Con esta Gua sobre sexualidad y alteraciones esfinterianas urinarias en

la Esclerosis Mltiple, pretendemos ofrecer una herramienta til a todos

los afectados que la precisen, as como a sus cuidadores, familiares y
profesionales relacionados con sta enfermedad.
Agradecemos al Dr. Guillermo Navarro Mascarell su aportacin y
colaboracin constantes, como Miembro del CMA de AEDEMCOCEMFE y como neurlogo de la Unidad de Esclerosis Mltiple del
Hospital Virgen Macarena de Sevilla.
Igualmente agradecer a la Obra Social Fundacin La Caixa, por
patrocinar la confeccin de sta Gua.

gueda Alonso Snchez

Presidenta de la
Asociacin Sevillana de Esclerosis Mltiple

GUIA SOBRE SEXUALIDAD Y ALTERACIONES

ESFINTERIANAS URINARIAS EN LA EM

ndice

Alteraciones sexuales y EM (I)

Introduccin
Fisiologa de la sexualidad
Incidencia
Alteraciones propias de la mujer

Alteraciones sexuales y EM (II)

Alteraciones propias del varn
Estudio diagnstico
Tratamiento de la disfuncin sexual en EM
Mujer
Varn

Alteraciones Esfinterianas Urinarias en EM (I)

Introduccin
Fisiologa de la miccin
Clnica miccional
Estudio diagnstico

Alteraciones Esfinterianas Urinarias en EM (II)

Tratamiento

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Suplemento Especial n1

SUPLEMENTO ESPECIAL N 1

ALTERACIONES SEXUALES Y ESCLEROSIS

MLTIPLE (I)

Dr. Guillermo Navarro Mascarell

Neurlogo Colaborador Miembro del Consejo Mdico Asesor de AEDEM-COCEMFE

Alteraciones sexuales y EM (I)

INTRODUCCIN
La actividad sexual es una parte
importante de la vida del ser humano y ms
si cabe en la edad de presentacin de la
enfermedad, fundamentalmente entre 20 y
40 aos, donde se desarrolla la edad frtil
de la mujer y cuando se mantiene una
mayor actividad sexual. Es por ello que una
merma en la esfera de la sexualidad
repercute claramente en la calidad de vida
de los pacientes y en su relacin de pareja,
existiendo un mayor porcentaje de
separaciones, que aunque no se pueda
atribuir exclusivamente a esta causa, es
indudable que la alteracin sexual es uno
ms de los factores que estn implicados.
Realmente la problemtica sexual de los
pacientes de EM es difcil de abordar ya
que es un tema muy poco tratado en las
consultas por parte de los pacientes,
incluso hoy en da, debido a diversos
motivos de diferente ndole: religiosa,
cultural, social, etc., siendo muy difcil
poder conocer la incidencia real de esta
alteracin, ya que los pacientes no
contestan, de forma amplia, a esta cuestin
al ser interrogados sobre este tema y si lo
hacen en muchas ocasiones la respuesta no
es del todo sincera. Las mujeres en un alto
porcentaje no suelen responder, a pesar de
que esta patologa predomina de forma
clara en la mujer, sobre todo por debajo de
los 40 aos.
En una encuesta que realizamos de forma
voluntaria sobre la actividad sexual en los
pacientes de EM que revisamos en una
consulta especializada sobre alteraciones
esfinterianas en EM, solo respondieron a la
encuesta el 57%, contestando el 70% de los
hombres y el 30% de las mujeres, a pesar
de que como veremos posteriormente estas

manifestaciones clnicas estn muy

relacionadas y se dan en una elevada
frecuencia en el mismo paciente. Por otra
parte hay un gran desconocimiento de las
alternativas
teraputicas
existentes
actualmente en este campo por parte de los
pacientes y del personal sanitario, y
adems los pacientes presentan un temor,
en muchas ocasiones injustificado, a
emplear los tratamientos adecuados en esta
patologa a pesar de que su indicacin sea
correcta y realizada por profesionales con
experiencia en este mbito.
Por otro lado no queremos dejar pasar la
ocasin para resear que existe un
importante nmero de pacientes que
muestran una evidente resignacin ante
la prdida de la funcin sexual, que resulta
difcil comprender dada la edad de los
pacientes y las posibilidades teraputicas
reales de las que disponemos actualmente.
Hay que destacar que si realmente
queremos conseguir mejorar la vida sexual
de los pacientes de EM es imprescindible
que stos modifiquen la mentalidad ante
la sexualidad, que es algo en muchas
ocasiones muy difcil de lograr, no
considerando el coito como la nica
alternativa de disfrutar de la sexualidad.

FISIOLOGA DE LA
SEXUALIDAD
Los estmulos sexuales pueden ser
considerados como centrales, es decir
psquicos, visuales, olfatorios, etc., o
perifricos, es decir locales, por
estimulacin de zonas ergenas, que no se
tienen que circunscribir exclusivamente a
la regin perineal.
Ante estmulos centrales se activan
diversas regiones cerebrales, como la

Suplemento Especial n1
mencionado anteriormente, desencadenando
las respuestas ya comentadas.

INCIDENCIA

figura 1

corteza y el sistema lmbico, que trasmiten

por la mdula el estmulo hasta los centros
autonmicos, tanto a nivel de dorsolumbar
(D11-L2) como sacro (S2-S4), ver figura 1,
para que se produzcan en el caso de la
mujer la lubricacin vaginal, aumento de la
tumescencia del cltoris y con el aumento
de la excitacin sexual el orgasmo y en el
caso del hombre inicialmente la ereccin,
que se produce por el relleno vascular de
los cuerpos cavernosos con aumento de la
resistencia del drenaje venoso del pene, ver
figura 2, y posteriormente coincidiendo
con el punto de mayor excitacin sexual el
orgasmo y la eyaculacin.

figura 2

En el caso que los estmulos sean locales se

produce un reflejo segmentario medular de
los centros medulares, que hemos

Las cifras que se manejan de incidencia de

las alteraciones sexuales en la EM son
dispares aunque en general se sitan entre
el 50-75% de los pacientes, considerndose
que es algo mayor en los varones. Estos
datos provienen mayormente de estudios
anglosajones y nrdicos, existiendo muy
pocos estudios en nuestro medio.
Es interesante destacar que en algn
estudio se hace referencia a que el
porcentaje de pacientes afectados por una
disfuncin sexual, antes de manifestarse la
enfermedad, se sita alrededor del 10%,
que es muy similar a los datos que se
manejan para la poblacin general sin una
patologa conocida previamente.
Hay que sealar que segn se recoge en
algn trabajo la mujer, tanto como paciente
como pareja de un enfermo de EM, est
ms satisfecha con su vida sexual que el
varn, sin que se especifiquen los motivos
de esta aseveracin, aunque lo que se
constata claramente es que las pacientes
consultan muy excepcionalmente por esta
patologa, en tanto que el varn expresa
cada vez con ms frecuencia su
problemtica en este terreno, buscando
soluciones.
Por otra parte la disfuncin sexual en la
EM se relaciona de forma clara, siendo a su
vez un factor que condiciona la actividad
sexual de los pacientes, con los trastornos
esfnterianos, fundamentalmente urinarios,
por temor a presentar un escape de orina
durante la relacin sexual, ya que
aproximadamente la mitad de los pacientes
con patologa vesical presenta algn

