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Mem ri a s d a S a d e d a F a m l i a n o B r as il

MINISTRIO DA SADE

Memrias da

Sade da Famlia

2010
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departame nto de Ateno Bsica

MEMRIAS DA SADE DA FAMLIA NO BRASIL

Srie I. Histria da Sade no Brasil

Braslia DF
2010

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2010 Ministrio da Sade


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade, do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br
Tiragem: 1 edio 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Setor de Administrao Federal Sul SAF/Sul, Quadra 2, Lotes 5 e 6, Bloco II Subsolo
CEP: 70.070-600 Braslia DF
Fone: (61)3306.8090
E-mail: dab@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/dab
Luis Odorico Monteiro de Andrade
Superviso geral:
Luis Pisco
Claunara Schilling
Maria de Ftima de Sousa
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar
Coordenao Geral e Superviso Tcnica:
Samuel Jorge Moyss
Elisabeth Susana Wartchow
Vincius de Arajo Oliveira
Coordenao Grfica:
Reviso:
Antonio Srgio de Freitas Ferreira
Ana Paula Reis
Renata Ribeiro Sampaio
Elaborao de texto:
Adib Jatene
Ana Estela Haddad
Andy Haines
Antnio Carlile Olanda Lavor
Carlos Grossman
Claunara Schilling Mendona
Flvio Goulart
Francisco Eduardo de Campos
Halim Antonio Girade
Helosa Machado de Souza
Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto
Luis Fernando Rolim Sampaio

Colaborao:
Tiago Santos de Souza
Iracema Benevides

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Normalizao:
Aline Santos Jacob

Colaborao tcnica:
Aline Azevedo da Silva
Celina Marcia Passos de Cerqueira e Silva
Capa e Projeto Grfico:
Antonio Ferreira
Adaptaes:
Stdio de Criao Art Mix
Fotografias:
Radilson Carlos Gomes

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Memrias da sade da famlia no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
144 p. : il. (Srie I. Histria da Sade no Brasil)
Nota. As imagens utilizadas foram cedidas pela Coordenao do Pacto de Reduo da Mortalidade Infantil do
Ministrio da Sade.
ISBN: 978-85-334-1755-7
1. Sade da Famlia. 2. Educao em Sade. 3. Histria da Sade. I. Ttulo. II. Srie
CDU 613.9-055
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 0452/2010
Ttulos para indexao:
Em ingls: Memories of Family Health in Brazil
Em espaol: Memorias de la Salud de la Familia en Brasil

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Sumrio
Apresentao.................................................................................................................................................... 7

Memrias............................................................................................................................................................. 9
Desenvolvimento da sade da famlia no Brasil................................................................................................. 10
O agente comunitrio: um novo profissional da sade...................................................................................... 16
Assim nasceu o programa de Sade da Famlia no Brasil................................................................................. 20
Sade da Famlia no Brasil: do programa a poltica . ........................................................................................ 26
Sade da Famlia: uma proposta que conquistou o Brasil................................................................................. 30
Sade mudana!............................................................................................................................................... 36
A nova cara da sade no Brasil a medicina de famlia e comunidade............................................................ 40
Mais uma histria de mineiro.............................................................................................................................. 46
Da reflexo crtica no movimento estudantil participao na construo da estratgia sade da famlia........... 52
Sade da Famlia no Brasil: de movimento ideolgico a ao poltica.............................................................. 58

O Brasil visto de fora!................................................................................................................................ 111


Programa Sade da Famlia (PSF) do Brasil uma perspectiva pessoal de um programa de marco .......... 112
A Sade da Famlia vista do outro lado do Atlntico......................................................................................... 116

Desafios........................................................................................................................................................... 123
O desafio dos processos e do mercado de trabalho na APS o desafio da formao e da qualificao........ 124
Um olhar para o futuro perspectivas e desafios............................................................................................ 134

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Apresentao
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O Programa Sade da Famlia nasce, em dezembro de 1993, fundamentado


em algumas experincias municipais que j estavam em andamento no Pas.
Surge como uma proposta ousada para a reestruturao do sistema de
sade, organizando a ateno primria e substituindo os modelos tradicionais
existentes.
Dezessete anos depois, a histria nos mostra que a deciso do Ministrio da
Sade de investir nesse caminho foi acertada. Inicialmente um programa
financiado por transferncias conveniais de recursos, temos hoje uma
estratgia de abrangncia nacional em todos os Estados da federao e
quase 100% dos municpios. A Sade da Famlia tornou-se uma poltica de
Estado e um dos pilares de sustentao do Sistema nico de Sade.
O caminho at aqui no foi fcil e os desafios ainda so muitos, mas o trabalho
desenvolvido por 238 mil agentes comunitrios de sade, 31 mil equipes
de Sade da Famlia e 19 mil equipes de Sade Bucal, atuantes em todo
o territrio nacional, com o apoio dos gestores locais, estaduais e federal,
alcanou conquistas como a ampliao do acesso da populao brasileira
aos servios de sade, promoo da equidade e melhoria de indicadores de
sade.
com imenso prazer que apresento A Trajetria da Sade da Famlia no
Brasil, um trabalho de resgate da memria dessa estratgia que mudou
definitivamente o panorama do sistema de sade brasileiro. tambm um
presente a todos que participam desta caminhada e fazem dessa empreitada
uma jornada vitoriosa.

Boa leitura!

Ministrio da Sade

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Memrias
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Desenvolvimento da sade da famlia no Brasil

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Adib D. Jatene 1

Minha incluso no captulo da Ateno Bsica de Sade iniciou-se em 1979,


quando, na condio de diretor do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
rgo da administrao centralizada da Secretaria Estadual da Sade, fui
indicado para exercer o cargo de Secretrio Estadual da Sade.
No ano anterior, na Assembleia Geral da Organizao Mundial da Sade, tinha
sido criado o slogan: Sade para todos no ano 2000, dando nfase Ateno
Primria Sade, que deveria prevalecer sobre o atendimento hospitalar.
Havia na cidade de So Paulo, em suas reas perifricas mais carentes, um
forte movimento popular, coordenado pelas comunidades eclesiais de base,
cujo objetivo era conseguir atendimento s reivindicaes da populao
no tocante aos problemas de sade mais elementares, como a existncia
de centros de sade que garantissem a vacinao das crianas da rea. A
zona leste da cidade era a que exibia maior organizao, com o chamado
Movimento de sade da zona leste. Tinha atuao marcante tanto dos
mdicos sanitaristas da Secretaria quanto das autoridades religiosas,
comandadas por D. Anglico Sndalo, bispo auxiliar, encarregado dessa rea
da cidade.
Compareci como Secretrio a muitas assembleias populares nessa e em
outras reas da cidade, comprovando a ausncia em extensas reas do
mnimo para o atendimento, pelo menos, bsico da populao.
Esse contato, por vezes conflituoso, com a populao, que, alm das
assembleias nos bairros, dirigia-se frequentemente, por nibus fretados,
sede da Secretaria, onde eram invariavelmente recebidos pelo Secretrio,
ensinou-me a verdadeira situao de carncia que verbalizei com algumas
frases como: O problema do pobre no ele ser pobre, mas o de que seus
amigos tambm so pobres, ou S tem assistncia quem puder chegar
ao posto de atendimento com seu prprio meio de locomoo, o que para
a maioria da populao quer dizer a p, ou ainda Poltica no a arte do
possvel, mas a arte de tornar possvel o necessrio.
Levantar o necessrio obrigou a Secretaria a realizar planejamento
abrangente, que, s para a rea metropolitana, resultou na proposta de 490
centros de sade e 40 hospitais.

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1 Diretor Geral do Hospital do Corao - So Paulo - Professor Emrito da Faculdade de Medicina de So


Paulo - FMUSP - Coordenador da Comisso de Avaliao das Escolas Mdicas -SESu/

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Na proposta dos centros de sade, prevamos a contratao do que na poca


se chamavam educadoras sanitrias, que deveriam ser recrutadas no seio da
populao abrangida pelo centro de sade, cada uma controlando cerca de

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1.000 pessoas. Essa pauta especfica no pde ser cumprida, pois a poltica de pessoal
exigia concurso pblico, que resultaria em pessoal com credenciais muito superiores ao
que se pretendia, e com pessoas que no moravam na rea, sendo, portanto, inadequada.
O programa chamado Plano Metropolitano de Sade foi parcialmente financiado pelo
Banco Mundial, que, pela primeira vez em sua histria, apoiava um projeto de sade em
regio metropolitana.
Em nossa gesto de 38 meses, conseguimos construir, associados Prefeitura de So
Paulo, perto de 100 unidades bsicas, mas que no contavam com visitadoras. Apenas
no Vale do Ribeira tivemos sucesso em implantar um programa de agentes de sade,
que persiste at nossos dias.
Depois que deixei a Secretaria, continuei acompanhando as aes de sade a distncia.
Sobreveio a Constituio de 1988, considerando sade como direito do cidado e dever
do Estado, mas implantando um sistema misto, j que a atividade foi considerada livre
iniciativa privada. Esta se organizou baseada no sistema de pr-pagamento, que vinha
dos anos 60.
O sistema pblico foi considerado como nico, o SUS, com comando exclusivo em
cada esfera de governo e baseado na descentralizao, com participao social. Ele se
organizou com fundo e conferncias nacionais, estaduais e municipais, e com comisses
intergestoras bipartite e tripartite.
A partir de 1990, na gesto Alceni Guerra, comeou a se estruturar o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade, que herdei nos oito meses, em 1992, quando, pela primeira
vez, ocupei o Ministrio. Nesse curto perodo, foi possvel realizar a 9 Conferncia
Nacional de Sade, que consagrou a descentralizao que foi deflagrada na gesto de
Jamil Haddad por Gilson Carvalho, que ocupava a Secretaria de Assistncia Sade,
que comeou a implantar tipos de gesto municipal, desde a incipiente, o parcial, at a
semiplena.
O Ministro Haddad foi substitudo pelo Ministro Henrique Santillo, iniciando a implantao
do mdico de Famlia, que no tinha vnculo com os agentes comunitrios, os quais
tiveram participao importante na conteno da epidemia de clera.

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Quando cheguei ao Ministrio, em 1995, pela segunda vez, uma das primeiras audincias
foi com as enfermeiras Heloisa Machado e Maria de Ftima Souza. Elas me apresentaram
a proposta de criao do Programa de Sade da Famlia, com a vinculao de cada cinco
ou seis agentes a um mdico, uma enfermeira e um ou dois auxiliares de enfermagem,
que atuavam em um posto de sade. Cada agente cuidava de 100 a 200 famlias, as

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quais participavam do processo de seleo do agente, que passava a cadastrar a


populao daquele ncleo e visitar mensalmente cada famlia, servindo de intermedirio
no atendimento do posto com os demais membros da equipe, restabelecendo duas
caractersticas para o atendimento mdico, que era o vnculo e a responsabilidade de
quem atende para com quem atendido.
A proposta coincidia com o que eu pretendera implantar quando Secretrio e no
consegui por causa da exigncia do concurso pblico. Tinha claro na minha mente que
o agente comunitrio no era um funcionrio pblico, mas um funcionrio da populao
e escolhido com a participao daquele ncleo de famlias em cuja casa ele penetraria
todo ms.
Acolhi prontamente a proposta que me fizeram e, mais que acolher, trouxe o programa
para o gabinete, permitindo franco acesso dos gestores do programa ao Ministro.
Talvez tenha sido esta a maior contribuio que pude dar quando Ministro. O programa,
apesar das limitaes, progrediu.
Consegui conquistar o apoio da ento primeira-dama, Ruth Cardoso, que acompanhou
a inaugurao de um pequeno posto para duas equipes na periferia de Camaragibe, o
que nos valeu o apoio do prprio Presidente, que recebeu em Natal um grupo de agentes
para um caf da manh, injetando no programa um estmulo que foi acolhido por todos
com grande alegria.
A implantao progressiva foi feita com todo o cuidado, para no descaracterizar o
programa.
Restava convencer as pessoas de que o programa era fundamental para a periferia das
reas metropolitanas. Em Porto Alegre, o Dr. Grossman j mantinha h vrios anos um
programa semelhante, com grande sucesso.

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Tentei implant-lo em So Paulo, mas o prefeito da poca estava envolvido com o projeto
chamado PAS e no aceitou participar. Por isso procurei o Governador Mrio Covas
e o Secretrio Jos da Silva Guedes, que concordaram em implantar um mdulo em
Itaquera, administrado pelas Irms do Hospital Santa Marcelina, que ele chamou de
QUALIS. Contamos com a colaborao da Dra. Rosa, admitida na gesto Santillo como
mdica de Famlia e que atuava na rea desde quando eu ocupara a Secretaria da Sade.
O mdulo era composto por cerca de 40.000 pessoas. Aps cadastramento e verificao
das doenas preexistentes, descobriu-se que as gestantes conseguiam, na mdia,
menos de duas consultas de pr-natal. A Secretaria tinha cadastrado sete tuberculosos
e os agentes descobriram 62.

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Depois que deixei o Ministrio e utilizando a Fundao Zerbini, do InCor, administramos


dois mdulos: um na Vila Nova Cachoeirinha, na zona norte, com 19 equipes, e outro na
regio de Sapopemba, com 33 equipes. Conseguimos a colaborao de Davi Capistrano
Filho, que coordenou a implantao desses mdulos e trouxe pessoas experientes que
tinham trabalhado com ele quando Prefeito de Santos, permitindo introduzir acrscimos
no Programa. Em todas as unidades havia servio odontolgico. Em cada mdulo,
criou-se um ambulatrio de especialidade, com 12 especialistas em cada um, para
dar cobertura aos agentes comunitrios. Foi criada uma Casa de Parto, para onde a
gestante ia a partir do sexto ms de gravidez, para ser preparada para o parto normal.
O pr-natal, com seis a sete consultas, selecionava os casos com gravidez de alto risco
que seriam encaminhados ao hospital. Infelizmente, o Conselho Regional de Medicina,
que era presidido por um obstetra, proibiu os mdicos do programa de encaminhar
gestantes para a Casa de Parto. Em que pese a proibio, em mais de 3.000 partos feitos
apenas por obstetrizes, no houve nenhum bito materno. Pouco mais de 300 casos
foram encaminhados para atendimento hospitalar.
Igualmente foi implantado, nesses dois mdulos, atendimento para distrbios mentais
e, em Sapopemba, implantou-se fisioterapia e fonoaudiologia.
Quando deixamos o Ministrio, j estavam implantadas pouco mais de 2.000 equipes de
Sade da Famlia e perto de 60 mil agentes.
Foi confortador verificar a aprovao dos que nos sucederam com forte ampliao do
programa, presente hoje em mais de 4.000 municpios brasileiros e conquistando reas
metropolitanas em todo o Pas.

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Infelizmente, as limitaes financeiras no tm permitido dobrar o nmero de equipes,


que j ultrapassou 20.000, o que criaria a porta de acesso a cuidados de toda a populao.

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O agente comunitrio:
um novo profissional da sade

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Antnio Carlile Holanda Lavor 1

Na Unidade Integrada de Sade de Sobradinho (UISS), da Universidade


de Braslia (UnB), tivemos a oportunidade de nos dedicar ao estudo
da patologia da populao pobre. As doenas e os bitos das crianas
chamavam a nossa ateno. No laboratrio de microbiologia, na
patologia e nas sesses clnicas, acompanhvamos os esforos para
tratar os pequenos pacientes, que evoluam da desnutrio, associada
s parasitoses e s repetidas infeces, para a septicemia e o bito. A
preveno daqueles casos exigia ao junto s famlias, que estava fora do
alcance do trabalho do mdico e do enfermeiro, concentrados na unidade.
O Servio Social mostrou-se hbil no trabalho com os pais e as mes ao
promover a limpeza da cidade e, noutra ao importante, ao mobilizlos para o acesso de todas as casas ao sistema de esgoto. A rede, que
h tempos estava construda, atendia apenas uma pequena parcela da
comunidade.
Uma experincia bem estruturada foi desenvolvida na cidade satlite
de Planaltina, que possua a maior rea rural do DF, a sua populao
apresentava condies sociossanitrias mais difceis, e tambm era
atendida na UISS. Essa cidade satlite dispunha de um centro de sade,
dirigido pelo Dr. tila Carvalho, e um Centro de Desenvolvimento Social,
coordenado pela assistente social Miria Lavor, que participara das
atividades em Sobradinho.
O trabalho foi coordenado pelo Prof. Frederico Simes Barbosa, da UnB,
e contava com o apoio da Universidade, das Secretarias de Servio Social
e de Sade do Distrito Federal, do FUNRURAL e das Fundaes Kellog e
Interamericana. Os auxiliares de sade, embries dos futuros agentes
comunitrios de sade, foram capacitados pelo Servio Social para as
atividades junto s famlias. Com os mdicos e enfermeiros, aprenderam
os conhecimentos de sade, dirigidos principalmente para as mes e
as crianas, que passaram a frequentar regularmente os servios de
pr-natal e puericultura. O afluxo de crianas emergncia hospitalar
diminuiu muito, e caiu a mortalidade infantil. Esse trabalho foi realizado
de 1974 a 1978.

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Nascido em 1940 em Jucs-Ce, mdico, passou da microbiologia para a sade pblica, trabalhou no Instituto de
Medicina Preventiva da U. F. Cear e na Universidade de Braslia - UnB, onde participou da criao do Agente
Comunitrio de Sade, desenvolvido posteriormente na S. Sade do Cear e adotado pelo Ministrio da Sade.

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De 1979 a 1986, Miria e eu, de volta ao Cear, adaptamos o trabalho


do auxiliar de sade para as condies do serto na regio de Iguatu,
especialmente em nossa cidade natal, Jucs. Em 1987, ao implantarmos
o SUDS no Estado, contratamos, durante um ano, seis mil mulheres entre

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as mais pobres para trabalharem como agentes de sade, novo nome para aquelas
auxiliares. O sucesso na reduo da mortalidade infantil, que sempre se agravava
em anos de seca como aquele de 1987, tornou permanente o programa emergencial.
As avaliaes coordenadas pelos professores Cecilia Minayo e Csar Victora e as
observaes do prprio Ministrio da Sade levaram este a adotar o programa para os
demais Estados nordestinos em 1991 e, posteriormente, para todo o Pas. Os agentes
so novamente rebatizados e constituem o Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS).
Ao levar as mes para os servios de pr-natal e de puericultura, vacinar as
crianas e estimular o aleitamento materno, a higiene e o uso do soro oral, o agente
comunitrio de sade (ACS) fez cair, em todo o Brasil, a mortalidade infantil aps a
primeira semana de vida. Assim, cresceu o planejamento familiar, e muitos leitos
peditricos dos hospitais foram transformados para o atendimento aos adultos.
Foram essenciais para esse sucesso o fortalecimento da democracia, a vitria
sobre a inflao, a previdncia rural, a elevao do salrio mnimo, o aumento da
escolarizao e a prpria Estratgia Sade da Famlia.
Como observa a professora Judith Tendler, a criatividade do ACS na mobilizao
das famlias para a promoo da sade no est no cumprimento mecnico de suas
tarefas, mas no compromisso com o trabalho que o desafia. Este facilitado pela
sua convivncia com as famlias que acompanha, com as quais compartilha a mesma
cultura e as mesmas dificuldades.
A caracterstica especial do ACS sua facilidade de comunicao com as famlias
para que se mobilizem para a promoo da sade. Por essa especificidade, foi
reconhecido por lei, em 2002, como nova categoria profissional da sade. Em
2003/2004 seu curso tcnico foi estabelecido para ser realizado em trs etapas. Os
200 mil ACS realizaram a primeira etapa e esto espera da concluso.
As duas etapas restantes prepararo os agentes para a nova agenda da sade do
Brasil: sade bucal, doenas infecciosas emergentes, abuso do lcool e demais
drogas, a violncia e as doenas provocadas por causas externas e as doenas
degenerativas da crescente populao idosa.
medida que se acumulam os conhecimentos das causas e da evoluo das doenas,
crescem as possibilidades da promoo da sade e aumenta a importncia do ACS.
Ele leva aquelas informaes s famlias e, mais do que isso, dialoga com elas,
aproximando-as do servio de sade.
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Os agentes comunitrios de sade no seguem protocolos fixos, necessitam criar

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formas novas de ao para alcanar os seus objetivos. Enfrentam diferentes tipos de


problemas: culturais, religiosos, educativos, econmicos, mas conseguem trabalhlos pacientemente no dia a dia.
O curso tcnico dos ACS tem dois componentes essenciais: primeiro, o fortalecimento
de suas caractersticas especficas (dilogo interpessoal, laos com a comunidade
e com o servio de sade, autoestima e criatividade); e segundo, a ampliao dos
conhecimentos sanitrios direcionados promoo da sade.
A formao dos ACS to importante para a Estratgia Sade da Famlia quanto o
a especializao dos demais profissionais para o atendimento na unidade de sade.
Muitos estudos ainda sero necessrios para que tenhamos uma equipe de Sade da
Famlia de melhor qualidade.
Em 2007 e 2008, apoiamos com a Miria a implantao do Programa de Agentes
Comunitrios de Sade de Luanda, em Angola.
Referncias
PARANAGU SANTANA, J. F. N. Estudo sobre a ateno sade infantil no Projeto Planaltina.
1980. Dissertao (Mestrado em Medicina Tropical) Universidade de Braslia, Braslia, 1980.
SIMES BARBOSA, F. et al. Ateno sa de e educao mdica: uma experincia e uma
proposio. Educacion Mdica y Salud, United States, v. 2, n. 1, 1977.
MINAYO, M. C. S.; DELIA, J. C.; SVITONE, E. Agentes de Sade do Cear. Fortaleza: Unicef, 1990.
VICTORA, C. et al. Pesquisas de sade materno-infantil do Cear. Relatrios. Unicef/ Secretaria
de Sade do Cear, 1987 / 1990.

19

TENDLER, J. Good government in the tropics. United States: The John Hopkins University
Press, 1997. Traduo: ENAP Escola Nacional de Administrao Pblica. Braslia, 1998.

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Assim nasceu o programa de


Sade da Famlia no Brasil

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Halim Antonio Girade1

Indignao pela falta de acesso da populao ao sistema de sade. Assim


nasceu o Programa Sade da Famlia (PSF). O Programa Sade da Famlia
nasceu da indignao pelo fato de que, no Brasil, o acesso aos servios de sade
continuava precrio ainda em 1993 e cerca de 1.000 municpios brasileiros
no tinham nenhum profissional mdico nessa poca. Essa tambm foi a
mesma razo da existncia do Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS) em 1991.
Final de agosto de 1993. Eu j era Oficial de Programas do Unicef e
trabalhava em Recife. Fui chamado pelo Dr. Henrique Santillo, que assumiria
o Ministrio da Sade (MS) nas prximas semanas, para discutir o que fazer
para o fortalecimento do SUS e ser seu assessor especial. Para o futuro
Ministro, a minha presena poderia contribuir, j que era uma pessoa de
sua confiana, por ter sido o seu Secretrio de Sade do Estado de Gois e o
primeiro coordenador do Programa de Agentes Comunitrios de Sade. Isto
, conhecia o funcionamento do Ministrio da Sade.
As primeiras conversas sobre o que poderia vir a ser o Programa Sade da
Famlia aconteceram em agosto de 1993, algumas semanas antes de o Dr.
Henrique Santillo assumir o Ministrio da Sade, em sua residncia, em uma
chcara no Bairro Jaiara, em Anpolis/GO. Sempre conversvamos sobre as
polticas pblicas existentes e as que possivelmente poderiam ser implantadas
no Sistema de Sade do Brasil. Entre elas, a Sade da Famlia e o pioneiro
repasse financeiro do fundo nacional aos fundos municipais de sade.
Articulao poltica e formulao dos princpios da Sade da Famlia. Fiquei
com a responsabilidade de formular a proposta tcnica do que viria a ser o
Programa Sade da Famlia e a articulao poltica dentro e fora do Ministrio
da Sade, para viabilizar a proposta de levar a ateno primria s famlias.
Sabia que deveria aproveitar as experincias brasileiras que existiam e tentar
elaborar uma estratgia totalmente nova e original que contemplasse os
agentes comunitrios de sade e que levasse ateno sade de qualidade s
comunidades. Eu mesmo sempre tinha sido mdico de Famlia em comunidades
carentes, tanto em Planaltina quanto em Mamba, cidades de Gois. Agora, era
uma oportunidade nica e um sonho antigo se realizando.

1 Mdico formado pela Faculdade Regional de Medicina de So Jos do Rio Preto e coordenador do Escritrio do
Unicef em Manaus.

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A existncia dos agentes comunitrios de sade foi fundamental para o


PSF. Nenhum programa do mundo tinha o que considervamos um enorme
ganho j de sada, que era a existncia do PACS, implantado em 1991 e que

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se mostrou ser o maior programa de Ateno Primria Sade no Brasil, o de maior


capilaridade e o que, hoje, abrange mais de 220 mil ACS e cerca de 100 milhes de
pessoas. A existncia do PACS facilitaria a implantao da Sade da Famlia como um
modelo totalmente brasileiro.
Porto Alegre, So Paulo, Niteri, Recife, Cotia/SP, Planaltina/GO e Mamba/GO me
inspiraram a construir os princpios do PSF. O mdico de Famlia e comunidades Carlos
Grossman tinha um servio de ateno s famlias, na periferia de Porto Alegre, por meio
do Grupo Hospitalar Conceio, que tambm me inspirou. Visitei o projeto. O impacto
social era muito bom. Essa experincia, juntamente com o que me informei do Hospital
Santa Marcelina, na Zona Leste de So Paulo, de Niteri, de Gilson Cantarino, que visitei,
do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), que conhecia in loco, da experincia de
Cotia em So Paulo, alm de minha prpria experincia em Planaltina e Mamba, em Gois,
me inspirou e ajudou a acreditar que era sim possvel avanar na proposta de levar sade
s casas dos brasileiros. Teria apenas que ter a deciso poltica e oramento. O Brasil, com
suas experincias, mostrava os caminhos. No era mais uma proposta de cima para baixo,
mas aproveitar o que existia no Pas.
Deciso poltica pela Sade da Famlia durante o voo Varig de Nova Iorque ao Rio de
Janeiro. Um voo da Varig de Nova Iorque ao Rio de Janeiro foi o momento em que o
Ministro Henrique Santillo decidiu politicamente pela existncia da Sade da Famlia.
Em final de setembro de 1993, fomos a uma reunio da Assembleia da Organizao
Pan-Americana da Sade em Washington/USA. Na viagem, durante o nosso retorno ao
Brasil, expliquei ao Ministro Henrique Santillo aqueles que poderiam ser os possveis
princpios da Sade da Famlia. Depois de mais de seis horas de trabalho a bordo do
avio, o Dr. Henrique Santillo, em funo das discusses tcnicas, decidiu dar o apoio
poltico decisivo para a implantao do PSF.
Compilao da proposta no Lago Sul, Braslia, em discusso com Oscar Castillo. Tudo o
que foi discutido no voo da Varig de Nova Iorque ao Rio de Janeiro foi compilado em uma
casa no Lago Sul, em Braslia, onde morava Oscar Castillo, oficial de sade do Unicef no
Brasil. Oscar Castillo recebeu os papis que trabalhei com o Ministro Santillo durante o
voo e compilou em um documento a proposta de princpios da Sade da Famlia para a
reunio dos dias 27 e 28 de dezembro de 1993, no Ministrio da Sade.

22

Dezembro de 1993, aprovao tcnica do PSF. Os princpios do Programa Sade da


Famlia discutidos por mim e o Ministro Henrique Santillo, durante o voo de Nova Iorque
ao Rio de Janeiro e compilados por Oscar Castillo em Braslia, precisavam ser aprovados
tecnicamente e o foram completamente, na reunio de 27 e 28 de dezembro de 1993,
no Ministrio da Sade. Essa reunio, composta por 18 profissionais, era importante

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porque participariam grandes expresses da sade pblica brasileira, preocupadas em


levar Ateno Primria Sade para as famlias e comunidades.
Luis Odorico Monteiro de Andrade deu o nome de Sade da Famlia. A proposta no
incio tinha o nome de Medicina ou Mdico de Famlia. Foi a partir de um documento
apresentado ao MS para financiamento, de uma Residncia Universitria em Sade da
Famlia, de Quixad, no Cear, de novembro de 1993, onde Dr. Odorico trabalhava como
Secretrio Municipal de Sade, que se aproveitou o nome do programa. Portanto, posso
considerar que o nome de Programa Sade da Famlia foi de autoria do Dr. Luis Odorico
Monteiro de Andrade.
Sade da Famlia inicialmente na Fundao Nacional de Sade (Funasa). Em 1994, era
necessrio abrigar o PSF em alguma estrutura no organograma do Ministrio da Sade,
que fosse um lugar onde tivesse apoio inquestionvel. Em uma reunio no Gabinete
do Ministro Henrique Santillo, lvaro Machado, Presidente da Funasa, informou que o
abrigaria nessa fundao, que foi a sua moradia inicial.
Financiamento da proposta da Sade da Famlia. Somente com oramento e com
recursos financeiros possvel fazer polticas pblicas. Portanto era preciso financiar
a nova proposta de Sade da Famlia. Em 1994, Gilson Carvalho, Secretrio Nacional
de Assistncia Sade do MS, em 1994, e Gilson Caleman, Secretrio Adjunto da
Secretaria de Assistncia Sade (SAS/MS), 1993 a 1994, do MS, viabilizaram a forma
de financiamento do Programa Sade da Famlia, pela SAS/MS.
Homenagem e emoo. Um momento que me emocionou em especial foi ter sido
convidado, pela Diretoria do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade,
a receber uma homenagem especial pelos 15 anos de Sade da Famlia no Brasil, em
agosto de 2008, durante a 3 Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia. O
convite me informava que a sua presena, na qualidade de fundador deste modelo de
ateno que conquistou o Brasil, de fundamental importncia. Recebi um belssimo
trofu com a logomarca da Sade da Famlia e uma silhueta vazada do mapa do Brasil
gravado em ao inox.

23

Dividindo a homenagem. Ao escrever este texto, aproveito a oportunidade para dividir a


homenagem recebida com aqueles que citei nestas pginas, pois tiveram papel especial
na implantao e consolidao da Sade da Famlia, e a todos os tcnicos do Ministrio
da Sade, que, na poca, contriburam efetivamente para fazer esse programa,
especialmente Maria Ftima de Sousa, que foi quem acompanhou e contribuiu muito
para o fortalecimento da Sade da Famlia, Eliana Maria Dourado Mattos, que foi a
sua primeira coordenadora, e Heloza Machado de Souza, que acolheu o programa

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em seu Departamento, alm dos Coordenadores Estaduais do Programa de Agentes


Comunitrios de Sade. O PACS foi precursor da hoje conhecida Estratgia Sade da
Famlia.
A Estratgia Sade da Famlia precisa se atualizar. Os princpios formulados em 1993
precisam ser atualizados, pois foi para serem modificados que inicialmente existiram. J
no possvel um mdico para 800 a 1.000 famlias, mas tentar chegar a um mdico para
1.000 pessoas. A hoje chamada Estratgia Sade da Famlia precisa garantir qualidade e
humanizao de suas equipes. A atual gesto do MS tem todas as condies para fazer
isso acontecer, porque tem compromisso e de qualidade. A atual gesto est fazendo
o que preciso fazer.

