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TEMA 17
El bazo en un rgano enigmtico con una peculiar anatoma y fisiologa. La historia del
bazo est llena de fbula y misticidad, pero tambin est lleno de realidades.
Durante 2000 aos los aspectos quirrgicos de la enfermedad esplnica han estado
rodeados por un aura mstica. Galeno describi al bazo como un rgano lleno de misterio,
Plinio pensaba que el bazo produca mirto y crey que las personas con grandes bazos rean
en exceso. La observacin de Morgagni en 1860 de que la extirpacin del bazo no alteraba
la salud aument ms material a la mstica.
A pesar de que el bazo es un componente importante del sistema hematopoytico y
linforeticular, sus funciones y sus enfermedades no han sido histricamente bien
reconocidas como las de los ganglios linfticos o de la mdula sea. No obstante, muchos
esfuerzos se han hecho para estudiar la estructura, funciones y anatoma del bazo, Vesalio
custion a Galeno y Malphigi, el fundador de la anatoma microscpica dio un gran
impulso al conocimiento de la histologa y la fisiologa de este rgano.
Fig. 1.- Desarrollo del bazo (B) en el mesogastrio dorsal con rotacin del
estmago (EST). El pncreas (P) descansa en una posicin transversa, con el
bazo contiguo al rin (R).
(H) Hgado.
(A) Aorta.
En el embrin de 11 mm surgen sinusoides. Para fines prcticos son hendiduras de origen
mesenquimatoso sin endotelio pero en comunicacin con los capilares. La aparicin de
clulas B que poseen inmunoglobulina en su superficie y clulas T que forman rosetas con
eritrocitos, se produce por la decimotercera semana. Para el sexto mes de desarrollo fetal
han aparecido ya las pulpas roja y blanca. Se piensa que durante la vida fetal no se
sintetizan las inmunoglobulinas A y quizs E. Si bien en el tercer trimestre se producen los
anticuerpos de tipo inmunoglobulinas M y C.
Los precursores hematopoyticos pueden ser identificados en el bazo en el segundo
trimestre. El nmero y la frecuencia de estos precursores disminuyen durante el quinto mes
de vida intrauterina, as como comienza la hematopoyesis intramedular. Al nacer, solamente
se observan ocasionalmente clulas hematopoyticas en el bazo humano.
ANATOMIA
El bazo es un rgano impar, ovoide alargado que se encuentra situado en la parte posterior
del hipocondrio izquierdo. Un bazo normal pesa entre 100 a 150 gr, es rojo azulado
obscuro, y es el ms friable de los rganos abdominales. Mide ms o menos 13 cm de largo
por 8 de ancho y 3 4 cm de espesor. Su superficie lateral, convexa y lisa, est en contacto
con el diafragma al nivel de la IX, X y XI costillas, y est dirigida hacia afuera, atrs y
arriba.
Su superficie interna cncava y plana, mira hacia dentro y adelante, modelada por los tres
rganos que se encuentran en contacto con l: el rin izquierdo por detrs, el colon por
abajo y el estmago por delante.
En la proximidad del borde interno y paralelo a l se encuentra el hilio esplnico, formado
por una serie de depresiones o por un surco a nivel del cual los vasos y nervios penetran o
salen del bazo. Su polo superior es redondeado, est en contacto con el fundus gstrico y su
polo inferior con el ngulo izquierdo del colon y con el rin izquierdo.
El bazo est cubierto totalmente por el peritoneo dentro de una doble capa, excepto por el
hilio. El mesenterio dorsal del embrin es el punto de partida de los ligamentos y epiplones
esplnicos.
Despus de separarse en dos hojas, el mesenterio rodea al bazo y produce sus dos
ligamentos principales que son el epipln gastroesplnico y el ligamento esplenorrenal y
adems quizs los dems ligamentos de esta vscera, el ligamento frenoesplnico y el
espleno clico.
El epipln gastroesplnico est situado entre el estmago y el bazo y contiene los bazos
gstricos cortos y las gastroepiploicas.
