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CAPITULO VIII
TEMA 9
DIAGNSTICO Y CONDUCTA QUE DEBE SEGUIRSE EN UNA ICTERICIA
Dr. Gilberto Pardo Gmez
I. Introduccin
Concepto:
Por definicin ictericia es la coloracin amarilla de piel y mucosas en un paciente,
debido a la impregnacin de las mismas por la bilirrubina. Debe aclararse que esta
coloracin se extiende a los tejidos profundos y a las excreciones del cuerpo.
Existen otros pigmentos y sustancias que pueden provocar la coloracin amarilla de la
piel como: los carotenos, la atebrina y otras sustancias, pero no tien la esclertica, lo
que permite diferenciar las ictericias verdaderas de las falsas ictericias.
Importancia para el Mdico General Integral
La ictericia es un sndrome clnico que se va a presentar con relativa frecuencia al
mdico general integral y es muy importante que sepa como diagnosticar estos
pacientes, para rpidamente instituirle un tratamiento adecuado a unos y remitir a otros
a centros donde puedan realizarles el tratamiento correcto.
Como veremos ms adelante, desde el punto de vista clnico es posible clasificar un
ctero y orientar rpidamente los exmenes complementarios que nos llevarn al
diagnstico de certeza del mismo.
Un paciente ictrico que demora su diagnstico sin causa justificada, puede
evolucionar hacia una complicacin grave y dar al traste con la vida del paciente, de
ah la gran importancia que tiene el que se orienten bien estos casos.
Frecuencia:
La ictericia en el sentido general de esta entidad tiene mltiples causas, por lo que es
muy difcil el dar un cuadro de su distribucin en el pas y en el extranjero, ya que hay
varios factores importantes que contribuyen al predominio de un tipo de ctero en un

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pas o en otro; as tenemos que la edad, el desarrollo, las nacionalidades, los
continentes y otras causas., hacen que un tipo de ctero tenga ms incidencia en una
nacin que en otra. Ejemplo de lo dicho anteriormente es la edad; en los recin
nacidos, se pueden ver con relativa frecuencia las ictericias debido a hemlisis o a
errores del metabolismo y menos frecuentemente el obstructivo debido a una agenesia
de las vas biliares.
En el adulto joven aparecer el ctero debido a los virus o a la litiasis y en la
ancianidad, predominarn los obstructivos de origen neoplsicos.
Si analizamos por reas geogrficas observamos que en el Extremos Oriente ser
frecuente el ctero obstructivo litisico debido a parasitismo propios de esa regin. En
Europa son los cteros litisicos y neoplsicos los que predominan, aunque debemos
sealar que el sur de ese continente en los pases baados por el Mediterrneo se ven
distintos tipos de anemias hemolticas.
En Africa casi no se ven pacientes con ctero litisicos, sin embargo se observan
hemolticos y neoplsicos.
En Amrica en la parte Norte puede considerarse igual que en Europa. En la parte
Central y Sur hay una gran proporcin de cteros litisicos y virales, aunque tambin
hay zonas de mayor incidencia de anemias hemolticas.
En nuestro pas este sndrome se diagnostica frecuentemente y es la edad la que nos
va a permitir orientarnos en su tratamiento.
Lo expresado cuando analizbamos el factor edad se puede aplicar casi exactamente
a nuestra patria.
Principales causas
Clasificacin
La clasificacin que divida a los cteros en: Pre-hepticos, hepticos y post-hepticos
o la ms antigua de hemolticos, hepatocelulares y obstructivos, ya se consideran
obsoletas. Hoy en da se ha adoptado la clasificacin que se basa fundamentalmente
en el tipo de bilirrubina que se ha retenido; de acuerdo a esto tenemos lo siguiente; los
que retienen bilirrubina no conjugada (indirecta) y los que lo hacen con bilirrubina