24

Manaus, 6 de janeiro de 2010

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Sade da Famlia no Brasil:


do programa a poltica

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Maria de Ftima Sousa 1

Eu poderia escrever outros livros somente sobre o Programa Sade da


Famlia (PSF) no Brasil. Escolhi, porm, no limite das pginas, alguns fatos
que julgo ser importantes neste reencontro com a histria.1

[...] H uma tremenda


fora de mudana no
ar. H um movimento
poderoso, tecendo a
novidade atravs de
milhares de gestos de
encontro. H fome de
humanidade entre ns,
por sorte ou por virtude
de um povo que ainda
capaz de sentir e de
mudar.
Betinho

O primeiro diz respeito entrada em cena dos agentes comunitrios de


sade. O Estado da Paraba foi a unidade federada no Brasil que abriu as
portas para que, no Nordeste, em 1991, pudssemos ser o piloto para a
implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Com
o apoio incalculvel de Inez Vasconcelos do Amaral e sua equipe do Estado
do Cear, aprendemos a sonhar fazendo outro jeito de cuidar da sade das
famlias. Choque de povo! Essa foi a traduo associada em um dos meus
livros chegada dos ACS no portal de entrada para uma longa viagem nos
sistemas locais de sade.
Segundo, o encontro de sujeitos com fome de solidariedade e humanidade.
Halim Antonio Girade2, poca Oficial de Programas do Unicef, escritrio
Recife/PE, e o Ministro Henrique Santillo foram, literalmente, os oficiais de
uma tripulao em alto voo rumo implantao do PSF no Pas. No apenas
metfora. O primeiro usou argumentos tcnicos, polticos e humanitrios
durante o retorno de uma viagem de trabalho (reunio da Assembleia da
Organizao Pan-Americana da Sade em Washington/USA) que fizeram
com que o segundo convencesse um terceiro sujeito, o Presidente Itamar
Franco, a compor uma trama saudvel na deciso poltica de incorporao
do PSF em sua agenda de governo.
De setembro a dezembro de 1993, muitos foram os sujeitos estratgicos
que deram consistncia ao tecido do PSF. Entre ns estava o peruano Oscar
Castillo, naquele momento Oficial de Sade do Unicef no Brasil, Luis Odorico
Monteiro de Andrade, Eliana Maria Dourado Mattos3, Heloza Machado
de Souza, Gilson Carvalho4 e Gilson Caleman. Os dois ltimos foram
fundamentais para a definio de busca de recursos para a implantao
do PSF e da sustentao do PACS, uma vez que a lgica vigente do
financiamento nesse setor no contemplava proposta dessa natureza. At
ento se pagava pelos doentes, melhor, pelo pragmatismo da dita vigilncia

1 Enfermeira sanitarista, professora da Universidade de Braslia (UnB) e pesquisadora do Ncleo de Estudos


de Sade Pblica (NESP/UnB). Foi Gerente Nacional do PACS (1994) e Assessora Tcnica do PSF no Ministrio da Sade (1994-2001) e Municpio de So Paulo (2001-2003)
2
Atualmente Coordenador do Escritrio do Unicef em Manaus.
3
Primeira Coordenadora Nacional do PSF.
4
Secretrio Nacional de Assistncia Sade do MS, em 1994.

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doena. Inverter essa ordem nos colocava diante da necessidade de repensar e trazer
mesa outra agenda. Aquela que tomasse para si o dilogo com Estados, municpios e
tcnicos do Ministrio da Sade no entorno de estratgias capazes de contribuir para a
reorganizao e o fortalecimento da ateno bsica como o primeiro nvel de ateno
sade no Sistema nico de Sade (SUS), mediante a ampliao do acesso, a qualificao
e a reorientao das prticas das aes e servios nos territrios o mais perto possvel
de cada famlia brasileira.
Terceiro, uma agenda a ser tecida em redes em plena transio de governo. Essa tarefa
nos colocava no exerccio dirio e permanente, ao convvio de tempo de crises, rupturas
e realinhamentos. A pacincia histrica, motivada pela corresponsabilidade da execuo
dessa agenda, nos fez vigilantes dos valores e princpios que orientavam o PACS e o
PSF. Na crise, o que parecia estvel e eterno tremia-se de forma quase silenciosa. E,
aproveitando contraditoriamente essas oportunidades, sobretudo no momento dos
debates calorosos entre as polticas de Estado mnimo e a garantia dos direito sociais,
ficamos reafirmando a tica da urgncia de um Estado articulador e promotor da sade
de todos os seus cidados e cidads. Internamente ao Ministrio da Sade, tecamos
firmemente nossas relaes com todas as reas programticas. Da o nome Programa.
Tnhamos que, naquele momento, no s falarmos a mesma lngua, mas tambm
concorrer aos recursos que eram carimbados para as reas programticas. Assim
a estratgia deveria ser nomeada de Programa. Nasce o PSF com essa marca. O que
nos custou longas explicaes para os sanitaristas que assistiam a distncia, ora
discordando completamente, ora nos provocando a desistir. Sem nos contaminar com
agendas negativas, associvamo-nos a mulheres fortes e homens audazes em cada
unidade federada do Pas. A rede de coordenadores estaduais nos afianava a continuar
evitando que os sinos dobrassem nos municpios brasileiros, principalmente os do
Nordeste, na celebrao das mortes infantis.

28

Os primeiros resultados da reduo na mortalidade infantil, no aumento do percentual


das mulheres que fazem o pr-natal nos trs primeiros meses, na diminuio das
internaes hospitalares por diarreias e infeces respiratrias agudas, no cuidado com
os hipertensos, diabticos, e na ampliao de redes de ateno sade em territrios
historicamente vazios, sem nenhum acesso, nos sinalizam que as linhas do nosso
tecido se fortaleciam. Linhas essas expressas nas Normas Operativas Bsicas e de
Assistncias, edies 96, 2001/2, na criao do Piso da Ateno Bsica (PAB), nos pactos
governamentais e institucionais a concepo da rede de Polos de Formao, capacitao
e educao permanente, envolvendo as escolas formadoras de recursos humanos para o
SUS, da criao e reformulao do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), das
edies anuais dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica e a realizao de pesquisas

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oficiais de mbito nacional e da elaborao e negociao, junto ao Banco Mundial (BIRD),


do Projeto de Expanso e Consolidao do Programa Sade da Famlia (PROESF).

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E, por fim, a hora de continuar fortalecendo os fios que entrelaam o PSF. As


estratgias adotadas ao longo desses 16 anos foram capazes de dinamizar as redes
internas e externas ao Ministrio da Sade, na induo e mobilizao dessas estratgias.
Entretanto, chegada a hora de continuarmos olhando em frente com as lentes focadas
em seus dilemas e desafios contemporneos. Ao mesmo tempo em que reconhecemos
as condies criadas poca para a governana e governabilidade expanso do PSF,
no podemos ficar mopes, nem andarmos para trs na histria. Uma histria que vem
escrevendo sua passagem de programa a poltica... Na consolidao dessa agenda,
parafraseando Mrio Lago, o tempo no comprou passagem de volta. Seguiremos, de
cada lugar onde estivermos, voando mais alto na efetiva busca de sade para todas as
famlias brasileiras.

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Sade da Famlia: uma proposta


que conquistou o Brasil

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Helosa Machado de Souza 1

O pedido chegou assim: Fale de algo marcante, pessoal, nessa trajetria da


Sade da Famlia...
Imagino que a escolha das vozes que configuram os depoimentos deste
captulo no tenha sido tarefa fcil para a equipe de coordenao, porque,
afinal, so tantos atores que participaram ou que participam dessa histria
que, por mais que paream representativos, sempre haver casos e vivncias
interessantes que muitos poderiam ou gostariam de contar.
O Sade da Famlia apresenta trajetria exemplar de um programa que
nasceu focalizado e se tornou uma estratgia estruturante de uma Poltica
Nacional de Ateno Bsica que tem contribudo significativamente para a
consolidao do nosso Sistema nico de Sade.
O Programa Sade da Famlia (PSF) nasceu focalizado porque essa era a
possibilidade que a conjuntura de 1994 permitia. Para sua implantao, os
recursos financeiros eram escassos e transferidos aos Estados e municpios
por meio de convnios. No havia nenhuma estratgia para preparao dos
profissionais requeridos. Na verdade, no havia muita crena de que essa
proposta que nascia do bero do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) pudesse um dia vingar.

1 Enfermeira, mestre em Sade Coletiva ex-diretora do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade.

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31

No entanto, havia um grupo de pessoas, de origens diversas secretrios


municipais de sade, coordenadores estaduais do PACS, membros de
programas de mdicos de Famlia que j existiam em determinados
municpios, alguns professores universitrios que atuavam com projetos
de extenso acadmica que, junto com o grupo do Ministrio da Sade,
acreditava que urgia colocar em campo uma proposta objetiva para mudar
o jeito de se organizar os servios de sade, comeando por reestruturar
a forma de funcionamento dos centros, postos ou Unidades Bsicas de
Sade, no efervescente contexto de descentralizao e municipalizao dos
servios de sade. Tinha que ser uma proposta em que princpios e jeito
de fazer pudessem ser compreendidos por qualquer prefeito ou gestor
municipal, em qualquer regio do Pas. Em minha opinio, todos ns que
estvamos frente da coordenao do processo naquele perodo, seja no
MS, nas SES ou SMS, no tnhamos muita clareza de como construir essa
proposta, mas tnhamos absoluta certeza de onde queramos chegar. Havia
uma sede imensa de ver os servios de sade se organizando em uma lgica
diferente, com responsabilidade territorial, com profissionais de sade

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rompendo barreiras coorporativas e construindo equipes, com essas equipes focando


a ateno nas pessoas, nas famlias e nas suas comunidades, e construindo vnculos de
compromisso e de corresponsabilidade.
Talvez esta tenha sido um dos aspectos mais importantes para o avano do PSF: uma
proposta que comea de forma bastante inacabada, permitindo que muitos fossem
contribuindo na reorientao de sua trajetria. E acredito que a ESF continua assim,
como um cristal precioso, em constante lapidao.
Com pouco mais de 15 anos de existncia, possvel afirmar que a ESF configura-se
como uma poltica de Estado, e no mais de governo. A alternncia na gesto federal,
caracterstica prpria e desejvel dos processos democrticos, no produziu rupturas
na sua conduo. certo que em alguns momentos os passos possuram velocidades
diferentes, mas em todo o tempo houve agregao de valores para qualificar a
implementao da ESF em mbito nacional. Lamentavelmente no podemos fazer a
mesma afirmao para o universo total de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.
Mesmo comprovando xito, algumas experincias sofrem rupturas ou so estagnadas
pelo simples motivo de se constiturem como iniciativas de governos concorrentes. Essa
uma postura que logicamente no atinge somente a ESF, mas reas e iniciativas de
diferentes polticas pblicas, demonstrando imaturidade e ausncia de compromisso na
gesto pblica.
Voltando ao passado, reporto-me importncia das caractersticas que configuravam
os 13 primeiros municpios convidados implantao do PSF. Havia, necessariamente, a
representatividade de diferentes partidos polticos nos governos das cidades selecionadas.
Era uma sinalizao importante para que o Programa no fosse reconhecido como iniciativa
de tal partido, mas poderia um dia tornar-se consenso do partido da sade. Outras
caractersticas referiam-se representatividade de todas as regies do Pas e apresentao
de diferentes portes econmicos e populacionais. Era importante no caracterizar o PSF
como uma proposta de pobre para pobre, restrita s reas mais carentes e como uma
proposta vivel somente para pequenos municpios.
Lamentavelmente a conjuntura do perodo condicionou os escassos recursos disponveis
implantao prioritria do PSF nos municpios inseridos no ento Mapa da Fome (IPEA,
2003).

32

O financiamento do PSF, que inicialmente ocorria por meio de convnios celebrados


entre a Fundao Nacional de Sade (Funasa) e Secretarias Estaduais e Municipais de
Sade, passou tambm pela modalidade de produo, inserido na tabela SIA-SUS
situao que mantinha absoluta contradio com um processo de trabalho que deveria

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estar centrado na produo da sade. S mais tarde, quando a gesto do PSF j estava
vinculada Secretaria de Ateno Sade, iniciou-se a reviso da modalidade de
financiamento. Travava-se junto com a equipe dirigente da SAS debate fervoroso sobre
o futuro do PSF: como deixar de ser um programa focalizado e partir para o destino de
ser estruturante na organizao dos servios de sade?
O momento de elaborao da Norma Operacional Bsica de 1996 (NOB-SUS/96) foi
compreendido como oportunidade mpar para criar condies que impulsionassem
o PSF para esse novo caminho. Em seu texto legal, essa Norma inseriu um captulo
que trazia as bases para um novo modelo de ateno e instituiu o Piso de Ateno
Bsica (PAB), introduzindo a modalidade de financiamento per capita e os incentivos
financeiros aos Programas Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade. Mais
tarde, percebendo a dificuldade de expanso da Sade da Famlia nas grandes cidades,
introduziram-se incentivos diferenciados por porte populacional. Como ainda no era
suficiente para fazer frente s dificuldades das grandes cidades, buscou-se o aporte de
recursos adicionais por meio de acordo de emprstimo. Assim foi formulado, negociado
e aprovado o Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF), acordo
celebrado com o Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD) para
apoiar a expanso da cobertura do Programa nos grandes municpios. O projeto deveria
apoiar no somente a ampliao do nmero de equipes, mas tambm a qualificao,
apoiando a estruturao dos servios de referncia, a adoo de tecnologias de
informao, o suporte em educao permanente, bem como a adoo de mecanismos
de monitoramento e avaliao.

33

Na origem do PAB, foi gerada uma polmica semntica que ainda ressurge em debates
ou em documentos acadmicos, e que diz respeito ao uso do termo ateno bsica
em lugar de ateno primria. Para alguns, a discusso no semntica, mas de
cunho ideolgico, pois se explica a escolha do termo ateno bsica como condio
imposta pelas agncias internacionais de fomento para cooperar na implantao do
Programa no Brasil. Ora, naquele tempo, no havia nenhuma organizao internacional
que acreditasse no PSF a ponto de acatar acordos de cooperao! H uma explicao
quase inversa: quando a proposta do per capita foi elaborada, ela precisava de um
nome. A equipe da SAS, com alguns colaboradores externos, ouviu muitas opinies
de gestores e formuladores do setor sade. Havia uma advertncia clara de que o
termo ateno primria fazia relao com os pacotes assistenciais reducionistas
impostos pelas agncias internacionais s regies em desenvolvimento e que, portanto,
qualquer proposta de piso de ateno primria poderia ser imediatamente rejeitada
pela nomenclatura. Havia, naquele momento, necessidade premente de mudana na
modalidade de financiamento situao que no poderia se subordinar a um provvel

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longo perodo de debate para escolha de uma denominao adequada. Assim surgiu o
termo ateno bsica, como alternativa para evitar a resistncia que era anunciada.
Somente isso. Muitos podem testemunhar a inexistncia de qualquer mo poderosa
invisvel norteando a escolha dos termos. Apenas a deciso de fazer acontecer no
menor tempo possvel. O uso da expresso ateno primria j est sendo resgatado
no Brasil, o que absolutamente pertinente, uma vez que encontra alinhamento com
outros idiomas e facilita o dilogo com experincias de outros pases.
Hoje, a estratgia utilizada pelos gestores brasileiros para organizar a Ateno Primria
Sade no somente observada, mas reconhecida no cenrio internacional. Isso
representa um valor conquistado ao longo dos ltimos 15 anos! Na verdade, mesmo
com dificuldades e desafios que ainda ameaam a sustentabilidade da ESF, preciso
reconhecer o quanto avanamos, principalmente porque no SUS nunca trabalhamos
em conjunturas favorveis. Falar de uma cobertura prxima de 50% da populao
falar de mais de 90 milhes de pessoas inseridas em um modelo de ateno que tem
potencial para mais e melhores resultados. So 70 milhes de pessoas que passaram
a ter ateno odontolgica. A ESF est presente em grandes cidades, com cobertura
expressiva em Belo Horizonte e com ritmo intenso de expanso da cidade do Rio de
Janeiro, apenas para exemplificar. A implantao dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF) j se consolida como proposta inovadora na organizao do processo
de trabalho e fortalece as aes de promoo da sade. Diferentes metodologias,
com destaque para a Avaliao para a Melhoria da Qualidade (AMQ) ou para estudos e
pesquisas desenvolvidos em parceria com instituies acadmicas, configuram-se como
indutores institucionalizao do monitoramento e avaliao nos servios de sade. Est
em campo um conjunto de aes, formuladas e implementadas em parceria estreita
com o Ministrio da Educao, para incentivar mudanas na formao profissional.
Mais recente, um rico processo de elaborao compartilhada e pactuada com gestores
estaduais e municipais permitiu a produo de uma srie de dispositivos indutores para
a integrao entre ateno primria e vigilncia em sade, processo indispensvel para
a construo da integralidade da ateno.
Mais importantes que todos esses avanos so as constataes que impactam
positivamente na sade da populao que est sob responsabilidade das equipes. No se
fala mais de hipteses ou de desejos. As pesquisas e os estudos acadmicos comprovam
a potencialidade da ESF na melhoria de indicadores de sade, especialmente nos grupos
populacionais mais expostos s condies de pobreza.

34

Devemos nos orgulhar dos avanos obtidos, mas devemos reconhecer que tudo o que
j foi feito insuficiente para alcanar a sustentabilidade dessa proposta. insuficiente

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para atingir mais e melhores resultados e provocar mudanas verdadeiras no processo


de trabalho. Como alguns dizem, parece que estamos em uma encruzilhada, onde um
caminho nos leva a fazer mais dele e o outro aponta para a qualificao do processo.
Isso requer a reviso de estratgias e de prioridades para alocao de recursos e a
insero da ESF em um processo radical de implantao das redes de ateno sade,
onde a APS deve estar qualificada para exercer o papel de coordenao e regulao.
Para finalizar, retorno ao passado e recupero a voz de Eliana Caminha, uma enfermeira
que ajudou a construir a ESF no municpio de Olinda/PE. Ela dizia: Ns no estamos
mudando tudo, mas estamos fazendo tudo para mudar.

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Talvez a fala de nossa colega possa se tornar um mantra para todos que possuem
qualquer poder decisrio nas mos.

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Sade mudana!

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Samuel Jorge Moyss 1

Em maio de 1992, a Secretaria de Sade de


Curitiba publicou um nmero temtico especial, dentro
da linha editorial Divulgao em Sade para Debate, do
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES). Nessa
edio, de n 8, o ttulo central era exatamente Sade
mudana. No editorial, redigido pelo ento presidente
do CEBES Eleutrio Rodrigues Neto (sanitarista de
saudosa memria e que emprestou seu nome para o
prmio de Vivncias Inovadoras de Gesto no SUS), podese ler: ...A municipalizao uma diretriz inexorvel, mas
principalmente pela busca que s o municpio pode realizar
de fato, de uma real transformao do modelo assistencial.5
Eleutrio tinha razo: uma busca que s o municpio
pode realizar de fato. O resgate da memria dessa busca
e da progressiva implantao da Sade da Famlia, no
municpio de Curitiba, no poderia ser feito sem o registro
de um episdio associado publicao acima: trata-se
de um fato incidental e, hoje, quase anedtico em face
das reminiscncias que compem o repertrio curitibano
de vivncias dos trabalhadores da sade. Sob outro
olhar, revela a riqueza e a beleza do trabalho humano,
compondo mosaicos de evidncias narrativas, erigidas
com os conhecimentos e prticas sociais acionados em
experincias singulares. Isso, de fato, faz o SUS ser
reinventado todos os dias, com as virtudes e dificuldades
de cada municpio.
O episdio: estvamos ento ainda em meio celebrao
de nossa publicao junto ao CEBES, recm-ocorrida, e j
nos aventurvamos na busca concreta de uma mudana
fundamental no modo de construirmos as aes e servios
de sade em aliana orgnica com as populaes locais.
Em reunio com a comunidade local, no Centro de Sade
Pompeia, situado em um dos bairros mais distantes do

Reunio de gestores com a equipe


pioneira de sade da famlia, US
Pompia, 1992.

Ph.D. em Epidemiologia e Sade Pblica, Universidade de Londres, UK; Professor Titular da PUCPR; Professor
Adjunto da UFPR; Coordenador do Comit de tica em Pesquisa da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba.

37

Publicao da Revista Divulgao


em Sade para Debate, n 8, do
CEBES Sade mudana.

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sul de Curitiba, decidimos implantar a primeira equipe multiprofissional, designada


como equipe de Sade da Famlia.
Ocorre que, no dia da implantao, chovia torrencialmente na cidade e ainda tnhamos
os mveis e equipamentos que iriam aprestar a unidade de sade na carroceria do
caminho de mudanas. Um dos trabalhadores da nova equipe de sade, que ento se
constitua, comentou:
- Tudo bem que Sade mudana, mas precisava ser em baixo de um dilvio?!
Sade mudana, sem dvida! E aquele foi nosso rito das guas. O que veio a seguir
j histria, muito bem documentada ao longo dos ltimos anos...
Assim a histria, por exemplo, da colaborao estreita que tivemos
com o Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre (GHC), ento
operando em reas pobres da referida cidade. Os trabalhadores
curitibanos eram ento assessorados pelo inspirado e saudoso
professor Dante Roman; as equipes gachas, sob a gesto de Carlos
Grossman, poca diretor do GHC, incansavelmente passaram a
intercambiar generosamente suas experincias frente a um cotidiano
Publicao comemorativa dos 10
sanitrio de enormes desafios. Tanto foi assim que at mesmo um
anos de implantao da Sade da
Famlia em Curitiba, 2002.
mdico de Famlia e Comunidade do GHC foi cedido por um ano para
trabalhar na implantao da unidade de sade So Jos, no noroeste de Curitiba.

Dante Roman e Carlos Grossman celebrando a parceria das


cidades co-irms, Curitiba e Porto Alegre, na implantao da
Sade da Famlia, 1992.

Ou, ainda, a histria da colaborao com o Department of Family and Community Medicine,
University of Toronto, do Canad, iniciada com a visita do professor Walter Rosser,
chefe do referido Departamento canadense, a Curitiba. Ele imediatamente nos apoiou
na constituio e formao da primeira turma capacitada dentro do programa para
a formao de profissionais em Sade da Famlia, realizado na PUCPR. Juntamente
com seu colega Yves Talbot, os dois professores canadenses formaram inicialmente 17
profissionais multiplicadores, sendo 11 mdicos, duas enfermeiras e quatro dentistas.
Paulatinamente, com fortalezas e fragilidades, mas com a reduo das incertezas que
s a experincia concreta pode trazer, essa histria seguiu seu curso. Atualmente, com
a maturidade que uma poltica j informada pela evidncia (no somente anedtica
ou narrativa, mas sustentada em informaes robustas) pode alcanar, j somos

38

Mario Tavares, mdico de famlia e comunidade do GHC de Porto


Alegre,que permaneceu em Curitiba por aproximadamente 1 ano, na
implantao da Sade da Famlia, 1992-1993.

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dezenas de equipes em Curitiba e, concomitantemente, milhares de equipes implantadas


por todo o Brasil. Essa implantao acelerada traz problemas, mas haveria carncia de tempo
para a sociedade brasileira, com seus milhes de alijados da condio de dignidade sanitria,
continuar esperando por mudanas?
A despeito de antagonistas poderosos e crticos inconsequentes que no gostariam de
ver a ESF e o SUS darem certo no Brasil, essa uma histria de xito internacionalmente
reconhecido. Ento, escrever sobre ela tarefa simples, embora parea complexa; talvez
porque, para alcanar essa simplicidade, muitas complexidades j foram ou esto sendo
vencidas. Contudo, desse modo, pode parecer uma interpretao nave sobre o processo denso
que cerca toda a implantao histrica (e anti-hegemnica) da ESF. Portanto, para finalizar,
preciso lembrar Michel Foucault (e Giorgio Agamben), ambos metodologicamente unidos pela
ideia de que a arqueologia a nica via de acesso ao presente. Esse breve depoimento, que
visa acessar com um olhar autoral o presente da ESF, deve ser visto como uma interpretao
arqueolgica. No pequeno stio de escavao de poucas linhas, vasculhou pequenos fatos
histricos, migalhas de cotidiano, restos de realidades vividas por milhares de trabalhadores
e cidados brasileiros, que esto construindo revolues moleculares em cada municpio, as
quais, quando potencializadas, produziro impacto sobre milhes de vidas, no presente e no
futuro. Essa revoluo se expressa, em menor ou maior grau, em mudanas no plano polticogerencial, no plano organizativo das prticas de sade, no plano da formao e do mundo do
trabalho, no plano ideolgico e cultural da civilizao morena dos brasileiros.
Sade mudana!
Referncias
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES). Sade Mudana. Revista
Divulgao em Sade para Debate, Curitiba, n 8, maio 1992.

Visita do Prof. Walter Rosser, chefe do Department of Family and Community Medicine, University of
Toronto, Canad, a Curitiba em 1994.

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Grupo de profissionais da Secretaria de Sade de Curitiba que participaram do curso de 5 finais de semana, com
professores da Universidade de Toronto, Canad, realizado na PUCPR, 1995.

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CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade. 10 anos de PSF em Curitiba: a histria contada


por quem faz a histria. Edio comemorativa. Curitiba: SMS, 2002.

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A nova cara da sade no Brasil


a medicina de famlia e comunidade

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Carlos Grossman 1

A especialidade de Medicina de Famlia e Comunidade foi formalmente


definida em meados do sculo XX. No Brasil, passou a existir com clara
definio a partir da segunda metade do sculo passado, quando foram
criadas 12 residncias mdicas nessa especialidade, sendo quatro no Rio
Grande do Sul (duas em Porto Alegre no Murialdo e no Grupo Hospitalar
Conceio uma em Pelotas e uma em Caxias) e oito em outros Estados.
Um aspecto interessante para o entendimento do que Medicina de
Famlia e Comunidade (MFC) lembrar as denominaes anteriores dessa
rea da Medicina: General Practice, nos Estados Unidos, Gr-Bretanha e
outros pases; Clnico Geral, mdico de famlia, mdico de zona, mdico
do bairro, mdico-geral, entre outras, em nosso meio.
A palavra comunidade foi acrescentada mais recentemente pela
compreenso de que h aspectos que transcendem a pessoa e a famlia,
que exercem grande influncia na sade e na doena.
O surgimento das numerosas especialidades mdicas acarretou uma
reduo do interesse na Medicina Geral, levando inclusive ao seu
desaparecimento nos Estados Unidos na dcada de 50. Mas j na dcada
seguinte ficou evidente a sua necessidade e, em 1969, nos Estados Unidos,
a General Practice foi recriada com o nome de Medicina de Famlia.
Foi nessa mesma poca em que comearam a surgir, de forma independente
em diferentes regies do Brasil, as primeiras residncias mdicas em
Medicina de Famlia e Comunidade, ligadas ou no a instituies oficiais
ou de ensino.

1 Mdico e internista geral, fundador do servio de Medicina de Famlia do Grupo Hospitalar Conceio - Participante do
Grupo de Trabalho que criou o Programa de Sade da Famlia do Ministrio da Sade em 1993 - Membro da Academia Sul
Riograndense de Medicina, atualmente preceptor da Residncia de Medicina de Famlia do Grupo Hospitalar Conceio.

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Apesar da recente experincia americana, esse movimento na direo de


formalizar a Medicina de Famlia e Comunidade como uma especialidade
desencadeou reaes contrrias e at mesmo violentas vindas de vrios
setores, mas especialmente dos mdicos, do Ministrio da Sade e de
muitas personalidades mdicas de reconhecido saber e, incrivelmente,
da quase totalidade das Faculdades de Medicina do Pas. Com rarssimas
excees, as Faculdades de Medicina nunca manifestaram at muito
recentemente o menor interesse nessa rea da formao mdica.
Naturalmente houve algumas excees e, para ilustrar e destacar, cabe
mencionar o Dr. Adib Jatene, que, desde logo, apoiou e trabalhou extensa
e intensivamente em todo o Pas, especialmente em So Paulo, pelo
desenvolvimento da Medicina de Famlia.

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Alm dos numerosos focos esparsos que j existiam pelo Brasil, o que deu o
maior impulso que desencadeou a maior e mais verdadeira mudana na ateno
sade no Brasil foi a deciso do Ministro da Sade Henrique Santillo, no governo
do Presidente Itamar Franco, de criar, iniciar o desenvolvimento da Medicina de
Famlia no Brasil inteiro, por meio do Ministrio da Sade, para isso convocando
para uma reunio em Braslia, em dezembro de 1993, representantes dos principais
ncleos que j trabalhavam com Medicina de Famlia no Pas.
Esse primeiro e decisivo movimento foi ideia e obra do mdico Halim Girade,
assessor importante na equipe do Ministro. Com rara sabedoria e um mnimo de
interferncia pessoal ou do Ministro, ele reuniu as pessoas, props a tarefa e no
mais interveio, exceto quando solicitado pelo grupo. Creio que se deve a ele o mrito
maior da ideia e do modo de transform-la em realidade em todo o Brasil apesar
das grandes resistncias, inclusive dentro do prprio Ministrio da Sade.

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Apesar de alguns equvocos, como pretender que as Faculdades de Medicina


ajudassem, a Medicina de Famlia avanou quantitativamente, e s no avanou
mais qualitativamente por no buscar intensamente a experincia de outros
pases, como Gr-Bretanha e Cuba, alm do Canad, por exemplo, onde o sucesso
da MFC tem sido destacado, muito conhecido e reconhecido mundialmente. Uma
exceo notvel tem sido a colaborao extremamente positiva com profissionais e
instituies do Canad, especialmente de Toronto. Vale notar que essa colaborao
foi um caso notvel de Serendipity, isto , a descoberta inesperada e afortunada
de coisas boas, como foi, por exemplo, a descoberta da penicilina. Serendipity foi a
palavra cunhada por Horace Walpole para descrever o que aconteceu numa histria
de fadas do Ceilo chamada Os trs prncipes de Serendipi. Aconteceu que a
Faculdade de Medicina da PUC de Curitiba, desejando ampliar, melhorar o ensino
de traumatologia, enviou um grupo de seus professores e dirigentes para visitar
no exterior centros destacados nessa rea. Em uma das faculdades visitadas em
Toronto, o grupo ficou muito impressionado pelo desenvolvimento do Departamento
de Medicina de Famlia um dos maiores e mais qualificados do mundo. Voltando
a Curitiba, propuseram a ampliao do setor de Medicina de Famlia da PUC, com
auxlio de Toronto o que foi feito de imediato, com benefcios grandes no s para
o Paran e outros Estados brasileiros , em colaborao que ainda continua em
vrios pontos do Brasil vrios anos aps o seu incio, impulsionada principalmente
pela grande e muito querida figura mdica e liderana decisiva no desenvolvimento
da MFC no Paran e no Brasil, que foi o Dr. Dante Romano Jr., prematuramente
falecido. Pelo lado canadense, o grande motor dessa colaborao foi o Dr. Ives
Talbot, que j fala portugus fluente.

