UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS -CUMUNIDAD DIDCTICA: PROPEDUTICA MDICA

FASE 1
HOJA DE TRABAJO
HISTORIA CLINICA ANTERIOR

INSTRUCCIONES:
- Lea detenidamente la Historia Clnica que se presenta a continuacin
- Identifique cada una de las partes de la Historia Clnica
- Subraye cada uno de los antecedentes que en ella se mencionan
- Relacione los datos obtenidos con las interrogantes que a continuacin se
presentan:
1. Cmo se divide la Historia Mdica Anterior?
2. Cmo se clasifican los Antecedentes Personales?
3. Enumere los Antecedentes Personales Patolgicos
4. Mencione tres ejemplos de Antecedentes Personales Patolgicos Mdicos:
5. Mencione tres ejemplos de Antecedentes Personales Patolgicos Quirrgicos:
6. Mencione tres ejemplos de Antecedentes Personales Patolgicos Traumticos:
7. Mencione tres ejemplos de Antecedentes Personales Patolgicos Alrgicos:
8. Mencione tres ejemplos de Antecedentes Familiares y/o hereditarios
9. Cmo se subdividen los Antecedentes Personales No Patolgicos:
10. Describa tres ejemplos de Antecedentes Personales No Patolgicos Pre-natales:
11. Describa tres ejemplos de Antecedentes Personales No Patolgicos Natales:
12. Describa tres ejemplos de Antecedentes Personales No Patolgicos Post-natales
13. Dado que la gestacin es un proceso normal y fisiolgico, qu datos-obsttricos
se deben interrogar en la mujer en edad reproductiva?
14. Dado que la menstruacin es un proceso normal y fisiolgico qu datos
ginecolgicos se deben interrogar en la mujer en edad reproductiva?
15. Al terminar este ejercicio repita este interrogatorio con su compaero (a) de
clase y trate de obtener la mayor cantidad posible de informacin acerca de su
Historia Mdica Anterior y Familiar.
HISTORIA CLINICA
Paciente femenina, 12 aos de edad, originaria de Coatepeque y residente en zona 18 de
esta capital, no indgena, alfabeta, catlica, estudiante de 6to. Primara, cuyo motivo de
consulta fue Ictericia de dos semanas de evolucin.
La paciente refiere encontrarse previamente sana cuando sbitamente inici con nausea,
decaimiento y fiebre la cual no fue cuantificada en ese momento, pero dice senta
caliente la cara y manos, disminuy su apetito, se senta desganada. Hace ms o
menos una semana su mam not que la nia luca decada, plida y no quera comer
porque todo le daba nausea por lo que consult con el mdico particular all en
Coatepeque pues andaban de visita donde los abuelos, quien sin hacerle ningn tipo de
examen le dijo que la nia tena hepatitis y la mand a casa a hacer reposo sin ms

tratamiento que acetaminofn el cual le dio la mam cada seis horas. La paciente se
desmejor en los ltimos tres das tornndose ms ictrica, con aparente prdida de
peso, acompaada de calentura y fiebre intermitente; hace 48 horas inicio gingivorragia
por lo que decide consultar a este centro.
La paciente refiere cefalea frontal de un mes de evolucin, que mejora al tomar aspirina
o diclofenaco, refiere haber padecido de rubola a los cuatros aos, hace seis meses
sufri una apendicectoma, posterior a ello egres del hospital con tratamiento con
trimetoprim-sulfa desarrollando una reaccin cutnea con rash maculo-papular por lo
que le indicaron que no deba volver a tomar un medicamento que contenga sulfas o
derivados. Refiere la mam que cuando tena dos aos se cay de la pila por jugar agua
con sus hermanos y se fractur el cbito y radio del antebrazo derecho por lo que fue
necesario colocarle un aparato de yeso por cuatro semanas.
Refiere la mam que el pap padece de la presin alta para lo cual toma adalat retard
una tableta por las maanas, la abuelita materna sufre de diabetes y se est quedando
ciega, por lo dems la nia tuvo una niez normal, es la tercera de cinco hijos que tiene
Doa Beatriz, el hijo mayor ya tiene 18 aos, sus dos hijos primeros fueron producto de
un parto eutsico simple atendido en casa cuando vivan en Coatepeque; Mariela y los
dos pequeos nacieron en la capital, pero fueron producto de Cesrea pues Mariela
vena enrollada en el cordn umbilical segn le explicaron los mdicos y se estaba
asfixiando en su vientre por lo que tuvieron que operarla de emergencia. Antes de eso le
haba costado quedar embarazada otra vez y luego los otros dos chicos tuvieron que
hacerle cesrea para que nacieran, nunca tuvo un aborto y ahora ya est operada para no
tener familia. Mariela naci pesando 6 libras 4 onzas, midi como 48 cm. Y desde
pequea se parece a su pap, recibi lactancia materna hasta los diez meses de vida, a
esa edad ya se paraba sola y empezaba a dar sus primeros pasos, sostuvo la cabeza
desde los 4 meses y gate a los 8 meses, sus vacunas estn al da pues la mam
acostumbra llevarlos al centro de salud, la dieta de la paciente es variada y refiere comer
de todo, la relacin con sus hermanos y paps es cordial y afectiva, tienen un perro y un
loro en la casa, ocasionalmente hay ratas en la casa pero los gatos de los vecinos llegan
a correrlas por las noches.
Actualmente la paciente lleva 2 meses sin menstruar su menarquia fue a los 10 aos y la
fecha de su ltima regla fue el 4 de diciembre, sus ciclos son irregulares y le duran de 4
a 6 das, refiere dismenorrea con un poco de dolor en la espalda dos semanas antes de
sus menstruaciones, nunca han padecido de flujo vaginal o infecciones urinarias. Por el
estado delicado actual de la paciente se ingresa a la unidad de Cuidado Intensivo de
Pediatra donde se presenta una anemia severa y se inicia su tratamiento.

CLVS/2016.