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conjugada (directa). Se entiende por bilirrubina no conjugada aquella que no es
soluble en agua y que da la reaccin de Van den Bergh de modo indirecto,
necesitndose la adicin de alcohol a la misma. La bilirrubina conjugada es soluble en
agua y da de modo directo la reaccin anteriormente sealada.
Antes de enumerar los distintos tipos de cteros es necesario dar algunas nociones de
la fisiologa de la bilirrubina y de la bilis, para poder comprender mejor los distintos
tipos de ictericia que se presentan en la clnica.
La bilirrubina es un pigmento biliar que tiene su origen en el proceso normal de
degradacin de la hemoglobina. Diariamente hay una cantidad apreciable de glbulos
rojos que por su edad se vuelven caducos y liberan la hemoglobina que contienen.
Esta hemoglobina en el Sistema Retculo Endotelial es transformada escindindola en
sus principales componentes: el Hem, el Hierro y la Globina; los dos ltimos son
almacenados y vueltos a utilizar.
El Hem por accin de una enzima se transformar en Biliverdina y ms tarde otra
enzima la convierte en Bilirrubina no conjugada.
Esta es transportada unida a una protena al hgado, donde es captada por la clula
heptica y en el interior de la misma una enzima llamada uridin difosfato glucoronil
transferasa, (UDP-GT) que la transforma en bilirrubina conjugada en forma de dos
compuestos, la mono di glucurnidos de bilirrubina.
Ya conjugada, por un proceso activo es vertida por el polo biliar del hepatocito en el
canalculo biliar siguiendo entonces este camino hasta llegar al duodeno con los otros
componentes de la bilis.
Como podemos observar existen varios pasos o fases en la formacin de la bilirrubina;
cualquier dificultad en alguno de ellos podr crear una retencin de este pigmento a
los distintos niveles produciendo un tipo distinto de ictericia.
Basado en todo esto podemos entonces clasificar la ictericia en los siguientes tipos.
(Tomado de Bockus) :
A) Ictericia por Retencin de Bilirrubina no conjugada:
1. Sobreproduccin de Bilirrubina
a) Hemlisis intravascular y extravascular (anemias hemolticas).

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b) Eritropoyesis ineficaz.
2. Alteracin de la captacin de bilirrubina por la clula heptica
a) Sndrome de Gilbert.
b) Accin de frmacos y otros productos (colorantes de colecistografa).
3. Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina por ausencia o disminucin de
la
glucoronil transferasa
a) Sndrome de Gilbert
b) Sndrome de Crigler-Najjar (tipos I y II).
c) Ictericia Fisiolgica del Recin Nacido.
d) Ictericia familiar transitoria del recin nacido.
e) Ictericia por leche materna
B) Ictericia por retencin de Bilirrubina Conjugada
1. Trastornos de la excrecin heptica: (defectos intrahepticos)
a) Trastornos familiares hereditarios.
- Sndrome de Dubin y Jonhson.
- Sndrome de Rotor.
- Colestasis intraheptica recidivante benigna.
- Ictericia Colestsica del embarazo.
b) Trastornos adquiridos
- Necrosis hepticocelular (vrica o por frmacos).
- Colestasis intraheptica (vrica o por frmacos)
2. Obstruccin Biliar extraheptica
a) Clculos (Fig. 1).
b) Tumores (Fig. 2).
c) Estenosis.
d) compresiones.
e) Parsitos.

Fig. 1.- Obstruccin del coldoco por litiasis. Vista en una


Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).

