata hasta un dimetro de 10 mm o

22

ms. Esta prtesis se inserta radiolgicamente y crea una


anastomosis entre la vena porta y una de las venas
hepticas principales dentro del hgado.
En

la

actualidad,

procedimiento

de

el

TIPS

es

eleccin

probablemente

para

descompresin latero-lateral total.

este

tipo

el
de

Sin embargo, debe

reconocerse que esta es una medida temporaria que se


acompaa de una acelerada insuficiencia heptica y una
marcada tendencia a la estenosis en un plazo de un ao.
Como tal, puede ser considerada como un puente hasta
que se realice un trasplante heptico.

2. Derivaciones portosistmicas parciales: Es cuando un


shunt portosistmico

latero-lateral

se reduce a

un

dimetro de 8 mm, la presin portal se descomprime


hasta 12 mm Hg y el flujo es parcialmente derivado,
mantenindose cierto flujo portal hacia el hgado.
Los estudios actuales sugieren que este tipo de shunt
controla las hemorragias y tiene menor riesgo de producir
insuficiencia heptica y encefalopata.

23

Esta descompresin parcial se puede lograr con una


prtesis de 8 mm de dimetro. En la actualidad esta
tcnica constituye la alternativa

habitual para la

descompresin portal parcial. La prtesis

se coloca a

travs de la vena yugular interna derecha. Previamente se


cateteriza por esta va la vena heptica derecha y se
introduce una aguja a travs del parnquima heptico
para entrar en la vena porta principal derecha. Se coloca
un baln sobre una gua metlica para dilatar este
trayecto parenquimatoso y finalmente se coloca la
prtesis metlica reexpandible en el trayecto dilatado. La
portografa antes y despus de la colocacin de la
prtesis debe documentar sobre ambos patrones de flujo,
as como medir las presiones . El gradiente de presin de
la porta a la vena cava debe reducirse a 12 mm Hg o
menos. Los riesgos de este procedimiento son similares
a los de cualquier shunt portosistmico. La hemorragia, la
infeccin y la precipitacin de la insuficiencia heptica son
las ms importantes. El problema principal con los TIPS

24

en estos momentos es la estenosis o la oclusin del shunt


en los primeros seis a doce meses.
3. Derivaciones
Descomprimen

portosistmicas
selectivamente

selectivas:
el

segmento

gastroesofgico y esplnico permitiendo mantener la


hipertensin portal y la perfusin del hgado cirrtico. La
derivacin esplenorrenal distal (Warren) proporciona una
descompresin selectiva de las vrices gastroesofgicas.
Deja el bazo in situ y anastomosa la parte distal de la
vena esplnica seccionada a la vena renal izquierda. Al
mismo tiempo, la hipertensin portal es mantenida en el
eje esplcnico-heptico para conservar el flujo portal al
hgado cirrtico.

Tcnica de la derivacin esplenorrenal distal (Warren)


Cuando

otros

mtodos

teraputicos

para

varices

sangrantes fracasan, la derivacin esplenorrenal distal es


una opcin lgica, toda vez que la presin del riego portal

25

permanece prcticamente sin cambio, en tanto que la


presin en el sistema venoso que conduce a las vrices
esofgicas se descomprime a travs del flujo al interior de
la vena renal izquierda, reducindose as la probabilidad
de sangrado.
En la realizacin de una derivacin esplenorrenal distal es
imprescindible tener una excelente exposicin. Para
penetrar a la cavidad, se puede utilizar una incisin
media o subcostal bilateral, dependiendo de la complexin
del individuo, sin embargo, es preferida la incisin
longitudinal.
Al entrar en la cavidad peritoneal se debe examinar con
cuidado su contenido, prestando especial atencin al
estado del hgado y a la presencia de venas colaterales
dilatadas dentro del abdomen. Se mide la presin venosa
en el sistema portal, mediante canulacin de una vena
epiploica y utilizacin de un manmetro de agua.
El intestino delgado se retrae hacia el lado derecho,
protegindolo con compresas de vientre hmedas. Se
expone la regin del ligamento Treitz y se incide el

26

retroperitoneo a la izquierda de dicho ligamento, debajo


de la vena renal izquierda (Fig. 3-A). El pncreas se retrae
hacia arriba para exponer la vena esplnica y se identifica
su unin con la vena mesentrica inferior. Se expone la
vena renal izquierda y se libera para preparar la
anastomosis. Se moviliza la vena esplnica, ligando y
seccionando las ramas delgadas. Se rodea con cintas
colocadas en sentido proximal y distal al sitio de seccin y
de la futura anastomosis (Fig. 3-B)..