El ligamento esplenorrenal se extiende desde el bazo al rin izquierdo uniendo a ambos
rganos en la celda subfrnica izquierda. Es el ms importante de los ligamentos del bazo,
dependiendo de su mayor longitud la ms fcil movilizacin del rgano cuando se est
realizando la esplenectoma.
El ligamento frenoesplnico o suspensorio del bazo es avascular pero en ocasiones puede
contener en su espesor una rama de la arteria diafragmtica inferior izquierda.
El ligamento esplenoclico es avascular y es un resto del extremo izquierdo del mesocolon
transverso que gener una zona de unin secundaria a la porcin inferior del bazo.
El ligamento pancreatoesplnico contiene el pedculo vascular el bazo y la cola del
pncreas. Las arterias y las venas caminan por l junto a los nervios y linfticos.
La arteria esplnica se origina en el tronco celaco, junto con las arterias heptica y gstrica,
sigue un curso tortuoso muy cerca del borde superior del pncreas y a veces por delante o
detrs del parnquima pancretico. Su terminacin en el hilio esplnico es totalmente
impredecible, por el nmero de ramas que da al bazo incluso a rganos vecinos como rin
izquierdo, estmago y epipln (Fig. 2).
Fig. 2.- Arteria Esplnica y sus ramas principales. Estas ramas descansan en la
proximidad de la cola del pncreas.
Se acepta que en casi todos los casos la arteria esplnica se bifurca en dos grandes ramas.
La vena esplnica devuelve la sangre desde el bazo hasta la circulacin portal, se unen
cinco o seis ramas dentro del parnquima esplnico para formar un vaso nico que pasa
desde la izquierda hacia la derecha y hace un surco en las partes superior o dorsal del
pncreas por debajo de la arteria esplnica. Por detrs del cuello del pncreas la vena se une
en ngulo recto con la vena mesentrica superior para formar la vena porta. La vena
esplnica recibe en su trayecto ramas de las venas gstricas cortas, la venas pancreticas y
la vena mesentrica inferior.
Los linfticos esplnicos se originan en la cpsula y trabculas del bazo, el estmago y el
pncreas, tambin algunos autores dividen los ganglios esplnicos en dos grupos: los del
hilio esplnico y los de la cola del pncreas, los ganglios esplenopancreticos que
constituyen el grupo mayor de Ganglios Esplnicos. Estn en la trayectoria de la arteria
esplnica.Fibras nerviosas amielnicas procedentes de la porcin ms interna y anterior del plexo
celaco cursan junto con la arteria esplnica penetrando en el hilio esplnico. Estas fibras
parecen ser puramente simpticas. Se han descrito tambin fibras miclnicas quizs
sensitivas.
FISIOLOGA
La funcin esplnica puede ser dividida en cuatro amplias categoras: filtracin,
inmunolgica, reservoria y hematopoytica. Las primeras dos son consideradas las
funciones ms importantes del bazo, mientras que las otras restantes ya no son consideradas
tan significantes, por lo menos en el bazo humano, porque la cpsula esplnica contiene
muy poca o ninguna fibra muscular, la habilidad del bazo para distenderse y alojar grandes
cantidades de sangre y contraerse segn demanda, est limitada. En adicin, no obstante,
que histricamente se ha considerado el bazo fetal humano de ser un rgano
hematopoytico, recientes evidencias sugieren que las clulas hematopoyticas observadas
en el bazo humano fetal probablemente representan elementos circulantes que son filtrados
de la sangre perifrica.
La filtracin o funcin fagoctica del bazo primeramente envuelve la pulpa roja que consta
de dos estructuras bsicas, los sinosoides esplnicos y los cordones del Billroth y en cuyo
interior se desarrollan las funciones no inmunolgicas que incluyen a diferentes procesos,
como son:
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El TAC permite reconocer con bastante fidelidad la colocacin y tamao del bazo en el
caso de proceso patolgico que asienten en el hipocondrio izquierdo y su relacin con las
vsceras vecinas, hgado, estmago, rin y pncreas, lo que facilita la orientacin
topogrfica del proceso patolgico en cuestin.
La ecografa por su disponibilidad, inocuidad, rapidez de ejecucin, poco costo y alta
fiabilidad para el diagnstico tipogrfico y tamao del bazo es la investigacin preferida.