Alteraciones sexuales y EM (I)

trastorno en la esfera sexual. Esta evidente
relacin tambin se da con la afectacin de
la va piramidal, fundamentalmente
localizada en miembros inferiores, y con la
carga lesional en Resonancia Magntica,
de forma predominante a nivel de la
protuberancia y regin frontal. Sin
embargo esta relacin se discute, en algn
estudio, aunque en nuestra modesta
opinin esta relacin es evidente, con:
-La Depresin, ms habitual en la
EM que en otras enfermedades crnicas
discapacitantes, a pesar de que por s la
Depresin puede manifestarse con
alteraciones sexuales.
-La Fatiga, que es una
sintomatologa frecuente en estos pacientes
y que puede condicionar e incluso
imposibilitar una relacin sexual
satisfactoria, por la falta de energa que
experimenta el paciente con este sntoma.
-Tiempo de evolucin y Grado de
Discapacidad,
que
pueden
estar
interrelacionados entre s, siendo la
discapacidad que presente el paciente en
algunos casos un claro obstculo para la
realizacin de una actividad sexual
normal, aunque este concepto de
normalidad cuando se habla de sexualidad
sera muy discutible.
Es importante sealar que algunos
frmacos muy utilizados de forma general
y ms especficamente en EM pueden
ocasionar una disfuncin sexual o acentuar
una ya preexistente, provocando una
disminucin de la libido, una dificultad en
la ereccin o la excitacin y retrasando la
eyaculacin.
Los frmacos mas relacionados con la EM
son los siguientes:
- Antiespsticos, usados de forma amplia
para tratar la espasticidad, como el

baclofen.
- Anticolinrgicos, utilizados para el
tratamiento de la patologa urinaria en la
vejiga hiperactiva, que como hemos
comentado anteriormente est muy
relacionada con la alteracin sexual, como
oxibutinina.
- Antiepilpticos como el fenobarbital,
actualmente menos recomendado.
- Beta-bloqueantes, que en la EM se
utilizan para disminuir el temblor,
fundamentalmente.
Aunque la lista como puede comprobarse a
continuacin de sustancias que pueden
alterar la funcin sexual es muy amplia:
Inducida por droga:
- Legales: Alcohol y tabaco.
- Ilegales: Marihuana, cocana, opiceos,
anfetaminas, cannabis, cido lisrgico.
- Iatrognica:
- Drogas antihipertensivas o con accin
cardiovascular: bloqueadores, diurticos
tiazdicos, espironolactona, antagonistas
del calcio, metildopa, clonidina, reserpina,
guanetidina,
hidralazina,
digoxina,
amiodarona, disopiramida, propofenona,
flecainida.
- Drogas hormonales: Estrgenos,
progesterona, antiandrgenos, anlogos de
la
GnRH,
antagonistas
de
las
gonadotropinas, finesterida, ketoconazol,
fluconazol,
itraconazol,
flutamida,
corticoesteroides.
- Drogas psicotrpicas: Tranquilizantes
mayores (no trazodona no clorpromazina),
agentes
ansiolticos,
barbitricos,
inhibidores de la MAO, antidepresivos
tricclicos, antipsicticos, anorexgenos.
- Otras: Broncodilatadores, antagonistas
del receptor de histamina (H1, H2),
efedrina, pseudoefedrina, clofibrato,
etofibrato, metoclopramida, atropina,
belladona, bromuro de propantelina,
alopurinol, compuestos neurotxicos:

Suplemento Especial n1

metales pesados como plomo, arsnico,

talio, mercurio, oro, drogas como la
nitrofurantona, vincristina, isoniazida,
hidroxiquinolonas
halogenadas,
cloramfenicol, disulfiram, piridoxina,
cisplatina y compuestos orgnicos como
alcohol metlico, N-hexano, acrilamida,
triortocresil fosfato, metilbutilcetona,
carbn
disulfato,
cido
diclorofenoxiactico.

ALTERACIONES PROPIAS
DE LA MUJER
Las fundamentales alteraciones de la
sexualidad en las mujeres que padecen EM
son las siguientes:
- Disminucin de la libido.
- Disminucin de la lubricacin vaginal.
- Alteracin de la sensibilidad en el rea
genital, que puede encontrarse: disminuida,
ausente o ser incluso dolorosa.
- Limitaciones debidas a la propia EM:
Espasticidad, alteracin postural, fatiga y
alteracin esfinteriana.
La disminucin de la libido, es decir la
disminucin del deseo sexual, es frecuente
en las pacientes de EM y se puede atribuir
a diversas causas: la disminucin de la
autoestima por padecer una enfermedad
crnica discapacitante, alteracin de la
propia imagen corporal que le cree parecer
menos atractiva, la disminucin de la
satisfaccin en la relacin sexual, la
depresin, miedo a un escape de orina
durante la relacin sexual, en las pacientes
que presentan alteraciones esfinterianas y
en menor medida a la propia enfermedad,
ya que se ha demostrado que determinadas
localizaciones
de
las
lesiones
desmielinizantes pueden ocasionarla.
En muchas ocasiones relacionada con la

anterior
las
pacientes
presentan
disminucin de la lubricacin vaginal, ya
que para que sta exista debe haber un
deseo sexual adecuado. Aunque en
ocasiones se mantiene el deseo sexual y la
lubricacin vaginal no se produce de forma
adecuada, a lo que pueden contribuir
diversos condicionantes independientes de
la enfermedad, como la edad, cambios
hormonales etc... No obstante esta
alteracin es escasamente referida por las
pacientes, manifestndolo en la anamnesis
dirigida.
Las alteraciones de la sensibilidad en el
rea genital pueden ocasionar que no se
pueda alcanzar un orgasmo satisfactorio,
ya que el grado de excitacin es menor, si
la sensibilidad est disminuida o incluso
ausente. En ocasiones la sensibilidad en el
rea sexual se encuentra alterada
provocando una sensacin de disconfort,
que incluso puede ser intensamente
dolorosa, en lugar de satisfactoria durante
la relacin sexual, pudiendo coincidir el
momento del previsible mximo grado de
satisfaccin con una sensacin de dolor
intenso de tipo neurlgico.
Entre las limitaciones propias de la
enfermedad que artefactan de forma clara
la relacin sexual se encuentran:
- La espasticidad, entendida como el
aumento del tono muscular, que puede
dificultar el adoptar determinadas
posiciones o ser aumentada
por la
excitacin o incluso presentar espasmos
musculares sobre todo en los miembros
inferiores, durante o al finalizar la relacin
sexual.
- La alteracin postural que presentan
algunos pacientes, en la mayora de los
casos debida a la espasticidad, es una
dificultad aadida a la relacin sexual,
aunque casi siempre superable con un poco

