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ACTUALIZACIN
Artritis de las
enfermedades
inflamatorias
intestinales
M. Fernndez Castro, P. Muoz Carreo,
L. Silva Fernndez y J. Mulero Mendoza
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Concepto
La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) se incluye en el grupo de espondiloartritis, constituido
por: la espondilitis anquilosante (EA), principal representante, las artritis reactivas, la artritis psorisica, alguna forma de
artritis idioptica juvenil y las espondiloartritis indiferenciadas. Existen otros trastornos enteropticos actualmente no
incluidos en el grupo de las espondiloartritis: la enfermedad
de Whipple, la colitis colgena y las artropatas asociadas a la
anastomosis intestinal y a la enfermedad celaca.
La EII engloba dos patologas, la colitis ulcerosa (CU) y
la enfermedad de Crohn (EC), caracterizadas por una afectacin inflamatoria de distintos segmentos del tracto digestivo,
de etiologa desconocida y evolucin crnica recidivante.
La afectacin del aparato locomotor es la manifestacin
extraintestinal ms frecuente asociada a la EII y presenta caractersticas clnicas, radiolgicas e inmunogenticas que
permiten su clasificacin dentro de las espondiloartritis.
Epidemiologa
La EII es ms frecuente en el norte de Europa y Norteamrica. La incidencia para la EC vara entre 2,8-8 casos por
100.000 habitantes/ao y la prevalencia entre 30 y 128
por 100.000 individuos. La CU afecta con mayor frecuencia a la raza blanca y juda, su incidencia vara entre 1,213,2 casos por 100.000 habitantes/ao y su prevalencia entre 50 y 80 por 100.000 individuos. En Espaa la incidencia
de CU es ms baja que en Europa (8 casos por 100.000 habitantes/ao)1.La distribucin por sexos es similar en ambas enfermedades y afecta preferentemente a individuos
entre 20 y 30 aos2.
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PUNTOS CLAVE
Concepto. La afectacin del aparato locomotor es
la manifestacin extraintestinal ms frecuente
asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII). Se puede presentar como: artritis perifrica
o espondiloartropata. La primera ocurre en un
5%-20%, es mono u oligoarticular, asimtrica y
con predominio de grandes articulaciones de
miembros inferiores. La afectacin axial se
describe en un 3%-12%, pero la evidencia
radiolgica de sacroiliitis es mucho ms frecuente
(14%-20%).
Clnica. La inflamacin de ligamentos, tendones y
cpsula articular en el mbito de sus reas de
insercin en el hueso, o entesitis, es una
manifestacin caracterstica de este grupo de
enfermedades.
Diagnstico. El diagnstico de espondiloartropata
asociada a EII es clnico y radiolgico. La
afectacin axial presenta unos hallazgos
radiolgicos indistinguibles de la espondilitis
anquilosante clsica. Adems de la radiologa
simple, otras tcnicas, como la ecografa o la
resonancia magntica, se han mostrado de gran
utilidad al inicio de la enfermedad o en casos
dudosos Los criterios de clasificacin de
espondiloartropatas recogen los datos clnicos y
radiolgicos que se utilizan en la prctica diaria
como criterios diagnsticos.
Tratamiento. Es fundamental la fisioterapia y las
normas de higiene postural. Es esencial el buen
control de las manifestaciones digestivas, sobre
todo en la afectacin perifrica. El uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es el
primer escaln teraputico. Los frmacos
modificadores de la enfermedad, como la
sulfasalazina, son eficaces en pacientes que no
responden a antiinflamatorios. La terapia dirigida
contra el factor de necrosis tumoral alfa ha
demostrado ser altamente eficaz.
Etiopatogenia
La etiologa de la EII es desconocida. La evidencia sugiere la
participacin e interaccin de factores predisponentes genticos y factores desencadenantes ambientales e inmunolgicos. Una historia familiar de EII es el principal factor de riesMedicine 2005; 9(29): 1895-1901
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Manifestaciones clnicas
La afectacin del aparato locomotor constituye la manifestacin extraintestinal ms frecuente, con una prevalencia que
vara entre el 2% y 26%4. Clsicamente se divide en dos presentaciones clnicas: la artritis perifrica y la afectacin axial5,
pero adems asocia una variada gama de manifestaciones de
naturaleza reumatolgica como las entesitis, las tendinitis o
periostitis (tabla 1).