EXAMEN BIOQUIMICO
Junto al examen clnico, una toma de sangre debe permitir investigar recuentos de
hemates, leucocitos y plaquetas, frmula leucocitaria, nmeros reticulocitos, hematocrito,
hemoglobina, velocidad de sedimentacin, as como estudio de funcin heptica
(transaminasa, fosfatasa alcalina, tasa de protrombina, espectro proteico).
ESTUDIO DEL BAZO POR MEDIO DE ISTOPOS
Se utilizan la centenografa con CR51 o Fe59 y la gammagrafa esplnica con CR51 para el
diagnstico de determinadas enfermedades hematolgicas.
TRASTORNOS
HEMATOLGICOS
SUSCEPTIBLES
DE
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico por enfermedades hematolgicas existe una constante
colaboracin entre el cirujano y el hematlogo; por parte del cirujano tambin exige que
profundice en el proceso patolgico, las caractersticas de cada trastorno puede afectar el
tratamiento preoperatorio, la operacin en s, y los cuidados postoperatorios, as pues el
cirujano no debe tener el papel de un tcnico que responda simplemente a lo que exige otro
mdico.
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TRASTORNOS HEMOLTICOS
Las alteraciones hemolticas pueden ser congnitas o adquiridas. La esplenectoma es una
adecuada indicacin en estos procesos, ya que el bazo es el factor ms importante en la
destruccin de los glbulos rojos anormales.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
En esta enfermedad la membrana de los glbulos rojos es la que est alterada, dando por
resultado un eritrocito de configuracin anormal; en esta categora se incluyen la
eliptocitosis hereditaria, la ovalocitosis, y la estomatocitosis.
La anemia puede ser grave y se hace notable en los primeros aos de la niez, o puede
descubrirse en la edad adulta en forma casual o como parte de n estudio de la familia. Una
vez que se establece el diagnstico, suele recomendarse la esplenectoma ya que el peligro
de la operacin es mnimo, y siempre corrige la hemolisis acelerada. La esplenectoma
suele estar indicada incluso en adultos con afeccin leve, ya que el peligro de colelitiasis es
elevado si no se corrige la hemlisis. Por ello, los nios mayores y adolescentes y los
adultos deben ser estudiados para descartar una colelitiasis, ya sea por colecistografa o por
examen con ultrasonido. En todos los individuos es necesario examinar la vescula biliar al
momento de la esplencetoma, y practicar una colecistectoma concomitante si hay clculos
vesiculares. En la anemia grave de la infancia la esplenectoma est indicada a una
temprana edad a pesar del riesgo de infeccin, pero si es posible debe esperarse hasta que el
nio tenga cuatro aos de edad. La cliptocitosis y ovalocitosis hereditaria con hemlisis
concomitante suele responder a la esplenectomia, en tanto que la estomacitosis hereditaria
con frecuencia es resistente.
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La forma aguda afecta mayormente a los nios y a menudo est precedida de una Historia
de Infeccin Viral, en contraste la forma crnica afecta principalmente a los adultos, los
cuales presentan sntomas variados, pero el sangramiento dermatolgico es el sntoma
tpico, a veces presentan hemorragias nasales, bucales, gastrointestinales y de la mucosa
vaginal precedida por petequias, raramente aparecen sangramientos del sistema nervioso
central, los cuales suelen ser fatales, comnmente no resuelven espontneamente y
requieren de tratamiento.
En la patognesis de la purpura trombocetopenica idioroptica crnica (PTI) se plantea la
etiologa autoinmune. Las madres con PTI ocasionalmente dan a luz nios, los cuales
desarrollan esta enfermedad lo que sugiere la posible transferencia de anticuerpos.
El tratamiento inicial para la prpura trombocitopnica idioptica debe ser a base de
corticoides. Se indica la esplenectoma para aquellos pacientes que no responden a este tipo
de tratamiento en un lapso de dos a tres meses. Tambin se indica esplenectoma en
aquellos pacientes que inicialmente parecen responder a la corticoterapia pero que
presentan recurrencia de la trombicitopenia cuando se reduce la dosis de esteroides.