Alteraciones sexuales y EM (I)

de imaginacin y colaboracin de la pareja.
- La fatiga, que es una sensacin de falta de
energa subjetiva que limita claramente la
actividad tanto fsica como psquica de los
pacientes, siendo adems un sntoma muy
frecuente en la EM, puede, si es intensa,
impedir, sobre todo a los varones, el
completar de forma adecuada la relacin
sexual, por lo que es muy importante que
los pacientes planifiquen sus actividades
diarias para ahorrar la mxima energa
posible, por lo que parece lgico que la
actividad sexual se desarrolle por las
maanas, cuando los pacientes, por regla
general, se encuentran ms descansados.
- Las alteraciones esfinterianas, sobre todo

urinarias, se asocian con una elevada

frecuencia a las alteraciones de la
sexualidad
en
la
EM,
siendo
probablemente la asociacin ms clara
entre las manifestaciones clnicas de la
EM, lo que provoca que los pacientes,
fundamentalmente del gnero femenino, se
inhiban ante la sexualidad, debido al temor
de que se pueda producir un escape de
orina involuntario durante el juego
sexual. En un reciente estudio se ha
encontrado una clara relacin en las
mujeres en general que padecen sntomas
de alteracin de tracto urinario e
incontinencia urinaria con la disfuncin
sexual que alcanza hasta el 46%.

10

Suplemento Especial n2

SUPLEMENTO ESPECIAL N 2

ALTERACIONES SEXUALES Y
ESCLEROSIS MLTIPLE (II)

Dr. Guillermo Navarro Mascarell

Neurlogo Colaborador Miembro del Consejo Mdico Asesor de AEDEM-COCEMFE

Alteraciones sexuales y EM (II)

ALTERACIONES PROPIAS
DEL VARN
- Disfuncin de la ereccin.
- Alteracin de la percepcin orgsmica y la
eyaculacin.
- Disminucin de la libido.
- Limitaciones secundarias a la propia EM.
La Disfuncin erctil es la alteracin por la
que ms consultan los pacientes de EM,
pudindose clasificar, desde un punto de vista
simple y prctico, en tres estadios, aunque
existe una Clasificacin Internacional de la
Disfuncin Erctil:
- Fugaz, consistente en una ereccin
completa pero de breve duracin, que no
permite conseguir un coito adecuado.
- Incompleta, con una tumescencia menor de
la necesaria para una penetracin correcta.
- Ausente, es decir que no se produce
ereccin de forma voluntaria, ya que en
ocasiones se pueden producir erecciones
involuntarias, sobre todo nocturnas, que no
siempre indican que la disfuncin erctil sea
de origen psquico.
La alteracin de la eyaculacin en la EM, que
suele asociarse a un trastorno de la
percepcin orgsmica y de la sensibilidad en
la zona genital, puede dividirse en:
- Eyaculacin Precoz, que no es una
alteracin propia de la EM y que se produce
en la misma frecuencia que en la poblacin
general y que puede tratarse con
Antidepresivos IRSS como la Fluoxetina.
- Eyaculacin Retardada, consistente en un
retraso importante de la eyaculacin, en
general como hemos comentado relacionado
con un trastorno de la sensibilidad y de la
sensacin orgsmica, debido a la dificultad
para conseguir el estado de excitacin que se

11

requiere para la eyaculacin normal.

- Eyaculacin Ausente.
La Sensacin orgsmica puede ser no
satisfactoria, estar ausente o incluso ser
dolorosa.
La disminucin de la libido no suele ser
referida espontneamente por los pacientes,
que tienden a atribuirla a los tratamientos
empleados, pero si se les pregunta
especficamente por este aspecto se observa
que est presente en muchos pacientes.
En lo que se refiere a las alteraciones propias
de la enfermedad en lo que respecta al varn
son superponibles a las que sufren las
mujeres, aunque haciendo mayor hincapi en
la fatiga, la espasticidad y las alteraciones
posturales.

ESTUDIO DIAGNSTICO
Para realizar un diagnstico correcto de la
alteracin sexual en la EM se pueden realizar
los siguientes estudios, que en la prctica
asistencial habitual en muchas ocasiones no
se suelen realizar, ya que es improbable que
esta alteracin sea motivada por una causa
distinta a la EM o que no est directamente
relacionada con la misma:
- Potenciales Evocados Somstesicos del
Pudendo, que nos permite estudiar la va
nerviosa que est implicada en la funcin
sexual y su posible anomala.
- Electromiografa de la musculatura bulbo
cavernosa y Reflejo bulbo cavernoso, ambos
estudios, evidentemente, solo en varones.
- Doppler de Pene, que nos permite descartar
alguna causa vascular de disfuncin erctil y a
la vez podemos comprobar la respuesta al
tratamiento, ya que habitualmente este estudio
se realiza inyectando en el pene Prostaglandina
E, que es uno de los tratamientos de la

12

Suplemento Especial n2

disfuncin erctil, como ms tarde veremos.

- Estudio Psicolgico, que en ocasiones es
necesario realizar para descartar un sndrome
depresivo u otro trastorno psquico como
causa de la alteracin sexual.
No haremos mencin expresa de otros
estudios que se suelen realizar para
diagnosticar disfunciones sexuales de causa
no conocida como son analtica, incluyendo
determinaciones hormonales, estudio
urolgico, registro de tumescencia nocturna
del pene o mediante estmulos visuales,
visionado de escenas erticas, etc., ya que nos
ceimos al estudio de los pacientes
diagnosticados de EM.

TRATAMIENTO DE LA
DISFUNCIN SEXUAL EN EM
Lo primero que hay que decir que la
sexualidad en la pareja es cosa de dos y que
por lo tanto cualquier alteracin en este
campo, en uno de los miembros de la pareja,
repercute en el otro miembro y las
alternativas de tratamiento han de ser
valoradas y aceptadas por los dos, sabiendo
adems que en muchas ocasiones los
problemas comienzan a resolverse cuando se
hablan con total confianza y sinceridad con
la pareja, ya que por otro lado no es
infrecuente en nuestro medio que las parejas
no puedan expresar con absoluta claridad sus
deseos y problemtica en este mbito. Es por
todo ello muy importante estimular a los
pacientes a que tengan una intensa
comunicacin con su pareja en este campo.
En segundo lugar hay que sealar que en
ocasiones ser necesario adoptar un cambio
claro de mentalidad en lo referente a la
sexualidad y no centrar la sexualidad