Artritis perifrica
La artritis perifrica asociada a EII ocurre en un 5%-20% de
los pacientes6. Es la manifestacin reumatolgica ms frecuente7. Es mono u oligoarticular, asimtrica y con predominio de grandes articulaciones de miembros inferiores (rodillas
y tobillos). En un estudio retrospectivo realizado en
Oxford8 la artritis perifrica se dividi en dos grupos. La tipo 1
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TABLA 1
Tipo 2 (poliarticular)
5 articulaciones perifricas
Persiste meses o aos
Independiente de actividad
Espondiloartropata
Dolor inflamatorio axial
Dolor alternante nalgas
Dolor torcico
Entesitis
Tendinitis
Periostitis
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
o pauciarticular afecta a menos de cinco articulaciones perifricas, los brotes agudos se limitan aproximadamente en 10 semanas, habitualmente coincide con una recada de la EII y
est fuertemente asociada a otras manifestaciones extraintestinales como el eritema nodoso o la uvetis. La tipo 2 o poliarticular afecta a ms de cinco articulaciones perifricas, los
sntomas persisten durante meses o aos, es independiente de
la actividad intestinal y se asocia a uvetis, pero no a otras manifestaciones extradigestivas. En esta serie, la tipo 1 afectaba a
un 3,6% de los pacientes con CU y a un 6% con EC, y la tipo
2 a un 2,5% de los pacientes con CU y a un 4% con EC. Es
seronegativa (FR-) y no deformante ni erosiva, aunque se han
descrito erosiones puntuales en cadera, codos, metacarpofalngicas y metatarsofalngicas9. Su patrn evolutivo es cclico
y recidivante en las mismas articulaciones o migratorio.
La artritis asociada a EII puede ocurrir antes del primer
brote de enteritis, pero lo habitual es que aparezca a la vez o
despus de manifestarse el trastorno intestinal. La presentacin inicial de la artritis ocurre tanto en EII de corta evolucin, menos de 6 meses, como de larga evolucin, ms de 10
aos. La afectacin de las articulaciones perifricas es ms
frecuente en pacientes con una extensa CU o EC que afecte
al colon que si afecta al intestino delgado10. Esto tambin se
ha visto en artritis asociada a EII en nios. En la CU en particular, existe una relacin entre los brotes y la gravedad de la
enfermedad intestinal y los episodios de artritis. Se ha descrito que la proctocolectoma total en CU normalmente induce
la remisin de la artritis perifrica, y la reconstruccin del colon el desarrollo de una poliartritis11. En la EC, aunque la enfermedad colnica aumenta el riesgo de afectacin articular
perifrica, la ciruga de la misma no parece que influya en el
curso de la artritis. Tras el tratamiento con sulfasalazina12 la
remisin de la inflamacin articular coincide con la mejora
intestinal. En nios, la artritis normalmente se asocia con enfermedad intestinal activa, pero es menos frecuente que se relacione con los brotes de EII que en adultos13. La descripcin
relativamente reciente de dos tipos de afectacin perifrica en
la EII viene apoyada por su diferente asociacin con el HLAB27. La artritis perifrica tipo 1 est asociada al HLA-B27 en
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un 26% de los pacientes, (menos frecuentemente que la artritis reactiva que se asocia en un 80% y es la forma clnica, dentro del grupo de espondiloartritis, a la que se asemeja). Un
raro antgeno DR1, el DRB1*103, es significativamente ms
comn en la artritis perifrica tipo 1 que en la tipo 2. El
HLA-B35 est tambin incrementado en la tipo 1, mientras
que la tipo 2 se asocia significativamente con el HLA-B4414.