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Tive a ventura de participar de vrios desses momentos iniciais no Murialdo, no Grupo


Hospitalar Conceio, e colaborando durante algum tempo com o Ministrio da Sade
aps 1993.
Nos ltimos vrios anos, tm-se observado o ingresso mediante concurso de muitos
mdicos de Famlia e Comunidade como docentes nas faculdades de Medicina estatais
e privadas, principalmente nos Departamentos de Medicina Preventiva e Social, o que
pode representar outro fator de transformao progressiva da formao mdica no
nvel de graduao.
O mdico de Famlia a materializao de um desejo e necessidade da maior parte das
pessoas e famlias: ter o SEU mdico, aquele que conhece e conhecido do paciente
e da famlia de longa data, que facilmente acessvel e que geralmente acerta no seu
atendimento.
Numerosos estudos em vrias regies do mundo tm mostrado que essa combinao
mdico-geral SEMPRE e especialistas em rgos e tcnicas QUANDO NECESSRIO
tem produzido os melhores resultados em termos de satisfao e custo/benefcio.
A realidade que o MFC, muito mais que a porta de entrada no sistema de sade,
onde o paciente permanece, no sai, e a resolve mais de 90% dos seus problemas
de sade, incluindo a preveno e a promoo da sade.
O MFC bem formado tem a virtude de simplificar o atendimento, inclusive pelos
demais especialistas, que recebem encaminhamentos j mais bem selecionados,
mais apropriados. A nfase na preveno e na promoo da sade no s individual,
mas no contexto da comunidade onde a pessoa vive, tem a possibilidade de diminuir
progressivamente o volume de doenas.
Os gastos com sade so estratosfricos. A ao do MSF faz com que sejam
significativamente reduzidos por meio no s da preveno, mas tambm porque nessa
modalidade de atendimento tem sido possvel reduzir a quantidade de medicamentos
usados, o nmero de exames complementares utilizados e o nmero e a durao das
internaes hospitalares.
Para a criao e ampliao das Residncias, como para a reciclagem dos mdicos
que no fizeram Residncia, necessrio GRANDE INVESTIMENTO de recursos mas
um investimento assim poderia, num futuro no distante, elevar significativamente a
extenso e a qualidade dos servios prestados, como ocorreu em Cuba, a partir de 1984.

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importante ressaltar que, apesar de estarmos comeando, foram capacitados


nesse curto perodo, desde 1993, numerosos profissionais mdicos, enfermeiros,

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agentes de sade e outros que tm se revelado como pessoas de extraordinrio valor


e saber na especialidade. Os evidentes resultados de seu trabalho, com a consequente
valorizao de seus mritos por colegas de outras especialidades, enfraquecem os que
ainda teimam em questionar sua qualificao.

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A MFC no Brasil cresceu e evoluiu, tornando-se exemplo gigantesco do que pode ser
feito para aumentar significativamente a sade de milhes de pessoas em um curto
perodo de tempo. Parabns ao Brasil e a todos que ajudaram e fizeram acontecer, e
aos que atualmente batalham e se esforam para dar qualidade e adequao cada vez
maiores aos servios de sade que so prestados populao brasileira.

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Mais uma histria de mineiro

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Luis Fernando Rolim Sampaio1

De tantas e tantos que so, contar uma histria ou um fato marcante


sobre a Sade da Famlia uma tarefa difcil. Muitas emoes como ver
aprovada a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) na tripartite,
receber quase que unanimemente o apoio do Conselho Nacional de
Sade proposta dos NASF e ouvir de personalidades como o Dr. Malehr
e a professora Barbara Starfield, em nossos seminrios internacionais,
que estamos fazendo um trabalho que uma grande contribuio
reconhecida em todo o mundo. Escolhi, entretanto, contar um pouco do
que ouvi nesses anos, desde 93, quando assumi a gesto de um pequeno
municpio de Minas Gerais, na regio metropolitana de Belo Horizonte.
Naquele tempo, a Sade da Famlia era um programa que recebia
recursos por meio de convnio com o Ministrio da Sade. Como
Secretrio Municipal de Brumadinho, poca, assumimos o compromisso
de implantar cinco equipes cobrindo toda a rea rural do municpio. Foi
uma experincia de sucesso, com grande aprovao da populao e dos
profissionais que l trabalhavam. Alguns deles, mdicos e enfermeiros,
continuam na Sade da Famlia at hoje. Peregrinaram por vrios
municpios na regio e a cada eleio municipal estavam sujeitos a
terem que mudar. Mas persistiram. Naquela poca o que ouvia de outros
secretrios municipais era que o programa uma boa ideia... para
reas rurais e de difcil acesso.
Em 97, com a mudana dos prefeitos, mudaram-se os mdicos de
Brumadinho e eu era um deles. Nova empreitada comeava em Ibi, Minas
Gerais, dessa vez no s na zona rural. Implantamos uma cobertura de
100% do municpio j no primeiro ano do novo governo. Tambm foi um
sucesso. E, novamente convidado a apresentar a experincia em fruns
estaduais e nacionais, passei a ouvir que podia mesmo ser uma boa ideia
para pequenos municpios, longe da capital.

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Mdico formado na UFMG, especialista em gesto hospitalar pela ENSP e mestre em Sade Coletiva pelo
ISC/UFBA. Na dcada de 90 participou do processo de descentralizao da sade em Minas Gerais sendo
Secretario Municipal de Sade em Brumadinho, Ibia e Contagem. Participou da direo do COSEMS MG e foi
assessor do CONASS , em Braslia. Trabalhou no Ministrio da Sade por vrios anos sendo Diretor do DAB
de 2005 a 2008. Nos ltimos anos tem trabalhado como consultor em ateno primaria e servios de sade
para diversas instituies internacionais, estando vinculado a Universidade de Toronto, no Canad.

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As surpresas que a vida nos traz me levaram a Contagem, onde assumi


a Secretaria de Sade em janeiro de 1999. Em um ano de trabalho,
implantamos 85 equipes com 50% de cobertura. A expanso foi monitorada

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por pesquisas de opinio pblica, e o sucesso tambm comprovado pela satisfao


dos usurios. A sade, um peso negativo para o governo at ento, passou a ser um
dos sucessos da administrao. Nesse momento j no eram s equipes e pequenos
hospitais. Estvamos na segunda maior cidade de Minas e uma das 30 maiores
cidades do Brasil. Naquele momento do ano 2000, Contagem era a nica cidade
acima de 500 mil habitantes com mais de 50% de cobertura em todo o Pas. Deu
certo e a no era mais a zona rural, nem a cidade do interior distante.
Mas ainda existia uma ltima barreira discursiva: No d certo nas capitais. Na
capital tudo diferente! Como disse David Capistrano, nos anos 90, a prova de fogo
do PSF ser chegar s metrpoles, como Rio de Janeiro, So Paulo e Belo Horizonte.
Chegou a hora. Na vanguarda, Belo Horizonte tomou a arrojada deciso de cobrir
70% de sua populao com a Sade da Famlia, com mais de 500 equipes. So Paulo
j conta com mais de 1.200 equipes e o Rio de Janeiro, finalmente, se move nessa
direo.
Trouxe esse exemplo para ilustrar a tese que vou defender: a Sade da Famlia,
baseada em princpios de uma Ateno Primria Sade integral, no uma
poltica pobre para pobres. Ela pode e deve ser o ponto de contato principal
entre a populao e o sistema de sade, deve ser coordenadora do cuidado, deve
promover a longitudinalidade e a continuidade da ateno sade das pessoas
e, essencialmente, deve ser capaz de responder s demandas de quem chega ao
servio, independentemente de estarmos falando das reas rurais no interior do
Nordeste ou de Copacabana, no Rio de Janeiro. Serve sim para todos, incluindo
Londres, Barcelona, Estocolmo, Toronto e tantas outras que no so o que
poderamos chamar de cidades pobres.

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Infelizmente, a sociedade brasileira ainda no tomou essa deciso, ao contrrio


de sociedades de pases como a Sucia, Inglaterra, Espanha, Canad. Quem tem
Ateno Primria Sade de verdade so os pases ricos, com compromisso com suas
polticas sociais e com a equidade. Continuamos nos espelhando, enquanto desejo
de consumo, no modelo americano, o mais caro e ineficiente do mundo. Queremos
ter acesso direto aos mdicos especialistas focais, queremos fazer tomografia para
nossa dor de cabea, mesmo sabendo que a maioria absoluta dessas tomografias
normal e, provavelmente, sequer deveria ter sido indicada. Enfim, praticamos a
lei do cuidado inverso: quem tem maiores necessidades tem menos acesso e pior
qualidade. Por outro lado, quem menos precisa tem, teoricamente, mais acesso com
maior qualidade. Mais acesso com certeza, mais qualidade, nem sempre. Devemos
questionar a qualidade e excelncia da indicao do uso de tecnologias mdicas

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desnecessrias, quase nunca incuas. Veja, de novo, o exemplo dos Estados Unidos,
onde a iatrogenia est entre as maiores causas de morte.
Nenhum sistema de ateno sade sustentvel, em longo prazo, com a escalada
de custos e a incorporao desordenada de tecnologia que vivemos no setor nos dias
de hoje. Isso disse o Ministro Temporo, no Buenos Aires 30/15, h alguns anos. E o
maior risco est exatamente nos chamados pases de renda mdia, como o Brasil,
pois nesses, na maioria das vezes, no se regula a incorporao de tecnologia.
Outras contradies que vivemos no SUS reforam as dificuldades de avanos no
sentido de um sistema nico de sade liderado pela APS.
Uma delas que ter um mdico de Famlia, e no uma srie de especialistas focais
como referncia para o cuidado cotidiano, interpretado como coisa para pobre.
Pobres canadenses, ingleses, espanhis, suecos, australianos. Ser que a qualidade
dos servios de sade nesses pases pior que no Brasil? Mesmo se considerarmos
somente o sistema privado, nossos indicadores no demonstram isso. Os ricos no
Brasil no tm indicadores melhores que a mdia dos ingleses ou suecos.
Segue-se que a Sade da Famlia, mesmo sendo prioridade da poltica pblica de
sade no Pas, no tem conseguido mover as universidades para uma mudana
real na formao de recursos humanos na velocidade necessria. O famoso Ecology
of the Medical Care j demonstrava, h 40 anos, que quem vai para hospitais de
ensino somente uma nfima parte da populao que necessita de cuidados muito
especializados. Entretanto, a que nossos mdicos e enfermeiros so formados, em
hospitais que tm como objeto do ensino as doenas raras. Tambm continuamos
formando mdicos para trabalhar com os 25% de usurios de planos de sade, e
enfermeiros para os hospitais. O exemplo comea quando vemos os professores
disputando os andares especiais das enfermarias privadas, dentro dos hospitais
universitrios pblicos.

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Se quisermos mesmo servios pblicos de qualidade para todos, com porta de entrada
nica, temos que rediscutir como manter profissionais competentes e comprometidos
dentro do sistema, defendendo-os e valorizando-os, e no os tendo como mais um
dos inmeros vnculos de trabalho. Dedicao exclusiva ao SUS no deveria ser uma
exceo. Ilhas de excelncia existem, mas APS na perspectiva da integralidade de um
sistema nacional de sade com a proposta do SUS no se constri em ilhas. Tambm
temos que discutir que postinho de sade sem janela, com mesas e cadeiras
enferrujadas e com mofo nas paredes no vai conseguir atrair e virar referncia para
qualquer cidado que tenha outra opo. Se for assim, fica claro que a opo exclusiva

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para os que no tm nenhuma outra opo: uma opo pobre para os pobres.

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Finalizando, para fazermos as mudanas, precisamos de dinheiro. No vamos cumprir


a promessa do SUS com um gasto pblico em sade abaixo de 4% do PIB. Para os que
acham o sistema privado brasileiro eficiente, teremos que gastar pelo menos 16% do
PIB s para a assistncia mdica, se seguirmos um modelo semelhante de planos de
sade em um mercado competitivo. Por outro lado, como esperamos no ter outro Big
Bang legislativo to cedo, o que significaria outro desenho para o sistema de sade
brasileiro, no podemos perder a oportunidade de incrementalmente, aumentar os
percentuais destinados APS. Retirar recursos de servios de alto custo e hospitalares
invivel, mas destinar recursos novos preferencialmente aos servios de ateno
primria e Sade da Famlia no. A viabilidade se chama vontade poltica.

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Da reflexo crtica no movimento estudantil


participao na construo da estratgia
sade da famlia

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Luis Odorico Monteiro de Andrade


Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto
1

Somos da gerao de mdicos que se formou ao final na dcada de 80. Assim


como todos os nossos colegas, deparamo-nos com um currculo mdico
dividido em ciclo bsico e ciclo clnico. O primeiro concentrava-se em
aulas tericas e de laboratrio; o segundo, aulas tericas e visitas de
enfermaria ao hospital universitrio. preciso mencionar ainda a grande
quantidade de disciplinas de especialidades mdicas, uma ou duas de
sade pblica e o internato de apenas um ano.
Tivemos tambm uma ou duas disciplinas de sade pblica. O contato com
o movimento estudantil e com professores que faziam crtica formao
mdica com uma viso fragmentada e descontextualizada do paciente e
de sua famlia nos estimulou a fazer uma reflexo sobre a nossa formao
e sobre o sistema de sade excludente que vigorava no Brasil. Como
resultado desse processo, aderimos, junto com outros companheiros, ao
trabalho de organizao, participao e reflexo crtica dos estudantes
sobre o curso de Medicina e o papel do mdico na sociedade.
Vivenciamos como estudantes a luta pelo restabelecimento da democracia
no Pas e o fortalecimento do Movimento de Reforma Sanitria. Fomos
membros do grupo de cinco delegados da Unio Nacional dos Estudantes
na 8 Conferncia Nacional de Sade. Participamos da equipe que liderou
o XVI Encontro Cientfico dos Estudantes de Medicina (ECEM) e a criao
da Direo Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM), em 1986. Essa
gerao do movimento estudantil optou por enfrentar um desafio: Pensar
politicamente a cincia e cientificamente a poltica.
Na 8 Conferncia Nacional de Sade, a discusso da sade como qualidade
de vida e dos princpios para nosso futuro Sistema nico de Sade tocou
profundamente nossa sensibilidade e acendeu nossa esperana num
futuro melhor para o Brasil. Universalidade, integralidade, equidade,
descentralizao e participao popular, nossos sonhos para construo
de um pas onde todos fossem sujeitos de direito.

1 Mdico, Doutor em Sade Coletiva com Ps-Doutorado na Universidade de Montreal Canad. Professor da Universidade
Federal do Cear (UFC) e do Doutorado em Sade Coletiva (UECE-UFC). Diretor Presidente do Instituto CENTEC.
Recebeu 47 prmios e homenagens, entre eles em 2009 o Prmio Srgio Arouca de Gesto Participativa no SUS e em
2010 recebeu pelo Ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, a Medalha da Ordem do Mrito do Mdico na qualidade
de Comendador.
2 Mdica, Doutora em Medicina na rea de Pediatria pela USP com estgio Ps-Doctor no Departamento de Cincias da
Educao na Universidade de Montreal no Canad. Atualmente professora adjunta da Universidade Federal do Cear,
exercendo suas atividades na Faculdade de Medicina de Sobral, como docente no Mestrado Acadmico em Sade da
Famlia da UFC e do mdulo de Ateno Bsica Sade.

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Discutamos a necessidade de ser o estudante de Medicina preparado


para atuar na Ateno Primria, Secundria e Terciria Sade, tendo

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contato com a rede de servios, desde o incio do curso. Defendamos ainda que
o estudante tivesse formao humanista e construsse o aprendizado a partir da
reflexo e pesquisa sobre os problemas identificados nos servios.
Algumas lideranas do movimento sanitrio brasileiro foram determinantes na
formao do nosso pensamento e da nossa prtica: Ibrahim Mourad Belaciano, Ana Rita
Pederneiras, Carlile Lavor, o atual Ministro, Jos Temporo, David Capistrano, Eduardo
Jorge, Sergio Arouca, Sonia Fleury, Gasto Wagner de Sousa Campos e Madel Terezinha
Luz.
Em 1986, iniciamos nosso primeiro trabalho no campo participando da construo do
Sistema Local de Sade de Icapu, municpio de 13.000 habitantes do litoral do Cear,
onde ficamos at 1992. Foi a partir dessa experincia que aprofundamos nosso contato
com os problemas de sade do povo, aprendendo como a luta pela sobrevivncia numa
regio litornea do Nordeste determina a sade. Foi em Icapu onde trabalhamos na
formao dos agentes comunitrios de sade (ACS) e nas primeiras verses do Sistema
de Informao da Ateno Bsica (SIAB). L investigamos as causas de bitos infantis
no registrados. Crianas que morriam por desidratao, quando os sais de reidratao
oral j eram recomendados desde a dcada de 70 pela OMS (SACK, et al., 1970; RAMLAL,
1980). E aqui aproveitamos para render nossas homenagens a Dra. Zilda Arns, que, com
a Pastoral da Criana, foi parceira importante nessa caminhada.
Em Icapu, tivemos a oportunidade de formar equipes interprofissionais, com enfermeiras,
auxiliares de enfermagem, agentes de sade e mdicos. Equipes que dialogavam e
planejavam um trabalho conjunto na comunidade. Cadastramos as famlias, implantamos
os pronturios familiares. Nessa cidade aconteceram nossas primeiras experincias de
trabalho intersetorial: a equipe de sade articulando-se com a educao, urbanismo,
cultura, esportes, desenvolvimento econmico.
A partir de 1993, aceitamos o desafio de organizar o Sistema Municipal de Sade de
Quixad, serto central do Cear, 70.000 habitantes. Tempo de amadurecer. O povo
precisava de assistncia sade. Mas como aumentar a cobertura de ateno primria
sem reproduzir o modelo biomdico? Como ampliar as equipes de ateno bsica do
municpio com os escassos recursos existentes? Dessas contradies nasceu a ideia
de elaborar o Projeto Sade da Famlia, em que Quixad solicitava o apoio do Ministrio
da Sade para organizar equipes multiprofissionais, formadas por mdico, enfermeiro,
auxiliar de enfermagem e agente de sade, para cada uma das 13 reas descentralizadas
de sade do municpio.

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As equipes multiprofissionais de sade deveriam realizar um diagnstico de sade

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da populao pela qual era responsvel (entre 500 e 1.000 famlias); realizar o
reconhecimento do territrio, mapeando os recursos sociais existentes; cadastrar
as famlias, priorizando as de maior risco no processo de ateno; garantir o
acompanhamento longitudinal dos indivduos e famlias; realizar aes de promoo
da sade e preveno de doenas; prestar assistncia aos agravos mais prevalentes;
encaminhar casos para ateno especializada se necessrio; construir vnculos com
as lideranas comunitrias e organizar o conselho local de sade. A primeira equipe
de Sade da Famlia de Quixad foi implantada na comunidade Serra do Estevo nos
primeiros meses de 1994. Esse projeto foi discutido com o Ministro Henrique Santillo
e o seu assessor especial, na poca, Halin Girade, tendo sido referncia na tomada de
deciso para implantao do Programa Sade da Famlia (PSF) no Brasil. A primeira
reunio com o assessor Halim foi em agosto de 1993; uma segunda com Halim, Oscar
Castillo, do Unicef, e Eugenio Vilaa, da OPAS, em outubro de 1993, momento em que
foi agendada a reunio que decidiu pela implantao do PSF em 27 de dezembro de
1993 (POZ; VIANA, 1998).
Concretizar esse projeto de mudana no modelo assistencial exigia profissionais de
mente aberta, dispostos a construir uma experincia nova e inusitada para os padres da
poca. Para formar as equipes do PSF de Quixad, outros companheiros do movimento
estudantil entraram de corpo e alma no projeto: Alcides Miranda, Gabriela Godoy,
Aldenildo Costeira, Janine, Ernani Vieira, Vera Dantas, Francineide Maciel, Francimeire
Amorim, Lucineide, entre outros. Foram constitudas 13 equipes do PSF para o mesmo
nmero de reas descentralizadas de sade. Fazamos reunies semanais, era
preciso um processo de gesto participativa. Os resultados foram rpidos: reduo dos
atendimentos hospitalares, reduo da mortalidade infantil, controle da epidemia de
clera.
A partir de 1997, continuamos o trabalho agora em Sobral, 170.000 habitantes, um
sistema de sade muito centralizado no hospital e concentrado na sede do municpio.
Eram necessrias mais de 40 equipes de Sade da Famlia. Ficou mais evidente a
premncia da educao permanente para os profissionais, que necessitavam tanto de
capacitao para o trabalho na Ateno Primria Sade como de acompanhar a rpida
produo de conhecimentos na sade. Em 1999, foi criada a primeira turma do programa
de Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia de Sobral (ANDRADE, et al., 2004),
que hoje est na oitava turma e j formou 165 especialistas. Em 2001, foi criada a Escola
de Formao em Sade da Famlia Visconde de Saboia (http://www.sobral.ce.gov.br/
saudedafamilia).

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Em 2005, mais uma vez mudamos de contexto: Fortaleza, capital de 2.300.000 habitantes,

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cidade marcada por grande desigualdade social. Nela, organizar o sistema de sade,
considerando a equidade, era e fundamental. O estudo que mapeou as microreas dos
agentes comunitrios de sade revelou os quarteires desprovidos de servios pblicos,
com casas insalubres e comunidade margem do sistema econmico.
Foram realizados concursos pblicos para 2.626 ACS e 750 profissionais de nvel superior
na sade. Em Fortaleza aprofundamos o conceito de Sistema de Sade Escola, que havia
sido criado em Sobral (BARRETO et al., 2006). Os resultados, apesar do curto tempo de
implantao da ESF na grande metrpole, j se evidenciam. A mortalidade materna em
Fortaleza caiu de 70,83 por 100.000 nascidos vivos, em 2004, para 23,67 em 2007. Foi
possvel controlar a epidemia de dengue no municpio, nos anos de 2007 e 2008, com
uma taxa de letalidade por dengue de 0,8 por 100.000 habitantes em 2007, abaixo da
observada em outras capitais brasileiras (FORTALEZA, 2007).
Para concluir, podemos afirmar que nossa histria na PSF, hoje, Estratgia Sade da
Famlia, envolve razo e emoo. A razo demonstrando que essa estratgia capaz
de impactar indicadores de sade; e a emoo de ser ator de um processo que vem
melhorando a vida de milhes de brasileiros.

Referncias
ANDRADE, L. et al. Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Saboia
Sobral (CE): uma resposta municipal para a Educao permanente no SUS. Divulg.
Sade Debate, Rio de Janeiro, v. 30, p. 15-25, 2004.
BARRETO, I. et al. A educao permanente e a construo de Sistemas Municipais de
Sade Escola: o caso Fortaleza (CE). Divulg. Sade Debate, Rio de Janeiro, v. 34, p. 15,
2006.
FORTALEZA, S. S. Relatrio de Gesto da Sade 2007. Fortaleza: Secretaria de Sade de
Fortaleza, 2007. v. 1.
POZ, M.; VIANA, A. A reforma no sistema de sade no Brasil e o Programa Sade da
Famlia. Physis: Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p. 11-48,1998.
RAMLAL, A. M. Administration of oral rehydration therapy. Bulletin of the Pan American
Health Organization (PAHO), United States, v. 14, n. 2, p. 204-206, 1980.

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SACK, R. et al. The use of oral replacement solutions in the treatment of cholera and
other severe diarrhoeal disorders. Bulletin of World Health Organization, Switzerland,
v. 43, p. 351-360, 1970.

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Sade da Famlia no Brasil:


de movimento ideolgico a ao poltica

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Flvio A. de Andrade Goulart 1

1. Ateno Primria Sade: contedos e trajetrias


Recuperar a histria da Estratgia Sade da Famlia requer, antes de tudo,
regresso histrica longa e aprofundada, percorrendo pelo menos duas
sendas significativas: a trajetria das ideias correspondentes no mundo e a
chegada e o desenvolvimento, no Brasil, de programas de Ateno Primria
Sade bem como seus correlatos.
Em termos mundiais, uma longa histria pode ser percorrida com razes
seculares e at mesmo milenares. A fase mais significativa ocorre ao longo
do sculo XIX e na primeira metade do sculo XX, primeiro com as polticas
de sade pblica e Medicina Social e, depois, com o advento dos estados de
bem-estar social na Europa. Contextos polticos e ideolgicos diversos se
fizeram presentes, desde a afirmao de razes de Estado para o controle
da sociedade, passando por ideais filosficos e religiosos de igualdade e
fraternidade, at as lutas operrias e a conquista da cidadania social.
No caso brasileiro, preciso recuperar alguns movimentos iniciados ainda nos
anos 20 do sculo XX, com a importao de propostas originrias dos Estados
Unidos, traduzidas na atuao da fundao Rockfeller e que convergiram na
criao da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica, alm de outros
programas pblicos, depois evoluindo para processos mais abrangentes e
complexos, nas dcadas posteriores. Os contextos tambm variaram desde
a necessidade de reproduo do capital no processo de industrializao
nascente no Pas at as presses derivadas de lutas polticas diversas no
mbito de diferentes movimentos sociais.

1 Doutor em Sade Pblica pela ENSP/FIOCRUZ; Professor (titular) aposentado -Universidade de Braslia; Secretrio
Municipal de Sade - Uberlndia-MG (1983/88 e 2003/04)

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O fato que as prticas de sade sempre tiveram, em sua origem e determinao,


a influncia dos modos de conceber e agir da sociedade face ao corpo humano
e a respectiva valorizao concedida sade e doena. Os diversos modelos
de prticas (ou mesmo de polticas de sade) da advindos, ao variarem
intensamente ao longo da histria, mantiveram, entretanto, correlao com a
estrutura da sociedade, em cada perodo, em face da viso de mundo dominante
(SIGERIST, 1974). Por outro lado, como lembra Rosen (1994), em toda a histria
das sociedades humanas, os problemas de sade enfrentados tiveram, em sua
origem, relao com a vida em comunidade e, embora com nfases diferentes,
com as variadas maneiras com que tais sociedades procuraram resolv-los,
por exemplo, controlando as doenas e melhorando as condies ambientais.
Modelos e at mesmo sistemas completos de ateno sade existiram

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mesmo em sociedades antigas, com caractersticas que at os dias atuais se encontram presentes, inclusive
no que diz respeito a componentes que, por aproximao, esto presentes no que hoje se denomina Ateno
Primria Sade (APS). O quadro abaixo, inspirado em Thorwald (1985), Sigerist (1974) e Rosen (1994), resume
algumas informaes sobre a evoluo de alguns desses modelos.
Quadro 1 - Evoluo histrica dos modelos de ateno sade
BABILNIA
Sculo VI a.C: Cdigo de Hamurabi: cuidado da sade da coletividade; controle das condutas dos mdicos.
EGITO
IV Dinastia (cerca de 2.500 a. C.): grande prestgio de mdicos generalistas; Iry, mdico da corte do fara e uma espcie de autoridade
sanitria da poca; mdicos contratados para prestar assistncia integral aos trabalhadores das pirmides.
GRCIA
Sculo IV a.C: Plato justificava a presena dos mdicos na Polis, para que os cidados fossem sadios; termos associados com sade:
higiene, harmonia, bem, equilbrio, organizao, com os mdicos praticantes imbudos deles; servios pblicos rudimentares de
drenagem e suprimento de gua nas cidades; mdicos com salrio fixado por um imposto especial e com base territorial de ao,
concentrando-se nas cidades maiores, onde estabeleciam o iatrion (consultrio); mdicos itinerantes nos vilarejos que batiam porta
das famlias, oferecendo seus trabalhos; cerca de 600 a.C., passou a ser comum a nomeao pblica de mdicos para atuarem nas
cidades, garantindo-se-lhes proventos anuais, mesmo que no houvesse enfermos para tratar (capitao); influncia de Hipcrates
(450 a.C.), prtica generalista dos mdicos.
ROMA
Migrao de mdicos gregos para Roma, em torno do ano I, adquirindo cidadania romana uma notvel distino para a poca; forte
influncia da medicina grega; mdicos atuando em bases territorializadas, com populaes adscritas; decreto do numerus clausus
limitando o nmero de mdicos em cada cidade; as famlias so vinculadas a uma espcie de mdico de Famlia, com atuao integral
referente a todos os membros da mesma, com salrio mediante cotizao de seus assistidos; sculo II: aparece um servio pblico de
ateno sade, com a nomeao de funcionrios mdicos, os archiatri, com responsabilidades de ateno pobreza.
IDADE MDIA
Inflexo da tendncia de cuidados por mdicos; enfoque do cuidado pobreza, com forte influncia religiosa, doena concebida como
purificao e graa divina; prtica mdica recolhida aos mosteiros; em torno do ano, mdicos leigos aumentaram de nmero e tiveram
atuao tolerada e at mesmo estimulada pela Igreja, que considera agora o corpo como morada da alma; sculo XIII, Salerno
(atual Itlia) primrdios de interveno estatal em sade e sobre a prtica e a formao mdica; Regimen Sanitatis Salernitanum,
obra do sculo XII que teve notoriedade e divulgao na Europa at o sculo XIX. Um trecho: A mente mantenha livre de cuidados,
e de ira o corao / No beba muito vinho, ceie pouco, levante cedo, / Depois de comer ficar sentado causa danos / quando sentir as
necessidades da natureza, / no as retenha, pois isto muito perigoso. / e use ainda trs mdicos, primeiro o Doutor Descanso, /
Depois o Doutor Alegria, e o doutor Dieta; na Sua: advento de uma espcie de mdico de Famlia, com atendimento nobreza e
aristocracia eclesistica o mdico de Cmara; sade pblica nas cidades exercida por um conselho seleto, com mandato temporrio
e geralmente formado por no mdicos. Apesar de todo o atraso cientfico e social da poca, havia certa nfase na educao e na
promoo de hbitos higinicos e de sade, conforme se aprecia no Regimen de Salerno.

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Fonte: Autoria prpria

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Como se v, quando se fala de Ateno Primria Sade ou mesmo de Ateno Bsica


ou Sade da Famlia, no se est lidando com conceitos e prticas rigorosamente novos,
pois j tinham sido pensados e experimentados em variadas sociedades, durante um
longo perodo de tempo. Isso faz do objeto deste captulo um tema ao mesmo tempo novo
e antigo, o que significa que o passado, por mais remoto que seja, oferece contribuies
para a completa apreenso desses conceitos, da maneira como so entendidos e
praticados nos dias atuais.
Mas qual seria o significado da proteo sade que se instaura no contexto da
modernidade? Mais uma vez, na histria, tudo comea antes do que parece. Rosen (1994)
destaca a existncia de uma verdadeira faanha sanitria medieval, em que pesem as
limitaes polticas e cientficas inerentes a tal perodo histrico, e que se traduz, por
exemplo, pelos esforos em lidar com os problemas sanitrios urbanos, com a criao
de medidas de sade pblica mais tarde consagradas, tais como a quarentena e ainda
pela atuao da Igreja Catlica e das organizaes comunitrias, na criao dos hospitais
e outras instituies voltadas para o cuidado mdico e a assistncia social, entre outros.
Assim, mesmo que algumas das bases das prticas de sade modernas calcadas na
proteo social coletiva j estivessem lanadas desde a Antiguidade e a Idade Mdia,
as transformaes que ocorrem a partir do sculo XVI que se tornam cada vez mais
expressivas. Nesse perodo, as polticas sociais e de sade que nascem na Inglaterra
passam a ter especial relevncia, dado o fato que, neste pas, ocorre de forma precoce,
em relao a outras naes, a ascenso da burguesia ao poder e suas decorrncias
polticas econmicas e sociais, entre as quais podem ser destacadas: (a) A revoluo
tecnolgica (Primeira Revoluo Industrial); (b) A urbanizao acelerada; (c) A formao
gradual de uma nova classe, o proletariado urbano; (d) O advento de legislao de
proteo social, tendo como parmetro a Lei dos Pobres de 1601; (e) O aparecimento de
um pensamento social em sade (POLANYI, 1980).