prcticamente de forma exclusiva en el coito

y pensar que existen otras formas
gratificantes de desarrollar nuestra sexualidad
distintas al coito. Esto como es lgico
precisar en ocasiones de un apoyo
psicolgico para la pareja.
Como normas generales para ambos sexos es
fundamental descartar causa iatrognica que
est interfiriendo en la funcin sexual,
revisando el tratamiento que realiza el
paciente y si es necesario suprimir, si es
posible, o sustituir algn frmaco concreto
que est tomando el paciente, prestando
especial
atencin
al
tratamiento
antidepresivo, ya que en ocasiones se pueden
sustituir los antidepresivos del grupo de los
inhibidores de la recaptacin selectiva de
serotonina por Trazodona o Venlafaxina.
Es muy importante realizar una correcta
evaluacin de la higiene y calidad del sueo,
para disminuir en lo posible la fatiga, ya que
como todos conocemos un sueo no
reparador incrementa la fatiga, siendo en
ocasiones necesario tratar de forma adecuada
las posibles causas de la alteracin del sueo,
como pueden ser los espasmos musculares
nocturnos o la nicturia, es decir el aumento
de la frecuencia miccional por la noche
secundaria a alteracin vesical. As mismo
debemos hacer especial hincapi en
conservar la mayor energa posible durante la
actividad sexual, por lo que se deben adoptar
las posiciones mas adecuadas en cada caso
concreto y por supuesto mantener la relacin
sexual cuando la fatiga sea menor, lo que
habitualmente suele ocurrir al despertarse por
la maana.
Por otro lado debemos optimizar el
tratamiento de la espasticidad para
disminuirla lo mximo posible, para que no
dificulte la actividad sexual y tambin
tenemos que tratar la alteracin urinaria, muy
relacionada con la patologa sexual en los

Alteraciones sexuales y EM (II)

pacientes con EM, como ya hemos
comentado, como puede ser la urgencia e
incontinencia miccional, antes de la relacin
sexual, sobre todo en la mujer, mediante el
vaciado vesical, emplendose si es necesario
el tratamiento con anticolinrgicos o incluso
el autosondaje.
Tanto la mujer como el varn pueden
presentar una disminucin de la sensibilidad
en la zona genital o una dificultad mayor para
alcanzar el grado de excitacin requerido
para alcanzar el orgasmo, por lo que en
muchas ocasiones ste no se consigue con el
coito exclusivamente, siendo necesario
previamente a la penetracin una
estimulacin intensa y prolongada para poder
tener un alto nivel de excitacin cuando se
produce la copulacin y conseguir el orgasmo
durante el coito.
La estimulacin puede ser realizada por la
pareja o por el propio paciente, siendo en la
mayora de las ocasiones ms efectiva si la
practica el propio paciente, aunque en
ocasiones esta estimulacin ha de ser tan
prolongada en el tiempo que le puede
provocar cansancio al paciente, por lo que
para evitar esta limitacin se pueden emplear
vibradores, que permiten calibrar el grado de
la estimulacin.

MUJER
Entrando ya en temas concretos para cada
miembro de la pareja, en el caso concreto de
la mujer, cuando exista una disminucin o
ausencia de la lubricacin vaginal se aconseja
el uso de lubricantes vaginales, lgicamente
aplicadas antes del coito, que deben ser
estriles e hidrosolubles como por ejemplo
gelatinas estriles, que se pueden adquirir
fcilmente en las farmacias, y no emplear la
famosa vaselina, que puede provocar
infecciones vaginales.

13

Habr que, en casos concretos, realizar una

consulta con el Gineclogo, para valorar la
posibilidad de tratamiento hormonal
sustitutivo, dependiendo de la edad de la
paciente, a pesar de que actualmente es una
alternativa teraputica muy en discusin.
En lo que respecta a la disminucin de la
libido las posibilidades de tratamiento son en
general escasas y hay que insistir en crear un
ambiente adecuado desde el punto de vista
psicolgico que estimule la relacin sexual,
evitando al mximo los estmulos negativos
como el estrs, cansancio etc. Se est
estudiando la posibilidad del uso de parches
de testosterona en la mujer para aumentar el
deseo sexual y hace unos aos se inform de
una sustancia denominada PT 141, que haba
resultado efectiva en estudios con ratas para
tratar la disminucin del deseo sexual, pero
hasta la fecha no ha sido comercializada,
aunque desconocemos si el estudio en
humanos no fue positivo.
Cuando el problema radica en que la
sensacin orgsmica no slo no es
satisfactoria sino que es molesta o incluso
dolorosa se pueden utilizar frmacos que
modifican el umbral del dolor, elevndolo,
como por ejemplo Carbamazepina,
Fenitona, Antidepresivos Tricclicos,
Gabapentina u otros anticomiciales etc...
Cuando en una misma paciente concurran la
depresin, la urgencia urinaria y la sensacin
dolorosa durante el coito el tratamiento con
Antidepresivos Tricclicos puede ser una
buena opcin teraputica, ya que con un
mismo frmaco cubriramos la posibilidad de
tratar las tres manifestaciones clnicas
anteriormente mencionadas.

VARN
Lo primero que hay que decir es que existen
ms alternativas teraputicas en el campo de

14

Suplemento Especial n2

la sexualidad para el varn que para la mujer

y que son especialmente efectivas en la
disfuncin erctil, que por otro lado como ya
hemos sealado es la principal queja de los
pacientes.
El primer tratamiento que se puede emplear
en el caso de que el paciente presente una
ereccin prcticamente completa pero breve
en el tiempo es el Constrictor, que consiste en
una banda elstica, que debe ser ancha, que se
coloca en la base del pene cuando se consigue
la ereccin y que permite mantenerla al
impedir que el pene pierda la irrigacin. El
Constrictor no debe mantenerse durante ms
de quince minutos, para no presentar
problemas debido a la falta de riego vascular.
El Constrictor se puede adquirir, aunque
parece que los que mejor funcionan son los
que se fabrican de forma casera.
Relacionado con el anterior est la Bomba de
Vaco (ver figura 1) que se trata de un aparato
donde se coloca el pene se produce el vaco
con lo que se consigue que el pene se rellene
de sangre, lo que provoca la ereccin y para
mantenerla se coloca el Constrictor.
Realmente tanto el Constrictor como la
Bomba de Vaco no son prcticamente
utilizados por los pacientes y ms an desde
que han aparecido los tratamientos orales
para la disfuncin erctil.

figura1

El siguiente tratamiento es la infiltracin

intracavernosa de sustancias vasoactivas
como la Papaverina, la Fentolamina y la
Prostaglandina E, que es la que actualmente
se utiliza, que evidentemente presentan el
inconveniente de que deben ser inyectados en
el pene, en los cuerpos cavernosos, lo que
inicialmente cuenta con un cierto rechazo por
parte de los pacientes, hasta que son
instruidos por parte de los Servicios de
Urologa, que son los que pueden indicar y
recetar este tratamiento, ya que esta opcin
teraputica esta pensada para la
autoinyeccin, que es la que da autonoma al
paciente para poder utilizar el tratamiento
cuando lo desee. La infiltracin ha de
realizarse en la cara lateral del pene para
evitar lesionar el paquete vasculonervioso
que se sita en la cara dorsal. La dosis
empleada suele ser 5-10 mcg., ms pequea
que las que se utilizan en otras patologas que
cursan con disfuncin erctil. El tratamiento
comienza a manifestarse alrededor de 15-20
minutos tras la inyeccin y mantiene su
eficacia entre 2 y 4 o incluso 6 horas, como
mximo. La frecuencia de uso que se
aconseja es de una vez por semana, ya que
una mayor frecuencia puede producir fibrosis
vascular. En cuanto a efectos secundarios, no
suele tenerlos a nivel general, ya que su
efecto es fundamentalmente local, y como
efecto secundario local ms grave que puede
ocasionar
se encuentra de forma
verdaderamente excepcional, dadas las dosis
que se emplean en EM, el Priapismo, que es
una ereccin mantenida, que puede constituir
realmente una urgencia mdica, ya que puede
provocar una reaccin vegetativa.
El gran avance en el tratamiento de la
disfuncin erctil ha consistido en la
introduccin del tratamiento por va oral con
el uso de los Inhibidores de la Fosfodiesterasa
5, que comenz con el Sildenafilo, principio

