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Revista

Mexicana de

Anestesiologa

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ANESTESIA EN PEDIATRA
Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007
pp S323-S325

Experiencia clnica con los relajantes neuromusculares en

el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dr. Juan Carlos Ramrez-Mora,* Dra. Diana Moyao-Garca*
* Mdico adscrito al Departamento de Anestesia del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Mxico, D.F.

INTRODUCCIN
El bloqueo neuromuscular es uno de los objetivos y componentes de la anestesia general, permitiendo realizar una intubacin endotraqueal atraumtica, adems de facilitar al
cirujano la exposicin del campo quirrgico.
Los frmacos bloqueadores neuromusculares o relajantes neuromusculares (RNM), se han clasificado como despolarizantes o no despolarizantes segn su mecanismo de
accin sobre los receptores colinrgicos nicotnicos a nivel
de la unin neuromuscular, como se muestra en el siguiente
cuadro.

Relajantes neuromusculares
I. Despolarizantes
Succinilcolina
Decametonio
II. No despolarizantes
Duracin prolongada

Duracin intermedia

Corta duracin

d-tubocuranina
Metocurina
Pancuronio
Pipecuronio
Doxacurio
Atracurio
Vecuronio
Cisatracurio
Rocuronio
Mivacurio
Rapacuronio

Volumen 30, Suplemento 1, abril-junio 2007

Los relajantes neuromusculares despolarizantes, como la

succinilcolina, imitan la accin de la acetilcolina (Ach);
producen una despolarizacin inicial de las terminaciones
nerviosas previas a la unin y a la membrana muscular que
se encuentra despus de la unin (placa motora terminal).
La despolarizacin persiste y se contina con un perodo de
insensibilidad posterior que se manifiesta clnicamente como
parlisis o debilidad muscular.
Los RNM no despolarizantes compiten con la Ach por
los receptores, carecen de actividad agonista sobre los receptores a nivel de la unin neuromuscular, e impiden la
despolarizacin fisiolgica que se requiere para la contraccin muscular. El bloqueo neuromuscular no despolarizante implica un bloqueo competitivo de los receptores. Los
RNM no despolarizantes son de mayor utilidad que los despolarizantes en la prctica clnica debido a sus escasos efectos adversos.
La seguridad de los RNM puede evaluarse considerando
los siguientes factores: Liberacin de histamina, efectos
cardiovasculares, respuestas a las colinesterasas, tendencia
a provocar reacciones alrgicas o anafilcticas, acumulacin y la presencia de metabolitos activos.
Los RNM pueden producir efectos cardiovasculares por
bloqueo de receptores muscarnicos, bloqueo ganglionar,
aumento de la liberacin de noradrenalina (y bloqueo de su
recaptacin) y por liberacin de histamina.
La frecuencia de reacciones anafilcticas o anafilactoides ocurren en 1/3,500 a 1/20,000 anestesias. Un 59-70%
de estos casos son causados por relajantes neuromusculares,
y esta variabilidad depende del frmaco usado, la dosis administrada y la velocidad de inyeccin, resultando difcil
determinar si estas reacciones son inmunolgicas o no. Estudios epidemiolgicos sugieren que de 30 a 50% de los
casos graves corresponden a reaccin inmune, en cambio se

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Ramrez-Mora JC y col. Experiencia clnica con los relajantes neuromusculares

supone que la mayora de las reacciones leves ocurren por

estmulo qumico directo. En una reaccin alrgica a RNM,
son ms frecuentes los sntomas cutneos que los pulmonares, ya que los mastocitos de tipo serosos (cutneos) son ms
sensibles al estmulo qumico directo de estos frmacos que
los de tipo mucoso (alveolares). Los problemas relacionados con los efectos acumulativos y de reversibilidad se dan
fundamentalmente cuando se usan dosis subsecuentes. Los
metabolitos de los RNM en general causan pocos problemas durante el uso clnico rutinario a menos que sean usados por tiempo prolongado(1).
RELAJANTES NEUROMUSCULARES EN EL
PACIENTE PEDITRICO
El uso de RNM en el nio ha resultado un tema controversial por las diferencias entre el nio y el adulto. Estas condiciones plantean dificultades para realizar estudios de la farmacocintica y farmacodinamia, por cuestiones ticas y
tcnicas, dando como resultado que en ciertos grupos de
edad las publicaciones sean escasas o inexistentes(2).
Las diferencias entre el nio y el adulto pueden resumirse en tres tipos:
a) De tipo anatmico
b) De tipo fisiolgico
c) De tipo farmacolgico
Las caractersticas de la placa neuromuscular afectan
particularmente el comportamiento de estos frmacos, esta
estructura alcanza su madurez alrededor de los 2 aos de
edad, presentando antes de esta edad las siguientes diferencias con respecto a la del adulto(2):
a)
b)
c)
d)