En el preoperatorio los pacientes deben recibir terapia esteroidea y con inmunoglobulina a
altas dosis.
Hasta el 20% de estos pacientes pueden encontrarse bazos accesorios. Estos deben buscarse
cuidadosamente cerca de la cola del pncreas. Junto al trayecto de la arteria esplnica,
epipln mayor y menor, hilio esplnico y cavidad plvica, aunque estas son poco
voluminosas para producir grandes cantidades de secuestro, pueden destruir buen nmero
de plaquetas y producir anticuerpos antiplaquetarios, debe localizarse y extirparse.
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clnicas que varan desde anemia grave o incompatibles con la vida, hasta formas benignas
prcticamente asintomticas. Las formas sintomticas ms graves se caracterizan por una
asociacin de grados variables de anemia hemoltica hipocrmica, hiperplasia eritroide de
la mdula sea, hepatomegala, esplenomegalam retraso del desarrollo somtico y sexual y
deformidades esquelticas evidentes en los huesos de la cara y del crneo.
El tratamiento es a base de un programa regular de transfusiones de sangre y terapia que
ante con el uso regular de desferrioxamina (DF) por va parenteral para retirar el hierro de
estos pacientes la esplecentoma es una medida auxiliar empleada cuando las
complicaciones exceden a los beneficios de la presencia de bazo. Dos indicaciones
generalmente aceptadas para realizar una esplectoma son las siguientes: a) plaquetopenias,
b) elevado consumo transfusional de sangre que exceda los 240 ml de hemates/kg/ao para
mantener el nivel mnimo de Hb de 10,0 g/dl.
ANEMIA FALCIFORME (SICKLE CELL ANEMIA)
La anemia falciforme es una enfermedad molecular, la ms importante de las
hemoglobinopatas hereditarias, (hemoglobinopata S), con una patogenia grave, por la que
mueren 90,000 nios por ao en todo el mundo, en la gran mayora de la raza negra. Se
manifiesta clnicamente por crisis de dolor abdominal, ictericia, dolor en huesos
articulaciones, hematuria, priapismo, lcera de las piernas y distintos sntomas
neurolgicos.
La esplenectoma ha sido efectuada con amplitud para el tratamiento de diversas
complicaciones de la anemia de clula falciforme. Al principio el procedimiento se aplicaba
para disminuir la hemlisis a causa de la mejora impresionante del procedimiento en el
tratamiento de la esferocitosis y la talasemia. Pronto se puso de manifiesto que la hemlisis
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de esta anemia prosegua en esencia al mismo ritmo, se hubiera extirpado el bazo o no. Por
lo tanto nunca est indicada la esplenectoma para producir mejora general de los sntomas
en los pacientes con anemia de clulas falciformes. El grupo pequeo de pacientes que
sufren crisis de secuestro son candidatos a la esplenectoma, puesto que a estas crisis a
menudo son mortales a menos que se traten con rapidez. Los pacientes que han sufrido una
crisis de secuestro estn en peligro de experimentar crisis subsiguientes de modo que se
recomienda en la actualidad la esplenectoma despus que el paciente ha tenido una o dos
crisis de secuestro.
HIPERESPLENISMO
Con este nombre se designa el estado de hiperfuncin esplnica caracterizado por: a)
esplenomegala; b) disminucin ms o menos pronunciada de las cifras de hemates,
leucocitos y plaquetas, en cualquier combinacin; c) una mdula sea normal o con
hiperplasia compensadora; d) evidencia de un recambio celular aumentado de la lnea
celular disminuda (reticulocitos, aumenta de las formas en bada, plaquetas inmaduras
circulantes), y e) normalizacin de los valores hemoperifricos si se procede a la
esplenectoma. Lo ms probable es que en el hiperesplenismo no exista una utntica
hiperfuncin esplnica, sino un secuestro o retencin pasiva de los elementos formes en el
interior del bazo hipertrofiado. En efecto, mientras que en el hombre sano (a diferencia de
lo que sucede en algunos animales) el bazo no desarrolla una funcin de depsito, en caso
de esplenomegala hay una notable acumulacin esplnica de hemates, plaquetas y, en
menor grado, de granulocitos que puede producir las citopenias correspondientes debido a
que en el bazo existe un ambiente adverso para dichas clulas (hipoxia, descenso del pH)
que las hace ms vulnerables a la accin de los macrfagos de la pulpa roja. Otro
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LINFOMAS
La laparotoma diagnstica en la enfermedad de Hodgkin sirve para determinar si existe o
no enfermedad intrabdominal. Este procedimiento incluye esplenectoma y biopsias del
hgado y de ganglios celacos, mesentricos y para articos. El tratamiento definitivo de la
enfermedad de Hodgkin se basa precisamente en los hallazgos de la laparotoma de
diagnstico de estadificacin. En general el bazo no est agrandado en estos casos, salvo
que se halle masivamente infiltrado por el linfoma de Hokgkin, la enfermedad puede
localizarse en uno o ms puntos de un lbulo o de varios en el bazo.