Fig. 2.- Obstruccin del coldoco distal por un tumor maligno de la cabeza del
Pncreas que requiri la colocacin de una prtesis como tratamiento
paliativo.
II. Diagnstico
1. Positivo
a) Antecedentes:
En el diagnstico de un ctero los antecedentes juegan un importante papel, ya que lo
que haya pasado antes de la aparicin de la coloracin amarilla de piel y mucosas en
bastantes ocasiones nos da la clave para llegar al diagnstico.
As tenemos que un paciente que nos refiera que ha tenido varios episodios similares
a este y que adems se ha acompaado de anemia, estamos autorizados a pensar
que es un ctero de tipo hemoltico.
Si por otra parte nos refiere que en los 10 12 das que precedieron a la ictericia,
present una serie de sntomas como: astemia, anorexia, cefalea, a veces febrcula,
etc. Esto nos inclinara a considerar que estamos en presencia de un ctero heptico
o una hepatitis viral; si existiera el antecedente de la ingestin de una sustancia

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determinada nos orientara hacia un ctero de tipo txico.
En ocasiones relativamente frecuente se nos informa que aos o meses antes, el
enfermo presentaba trastornos digestivos con intolerancias alimenticias y que en
varias ocasiones ha tenido crisis dolorosas intensas; esto nos permitira plantear la
posibilidad de que el episodio ictrico se debiera a una litiasis coledociana como
causa del ctero obstructivo.
Como vemos los antecedentes son de suma importancia para el diagnstico.
b) Sntomas y signos
El principal signo es la ictericia, ahora bien, hay que observar qu tipo de coloracin
es, y su intensidad, pues esto nos puede orientar en la posible etiologa.
Adems de la ictericia podemos encontrar la presencia de acolia o hipocolia, signo
muy importante.
La orina debe de ser oscura o ser completamente de aspecto normal. El prurito, que
aparece en un 40-60 % de los pacientes que retienen bilirrubina conjugada es
importante cuando se constata.
La fiebre no es constante, slo aparece en los casos en que hay sepsis sobre
aadida. Puede palparse un tumor redondeado no doloroso, debajo del reborde
costal derecho, no doloroso al examen.
Dependiendo de etiologa se puede constatar una hepatomegalia y esplenomegalia.
En cuanto a la sintomatologa, el dolor es un sntoma fundamental, ya que si aparece,
permite presumir el diagnstico con bastante certeza. Pueden recogerse otros
sntomas como seran: nuseas, vmitos, diarreas, etctera.
c) Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se indicaran en estos pacientes son de dos
tipos fundamentales: De Laboratorio e Imagenolgicos.
- De laboratorio:
Adems de los exmenes ordinarios de laboratorio que se indican en todo paciente
que tiene alguna afeccin, en el caso de los ctericos hay algunos que son
imprescindibles para diagnosticar el tipo de ctero, repercusin en el funcionalismo
heptico y otras caractersticas.

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Lo primero que se indicara sera una medicin de la Bilirrubina en sangre, que en los
cteros obstructivos nos dara una cifra alta de bilirrubina conjugada (normal: total: 4,3 25 mmol/L; directa: 0,3,4 mmol/L.
Las enzimas como la Alanino-Amino Transferasa (ALT) o TGP y la Asparto Amino
Transferasa (AST) o TGO nos permitiran diagnosticar una posible repercusin sobre
el parnquima heptico; en el caso de un ctero obstructivo habra una elevacin
moderada (normal: ALT: 0-19 unidades; AST: 0-17 unidades).
Se indicara tambin una fosfatasa alcalina, que se encontrar alta (normal: 5-13 UKA)
tambin la 5-Nucleotidasa estar elevada; (normal: <1,6 U/L) la elevacin de las cifras
de estas dos enzimas nos precisar la naturaleza colesttica de la ictericia.
El tiempo de Protombina estar alterado (normal: 12-14 s) y de tener una evolucin
prolongada la ictericia, tambin ser un dato ms a favor de la posible obstruccin.
El examen de orina nos permitir observar en los cteros obstructivos una ausencia de
urobilingeno y la presencia de sales biliares y pigmentos conjugados.
En las heces fecales se pudiera investigar la estercobilina, ya que los cteros
colestticos estarn disminuidos o ausentes.
- Imagenolgicos:
Actualmente existe una secuencia que es muy til y que nos permite un breve plazo
para llegar a un diagnstico certero de ctero, sobre todo los colestticos.
El primer examen a indicar sera un US del hgado, vas biliares, pncreas y bazo.
Este examen nos puede orientar rpidamente el diagnstico o la secuencia a seguir.
Si el paciente tuviera las vas biliares hepticas dilatadas, lo indicado sera
practicarle una colangiografa percutnea (CPTH)

