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DE
JOS
LA
PEREYRA
PARLISIS
FACIAL
KAFER *
tema desde el
de la
punto
literatura
de mi personal experiencia
de
clnico.
BASES
DEL
TRATAMIENTO
R e l a t o oficial al X I X C o n g r e s o
P a u l o , B r a s i l ; j u n i o d e 1954).
Internacional
de
Oto-neuro-oftalmologa
(So
TRATAMIENTO
DE LA PARLISIS
DE
BELL
que
En
el primero, que c o m p r e n d e alrrededor del 8 0 % d e los casos, no hay R D ; la recuperacin comienza entre u n a a tres s e m a n a s y se c o m p l e t a en c u a t r o a o c h o ;
e s t e curso clnico indicara un bloque parcial del nervio, m u y s e m e j a n t e a una p a rlisis por compresin. E n el s e g u n d o g r u p o se c o m p r u e b a I l D y los msculos
p e r m a n e c e n dos o m s m e s e s c o m p l e t a m e n t e paralizados. E l nervio estara m u y
l e s i o n a d o y la recuperacin slo p o d r a hacerse p o r regeneracin, es decir por r e inervacin muscular, t a r d a n d o d e t r e s a n u e v e m e s e s d e s d e el comienzo. E n estos
casos de regeneracin las sincinesias son u n a consecuencia casi obligada y por lo
t a n t o la recuperacin es incompleta ya que se p r o d u c e n ramificaciones y desviaciones de los axones r e g e n e r a d o s .
P o r ltimo, la e l e c t r o m i o g r a f a nos d e m o s t r a r si hay u n i d a d e s m o t o r a s t o t a l mente d e n e r v a d a s ( p o t e n c i a l e s de f i b r i l a c i n ) , si a l g u n a s u n i d a d e s m o t o r a s responden a la v o l u n t a d o a los estmulos f a r d i c o s a p l i c a d o s al tronco del nervio y,
en el perodo de r e c u p e r a c i n , registros caractersticos podrn obtenerse a n t e s de
a p a r e c e r los m o v i m i e n t o s voluntarios, lo cual confiere a este m t o d o una enorme
importancia.
El tratamiento debe tener por finalidades corregir: a) la desfiguracin del rostro debida a la prdida del tono muscular permanente por
ruptura del reflejo miottico, con relajacin cutnea y a la traccin de
los msculos del lado sano (facial inferior) ; b ) las algias, muchas veces
presentes en el comienzo de la enfermedad y menos frecuentemente persistentes; c ) los trastornos funcionales dependientes de la parlisis, en particular del orbicular de los prpados, del orbicular de los labios, zigomticos y bucinador, con las consiguientes perturbaciones de la oclusin
palpebral, la correcta circulacin de las lgrimas, la palabra y la alim e n t a c i n ; d ) los trastornos psquicos reactivos, debidos a la desfiguracin del rostro en reposo y en particular durante la ejecucin de movimientos voluntarios y automticos (palabra, risa, e t c . ) .
Para cumplir con estas finalidades el tratamiento debe realizarse procurando actuar:
a)
sobre el nervio f a c i a l ;
b)
d)
sobre el es-
2 9 a
1 3
2 6 b
9 b
C a l l i e r , en 1950, realiz un estudio m u y completo. Entre otras cosas, la autora seala que debe recordarse l a posibilidad del origen nuclear de algunas parlisis faciales por aquellos inclinados a recomendar
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Pickerill y P i c k e r i l l
asignan gran importancia al estiramiento inme
diato y continuado de los msculos paralizados por los del lado sano de
la cara y dicen que en los casos de seccin del facial producida durante
la extirpacin quirrgica de la partida, si se evita el estiramiento, el
tono de los msculos paralyzados disminuye m u y poco en el curso de las
tres semanas que transcurren hasta que se efecta la ciruga plstica, en
contraste con lo que ocurre cuando no se ha evitado el estiramiento precoz.
el
2 1
3 1
2 2
Wilson
recomienda la aplicacin inmediata de calor local alrrededor del odo y del agujero estilimastideo, seguramente en un intento de
actuar sobre el nervio enfermo, cualquiera sea el mtodo e m p l e a d o y du
rante una semana ms o menos despreocupndose por lo tanto de su ac
cin sobre los msculos, lo cual consideramos errneo.
Es certo que todas las formas de calor pueden emplearse pero nos
otros consideramos ms tiles, sobre todo en un principio, para actuaren
en profundidad sobre la vaina del nervio y los msculos, las ondas cortas
que, como ya mencionramos, indicamos desde el primer da en sesiones
diarias. Tambin desde el comienzo del tratamiento es til prescribir, al
mismo tiempo que las ondas cortas, aplicaciones ms simples de calor lo
cal para actuar sobre los msculos y la piel (fomentacin elctrica, fomen
tos comunes de agua caliente, bolsa de g o m a con agua caliente, e t c . ) , que
pueden efectuarse dos a tres veces por da. Tienen la ventaja de poder
ser hechas por el m i s m o paciente y por otra parte tienden a satisfacer su
necesidad de un tratamiento activo. Las aplicaciones de ondas cortas no
las p r o l o n g a m o s ms alla de las tres a cuatro primeras s e m a n a s ; en cam
bio, las otras formas de calor deben utilizarse mientras la involucin de
la parlisis no se haya detenido.