OTROS LINFOMAS
La esplenectoma es de gran utilidad en aquellos linfomas que no sean del tipo Hodgkin
para controlar el hiperesplenismo. Esta operacin no tiene indicacin como procedimiento
de diagnstico de estadio de la enfermedad, ya que la informacin obtenida no influye ni en
la extensin ni en el tipo de teraputica a instituirse, lo que conlleva la esplenectoma.
Se ha sugerido que la esplenectoma debe efectuarse tan pronto como el estado citopnico
se hace evidente y persistente y antes de que se produzca una deplesin de la reserva de la
mdula sea.
ENFERMEDAD DE GAUCHER
Es un proceso causado por actividad defectuosa de la enzima B-glucocerebrosidasa, como
resultado de esta insuficiencia, la enzima catablica B-Glucocerebrosida se acumula en el
bazo, mdula sea e hgado.
La caracterstica ms importante de la enfermedad de Gaucher en el adulto es la
esplenomegalia, la cual es progresiva y algunas veces alcanza proporciones masivas. Las
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Los tumores primarios del bazo son raros: Pueden ser benignos o malignos.
TUMORES BENIGNOS
Los tumores benignos pueden ser hamarzomas, anciomas y endoteliomas: De estos el ms
comn es el hamartoma que se encuentra de ordinario en el bazo pero anormalmente
distribuidos y que hacen que se formen tumores nicos o mltiples, son alteraciones de
desarrollo de posible origen congnito. Si son grandes pueden producir una
esplenomegalia, la cual se detecta en el examen fsico y si este es difuso puede llevar a una
esplenomegalia con hiperesplenismo secundario, en todos los casos la esplenectoma es
curativa y los resultados son excelentes.
TUMORES MALIGNOS
Los tumores malignos se originan en los tejidos que componen el paneinquima esplnico.
Los que se originan en los tejidos capsulares y medulares son el fibrosacorma y el sarcoma
a clulas fusiformes. Los que se originan en los elementos linfoides del bazo son el
linfosarcoma y el sarcoma a clulas reticulares. A menudo estos procesos son diseminados
y con afeccin esplnica, sin embargo, muy rara vez el tumor puede estar confinado al bazo
solamente. El pronstico de estos tumores es sombro, pero el estado del enfermo mejora
despus de la esplenectoma.
TUMORES METASTASICOS DEL BAZO
Los tumores metastsicos que afectan al bazo son ms raro de lo que podra suponerse, se
encuentran con una frecuencia de 2.4 y 7.1%. Los melanomas son quizs los tumores que
ms comnmente metastizan en el bazo, siguindole las metastasis de los tumores
primarios de mama, pulmn, pncreas y ovario. Tambin pueden diseminarse en este
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rgano por una extensin directa los tumores netro perizonesles, y el carcinoma del
pncreas.
QUISTES DEL BAZO
Los quistes del bazo pueden ser o no parasitarios.
QUISTES PARASITARIOS
Los quistes parasitarios siempre se tratan de quistes hidatdicos y se producen en lugares
donde la infestacin por tena echirocortus es endmica. La adventicia del quiste est
engrosada y en ocasiones calcificada, como hay una separacin entre la adverticia y la
membrana propia del quiste, este puede estirparse totalmente sin sacrificar el parciquima
esplnico. Deben tomarse precauciones para evitar la rotura del quiste durante su
estirpacin.