(Fig. 3), o mejor una

colangiografa pancretica retrgrada endoscpica (CPRE). Si estas fueran


positivas de obstruccin ya tendramos el diagnstico y su posible etiologa,
determinndose entonces el tratamiento quirrgico.
Si no hubiera permeabilidad, se le hara una biopsia heptica para precisar la
posible causa mdica de asa ictericia.

Fig. 3.- Obstruccin de la parte alta del coldoco por un cncer de


las vas biliares, observada en una colangiografa percutnea
transheptica.
Por otra parte, si al hacerle el US nos encontramos unas vas biliares no dilatadas, lo
indicado sera una Colangiografa Retrgrada Endoscpica (CPRE); sin son
permeables los conductos, se le hara una biopsia heptica y seguira un tratamiento
mdico. De haber obstruccin en los conductos se hara el diagnstico etiolgico y
topogrfico y su tratamiento sera quirrgico.
Esta metodologa si se sigue con rigurosidad nos facilita un diagnstico rpido y nos
permite instaurar un tratamiento adecuado y precoz, lo que redundara en beneficio del
paciente.

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Las dems investigaciones radiolgicas contrastadas como son: colecistografa oral,
colangiografa indovenosa, etc. no se indican por ser estos pacientes ictricos y no
captarse el colorante.
La tomografa axial computarizada (TAC) puede indicarse, siendo de gran utilidad sus
resultados para precisar etiologa del ctero.
2. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de un ctero tiene dos etapas: en la primera hay que
determinar qu tipo de ctero es y en la segunda, la causa que lo origin.
1ra Etapa: Clnicamente podemos por los antecedentes y la sintomatologa clnica
llegar a clasificar el tipo de ctero que nos ocupa:
a) En el caso del ctero colesttico haba antecedentes dolorosos y de trastornos
digestivos, el ctero se ir instaurando paulatinamente, se constatar la acolia y
la colaluria. Al examen fsico se podr palpar una tumoracin en hipocondrio
derecho o dolor en dicha regin.
b) En el ctero conjugado por disfuncin heptica, haba el antecedente de una
sintomatologa general formada por astenia, anorexia, decaimiento y en ocasiones
febrcula; que procede en 14 a 21 das a la aparicin de la ictericia. Al examen fsico
puede encontrarse hepato-esplenomegalia y dolor en hipocondrio derecho. Puede
aparecer acolia o mejor hipocolia. Pueden constatarse los antecedentes de la
epidemia y posibles transfusiones.
c) En los cteros por bilirrubina no conjugada, casi siempre habra antecedentes de
episodios anteriores similares, la ictericia es menos intensa, nunca aparecer la
acolia, la orina ser oscura por la presencia de la urobilina. El prurito es muy raro, la
hepato-esplenomegalia se puede observar y coexisten la ictericia con la anemia.
2da Etapa:
a) Una vez diagnosticado el ctero como colesttico, es necesario precisar su
etiologa y la altura de la obstruccin.
En relacin con la etiologa es necesario en primer lugar dilucidar si es de origen
litisico o tumoral, pues estas son las principales causas de ctero obstructivo que
existen. Tambin es muy importante si existe una colestasia intraheptica o si el