Alteraciones sexuales y EM (II)

15

activo de la famosa pastilla azul Viagra, que

ha revolucionado el campo de la disfuncin
erctil, llegndose a hacer incluso un uso
indebido del tratamiento.
En la actualidad, Octubre de 2004, existen
tres inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en el
mercado, que comparten el mecanismo de
accin
pero
que
se
diferencian
fundamentalmente en el tiempo de accin de
cada uno de ellos.
Adems del Sildenafilo actualmente se
dispone del Tadalafilo, denominado
comercialmente Cialis y del Vardenafilo de
nombre comercial Levitra.
Como hemos comentado anteriormente lo
que les distingue principalmente es el tiempo
de accin, que es de 3-4 horas, incluso hasta
6 horas, en el Sildenafilo, de algo menos en el
Vardenafilo, pero con la contrapartida que es
ms rpido en iniciar su efecto, alrededor de
15-20 minutos, mientras que el Sildenafilo
tarda entre 30-60 minutos y el Tadalafilo el
tiempo de accin es en la mayora de las
ocasiones de 24 horas e incluso en algunos
pacientes de hasta 36 horas, como se recoge en
la actualizacin de la informacin de su
prospecto, aunque algunos pacientes refieren
que su eficacia no es mayor de 12-14 horas.
Por otra parte es importante comentar que
aunque el mecanismo de accin a grandes
rasgos es similar se ha comprobado que
pacientes que no responden al Sildenafilo
pueden responder al Tadalafilo, en algn
estudio indican que hasta en el 30% de los
casos. La dosis a emplear inicialmente en los
pacientes con EM es la menor en cada uno de
ellos, ya que muchos pacientes consiguen una
relacin satisfactoria con dosis pequeas de
inhibidores de fosfodiesterasa 5 y en caso de
no ser efectiva dicha dosis se ascender a la
inmediatamente superior.

frecuentes, debido a su accin vasodilatadora,

son cefalea, opresin torcica, que puede
hacer pensar de forma errnea en patologa
cardiaca, rubor facial, alteracin de la visin
cromtica, confundiendo el verde y el azul,
hormigueos en manos, dispepsia y
congestin nasal, que no suelen revestir
ninguna gravedad y que desaparecen en
alrededor de 20-30 minutos.

Los efectos secundarios, que en general son

similares en los tres frmacos, ms

Otras alternativas para la disfuncin erctil

son la aplicacin tpica de nitritos, que

Las contraindicaciones fundamentales de estos

tratamientos son la Hipertensin Arterial no
controlada, la Insuficiencia Heptica y Renal
Severa y la Cardiopata Isqumica en
tratamiento con Nitritos, ya que por si sola la
Cardiopata Isqumica
no sera una
contraindicacin absoluta, pero s al asociar
Nitritos, que son vasodilatadores y no deben
asociarse a otro vasodilatador como en este
caso los inhibidores de la fosfodiesterasa 5.
Es necesario saber que para que el
tratamiento para la disfuncin erctil sea
eficaz tiene que haber un deseo sexual
adecuado, ya que ante la ausencia de libido
esta terapia esta abocada al fracaso.
Actualmente estas sustancias activas no estn
cubiertas por el sistema pblico sanitario y
precisan de receta mdica para su expedicin.
Otro tratamiento que aunque inicialmente,
por su mecanismo de accin a nivel del
circuito de la sexualidad enceflico, no
pareca que pudiera ser efectivo en la
disfuncin erctil secundaria a EM es la
Apomorfina, comercialmente conocida como
Uprima, ya que las vas que unen el cerebro
con la mdula en muchas ocasiones estn
afectadas en la EM, que en algunos pacientes
es muy efectiva, siendo sus ms frecuentes
efectos secundarios, y causa de abandono en
ocasiones, las nauseas.

16

Suplemento Especial n2

como ya hemos comentado son

vasodilatadores, pero que actualmente no
son de uso habitual, y las Prtesis que sera
la ltima opcin a recurrir en el caso del
fracaso de todas las anteriores terapias. Las
Prtesis, que pueden ser de distintas
caractersticas, no son una alternativa a la
que realmente recurra el paciente con EM,
por diversos motivos como los referidos al
inicio de este captulo en relacin a la
resignacin de los pacientes a disfrutar de
una vida sexual activa.
El tratamiento de la alteracin de la percepcin
orgsmica y la eyaculacin es en general difcil
y con pobres resultados.
Como comentbamos con anterioridad en
muchas ocasiones la disminucin de la
sensibilidad en la regin genital, lo que
conlleva una clara dificultad para alcanzar el
orgasmo de forma adecuada, est asociada a la
alteracin de la eyaculacin, por lo que una de
las alternativas de tratamiento es aumentar la
excitacin hasta conseguir que sta sea
mxima para que se alcance el orgasmo y la
eyaculacin. Este aumento de la excitacin se
puede realizar mediante la estimulacin refleja
espinal, que como hemos descrito en el
apartado de fisiologa de la sexualidad,
mediante una va perifrica por medio de un
circuito medular se puede conseguir una
respuesta sexual con la estimulacin de la zona
genital. Esta estimulacin se puede realizar
manualmente por el propio paciente o por su
pareja, aunque suele ser el paciente el que la
realiza de forma ms eficaz en cuanto a
intensidad y frecuencia, existiendo unos
mecanismos denominados vibradores que
pueden realizar esta funcin sustituyendo a las
personas.
En lo referente al tratamiento medicamentoso
en ocasiones se ha empleado la Yohimbina, no
comercializada en Espaa y s en el Reino

Unido, que es de difcil manejo por los efectos

secundarios que puede ocasionar de tipo
neurovegetativo con alteracin de la tensin
arterial, mareo, sudoracin, arritmia etc., y
porque la posologa no esta bien establecida,
tanto en lo referente a la dosis mnima eficaz,
como si la medicacin se debe emplear de
forma continua o solo ocasionalmente antes de
la relacin sexual. La Yohimbina se suele
emplear asociada a antidepresivos,
fundamentalmente Trazodona.
En el supuesto que en lugar de conseguirse un
orgasmo satisfactorio se desencadene una
sensacin desagradable e incluso muy
dolorosa, que en ocasiones es de tipo
neurlgico, se pueden administrar frmacos
modificadores del umbral doloroso, como
hemos referido con anterioridad, aunque en
nuestra experiencia hemos conseguido
excelentes resultados con la Carbamazepina.

