FORMULARIO DE VINCULACIN Y RENOVACIN DE RELACIONES COMERCIALES CON CLIENTES

PERSONA NATURAL
Estimado Cliente, de acuerdo a la Ley de Prevencin, Deteccin y Erradicacin de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos y dems normativas
aplicables, le solicitamos llenar el presente formulario en todos sus campos, como requisito indispensable para la emisin de su Pliza de Seguro.

A. INFORMACION BSICA
Nombre completo: (Apellidos y Nombres)

Identificacin:

C.C:

MAZA ESTRADA EDISON PAUL

No.: 1103197008

Psprt:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

PAIS:

FECHA
(dd/mm/aaaa)
Direccin Domicilio:

16-Oct-2015

ECUADOR CIUDAD: QUITO

Lugar de Residencia
CIUDAD:

QUITO

PROVINCIA:

PICHINCA

Nacionalidad:

ECUATORIANO

EL MORLAN N49-255 Y LUIS CALISTO

Datos de contacto
TELEF. DOMICILIO:

ESTADO CIVIL:

2415719

CELULAR:

0997533061

E-MAIL:

edison.maza@gamil.com

casado

Datos del conyuge:

DOCUMENTO DE
IDENTIFICACION

C.C:

Psprt:

No.:

Tiene separacin de SI
bienes?

1103640478

NOMBRE COMPLETO

ACTIVIDAD ECONMICA DEL CONYUGE:

MONICA AURORA RENTEIA BUSTAMANTE

ING SISTEMAS

NO

B. INFORMACION DE ACTIVIDAD / OCUPACIN / NEGOCIO

Actividad econmica del Cliente

Profesin

ING SISTEMAS

ING SISTEMAS

Nombre de la Empresa para la que trabaja / Negocio Propio

Cargo

PLAN INTERNATIONAL

ANALISTA SISTEMAS

Ubicacin de la empresa en la que trabaja / Negocio Propio

PAIS

ECAUADOR

CIUDAD

QUITO

DIRECCIN

134

TELF./FAX

REPUBLICA OE1-135 ENTRE TERESAS DE CEPEDA Y 10 DE AGOSTO

Datos de contacto
TELEF.1:

2415719

EXT:

E-MAIL: EDISON.MAZA@GAMIL.COM

C. INFORMACION ECONMICA / FINANCIERA

Ingresos Mensuales ($)

Egresos Mensuales ($)

Activos totales ($)

$1300.00

$900.00

$17000.00

Pasivos totales / Deudas ($)

PATRIMONIO ($) (Act - Pas)

$8000.00

$9000.00

Describa el tipo de Activos/Bienes que posee:

Describa el tipo de Pasivos/Crditos que tiene:

VEHICULO

TARJETAS CREDITO

Describa el origen de sus ingresos:

Sus ingresos responden a operaciones en el exterior:

TRABAJO/DESARROLLO SOFTWARE

Que tipo de operaciones

realiza en el exterior?

SI

D. REFERENCIAS (Solo debe llenarse si la suma asegurada de sus Plizas es mayor a USD 200.000,00)
REFERENCIAS PERSONALES: FAMILIAR O CONOCIDO QUE NO VIVA CON USTED
Parentezco
/ Relacin

Nombre:
REFERENCIA BANCARIA
Tipo de
Cta. Ahorrros
Cuenta:

Cta Corriente:

Telefonos:

Trj. de Crdito:

Institucin
Financiera
REFERENCIA COMERCIAL

Entidad:

Cert.de Depsito:

No.

Monto ($):

Tlf.