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obstculo es extraheptico.
Clnicamente no es muy fcil el determinar si es intraheptico o extraheptico el ctero;
sin embargo existen ciertos datos que pudieran orientarnos, por ejemplo: el
antecedente de ingestin de algn medicamento (frmacos hepatxicos), se presenta
en personas ms jvenes como promedio, el dolor est ausente por lo general, hay
acolia, pero es intermitente, se ve con frecuencia esplenomegalia. Como puede verse,
el diagnstico clnico es difcil y en la gran mayora de las veces slo los anlisis
complementarios son quienes nos dan el diagnstico de certeza.
Una vez que se llega al convencimiento de que el ctero es obstructivo extraheptico,
existen datos clnicos que abogarn en favor de una u otra etiologa de la obstruccin.
b) Litisica
Antecedentes de historia de trastornos digestivos, sobre todo acompaado de
dolores en HD y posibles clicos biliares el hecho de ser intermitente la ictericia, as
como la acolia y el prurito. Se acompaa de fiebre en gran nmero de casos. No
existen tumores palpables.
En los casos de origen tumoral, por lo regular no hay ningn antecedentes, no dolores,
la ictericia una vez instalada no desaparece, sino que se hace ms intensa, al igual
que la acolia y el prurito. Puede palparse la vescula en HD. Adems en un cierto
nmero de pacientes aparecen los sntomas generales propios de las neoplasias:
arteria, anorexia, prdida de peso, etctera.
Como observamos la sintomatologa clnica ayuda enormemente en el diagnstico de
una ictericia; pero sern los exmenes complementarios sealados anteriormente los
que nos llevarn al diagnstico exacto de la etiologa.
III. Conducta que se debe de seguir
Ya se han mencionado los sntomas, signos y exmenes complementarios necesarios
para llegar a un diagnstico de certeza en estos pacientes; por lo tanto tan pronto
como acude un paciente ctrico al Consultorio del Mdico General Integral, ser
necesario que primero desde el punto de vista clnico, llegue a un diagnstico
presuntivo que oriente las investigaciones en ese sentido y recomendamos que si el
paciente presenta un ctero obstructivo sea remitido a una institucin hospitalaria

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donde la conducta quirrgica puede ser establecida con rapidez. No opinamos que un
paciente que tenga el diagnstico presuntivo de ctero obstructivo hecho por un
Mdico General en su Consultorio, deba ser remitido al Policlnico, pues esto slo
traera una demora y en estos pacientes la prdida de tiempo conspira con su
evolucin ulterior, por lo tanto, insistimos en su remisin al Hospital.
a) En el Hospital
Una vez llegado al Hospital el enfermo, deber indicrsele rpidamente las
investigaciones complementarias que nos darn el diagnstico de certeza.
As tenemos que simultneamente, con los exmenes complementarios de
Laboratorios

sealados

ms

arriba,

debe

comenzarse

enseguida

con

las

investigaciones imagenolgicas:
La Metodologa que proponemos es US, ms tarde la Colangiografa Percutnea
Transhepatica o la Colangiopanoreatografa retrgrada endoscpica, y en ocasiones,
complementado todo esto con una
de trabajo:

laparoscopa. Proponemos el siguiente algoritmo

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Todas estas investigaciones nos permitirn llegar al diagnstico etiolgico del ctero
Si el paciente presentara una obstruccin intraheptica, el tratamiento ser mdico y el
paciente despus de una estada hospitalaria determinada por el internista o el
gastroenterolgico, volver a la comunidad para ser atendido por el mdico general en
su domicilio.
Si el paciente presentara un ctero obstructivo litisico ser necesario practicarle una
intervencin quirrgica que le extraiga los clculos que le producan la obstruccin, as
el cirujano le har una colecistectoma y coledocotoma, dejndole un tubo en T de
Kehr como drenaje transitorio del coldoco y das despus previa una colangiografa
post-operatoria, si todo est normal, le ser retirado dicho drenaje y todo volver a la
normalidad.
Hoy en da las colecistectoma se hacen por el mtodo laparoscpico y es por este