BIBLIOGRAFA

Salonia A, Zanni G, Nappi RE et al. Sexual dysfunction is

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Alteraciones Esfinterianas Urinarias en EM

SUPLEMENTO ESPECIAL N 3

ALTERACIONES ESFINTERIANAS
URINARIAS EN EM (I)

Dr. Guillermo Navarro Mascarell

Neurlogo Colaborador Miembro del Consejo Mdico Asesor de AEDEM-COCEMFE

17

18

Suplemento Especial n3

INTRODUCCIN
Las alteraciones esfinterianas urinarias
cobran una gran importancia en la EM
fundamentalmente por cuatro motivos:
1. La gran frecuencia de estos sntomas que
alcanza hasta el 70-80% de los pacientes, ya
que son ms frecuentes conforme avanza en
el tiempo la enfermedad.

races que intervienen en el proceso de recibir

informacin de la fase de llenado de la vejiga
y trasmitir la orden para el vaciado son las
dorsales bajas, lumbares y sacras, que
conforman los nervios hipogastrio, plvico y
pudendo por los que se recibe la informacin
en la fase de llenado y se trasmiten las rdenes
para el vaciado. (Figura 1).

2. La gran repercusin en la calidad de vida

de los enfermos, ya que le limitan de forma
extraordinaria su vida, sobre todo en lo que se
refiere a la vida de relacin social, por el
temor del paciente a sufrir un escape de orina
en un espacio pblico y que hace que el
paciente planifique sus actividades
condicionado por la existencia y el acceso de
un bao, sin mencionar la incidencia en la
autoestima del paciente si sufre un episodio
de incontinencia, fundamentalmente en
pblico.
3. Pueden interferir en la actividad sexual,
sobre todo en las mujeres, que como es
sabido sufren en mayor medida la
enfermedad.
4. De no tratarse adecuadamente estas
alteraciones urinarias pueden comportar
graves complicaciones urolgicas, que en el
peor de los casos podra llegar a la
insuficiencia renal, aunque actualmente por
fortuna esto no sucede prcticamente nunca.

FISIOLOGA DE LA MICCIN
La miccin se divide en dos fases: el llenado
y el vaciado de la vejiga urinaria.
De forma simplificada existen tres centros del
sistema nervioso central relacionados en el
control de la miccin: en la regin frontal, en
la protuberancia y a nivel medular bajo. Las

figura1

Para la fase de llenado el esfnter uretral esta

contrado, impidiendo el escape de orina,
mientras la vejiga se distiende con la entrada
de orina por los urteres, dependiendo de la
velocidad de distensin de la vejiga o del
volumen alcanzado, por los nervios antes
mencionados llega la informacin a nivel del
sistema nervioso central del deseo miccional
y procedemos de forma voluntaria a la fase de
vaciado que consiste en la contraccin del
detrusor, que es el msculo de la vejiga, al
mismo tiempo que relajamos el esfnter
uretral para permitir la salida de la orina por la
uretra.

INCIDENCIA
Como hemos mencionado al inicio la
frecuencia de la sintomatologa urinaria es

Alteraciones Esfinterianas Urinarias en EM

muy elevada alcanzando al 70-80% de los
pacientes, sobre todo a los que llevan ms de
diez aos de evolucin, incluso en algunas
series la frecuencia llega al 90%.
Al inicio de la enfermedad como una
manifestacin ms de un primer brote la
incidencia es de 5-10% y como nico
sntoma inicial de la enfermedad se considera
que puede aparecer entre el 1-2%.

CLNICA MICCIONAL
Los sntomas urinarios pueden ser muy
variados desde simplemente un aumento de
la frecuencia urinaria hasta dificultad para
iniciar la miccin.
En general se distinguen tres tipos de
sndromes, es decir conjunto de sntomas,
dentro de la clnica miccional:
- Sndrome Obstructivo.
- Sndrome Irritativo.
- Sndrome Mixto.
El Sndrome Obstructivo, cuyo paradigma
podra corresponder al sndrome prosttico,
que se produce por el aumento de la presin a
nivel uretral, puede comportar los siguientes
sntomas:
- Disuria, entendida como dificultad para
iniciar la miccin.
- Chorro urinario dbil.
- Cortes del chorro miccional.
- Goteo postmiccional.
- Nicturia, definida como ms de una
miccin en la noche.
- Retencin urinaria, como expresin del
grado mximo del sndrome obstructivo.
El Sndrome Irritativo, caracterstico de las
vejigas neurgenas, se constituye por:
- Urgencia miccional, que describe la
sensacin imperiosa que tiene el paciente

19

para iniciar la miccin.

- Frecuencia urinaria, el paciente presenta un
claro aumento del nmero de micciones a lo
largo del da.
- Incontinencia Urinaria, que se define como
el escape de orina involuntario, que puede ser
de forma incompleta, solo una pequea
cantidad de orina, o completa, es decir
realizando la miccin de forma involuntaria
totalmente.
El Sndrome Mixto que presenta sntomas de
los dos anteriores de forma combinada.
Un sntoma poco frecuente que no est
reflejado en los anteriores sndromes es la
incontinencia urinaria de esfuerzo, tambin
llamada de estrs, que es la incontinencia que
se produce al toser, rer, estornudar, coger
peso o simplemente al ponerse de pie, en el
caso ms intenso, que es caracterstica de las
mujeres y obliga a descartar alguna alteracin
del aparato genitourinario y otro sntoma aun
ms infrecuente es la alteracin del deseo
miccional, es decir que la sensacin de
ganas de orinar no es la habitual si no que
el paciente interpreta una sensacin en el bajo
vientre, que suele ser como sensacin de
peso, como deseo miccional.