Electroterapia
Consideramos que debe efectuarse lo ms precoz
mente posible. En el m i s m o sentido opinan numerosos autores y nosotros,
personalmente no estamos de acuerdo con aquelos que consideran que "el
tratamiento para limitar la atrofia y el estiramiento debe iniciar-se tan
pronto como h a y a evidencia de degeneracin del nervio". Esto recien pue
de apreciarse despus de 15 a 2 0 das. Preferimos empezar el tratamiento
apenas producida la parlisis, siempre que no haya contraindicaciones for
males (algias i n t e n s a s ) . Efectuamos habitualmente sesiones de galvaniza
cin al estado permanente, con electrodo positivo o indiferente en la re
gin crvico-dorsal y electrodo negativo o activo en forma de hemimscara
de Bergoni sobre el lado paralizado de la cara; sesiones de 15 a 3 0 mi
nutos de duracin, con una intensidad de 10 a 2 0 Ma., da por medio.
De este modo se obtiene una vasodilatacin til que activa los cambios
metablicos y mejora la circulacin y por lo tanto el trofismo muscular
9
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En las formas ligeras puede prescindirse de la sesin de galvanizacin al estado permanente y utilizar tan solo las contracciones aisladas.
N o debe, en cambio, emplearse este ltimo procedimiento cuando para lograr la contraccin muscular se requiere un elevado miliamperaje, por
cuanto, entonces, la excitacin difunde y hace contraer a otros m s c u l o s
del m i s m o lado o del lado opuesto y la aplicacin resulta dolorosa y desagradable para el enfermo, adems de perjudicial.
Con la mejora la
galvanizacin ser gradualmente reducida o dirigida nicamente a los msculos que son tardos en retomar su funcin .
2 2
1 7
Gutmann y G u t m a n n , que efectuaron un importante trabajo experimental en conejos, llegan a interesantes conclusiones que consideramos pertinente reproducir aqu: el ejercicio galvnico de los msculos denervados
del conejo retarda y disminuye la atrofia muscular y acelera el retorno
del m s c u l o a su v o l u m e n inicial despus de la reinervacin; los msculos tratados muestran menos fibrosis y fibras musculares ms gruesas con
estriacin ms definida que los msculos no tratados; los msculos tratados muestran una mejor excitabilidad y contractilidad a la estimulacin
directa y accin refleja ms vigorosa que los no tratados; cuanto ms
superficial es el m s c u l o mejor mostrar el efecto del tratamiento.
Para
este trabajo experimental efectuaron tratamientos diarios en sesiones de 15
a 2 0 minutos, con estmulos de 4 a 6 Ma., produciendo de 5 0 0 a 600
contracciones con mtodo bipolar.
1 8
Tambin H i e s , trabajando con ratas blancas, c o m p r o b que la estimulacin elctrica durante tres minutos diariamente retardaba apreciable-
mente la atrofia muscular previa a la reinervacin y aceleraba la recuperacin del peso y la fuerza del m s c u l o despus de la reinervacin.
2 0
P o r ltimo Jackson y Seddon , en cincuenta y cuatro casos bien seguidos de parlisis cubital, aplicaron 9 0 estmulos a cada pequeo g i u p o
muscular con intensidade suficiente para obtener una buena contraccin,
en series de 3 0 estmulos trmino medio por minuto, con cortos intervalos
entre cada una de las tres series para prevenir la fatiga y hallando que
este procedimiento e m p l e a d o seis das semanalmente fue casi completamente
efectivo para evitar la atrofia, excepto durante las semanas que siguen inmediatamente a la denervacin, an cuando durante este perodo el tratamiento redujo la velocidad de produccin de la atrofia.
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Para C o l l i e r , el nico valor de la galvanizacin consiste en mantener la contractilidad muscular, produciendo contracciones que, adems, contribuiran a reducir, aunque no a suprimir, la fibrosis intersticial, lo cual
ya sera bastante importante y S p i l l a n e
considera que, si bien el exacto
mecanismo de la atrofia no se conoce, hay actualmente buena evidencia
de que puede ser reducida por la estimulacin galvnica y que, si desde
el comienzo se los hace contraer diariamente, los msculos decaen poco
o nada.
3 0
fimular la circulacin cutnea y subcutnea y provocar contracciones musculares reflejas fsicas sin estirar la piel.
D e ser posible conviene sea efectuado en sesiones diarias y, en caso
contrario, por lo m e n o s tres veces semanales, desde un principio, si no
hay contraindicaciones y durante todo el tiempo que dure la retrocesin
de la parlisis.