Espondiloartropata
La afectacin axial est descrita en un 3%-12% de los pacientes con EII, pero radiolgicamente la evidencia de sacroiliitis es mucho ms frecuente (14%-20%)15. La EA es
ms comn en la EC (5%-22%) que en la CU (2%-6%). La
EA en la EII puede ocurrir a cualquier edad, mientras que la
EA idioptica es rara despus de los 40 aos. En la EA idioptica los hombres se afectan ms frecuentemente que las
mujeres (2,5/1), mientras que en la EA de la EII la distribucin por sexos es similar. Clnicamente, se manifiesta como
dolor inflamatorio vertebral, dolor alternante en nalgas o dolor torcico; la evolucin clnica refleja la progresiva anquilosis axial ascendente. El curso de la EII y el inicio de la enfermedad vertebral son normalmente independientes, y los
sntomas axiales suelen preceder en aos al trastorno intestinal. La extensin, localizacin, duracin de la EII y el desarrollo de complicaciones, como las fstulas, no afectan el curso de la espondiloartropata y, por tanto, no se modifica con
el control farmacolgico de la EII ni con colectoma.
La mayora de los pacientes con espondiloartropata no
tienen sntomas o signos de EII, sin embargo, estudios histolgicos demuestran que una proporcin de estos padecen
una inflamacin intestinal subclnica que normalmente afecta al leon. La EA idioptica se asocia al HLA-B27 en ms del
90% de los casos, mientras que la EA relacionada con la EII
se asocia en un porcentaje menor (50%-70% de los casos)16.
Entesitis
La entesitis es una manifestacin caracterstica de las espondiloartritis que consiste en la inflamacin de ligamentos, tendones y cpsula articular a nivel de sus reas de insercin en
el hueso, lo que provoca dolor en respuesta a la presin
local. Los pacientes con EII pueden presentar en su evolucin esta entesopata inflamatoria. Su localizacin habitual es
en el taln y cursa clnicamente con talalgia posterior (tendinitis aqulea) o inferior (insercin calcnea de la fascia plantar). La entesitis puede presentarse asociada a la artropata,
tanto del esqueleto axial como perifrico17.
Exploracin fsica
Se realiza una exploracin general por rganos y aparatos. Se
evalan el nmero y localizacin de las articulaciones doloMedicine 2005; 9(29): 1895-1901
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rosas e inflamadas, la restriccin de la movilidad de la columna vertebral y las entesis dolorosas a la presin. Se han
desarrollado una serie de mediciones estandarizadas para
cuantificar el grado de movilidad de la columna vertebral en
la EA, (BASMI [ndice metrolgico en espondilitis anquilosante de Bath])18. Dadas las caractersticas clnicas, radiolgicas y patognicas similares entre las dos enfermedades, este
ndice podra tambin ser de utilidad para homogeneizar una
muestra de pacientes con espondiloartritis asociada a EII.
Pruebas complementarias
Laboratorio
Generalmente, las alteraciones de las pruebas de laboratorio
estn ms determinadas por la actividad de la enfermedad intestinal que por las manifestaciones articulares, y por tanto
no va a existir siempre una buena correlacin con la actividad clnica articular. Los hallazgos ms frecuentes son una
anemia de origen multifactorial, trombocitosis, leucocitosis y
elevacin de los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG] y proetna C reactiva [PCR]). El
factor reumatoide es negativo. El lquido articular es inflamatorio con pleocitosis variable y predominio de polimorfonucleares (PMN).