Fig. 3 A.- Derivacin espleno-renal distal (Warren)

27

Fig. 3- b.- Derivacin espleno-renal distal (Warren)


Se practica ligadura por transfixin de la vena esplnica
en el punto donde se une al sistema portal. Colocamos

28

una pinza vascular oclusiva en la vena esplnica bien


prxima al bazo, dejando suficiente longitud que permita
reflejarla

hacia

anastomosarla.

la

vena

renal

Seccionamos

la

izquierda
vena

para

esplnica

inmediatamente a la izquierda de su ligadura, en


preparacin

para

la

anastomosis.

Se

examina

cuidadosamente el orificio del extremo seccionado y se


ampla por espatulacin, si es necesario.
Se efecta anastomosis trmino lateral entre el extremo
distal de la vena esplnica y el lado de la vena renal
izquierda.
Concluida la anastomosis se ligan y seccionan las venas
gastroepiploica derecha y la coronaria estomquica.
Warren subraya este punto en su descripcin de los
aspectos tcnicos de la operacin.
Terminado esto, se mide de nuevo la presin portal a
travs de una vena epiploica. Habitualmente, hay poco
cambio y la presin portal de riego se conserva a nivel
elevado a travs del hgado, para suministrarle flujo

29

adecuado de sangre y reducir la probabilidad de


encefalopata heptica.
A continuacin se cierra la pared abdominal por sus
planos anatmicos.
El enfoque alternativo para la descompresin selectiva de
las vrices es el shunt coronario-cava, no obstante, esta
tcnica no ha recibido la amplia aceptacin del shunt
espleno-renal distal, el cual constituye la operacin de
derivacin ms utilizada para el manejo de las vrices
sangrantes.
Con el progreso en la seleccin de los pacientes, los
resultados son mucho mejores que los que se obtenan
antes.
Un shunt espleno-renal distal exitoso tiene excelente
permeabilidad a largo plazo. La trombosis precoz
generalmente se debe a un problema tcnico y debe ser
corregida con una reoperacin.
Procedimientos no derivativos:

30

Este grupo de operaciones enfoca el problema de las


hemorragias de las vrices por medio de la interrupcin
del flujo aferente hacia stas. Los componentes de este
procedimiento

son,

en

general,

la

esplenectoma,

la

desvascularizacin gstrica, la desvascularizacin esofgica


y, en ocasiones, la seccin-sutura esofgica.
La ventaja de estos procedimientos es que no reducen la
hipertensin portal y, por lo tanto, se mantiene la perfusin
portal del hgado cirrtico. La desventaja es la inexorable
recolateralizacin de las vrices a travs del estmago
hasta el esfago, con el riesgo de nuevas hemorragias.
En el abordaje transabdominal se realiza inicialmente una
esplenectoma, seguida por desvascularizacin amplia de la
curvatura

mayor

desvascularizacin

gstrica.

Luego,

esofgica,

es

al

realizar

importante

que

la
se

identifiquen y se disequen todas las venas perforantes. Esto


significa, en trminos prcticos, la eliminacin circunferencial
de las ramas venosas en aproximadamente siete centmetros
del esfago por encima de su unin con el estmago. Los
nervios vagos deben ser identificados y preservados,

31

continuando la desvascularizacin hacia abajo, a lo largo de


la curvatura menor gstrica, de manera similar a la que se
realiza en la vagotoma de clulas parietales (supraselectiva).
De esta forma, queda totalmente interrumpido el flujo desde
la vena gstrica izquierda.
La importancia de la seccin-sutura del esfago para
completar esta operacin es propugnada por algunos
autores, pero considerada innecesaria por otros.
Procedimiento de Sugiura-Futagawa: Acceso transtorcico
y

transabdominal

combinado

para

efectuar

una

desvascularizacin esofagogstrica extensa. El procedimiento


torcico abarca la desvascularizacin periesofgica extensa,
desde la unin cardioesofgica hasta la vena pulmonar
inferior, simultneamente con la seccin transversa del
esfago.