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Mudanas polticas posteriores, como aquelas ocorridas na Europa na primeira metade


do sculo XIX a Age of Revolution de Hobsbawn (1994) , acabam por favorecer uma
mudana qualitativa do carter da ao pblica em sade, transformando as noes de
concesso e represso, anteriormente vigentes, em noes de direito e justia social.
Neste particular, os anos transcorridos entre 1840 e 1854 so bastante expressivos com
relao a tais mudanas, configurando o que Krieger e Birn (1998) denominaram de o
surgimento de um movimento social e de uma profisso, correspondendo a grandes
mudanas polticas e culturais em todo o mundo ocidental, dentro do conjunto de
fenmenos que se convencionou chamar de Primavera dos Povos. Foi assim que a
sade se transformou em assunto pblico e o estado de sade, doena e bem-estar

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da populao a ser considerado reflexo da ao poltica. construda, assim, a Sade


Pblica moderna sob a gide da justia social, na qual a assistncia sade voltada para
todos os cidados passa a fazer parte do cardpio social dos Estados modernos, no qual
se inclui o que se chamaria mais tarde de APS.
Foi na Inglaterra que ocorreu, ainda, de forma coerente com seu processo de
desenvolvimento poltico, o grande marco da proteo social, a Lei dos Pobres,
promulgada pela Rainha Elizabeth I em 1601 e em vigncia ao longo dos dois sculos
seguintes. Teve como caracterstica principal a atribuio de responsabilidades s
freguesias (parishes) pelo cuidado de seus pobres, antecipando, curiosamente, uma
tendncia contempornea das polticas sociais que a descentralizao. A proteo,
no caso, era marcada por forte nfase no trabalho, refletindo a mxima protestante de
que mentes vazias so oficinas do demnio. Com isso, criou-se oferta de mo de obra
para as manufaturas nascentes, por meio das instituies de formao e adaptao ao
trabalho, as work houses.
As primeiras dcadas do sculo XIX marcaram, profundamente, no s os rumos do
capitalismo ingls, como a formao das polticas de proteo social, pois se tornou
necessrio recuperar as precrias condies de vida e sade da populao, como
aumento alarmante das tenses e agitaes nas ruas. Afinal, a industrializao, que
j datava de um sculo, buscava agora novos e mais amplos mercados e incorporava
tecnologias e recursos cada vez mais diferenciados. Nesse aspecto, o ano de 1834
representa um marco, pois corresponde ao momento em que a Lei dos Pobres, que
vigorara por mais de 200 anos, revogada, correspondendo formao definitiva de um
verdadeiro mercado de trabalho competitivo na Inglaterra (POLANYI, 1980).
A lgica de mercado via-se, assim, tolhida pelas pssimas condies de vida da
populao. Nesse aspecto, a literatura clssica inglesa, seja em Swift, Dickens, Austen
e outros autores do perodo, fornece descries de grande impacto, at os dias de hoje.
Rosen (1994) expe tal situao em tintas quase surrealistas, mesmo para a atualidade:
as cidades eram extremamente insalubres; as epidemias e as doenas de massa
grassavam sem qualquer controle e matavam milhares de pessoas em cada surto; havia
um nmero inacreditavelmente alto de botequins e estabelecimentos congneres, e o
alcoolismo j era um flagelo social; as condies de saneamento bsico eram sofrveis
(em certos setores de Manchester no havia mais do que uma privada disponvel para
mais de 100 pessoas!), e assim por diante.

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Ainda dentro dos marcos das mudanas sanitrias ocorridas na Gr-Bretanha, merece
destaque a criao de um tipo de instituio alternativo ao secular hospital, ou seja,
o dispensrio. J no sculo XVII, h notcias desse tipo de servio pblico, mas sua

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oficializao comea a se dar no ltimo quartel do sculo XVIII, quando o mdico


londrino Armstrong cria uma unidade para atendimento a crianas pobres em um bairro
popular, seguidas de outras em diversas cidades do pas. Os dispensrios ofereciam
tambm cuidados em domiclio, inclusive atendimento obsttrico e, de modo geral,
destinavam suas atividades s parcelas mais pobres da populao (ROSEN, 1994).
Cabe aqui breve digresso sobre uma situao peculiar do Reino Unido, qual seja
a prtica mdica generalista, realizada sob auspcios estatais, cujos profissionais,
conhecidos como GP (General Practitioners) tm presena marcante no sistema
de cuidados sade daquele pas desde o sculo XIX. Segundo Brotherston (1971),
a emergncia desse tipo de prtica se d no incio do sculo XIX, associada s
mudanas rpidas de natureza comercial e industrial ocorridas na sociedade inglesa
da poca. Havia, anteriormente, cerca de trs categorias de praticantes de sade, os
physicians (mdicos clnicos), os surgeons (cirurgies) e os apothecaries (espcie de
farmacuticos), frutos de um sistema que remontava h cerca de 300 anos, mas cujo
estatuto foi modificado, por meio de unificao, ao longo das primeiras dcadas do
sculo XIX, mediante interveno estatal, em processo extremamente conflituoso,
tanto na sociedade como nas corporaes.
A unificao da profisso mdica no Reino Unido ocorreu finalmente por meio de
um Medical Ac entre 1830 e 1858, perodo em que tambm se registram grandes
transformaes na formao mdica. Faz parte do cenrio da poca, tambm, a
proposta de se criar uma lower order of practitioner, para atendimento s populaes
rurais pobres, prontamente rebatida pela British Medical Association, por razes que
ainda hoje soariam corretas, por denunciarem uma medicina pobre para pobres. Nos
ltimos anos do sculo XIX, ocorreram restries prtica dos GP, correspondendo
ao que o mesmo Brotherston (1971) denomina de the rise and the fall of the GP, devido
tendncia ao crescimento das especialidades mdicas cirrgicas e dependentes de
tecnologia, efeito que persistiu mesmo pelo sculo XX afora e que s foi posto sob
controle com o advento do NHS, a partir de 1948. Uma frase de Bernard Shaw, citada
pelo mesmo autor, reflete bem algumas das contradies a que estavam submetidos
os GP ao final do sculo XIX: To make matters worse doctors are hideously poor... Better
be a railway porter than an ordinary English GP.

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na Inglaterra, tambm, onde surgem mudanas importantes na forma de organizao


dos sistemas de sade, com nfase nos cuidados bsicos, ainda nos primrdios do sculo
XX. Isso provoca influncias em todo o mundo ocidental, configuradas, por exemplo,
na concepo de assistncia sade dos welfare states. Assim, aproximadamente em
1920, um white paper, subscrito por Lord Dawson of Penn, uma autoridade mdica

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do sistema pblico da poca, propunha a diferenciao dos servios de sade em trs nveis de ateno, primrio,
secundrio e de hospitais docentes, o que veio a fornecer as bases para todos os sistemas contemporneos de
Ateno Primria Sade, regionalizados e hierarquizados. Da mesma forma, foi por meio dessa diferenciao de
nveis que ganharam substncias as propostas de Ateno Primria Sade que se implantaram em muitos pases
do mundo, na segunda metade do sculo (STARFIELD, 2001).
Um breve percurso relativo ao processo de formao das polticas de sade convergentes para a Ateno Primria
Sade em outros pases europeus mostrado no quadro seguinte:
Quadro 2 - Formao histrica da ateno primria sade
FRANA
Bero do iluminismo, do racionalismo e do reconhecimento dos direitos do homem; liderana europeia das aes pblicas na rea social
e na sade j nas primeiras dcadas do sculo XIX; 1790: Comit de Salubrit responsvel por educao mdica, saneamento das cidades,
medicina forense, sade animal e controle das epidemias, alm de higiene do comrcio de alimentos, banheiros pblicos, presdios,
atendimento a emergncias, ambientes de trabalho, as estatsticas de morbimortalidade; mdicos com funes de autoridade sanitria
em cada departamento, com atribuies de cuidar dos indigentes, proteger a sade das crianas, promover inoculaes contra a varola,
notificar as epidemias, produzir relatrios sobre a situao de sade local; ideia consensual de que ao Estado competia proteger a sade
dos cidados e de que a doena estava relacionada indigncia; alm das influncias ideolgicas iluministas da Revoluo Francesa,
a proteo social era inspirada tambm na caridade crist, desde o sculo XVII, com o trabalho social desenvolvido por So Vicente de
Paula, fundador da SSVP, instituio ainda hoje responsvel por dispensrios, asilos, creches e outras formas de abrigos para invlidos
e deserdados, erigidos sob o princpio da dignidade e do direito vida; Revoluo Francesa: substitui a noo crist de caridade por uma
noo laica de justia; sculo XIX, a assistncia sade, predominantemente hospitalar, incorpora o princpio da assistance domicile,
dentro do qual se inserem a livre escolha do mdico por parte dos pacientes, o reembolso de despesas, a garantia de atendimento
especializado e hospitalar.
ALEMANHA
Pas tardiamente integrado ao conjunto dos estados-naes europeus graas ao Chanceler Bismarck (cerca de 1870); pensamento social
em sade intervencionista e autoritrio desde o sculo XVI, coerente com o absolutismo e o mercantilismo; conceito alemo de polcia
mdica (Medizinalpolizei); preocupao alem com a sade anterior inglesa e francesa, s no tendo se concretizado como poltica
nacional efetiva por causa da tardia unificao alem; 1665, Seckendorff define as finalidades da ao governamental em sade: bem-estar
e a proteo da sade, crescimento da populao, superviso do trabalho das parteiras, amparo aos rfos, designao de autoridades
sanitrias, inspeo de alimentos, preveno de hbitos nocivos, saneamento bsico e assistncia pobreza; Leibnitz, cientista, filsofo
e poltico do sculo XVII: responsabilizao dos governos pela sade da populao, com nfase investigao quantitativa dos fenmenos
de sade e de doena; Frank, final do sculo XVII: monumental obra sobre a Medizinalpolizei mdico, educador e administrador e um
erudito pensador, defendia a tese de que a sade do povo uma responsabilidade do Estado, com ideias humanistas e iluministas, uma
minuciosa descrio de um sistema de proteo sade, tanto no campo pblico como no privado, alm de temas tais como a preveno
de acidentes, as estatsticas vitais, a medicina militar, a administrao hospitalar, as doenas venreas, epidmicas e transmissveis;
sculo XIX: Virchow, Neumann e Leubuscher: incluso de novas questes, como a sade do trabalhador industrial, o licenciamento
mdico, as medidas de proteo especfica contra as doenas transmissveis, recm-preconizadas pela Revoluo Cientfica; influncias
da polcia mdica alem se estendem ao longo do sculo XX com a criao dos sistemas de previdncia social modernos.

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continua

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continuao
ESTADOS UNIDOS
Ideias sanitaristas de proteo coletiva e interveno urbana, ao feitio ingls e francs, j haviam sido empregadas em Nova Iorque
desde o ano de 1795, por ocasio de uma epidemia de febre amarela; sculo XIX, primrdios de uma organizao sanitria, inicialmente
incorporada ao aparato policial; Nova Iorque, cidade sujeita a frequentes epidemias, foi pioneira, criando, a partir da primeira dcada do
sculo, uma administrao permanente para a sade; figura da autoridade sanitria (inspetor sanitrio da cidade), com mandato estatal,
com funes que incluam a administrao da sade, o saneamento ambiental, o controle das epidemias e outras doenas e a estatstica
vital; condies de sade to ou mais precrias do que as da Europa (urbanizao descontrolada, imigraes); prticas de sade pblica
traduzidas por frequentes e extensivos inquritos; problemtica urbana, fator dominante; cerca de 1845: movimento por uma reforma
sanitria nacional, com nfase nas responsabilidades locais; participao social: inmeras e influentes entidades civis voluntrias de
luta pela sade; administrao nacional de sade (National Health Department) criada por volta de 1879.
Fontes: (THVENET, 1973; SINGER, 1979; ROSEN, 1994)

Assim, ao longo do sculo XX, d-se a construo dos sistemas clssicos de bem-estar social, em sua feio
europeia contempornea, como o caso da Inglaterra, dos pases nrdicos, bem como de outras naes se deu no
ps-guerra e em toda a dcada de 50 e 60. Nesses sistemas, a Ateno Primria Sade ganha maior relevncia, ao
ponto de se transformar em verdadeiro marco de alguns deles. So pases nos quais o welfare-state, associado na
origem aos nomes de Keynes e Beveridge, encontra-se mais bem desenvolvido, tendo como caracterstica principal
a proteo governamental compulsria, seja em termos de renda, de alimentao, de sade, de educao e tambm
de habitao, assegurada a cada cidado, no mais como caridade ou concesso do Estado, mas como um direito.
Em resumo, a origem histrica de tais sistemas de proteo coincide com a formao dos Estados nacionais e os
processos de industrializao e urbanizao, na medida em que as naes comeam a se distanciar do liberalismo,
em direo a um modo mais social de gesto dos negcios estatais, que promovem o que Viana (1997) denomina
de um tipo particular de arranjo entre o Estado, o mercado e a sociedade, simbolizando dessa forma um duplo
compromisso: entre o Estado e o mercado e entre a democracia e o capitalismo.

2. A APS e a crise no setor sade

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Se o sculo XX teve sua trajetria marcada pelas mudanas e, ainda mais, pela sua rapidez e pela sua universalidade,
as polticas sociais, sem dvida, foram caudatrias diretas dessas caractersticas. Como aponta Hobsbawn (1994),
sucedem-se anos do otimismo, nos quais teria havido uma verdadeira revoluo social, entre o final da dcada de
40 e os anos 90. Em tal perodo a urbanizao foi progressiva e tambm houve reduo numrica acentuada do
campesinato na maioria dos pases, com necessidade cada vez maior do acesso educao mais sofisticada e mais
tecnolgica em toda parte, acompanhada tambm do declnio numrico e de perda de prestgio e poder poltica da
classe operria industrial o proletariado histrico. Um novo ator social aparece ento: as mulheres, cada vez mais
escolarizadas e inseridas no mercado de trabalho, inclusive quanto aos seus segmentos anteriormente excludos
de mes e esposas. Esses fatos, certamente, compem um pano de fundo abrangente para as transformaes da

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poltica social ocorridas ao longo do sculo e, particularmente, em sua segunda metade,


e influenciaram, sem dvida, o advento de polticas de APS em todo o mundo.
Como resultado dos j referidos arranjos entre Estado, mercado e sociedade, tpicos
do perodo histrico de diferenciao, crise e expanso do capitalismo, originam-se
padres distintos de intervenes do Estado sobre a vida social, organizadas em torno
de dois eixos, o primeiro, universal/seguridade, tpico da Escandinvia e do Reino Unido,
e o segundo, ocupacional/seguro, vigente nos EUA, Japo e alguns pases da Europa
ocidental (VIANA, 1997). Na primeira modalidade, naturalmente, as propostas de APS
ganharam mais fora.
Em relao aos sistemas da sade, j no final do sculo XIX, detecta-se, na Europa
principalmente, uma primeira onda de reformas, caracterizada por financiamento
subsidiado estatal e programas especficos para os mais pobres e trabalhadores de
baixa renda, tendo como paradigma o caso ingls (sanitarismo), com desdobramentos
inclusive no sculo XX. Uma segunda onda seria aquela advinda da crise do psguerra, cujo exemplo tpico a formao do National Health System britnico, com
extenso da ateno e incluso do acesso aos cuidados de sade entre os direitos
de cidadania, com marcante influncia na formao dos sistemas contemporneos
fundamentados na APS.
Ocorreu, todavia, um terceiro momento de reformas na sade, este mais complexo,
iniciando ainda nos anos 60, com a expanso pura e simples da assistncia, seguido, em
anos mais recentes, de uma crise desse modelo e a necessidade de formulao de uma
agenda ps-welfare (ALMEIDA, 1996), o que veio a colocar em risco e sob forte crtica os
sistemas de proteo social.

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O caso da sade tem, entretanto, particularidades importantes, quando analisado do


ponto de vista das reformas e crises. A estruturao de sistemas nacionais de sade
pode faz-los voltados para Ateno Primria Sade ou, com a distinta orientao
para o mercado e as prticas especializadas e tecnolgicas. Na verdade, a primeira
onda de reformas corresponde ao perodo em que as opes se diversificaram,
particularmente no contexto europeu, em que os avanos sociais obtiveram maior
primazia quando comparados mesmo aos pases avanados da Amrica do Norte ou do
Oriente. O problema que, alm das alternativas clssicas baseadas no financiamento
por fundos pblicos fiscais, com garantia de acesso, gratuidade e integralidade ou ento
naquelas baseadas em seguro e pagamento compartilhado, com acesso condicionado
pela condio de emprego e mrito, um terceiro modelo, dito de mercado, se impe,
tendo como caractersticas principais a organizao a partir das capacidades de compra
e consumo de seus usurios (cidados-consumidores) ou das empresas s quais estes

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esto vinculados, sendo este o padro que vigora nos EUA e no Japo, por exemplo, que
constituem justamente pases em que a APS como poltica pblica menos expressiva.
A crise dos sistemas de bem-estar social, traduzida pela intromisso da alternativa
de mercado, afetaria assim diretamente a dinmica da APS. Uma abordagem de fundo
poltico e no apenas de vis econmico ou tecnolgico certamente torna-se relevante
para a compreenso de algumas contradies que afetam o modelo de APS, como aquele
adotado no Brasil, por exemplo, construdo com fortes embates entre as tendncias
economicistas, racionalizadoras e regulatrias, de um lado, versus as arenas onde se
defrontam atores sociais diversos, em permanente disputa por assistncia, recursos,
poder e direitos.
So vrias as possibilidades de interpretao quanto s implicaes da reforma dos
sistemas de proteo social no s em relao APS, como tambm com foco em outros
avanos obtidos ao longo das dcadas em que tais sistemas foram construdos. A seguir
so apresentadas as posies de dois autores de nacionalidades, filiao institucional e
(provvel) insero ideolgica diferentes, que, sem dvida, abrem caminhos para novos
padres de anlise da questo em pauta: Berlinguer e Saltman.
Berlinguer (1999), legtimo representante da esquerda europeia, acredita que o
impulso humanitrio ainda uma fora poderosa, o que no impede que se considere a
presena no cenrio de outras foras, igualmente poderosas, mas no necessariamente
antagnicas primeira, representando a convergncia entre o self-interest e o
altrusmo. Da mesma forma, vises mais utilitaristas, ou mais contratualistas, podem
mostrar-se capazes de inclinar-se diante de tal convergncia. Na verdade, aponta o
autor, a sade no se constitui apenas num bem individual, mas sim em algo indivisvel,
o que corroborado pelo fato de que as pessoas mais saudveis so aquelas que vivem
em ambientes mais equitativos e plenos de coeso social. A sade no seria, apenas,
o resultado de um jogo de soma zero, ou um bem que apenas necessitaria de ser mais
bem distribudo a equidade na sade, lembra o autor, equivaleria a um importante
fator multiplicador.

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Ainda segundo esse autor, a questo da sade no se reduziria a seus termos cientficos
de mensurao, pois ela no pode ser alcanada plenamente a no ser por meio de
progresso cultural e moral. Nesse aspecto, as dcadas recentes mostraram forte
progresso do pensamento biotico, em termos universais, com consequncias palpveis
na vida das pessoas, seja em termos individuais ou coletivos, por exemplo, na promoo
de discusses sobre a comercializao de rgos humanos e tambm na racionalizao
do cuidado sade.

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O outro autor aqui considerado, Saltman (1997), representaria um pensamento liberal


(no sentido que se d a esse termo nos EUA), de feio anglo-saxnica. Para ele, a
questo das reformas em sade um tema a ser conduzido diante de determinados
balizamentos, por exemplo, buscando um equilbrio entre damage to existing levels
of equity, de um lado, e as mudanas na organizao do provimento de cuidados e do
prprio papel do Estado, de outro. Almeja-se, assim, o que o autor chama de effectively
redressed all or cost off the current inequities, defendendo ainda que so as questes
intersetoriais, como o financiamento, e no exatamente as questes internas do
setor sade, que definem de fato a iniquidade que se verifica nos sistemas atuais de
prestao de cuidados. Sendo assim, adverte esse autor, os esforos de soluo da
crise devem ser focalizados em outro lugar (the central effort must be placed elsewhere).
Isso no autorizaria, por certo, uma troca de prioridades na ao, com o abandono da
luta intrassetorial de melhoria do sistema de cuidados e nem mesmo a absteno da
responsabilidade pblica na questo. Da mesma forma, a busca da equidade no pode
estar separada da eficincia e da efetividade dos sistemas de sade. Alis, adverte
o referido autor, os cidados em geral e, particularmente os pacientes, sabem que
programas intersetoriais, isoladamente, no substituem os servios de sade em
sua ao tpica. Em termos prticos, reformas setoriais que tm seu processo de
conduo demasiadamente agressivo, ao requererem mudanas substantivas nos
comportamentos lucrativos e ao afetar interesses poderosos, resultam frequentemente
em fracassos retumbantes.
Conclui o autor que uma poltica de sade apropriada deve levar em conta tanto os
aspectos externos ao setor sade como os internos e, de forma simultnea e no menos
vigorosa, transformando-se em instrumentos mutuamente complementares, mais do
que meras estratgias de aprimorar a equidade, tout court.

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Assim se v que ambos os autores convidam a pensar para alm dos paradigmas de
mercado, deixando de lado alguns preconceitos, inclusive ideolgicos, ao levantar
questes tais como o fundamento tico e moral das reformas, a multiplicidade das
questes que acarretam a sade e a doena na sociedade humana, a responsabilidade
dos dirigentes, dos cientistas e dos tcnicos, a questo da equidade, as escolhas
sempre imperativas, e assim por diante. Berlinguer coloca ingredientes filosficos,
bem como fundamentos ticos e morais na discusso. Saltman lembra que as
reformas so realmente necessrias, e at indispensveis, para a sobrevivncia do
que se construiu ao sculo XX como bem-estar social. Ambos, porm, alertam que
preciso estar atentos no estritamente ao equilbrio econmico dos sistemas, mas a
questes igualmente tangveis, e de repercusso no menos deletria, como o caso
da tica e da equidade.

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Enfim, permanecem questionamentos a respeito daquelas polaridades das polticas de


sade, bem expressas no caso dos programas voltados para a APS? Como, afinal, se
resolveria o embate entre o carter racionalizador e focal nos moldes preconizados pelos
organismos internacionais financiadores de programas sociais no terceiro mundo e uma
poltica social pautada pelos princpios de equidade, integralidade e universalidade? E
ainda: tal poltica se veria sustentada por marcos ideolgicos e conceituais gerados em
contextos estranhos realidade brasileira, ou representaria um processo legtimo de
construo social de forma adequada ao momento poltico da sociedade brasileira?
fato notrio, todavia, que a APS no soobrou nas crises da sade, embora se veja
ameaada aqui e ali. Na verdade, ela tem sido at incorporada, mediante alguns de seus
componentes, em algumas propostas de sistemas de ateno que primam pela orientao
ao mercado, como aquele vigente nos EUA. Com efeito, novas modalidades de managed care
tm se apoiado em princpios e prticas sintonizadas com a hierarquizao dos cuidados,
integrao entre preveno, assistncia e cura; introduo de contedos de promoo
da sade; ateno continuada e integral como base organizacional; atuao de mdicos
generalistas integrados a outros profissionais de sade como uma equipe; colaborao
intersetorial, autorresponsabilizao, entre outras caractersticas que originalmente
pertenciam APS. Alm disso, relatam-se evidncias que os sistemas de sade centrados
na APS vm se tornando mais numerosos no mundo (STARFIELD, 2001).

3. A APS no Brasil e os organismos internacionais

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Os organismos internacionais de fomento financeiro e cooperao tcnica tm sido tambm


atores influentes na formulao das polticas prprias dos pases assistidos, entre elas as
relativas APS. Que essas influncias obedecem, ou tendem a obedecer, a prescries
voltadas para os interesses hegemnicos e estratgicos dos pases centrais pode ser
apenas uma consequncia da lgica maximizadora que organiza o mundo capitalista
contemporneo. Independentemente disso, porm, preciso qualificar e determinar
qual a natureza dessa influncia e sua dinmica no que diz respeito s polticas internas
dos pases assistidos. Considerar-se-, aqui, a atuao do sistema OPAS/OMS, deixando
claro, entretanto, que ele, pelo menos no contexto da ltima dcada, vem perdendo
substancialmente sua importncia e influncia na formulao das polticas dos pases
membros, em favor do Banco Mundial e de outros organismos de fomento financeiro, mais
recentemente autoassumidos como bancos de ideias, alm de bancos de recursos.
Caberiam tambm algumas palavras sobre o processo de difuso das propostas externas
aos pases dependentes. Segundo Testa (1992), ao analisar justamente o conceito de
Ateno Primria Sade, nos moldes preconizados pelos organismos internacionais,

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propostas como estas costumam ser geradas em contextos radicalmente diferentes


daqueles aos quais se destina sua aplicao. Com efeito, nas realidades de origem
dos programas, o que se tem uma relativa abundncia de recursos, com organizao
definida dos sistemas de sade, alm de certa disciplina social. No lado oposto, o
dos receptores, o que prevalece um trip caracterizado pela escassez de recursos,
indisciplina social e uma incoerncia entre as formas organizativas e os propsitos
que se pretende alcanar, alm de um quadro de ineficincia e ineficcia, articulado
com a multiplicidade institucional. Destarte, tal situao de desigualdade entre os
pases acaba por resultar na acentuao da dependncia mediante o que poderia se
transformar em cpia ineficaz daquilo que funcional em outras realidades.
Assim, segundo o mesmo autor, uma ressignificao das propostas geradas externamente
deve ser promovida, quanto ao que o autor citado acima no otimista, partindo-se
de uma reconceituao totalizante das propostas importadas, de forma a apreender
categorias autctones, tais como contexto poltico, participao e ideologia dos grupos
sociais, tecnologia disponvel no setor, alm das relaes que tais elementos possuem
com a sociedade global e seus conflitos. Nesse aspecto, o esforo despendido no Brasil
com a formulao e a implantao do PSF parece ter sido especialmente bem sucedido,
na medida em que o programa guarda coerncia intensiva com a realidade nacional.
A atuao dos organismos internacionais do sistema das Naes Unidas, particularmente
da OPAS, que tem grande influncia em pases como o Brasil, longe, entretanto, de se
constituir em fonte exclusiva de expertise e cooperao tcnica, teria como elementos
conceituais: (a) A compreenso do contexto, incluindo aspectos econmicos, fora dos
grupos de presso, estilo de vida e fatores do entorno; (b) Uma nova maneira de pensar
a sade, no como medio de resultados, mas como processo e recurso, de forma
dinmica e envolvendo a sociedade e os indivduos; (c) A recolocao de problemas e
prioridades, mediante o reconhecimento da complexidade das circunstncias que
envolvem a sade e a doena e o aprofundamento da viso social; (d) A integrao de
novos atores sociais, de forma a incluir a populao no processo decisrio; (e) Integrao
do pensamento poltico, os laos com a ao poltica (KICKBUSH, 1996).

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Algumas das tnicas das propostas dos organismos do sistema OPAS/OMS tm sido,
nas ltimas duas dcadas, a Extenso de Cobertura, a Ateno Primria Sade, a
Sade para Todos, as quais tm contribudo para o aparecimento de propostas polticas
de reformas dos sistemas de sade, capitaneadas por esses organismos. Entre tais
propostas, merecem ser consideradas: (a) Os Sistemas Locais de Sade (SILOS); (b) A
estratgia de Promoo da Sade e; (c) O enfoque na pobreza, apresentadas de forma
sinttica no quadro seguinte.

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Quadro 3 - Propostas internacionais convergentes com a APS


SILOS SISTEMAS LOCAIS DE SADE
- Proposta decorrente de demandas oriundas dos pases membros, formuladas durante a dcada de
80, a partir de um consenso em torno de se promover mudanas nos sistemas e servios de sade da
regio, para torn-los mais capacitados ao atendimento das necessidades da populao, especialmente
dos grupos sociais considerados mais vulnerveis e desprotegidos. Uma estratgia social adotada
pelos pases para prosseguir nos esforos de alcanar a equidade social necessria aos processos de
democratizao e desenvolvimento.
- Articulao com palavras de ordem gerais da organizao: fomento da APS e o alcance da meta de
sade para todos no ano 2000.
- Respostas s necessidades e s demandas dos diferentes grupos sociais, em funo dos riscos a que
estejam submetidos.
- Bases: participao social e desenvolvimento das comunidades saudveis.
- Coerncia de tais sistemas com as caractersticas polticas, administrativas, socioeconmicas e
culturais da realidade onde se inserem, alm da integrao e articulao com os diversos nveis polticos
e organizativos (OPAS, 1993).
PROMOO DA SADE
- Deriva das formulaes de Lalonde, Ministro da Sade do Canad no incio dos anos 70 e condutor
poltico da reforma do sistema de sade desse pas.
- Fundamenta-se nos fatores responsveis pela sade das pessoas e das populaes (campo da sade):
(a) A biologia humana; (b) O meio externo; (c) O estilo de vida e; (d) A organizao da ateno sade.
- A partir desse conceito, so estabelecidos os objetivos da promoo da sade, igualmente distantes
do preventivismo e do enfoque curativo tambm restrito; verdadeiro mapa do territrio da sade, um
potente instrumento de anlise da sade e das condies de vida capaz de abarcar a totalidade dos
fatores determinantes, em uma viso unificadora do processo sade-doena, por meio da facilitao da
mediatizao entre os problemas e as causas, alm do esmiuamento de cada componente.
- Papel menos relevante exercido pelo fator organizao da ateno em relao aos demais componentes.

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- Documento bsico: Carta de Ottawa, resultado de uma reunio internacional sobre o tema realizada
no ano de 1986. uma carta de princpios que tem como enfoques centrais os aspectos conceituais e
operacionais da promoo da sade, bem como a nfase na participao ativa no processo de promoo
da sade, propondo as estratgias das polticas pblicas saudveis e dos ambientes favorveis
sade (MINISTRIO DA SADE, 199_).
continua

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continuao
ENFOQUE NA POBREZA
- No uma poltica explicitamente preconizada pelo sistema OPAS/OMS, mas uma preocupao que
permeia seus documentos, acentuada em anos mais recentes.
- Especial destaque no momento presente, em que outros organismos internacionais, como o Banco
Mundial, parecem estar assumindo progressiva e alternativamente o papel de formulador de propostas
de sade para os pases perifricos.
- Pobreza caracterizada como: habitao em rea geogrficas mais ou menos definidas, existncia
peculiar de segmentos vulnerveis, geralmente nos grupos maternos e infantis, necessidade de nfase
preventiva na abordagem de seus problemas e, finalmente, atuao do sistema de sade por meio de
focalizao de cuidados.
- Combate pobreza pressupe no s a implementao de medidas de natureza econmica (gerao
de renda e emprego, por exemplo), como tambm proviso adequada de servios assistenciais sociais
bsicos populao mais pobre, como os de sade matriz fundamental das recomendaes sob o
ttulo genrico de polticas contra a pobreza, a incluindo a Ateno Primria Sade, o saneamento
bsico, o planejamento familiar, os programas nutricionais, a educao para a sade e a melhoria das
condies de habitao (MESA LARGO, 1992).
Fonte: Autoria prpria

4. O caso brasileiro: ideologia e ao poltica


Como se ver a seguir, a histria das propostas de APS no Brasil remonta h 80 anos,
porm na dcada de 60 que se situam alguns dos eventos-chave para o entendimento
da formao das ideias que acabaram desembocando no caudal que deu origem ao
Programa de Sade da Famlia no Brasil.