Pruebas de imagen
Radiologa simple
La artritis perifrica asociada a la EII generalmente no se
acompaa de lesiones radiolgicas. Los hallazgos radiolgicos articulares, cuando se producen, son inespecficos, siendo el aumento de partes blandas y la osteoporosis yuxtaarticular las dos alteraciones ms frecuentes encontradas. Las
lesiones erosivas y destructivas no son frecuentes, pero se
pueden ver sobre todo en el mbito de la cadera. Los hallazgos radiolgicos de la espondiloartritis axial asociada a EII
son indistinguibles de los de la EA clsica (fig. 1). La alteracin radiolgica ms precoz es la sacroiliitis, caracterizada
por la presencia de erosiones, esclerosis sea, pinzamiento
articular y finalmente anquilosis de la articulacin, de distribucin bilateral y simtrica19. En la columna vertebral es tpica la presencia de sindesmofitos y las erosiones en los vrtices vertebrales, que originan la denominada cuadratura de
los cuerpos vertebrales. Los sindesmofitos aparecen radiogrficamente como finas calcificaciones que se extienden
verticalmente, formando un puente entre vrtebras adyacentes. Con la evolucin, los sindesmofitos pueden afectar a
grandes segmentos espinales, dando lugar en estadios avanzados a una imagen radiolgica conocida como columna en
caa de bamb. Las articulaciones interapofisarias se ven
igualmente afectadas, con erosiones, esclerosis y tendencia a
la anquilosis. Aunque los hallazgos radiolgicos del esqueleto axial son idnticos en la EA y en la EII, se diferencian fcilmente de los que aparecen en la artritis psorisica y la artritis reactiva. Como ya se ha dicho, en las dos primeras la
sacroiliitis es bilateral y simtrica y los sindesmofitos tienden
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turaleza, son de aparicin tarda, lo que no los hace adecuados para la identificacin de formas iniciales, indiferenciadas
o incompletas28. Estas formas incluyen sndromes aislados
como dactilitis o entesitis sin signos de espondiloartritis, que
pueden preceder al comienzo de una espondiloartritis. El
HLA-B27 no tiene valor diagnstico por s solo. No obstante, puede ser til en fases iniciales de la enfermedad, cuando
la historia clnica es atpica o la sacroiliitis no es evidente. En
estos casos, la presencia de este marcador gentico incrementa el ndice de sospecha y obliga a un seguimiento del
paciente.
Diagnstico diferencial
sapercibidas, sino tambin valorar la repercusin de la lesin
en la funcionalidad del aparato locomotor. Por otra parte, la
ecografa posee una gran disponibilidad al no tener contraindicaciones, ser una exploracin rpida y tener un coste
razonable21,22.
La RM de sacroilacas o columna vertebral va a ser de
gran utilidad al inicio de la enfermedad o en casos dudosos,
ya que es ms sensible y permite identificar lesiones no visibles en radiologa convencional. Adems, tras la administracin de contraste (gadolinio) puede dar informacin sobre el
grado de inflamacin sacroilaca o vertebral al detectarse la
presencia de edema seo23,24.
Diagnstico
El diagnstico de espondiloartritis asociada a EII es clnico y
radiolgico. La presencia de sntomas y datos radiolgicos
queda recogida en los criterios de clasificacin de espodiloartropatas en general o EA en particular actualmente vigentes:
los de Nueva York, los de B. Amor25 y los del ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group26,27 (tabla 2). Dichos
criterios han sido desarrollados especficamente como instrumentos de trabajo para homogeneizar series de pacientes.
No obstante, es frecuente su uso en la prctica clnica diaria
como criterios diagnsticos. Aunque bastante especficos, su
sensibilidad dista de ser ptima, ya que su aplicacin estricta
exige la presencia de sntomas y signos que, por su propia na-
Pronstico
La artritis perifrica tiene un buen pronstico, resolvindose, por lo general, en un corto perodo de tiempo sin dejar
deformidad. El curso de la espondiloartropata axial de la EII
es menos favorable. Cuando la afectacin queda reducida a
una sacroiliitis, el pronstico es relativamente bueno, cursando en muchas ocasiones de forma asintomtica. Sin embargo, la patologa vertebral suele
seguir una evolucin crnica y progresiva, originando secuelas deformantes.
Tratamiento
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Enfermedad de Whipple
normas de higiene postural. Se aconsejan deportes que no
requieran contacto fsico; la natacin es un deporte ideal
para pacientes con espondiloartritis. En la artritis asociada a
EII es esencial el buen control de las manifestaciones digestivas, sobre todo en la afectacin perifrica. Muchos pacientes con espondiloartritis podran responder al uso de AINE,
sin embargo, la utilizacin de estos frmacos aumenta la permeabilidad intestinal y puede exacerbar la enfermedad digestiva o provocar lceras en el intestino delgado y grueso. La
sulfasalazina, tambin llamado frmaco modificador de la
enfermedad, en dosis de 2-3 g/d, puede ser eficaz para algunos pacientes que no responden a AINE. Es til en el control de la EII y de la artritis perifrica. Los glucocorticoides
sistmicos han sido durante mucho tiempo el tratamiento de
eleccin para la enfermedad intestinal moderada o grave.