ESTUDIO DIAGNSTICO
En primer lugar para llegar al diagnstico
del trastorno vesical que provoca la clnica
miccional hay que realizar una pequea
historia clnica centrada en los sntomas
urinarios que padece el paciente, en
relacin con los referidos anteriormente,
para intentar aclarar qu sndrome
miccional presenta el paciente.
En nuestra unidad le facilitamos al
paciente una hoja donde tiene que
cumplimentar el horario y la cantidad de

20

Suplemento Especial n3

orina de todas las micciones realizadas

durante las 24 horas del da y especificar si
ha tenido escapes de orina y la hora del
escape, lo que tiene que repetir el mismo
da de la semana siguiente, ya que es una
forma prctica y objetiva de conocer la
clnica del paciente, adems de
preguntarle de forma concreta sobre todos
los sntomas urinarios que no se recogen
en la hoja que cumplimenta.
En segundo lugar hay que realizar una
analtica general, que incluya una anlisis
de orina, para conocer la funcin renal y
descartar una posible infeccin urinaria,
ya que es conocido que en la EM hay entre
un 15-20% de infecciones urinarias que
cursan de manera desapercibida para los
pacientes, pero que pueden estar
influyendo en el comportamiento de la
vejiga urinaria.
En tercer lugar y como exploracin
complementaria fundamental para
estudiar las alteraciones vesicales que se
producen en esta enfermedad, as como
otras neurolgicas, se debe realizar una
URODINMICA.
La urodinmica nos permite estudiar las
dos fases de la miccin, la de llenado y
vaciado vesical, mediante la Flujometra,
la Cistomanometra y el Perfil de Presin
Uretral, que son las tres fases de las que se
compone el estudio urodinmico.
Dada la importancia de esta prueba
considero
oportuno
describir
someramente en qu consiste de forma
prctica:
El paciente orina en un recipiente que esta
conectado con un ordenador que mide
distintas variables como el tiempo de
miccin, la mxima presin del chorro

miccional, volumen, etc..., una vez

finalizada la miccin de forma voluntaria
se sonda al paciente y se mide residuo
miccional, que es la cantidad de orina que
queda en la vejiga tras la miccin
voluntaria y por la sonda se rellena la
vejiga con suero fisiolgico habitualmente
y se observa la capacidad vesical, el tono
del detrusor o si se producen
contracciones involuntarias del detrusor
de la vejiga, etc. y en la ltima fase
mientras se va retirando la sonda vesical se
objetiva la presin a nivel uretral. Adems
la urodinmica nos permite observar la
sincrona entre la contraccin de la vejiga
y la apertura del esfnter uretral, para la
fase de vaciado vesical, como ya hemos
comentado en el apartado de la fisiologa
de la miccin. (En la figura 2 se observa
un aparato de urodinmica).
Tambin en
ocasiones,
aunque no
suele
ser
habitual en
los pacientes
afectos de
EM, dada la
edad
de
presentacin
de
la
figura 2
enfermedad,
hay que realizar Ecografa y otros estudios
urolgicos, esto es ms necesario en
pacientes varones mayores de 50 aos
donde hay que descartar que pueda existir
asociada una hipertrofia de prstata que
pueda influir en las alteraciones
esfinterianas y, como hemos comentado
anteriormente, en la incontinencia urinaria
de esfuerzo en las mujeres.

Alteraciones Esfinterianas Urinarias en EM (II) 21

SUPLEMENTO ESPECIAL N 4

ALTERACIONES ESFINTERIANAS
URINARIAS EN EM (II)
Dr. Guillermo Navarro Mascarell
Neurlogo Colaborador Miembro del Consejo Mdico Asesor de AEDEM-COCEMFE

22

Suplemento Especial n3

Antes de comenzar explicando como se

tratan las alteraciones urinarias en la
Esclerosis Mltiple (EM) hemos de hacer
referencia a las distintas disfunciones de la
vejiga que podemos encontrar en EM, dada
su implicacin en el tratamiento, que guardan
relacin con el lugar donde se sita la lesin
provocada por la EM:
- Vejiga hiperreflxica o de neurona motora
superior, utilizando la clasificacin ms
actual, localizndose la lesin por encima del
centro pontino de la miccin, que se sita en
la protuberancia del tronco de encfalo, que
es la regin anatmica que se encuentra entre
los hemisferios cerebrales y la medula
espinal. Este tipo de vejiga suele estar
contrada, con aumento de la presin,
capacidad disminuida y con contracciones
del detrusor involuntarias o mal inhibidas.
Esta vejiga se corresponde habitualmente con
el sndrome irritativo.
- Vejiga hiporreflxica o de neurona motora
inferior, cuando la lesin se encuentra a nivel
de S2-S4 en la mdula o en las races
nerviosas o en los propios nervios que se
forman al unirse las races. Esta vejiga suele
estar distendida con capacidad aumentada,
con disminucin de la presin, con poca
fuerza para contraerse y que en algunos casos
ms intensos solo se consigue la miccin por
rebosamiento, que significa que se evacua la
vejiga cuando la presin en la vejiga, debido
al gran volumen de orina por la distensin de
la vejiga, supera a la presin del esfnter
urinario, con lo que cuando esta presin baja
al disminuir el volumen de orina, el esfnter
se vuelve a cerrar quedando un gran residuo
miccional. Esta vejiga se relaciona con el
sndrome obstructivo.
- Disinergia vesico-esfinteriana, cuando la
lesin se sita entre S2-S4 medular y el

centro pontino de la miccin, que puede

presentarse aisladamente o asociada a
cualquiera de las disfunciones anteriormente
mencionadas, y que realmente consiste en
una mala coordinacin o falta de
sincronizacin entre la contraccin del
detrusor de la vejiga y la relajacin del
esfnter urinario al inicio de la miccin o
durante la misma.

TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento deben ser
normalizar las fases de llenado y vaciamiento
vesical, aumentando la capacidad de
almacenamiento de la vejiga y realizar un
vaciamiento completo de la vejiga, evitando
el residuo post-miccional, normalizar la
frecuencia urinaria y restaurando la
continencia de la vejiga, con todo esto se
pueden prevenir complicaciones urogenitales
como las infecciones urinarias de repeticin,
dao del tracto superior urinario,
pielonefritis, litiasis vesical o renal y
alteracin de la funcin renal.
Para prevenir posibles complicaciones
urinarias es muy importante tomar una
cantidad adecuada de lquido a lo largo de
todo el da, que debe ser alrededor de dos
litros, desechando la idea muy extendida de
restringir el consumo de lquido para evitar
los escapes urinarios, ya que al disminuir la
ingesta de lquidos lo que podemos conseguir
es mayor nmero de infecciones urinarias
que van a ocasionar ms incontinencia
urinaria adems de las molestias propias de
las cistitis.
Por otro parte en pacientes con propensin a
sufrir infecciones urinarias de repeticin una
buena medida es acidificar la orina mediante

