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REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD DE INSCRIPCIN/RENOVACIN PARA PROVEEDOR DE CONSULTORA DE OBRAS

REGISTRO

TRMITE

NRO. CARGO / NRO.

TRMITE

FECHA DE PAGO

NRO. DE
COMPROBANTE DE
PAGO

Consultor de Obras

Renovacin

8154229-2016-LIMA

18/01/2016

411068

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE/PROVEEDOR

R.U.C

TIPO DE PERSONERIA

NACIONALIDAD

20407928050

Jurdico

Peruana

RAZON O DENOMINACION SOCIAL

ABREVIATURA

ECCABB S.R.L.

NO INDICA

JIRON GONZALO SALAZAR BARRIO BELEN (COSTADO DE LA MORGUE) /ANCASHHUARAZ-HUARAZ

DOMICILIO FISCAL
DEPARTAMENTO

PROVINCIA

ANCASH

HUARAZ

DISTRITO
HUARAZ

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

943151209

TUETARIOBB@HOTMAIL.COM

DATOS DEL REPRESENTANTE

TIPO DE
N
APELLIDOS
N DE
DOCUMENTO DOCUMENTO
Y NOMBRES
PARTIDA
DE
DE
COMPLETOS ELECTRNICA
IDENTIDAD IDENTIDAD

DOC.
NACIONAL DE
IDENTIDAD/LE

BAZAN
BRANDAN
JESUS
ANGEL

41581452

11092745

DOMICILIO

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA DE
INGRESO

JIRON GONZALO
SALAZAR BARRIO
BELEN (COSTADO
943151209 TUETARIOBB@HOTMAIL.COM 18/05/2009
DE LA
MORGUE) /ANCASHHUARAZ-HUARAZ

INFORMACIN PERSONAL, EMPRESARIAL / INSTITUCIONAL

TIPO DE
SOCIEDAD

CLASIFICACIN

Con fines de lucro

SOCIEDAD COMERCIAL DE
RESPONSABILIDAD LIMITADA
REGIMEN LEGAL

FECHA DE
ESCRITURA DE
CONSTITUCIN

OFICINA
REGISTRAL

18/05/2009

Huaraz

CAPITAL SOCIAL ACTUAL / PATRIMONIO

ACTUAL

NRO. DE PARTIDA ELECTRNICA

11092745

TIPO DE MONEDA

NOMBRE DE OTRO
TIPO DE MONEDA

Soles

NO INDICA

100000

MONTO PAGADO

TOTAL DE
ACCIONES A LA
ACTUALIDAD

VALOR NOMINAL DE
LA ACCIN /
PARTICIPACIN

100000

100000

MONTO SUSCRITO

RGANOS DE ADMINISTRACIN
GERENCIA
TIPO DE
NMERO DE
DOCUMENTO DOCUMENTO
DOC.
NACIONAL DE
IDENTIDAD/LE

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

FECHA DE
INGRESO

CARGO

BAZAN BRANDAN JESUS ANGEL

18/05/2009

Gerente General

41581452

SOCIOS / ACCIONISTAS /TITULAR

TIPO DE PERSONERA

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PERSONA NATURAL

19/01/2016

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PAS DE
ORIGEN

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TIPO DE
NRO.
VALOR
APELLIDOS
NRO. DE
DOCUMENTO DOCUMENTO
FECHA DE
TOTAL DE
Y NOMBRES
ACCIONES /
PORCENTAJE
DE
DE
INGRESO
LAS
COMPLETOS
PARTICIPACIONES
IDENTIDAD IDENTIDAD
ACCIONES

PERU

DOC.
NACIONAL DE
IDENTIDAD

41581452

BAZAN
BRANDAN
JESUS
ANGEL

18/05/2009

54000

54000

54

PERU

DOC.
NACIONAL DE
IDENTIDAD

43910252

BAZAN
BRANDAN
PEDRO
LOLIN

18/05/2009

23000

23000

23

PERU

DOC.
NACIONAL DE
IDENTIDAD

10651442

BAZAN
BRANDAN
RUDY
CREMER

28/08/2013

23000

23000

23

INFORMACIN PARA DETERMINAR LA SOLVENCIA ECONMICA

PERODO

31/12/2014

TOTAL ACTIVO CORRIENTE

0.00

TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE

70.000.00

TOTAL PASIVO CORRIENTE

0.00

TOTAL PASIVO NO CORRIENTE

0.00

TOTAL PATRIMONIO

70.000.00

CAPITAL

70.000.00

VENTAS NETAS

0.00

RESULTADO DE OPERACIN
(Utilidad/Prdida)

0.00

RESULTADOS ACUMULADOS
(Utilidad/Prdida)

0.00

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORA DE OBRAS REALIZADAS. (Deber consignar informacin

referencial)
ESPECIALIDADES SOLICITADAS
Consultora en Obras Menores

DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIN, DECLARACIONES PRESENTADAS

Y DE SOCIOS COMUNES
Declaro bajo juramento:
1.

Que, faculto expresamente al OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi
bandeja de mensajes y, opcionalmente, a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el formulario
oficial presentado para la realizacin del trmite.

2.

Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el

Per, de ser el caso, sealado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.

3.

Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado; precisndose que dicha capacidad corresponde
a la capacidad civil y legal y no tener impedimento legal para ser participante, postor y/o contratista del
Estado (literales a), f), g), h), i), j) y k) del artculo 10 de la Ley), as como tener capacidad tcnica, solvencia
econmica y organizacin suficiente.

4.

Que, en caso de presentarme a un proceso de seleccin, en el que tambin participen otros proveedores con
los que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al cinco por ciento (5%)
del capital o patrimonio social en cada uno de ellos, solo participaremos en consorcio y no en forma
independiente.

5.

Que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso
contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

6.

Que, faculto se me notifique al correo electrnico personal registrado en el presente formulario, todo cambio
de solicitud de clave del RNP; asimismo, ser este el medio que, adicionalmente, utilizar la Sub Direccin de
Operaciones Registrales para avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrnico a travs
del mdulo de la pgina web del RNP, este ltimo ser utilizado para todos los efectos antes sealados.

7.

Que, al amparo del artculo 201 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, autorizo
expresamente al OSCE a efectuar, en el transcurso de las diversas etapas de evaluacin (incluidas las etapas

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impugnativas), las rectificaciones de oficio de errores materiales y aritmticos incurridos por el suscrito que
sean advertidos como consecuencia de la constatacin de datos a realizarse contra los documentos de sustento
presentados en mi trmite, as como, de la informacin de los servicios web de la SUNAT, SUNARP, RENIEC,
as como de la informacin contenida en los documentos emitidos en el extranjero, entre otros.

__________, 19 de Enero del 2016

Firma del representante legal o de

la persona natural (ORIGINAL)

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