QUISTES NO PARASITARIOS
Los quistes no parasitarios pueden clasificarse como epitaliares, endoteliales y
degenerativos. Los quistes epiteliales tienen una membrana verdadera, por eso se les
conoce tambin como quistes primarios o verdaderos. Los quistes degenerativos no tienen
membrana propia, de ah que se le denominan quistes secundarios o seudoquistes. El quiste
epidermoide es el ms frecuente y representa la mayora de los casos notificados de quistes
esplricos no parasitarios.
Los quistes endoteliales pueden ser lifangiomatosos o hemangiomatosos.
Los quistes degenerativos no tienen una membrana verdadera, de etiologa desconocida y
slo se piensa que pueden ser secundarios a traumatismos.
Los quistes esplricos no parasitarios, cualquiera que sea su origen, tienen una serie de
caractersticas en comn. Esta ocurre ms a menudo en mujeres, sobre todo en jvenes
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El absceso esplnico es raro, los procesos spticos del territorio de la vena porta como
apendicitis
hemorroides infectadas, etc. Por va arterial seran las endocarditis bacterianas las que ms
frecuentemente ocasionan supuraciones intraesplnicas, sobre todo en estos tiempos, en que
se ha incrementado el consumo de drogas, pues se sabe que en estos sujetos resulta ms
frecuente la aparicin de endocarditis bacteriana. Los traumas y heridas del bazo pueden ir
seguidas de supuracin cuando la ruptura evoluciona solapadamente en los casos de
hematomas subcapsular infectado. Los abscesos esplenicos pueden ser solitarios o
mltiples, la mayor parte de estos ltimos son la manifestacin de estadios finales de
enfvermedades supurativas de otros rganos. Los pacientes presentan cuadros de sepsis
grave con sntomas dolorosos localizados en el hipocondrio izquierdo. La ganmagrafa
permite captar defectos de captacin, simples o mltiples en el bazo. La arteriografa puede
ser tambin til para establecer el diagnstico.
Los abscesos mltiples del bazo deben tratarse con la esplenectoma, si se utiliza al mismo
tiempo una antibioticoterapia que ataque la enfermedad inicial, al absceso esplnico puede
ser eliminado por la esplenectoma.
En los casos nicos puede realizarse tambin la esplenectoma siempre y cuando el estado
fsico del paciente permita una operacin temprana.
ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLENICA
Es una afeccin muy poco frecuente, generalmente son asintomticas, hacindose evidente
cuando se produce la ruptura del mismo, presentndose en estos dolor, nuseas, vmitos y
signos de irritacin peritoneal.
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puede traer graves consecuencias, son frecuentes adems las lesiones asociado de otros
rganos, en casos de traumatismos graves.
Los mecanismos de produccin de los traumatismos esplnicos son los mismos que
producen lesin de cualquier otra vscera de la cavidad abdominal.
Se trata de contusiones directas o indirectas (por contragolpe) en las vecindades del
hipocondrio izquierdo o del costado izquierdo cuya intensidad no es necesario que sea muy
violenta, basta en muchas ocasiones con un leve golpe contra el borde una mesa, una cada
sobre un escaln o el borde de una acera, etc. En stas la musculatura abdominal no ejerce
su funcin al estar relajada, y es por esto que es infrecuente en los golpes de puo acaecidos
durante una pelea en los cuales los msculos abdominales si estn contracturados. El
diagnstico de una lesin de dicho rgano debe tenerse en mente siempre que exista un
antecedente de traumatismo abdominal grave sobre el cuadrante superior izquierdo. El
paciente se queja generalmente de dolor localizado en este cuadrante o de dolor difuso en
todo el abdomen con peritonismo si se produce una rotura aguda con hemorragia interna
presentando el paciente signos de hipovolemia con hipotensin, palidez de piel y mucosa y
pulso rpido o subaguda, en estos ltimos casos, la afectacin con un hematoma
subcapsular que posteriormente rompe la cpsula, por lo que los pacientes pueden pasar
varios das asintomticos, o con dolor abdominal leve y anemia progresiva bien tolerado,
hasta que se produce la rotura capsular.