Alteraciones Esfinterianas Urinarias en EM (II)) 23

la ingesta de Vitamina C, ya que los grmenes
se desarrollan con mayor facilidad en medio
alcalino mientras que el medio cido dificulta
su crecimiento.
Por norma general las infecciones urinarias se
deben tratar cuando presentan sntomas,
aunque un sntoma puede ser el aumento de
la espasticidad de miembros inferiores, y/o
determinadas alteraciones analticas con
antibioterapia
especfica
segn
el
antibiograma y por el contrario no siempre un
urocultivo positivo debe ser tratado con
antibioterapia especfica, ya que muchas
bacteriurias no van a ocasionar problemas.
Por otra parte el tratamiento preventivo de
forma regular y peridica de infecciones
urinarias de repeticin con un determinado
antibitico no es un mtodo aceptado por
todos los autores.
Hay que tener presente que muchos frmacos
pueden alterar la miccin y por lo tanto
ocasionar sntomas urinarios. Entre los
frmacos ms empleados que pueden
modificar la fisiologa miccional se
encuentran:
- Diurticos.
- Antidepresivos, especialmente los
tricclicos.
- Anticolinrgicos.
- Alfa y Beta Bloqueantes.
- Antipsicticos.
- Analgsicos opiceos.
- Antiparkinsonianos
- Antidiarreicos.
- Antagonistas del Calcio.
Para evitar o disminuir los sntomas urinarios
tambin se pueden realizar medidas
higinico-dietticas como llevar ropa no muy
ajustada y fcil de quitar, la mencionada
acidificacin de la orina, evitar el consumo de
alcohol, estimulantes y especias, ingerir
abundantes lquidos durante el da,

procurando no beber unas tres horas antes de

acostarse para disminuir el nmero de
micciones nocturnas, realizar micciones
frecuentes de forma peridica, como
mximo cada tres horas, adelantndose a la
urgencia e incontinencia urinaria, lo que si lo
hacemos de forma constante podemos
conseguir tener una disciplina orinando de
forma regular, en el caso que no tengamos
deseo miccional podemos utilizar pequeos
trucos para desencadenar la miccin como
pellizcarse en la parte interna y superior del
muslo, tirar del vello pubico o estimular el
esfnter anal, para ayudar a completar el
vaciado vesical se emplea la maniobra de
Cred, que consiste en apretar con fuerza el
bajo vientre para aumentar la presin
abdominal, y realizar ejercicios para
fortalecer la musculatura del suelo plvico.
Para tratar la nicturia, realizar ms de una
miccin por la noche, sobre todo si ste es
prcticamente el nico o preponderante
sntoma urinario de la enfermedad, no
permitiendo el descanso del paciente por
repetidas interrupciones del sueo debido a
las micciones, se puede emplear la
Desmopresina, en forma de inhalador nasal,
que en nuestro medio es poco utilizada
debido a potenciales efectos secundarios,
fundamentalmente
puede
ocasionar
hiponatremia.
Para tratar los sntomas de la vejiga
hiperreflxica, por otro lado la ms
prevalente en la EM, se emplean los
Anticolinrgicos de los que el ms usado
probablemente hoy en da es la Tolterodina
(Urotrol o Detrusitol), actualmente en una
sola toma al da, adems tambin se utilizan
la Oxibutinina (Ditropan), probablemente el
ms eficaz pero con mayor intensidad de
efectos secundarios, y el Cloruro de Trospio
(Uraplex). Estos medicamentos provocan
fundamentalmente como efectos secundarios

24

Suplemento Especial n3

sequedad de mucosas, boca y ojos

primordialmente, alteracin visual y
estreimiento.
El
ltimo
frmaco
incorporado para este tipo de vejiga es la
Solifenacina (Vesicare), en dosis nica diaria.
Para la vejiga hiporreflxica no existe en la
actualidad un frmaco especialmente
indicado, ya que se retir del mercado
espaol, hace ya algunos aos, el Betanecol
(Myo-Hermes), que aunque de eficacia
limitada, en nuestra experiencia s mejoraba
los sntomas de este tipo de vejiga en algunos
casos. En esta vejiga se puede utilizar el
sondaje intermitente, que comentaremos
posteriormente.
La Disinergia vesico-esfinteriana se puede
tratar
con Alfa-Bloqueantes
como
Alfuzosina, Terazosina, Doxazosina etc...
En el caso de que la terapia anterior no fuera
efectiva o persistiera un residuo postmiccional elevado se puede emplear el
autocateterismo intermitente, que consiste en
realizar el sondaje por parte del propio
paciente, para lo que se requiere una
aceptable habilidad manual, varias veces al
da para as eliminar el residuo, vaciando
totalmente la vejiga.
Esta tcnica es muy importante porque en
ocasiones es el nico tratamiento eficaz para
mejorar la clnica miccional que provoca la
vejiga neurgena en EM y su objetivo es:
- Evitar la sobredistensin vesical.
- Vaciar regularmente la vejiga, con lo que se
eliminan los grmenes con mayor rapidez de
la que se reproducen, disminuyendo las
infecciones urinarias.
Empleando esta tcnica de forma regular y
constante podemos observar como disminuye
el residuo tras la miccin. En la actualidad
contamos con sondas lubrificadas en su

totalidad, llamadas de baja friccin, al

contacto con el agua, con lo que la friccin
con el epitelio de la uretra se reduce de forma
espectacular y tambin disminuyen de una
manera muy importante las clsicas
complicaciones de las sondas convencionales
como las uretritis, estenosis uretrales y
epididimitis en el varn.
En nuestra experiencia con un adecuado
aprendizaje por parte del paciente, por
personal sanitario especialmente formado
para ello, los resultados son excelentes.
En este punto hemos de comentar que, sin
que podamos dar una razn contrastada, los
varones no siguen en general adecuadamente
esta terapia y en cambio las mujeres la
practican de forma correcta y constante. El
autosondaje se puede realizar de pie o
sentado en el caso del varn y normalmente
se realiza en sedestacin en las mujeres e
inicialmente con la ayuda de un espejo para
identificar la localizacin de la uretra.
Si estas alternativas teraputicas no son
eficaces o no se pueden realizar, como es el
caso del autosondaje, aunque he de decir que
muchas pacientes nos han sorprendido al ser
capaces de poder practicar esta tcnica, a
pesar de tener una clara discapacidad en los
brazos, se puede recurrir al uso de colectores
conectados a bolsa en el caso de los varones
o bien se emplean paales absorbentes en
ambos sexos. Hoy en da el uso de una sonda
vesical permanente no se recomienda en
general debido a los mltiples problemas que
pueden acarrear como infecciones urinarias,
uretritis, gran interferencia en la esfera sexual
etc.
En algunos casos se pueden realizar
esfinterotomas, que consiste en realizar una
incisin para disminuir la presin del esfnter
y cistotoma suprapbica que se realiza para
poder extraer la orina con una sonda

Alteraciones Esfinterianas Urinarias en EM (II) 25

implantada desde el pubis.
Para finalizar comentar algunas terapias que
pueden ayudar a mejorar la patologa urinaria
en EM, pero que en nuestro pas no se suelen
aplicar:
- Infiltracin de Toxina Botulnica Tipo A a
nivel vesical para la vejiga hiperreflxica o
hiperactiva, que tiene una limitacin
importante porque hay que realizarla por va
endoscopica uretral y se tiene que repetir la
aplicacin cada cierto tiempo, pero a veces su
efecto puede durar hasta 6-9 meses.
- La Neuroestimulacin vesical que consiste
en colocar un neuroestimulador conectado a
las races sacras, primordialmente S3 que
emita un estmulo para la contraccin de la
vejiga.
En la prctica diaria en muchos pacientes
cuando presentan alteraciones esfinterianas
urinarias se les indica un tratamiento con
anticolinrgicos y se valora la respuesta,
aunque siempre hay que descartar, segn la
edad del paciente, un posible prostatismo en
los varones.

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26

Suplemento Especial n3
Asociacin Sevillana
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