Esse mesmo autor percorre a trajetria de alguns dos paradigmas de sade-doena,


entre eles o PSF, destacando que uns foram elaborados em contextos externos ao Pas,
sendo apenas atualizados no Brasil. assim que certo movimento ideolgico passaria

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Paim (1997) resgata um pouco da histria de tais ideias, a partir dos movimentos do
preventivismo e da sade comunitria e tambm de uma produo terica e crtica
da sade coletiva no Brasil, chamando a ateno para uma luta contra-hegemnica
que envolveu a construo de novos modelos de ateno sade. Assim, mediante
seus componentes de saber, ideologia e ao poltica, teria ocorrido o deslocamento
de uma nfase centrada meramente nos servios para as condies de sade e
seus determinantes, com prticas de sade imbudas de carter social e dimenses
simultaneamente tcnicas, polticas e ideolgicas.

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a possuir um carter de ao poltica, conduzida por atores dos servios de sade, da


academia e da sociedade como um todo.
Um dos paradigmas que fazem parte de tal percurso o da Medicina Comunitria, com
razes vinculadas tanto crise do capitalismo como ao impacto dos resultados dos
welfare states na Europa ou ainda formao do National Health System no Reino Unido.
Essa vertente estaria tambm associada poltica externa norte-americana dos anos
60, voltada para os pases pobres da Amrica Latina, tambm conhecida como Aliana
para o Progresso, que difundiu nos pases-alvo sua proposta de sade, com o apoio
das agncias internacionais. dessa forma que surgem programas experimentais,
geralmente abrigados em universidades, em diversos pases, inclusive no Brasil, que
propem modelos de assistncia com extenso de cuidados sade s populaes
pobres.
A medicina comunitria viria a ter seu substrato terico, poltico e ideolgico consagrado
e expandido na Conferncia Internacional de Alma Ata, em 1978 (WHO, 1978), a partir
da qual ela praticamente se confunde com a grande palavra de ordem gerada no
evento: Ateno Primria Sade (APS). Suas propostas se organizam em torno de
alguns elementos estruturais, os quais, segundo Silva Jr. (1998), so: (a) Coletivismo
(embora criticado como restrito); (b) Integrao da promoo, preveno e cura; (c)
Desconcentrao de recursos; (d) Adequao das tecnologias; (e) Aceitao e incluso
de prticas no oficiais; (f) Novas prticas interdisciplinares e multiprofissionais e;
finalmente, (g) Participao da comunidade.
Tais diretrizes sempre estiveram no foco de intensas polmicas no s no Brasil como
em toda a Amrica Latina, com denncias dirigidas contra as possibilidades de controle
sobre a sociedade, imposio de mecanismos de participao social, favorecimento
da acumulao de capital aos produtores, manuteno e aprofundamento das
desigualdades de acesso, entre outras. Curioso constatar, entretanto, que, em outro
momento, particularmente na dcada de 90, essa crtica se atenua bastante e energias
intelectuais vo se concentrar em encontrar solues, no mais apenas em demolir as
propostas colocadas em campo, vistas como eram sob uma tica fortemente ideolgica
e at certo ponto conspiratria a ao poltica de que fala Paim.

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Tal superao crtica comentada por Paim (1997), que aponta certo renascimento da
Medicina Social nas dcadas de 70 e 80, como um paradigma alternativo ancorado nas
concepes fundamentais relativas determinao social do processo sade-doena,
bem como na dinmica do processo de trabalho em sade e, dessa forma, passaria a
orientar as propostas democratizadoras e de reforma do sistema vigentes na dcada de
80, alis, incorporadas na Constituio Brasileira de 1988.

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Do ponto de vista do histrico da APS, adquire especial importncia uma publicao


da Organizao Mundial da Sade, resultante de uma reunio de um comit de
experts, intitulada Training of the physician for family practice (WHO, 1963), na qual
aparecem o escopo e os objetivos da Medicina de Famlia, referidos como acesso
direto da clientela; continuidade da ateno; cuidado ao grupo familiar; nfase na
preveno e promoo da sade; responsabilizao profissional; alm de provimento
de capacitao e atividades de pesquisa. Entre outros desdobramentos, a partir de
1966, tal movimento se dissemina nos Estados Unidos, favorecido pela poderosa
American Medical Association (AMA), e at mesmo sua incorporao oficial, como uma
poltica nacional para a formao profissional, tambm alcanando outros pases,
particularmente Canad e Mxico, j na dcada de 70. Paim (1986) aponta o fundamento
ideolgico de tal movimento, com um conjunto de prticas que busca substituir a
formao especializada e tcnica dos mdicos pela ateno integrada e completa.
Registram-se, a partir da, vertentes de interpretao mais saudosistas, de resgate
histrico de antigas prticas sepultadas pela tecnificao e pela mercantilizao, em
contraposio a concepes racionalizadoras, preocupadas com a reduo de custos
e a conteno de tecnologias.
No caso brasileiro, os desdobramentos ideolgicos conflituosos se acentuam a partir
da dcada de 70, com os fortes embates existentes entre a Medicina Geral Comunitria
(MGC), inspirada no modelo americano de Medicina de Famlia, com valorizao dos
contedos clnicos na formao versus a Medicina Social e suas congneres, com
pressupostos metodolgicos inspirados na utilizao das cincias sociais em sade
e voltados para uma ao racionalizadora na organizao dos cuidados de sade. A
prpria expresso mdico de Famlia, caracterstica da primeira vertente, experimentou
percalos significativos em sua trajetria, sendo frequentemente rejeitada ou substituda
por outras como clnico-geral, mdico-geral ou simplesmente mdico.

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Aqui cabe a pergunta: que fatores influenciaram as transformaes ocorridas


nesses conceitos e prticas, permitindo, entre outras coisas, a passagem de um
movimento ideolgico a uma ao poltica, conforme a expresso de Paim? Com efeito,
a redemocratizao do Pas abriu possibilidades para a ao poltica, luz do dia,
exercida mediante parcerias institucionais ampliadas, envolvendo novos e diferentes
atores sociais. De maneira diferente das dcadas anteriores, quem agora estava com
a palavra e a vez no eram apenas as academias, nem os organismos internacionais,
nem mesmo os rgos centrais de governo. Havia simplesmente novos atores no jogo,
os quais passaram tambm a formular e colocar em prtica novas propostas no cenrio
os municpios como de resto o fizeram em relao a todo um conjunto de polticas
pblicas a partir dos anos 90 (MENDES, 1991; ESCOREL, 1987; GOULART, 1996).

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As transformaes citadas tiveram o condo de retirar as propostas de mudana na sade


de um limbo de forte polarizao ideolgica e fraca operacionalizao concreta, para um
estatuto diferenciado, de programas oficiais, respaldados no s normativamente, mas
tambm tecnicamente, pelos prprios servios de sade, pelas universidades e centros
de pesquisa e, ainda, socialmente, por parte de segmentos organizados de usurios. A
implantao das reformas do sistema de sade no Brasil, na dcada de 80, preliminarmente
com as AIS e os Suds e depois com o SUS, com a consequente municipalizao das
responsabilidades, por certo representou um estmulo fundamental para que os fenmenos
de oficializao e ampliao de tais programas acontecessem. Nesse quadro, certamente
se inserem outros determinantes, como: o incremento de intercmbio de modelos com
outros pases; o desenvolvimento da capacidade formuladora dos organismos gestores;
a qualificao da participao social; a ruptura com o carter meramente demonstrativo
e experimental das experincias realizadas nas dcadas anteriores, alm de outros.
Independentemente das causas, o certo que, na dcada de 90, polticas de governo como
a de Sade da Famlia reingressam com novo mpeto e vigor no cenrio da sade, com
evidente capacidade de permanncia e enraizamento.

5. Uma pr-histria que tambm histria


Voltando s primeiras dcadas do sculo XX, a que estabelece, pela primeira vez
na histria brasileira, uma poltica de sade pblica que fizesse jus a tal nome. O que
havia, at ento, era apenas a proteo a grupos populacionais restritos, por meio das
chamadas Caixas de Peclio, da medicina para os militares e alguns outros funcionrios
governamentais, alm daquela de origem religiosa ou filantrpica, destinada ao conjunto
da populao. A situao sanitria do Pas no podia ser pior: somente a epidemia da
chamada gripe espanhola, em 1918, provocou milhares de mortes pelo Pas afora e havia
tambm muitas outras ameaas permanentes, por exemplo, de varola, febre amarela,
malria, peste, tuberculose e de outras molstias, mesmo em reas urbanas, inclusive
na capital do Pas. Nessa poca que surgem e se destacam figuras exponenciais da
sade pblica brasileira nascente: Oswaldo Cruz, Emlio Ribas, Carlos Chagas. Do lado
da populao muita resistncia e mesmo revolta com as medidas pblicas saneadoras
do governo federal, de cunho quase sempre autoritrio e unilateral, com frequentes
repercusses na imprensa da poca, de maneira geral de oposio a elas, principalmente
na capital da Repblica (SINGER, CAMPOS, OLIVEIRA, 1979).

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Surge, nesse contexto, um novo ator internacional, a Fundao Rockfeller, ligada,


como seu nome indica, aos interesses comerciais americanos, que j vislumbravam
no Brasil um mercado promissor. A entidade teve atuao destacada no Pas desde

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1909, com aes voltadas inicialmente para doenas especficas, como a febre amarela
e a ancilostomase, deixando outras, curiosamente, como uma espcie de reserva de
mercado do Poder Pblico, por meio do antigo Departamento Nacional de Sade Pblica
(DNSP) antecessor remoto do atual Ministrio da Sade (COSTA,1985)
A atuao da Fundao Rockfeller foi objeto, naturalmente, de forte controvrsia.
Ligas voltadas para a sade e o saneamento bsico, reunindo parte da intelectualidade
sanitria nacional, foram criadas e tiveram muito impacto na poca, pelo seu iderio
nacionalista e de oposio ao dos americanos. A influncia dessas associaes
civis, todavia, foi eclipsada poca pela ascenso da liderana de Carlos Chagas,
um autntico prcer da Repblica Velha, que, ao assumir a direo do DNSP, no
s favoreceu a ampliao da atuao da Fundao Rockfeller, como consagrou, de
fato e de direito, uma diviso relativamente estanque de tarefas sanitrias, entre tal
entidade e a DNSP (COSTA, 1985).
Entretanto, nem tudo era reproduo do capital, interesses estratgicos e comerciais,
imperialismo conforme a grita dos crticos. Ou, mesmo que isso tenha existido de fato,
a atuao da Fundao Rockfeller trouxe tambm influncias modernizadoras que iro
marcar positivamente a poltica nacional de sade, de forma indita at ento. Destaque
especial para a criao de uma rede de centros de sade, em fins dos anos 20 e incio
dos anos 30, principalmente nos grandes centros urbanos do Pas, em que j mostravam,
entre outras caractersticas de atuao, vinculao efetivamente estatal; base territorial
regional de atuao; desenvolvimento de servios permanentes (em oposio ao
campanhismo emergencial at ento vigente); vinculao municipal, e no mais apenas
federal das unidades, agora descentralizadas, portanto; nfase na educao sanitria;
incluso de prticas de saneamento, ou, pelo menos na considerao de tal fator nas
condies de sade-doena; atuao urbana e depois tambm rural; valorizao da
epidemiologia e das estatsticas vitais em geral no planejamento, mesmo que ainda
precrio, das aes de sade. Bem ou mal, como pode ser visto, as bases para novos
modos de atuao dos rgos de sade pblica no Brasil estava lanada.
A influncia norte-americana tambm se fez notar na formao de sanitaristas brasileiros
em universidades americanas, j na dcada de 20, em particular na conceituada Johns
Hopkins University, na Filadlfia, considerando ser esta a primeira instituio, nesse
gnero do Novo Mundo, profundamente influente, historicamente, nos Estados Unidos e
nos demais pases das Amricas.

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Outra consequncia da influncia americana na sade pblica nacional foi a criao


dos Servios Especiais de Sade Pblica (SESP), como desdobramento de uma srie de
acordos estratgicos e comerciais entre os EUA e o Brasil, a partir de 1942. Isso fez parte

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do esforo aliado de guerra, mediado pela organizao governamental norte-americana


conhecida pelo nome de Instituto de Assuntos Interamericanos (IAIA), em cujas origens
estava presente o j conhecido empreendedor capitalista Nelson Rockfeller, patrono da
fundao que lhe levava o sobrenome (BASTOS, 1991).
O SESP (depois de 1960, FSESP, convertido que foi em fundao pblica vinculada
ao Ministrio da Sade) foi criado para atuar, inicialmente, nas reas produtoras de
borracha da Bacia Amaznica e de extrao de minrio de ferro, no Vale do Rio Doce,
em Minas Gerais, aspectos associados diretamente ao esforo de guerra de ento. Logo,
entretanto, expandiu-se para outras regies do Pas, marcadas pela pobreza e pelas
ms condies sanitrias e sociais, como era o caso do Vale do Rio So Francisco e da
Regio Nordeste, alm de outras. Nos anos do regime militar teve sua ao estendida
tambm para as reas limtrofes s grandes rodovias de integrao nacional, como a
Transamaznica, Cuiab-Santarm, Cuiab-Porto Velho e Perimetral Norte, bem como
aos projetos Carajs, Jar e ao garimpo de Serra Pelada. Seu foco de ao compreendia
a assistncia individual, as aes preventivas e educativas em sade, bem como o
saneamento bsico (BASTOS, 1991).
Uma viso mais crtica por certo enxergaria as origens de tal organismo como mais
um resultado dos interesses do capitalismo internacional, ou de sua ptria central,
os Estados Unidos da Amrica. O que estaria em jogo no seria apenas um pretenso
esforo de guerra, fator imediato da iniciativa, a ser substitudo no longo prazo pela
cobia pelas matrias-primas e pelo mercado brasileiro, ento em expanso, alm
da afirmao estratgica da potncia mundial em vias de consolidao. Isso no deixa
de ser verdade, mas aqui tambm a presente anlise buscar algo mais: a relevante
contribuio que a fundao SESP trouxe s prticas de sade no Brasil, da mesma
forma que j havia acontecido com a criao da rede de centros de sade nas dcadas
anteriores, capitaneada tambm por norte-americanos, no caso, baseados na Fundao
Rockfeller.
Mas o que trouxe a FSESP efetivamente de novo poltica de sade no Brasil? Aqui a
anlise precisa se destituir de preconceitos de natureza conspiratria ou estruturalista6.

81

6
A referncia ao estruturalismo sociolgico no ser aqui objeto de aprofundamento, dado a natureza do presente texto.
Refere-se a uma corrente de anlise capitaneada geralmente por autores franceses (Althusser e Foucault, entre outros), aplicada
amplamente rea da sade, que teve grande expresso no Brasil nos anos 80, e que tendia a perceber de forma exacerbadamente
crtica os servios de sade como mera instncia de controle (sobre) a sociedade e instrumentos de reproduo ideolgica e de
capital, dentro de estruturas cuja mudana estava longe ou fora do alcance dos agentes atuantes nos organismos. Isso talvez
faa parte do que Paim (1985), autor j citado aqui, intitulou do movimento ideolgico dos anos 80, transformado no perodo
ps-democratizao em ao poltica, da qual resultou, em sentido amplo, a prpria criao do SUS e, entre outros aspectos, a
formulao da estratgia de Sade da Famlia no Brasil.

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Instituio profundamente hierarquizada e centralizada, a FSESP realizou, entretanto,


notveis feitos, na sade pblica brasileira, tendo sido o primeiro rgo pblico
a prestar servios de ateno integral sade, de forma contnua, associando
preveno, promoo da sade e assistncia curativa. Desenvolveu, alm do mais,
tcnicas e procedimentos inovadores relativas ao processo de trabalho em suas
unidades de sade, que possibilitaram a expanso de cobertura de programas de
controle de doenas endmicas, crnicas e degenerativas, alm de outras. De forma
tambm indita no Brasil, promoveu a incorporao e a capacitao de pessoal de
nvel mdio no trabalho em sade. No elenco de atividades de seus servios, estavam
presentes aes de reidratao oral, alojamento conjunto para recm-nascidos, visita
domiciliar, capacitao de parceiras leigas, preveno do cncer, captao e registro
de nascimentos, bitos e outras informaes vitais; odontologia sanitria, alm de
outras que, somente dcadas mais tarde, com o advento do PSF, foram incorporadas
aos servios de sade no Brasil. Do ponto de vista gerencial, sistematizou os processos
de programao e avaliao em todos os nveis do sistema de sade, com quantificao
de objetivos e metas, criou centros regionais de estatsticas vitais e de mortalidade,
organizando tambm o primeiro centro nacional de processamento de dados em sade,
em 1976. Atuou tambm no campo do saneamento bsico, por meio dos chamados
servios autnomos de gua e esgoto (SAAE), que ainda hoje tm presena marcante,
seja diretamente ou por meio de seus sucedneos municipalizados, em muitas cidades
brasileiras (RISI, 2008).
A FSESP chegou a atuar em cerca de seis centenas de municpios, operando mais de 800
Unidades Bsicas de Sade e mais de 1.300 SAAE, dando cobertura a nada mais do que
dez milhes de cidados brasileiros. A partir de 1991, sua estrutura foi incorporada pela
recm-criada Fundao Nacional de Sade (Funasa), juntamente com outros rgos da
estrutura federal de sade, entre eles a SUCAM, a Secretaria Nacional de Aes Bsicas
de Sade (SNABS) e o Datasus (desmembrado do Dataprev/MPAS).
Como se v, a histria da ateno bsica no Brasil no pode ser contada sem incluir a
participao pioneira e qualificada de tal entidade.

6. Pioneirismo e resistncia

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Mas h mais coisas a relatar... Entre elas os diversos movimentos de resistncia


democrtica na rea da sade, que incluram em seu bojo a rediscusso do modelo de
ateno at ento vigente no Pas e, dessa forma, a proposio de novos processos de
trabalho e de reorganizao das prticas sanitrias no Brasil.

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Assim que, j nos anos 70, particularmente no eixo Rio de JaneiroSo Paulo, comeam
a aparecer movimentos organizados envolvendo intelectuais, profissionais de sade,
docentes universitrios e outros interessados, tendo como pano de fundo a denncia
da crise do sistema de sade, das ms condies sanitrias e nosolgicas do Pas e da
precariedade do exerccio profissional (ESCOREL, 1987).
Entre outros eventos produzidos no mbito de tais movimentos, todos ocorridos
na segunda metade da dcada de 70, podem ser citados: a formao de um grupo
mdico de oposio sindical, denominado Renovao Mdica; a fundao do CEBES e
da revista Sade em Debate; a realizao do I Congresso Paulista de Sade Pblica;
a realizao do I Simpsio de Poltica Nacional de Sade na Cmara dos Deputados;
a fundao da ABRASCO; a realizao das Semanas de Sade Comunitria e dos
Encontros Nacionais de Estudantes de Medicina, entre outros. Alm deles, deve
ser lembrada a existncia de grupos mais informais de resistncia e convergncia
de pensamento progressista em sade, como o caso do Grupo Novo Mundo, esse
ltimo numa aluso ao tradicional hotel da Praia do Flamengo, no Rio de Janeiro,
onde se reuniam os membros (GOULART, 1996).

84

Com efeito, foi uma poca movimentada na sade brasileira. Em 1980, o governo federal,
na tentativa de colocar luz e ordem sobre a situao catica do sistema de sade e tambm
para refazer os equvocos de famigerada lei do sistema nacional de sade de 1976, que
no pegou por absoluta insuficincia de coerncia com a realidade brasileira, lana um
programa de integrao entre os Ministrios da Sade e da Previdncia intitulado muito
a propsito de Prev-Sade. Em 1983, reformas dentro da mquina do INAMPS do luz
o programa intitulado Aes Integradas de Sade (AIS), com expectativas ambiciosas
de integrar mais uma vez as mquinas pblicas na rea de sade, mas com expressivo
sucesso em incorporar na gesto dos Estados e municpios as aes de sade antes
exclusivas do INAMPS. Em 1986, ocorre a VIII Conferncia Nacional de Sade, a primeira
em toda a histria desse tipo de evento a contar com participao poltica e social ampla,
muito alm da representao exclusiva da burocracia federal de sade, como acontecera
nas sete conferncias anteriores. 1987 o ano em que governo federal, j como resposta
s proposies da VIII CNS, emite o decreto que cria o SUDS, institucionalizando de forma
mais intensiva e formalizada a participao dos Estados e municpios no sistema de sade.
Em 1988, promulgada a nova Constituio Federal, fruto da redemocratizao do Pas, e
dentro dela criado o Sistema nico de Sade (SUS).
Em todos esses momentos, estiveram presentes ideias relativas ao temrio de Alma
Ata, por um lado, mas, por outro lado, as propostas e as experincias que vinham sendo
desenvolvidas em todo o Pas j havia alguns anos, seja no mbito de universidades,
de governos municipais e estaduais, de entidades civis diversas. Em suma, algumas

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palavras de ordem estavam dadas, entre elas, sem dvidas e de forma enftica Ateno
Primria Sade (GOULART, 2007).
Ao se falar dos movimentos em sade no Brasil, preciso lembrar algo que surge, nos
anos 70 e, talvez, at um pouco antes, em alguns municpios brasileiros, traduzido por
propostas inovadoras no campo da ateno sade. Sua importncia deriva no s de
seu pioneirismo, considerando que, poca, aos municpios era conferido pouco ou
nenhum poder em matria de sade, mas tambm de sua capacidade de resistncia e de
proposio de novas alternativas em poltica de sade, em oposio ao modelo mdicoprivativista dominante, apoiado pela instncia mxima da poltica de sade no Pas, qual
seja o antigo INAMPS. Foram numerosos esses municpios e nem todos tiveram suas
experincias e propostas de sade documentadas, mas, certamente, alguns podem ser
destacados: Lajes/SC; Boa Esperana/ES; Londrina/PR; Piracicaba/SP; Belo Horizonte/
MG; Campinas/SP; So Jos dos Campos/SP; Montes Claros/MG7; Niteri/RJ, Vitria da
Conquista/BA, entre outros (GOULART, 1996).
O que unia essas experincias municipais no era tanto o fato de terem administraes
progressistas ou mesmo de oposio ao regime militar algumas talvez no se
enquadrassem em nenhuma dessas duas categorias mas sim por suas propostas de
polticas inovadoras na sade, nas quais se incorporavam elementos que at ento faziam
parte de um iderio ainda remoto no Brasil, trazido pelos ecos da famosa Reunio de
Alma Ata. Mas aqui e ali comeam a despontar novos ingredientes que contemplavam,
entre outros aspectos, o foco na Ateno Primria Sade; o ideal da sade para todos,
sem distines; a participao comunitria; a organizao de distritos sanitrios; a
utilizao da epidemiologia no planejamento das aes de sade; o foco nos territrios;
a utilizao das terapias no convencionais e, principalmente, a incorporao de novos
agentes de prticas de sade, com diversas denominaes locais e regionais, mas que
convergiram, com certeza, para o que hoje se conhece em toda parte como agentes
comunitrios de sade.
Assim que, na dcada de 80, vo se tornando cada vez mais frequentes experincias
que vieram a ter repercusso importante nos programas atualmente desenvolvidos no
s no PACS como em outros, na Regio Nordeste (CARVALHO; RIBEIRO, 1998), onde

85

7
A experincia ocorrida em Montes Claros no tinha, rigorosamente, origem municipal. Antes fazia parte de um acordo
internacional do governo de Minas Gerais, no incio dos anos 70, para desenvolvimento de um sistema de sade regionalizado e
hierarquizado, que servisse de modelo para o processo de descentralizao de sade que iniciava a ser implantado no Estado.
Entre suas caractersticas, estava a prestao de servios mdicos simplificados e utilizao de pessoal de nvel mdio nos moldes
aproximados do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) do Ministrio da Sade, a ser comentado
adiante. Para mais detalhes, ver FLEURY (1995).

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ele se originou e tambm em outras partes do Pas. So programas que podem ser
considerados herdeiros das propostas ditadas pelo figurino da reunio de Alma Ata,
realizada no final na dcada anterior. Eles desenvolveram, como caracterstica principal,
o enfoque nas clientelas de alto risco, tanto em regies rurais como nas periferias das
grandes cidades, primando, ainda, pela recusa densidade tecnolgica de suas aes.
Uma parte aprecivel dessa histria est contada na verdadeira epopeia que foi a
criao e o desenvolvimento, ainda nos anos 70, mediante iniciativa do Ministrio da
Sade em associao com o INAMPS, do Programa de Interiorizao das Aes de
Sade e Saneamento (BRASIL, 2008) e, em torno de uma dcada depois, do Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS), inicialmente no Estado do Cear. Ambos tinham
como caractersticas principais o enfrentamento da enorme escassez de mdicos e
enfermeiros, alm de infraestrutura fsica em sade, se no rudimentar, prevalente em
regies pobres do Pas, com a retomada das propostas j vigentes desde os anos 40 na
FSESP de utilizao de pessoal de nvel mdio para assumir um papel central, muitas
vezes nico, nos cuidados de sade, mediante treinamento ad-hoc.
Entre as inmeras experincias pioneiras que convergem de forma mais aproximada
da Estratgia Sade da Famlia tal qual conhecida hoje, vale a pena destacar aquelas
realizadas em Porto Alegre (Vila de So Jos do Murialdo), ainda na dcada de 70; em
So Paulo, nos anos 80; e em Niteri, j nos 90 (GOULART, 2007). Trata-se de uma lista
no exaustiva, naturalmente.
As experincias desenvolvidas nos anos 70 e 80 na cidade de Porto Alegre, dentro
do enfoque da ento denominada Medicina Geral Comunitria, possuem uma histria
comum em muitos aspectos essenciais, por exemplo: terem os mesmos atores
fundadores e apoiadores; possurem vnculos institucionais pblicos; associaremse a prticas de formao e capacitao de pessoal; exercerem certo efeito
demonstrativo (pelo menos em seu incio); apresentarem sucesso de movimentos
de expanso e retrao (sstoles e distoles) em sua trajetria, entre outros. Alm
disso, apresentaram expressiva articulao externa, com a formao gradual de uma
rede importante de contatos e apoios externos tcnicos e polticos, alm de busca
crescente de institucionalizao.

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Os dois casos de Porto Alegre, originados no Grupo Hospitalar Conceio (GHC) e na


Unidade Bsica de Sade de Murialdo, tiveram, ainda, tendncia de gradual insero nos
sistemas de sade locais, mediante ajustamento e sintonia poltica com seus gestores,
com a incorporao, por partes desses, de uma gramtica tpica dos programas,
com palavras de ordem e diretrizes tais como responsabilizao, territorializao,
hierarquizao, regionalizao e participao. Nessa condio, primaram tambm por

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buscar a superao da condio de serem meros exerccios de efeito demonstrativo


ou de visibilidade acadmica, sendo notrio que em sua evoluo obtiveram amplo
reconhecimento externo e de transformao em centros de referncia regionais e
nacionais na capacitao para o PSF e a ateno bsica em geral. Alm disso, da mesma
forma que outros programas, penaram com as dificuldades derivadas da insuficincia
histrica da poltica de financiamento da ateno bsica no Pas, bem como dos fatores
culturais que fazem da prtica generalista em sade uma atividade at certo ponto
marginal, pelo menos no meio mdico.
De forma sinttica, as duas experincias mostraram ao longo de sua existncia marcante
diferenciao da natureza das prticas desenvolvidas em cada instituio: hospitalar,
clnica, de resoluo individualizada no GHC, enquanto em Murialdo o carter sempre
foi comunitrio, social, com nfase na vigilncia sade.
As experincias pioneiras desenvolvidas em Porto Alegre se aproximam tambm se
distanciam das experincias municipais de APS desenvolvidas no Brasil. Uma comparao
aprofundada entre as duas categorias no seria cabvel, dada a insero e o processo
de desenvolvimento radicalmente diferentes entre elas. Mas, mesmo diante de tais
diferenas, alguns pontos comparativos podem se estabelecer. Em primeiro lugar, as
experincias se aproximam, dada a participao de atores fortes em seus processos
de formao e desenvolvimento, tanto do ponto de vista de suas caractersticas pessoais
de carisma e liderana, como na sua insero conspcua na poltica institucional e nas
articulaes externas que possuam.
Em ambos os grupos, houve tambm a concorrncia de um ambiente poltico-institucional
adverso, da resultando o exerccio permanente de processos de conflito sucedidos por
negociao e superao. O isolamento e o posicionamento na contracorrente foram
algo visvel em algumas das experincias de municpios tambm.
As articulaes externas das instituies mantenedoras foram essenciais para a
sobrevivncia em todo o conjunto, havendo momentos em que a sustentabilidade
das aes se apoiou essencialmente nesse fator. Da mesma forma, o processo antes
denominado de sstoles e distoles esteve presente em uns e outros casos.

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Como grandes linhas diferenciais, podem ser citadas: as diferentes inseres


institucionais; a abrangncia geogrfica; o modo de vinculao ao sistema de sade; as
preocupaes com qualificao e formao profissional versus a mudana do modelo
assistencial em sade; a natureza dos projetos, mais mdicos e tcnicos de um lado
e polticos de outro.

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Em suma, a importncia das experincias pioneiras do Sul do Pas, seja a do CS Murialdo,


seja a do Grupo Conceio, patente, devendo ser apreciada pela influncia que exercem
sobre as prticas profissionais e os prprios sistemas de sade, no s da regio como
de outras partes do Brasil; o impacto que proporcionam ao sistema de sade local e
regional; sua vocao de se constiturem aparelhos formadores de peso em Sade da
Famlia; sua influncia na prpria formulao do PSF nacional; entre outras.
O Programa Mdico de Famlia da SES de So Paulo foi, na verdade, uma experincia
de curta durao, que aparentemente deixou poucas marcas locais, mas que teve a
importncia, segundo Santos (2002), um ator participante dela, de ter aberto as portas
para a ampliao da discusso sobre a Medicina de Famlia e a Ateno Primria Sade
no Brasil. Seu incio se deu na segunda metade dos anos 80, quando Orestes Qurcia
assume o governo de So Paulo e nomeia Secretrio de Sade do Estado Jos Aristodemo
Pinotti, um mdico ginecologista de Campinas e professor titular da Unicamp de grande
renome na rea de sade da mulher e que, naquele momento, parecia inclinado em dar
uma virada em uma carreira docente e cientfica bem-sucedida, em direo poltica
partidria e eleitoral.
O movimento mais imediato foi o contato com consultores cubanos, dadas as ligaes
que intelectuais paulistas ligados ao PMDB, na ocasio, capitaneados pelo escritor
Fernando de Moraes, tinham desenvolvido com o governo de Cuba. Assim, a experincia
de mdico de Famlia, naquele momento ainda incipiente na ilha, foi trazida ao Brasil. A
conduo do projeto Mdico de Famlia foi entregue mdica Eliane Dourado, que tinha
experincia em projetos inovadores de natureza semelhante em municpio da Regio
Metropolitana da capital paulista e que tambm contribuiria, alguns anos depois, para a
implantao do PSF nacional. A concepo era eminentemente cubana, ou seja, centrada
em mdicos generalistas residindo na prpria comunidade, em prdios especialmente
projetados, englobando moradia e consultrio. Pouco mais de uma dezena dessas
unidades foi construda, por volta de 1988, todas na periferia do municpio de So Paulo.