La informacin proporcionada es de estricta confidencialidad para la compaa y ser utilizada uncamente en la emisin de la pliza

NO

E. FAVOR ADJUNTE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS A ESTE FORMULARIO

- Copia de Cdula de Ciudadana / Pasaporte (Extranjeros) y Certificado de Votacin: TITULAR Y CONYUGE
- Copia de un recibo de Servicio Bsico (Agua, Luz o Telfono)
- Declaracin de Impuesto a la Renta (Solo cuando la suma asegurada sea igual o mayor a USD 50.000,00)

F. DECLARACIONES
1.- Cual es la razn o propsito por la que establece una relacin comercial con Seguros Constitucin?

RECOMENDACIONES
2.- Si usted es el Solicitante de la pliza pero no es el Asegurado, explique el vnculo que tiene con el Asegurado, Afianzado o Beneficiario de
la pliza:

3. Declaro bajo juramento que (Si

NO )me encuentro ejerciendo o ejerc funciones pblicas en el Ecuador o en el Extranjero en los 2
ltimos aos
En caso de ser actualmente funcionario pblico,
seale el cargo e institucin:
En caso de que su cnyuge, hijos, padres o un
Colaborador sea actualmente funcionario pblico,
seale el cargo e institucin donde trabaja:
4. Declaracin de orgen lcito de recursos y autorizacin de verificacin de informacin
Declaro que los bienes y/o fondos que se entregarn a CONSTITUCIN C.A. COMPAA DE SEGUROS Y REASEGUROS tienen origen lcito, no
provienen ni provendrn y no estn ni estarn relacionados directa o indirectamente con actos tipificados como delitos o prohibidos por la
Ley de Prevencin, Deteccin y Erradicacin de Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos y por la Ley de Sustancias
Estupefacientes y Psicotrpicas y, en general cualquier actividad considerada como ilcita por la Legislacin Ecuatoriana. Nuestra actividad
econmica o de la que se percibe los fondos son permitidas por la ley y no son operaciones/transacciones ecnomicas inusuales e
injustificadas acorde a la Ley de Prevencin, Deteccin y Erradicacin del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos. La
informacin proporcionada en este documento es veraz, completa y fidedigna y, se autoriza expresamente a CONSTITUCIN C.A. COMPAA
DE SEGUROS Y REASEGUROS para que acceda a la informacin del/os sucrito/s en la Central de Riesgos/de deudores, Buros de informacin
crediticia y a cualquier fuente de informacin con fines anlogos de mis referencias y en general sobre el cumplimiento de mis/nuestras
obligaciones y dems activos, pasivos y datos personales. CONSTITUCIN C.A. COMPAA DE SEGUROS Y REASEGUROS queda autorizada
para utilizar, transferir y entregar la informacin a autoridades competentes y organismos de control en caso de que fuere requerida, al igual
que a realizar la comprobacin de estas declaraciones eximindola de toda responsabilidad de cualquier naturaleza, inclusive respecto a
terceros, si estas declaraciones fuesen falsas y erroneas. En caso de cualquier cambio a la informacin arriba expuesta, nos comprometemos
a informar de manera inmediata a la aseguradora.
5.- Aceptacin de Comprobantes Electrnicos
Queda convenido mediante mi firma en este formulario, que acepto y doy mi consentimiento para que CONSTITUCIN C.A. COMPAA DE
SEGUROS Y REASEGUROS enve los comprobantes electrnicos emitidos a mi nombre, a la direccin de correo electrnico proporcionada por
mi persona en este documento o en los medios dispuestos para ello.

Firma Cliente
C.C / PAS:

1103197008

PARA USO DE LA COMPAA DE SEGUROS

RECIBIDO POR:

REVISADO POR:*

VALIDADO POR:**

REGISTRADO POR:

(Debida diligencia)

(Validacin de Riesgo)

(Emisin)

Nombre / Fecha / Firma

Nombre / Fecha / Firma

Nombre / Fecha / Firma

Nombre / Fecha / Firma

ENVIADO AL ARCHIVO POR:

Nombre / Fecha / Firma

Observaciones:

*He revisado la razonabilidad de la informacin proporcionada por el Cliente o Contratante y he verificado la documentacin e informacin solicitada
de acuerdo a la Poltica "Conozca a su Cliente", incluyendo que la firma del Cliente corresponda a la de su documento de identificacin.
**He revisado las listas nacionales e internacionales de acuerdo a la Poltica "Conozca a su Cliente" y verificado el riesgo del Cliente o Contratante

La informacin proporcionada es de estricta confidencialidad para la compaa y ser utilizada uncamente en la emisin de la pliza