Los signos como el dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) y el dolor en el
cuello por irritacin del nervio frnico (signo de Saegesser) se observan rara vez, y
ciertamente no indican por si mismos el tratamiento conservador o la laparatoma.
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La exploracin fsica tambin puede ser til, si hay mltiples fracturas costales en el lado
izquierdo o reas equmosis o magulladuras en el hipocondrio izquierdo. Sin embargo, hay
un nmero importante de pacientes con lesiones esplnicas sin ninguna manifestacin
externa de traumatismo.
La ecografa abdominal es la exploracin diagnstica complementaria que con ms
frecuencia se realiza, debido a su disponibilidad, inocuidad y rapidez de ejecucin y alta
fiabilidad para sentar indicacin quirrgica, sin embargo, ante la presencia o sospecha de
lesiones asociadas sobre todo creaneoenceflicas es preferible realizar un TAC. Ambas
pruebas se realizan siempre en pacientes hemodinmicamente estables ya que permiten
detectar la presencia de lquido intraabdominal, valorar la integridad de la cpsula esplnica
y la existencia de hematoma.
Si su realizacin no es posible por la inestable situacin hemodinmica del enfermo, la
puncin-lavado peritoneal puede permitir un diagnstico rpido, aunque puede ser de difcil
realizacin en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa y es arriesgado en enfermos
con coagulopatas.
La radiografa simple de abdomen donde podemos obtener una serie de datos indirectos de
mucha importancia como una elevacin del hemidiafragma izquierdo, la abolicin de la
lnea del Psuas izquierdo y el desplazamiento de la cmara gstrica hacia dentro y el ngulo
del colon izquierdo hacia abajo y adems puede visualizarse las fracturas costales en el lado
izquierdo.
La mayora de las lesiones traumticas del bazo caen dentro de tres grandes categoras (Fig.
3-A,B,C). Laceraciones esplnicas las cuales usualmente son transversas (Fig. 3 A) y
pueden ser superficiales o profundas. Lesiones estrelladas (Fig. 3 B) sobre la superficie
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convexa que a su vez pueden ser superficiales o profundas. Ambas lesiones la transversa y
la estrellada pueden extenderse a travs del parnquima hasta el hilio esplnico lesionando
su irritacin. La lesin ms severa es la del tipo fragmentaria (Fig-. 3 C), la cual divide al
bazo en numerosos pedazos, algunos de ellos pueden estar desvitalizado por lesin
vascular.
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4. Las citopenias inmunes son tributarias de esplenectoma en general tras fracasar las
terapias incruentas, as vemos que pacientes con prpura trombocitopnica
idioptica y fracaso del tratamiento con corticoides. La esplenectoma consigue
hasta un 80% de curaciones. Transcurridas pocas horas de la intervencin, se
observa un aumento progresivo de las plaquetas que alcanzan un valor mximo en
la segunda semana del postoperatorio. En ocasiones la cifra de plaquetas puede ser
superior al 1000 x 109/L. Pudiendo ser necesaria la profilaxis antitrombtica.
5. La exresis del bazo puede coadyuvar a la terapia de numerosas Hemopatas
Malignas. Los resultados pueden ser notables en la tricoleucemia, en la cual el
frecuente desarrollo de estructuras seudoangiomatosas produce un gran secuestro de
clulas sanguneas, aunque actualmente los tratamientos con interfern alfa y
desoxicaformicina puede obviar la esplenectoma. En la leucoma linftica crnica
la esplenectoma puede producir si el tamao del bazo es muy grande, un notable
alivio sintomtico del proceso.
En los pacientes con miclofibrosis idioptica con predominio de la sintomatologa
derivada del hiperesplenismo (hemlisis importante, esplenomegalia masiva,
trombopenia grave, hipertensin portal con vrices esofgica, etc.). La
esplenectoma puede estar indicada pero sopesando el riesgo hemorrgico
quirrgico y la posterior metaplasia mieloide heptica. La complicacin
postoperatoria es frecuente e incluye trombosis venosa esplnica, portal y
mesentrica, as como fenmenos hemorrgicos en distintos nivels. Es perciso una
adecuada monitorizacin postoperatoria del nmero de plaquetas e instauracin del
tratamiento profilctico conveniente.