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O projeto teve vida curta, dado que Pinotti se afastou do cargo para candidatar-se ao
governo de So Paulo. Nesse interregno, o programa teve soluo de continuidade,
no se tendo notcia de como foram aproveitados seus quadros (se que o foram) e
do destino dado s unidades construdas. Foi um programa bastante criticado, seja
direita, seja esquerda, segundo o mesmo interlocutor (SANTOS, 2002). De um lado,
a poderosa Associao Paulista de Medicina, suspeitando da esquerdizao que
poderia ser propiciada por uma ideia gerada em Cuba; de outro, o Sindicato dos Mdicos,
denunciando o carter paliativo ou de cesta bsica dele. No prprio movimento sanitrio
da poca, ou seja, nas entidades nacionais como o CEBES e a ABRASCO, ou entre os

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secretrios municipais de sade, o projeto no obteve aprovao ou maior


penetrao, ficando como uma ao at certo ponto marginal.
O Programa do Mdico de Famlia de So Paulo teria passado em brancas
nuvens no fossem alguns de seus desdobramentos, de natureza ideolgica
e intelectual, conforme ainda a viso de Santos (2002). Repercusso no
negligencivel, segundo esse interlocutor, teria sido a de contribuir para a
dissoluo de algumas resistncias que a esquerda ou os setores progressistas
em geral tinham em relao ao tema da Medicina de Famlia ou mesmo da
Ateno Primria Sade.
Outro desdobramento desse programa pioneiro teria sido de gerar um mote
captado por muitos secretrios municipais de sade, que passaram a incluir o
tema da APS em suas agendas. Um possvel e paradigmtico exemplo o de
Niteri, descrito a seguir.
Nos anos 70, surge o chamado Projeto Niteri, um espao autnomo de organizao
e resistncia em sade, formado por tcnicos de mltiplas instituies, com
articulaes externas importantes, que no contavam com endosso do poder
municipal, com o qual haviam rompido e sido expulsos. O Projeto Niteri organizase como uma instncia de reflexo poltica e tcnica, tendo como pano de fundo o
iderio da reforma sanitria, ainda incipiente na ocasio.
Na dcada de 80, o Projeto Niteri se institucionaliza e se aproxima novamente
da Secretaria Municipal de Sade, com a presena de alguns atores externos,
por meio da OPAS, destacando-se o mdico cubano Carlos Petres, que abriria
mais adiante caminho para um profcuo intercmbio com Cuba. Na sequncia, j
com a SMS dirigida por um grupo de tcnicos ligados ao Projeto Niteri, foram
desencadeadas mudanas na poltica de sade local, entre elas a municipalizao
geral dos servios de sade; a distritalizao sanitria; a constituio de uma rede
hierarquizada e regionalizada de servios e a implantao do Programa Mdico de
Famlia (PMF), em 1991, o qual, como se ver, influenciar de forma marcante a
criao do PSF nacional, trs anos depois (TOMASINI, 1996; GOULART, 2007).

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A cooperao tcnica com Cuba se amplia a partir de 1991, com a vinda de


consultores e estgios de tcnicos locais naquele pas, alm de cursos para a
formao de equipes do PMF. Um fator favorvel ao processo de implementao
da poltica de sade na dcada de 90 foi a continuidade poltica no municpio,
com a permanncia de um nico secretrio, Gilson Cantarino ODwyer, no
cargo por praticamente 10 anos, acompanhado de uma mesma equipe.

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O PMF comeou se estruturando de forma consequente, contemplando reas de atuao


em funo de seu grau de excluso social, do baixo acesso a servios, bem como da
existncia de um movimento de moradores organizado. Um aspecto diferencial do PMF
foi a composio e o processo de trabalho de suas equipes tcnicas, constitudas apenas
por mdico e auxiliares de sade, semelhante ao modelo cubano. Estava previsto que
o mdico tivesse 50% de seu tempo destinado formalmente a visitas domiciliares e a
outros trabalhos de campo. Outro aspecto distintivo era a realizao de reunies entre a
equipe do PMF, supervisores da SMS e representantes das associaes de moradores,
que, em etapa seguinte do programa, passaram a contratar, com recursos pblicos, o
pessoal lotado nas unidades do PMF, constituindo assim mais um aspecto indito no
programa de Niteri.
As chamadas equipes de superviso, ou seja, a retaguarda tcnica das equipes locais, com
seu carter multidisciplinar e capacitao inicial realizada diretamente pela cooperao
tcnica cubana, tinham, ademais, como aspecto destacado de seu trabalho, o exerccio
de consultance perante as equipes, maneira inglesa, o que sem dvida tambm veio a
influenciar alguns desdobramentos do PSF, por exemplo, a criao recente dos Ncleos
de Apoio de Sade da Famlia (NASF).

7. A ao poltica: formulao da poltica de Sade da Famlia nos anos 90


O quadro da sade no momento imediatamente anterior formulao do PSF no parecia
ser muito favorvel ao desenvolvimento de propostas novas ou inovadoras no setor. Com
efeito, o governo de Fernando Collor havia retrocedido nos avanos obtidos durante a Nova
Repblica, particularmente na questo do financiamento. Em 1993, j no governo de Itamar
Franco, o Ministrio da Previdncia Social determinou unilateralmente as transferncias do
MPAS para a sade, resultando em perdas da ordem de US$ 2 bilhes (CARVALHO, 2002).
bem verdade que os indicadores de sade vinham em melhora progressiva j no
incio da dcada, por exemplo, na mortalidade materna e infantil, porm, nesse perodo,
observou-se certa mudana de ritmo de queda e, no caso da mortalidade materna, chegou
a haver mesmo um ligeiro aumento da taxa entre 1993 e 1995, embora tal mudana no
pudesse ser imputada diretamente a alguma piora, mesmo momentnea, das condies
de vida e sade da populao.

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Os anos 90, particularmente seu incio, albergariam, assim, uma autntica crise da sade
ou, para ser mais preciso, a continuidade e o agravamento de uma crise precedente. Vrios
fatores encontravam-se presentes, entre eles, queda do financiamento, irracionalidade,
excluso social, problemas de imagem do sistema perante seus usurios etc. Na

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ocasio, Faveret e Oliveira (1989) cunharam a expresso universalizao excludente8


para qualificar a associao entre uma expanso por baixo, pela incluso de milhes
de indigentes, e uma excluso por cima, mediante a qual segmentos de trabalhadores
mais qualificados e a classe mdia em geral renunciam assistncia pblica pelo SUS,
em busca de atendimento mais qualificado nos planos de sade. Vianna (1997) deplora
que, apesar da concepo europeia cogitada pelos legisladores constituintes de 1988,
a proteo social e sade no Brasil vinha acumulando evidncias de uma verdadeira
americanizao, especializando-se em parcos benefcios para os mais pobres,
enquanto ao mercado ficava reservada a ateno aos mais aquinhoados e capazes de
remunerar servios diretamente ou mediante seguro.
Esses so alguns elementos do contexto em que o PSF foi formulado no Pas. O programa,
alm disso, nasceu em um momento em que a questo da pobreza estava bastante em
evidncia no Pas, traduzida, por exemplo, pela utilizao do Mapa da Fome na alocao
dos recursos previstos (VIANA, 2000). Havia, de um lado, um movimento civil coordenado
pelo socilogo Herbert de Souza, o Betinho, e, de outro, a atuao do governo de Itamar
Franco, buscando sintonia com as propostas oriundas da sociedade.
O contexto social e econmico do incio dos anos 90 era, em resumo, o seguinte: (a) O
nmero de pobres era estimado em cerca de 59,4 milhes em 1993 e o de miserveis,
no mesmo perodo, em 27,8 milhes e a desigualdade na distribuio da renda nacional
era como continua sendo marcante, com o chamado ndice de Gini de 0,605, em
1993 (LAHZ, 2002); (b) A taxa de desemprego aberto era de 5,32, em 1994, considerada
emblemtica da mais grave crise de emprego na histria do Brasil e aprofundada nos
anos seguintes (OLIVEIRA, 2002); (c) Embora aqum de metas desejveis, a partir de
1995, as aplicaes em saneamento e infraestrutura urbana, da ordem de US$ 5,29
bilhes, foram cerca de 35% superiores mdia anual registrada entre 1980-1993; (d) O
processo de urbanizao do Pas prosseguia de forma acelerada e, no incio da dcada,
apenas cerca de 20% da populao vivia nas chamadas cidades pequenas, com menos
de 20 mil habitantes e o dficit habitacional brasileiro, em 1995, era quatro milhes de
unidades nas zonas urbanas e 1,6 milho nas rurais, alm de 10,6 milhes de unidades
sem infraestrutura adequada; (e) Alm disso, entre 1991 e 2000, o nmero de favelas
cresceu cerca de 22,5% (PAULA, 2002).

92

8
O fenmeno da universalizao excludente poderia ser interpretado por alguns com uma vantagem para o sistema e
como um reforo do princpio da equidade, considerando que se retiram dele pessoas contribuintes, deixando ao mesmo tempo
de receber benefcios. Isso no leva em conta, todavia, o fato de que muitos desses excludos de que falam Faveret e Oliveira
na verdade voltam a se incluir no sistema quando demandam procedimentos de mais alta complexidade tambm os mais
dispendiosos.

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A formulao e incio da implementao do PSF praticamente coincidiu com o advento


do Plano Real, um conjunto de polticas que, nos anos seguintes, produziu marcantes
transformaes sociais e econmicas na vida dos brasileiros, tendo sido at mesmo
considerado como a principal ao social de governo em toda a dcada, pois, na vigncia,
mais de nove milhes de pessoas deixaram de ser tecnicamente pobres e cerca de 80%
das famlias tiveram aumento efetivo de renda a renda real dos 10% mais pobres
simplesmente dobrou entre 1993 e 19959 (LAHZ, 2002).
Outra caracterstica da era que se sucede formulao do PSF, e que corresponde ao
perodo inicial de implementao dele, refere-se ao padro de relacionamento poltico
entre o Executivo e o Legislativo, caracterizado, segundo Chagas (2002), pela existncia
de um autntico rolo compressor, formado por uma poderosa base parlamentar
politicamente de alto custo , que, entre outras mudanas institucionais, viabilizou a
manuteno, por perodos sucessivos, da CPMF, bem como alterou a Constituio em
busca de novas fontes e vinculao do financiamento setorial, com a promulgao da
Emenda Constitucional 29.
Retomando o curso histrico da narrativa, o impeachment de Fernando Collor, em 1992, e
sua sucesso por Itamar Franco levaram nomeao para o Ministrio da Sade de um
Ministro Jamil Hadad e de uma equipe de assessores no s vinculados a um iderio
dito progressista em sade, como muitos deles de incontestvel militncia na Reforma
Sanitria e, inclusive, alguns ex-secretrios municipais de sade10. Formou-se, assim,
um clima de mudana, pois a nova gesto havia encontrado uma marcante paralisia
decisria no Ministrio da Sade, como de resto em outros setores da administrao
federal, agravada nos estertores do Governo Collor. Um pouco antes fora realizada
a IX Conferncia Nacional de Sade, a qual, embora defendida e conduzida de forma
destemida pelo Ministro anterior, Adib Jatene, foi mais um evento poltico a demonstrar
a insatisfao no Pas. No havia, na ocasio, grandes propostas de avano e, mesmo
que as houvesse, a conjuntura era francamente desfavorvel a qualquer implementao
de inovaes.

93

9
Embora os efeitos das polticas sociais do perodo do Plano Real, entre elas o PSF, possam ter sido potencializados pelos
benefcios gerados pelo melhor desempenho da economia, preciso ter cautela quando a uma interpretao estreita de tal
correlao, do tipo causa-efeitoconsiderando que as polticas sociais tambm podem gerar, de per se, efeitos positivos nas
condies de vida e sade da populao. Esse tema, naturalmente, objeto de um debate acalorado entre os especialistas em
economia e polticas pblicas.
10 Alguns nomes que fizeram parte da equipe de Jamil Hadad no Ministrio da Sade, entre 1993 e 1994, portadores do perfil
citado: Carlos Mosconi (Deputado Federal e Presidente da Comisso de Seguridade Social na Assembleia Constituinte); Gilson de
Cssia Marques de Carvalho (ex-Secretrio Municipal de Sade de So Jos dos Campos/SP; Jorge Bermudez (Pesquisador da
ENSP/FIOCRUZ); Jos Alberto Hermgenes (ex-Secretrio de Sade da Bahia); Adnei de Moraes (ex-Prefeito de Poos de Caldas/
MG), alm do autor deste trabalho (ex-Secretrio Municipal de Sade de Uberlndia/MG e ex-Vice Presidente do CONASEMS).

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Contavam os novos gestores do Ministrio da Sade com um respeitvel arco de foras


polticas favorveis mudana na sade, tendo tambm como fator positivo o fato de
estar o presidente Itamar Franco mais preocupado com a economia como um todo do
que com os detalhes da gesto em sade. Assim, mesmo em conjuntura econmica e
institucional desfavorvel, os ventos corriam a favor das propostas de transformao.
O perodo de gesto da sade iniciado nesse momento, que correspondeu formulao
e implementao da Norma Operacional Bsica de 1993, foi marcado por fortes conflitos
e antagonismos, autnticas disputas intraburocrticas, fora e dentro do Ministrio
da Sade. Setores ligados estrutura tradicional, tais como Procuradoria Jurdica,
Auditoria, Finanas, Convnios e outros, geralmente ocupados por funcionrios de
carreira egressos das antigas Secretarias Nacionais, bem como do INAMPS e da Funasa,
tinham sua atuao marcada pelo levantamento de reiterados obstculos normativos,
de forma a obstaculizar o processo de descentralizao, principalmente dos repasses
entre fundos de sade e nos pagamentos dos fatores de incentivo (GOULART, 2007).
Tambm em outros setores do governo (Planejamento, Previdncia Social e Secretaria
de Oramento e Finanas), o jogo no era menos pesado11. Em reunies interministeriais
para discutir a questo oramentria da sade, frequentemente, a argumentao por
parte dos tcnicos desses setores, devidamente apoiados pelos titulares, era de que a
soluo para os problemas da sade estaria na criao de barreiras financeiras para o
usurio, distribuio de vauchers etc. (GOULART, 2007).
Nesse perodo, ocorreria ainda a substituio intempestiva de Jamil Hadad por Henrique
Santilo, portador de um perfil mais conservador, alm de mais disposto a realizaes de
efeito poltico, ou de aes localistas para seu Estado (Gois) ou de repercusso mais
imediata. No foram fora desse esprito que ocorreram algumas das grandes realizaes
de Santilo frente do Ministrio da Sade, quais sejam a criao do Programa de Sade
da Famlia e a constituio do Programa de Interiorizao do SUS (PISUS), deixando
quase intocadas as questes mais estruturais, como descentralizao e financiamento.
Em outros aspectos, porm, Haddad e Santilo se equivaliam: eram ambos muito frgeis
nos seus embates com a rea econmica do governo (GOULART, 2007).
Henrique Santilo havia sido governador de Gois na dcada de 80, ocasio em que j
havia lanado proposta semelhante dos agentes comunitrios de sade. Um de seus

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11 Para o devido registro histrico, alguns dos poderosos membros de uma espcie de tropa de choque antissade
espalhados pela administrao pblica federal foram: Murilo Portugal, da Secretaria de Oramento e Finanas do Ministrio da
Fazenda; Ministro Fernando Henrique Cardoso; Francisco Oliveira o Chico Previdncia tcnico de carreira do IPEA, lotado no
MPAS na ocasio (j falecido) e Raul Jungmann, Secretrio Executivo do Planejamento).

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assessores era um tcnico brasileiro do Unicef, Halim Girade, que acumulara marcante
experincia em trabalhos comunitrios em Gois e outros Estados do Brasil. Girade foi
incumbido pelo Ministro Santilo de desenvolver ideias relativas a um novo modelo de
ateno para comunidades pobres e sem mdico, tendo como referncia a experincia
desenvolvida em Gois na dcada anterior (GIRADE, 2000). Aquilo parecia ser, alm do
mais, a nica possibilidade de avano possvel, na viso de um dos protagonistas dos
acontecimentos daquele momento (SOUZA, 2000).
Sousa (2001) relata a entrega a Santilo de um documento produzido em um encontro
nacional de enfermeiros coordenadores de PACS, em Braslia, com destaque para
uma agenda de prioridades a serem assumidas nacionalmente. Seus formuladores
imaginavam que ele traria consequncias importantes para o PACS, mas no tinham
maiores expectativas em que tivesse tambm influncias na criao de um novo
programa, o PSF, como veio a acontecer.
As ideias pensadas e formuladas no mbito do Ministrio da Sade de Santilo nos idos de
1993 tinham, segundo Girade, forte influncia de algumas experincias em andamento no
Pas, como as de Niteri, do Grupo Hospitalar Conceio, ligado ao Ministrio da Sade, da
SES de So Paulo e de Quixad, no Cear. Havia demandas intempestivas do Ministro para
que tudo fosse pensado e formalizado no curto prazo. O fato que, no dia 27 de dezembro de
1993, se reuniram no Ministrio da Sade representantes12 das experincias citadas, alguns
consultores, e, ento, foram definidas as bases do que viria a ser o Programa Sade da
Famlia, mediante uma proposta que no era nenhuma das presentes, mas que procurava
ser uma sntese de todas o melhor para as condies do Pas, segundo Girade.
Nos termos colocados no pensamento de Maquiavel, se Santilo no era detentor de grande
virtude (em termos tcnicos e polticos), certamente teve a seu lado o enorme impulso da
fortuna... Com efeito, esse poltico goiano estava no lugar certo e teve a sorte ou se fez
rodear das pessoas certas, da nascendo o Programa (hoje Estratgia) Sade da Famlia.
O Unicef, que j vinha apoiando tambm o PACS, teve grande destaque nessa etapa inicial,
proporcionando apoio poltico, tcnico e mesmo financeiro, com a presena de dois de seus
oficiais de projeto, Halim Girade e Oscar Castillo, que atuaram diretamente na produo dos
primeiros documentos referentes ao programa.

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12 Os participantes dessa histrica reunio de 1993 foram, alm de Henrique Santilo e Halim Girade, Gilson Cantarino, ento
Secretrio Municipal de Sade de Niteri; as enfermeiras Heloiza Machado de Souza, do Paran, e Ftima Souza, da Paraba; Carlos
Grossman e Airton Stein, mdicos do GHC de Porto Alegre; Luis Odorico Andrade, Secretrio Municipal de Sade de Quixad/CE;
Oscar Castillo, tcnico do Unicef; lvaro Machado, da Fundao Nacional de Sade; Eugnio Villaa Mendes, da OPAS, alm de
representantes da SES-Cear e SES-Gois.

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Naquele momento, comeam a tomar parte no s nas discusses para a formulao,


como tambm nas primeiras gestes para a implementao do PSF, alguns tcnicos que
viriam a conferir a ele uma marca nos anos seguintes. Tal grupo tcnico, formado mais
por enfermeiras do que por mdicos, tinha como componentes pessoas com passagem
por servios de sade, geralmente no interior do Pas, e alm do mais envolvidos com
programas de ateno primria. Alm disso, no eram pertencentes a uma burocracia
pblica de carreira federal; antes, vieram para o Ministrio da Sade como autnticos
executivos da sade de extrao tcnica, com atribuio especfica de trabalhar no
programa recm-criado13.
Sobre o que resultou dessa srie de eventos significativos, Paim considera que o PSF
passa a pertencer, de fato, categoria das polticas democratizadoras da sade na dcada
de 90, em contraposio ao carter meramente racionalizador das polticas de momentos
anteriores. Alm do mais, credita ao programa em pauta o carter de verdadeiro modelo
tecnoassistencial de base epidemiolgica, configurando-se como legitimamente ancorado
em dois dos conceitos fundamentais da Medicina Social contempornea, quais sejam a
determinao social do processo sade-doena e o enfoque nos processos de trabalho
em sade (PAIM, 1997).
Havia outros ingredientes propcios a mudanas desse tipo no ambiente poltico, todavia.
Carvalho (1994), por exemplo, discute a introduo da famlia nas polticas sociais
brasileiras, situando-a dentro de trs modalidades de ao, a saber: programas de
gerao de renda e emprego, programas de complementao da renda familiar e rede
de servios de apoio. Nessa ltima categoria que se inserem os programas do tipo
PSF, que podem variar quanto a seu foco de ao, desde abordagem aos problemas de
cada indivduo at o apoio intensivo a famlias em situaes crticas.
Vasconcelos (1999) descreve essa valorizao da famlia nas polticas sociais como
algo institudo, na verdade, ao longo de toda a histria da construo do sistema de
sade brasileiro, relatando os diversos componentes dessa natureza encontrados na
legislao previdenciria, desde seus primrdios na dcada de 20, embora a vigncia
das contradies dadas pelo medicocentrismo e pela dependncia tecnolgica e de
capital de tal sistema. Entretanto, foi na sociedade civil que esse aspecto obteve maior
visibilidade, citando os casos da Sociedade So Vicente de Paulo e Pastoral da Criana,
entre outros.

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13 Entre as pessoas do grupo tcnico primordial estavam Heloiza Machado de Souza, Ftima de Sousa, Eliane Dourado,
Marilena Gentile, Danuza Fernandes, Arindelita Arruda e tambm Halim Girade, alm de outros que permaneceram na conduo
do PSF por vrios anos (alguns ainda permanecem).

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A escolha de 1994, pela ONU, como o Ano Internacional da Famlia tambm teria tido
impacto indutor sobre a poltica brasileira e de outros pases do mundo, ao valorizar os
conceitos de famlia e de comunidade, ainda segundo Vasconcelos (1999), criando-se
assim um clima cultural propcio para determinadas inovaes das polticas sociais,
com elas os prprios programas PACS e PSF.
Houve, portanto, muitas mudanas na sade, desde meados da dcada de 80, dadas
pela intensa movimentao poltica e social pela reforma da sade no Pas (ESCOREL,
1987; GOULART, 1996) e pela construo local do sistema de sade, que resultou
da ampliao da atuao municipal na sade. Concorreu tambm para tal quadro de
transformaes a consolidao de um novo e efetivo arcabouo legal para o sistema,
com as Normas Operacionais Bsicas de 1993 e 1996, que, sem dvida, forneceram
indito substrato para que experincias como a Sade da Famlia pudessem florescer. E
floresceram, sem dvida, libertos das amarras de um debate profundamente ideolgico
e marcado pelo (legtimo) sentimento de resistncia ao arbtrio, que se viu superado
aps a passagem dos anos de chumbo.
A vinculao e a coerncia do PSF com os princpios do SUS foram amplamente afirmadas
desde os documentos originais do programa, que ressaltam sua contribuio para a
reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica e buscando outra dinmica
de atuao nas unidades de sade, com maiores responsabilidades e vnculos entre os
servios de sade e a populao. Diretrizes operacionais so ento oferecidas, a saber:
(a) Carter substitutivo, complementaridade e hierarquizao; (b) Adscrio de clientela;
(c) Cadastramento; (d) Instalao das unidades do PSF; (e) Composio e atribuies
das equipes; (f) Atribuies dos membros da equipe (mdico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem e agente comunitrio). Sobre a reorganizao das prticas de trabalho,
enumeram-se, entre outros aspectos, o processo de diagnstico da sade da comunidade;
a abordagem multiprofissional; o desenvolvimento de mecanismos de referncia; a
educao continuada; alm do estmulo ao intersetorial e ao controle social.
O PSF, assim, apresenta-se como uma possvel mudana de paradigma nas prticas
assistenciais, tendo como aspectos centrais, entre outros, a superao do curativo para
o preventivo; do eixo de ao monossetorial para o intersetorial; da excluso para a
universalizao. Seu carter inovador e potencialmente transformador de um modelo
de prticas de sade parece tambm evidenciado no s nas anlises dos documentos
oficiais, como na viso dos muitos autores que se debruaram sobre ele nos anos 90.

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Fora da corrente principal das anlises sobre o PSF, entretanto, Merhy e Franco (2000)
consideram que a proposta originada do Ministrio da Sade careceria de instrumentos
de atuao clnica, o que faria suas aes se desenvolverem como mera linha auxiliar do

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modelo mdico hegemnico, balizando de forma limitada e limitante as possibilidades


de competio entre as suas prticas e aquelas desejadas pela corporao mdica. Alm
do mais, afirmaram que o PSF falhava em fazer com que os processos de trabalho nele
verificados operassem mediante tecnologias leves e que, devido a isso, sua implantao,
por si s, no garantiria mudanas substantivas do modelo assistencial vigente, o que seria
forte obstculo a que o PSF viesse a se tornar de fato uma alavanca de transformaes e
que ele careceria de se reciclar, para incorporar potncia transformadora.
Tal linha mais crtica ao PSF que seus autores denominaram na ocasio como defesa
da vida permitiu, todavia, o desenvolvimento de programas alternativos ao PSF em
algumas cidades, geralmente governadas pelo Partido dos Trabalhadores em meados
dos anos 90, como foi o caso de Betim/MG, Caxias do Sul/RS, Campinas/SP e outras.
Embora tenha sido formulado no governo de Itamar Franco, sob a gesto de Henrique
Santilo no Ministrio da Sade, o PSF, na verdade, encontrou condies de crescimento
qualitativo e quantitativo nos anos seguintes, j no governo de Fernando Henrique
Cardoso, mais precisamente a partir de 1998, quando o economista Jos Serra
assumiu o Ministrio da Sade. Os dois ministros que sucederam a Santilo, Jatene
e Albuquerque, embora no tivessem explicitado em nenhum momento oposio do
PSF, no demonstraram vontade ou no obtiveram acumulaes polticas para fazer
acelerar sua implementao. Jatene, particularmente, fazia uma defesa competente
do PSF e tinha uma histria profissional compatvel com isso, mas se ocupou em
sua breve segunda passagem pelo MS, entre 1995 e 1996, mais com os aspectos
estruturais e de financiamento, voltando-se para o ato de arrumar a casa, conforme
expresso que frequentemente utilizava.
Sobre a implementao da Estratgia Sade da Famlia, Viana e Dal Poz (199_)
situam-na como autntica reforma da reforma ou reforma incremental em sade.
Esses termos aplicam-se a um conjunto de transformaes, tanto no desenho como
na operao das polticas, que ocorre de forma separada ou simultnea em relao
aos sistemas e aos servios de sade, nas modalidades de alocao de recursos,
nas formas de remunerao a prestadores e, fundamentalmente, na configurao da
prestao de servios, resultando em mudanas do modelo assistencial em sade.

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A implantao do PSF se deu no mbito da vigncia da Norma Operacional Bsica de


1993, mas sua expanso especialmente caudatria da NOB de 1996. Essa norma
apresentou, com relao s NOB anteriores, a perspectiva de mudana do modelo
assistencial, mediante alguns incentivos organizao dos programas PACS e PSF.
Para tanto, por meio de portarias e instrues normativas complementares, tais
incentivos foram implantados, atribuindo determinado valor financeiro por equipe

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de ACS ou PSF, diretamente proporcional cobertura populacional alcanada. O


resultado parece ter sido aprecivel, pois, correspondendo ao perodo imediatamente
seguinte implantao efetiva da NOB 96, foi observada expanso marcante da
implantao de equipes de PACS e de PSF em todo o Pas. Observa-se, por exemplo,
na NOB 96, uma definio de ateno sade que compreende todo um conjunto de
aes realizadas no SUS, em todos os nveis de governo, seja para o atendimento
das demandas pessoais ou ambientais, abrangendo tambm aes assistenciais
voltadas s pessoas, de forma individual ou coletiva, nos mbitos ambulatorial e
hospitalar, e ainda no espao domiciliar. So enfatizados tambm alguns aspectos
relacionados mudana do modelo assistencial em sade, bastante coerentes com
as diretrizes dos PSF, por exemplo: (a) A busca da integralidade; (b) A incorporao
ao modelo dominante do modelo epidemiolgico; (c) A associao dos processos
individualizados e de interveno teraputica vigentes com um modelo de ateno
centrado na qualidade de vida das pessoas e em seu meio ambiente, bem como na
relao da equipe de sade com a comunidade, especialmente com seus ncleos
sociais primrios as famlias; (d) A incorporao, como objeto das aes, das
pessoas, do meio ambiente e dos hbitos de vida (MINISTRIO DA SADE, 1996b).

14 Entre as diversas modalidades de transferncia de recursos entre esferas de governo, no Brasil, podem ser citadas, (a)
A transferncia por convnio, ou seja, ligada a um objetivo especfico e submetida a uma prestao de contas especial; (b) A
transferncia mediante servios prestados, efetivada mediante apresentao de uma fatura desses servios (por exemplo, as
Autorizaes para Internao Hospitalar AIH); (c) A transferncia direta e automtica, realizada entre fundos de sade de forma
independente de convnio ou de prestao de algum servio especfico no caso presente, tal modalidade realizada per capita,
mediante valor previamente ajustado.

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Em relao ao financiamento, foram vrias as transformaes que experimentou o


PSF, podendo-se mesmo dizer que a anlise desse programa fornece, por si s, uma
ilustrao bastante completa a respeito das diferentes formas de transferncia de
recursos que j vigoraram ou ainda esto em vigor na sade14. Assim, entre 1994 e
1995, o financiamento se dava por meio de convnio firmado entre o MS, Estados e
municpios, com critrios de escolha de municpios e cumprimento das exigncias
formais de praxe. Isso fazia que fosse garantido um aporte ao gestor nos trs primeiros
meses de funcionamento do programa. A partir de janeiro de 1996, ocorre mudana
na sistemtica, passando o PSF a ser remunerado pela tabela de procedimentos do
SIA SUS, com valor agora diferenciado para a consulta mdica, equivalente ao valor
de duas consultas normais (VIANA, 2000). Aps fevereiro de 1998, passaram a valer
as novas regras de financiamento ditadas pela nova NOB, iniciando-se assim a era
do Piso da Ateno Bsica (PAB), medida responsvel por forte induo de mudanas
no modelo assistencial, conforme explicitado por LEVCOVITZ et al (2000). Na NOB

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96, a transferncia, de acordo com a nova sistemtica, partia da exigncia de que as


equipes de PSF e PACS estivessem atuando integradas rede municipal, ou que se
desenvolvessem estratgias similares de garantia de integralidade da assistncia. No
que se refere aos mecanismos de transferncia de recursos, foram de forte impacto
as mudanas estabelecidas com a implantao do PAB, como era o caso da vigncia
do PAB fixo e varivel e tambm de outros incentivos financeiros, o que acarretou
ampliao marcante da transferncia de recursos federais.
O aspecto mais relevante da implantao do PSF no Brasil, cuja importncia merece
ser destacada, talvez seja o grau de centralidade assumida pela questo da
ateno bsica dentro da poltica de sade, com perda definitiva de seu antigo carter
marginal. Contriburam para tanto eventos diversos, ocorridos ainda nos anos 90, de
natureza poltica ou simplesmente normativa, como o estabelecimento do Pacto da
Ateno Bsica entre os gestores dos trs nveis de governo; o desenvolvimento de
um sistema de informaes especfico, o SIAB; a edio do Manual da Ateno Bsica.
Mais recentemente, h de se ressaltar a importncia conferida ao programa, agora
estratgia, tanto dentro da NOAS de 2001/2002 como do Pacto pela Sade (2006). Com
efeito, a Estratgia Sade da Famlia parece ter provocado verdadeiro amlgama das
aes de sade coletiva no Pas, horizontalizando, de vez, a execuo dos programas
de sade, de carter indito historicamente. Trata-se de uma nova situao, de fato,
dada pela ruptura de velhas barreiras tcnicas, ideolgicas e institucionais, cedendo
lugar a prticas potencialmente unificadas de sade.