Las unidades motoras son ms grandes y difusas

Las unidades neromusculares son pequeas y difusas
Un solo nervio motor inerva mltiples fibras musculares
Las reservas de acetilcolina son menores (incrementndose paulatinamente a los 2 3 meses)
e) La hendidura sinptica es ms amplia
f) Los canales inicos son inmaduros
g) La transmisin est disminuida en velocidad
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL INFANTIL DE
MXICO FEDERICO GMEZ
Uno de los primeros estudios publicados fue un ensayo clnico controlado, doble ciego, utilizando 3 dosis diferentes
de rocuronio en 45 pacientes ASA I, con edades entre 2 y 14
aos, bajo anestesia general con isoflurano monitorizados
con TOF-guard, en el cual se obtuvieron los siguientes resultados:

Rocuronio
Dosis
Inicio
de accin

400 g/kg
59 40
segundos

600 g/kg
49 29
segundos

800 g/kg
45 27
segundos

Los tiempos de inicio de accin se acortaron en las dosis

SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
de 600 g/kg y 800 g/kg, no as en los de 400 g/kg; sin
embargo,
clnicamenteFDP
no existi una diferencia significa:ROP
ODAROBALE
tiva. El tiempo de recuperacin fue mayor con las dosis de
600 ED
y 800
pero sin diferencias significativas, conVC
AS, g/kg,
CIDEMIHPARG
cluyendo que la dosis de 600 g/kg proporciona las condiciones adecuadas de intubacin en tiempo menor de 1 miARAP
nuto sin efectos adversos y sin prolongacin del tiempo de
recuperacin(3)ARUTARETIL
.
ACIDMOIB
:CIHPARGIDEM
Con el objetivo de tener una panormica general sobre el
uso de RNM, realizamos una encuesta en el Curso Anual
(ao 2000), del Colegio Mexicano de Anestesiologa sobre
el uso de vecuronio y rocuronio. De los 282 encuestados
244 eran anestesilogos generales (86.5%), el 81.9% tena
ms de 10 aos de prctica, el 56% tena prctica clnica y
privada y el 78% tena prctica con nios. Se les interrog
acerca de sus preferencias en ciertas condiciones clnicas
encontrando que: el vecuronio era elegido en el 94% de los
casos para ciruga ambulatoria, y en ms del 50% de los
casos para cirugas electivas tanto en nios como en adultos. Sin embargo, en casos de estmago lleno para cirugas
de urgencia el rocuronio era el relajante de eleccin en el
57% de los casos. Es importante considerar que el 98% no
usaban monitorizacin de la relajacin neuromuscular(4).
Tomando en consideracin nuestro inters por nios
menores de 2 aos en los cuales an no se ha completado la
maduracin de la placa neuromuscular, se realizaron estudios con RNM de corta duracin. Se compararon dos dosis
de mivacurio 200 g/kg, vs 250 g/kg, en un ensayo clnico
controlado doble ciego, en 24 pacientes ASA I, con edades
de 6 a 24 meses bajo anestesia general con isoflurano y
monitorizados con TOF-guard encontrndose los siguientes datos significativos.
Mivacurio
Dosis
Tiempo de inicio

200 g kg
3.5 1.1 minuto

250 g kg
2.4 1.1 minuto

Si bien la dosis de 250 g/kg tuvo un tiempo de inicio

ms rpido, tambin tuvo mayor repercusin cardiovascular. Ambas dosis tuvieron parmetros de recuperacin similares(5).
Con cisatracurio se realiz un ensayo clnico doble ciego, comparando 2 vs 3 DE95 (dosis efectiva 95), en nios de
5 a 12 aos ASA I y II. Encontramos que en nuestros grupos

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no existan diferencias, ni clnicas ni estadsticas en el inici de accin, en la recuperacin, o en el tiempo total de de

accin. Los efectos secundarios no fueron clnicamente significativos ni diferentes en relacin con los otros RNM(6).
Posteriormente tomando en consideracin la va de eliminacin de este grupo de relajantes (Va de Hoffman), y el
beneficio reportado en la literatura mundial en cuanto a su
empleo en pacientes con insuficiencia renal; se realiz un
ensayo clnico doble ciego en nios de 2 a 12 aos de edad
sometidos a anestesia general con sevoflurano, comparando 2 y 3 DE95, obtenindose los siguientes resultados:
Cisatracurio
Dosis
Tiempo
de inicio
Tiempo
de extubacin*

100 g kg
4.1 1.13
minutos

150 g kg
3.05
minutos

5.95 4.4

5.7 3.61

* Se le llam tiempo de extubacin desde el momento de trmino de

la ciruga hasta el retiro de la cnula orotraqueal.