Pueden mejorar la artritis perifrica tipo 1 o emplearse a dosis bajas como antiinflamatorio asociado a un tratamiento de
fondo. La infiltracin local puede ser til en caso de artritis
o entesitis persistente. El metotrexate, la azatioprina, la 6mercaptopurina y la ciclosporina son tambin utilizados en
estos pacientes29.
La terapia dirigida contra el factor de necrosis tumoral
alfa en forma de anticuerpo monoclonal (infliximab) ha demostrado ser altamente eficaz en el tratamiento, tanto de
la enfermedad intestinal como articular resistentes a otras
terapias, y ha constituido el principal avance teraputico
en esta enfermedad en los ltimos aos. Es eficaz tanto en
los sntomas axiales como en los perifricos (artritis o entesis). La observacin de que reduce los cambios inflamatorios vertebrales se objetiva con la RM, y la reduccin o
incluso la normalizacin de los parmetros de inflamacin
(VSG y PCR) aboga a favor de que puedan ser considerados verdaderos modificadores de la enfermedad. Su uso
debera restringirse slo a casos con actividad inflamatoria
resistente a AINE, glucocorticoides o sulfasalazina. La dosis de infliximab es de 5 mg/kg en infusin por va endovenosa, con una fase de induccin a la semana 0, 2 y 6 y
despus de mantenimiento cada 6-8 semanas. El etanercept (factor de necrosis tumoral alfa en forma de receptor
soluble) no ha dado buenos resultados en el tratamiento de
la enfermedad intestinal, aunque s en las espondiloartritis
no asociadas a sta. Estudios recientes ponen de manifiesto la probable eficacia de nuevas terapias como el adalimumab30.
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Es una enfermedad multisistmica rara producida por un actinomiceto grampositivo: Tropheryma whippelii. Los cambios
patolgicos ocurren caractersticamente en el intestino delgado. El 80% de los pacientes desarrollan una afectacin articular en forma de artralgias o artritis. En un tercio de los
casos precede en uno a cinco aos a los sntomas intestinales.
La artritis es oligo- o poliarticular, suele afectar a las caderas
o rodillas y tiende a ser migratoria y episdica. No produce
erosiones ni deformidad. La afectacin axial se describe en
un 8%-20% de los pacientes, con hallazgos radiolgicos similares a los encontrados en la EA. Algunos autores describen una incidencia del HLA-B27 del 30%. El diagnstico se
establece realizando una biopsia de intestino delgado proximal, donde encontramos macrfagos con inclusiones cido
perydico de Schiff (PAS) positivas en la mucosa, o bien detectando directamente en sangre, secreciones intestinales o
lquido sinovial, el microorganismo con la reaccin en cadena de la polimerasa. El tratamiento es con penicilina G 1,2
millones de unidades por va parenteral y 1 g de estreptomicina diaria durante 2 semanas, seguida 1 o 2 aos con cotrimoxazol (800/160 cada 12 horas)31.
Enfermedad celaca
La enteropata sensible al gluten es un trastorno del intestino delgado, mediado por un mecanismo inmunolgico contra la fraccin proteica del gluten (gliadina) que se presenta
en sujetos genticamente predispuestos. Se ha observado en
estos enfermos una alta frecuencia de HLA-B8, DR3. Asociado a un sndrome de malabsorcin puede aparecer artritis,
normalmente poliarticular y simtrica, afectando preferentemente a grandes articulaciones. Es rara la destruccin articular. El tratamiento se basa en la eliminacin del gluten de
la dieta de por vida. Un 21,6% mantienen clnica articular a
pesar de la dieta. En estos pacientes se ha descrito la posibilidad de una dieta incorrecta asociada a un dao subclnico
de la mucosa intestinal.
Colitis colgena
Es un sndrome provocado por el depsito subepitelial en la
mucosa del colon distal de colgeno tipo I y II y fibronecti38
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11. Norton KL, Eichenfield AH, Rosh JR, Stern MT, Hermann G. Atypical
Bibliografa
Metaanlisis
Muy importante
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