El

procedimiento

abdominal

incluye

la

esplecnetoma, la desvascularizacin del esfago abdominal


y el cardias, la vagotoma selectiva y la piloroplastia.
Procedimiento de Tanner: Acceso toracoabdominal. Se
movilizan ocho centmetros de ambas curvaturas gstricas y
se pinzan y ligan todas las ramas de los vasos gstricos

32

izquierdos y de los vasos cortos. Se secciona el estmago


cinco centmetros por debajo del cardias y se vuelve a suturar
(quedando ligadas las vrices de la unin esfago-gstrica y
del fundus). En la prctica de la clnica Lahey este
procedimiento se ha acompaado de esplenectoma. Acceso
abdominal: adems de lo anterior, se hace vagotoma que
debe acompaarse de un proceder de drenaje.
La distincin entre el proceder de Sugiura-Futagawa y el de
Tanner es el nivel de seccin gastrointestinal y la extensin
de la desvascularizacin.
Procedimiento de Mc Dermott: Consiste en usar una
engrapadora

para

realizar

la

transeccin

gstrica

(gastrotomas en curvaturas mayor y menor para emplear la


engrapadora en las paredes anterior y posterior y luego
realizar

una

gastrorrafia),

simultneamente

con

la

desconexin porta-cigos.
F.

Transplante heptico:
El enfoque quirrgico definitivo para la hipertensin portal y la
hemorragia de las vrices es el trasplante heptico, sin
embargo, la indicacin de ste es la enfermedad heptica en

33

estadio terminal, no la hemorragia por vrices. La decisin de


proceder al trasplante debe estar basada en una evaluacin
completa, luego de la estabilizacin de la hemorragia inicial.
Frecuentemente, la naturaleza exacta de la enfermedad
heptica, su severidad o su actividad no son claras en este
momento. El manejo continuo del paciente con escleroterapia
durante uno o dos meses, proporciona una oportunidad para
mejorar la evaluacin de estas variables. Los pacientes de la
clase C de Child-Pugh con hemorragia de las vrices pueden
requerir trasplante heptico.
El beneficio de este proceder es que no solamente se
descomprimen las vrices y se controla la hemorragia, sino
que tambin se restablece la masa heptica funcional. La
desventaja es que se requiere de inmunosupresin a largo
plazo, con su morbilidad asociada. Sin embargo, la tasa de
supervivencia lograda en este subgrupo de pacientes, es
significativamente mejor que los resultados alcanzados con
otras formas de tratamiento.
Resumiendo,

las

anastomosis

clasificarse de la forma siguiente:

portosistmicas

pueden

34

Derivaciones descompresivas:
Trmino Lateral (con o sin arterializacin del mun portal)
1.

Porto-Cava. Latero Lateral (directo o con injerto de vena yugular interna,

2.

Mesentrico-Cava. Latero-Lateral

3.

Mesentrico-Renal.

Goretex, Dacrn, Tefln, etc.)


Latero-Terminal

4.

Espleno-Renal.

Trmino-Lateral con esplenectoma


Central Latero-Lateral sin esplenectoma
Distal de Warren trmino-lateral sin esplenectoma,
con o sin ligadura de la vena coronaria estomquica.

5. TIPS (Shunt portosistmico intraheptico trasyugular)


7. Otras.

PROCEDIMIENTOS NO DERIVATIVOS:
Los ms importantes son los siguientes:
1. Esplenectoma.
2. Desvascularizacin esofgica.
3. Desvascularizacin gstrica.
4. Desvascularizacin esfago-gstrica.
5. Transeccin esofgica y sutura (tcnica de Milnes-Walker)
manualmente, o con equipo mecnico de sutura circular.
6. Transeccin gstrica y sutura.

35

7. Procedimiento de Sugiura-Futagawa.
8. Procedimiento de Tanner.
9. Esofagectoma total con esofagostoma cervical y gastrostoma,
seguida de esofagocoloplastia.
10. Esofagogastrectoma con interposicin isoperistltica de yeyuno.
(Tcnica de Merendino) o de colon (Tcnica de Belsey).