8. Sntese e concluses
O Programa Sade da Famlia no Brasil (PSF), como toda poltica social, situa-se
em um movimentado cruzamento de princpios e estratgias operacionais, em que
so frequentes as contradies, de natureza poltico-ideolgica ou conceitual. Sua
implementao no Pas revela relaes complexas entre os aspectos normativos,
explicitados no processo de formulao pelo Ministrio da Sade, de um lado e,
de outro, as inovaes locais decorrentes de sua (re)formulao e implementao
descentralizada. Pode-se dizer que o PSF surge no mbito de um conflito entre a
normatizao dura, realizada pelo governo federal, e as iniciativas dos governos
municipais, nas quais prevalecem a flexibilidade e as inovaes de carter local.

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Alguns componentes essenciais que unem os conceitos de Ateno Primria Sade


aos de Sade da Famlia podem ser destacados quais sejam: (a) Prticas de sade
como objeto da interveno do Estado; (b) Processos de trabalho caracterizados

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pela interveno de uma equipe de sade dentro de um mbito generalista; (c)


Ateno voltada no apenas para indivduos-singulares, mas para coletivos; (d)
Desenvolvimento de vnculos administrativos, geogrficos, culturais ou mesmo ticos
entre a clientela e os prestadores de servios.
Os processos de formulao e de implementao da vertente brasileira de Ateno
Primria Sade devem ser compreendidos luz de certas mediaes, ou seja, de
fios condutores que perpassariam os variados modos de implantao verificados
no Pas, tais como: as caractersticas geopolticas; o modo de insero no sistema
de sade; o contexto poltico; os contedos tcnicos e ideolgicos; os atores sociais
influenciadores; a dinmica dos processos de implantao; a cultura institucional,
dentro de uma tica de fatores facilitadores, obstculos e lies.
Algumas boas prticas de implementao de PSF podem, assim, ser inferidas, entre
elas: (a) Capacidade de tomada de decises, dada por liderana, carisma, esprito
empreendedor, embasamento ideolgico, qualificao tcnica e continuidade; (b)
Qualificao das equipes tcnicas, traduzida por acesso a conhecimentos, tradio
de discusses, base ideolgica, empreendedorismo associado militncia; (c)
Boas prticas sociais que se traduzem por prticas polticas e administrativas
transparentes, efetivas e socialmente aceitveis, que se estendem bem alm do campo
da sade, tendo como substrato ideolgico as noes de cidadania, direitos coletivos e
responsabilidade pblica; (d) Articulao externa, ou a prtica de um cosmopolitismo
poltico e sanitrio; (e) Investimento em padres efetivamente substitutivos dos
modelos de ateno, buscando a neutralizao da competio e do antagonismo
com os elementos estruturais e ideolgicos dos velhos regimes de prticas; (f)
Desenvolvimento de inovaes gerenciais ou assistenciais; (g) Sustentabilidade em
termos financeiros, de estrutura e de processos, mas tambm nos planos culturais,
simblicos e polticos; (h) Efeito espelho: difuso entre pares e outros interlocutores
externos, mediante uma pedagogia do exemplo (GOULART, 2002)

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8/12/2010 12:16:38

LINHA DO TEMPO DA SADE DA FAMLIA


II Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia
Criao dos Centros de Especialidades Odontolgicas CEO
A Coordenao Nacional de Alimentao e Nutrio passa a
acompanhar as condicionalidades da sade das famlias

Incio do repasse de recursos s equipes de Sade Bucal, cada uma


delas vinculada a apenas uma equipe de Sade da Famlia
Incio da primeira fase do Projeto de Expanso e Consolidao da
Sade da Famlia Proesf
19.100 equipes de Sade da Famlia, 176.800 agentes comunitrios
de sade e 6.170 equipes de Sade Bucal atendem mais de 59
milhes de pessoas
12 Conferncia Nacional de Sade
Insero da Sade Bucal na Sade da Famlia: incio do incentivo
s equipes de Sade Bucal, cada qual delas, obrigatoriamente,
dever-se- vincular a duas equipes de Sade da Famlia
Avaliao Normativa do Programa Sade da Famlia no Brasil
Lanamento do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso
Arterial e ao Diabetes Mellitus
Regulamentao da Norma Operacional de Assistncia Sade do
Sistema nico de Sade NOAS-SUS 01/02 2001

Criao do Piso da Ateno Bsica PAB pela


publicao da Portaria GM/MS N 1.882
Publicao da Portaria GM/MS N 886, que aprova
as normas e diretrizes do Programa de Agentes
Comunitrios de Sade PACS e do Programa
Sade da Famlia PSF

Regulamentao da Norma Operacional Bsica do


Sistema nico de Sade NOB-SUS 1996
10 Conferncia Nacional de Sade
328 equipes de Sade da Famlia e
29.098 agentes comunitrios de
sade atendem 1,1 milho de
pessoas no Brasil

Publicao da Poltica Nacional de Alimentao e


Nutrio PNAN
I Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia
Publicao do Manual de Organizao da Ateno
Bsica
Criao do Pacto de Indicadores da Ateno Bsica
11 Conferncia Nacional
de Sade

Criao do Sistema de Informao


da Ateno Bsica Siab
3.100 equipes de Sade da Famlia
e 79.700 agentes comunitrios
de sade atendem 10,6
milhes de pessoas

69,1
59,7
54,9

45,4

29,7

14,7
2,5

2,9

1994

1995

1996

1997

10,6

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

108

1,1

5,6

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8/12/2010 12:16:39

Criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia - Portaria n 154/SAS/MS, de 24 de janeiro de 2008.
III Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia/ IV Seminrio Internacional da Ateno Bsica - Sade da Famlia: 30 anos de Alma
Ata 20 anos de SUS e 15 anos de Sade da Famlia/III Concurso Nacional de Experincias em Sade da Famlia.
Criao do Programa Sade na Escola (PSE) - Portaria n 1.861 GM/MS, de 04 de setembro de 2008.
Incluso do microscopista na equipe de Sade da Famlia - Portaria n 2.143/GM/MS, de 09 de outubro de 2008.
Incentivos diferenciados para as equipes que atuam no Programa Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (PRONASCI) Portaria n 2.920/GM/MS, de 02 de dezembro de 2008.
29.300 equipes de Sade da Famlia, 230.244 agentes comunitrios de sade e 17.807 equipes de Sade Bucal atendem
mais de 93 milhes de pessoas.

sade pela Lei No 11.350


Publicao da Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB
Publicao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e
II Seminrio Internacional de Ateno Primria Sade da
Famlia: Construindo a Integralidade do Cuidado
Lanamento do Pacto pela Sade

III Seminrio Internacional da Ateno


Bsica Sade da Famlia:
Expanso com Qualidade &
Valorizao dos Resultados
13 Conferncia Nacional de Sade

I Seminrio Internacional de
Ateno Primria em Grandes
Centros Urbanos
Lanamento do projeto de
Avaliao para Melhoria de
Qualidade da Estratgia Sade
da Famlia AMQ

85,7

99,1
96,1

93,1

87,7

78,6
Repasse fundo a fundo de recursos federais a Estados,
Distrito Federal e Municpios para aquisio de
equipamentos e material permanente - Portaria n 2.198
GM/MS, de 17 de setembro de 2009.
Instituio do Plano Nacional de Implantao de Unidades Bsicas
de sade para as equipes de sade da Famlia - Portaria n 2.226
GM/MS, de 17 de setembro de 2009, com repasse aos
municpios para a construo de 1289 novas Unidades de
Sade para as equipes da Sade da Famlia.
30.328 equipes de Sade da Famlia, 234.767 agentes comunitrios
de sade e 18.982 equipes de Sade Bucal atendem mais de 96
milhes de pessoas.

V Seminrio Internacional da Ateno Bsica - Sade da Famlia: Sade da Famlia,


agora mais que nunca.
Induo de integrao do Agente de Combate s Endemias equipe de SF, convergindo os
processos de trabalho entre profissionais da APS e Vigilncia em Sade.
Sade da Famlia para Populaes Ribeirinhas - flexibilizao no processo de trabalho das
equipes e financiamento de custeio para unidades de sade fluviais.
Construo de 8.964 novas unidades de Sade da Famlia no PAC2.
Alcance da meta de ACS do Mais Sade (240.000 ACS) de 2011 em agosto de 2010,
com o expressivo nmero de 241.988 agentes comunitrios de sade, em
30.328 equipes de Sade da Famlia e 18.982 equipes de Sade Bucal,
atendendo mais de 99 milhes de pessoas.

2005

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2006

2007

2008

2009

Agosto de
2010

109

Populao coberta
pela Sade da Famlia
EM MILHES

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110
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O Brasil visto de fora!


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Programa Sade da Famlia (PSF) do Brasil


uma perspectiva pessoal sobre um programa nacional

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Andy Haines 1

O crescimento e desenvolvimento do programa PSF tem tido impactos


profundos no Brasil, possivelmente sendo o exemplo mais importante da
rpida expanso de um programa de cuidados primrios em todo o mundo
nos ltimos 20 anos. Tive o privilgio de participar nas primeiras etapas de
sua implantao no final da dcada de 1980, o que levou formao do PSF
e um prazer especial para mim, ver como o programa se expandiu at hoje
alcanando uma ampla cobertura populacional.
No final da dcada de 1980 houve uma srie de caractersticas marcantes da
sade pblica e de condies em que se encontravam os cuidados de
sade no Brasil:

Prevalncia da assistncia hospitalar especializada com base,


muitas vezes sem atender s necessidades de sade da populao e
levando a uma utilizao ineficiente dos recursos.

Escolas Mdicas despreparadas para a formao e a educao de seus


alunos para os desafios de sade e sociais mais prevalentes,

As grandes desigualdades socioeconmicas e de sade entre e dentro


dos estados;

Fragmentao na organizao dos cuidados de sade, particularmente,


de um lado, entre o tratamento curativo e o cuidado mdico, e por outro
lado, das atividades preventivas, especialmente dirigidas s doenas
transmissveis,

Falta de articulao entre o governo federal, governos estaduais e


municpios

Neste contexto, a incorporao de um Sistema nico de Sade brasileiro


(SUS) na Constituio de 1988 foi uma evoluo bem-vinda e muito necessria.
No entanto, havia muitos problemas polticos, tcnicos e organizacionais
que precisavam ser superados para que a viso de um sistema de sade
moderno, mais equitativo e eficiente, baseado na ateno primria fosse se
tornar uma realidade.

1. Diretor da London School of Hygiene and Tropical Medicine e professor de Sade Pblica e de Ateno Primria em Sade

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113

Em primeira mo, pude experimentar algumas dessas importantes


mudanas atravs de um programa de intercmbio, apoiado pelo
Conselho Britnico, entre o departamento de minha universidade na poca
(Departamento de Ateno Primria da Universidade College London School
of Medicine, UCL) e um programa de formao de mdicos de famlia do

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Servio de Sade Comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre, em


conjunto com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
UFRGS. Este programa, juntamente com o programa do Centro de Sade So Jos do
Murialdo, eram dois dos poucos programas de formao de cuidados primrios em
todo o Brasil na poca. Graas liderana de Carlos Grossman e ao excelente trabalho
de muitos desses profissionais formados por estes dois programas, um ncleo de
excelncia foi criado e mantido em um ambiente que nem sempre foi solidrio com os
objetivos da ateno primria em sade.
Muitos mdicos de famlia brasileiros, incluindo Airton Stein, Magda Costa e Henrique
Fontana passaram um tempo no Reino Unido na UCL ou na London School of Hygiene
and Tropical Medicine, onde tiveram a oportunidade de conhecer em primeira mo, o
papel do mdico de famlia no Reino Unido e a realizar uma ps-graduao. Embora
houvesse uma srie de influncias internacionais no desenvolvimento do PSF, incluindo
experincias do Canad e Cuba, a experincia do Reino Unido, sem dvida, teve um
impacto considervel. O Curso Internacional de Ateno Primria, que ocorreu durante
muitos anos na UCL, constituiu uma oportunidade para os mdicos de famlia em todo
o mundo, incluindo muitos do Brasil, para aprender sobre metodologia de ensino e a
organizao da ateno primria no Reino Unido. A importncia do mdico de famlia
no sistema de sade ingls, a cobertura populacional, o desenvolvimento de equipes
de cuidados primrios, a formao de graduao e ps-graduao e o crescimento
da gesto do cuidado de doenas crnicas na ateno primria foram relevantes para
enfrentar os desafios encontrados no Brasil.
Foi oportuno que estas atividades tenham ocorrido num momento em que o ambiente
poltico no Brasil estava cada vez mais receptivo necessidade de prestar cuidados de
sade acessveis a toda populao, particularmente a grupos mais desfavorecidos. A
alterao do cenrio poltico e o fortalecimento dos processos democrticos, claramente,
teve um papel importante em apoiar e facilitar o desenvolvimento da ateno primria
no Brasil. Uma srie de reunies com polticos como o Governador do Estado do Rio
Grande do Sul e de altos funcionrios do Ministrio da Previdncia Social e do Ministrio
da Sade, demonstrou que houve de apoio poltico para a ampliao da ateno primria.
Tambm, participei de conferncias que auxiliaram ampliar o caminho da ateno
primria, como em Porto Alegre, em 1993, sobre a descentralizao da sade, e em
Santarm, onde participaram muitos dos responsveis no desenvolvimento da ateno
primria na regio Amaznica e de pases vizinhos.

114

Foi particularmente feliz que essas atividades ocorreram num momento em que o
ambiente poltico no Brasil era cada vez mais receptivo necessidade de prestar cuidados

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8/12/2010 12:16:44

de sade acessveis a toda a populao, particularmente grupos desfavorecidos. A


alterao do cenrio poltico e o fortalecimento dos processos democrticos claramente
tiveram papel importante no apoio e na facilitao do desenvolvimento da ateno
primria no Brasil. Uma srie de reunies com polticos, como o governador do Estado
do Rio Grande do Sul e de altos funcionrios do Ministrio da Segurana Social e do
Ministrio da Sade, demonstrou a mim que houve recolhimento de apoio poltico para
a ampliao da ateno primria. Eu tambm estava envolvido em conferncias que
ajudaram a articular o caminho para a APS, como uma em Porto Alegre, em 1993, sobre
a descentralizao dos cuidados de sade, e outra, em Santarm, que reuniu muitos dos
envolvidos no desenvolvimento dos cuidados primrios na Regio Amaznica e de um
nmero de pases vizinhos.
Logo aps o lanamento do programa, escrevemos um editorial cauteloso e otimista
acolhendo o PSF, mas tambm reconhecendo os muitos obstculos a serem superados
para torn-lo bem sucedido e satisfazer as necessidades da populao, como a formao
inadequada dos mdicos e a necessidade de qualificar o desenvolvimento profissional.
Desde ento, gratificante ver o progresso realizado para enfrentar estes desafios. Um
nmero crescente de faculdades de medicina j oferece formao em ateno primria
em sade e h um quadro crescente de residentes nessa rea. Sem dvida, uma srie
de desafios ainda permanecem, incluindo as diferenas na qualidade do atendimento, a
necessidade de ampliar a cobertura toda a populao, a expanso dos programas de
formao e a garantia do crescimento continuado e apoio financeiro ateno primria em
sade. No entanto, as importantes conquistas alcanadas no podem ser subestimadas,
no s para o povo do Brasil, mas tambm globalmente. A rpida expanso tem muitas
lies importantes para os pases em diferentes nveis de desenvolvimento. Agora
um bom momento no s de olhar para trs e compreender como o PSF foi capaz de
prosperar e crescer, mas tambm de olhar para frente procurando desenvolver o seu
pleno potencial.

Referncias
1. Haines A. Health care in Brazil. BMJ 1993; 306: 503-506

115

2. Haines A. Warchow E, Stein A, Mattos Dourado E, Pollock J, Stilwell B. Primary Care at


last for Brazil? BMJ 1995; 310:1346-1347.

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A Sade da Famlia vista do outro lado do Atlntico

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Lus Pisco

Em 1995, o ento Presidente da Repblica Portuguesa, Doutor Mrio Soares,


discorrendo sobre a Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP),
apontou o relacionamento entre Portugal e o Brasil, como o de uma famlia
com quase 200 milhes de seres humanos, unida pela lngua, pela histria e
pelo afeto.15
Decorridos mais de 15 anos da alocuo presidencial, feita no contexto da criao da
CPLP e com a famlia aumentada em alguns milhes de elementos , no posso
deixar de testemunhar que tem sido esses laos e esse afeto que tenho sentido ao
trabalhar com colegas e instituies brasileiras. Em conjunto, afirmando a nossa
efetiva solidariedade, capacidade de realizao e respeito mtuo.
Tem valido a pena, pese o caminho percorrido ser ainda curto e reconhecerse que os prximos anos sero importantssimos para a consolidao desse
relacionamento.
O Brasil, no qual Portugal se rev com tanto orgulho, o maior pas de
lngua portuguesa e uma nao com enorme peso e prestgio mundiais, que
seguramente se ir afirmar cada vez mais no palco internacional, assumindo
o protagonismo que lhe devido.
Tal como entre as duas ptrias, tambm de solidariedade o vnculo que
une os mdicos de Famlia de todo o mundo: partilhamos as mesmas
necessidades e expectativas, um mesmo perfil, educao, cultura e tica.
A Medicina de Famlia e a Sade da Famlia no conhecem fronteiras.
Num mundo assim unido, sempre estimulante partilhar conhecimentos e
trocar experincias com colegas oriundos de diferentes sistemas de sade,
influenciados por fatores culturais, histricos, polticos e econmicos,
tambm distintos entre si.
Estimulante, principalmente, porque, apesar de todas as diferenas e
semelhanas que marcam o mundo onde exercemos, para todos ns
mdicos de Famlia e tambm para os outros profissionais da rea da Sade
da Famlia, o futuro passar, estou certo, pela formao, pela investigao e
pela qualidade do nosso desempenho.

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Mdico de Famlia - Coordenador da Misso para os Cuidados Primrios. Portugal

117

Na rea da sade e mais especificamente na da ateno primria, temos que


passar da proclamao de bons sentimentos e intenes efetiva cooperao

8/12/2010 12:16:46

nas mais diversas reas que integram o exerccio da Medicina Familiar. Para tanto,
impe-se dar continuidade e aprofundar muitas das iniciativas realizadas em conjunto,
na ltima dcada, pelos mdicos de Famlia de Portugal e do Brasil.
A primeira experincia relevante conjunta, internacional, de que me recordo foi a
organizao de um Workshop no 15 Congresso Mundial da Associao Mundial de
Mdicos de Famlia (WONCA, junho de 1998, Dublin/Irlanda).
Foi um momento de afirmao: apesar de a lngua oficial ser a inglesa, conseguiu-se
autorizao para realizar um workshop luso-brasileiro, em portugus, o que ocorreu
pela primeira vez e onde profissionais de sade de Portugal e do Brasil puderam falar
de tudo um pouco (como habitualmente acontece quando nos encontramos), embora o
tema oficial fosse a anlise comparativa dos modelos de ensino, qualidade e investigao
em ateno primria nos nossos dois pases.
A segunda iniciativa conjunta, com grande impacto para todos ns, foi a organizao
do I Encontro Luso-Brasileiro de Medicina Geral, Familiar e Comunitria, realizado no
Rio de Janeiro, entre os dias 24 e 27 de outubro de 2000, com seminrios envolventes
em Fortaleza, Salvador e Porto Alegre. Do lado portugus, a organizao esteve a
cargo da Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral e da Associao Sade
em Portugus. No Brasil, coube ao governo do Estado do Rio de Janeiro e Sociedade
Gacha de Medicina Geral Comunitria a partilha dessa responsabilidade.
Foi, a todos os ttulos, um grande acontecimento.
O objetivo era claro: incentivar a troca de experincias e informao tcnico/cientfica
entre profissionais da rea da Medicina Geral, Familiar e Comunitria portugueses e
brasileiros, estendendo as sinergias a alguns membros da Comunidade de Pases de
Lngua Portuguesa (CPLP).
A adeso dos profissionais foi impressionante: cerca de mil participantes mdicos,
enfermeiros e outros profissionais de sade portugueses, brasileiros e alguns, poucos,
africanos.
Foi, como uso dizer-se, sala cheia do primeiro ao ltimo minuto, no que constituiu uma
manifestao do enorme interesse de todos no s pelo intercmbio das experincias das duas
naes, mas tambm pela qualidade das mesas que preencheram o extenso programa cientfico.

118

O simples fato de colegas de regies do globo, to distantes entre si, terem pensado,
juntos, a Medicina Familiar e a Sade da Famlia, trabalhando e aprendendo uns com os
outros, constituiu uma vitria para as instituies responsveis pela iniciativa.
No quadro da partilha de experincias relativas ao Programa Sade da Famlia brasileiro

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8/12/2010 12:16:46

e Medicina Familiar portuguesa, o encontro contribuiu para o reforo do associativismo


e para a revitalizao da Associao Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade,
um passo importante para a integrao do Brasil na Confederao Ibero-Americana de
Medicina Familiar, de que hoje vice-presidente e da qual a APMCG e a ASP eram,
respectivamente, membro titular e membro associado.
O Encontro teve por objetivo facultar a troca de saberes relativos ao Programa Sade da
Famlia no Brasil e Medicina Familiar em Portugal, destacar o contributo da sade para
o desenvolvimento dos povos e, por fim, centrar a Medicina Familiar como a Medicina do
sculo XXI. Cumpriram-se todos os objetivos.
A realidade brasileira bem diferente da portuguesa, at pela imensidade do pas irmo,
pelas disparidades sociais, pelas diferenas entre cada Estado com a sua organizao
prpria no campo da sade, pela sociedade multitnica, mas tambm pelas diferenas
de conceitos e prticas no campo da sade.
Muito provavelmente, tero sido essas diferenas que suscitaram to grande curiosidade,
interesse e at entusiasmo em conhecer melhor as experincias, os problemas e os
conceitos.
Nunca mais deixei de ir regularmente ao Brasil Aos Congressos da Sociedade Brasileira
de Medicina de Famlia e Comunidade, a cada ano mais participados, mais bem organizados
e com um nvel cientfico mais elevado E tambm a muitos Seminrios Internacionais
de Ateno Primria/Sade da Famlia, organizados pelo DAB do Ministrio da Sade,
onde podemos encontrar personalidades relevantes da Ateno Primria Mundial, a
debater temas cruciais ao desenvolvimento da Sade da Famlia Tambm, por fora
da minha colaborao no Projeto AMQ. Tenho sido, pois, um observador privilegiado da
enorme evoluo que na ltima dcada a Sade da Famlia tem registrado no Brasil,
com os indicadores de sade a melhorar significativamente, o nmero de equipes e
de profissionais de sade da famlia a crescer, um esforo enorme pela melhoria da
qualidade, pela formao dos profissionais A demonstrar que valeu a pena a corajosa
aposta poltica no Programa Sade da Famlia.
sempre com emoo que vejo os grficos com o mapa do Brasil cada ano mais
preenchido com mais equipes de Sade da Famlia e todos os Estados cada vez com
maior densidade de recursos assistenciais, que se traduz, habitualmente, por um azul
mais carregado. Tem sido uma constante nos ltimos anos.

119

Mas o inverso tambm verdadeiro, e a curiosidade e o interesse pelo que se passa


em Portugal crescem no Brasil e se traduzem, todos os anos, em visitas a Lisboa de
profissionais de sade, acadmicos, gestores, polticos ou simplesmente amigos, que

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nos contatam e visitam, procurando se manterem a par das ltimas sobre a Reforma
da Ateno Primria, fazer investigao ou participar de algum estgio profissional.
Salientaria, pela sua relevncia, a organizao do 1 Encontro Luso-Brasileiro de Jovens
Mdicos de Famlia em simultneo com o 3 Encontro Luso-Brasileiro de Medicina Geral,
Familiar e Comunitria, que teve lugar no Estoril, de 27 a 30 de setembro de 2008.
Com o apoio do DAB e do Ministrio da Sade, foi possvel a participao de mais de
50 profissionais de sade do Brasil, que muito enriqueceram o contedo cientfico do
Congresso, oferecendo-nos excelente imagem do muito e bom trabalho que atualmente
se faz na ateno primria.

Portugal recebeu, de 2 a 9 de maio de 2009, uma


misso brasileira de visita s nossas Unidades
de Sade Familiar, integrada pelos vencedores
do III Concurso Nacional de experincia em
Sade da Famlia. Com o objetivo de conhecer o
funcionamento dos Centros de Sade e as Unidades
de Sade Familiar e estreitar parcerias no campo
terico-prtico, entre os sistemas de sade do
Brasil e de Portugal, os participantes tiveram dias
de intensa programao. Foi para ns uma honra que o DAB tenha escolhido Portugal e
aguardamos com expectativa uma nova visita de estudo, prevista para este ano.
No posso deixar de referir as cordiais relaes pessoais e profissionais que estabeleci,
ao longo destes anos, com um enorme conjunto de colegas e amigos brasileiros.
Mesmo correndo o risco de cometer a injustia de omitir muitos, gostaria de destacar
os Presidentes da SBMFC, Joo Falk, Inez Anderson e Gustavo Gusso; Ricardo Donato,
Carlos Eduardo (Cadu) e Marcelo Demarzo, assim como alguns parceiros do DAB, como
Luis Fernando, Claunara, Nlvio, Eronildo e Iracema. E tambm o meu mais recente
amigo: Oscarino dos Santos Barreto Jnior, grande figura e grande mdico de Famlia.
Relembrando quo efmeras, por vezes, podem ser as boas ideias, as grandes intenes e
os projetos de circunstncia, termino apontando estes mais de dez anos de trabalho conjunto
como fonte generosa de orgulho para todos os que nele tivemos o privilgio de participar.

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Como disse o escritor Jos Antunes Ribeiro, J que o passado est morto. VIVA O FUTURO.

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Desafios
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O desafio dos processos e do mercado de trabalho


na APS o desafio da formao e da qualificao

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Francisco Eduardo de Campos1


Ana Estela Haddad2
Vincius de Arajo Oliveira3
Raphael Augusto Teixeira de Aguiar4

1. Introduo
Desde o incio de sua implantao, em 1994, a Estratgia Sade da Famlia
(ESF) teve crescimento exponencial, tanto em termos de cobertura quanto em
nmero de profissionais envolvidos. Tal fato trouxe, aliado melhoria do acesso
dos brasileiros sade, uma questo central: como capacitar os trabalhadores
dessas equipes para a prtica novoparadigmtica da estratgia?
Iniciativas na rea de Educao Permanente tm sido implementadas
em todo o territrio nacional, servindo como modelo e oportunizando
profcua reflexo acerca desse processo, porm sem conseguir reverter
numericamente o dficit de profissionais capacitados nas equipes da ESF. O
primeiro grande esforo nacional para lidar com esse desafio foi a criao
dos Polos de Formao, Capacitao e Educao Permanente em Sade da
Famlia, em 1997, que tinham, por objetivo, apoiar a expanso e consolidao
dessa estratgia por meio da qualificao da ento incipiente fora de
trabalho vinculada ateno bsica. Alm disso, esses consistiram nas
primeiras iniciativas a refletir sobre os cursos de graduao e as mudanas
necessrias ao melhor preparo de seus egressos para o exerccio adequado
da Sade da Famlia (VIANA; FARIA, 2002; GIL et al., 2002).16,17,18,19

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Mdico, Doutor em Sade Pblica. Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade
Federal de Minas Gerais. Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade do Ministrio da Sade.

Cirurgi-Dentista, Doutora em Cincias Odontolgicas. Professora Doutora do Departamento de Ortodontia e


Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. Diretora de Gesto da Educao
na Sade do Ministrio da Sade.

Mdico, Mestre em Sade Pblica. Profissional Nacional da Organizao Pan-Americana da Sade, descentralizado para o Ministrio da Sade. Coordenador da Rede Universidade Aberta do SUS.

Mdico, Mestre em Sade Pblica, Doutor em Educao. Pesquisador Associado do Ncleo de Estudos em
Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais.

125

A priorizao da integrao ensino-servio em todas as suas reas de atuao,


bem como a oferta de diversas modalidades de capacitao profissional
como cursos introdutrios, de atualizao ou aperfeioamento para agentes
comunitrios de sade, supervisores do Programa de Agentes Comunitrios de
Sade (PACS) e instrutores de PSF e PACS, alm de cursos de especializaes,
residncias e programas de educao permanente a distncia para profissionais
de nvel universitrio foram as estratgias executadas pelos polos para o

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cumprimento de seus objetivos. Entre 1998 e 2001, essas instncias realizaram 9.647
cursos e eventos para um total de 173.233 egressos (GIL et al., 2002).
A maior parte desses cursos foi introdutria ou temtica de curta durao, mas nesse
perodo foram induzidos os primeiros cursos de especializao em formato de residncias
multiprofissionais em Sade da Famlia e estimulou-se a reviso da especialidade
Medicina Geral e Comunitria, que, em 2002, passou a se chamar Medicina de Famlia e
Comunidade (OLIVEIRA; BELISRIO, 2005).
Os Polos de Sade da Famlia, como ficaram conhecidos, foram extintos no incio de
2003. Uma nova poltica de educao permanente para os profissionais do SUS comeou
a ser concebida aps a mudana de governo no mbito federal, tendo sido oficializada
posteriormente pela Portaria Ministerial n 198, de 13 de fevereiro de 2004. Essa poltica
se fundamentava, basicamente, em dois pilares: o conceito de Educao Permanente
em Sade (EPS), da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), que preconiza uma
reflexo cotidiana e multiprofissional sobre o processo de trabalho por parte das prprias
equipes de sade; e a participao multissetorial na priorizao das iniciativas de
qualificao profissional, com a participao de estudantes de graduao, trabalhadores,
gestores e representantes do controle social. Para a promoo do primeiro pilar, foi
concebido, pela Escola Nacional de Sade Pblica, o Curso de Facilitadores da Educao
Permanente em Sade, na modalidade a distncia. J o segundo pilar se expressou,
sobretudo, na criao dos Polos de Educao Permanente, instncias regionais que
diferiam dos polos anteriores por no priorizarem especificamente a Ateno Bsica
e por no mais serem diretamente coordenadas por instituies acadmicas, atuando
como dispositivos do SUS para a discusso da Educao Permanente (BRASIL, 2004).
Essa poltica tambm no conseguiu reverter o dficit de qualificao no qual se
encontravam os profissionais de Sade da Famlia. A prpria natureza desse mercado de
trabalho responsvel por algumas dificuldades: a sua expanso contnua assim como
a significativa rotatividade de profissionais observada nessa estratgia so fatores que
contribuem para a manuteno desse dficit, uma vez que h sempre profissionais recmformados ou sem qualificao especfica para a Sade da Famlia ingressando nela. Alm
disso, a inexistncia de uma direcionalidade especfica para a ateno bsica agravou o
dficit: entre janeiro de 2003 e junho de 2005, durante a vigncia dos Polos de Educao
Permanente, apenas 47,72% do recurso empenhado pelo tesouro nacional para esse fim
at dezembro de 2005 havia sido executado, o que corresponde a menos da metade do total
destinado qualificao daquela fora de trabalho especfica (CAMPOS; AGUIAR, 2005).