Ejercicios
activos Los consideramos de mucha importancia y deben
efectuarse desde un principio si se trata de una paresia o cuando se inicia
la recuperacin en caso de parlisis. Como dise W i l s o n , an cuando
slo se obtenga al comienzo un mero temblor, el paciente debe practicar
asiduamente y no conformarse en confiar pasivamente en lo que se hace
por l sin su activa contribucin personal. B i e r m a n considera al ejercicio activo c o m o la mejor forma de fisioterapia para msculos que funcionan pobremente.
2 2
La gran mayora de los casos de parlisis facial se cura completamente o con tan pequeo dficit que resulta la curacin esttica y funcio-
nalmente satisfactoria. Otros curan parcialmente, quedando algunos msculos total o casi totalmente denervados y terminando en total atrofia y
fibrosis. H a y casos que llegan a nuestras manos despus de mucho tiempo de producida la parlisis y nos encontramos con una reaccin de degeneracin absoluta, habiendo desaparecido prcticamente todo el tejido muscular subcutneo de la cara. Pero tambin hemos visto otros, cuyo tratamiento haba sido mal efectuado o abandonado casi desde un principio,
con marcada deformacin del rostro y R D parcial, a un ao o dos del
comienzo de la parlisis, reaccionar rpidamente con los ejercicios activos
y la estimulacin galvnica intermitente.
En los casos en que se necesita la regeneracin del nervio es muy
difcil que los resultados sean p e r f e c t o s .
Contracturas, espasmos, sincinesias sern consecuencias habituales. Generalmente a los ocho a doce meses los resultados de la reinervacin son definitivos pero es evidente, c o m o
dice S p i l l a n e , que puede pasar aproximadamente un ao antes de que
los movimientos faciales comiencen a retornar y la recuperacin ser completamente satisfactoria a los dos aos del comienzo de la parlisis.
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:u
1 6
3 1
Psicoterapia
As como, con i g u a l d a d de parlisis, la desfiguracir
del rostro vara segn las diferentes fisionomas, siendo ms marcada ellas de intensa gesticulacin, rasgos ms netos, arrugas ms pronunciada^
o piel ms laxa, tambin con igual desfiguracin facial la reaccin anl
mica del paciente vara segn su personalidad psquica, condicionada po'
su genotipo y las modificaciones paratpicas impuestas por el ambiente,
la educacin, la actividade social y la profesin. P o r lo tanto, la actuacin psicoterpica del mdico variar segn los enfermos. En realidad,
el tratamiento directo de la parlisis con todos los recursos ya mencio-
constituye
una
importante
forma
de
Al enfermo se le deben sealar sus progresos para estimularlo a perseverar en la cura y disminuir su ansiedad. Y los medios auxiliares a
cargo del enfermo, aplicaciones locales de calor, inmovilizacin, ejercicios
activos, deben indicarse siempre e insistir en su estricto c u m p l i m i e n t o . El
enfermo que coadyuva en el tratamiento se solidariza con el mdico en la
prosecucin de la cura y se torna mucho m e n o s ansioso. Acepta ms fcilmente, con ms conformidad, una secuela, si llega a quedar, p o i q u e
'"sabe" que no ha colaborado, salvo rarsimas excepciones, con la debida
asiduidad y entusiasmo en las indicaciones que se le h a n f o r m u l a d o .
Habr ido reduciendo el inters en la parte del tratamiento a su cargo a medida que disminua su preocupacin por la paresia o bien habr disminuido su preocupacin por la paresia a medida que, por desidia o cansancio, iba abandonando el tratamiento. En cualquiera de los dos casos,
la carga afectiva del principio ha ido perdiendo fuerza lentamente para
terminar por desaparecer.
H e m o s visto algunos enfermos m u y preocupados por su parlisis facial parcialmente mejorada, que permaneca estacionaria a pesar de la casi
total normalizacin de las reacciones elctricas que, al indicrseles ejercicios activos exclusivamente o asociados a masaje y galvanizacin, obtuvieron con rapidez apreciables mejoras estticas y quinticas al ao y medio
o dos aos de la iniciacin de la enfermedad y despus de muchos meses
de aparente estacionamiento, al m i s m o tiempo que la recuperacin de un
estado psquico normal. Es indudable que en estos casos lo fundamental
ha sido la reeducacin motora y la accin personal del mdico pues, a
veces como acabamos de sealar, s l o habamos indicado los ejercicios
activos. Es m u y p o s i b l e que, en estos casos, la errnea direccin seguida
por algunos axones regenerados y la ramificacin de otros, han dificultado la recuperacin funcional al haber creado nuevos m o d o s de inervacin perifrica desadaptados de los engramas quinticos previamente establecidos por la experiencia. P o r eso, los movimientos activos, la reeducacin quintica y la accin p s i c o l g i c a personal del mdico son de tanta
importancia y quiz permiten explicar ciertas rpidas curaciones o mejoras de paresias de larga data, atribuidas a intervenciones quirrgicas tardas o a otros procedimientos.
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