TRASPLANTE HEPTICO
El transplante heptico es el recurso final para el tratamiento de la
hipertensin portal de causa heptica, complicada de hemorragia
por las varices esofagogstricas y debe ser empleado siguiendo la
estrategia siguiente:

ESTRATEGIA DE MANEJO
Algoritmo para el manejo de la hemorragia aguda de las
vrices esofgicas.
Escleroterapia de la hemorragia
aguda de las vrices esofgicas

EVALUACIN

Buena funcin heptica


Enfermedad
no alcohlica

Cirrosis
alcohlica

Mala funcin heptica


Candidato para
trasplante

36

NO
Derivacin
espleno-renal
distal

SI

Beta bloqueadores
Escleroterapia

TIPS

TRASPLANTE HEPTICO
EVALUACIN
El momento de la evaluacin es importante. Una vez que el
paciente ha sido estabilizado de la hemorragia aguda de las
vrices, debe ser sometido a una evaluacin completa dentro de
los das subsiguientes, con la que se define el estadio de la
enfermedad y se traza la estrategia del tratamiento a largo plazo
para cada paciente en particular.
La evaluacin debe definir:
1. Extensin, tamao y factores de riesgo de las vrices.
2. Etiologa y grado de la hipertensin portal, as como la
anatoma venosa portal.

37

3. Actividad

pronstico

de

la

enfermedad

heptica

subyacente, si existe.
Para evaluar las vrices se utiliza la endoscopia digestiva
superior que clasificar las mismas, de acuerdo al riesgo de
sangrado. Adems, servir para evaluar la mucosa gstrica en
busca de evidencias de gastropata hipertensiva portal y excluir
otras afecciones altas sangrantes.
Debe definirse la etiologa de la hipertensin portal y determinar
especialmente si se trata de una hipertensin de causa heptica,
pues las hipertensiones portales de causa infra o supreheptica
no son candidatas para este tratamiento. Los estudios
angiogrficos continan siendo los de mayor valor para la
medicin de la presin y el adecuado conocimiento de la
anatoma

venosa portal. Incluyen: a) gradiente de presin

venosa heptica. Se obtiene midiendo la presin venosa


heptica enclavada u ocluida, menos la presin venosa heptica
libre. Valores mayores de 10-12 mm Hg son indicativos de
hipertensin portal; b) arteriografa mesentrica superior
esplnica

seguidas

hasta

las

fases

venosas.

y
La

esplenoportografa por puncin percutnea es peligrosa y se

38

reserva solo para aquellos pacientes en quienes la fase venosa


de los estudios arteriales no fue satisfactoria; c) cateterismo e
inyeccin de contraste en la vena renal izquierda, mostrando la
anatoma de esa vena y de la vena cava inferior.
La evaluacin del hgado se basa en los hallazgos clnicos y en
estudios complementarios. La ictericia, la ascitis, la encefalopata
y la desnutricin definen claramente a un paciente con
enfermedad heptica en estadio terminal. Sin embargo, muchos
individuos que se presentan con sangramiento por vrices no
muestran estos signos y el estado de su hgado debe definirse
por otros medios. La bilirrubina, la albmina y el tiempo de
protrombina dan una imagen global de la severidad y alguna
indicacin de la funcin de sntesis. La actividad de la
enfermedad

puede

aminotransferasas,

ser
la

parcialmente

gammaglutamil

evaluada

por

transpeptidasa

las
y

la

fosfatasa alcalina. La etiologa se puede definir mediante la


serologa especfica para hepatitis viral u otros marcadores de
enfermedad heptica, como los anticuerpos antimitocondriales,
alfa 1 antitripsina o ceruloplasmina. Estos marcadores deben ser

39

medidos en todo paciente con cirrosis. La alfa feto proteina debe


medirse como prueba de deteccin precoz de hepatoma .
La morfologa heptica tambin es importante en la evaluacin.
Debe realizarse una ecografa para tener la certeza de que no
hay lesiones focales. Si hay sospecha de hepatoma por
ecografa

o alfa feto protena elevada, debe realizarse TAC

intensificada con contraste. La evaluacin adicional

de la

morfologa puede requerir una biopsia heptica, ya sea para


evaluar la actividad global y el estado de la cirrosis o, en el caso
de las lesiones focales, un estudio dirigido.

PREGUNTAS:
1. Concepto de hipertensin portal.
2. Cul es en la actualidad el tratamiento de eleccin para
controlar el sangramiento agudo por vrices esofgicas?
3. Explique como se logra la hemostasia de un sangramiento
agudo

por

vrices

esofgicas,

Sengstaken-Blakemore.

utilizando

la

sonda

de

40

4. Qu beneficios y perjuicios brinda el trasplante heptico en


pacientes con hipertensin portal y sangramiento por vrices
esofgicas?

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