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mtodo por el que se realizan ms del 90 % de las intervenciones de litiasis de las vas
biliares.
Si el paciente es de edad avanzada o existen afecciones asociadas que pongan en
riesgo la vida del paciente, hoy en da existen posibilidades y tratamiento que puedan
eliminar los clculos del conducto coldoco sin necesidad de una intervencin ms
larga.
As tenemos que a travs de un tubo en T, se pueden usar sustancias disolventes de
clculos de colesterol, como son, el etil-butil eter y el mono-octainato de sodio; que un
plazo ms o menos breve pueden disolver dichos clculos. Puede tambin extraerse
los clculos a travs del trayecto del tubo en T con pinzas especiales o con el
coldoscopio. Por ltimo mediante la Endoscopa retrgrada se hace una
esfintorectoma y se eliminan los clculos.
Esto es lo que se hace actualmente. Como puede apreciarse hoy en da tenemos
muchos medios que permiten tratar la litiasis coledociana, con riesgo cada vez
menores para el enfermo.
Si el ctero fuera obstructivo tumoral, tendra que definirse si el tratamiento a indicar
ser curativo o paliativo.
Si el paciente presentara un tumor de pncreas o vas biliares que ya estuviera muy
extendido y con metstasis distantes, la conducta paliativa sera pasar una
endoprotesis con una Endoscopa Retrgrada como nica medida para disminuir la
ictericia y hacer ms llevadero el final de esos pacientes.
Si por el contrario se determina que es posible intervenir estos pacientes se le
practicarn intervenciones que variarn desde las grandes resecciones como las
pancreatoduodenectomas,

complementadas

veces

con

espelenectomas

hepatectomas parciales hasta las derivaciones bilio-digestigas paliativas que slo irn
a permitir que la bilis fluya al tractus digestivo y desaparezca la ictericia, pero sin la
eliminacin del obstculo.
Tanto en uno o en otro caso se puede complementar el tratamiento quirrgico con
radiaciones y citostticos, aunque este tratamiento debe ser consultado con el
Onclogo.

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PREGUNTAS
1. Cules de las siguientes caractersticas hace que una Colecistografa oral falle en
visualizar la vescula.
a) Ictericia.
b) Sndrome Pilrico.
c) Hernia Hiatal.
d) Pancreatitis crnica.
2. Paciente masculino de 30 aos de edad que sin antecedentes digestivos, le aparece
una coloracin amarilla de piel y mucosas y orina oscura, al examen fsico no hay
ningn hallazgo, slo un ligero dolorimiento en HD. No se constata fiebre. Qu
investigaciones imagenolgicas indicara Ud. en este paciente?
3) Qu diagnstico le sugerira el hallazgo de una vescula biliar palpable en un
paciente ictrico? sin dolor ni fiebre.
a) Litiasis vesicular.
b) Hepatitis vrica.
c) Cncer de la cabeza del pncreas.
d) Anemia hemoltica.
e) Colesterolosis vesicular.
4. Paciente femenino de 60 aos, que desde hace 15 das presenta una coloracin
amarilla de piel y mucosas que con el tiempo se ha ido intensificando, sin
antecedentes de dolor al examen fsico, se encuentra una hepatomegalia lisa, no
dolorosa, que rebasa dos otra veces de dedo del reborde costal. Qu exmenes de
Laboratorio le indicara?
a) Orina.
b) Heces fecales.
c) Urea.

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d) Glicemia.
e) Bilirrubina.
f) Fosfatasa Alcalina.
5. Paciente femenino de 60 aos que tiene antecedentes de coronariopata isqumica
crnica; que fue operado hace unas 3 semanas de colecistectomua y coledocotoma,
por presentar una litiasis vesicular y coledociana. Se extrajeron clculos del coldoco,
dejndosele en el post-operatorio una sonda en T en Coldoco. Al observar la
colangiografa hecha por Sonda en T se visualiza un clculo en la porcin terminal del
Coldoco. Cules de estas conductas Ud. le indicara a este paciente?
a) Operacin con Coledocotoma y Extraccin del Calculo.
b) Lavado del Coldoco con solucin salina estril y nitritos.
c) Endoscopa retrgrada, esfnterotoma y extraccin del clculo.
d) Esperar a que espontneamente pasara el clculo al Duodeno.
e) Ninguna de ellas.
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