En este estudio se concluy que el tiempo de inicio de

accin fue de 1 minuto que estadsticamente no tiene una
diferencia significativa pero que clnicamente se puede favorecer unas condiciones de intubacin ms tempranas (este
tiempo result similar al del vecuronio). No se presentaron
efectos secundarios. El tiempo de recuperacin fue similar
en ambos grupos. Consideramos que 3DE 95 de cisatracurio
proporcionan condiciones clnicas de intubacin ms tempranas sin alargar el tiempo de recuperacin(7).

Como resultado de la revisin exhaustiva de la literatura deseamos evaluar si los RNM eran comparados bajo condiciones homogneas en los estudios publicados sobre vecuronio y rocuronio. Encontramos poca uniformidad en la
metodologa, ya que de 433 estudios publicados slo 26
cumplieron criterios de inclusin, los ensayos clnicos controlados que comparan rocuronio vs vecuronio tienen una
gran heterogenicidad en los protocolos (aleatorizacin, ceguedad, tcnica anestsica, parmetros de relajacin, etc).
Los resultados que se reportan carecen de uniformidad tanto
para la monitorizacin como para los parmetros de registro de la funcin neuromuscular. La electromiografa y la
mecanomiografa fueron la monitorizacin ms frecuente.
Los parmetros ms frecuentemente reportados fueron: a)
Para inicio de accin: La respuesta mxima Emax (%) y el
tiempo de mxima respuesta Tmax (min); b) Para recuperacin fue el T25. En conclusin los ensayos clnicos sobre
vecuronio y rocuronio fueron realizados en un amplio rango de variabilidad y sin seguir los lineamientos establecidos para las investigaciones sobre este grupo de frmacos(8).
Utilizando parte de la informacin obtenida en el estudio anteriormente citado, se realiz un metaanlisis de las
diferencias del inicio de accin entre el vecuronio y el rocuronio. Se analizaron artculos en donde se compararon de 2
a 3 ED 95 de rocuronio vs vecuronio. El inicio de accin del
rocuronio fue de 20 a 70 segundos ms rpido que el vecuronio, siendo en orden descendente: Adultos > Ancianos >
Mujeres > Nios. Consideramos que resulta importante estimular la investigacin en esta rea tomando en cuenta las
diferencias que se pueden encontrar slo entre dos frmacos
de este grupo(9).

REFERENCIAS
1.

2.
3.

4.

5.

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muscle relaxants and their antagonist. In: Miller RD (ed): Anesthesia. Churchill Livingstone. New York. 1994.
Brandom BW, Fine GF. Bloqueadores neuromusculares en anestesia peditrica. Clin Anest NA 2002;1:43-55.
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Medical Research 1999;30:307-314.
Nava-Ocampo AA, Ramrez-Mora JC, Moyao-Garca D, Garduo-Espinosa J, Salmern J. Preferences of Mexican anesthesiologists for vecuronium, rocuronium, or other neuromuscular blocking agents: a survey. BioMedCentral Anesthesiology 2002;2:2.
(http://www.biomedcentral.com/1471-2253/2/2)
Nava-Ocampo AA, Aguirre-Garay FT, Velzquez-Armenta EY,
Moyao-Garca D. Effect of mivacurium 200 and 250 g/kg in
infants during isoflurane anesthesia: a randomized controlled

Volumen 30, Suplemento 1, abril-junio 2007

6.

7.

8.

9.

trial [ISRCTN07742712]. BioMedCentral Anesthesiology

2001;1:1. (http://www.biomedcentral.com/1471-2253/1/1)
Hernndez-Gonzlez AJ, Ramrez-Mora JC, Moyao-Garca D,
Comparacin de dos dosis de cisatracurio, 2 y 3 dosis efectivas
95 en nios sometidos a anestesia general. Tesis de Anestesia
Peditrica. UNAM 2003.
Raudales S, Ramrez-Mora JC Comparacin de 2 dosis de cisatracurio (2 y 3 dosis efectivas) en nios con insuficiencia renal sometidos
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