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Por esse motivo, e tambm devido eminncia do incio da segunda fase do Projeto
de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF) programa financiado

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pelo Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD) e que visava


principalmente expanso daquela estratgia nos municpios com mais de 100
mil habitantes , o Ministrio da Sade comeou a estabelecer estratgias para a
especializao em Sade da Famlia em larga escala, buscando superar o gap existente
entre o nmero de profissionais inseridos na Estratgia e a quantidade de vagas de
especializao disponveis para a sua qualificao. Inicialmente, o Ministrio planejou,
em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade, uma rede colaborativa com
o propsito de apoiar a cooperao entre instituies acadmicas que ministravam,
ou pretendiam ministrar, cursos de especializao em Sade da Famlia. A Rede
Multicntrica de Apoio especializao em Sade da Famlia nas Grandes Cidades
(Rede MAES), embora no tenha se constitudo a priori em uma poltica estruturada para
proporcionar a colaborao desejada, possibilitou uma primeira aproximao daquelas
instituies e o incio de discusses sobre o assunto. Visando aprofundar os mecanismos
de cooperao e a participao das instituies acadmicas envolvidas, a Rede MAES
foi posteriormente convertida em uma ao do Programa Mais Sade, a Universidade
Aberta do SUS (UNA-SUS), do qual se falar mais adiante.

2. Estratgias articuladas para formao e qualificao


Apesar de terem exercido um importante papel na formao de uma massa crtica para
a APS nacional, as estratgias tradicionais de descentralizao de recursos para o nvel
local, financiamento de especializaes presenciais e residncias no foram suficientes
para reverter um quadro de formao profissional com determinantes complexos e
multifatoriais. Nos Documentos de Referncia 1 da UNA-SUS, Oliveira, Aguiar e Campos
(2008) previam dficit crescente de recursos humanos qualificados para a Estratgia
Sade da Famlia caso se mantivesse a corrente estratgia.
A reverso desse quadro requereu uma poltica de formao de recursos humanos
estruturada como uma rede de aes voltada para as diversas etapas da educao desses
profissionais. Assim, foram pensadas aes para reorientar a formao da graduao,
acertando o rumo para o futuro; formar lideranas na educao em sade por meio de
residncias em ateno primria e cursos para docentes; e qualificar os trabalhadores
em servio nas equipes de Sade da Famlia.

127

Para colocar essas aes em marcha, foi necessrio criar um conjunto de mecanismos
administrativos e institucionais, de forma a garantir a boa execuo fsica e financeira
dos projetos, obedecendo aos princpios da administrao pblica, seguindo as
recomendaes dos rgos de fiscalizao e controle, em harmonia com o Ministrio da

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Educao e guiados pelos princpios do SUS. Assim, foi criada a Comisso Interministerial
de Gesto da Educao em Sade, regulamentando o inciso terceiro do artigo 200 da
Constituio; retomou-se o mecanismo de repasse fundo a fundo para o financiamento
da poltica de educao permanente em sade, reinstaurando o papel de conduo e
execuo das gestes estaduais e municipais do SUS; foram criados mecanismos de
pagamento direto de bolsas de estudo pelo Fundo Nacional de Sade e mobilizado o
potencial de educao a distncia das universidades pblicas brasileiras. Algumas
dessas aes so apresentadas a seguir, divididas em iniciativas para reorientar a
formao de profissionais e aes para qualificar os profissionais em servio. Os dados
foram obtidos do relatrio de gesto da SGTES/MS de 2009 (BRASIL, 2009).

3. Aes de reorientao da formao de profissionais para atuar em APS


As aes que tm como foco apoiar diretamente as mudanas na graduao em sade
esto organizadas no Programa de Reorientao da Formao Profissional em Sade
(Pr-Sade), lanado em 2005. As primeiras aes desse programa consistiram na
seleo de projetos de reorientao de cursos de graduao, inicialmente apenas para
Medicina, Enfermagem e Odontologia e, em 2007, para os demais cursos da sade.
Atualmente, 354 cursos so apoiados tcnica e financeiramente, com impacto sobre
mais de 100 mil estudantes.
Outras aes foram desencadeadas em duas frentes: formao de lideranas e
valorizao das iniciativas de integrao das instituies educacionais com as equipes
de Sade da Famlia. Para apoiar a formao de lideranas, novas oportunidades foram
abertas, como o programa internacional de fellowship em educao na sade, parceria
com o Instituto FAIMER e, mais recentemente, o lanamento do Pr-Ensino na Sade,
programa da CAPES para expanso das ps-graduaes stricto sensu nessa rea.
Para valorizar a integrao ensino-servio, na ESF foi implementado o Programa
de Educao pelo Trabalho em Sade, o PET-Sade, um instrumento para viabilizar
programas de aperfeioamento e especializao em servio dos profissionais da sade,
bem como de iniciao ao trabalho, estgios e vivncias, dirigidos aos estudantes da rea,
de acordo com as necessidades do Sistema nico de Sade (SUS). O PET-Sade consistiu
em um marco, pois, ao regulamentar o pagamento direto de bolsas de estudos pelo Fundo
Nacional de Sade, vem permitindo a realizao de aes educacionais de modo mais
eficaz do que o mecanismo anterior, de celebrao de convnios e termos de cooperao.

128

Cada grupo PET-Sade formado por um tutor acadmico, 30 estudantes dos quais
12 so bolsistas e seis preceptores. Foram formados 306 Grupos PET-Sade, os quais

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desenvolveram atividades no ano letivo de 2009. A formao completa desses grupos


selecionados, ou seja, 37 integrantes em cada grupo, gera o pagamento de 5.814 bolsas
mensais, alm da participao de 5.508 estudantes no bolsistas, totalizando 11.322
participantes.
Para apoiar a expanso de residncias mdicas em reas estratgicas para o SUS, foi
lanado o Programa Pr-Residncia Mdica. Duzentos e trinta programas de residncia
mdica esto sendo apoiados com concesso de 785 bolsas, sendo 23 destes em Medicina
de Famlia e Comunidade (MFC), totalizando 272 bolsas. Isso significa que 46,5% das 584
vagas em MFC no Pas so hoje financiadas diretamente pelo Ministrio da Sade.

4. Aes para apoiar a qualificao dos profissionais em servio


O Programa Telessade Brasil utiliza modernas tecnologias de informao e
comunicao para apoiar os profissionais das equipes de Sade da Famlia. Centros de
sade so conectados via internet a equipes universitrias que do apoio ao processo
de tomada de deciso local por meio da Segunda Opinio Formativa. A distino
em relao segunda opinio tradicional reside no seu potencial educacional, pois
o profissional aprende em servio e suas dvidas embasam a elaborao de listas
de perguntas e respostas frequentes baseadas em evidncias. No final de 2009, 789
municpios j contavam com um total de 1.011 pontos de telessade conectados a
dez ncleos, beneficiando 2.796 equipes de Sade da Famlia. Certamente a iniciativa
de maior impacto a oferta de 26.500 vagas em cursos de especializao em SF por
universidades integrantes da Rede Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS). A UNASUS permite que os trabalhadores da sade tenham acesso a aes educacionais
de qualidade certificada, em todo o territrio nacional, que reconhecem e valorizam
seus conhecimentos prvios, e de forma compatvel com seus horrios e estilos de
aprendizagem.
Essas vagas so frutos de convnios e termos de cooperao do Ministrio da Sade com
universidades pblicas de renome nacional, ou com Secretarias Estaduais de Sade com
projetos de formao em larga escala em andamento. 4.380 profissionais j iniciaram
os cursos, e as demais vagas sero preenchidas por editais at 2011. Essas instituies
assumiram o compromisso de formar profissionais que estaro capacitados a cumprir
seus papis na equipe, coordenando seu trabalho com os dos demais, proporcionando
ateno primria resolutiva e de qualidade para as comunidades onde atuam.

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Essa ao em andamento formar, em quatro anos, mais especialistas em Sade da


Famlia do que o nmero de profissionais com essa titulao hoje disponveis. Mesmo

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considerando que s 20% das vagas sejam ocupadas por mdicos, formar mais do que
todo o estoque de especialistas em MFC.
UNA-SUS e Telessade so estratgias sinrgicas. Os pontos de telessade so
potenciais locais de realizao de atividades educacionais, e os ncleos de telessade
tm apoiado os cursos, provendo contedo educacional digital e tecnologias de
informao e comunicao. Ao mesmo tempo, as estratgias de gesto de recursos
educacionais da UNA-SUS tm dado maior visibilidade e sustentabilidade produo de
contedos pelos Ncleos de Telessade, bem como servido de plataforma educacional
para reconhecimento das atividades realizadas pelos ncleos.

5. Concluso
O Quadro 1, a seguir, sintetiza quantitativamente os avanos obtidos na formao e
educao permanente de profissionais para a ESF. Os dados sobre equipes de Sade da
Famlia implantadas foram obtidos do site do DAB e os relativos a vagas em residncias
em MFC, do site da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM). Quanto s vagas
garantidas em cursos de especializao em SF e em residncias multiprofissionais em
sade, elas foram estimadas at 2006 a partir do trabalho de Pierantoni (2008) e, de 2007
em diante, obtidas dos sistemas gerenciais do DEGES.
Quadro 1 Nmero de equipes de Sade da Famlia implantadas e oferta de vagas em residncias
multiprofissionais, em MFC, e em cursos de especializao em Sade da Famlia, Brasil 1998 a 2009
Ano

N de ESF
implantadas

Residncias MFC

Especializao

Residncia
multiprofissional

1.998

3.062

1.999

4.114

2.000

8.503

2.001

13.155

2.002

16.698

193

860

2.003

19.068

224

860

2.004

21.232

249

680

2.005

24.564

345

680

2.006

26.729

547

920

2.007

27.324

585

1.040

241

2.008

29.300

558

5.200

582

2.009

30.300

584

17.200

710

130

Fonte: DAB, 2010; CNRM, 2010; DEGES, 2010

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A Figura 1 sintetiza esses dados, tornando mais clara a inflexo realizada nos
ltimos anos. At 2005, o nmero de vagas em cursos de especializao (incluindo
residncias) no passava de 7%, tendncia que foi revertida pelo apoio s residncias
multiprofissionais em sade, triplicao das vagas de residncia em MFC e expanso
macia de vagas em cursos de especializao em Sade da Famlia, por meio da
Universidade Aberta do SUS.
Tudo indica, portanto, que as estratgias atualmente em curso esto sendo eficazes no
sentido de reverter o desalinhamento entre a Estratgia Sade da Famlia e o sistema
educacional. Em 2014, no lanamento do livro comemorativo dos 20 anos da ESF,
certamente estaremos em posio muito mais confortvel em relao qualificao
dos profissionais para atuar na ateno primria.
Figura 1 - nmero de equipes de sade da famlia implantadas e oferta de vagas em residncias
multiprofissionais, em MFC, e em cursos de especializao em Sade da Famlia, Brasil 1998 a 2009
35.000
30.000
25.000
20.000

N de ESF
implantadas

15.000

Residncias MFC
10.000
Especializao
Residncia
multiprofissional
2.009

2.008

2.007

2.006

2.005

2.004

2.003

2.002

2.001

2.000

1.999

1.998

5.000

Referncias
BRASIL. Ministrio da Educao. Comisso Nacional de Residncia Mdica. Consulta
Dados dos Programas por Instituio. Disponvel em: <http://mecsrv04.mec.gov.br/
sesu/SIST_CNRM/APPS/cons_res_inst.asp>. Acesso em: 14 jun. 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Estratgia Sade da Famlia: diretriz conceitual. Disponvel em: < http://dtr2004.
saude.gov.br/dab/atencaobasica.php>. Acesso em: 5 ago. 2009.

131

______. Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade.


Relatrio de Gesto 2009. Mimeo.

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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade.


Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao e desenvolvimento
para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade: polos de educao
permanente em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 66 p.
CAMPOS, F. E.; AGUIAR, R. A. T. Especializao em Sade da Famlia: uma estratgia
para o apoio expanso da Ateno Bsica nas grandes cidades. In: Revista Brasileira
Sade da Famlia, Braslia, v. 8, p. 38-46, 2005. Disponvel em: <http://dab.saude.gov.
br/docs/publicacoes/revistas/revista_saude_familia8.pdf>. Acesso em: 15 maio 2010.
FARIA, R. M. B.; VIANA, A. L. A. V. Experincias inovadoras de capacitao de pessoal
para ateno bsica no Brasil: balano, limites e possibilidades dos polos. In: Recursos
Humanos em Sade: Poltica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho. Campinas:
Unicamp IE, 2002, p. 127-159.
GIL, C. R. R et al. Polos de capacitao em Sade da Famlia: alternativas de
desenvolvimento de recursos humanos para Ateno Bsica. In: Recursos Humanos em
Sade: Poltica, Desenvolvimento e Mercado de Trabalho. Campinas: Unicamp IE, 2002.
p. 103-125.
OLIVEIRA, Vincius de Arajo; BELISRIO, Soraya Almeida. Medicina de famlia e
comunidade: discusses sobre uma especialidade mdica. 2005. Dissertao (Mestrado
em Sade Pblica) Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005.
OLIVEIRA, Vincius de Arajo; AGUIAR, Raphael Augusto Teixeira de; CAMPOS, Francisco
Eduardo de. Documento de Referncia 1 da Universidade Aberta do SUS Justificativa
detalhada. Braslia, 2008. Disponvel em: <http://link.unasus.net.br/dr1>.

132

PIERANTONI, Clia Regina. et al. Avaliao de cursos de especializao em Sade da


Famlia. Relatrio Parcial de Pesquisa. Rede de Observatrios de Recursos Humanos
em Sade, Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia, 2008.

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133
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Um olhar para o futuro perspectivas e desafios

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Claunara Schilling Mendona 1

Desde a segunda metade do sculo passado, a Ateno Primria Sade


(APS) vem se desenvolvendo como orientadora dos sistemas de sade de
carter universal em pases como Inglaterra, Espanha, Portugal, Sucia,
Holanda, Canad, Nova Zelndia, entre outros. 20
A APS brasileira est implementada como poltica de Estado e definida em
um formato abrangente, compreendendo a promoo e proteo de sade,
preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno
da sade. Sendo o contato preferencial dos usurios com o sistema
de sade, se orienta pelos princpios da universalidade, acessibilidade
e coordenao, vnculo e continuidade, integrao, responsabilidade,
humanizao, eqidade e participao social (Brasil, 2004).
Esse conceito evidencia que estamos construindo, no sistema de sade
brasileiro, uma ateno primria sade integral, ampla e abrangente e
no a APS seletiva dos pacotes bsicos para pobres.
Os sistemas municipais de sade estruturados a partir da Estratgia Sade
da Famlia tem provocado um importante movimento de reordenamento
do modelo de ateno no SUS, que parte do primeiro contato com a
populao e das suas necessidades, com cuidado integral e longitudinal
e coordena os usurios na rede de servios (STARFIELD, 2002). E dessa
forma propicia maior racionalidade na utilizao dos demais pontos da
rede de cuidado.
A Sade da Famlia, em um esforo tripartite que superou as divergncias
poltico partidrias para avanar na implantao dos preceitos
constitucionais, tem se mostrado capaz de responder s demandas
crescentes e complexas dos problemas de sade da populao brasileira,
como de se esperar num sistema orientado pela APS. A deciso brasileira
da Sade da Famlia ser formada por uma equipe multiprofissional e
orientada para um territrio de responsabilidade tem permitido aumento
na oferta de aes de promoo da sade e preveno de adoecimento e
morte, principalmente por motivos prevenveis por aes dos servios de
sade.

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Mdica de Famlia e Comunidade. Diretora do Departamento de Ateno Bsica - Secretaria de Ateno Sade Ministrio da Sade

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So 90 milhes de brasileiros que acessam o Sistema de Sade por meio


da Sade da Famlia, 70 milhes com Sade Bucal, e a presena dos

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Agentes Comunitrios de Sade aumenta a oferta da ateno sade centrada na


famlia, a orientao comunitria e a competncia cultural dessas equipes.
Em 2008, com a incluso dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF , reforamos
o desafio da multiprofissionalidade, uma premissa da Sade da Famlia no Brasil, que
passa a incluir outros profissionais de sade, de diferentes reas de conhecimento,
aumentando a possibilidade de qualificar o processo de trabalho dos profissionais
pela busca permanente de comunicao e troca de experincias e conhecimentos,
compartilhando as melhores prticas em sade nos territrios sob responsabilidade
dessas equipes.
Os resultados positivos apontados em vrios estudos abordando a Sade da Famlia
abrangem diferentes fatores, como a avaliao dos usurios, dos gestores e dos
profissionais de sade (ELIAS, et al, 2006), oferta de aes de sade e ao acesso e
uso de servios (FACCHINI, et al, 2006; PICCINI, et al, 2006), reduo da mortalidade
infantil (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006), reduo de internaes por condies
sensveis Ateno Primria (MACINKO; GUANAIS, 2009) e melhoria de indicadores
scio-econmicos da populao (ROCHA; SOARES, 2009).
Mais especificamente sobre a reduo da mortalidade infantil, um indicador clssico,
mas permeado por vrios dos determinantes sociais da sade, um estudo demonstrou
que isoladamente o aumento na cobertura de Sade da Famlia foi capaz de reduzir
em 4,6% a mortalidade infantil (MACINKO; GUANAIS; SOUZA, 2006), controlado para
vrios aspectos relacionados, sendo seu impacto menor somente que a escolaridade
materna. J sobre alguns indicadores scio-econmicos, outro estudo recente aponta
que nas regies mais pobres do pas a implementao da ESF est robustamente
associada com o crescimento do emprego em adultos, reduo da fecundidade e
aumento da escolaridade em, jovens (ROCHA; SOARES, 2009).
O relatrio anual da OMS de 2008 Primary Health Care, now more than ever,
traduzido para o portugus (HTTP://...)refora a APS como uma idia-fora aps
30 anos de Alma-Ata, e faz referncia experincia brasileira (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2008). Ou seja, o desafio da prxima dcada, para a experincia
brasileira de Ateno Primria Sade que a Sade da Famlia exera a funo de
centro de comunicao nas redes de ateno sade.
Quais so os desafios para uma ateno primria coordenadora da rede de ateno?

136

Utilizando as diferentes dimenses propostas no relatrio anual da OMS de 2008 e os


desafios apontados pelo Ministrio da Sade, apresentamos o que foi realizado e os
desafios da prxima dcada:

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1. O desafio do Financiamento:
Crescimento dos recursos de sade rumo cobertura universal
Ateno Primria Sade no barata e requer investimentos considerveis, mas
gera maior valor para o recurso investido do que todas as outras alternativas
Sistema pluralstico de ateno sade operado num contexto globalizado. (OMS,
2008)
O Piso de Ateno Bsica aumentou 80%, era 10 reais em 2002 e aumentou para 18 reais
em 2009 (R$ 3,4 bilhes, Resoluo n 8, de 27/08/2008 do IBGE, estimativa populacional
de referncia de 01/07/08). Se utilizssemos uma atualizao monetria, como o INPC
do IBGE, o valor do PAB corrigido em relao a 2002, seria cerca de R$29,00 reais, um
impacto de mais 1,8 bilho de reais em 2010. O oramento previsto para 2011, que faz o
PAB fixo chegar a R$ 19,00 reais, impacta o oramento federal em R$ 3.57 bilhes.
Os incentivos variveis da Ateno Bsica, que refletem os valores federais para a
Estratgia de Sade da Famlia, Sade Bucal e dos Agentes Comunitrios de sade,
passaram de 682 milhes em 2000 para 5.6 bilhes em 2009. Os valores oramentrios
previstos para custear 247.000 Agentes Comunitrios de Sade, 32.500 Equipes de
Sade da Famlia, 21.500 Equipes de Sade Bucal e 1.500 NASFs acumulativamente
at dezembro de 2011, somam 6,57 bilhes de reais.
O investimento para o Plano Nacional de Implantao de Unidades Bsicas de Sade
para as equipes de Sade da Famlia, previstos no Programa de Acelerao de
Crescimento PAC II, soma 1,7 bilho de reais para a construo de 8.694 UBS nos
prximos quatro anos.
O desafio futuro em relao ao financiamento da APS diz respeito eficincia alocativa do
SUS, ou seja, a regulamentao da EC 29, com novos recursos para o sistema, devendo
vincular recursos federais e estaduais na ateno primria, permitindo que a Sade da
Famlia seja o projeto estruturante do SUS. Nos municpios, recursos adicionais permitiro
inovao na forma de contratao e de pagamento aos profissionais das equipes o que
caro na ateno primria so recursos humanos com modalidades que levem em conta
o bom resultado na sade das pessoas sob responsabilidade das equipes.

2. O desafio da Sade da Famlia orientada s necessidades da populao

Equipes de Sade facilitando o acesso e o uso apropriado de tecnologias e medicamentos

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Ateno sade para toda a comunidade

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Resposta s necessidades e expectativas das pessoas em relao a um conjunto amplo


de riscos e doenas
Promoo de comportamentos e estilos de vida saudveis e mitigao dos danos sociais
e ambientais sobre a sade (OMS, 2008)
O Brasil tem trs importantes caractersticas no seu modelo de APS, que nos diferenciam
dos outros pases: a deciso das equipes multidisciplinares serem responsveis por
territrios geogrficos, a presena singular dos agentes comunitrios de sade
competncia cultural e a incluso da sade bucal no sistema pblico de sade.
A situao de sade no Brasil, provocada pela transio demogrfica e pela urbanizao
faz com que o sistema de sade brasileiro deva responder pela TRIPLA CARGA de
DOENAS. (MENDES, 2009)
1. Ainda as doenas infecciosas e parasitrias: dengue, H1N1, malria, hansenase,
tuberculose (etc)
2. O aumento das condies crnicas (com o envelhecimento das pessoas) e seus fatores
de risco (fumo, sedentarismo, m alimentao) e a
3. Violncia e as causas externas de morbi-mortalidade
Para dar respostas ao aumento das condies crnicas, pelo aumento da sobrevida
da populao, e consequentemente, ao acmulo das co-morbidades, os processos de
trabalho das equipes devem responder s novas necessidades da populao, que no
vai obter cura para as suas condies crnicas, mas sim o cuidado compartilhado,
com autonomia dos sujeitos, que recebero mais informaes sobre seus problemas de
sade, melhor seguimento de suas condies crnicas e maior qualidade nos cuidados
preventivos, inclusive na preveno de uso desnecessrio de tecnologias.

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O trabalho em equipe se faz necessrio para responder complexidade dos problemas


em ateno primria, exigindo-se conhecimento dos condicionantes da sade, do risco
e vulnerabilidade de famlias ou indivduos a fim de desenvolver projetos de interveno
especficos. Deve-se reformular saberes e prticas oriundos da formao realizada nos
hospitais e ambulatrios de especialidades mdicas incorporando conceitos das cincias
sociais e outros campos em programas de educao permanente, cursos, discusso
de casos e de famlias, consensos e aprendizagem entre pares. A esse processo temos
chamado no Brasil de Apoio Matricial e o temos experimentado na relao das equipes
de Sade da Famlia com os Ncleos de Apoio a Sade da Famlia NASF. (BRASIL, 2010)
Vale destacar que o n crtico mais citado pelos gestores a falta de mdicos de famlia
e comunidade com perfil e capacidade tcnica, e em quantidade suficiente para atender

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ao processo de qualificao da Sade da famlia em curso. Mesmo com o esforo do


aumento de vagas de residncia em MFC, com os editais I e II do Pr-Residncia (PT
Interministerial n 1.001, de 22 de outubro de 2009), a maior parte delas nem mesmo
so preenchidas. Por essa razo, experincias de ensino-servio devem ser ampliadas
no Brasil, especialmente nos municpios onde esto localizadas as residncias
mdicas, , colocando os mdicos residentes em MFC vinculados gesto municipal,
ampliando sua remunerao, mas com a garantia de tempo para sua formao em
servio, utilizando todos os recursos disponveis para educao, como o das tecnologias
no presenciais. Faz-se necessrio valorizar essa especialidade mdica, e que os
estudantes de medicina tenham professores na sua graduao, como referncias, por
isso, experincias internacionais, como no Canad e Espanha passaram pela criao de
departamentos de medicina de famlia nas faculdades de medicina como um importante
definidor da deciso poltica de se avanar na consolidao e reconhecimento desses
especialistas. Avanamos com projetos que utilizam as Unidades Bsicas de Sade e
as Equipes de Sade da Famlia como espao de formao dos graduandos nas reas
da sade, como o Pr-Sade e o PET Sade, porm, so : o reconhecimento social
desses profissionais, com modelos em quem possam se espelhar, a possibilidade de
educao permanente, a melhoria da infra-estrutura das unidades, a possibilidade de
participao em congressos e eventos cientficos e o estmulo produo intelectual,
cruciais na escolha da ateno primria pelos profissionais como um espao de
realizao do trabalho em sade.

A sade bucal, ao fazer parte da sade da famlia, visa superar a Odontologia de


Mercado (NARVAI, 1994), e o trabalho das equipes de sade bucal estar voltado para
a reorganizao de acesso s aes de sade, garantindo-se a ateno integral aos
indivduos e s famlias, mediante o estabelecimento do vnculo territorial.

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O papel da enfermagem nessa transio, de uma ateno primria orientadora


do cuidado, que substitui a cura pelo cuidado, a tecnologia densa, pela cognio e
subjetividade, o espao hospitalar pelo ambulatorial, domiciliar e espaos coletivos, o
da super-especializao mdica, pelo generalista e os procedimentos mdicos pelos
cuidados da enfermagem , uma pea chave na oferta da ateno primria sade. Fazse necessrio colocar em prtica, na ateno primria, intervenes que contemplem
valores e crenas das pessoas e isso faz parte da formao e das bases tericas
da formao da enfermagem, propiciando que nos processos educativos em sade,
possam facilitar a comunicao, o entendimento, a aprendizagem e dar suporte frente
s situaes difceis, etc (BAUMANN; VALAITIS; KABA, 2009). Do ponto de vista global, e
muito no Brasil, as (os) enfermeiras (os) constituem a maior fora de trabalho e fazem a
diferena em relao oferta de servios em ateno primria sade.

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Em pesquisa recente sobre trabalhadores comunitrios em sade e impactos positivos


desses sobre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), a experincia brasileira
de Agentes Comunitrios de Sade (PACS/ESF) alcanou o melhor resultado, obtendo
34 pontos de um total de 36, entre 8 pases de trs regies (BHUTTA, 2010),. Os anos
recentes foram marcados por avanos na regulamentao da profisso dos agentes
comunitrios de sade, na sua formao de nvel mdio e na desprecarizao das suas
relaes de trabalho. Em 2001, 72,4% dos ACS tinham vnculos precrios e em 2008,
31,8%, sendo que, nesse perodo, houve um crescimento de 34,7% no n de ACS, havendo
uma distribuio muito heterognea dessa situao nas diferentes Unidades Federadas,
onde no mais que cinco estados puxam essa mdia para cima.
O desafio da prxima dcada de reforar o papel deste trabalhador em estreitar
relaes de solidariedade e confiana, construir redes de apoio e fortalecer a organizao
e participao das pessoas e das comunidades em aes coletivas para melhoria de suas
condies de sade e bem-estar, especialmente dos grupos sociais vulnerveis, uma
das recomendaes da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade16.,
alm de dar sustentabilidade ao piso salarial para esta categoria, em discusso neste
momento, sem inviabilizar seu crescimento e a remunerao dos demais trabalhadores
do SF.

3. O desafio da Gesto
APS como coordenadora de uma resposta ampla em todos os nveis de ateno
Regulao do Sistema de Ateno Sade buscando o acesso universal e a proteo
social em sade
Participao institucionalizada da sociedade civil no dilogo poltico e nos mecanismos
de accountability (Relatrio OMS, 2008)
O processo mais complexo na construo dos sistemas de sade a articulao
dos pontos de ateno. A integrao e a coordenao da rede a partir da APS requer
mecanismos de gesto ainda incipientes se pretendemos que a Sade da Famlia seja
capaz de coordenar o cuidado na rede de ateno.

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Apesar de robustas evidncias que maiores coberturas de Sade da Famlia


apresentam melhores resultados em indicadores de sade, as unidades bsicas de
sade, exclusivamente pblicas no Brasil, ainda somam 40,5% no modelo tradicional
de ateno primria, ou seja, h uma duplicao de modelos de ateno primria com
unidades tradicionais e unidades de sade da famlia que gera, no territrio, competio

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pela clientela, dificuldade de vinculao da populao, competio pela insero da


fora de trabalho e gastos adicionais desnecessrios. H, portanto, uma necessidade de
profissionalizar a gesto municipal para organizar sistemas de sade orientados pela
sade da famlia, bem como introduzir gerentes de unidades bsicas de sade capazes
de implementar os mecanismos necessrios para que a populao adscrita s equipes
usufrua dos quatro atributos exclusivos da APS que so: acesso e utilizao (primeiro
contato), de forma integral, ao longo do tempo e com coordenao na rede de ateno.
A gesto orientada pela ateno primria deve partir de um planejamento com base na
populao:
1. o registro da populao por meio de sistemas informatizados; sobre essa populao,
2. a infra-estrutura fsica e de equipamentos adequada, inclusive de recursos humanos;
3. a implantao de diretrizes clnicas que levem em conta classificao de risco e
vulnerabilidade, e conseqentemente
4. a definio da programao de exames diagnsticos e de consultas especializadas,
inclusive para a necessidade de ateno compartilhada, adscrevendo tambm a
populao para cada especialista focal;
5. a regulao de acesso do que no urgncia e emergncia nem alto custo (regulados
por mecanismos especficos), ou seja, do que eletivo, e conhecido pelo planejamento e
programao a partir da populao, fica cargo da ateno primria;
6. mecanismo de comunicao da ateno primria como centro de comunicao da
rede sistemas eletrnicos de comunicao, pronturio eletrnico, listas de espera
inteligentes (que incorporem a classificao de risco/vulnerabilidade). Na prpria APS,
quando os pacientes so vistos por vrios membros da equipe e informaes so geradas
em diferentes lugares (diagnstico) ou com outros especialistas, para aconselhamento
ou intervenes curtas ou para pacientes especficos, por longos perodos.

Ainda em relao gesto descentralizada do SUS, 80% dos municpios brasileiros tem
uma populao menor de 20 mil habitantes. Para esses municpios, faz-se necessrio o
apoio tcnico das Secretarias Estaduais de Sade e de suas estruturas regionais, bem
como a valorizao dos Colegiados de Gesto Regionais, responsveis pela pactuao do
fluxo dos usurios na rede de servios intermunicipais. Nos municpios maiores, onde se
concentram a duplicidade dos modelos de ateno bsica, deve-se superar o enfoque da
ateno primria seletiva, para pobres, expandindo-a para populaes economicamente

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7. a capacidade dos profissionais de APS fazerem a coisa certa introduo de


tecnologias de gesto da clnica, na perspectiva de segurana dos pacientes.

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integradas. A nova classe mdia brasileira deve receber tambm a oferta de servios
excelentes de ateno primria, de forma a que no fique sujeita a gastos do prprio
bolso em seguros privados de sade, que no geram confiana, tampouco tem bons
indicadores de sade, e que seja possvel, com recursos pblicos na ateno primria,
reverter os somente 41,6% dos gastos pblicos com sade no Brasil dos 8,45 do Produto
Interno Bruto.( http://apps.who.int/ghodata/)
A ateno primria resolutiva capaz de conduzir sociedade na definio das
necessidades e direitos, incorporando o conceito de empoderamento e capital social.
Os cidados satisfeitos com os servios que recebem defendero o modelo pblico e
aprovaro o financiamento necessrio para a manuteno da maior poltica de incluso
social, que o Sistema nico de Sade, agora mais do que nunca, orientado pela Sade
da Famlia.

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Informaes da grfica
(colofo)

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Mem ri a s d a S a d e d a F a m l i a n o B r as il

MINISTRIO DA SADE

Memrias da

Sade da Famlia

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