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Fig. 4.- Acceso al Bazo a travs de una incisin abdominal vertical y media.
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Estos ligamentos usualmente contienen solamente pequeos vasos, pero en algunos estados
patolgicos tal como la hipertensin portal, puede ser muy vascular, en tales circunstancias,
dichos ligamentos deben ser seccionados entre pinzas y ligados.
El plano entre la fascia renal anterior y la superficie posterior de la parte distal del pncreas
no contiene vasos importantes y pueden disecarse por diseccin roma, permitiendo ser
extrado el bazo hacia fuera junto con la cola del pncreas (Fig. 5).
Fig. 5.- Movilizacin del bazo por movilizacin de los ligamentos espleno-renal y
freno-esplnico.
Las arterias y venas esplnicas son expuestas por diseccin roma en el hilio esplnico.
Ligados y seccionados (Fig. 6 y Fig. 7) puede ser que solamente encontremos una arteria y
una vena, o mltiples vasos que requieren ligaduras, dependiendo del tipo de distribucin
arterial (Fig. 8). Los vasos gstricos cortos y el remanente ligamento gastroesplnico que
contiene los vasos gastroepiploicos son seccionados y ligados (Fig. 9). Finalmente el
ligamento esplenoclico el cual usualmente contiene solamente vasos pequeos es ligado y
seccionado y es extirpado el bazo(Fig. 10). Un acceso alternativo a los vasos esplnicos al
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Fig. 6.- La diseccin roma entre la cola del pncreas y el rincn izquierdo permite
elevar hacia delante al bazo y exponer el hilio esplnico en su parte posterior.
Fig. 7.- Diseccin roma para exponer los vasos esplnicos en la parte posterior del
hilio esplnico.
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Fig. 8.- Ligadura y seccin de los vasos esplnicos. Una ligadura se coloca en el
extremo de la arteria para prevenir que la ligadura se deslice.
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Fig. 11.- Acceso anterior a los vasos esplnicos por seccin del epipln gastroclico al inicio.
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La arteria esplnica es ligada en el borde superior de la cola del pncreas y la vena tambin
es ligada a ese nivel.
Los ligamentos peritoneales lateral que sostienen al bazo son incididos y el resto se realiza
igual que lo descrito anteriormente.
Este acceso es preferible realizarlo en bazos muy grandes porque permite un control inicial
de la vascularizacin antes de extraer el bazo hacia la derecha. Es en esta parte de la
operacin en que el sangramiento puede ser severo si el bazo es lesionado en su
movilizacin o si la vena esplnica es igualmente lesionada. En enfermedades
hematolgicas este acceso es el ms indicado pues disminuye el sangramiento en la
subsecuente movilizacin y exresis del bazo, permitiendo que la esplenectoma se realice
con una modesta o mnima prdida sangunea.
Despus de extirpado el bazo, es imprescindible realizar una hemostasia absoluta antes de
cerrar el abdomen.
Los pequeos vasos de los bordes seccionados del peritoneo y alrededor de los vasos del
hilio esplnico y la cola del pncreas son fcilmente controlados con electrocauterio, pero si
existen vasos colaterales deben ser ligados.
Usualmente no se utilizan los drenajes. Se ha demostrado que el uso de estos no han hecho
disminuir la incidencia de absceso subfrnico pero puede aumentarlo si se dejan drenaje en
la celda esplnica despus de la esplenectoma. Solamente en la circunstancia de una
posible lesin de la cola del pncreas o de un rezumamiento sanguneo persistente debido a
defectos de la coagulacin debe utilizarse un drenaje con succin en dicha celda esplnica.
Despus que se ha completado la hemostasia, se lava el abdomen y se cierra sin drenajes.
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extirpacin electiva del bazo debe ser evitada a menos que se demuestre que de no hacerse
puede ser perjudicial al paciente.
Cuando pueda ser posible la lesin traumtica del bazo debe ser tratada conservadoramente
o por esplenorrafia o esplenectoma parcial. Hay evidencias que la preservacin de
alrededor del 60% del bazo previene esta sepsis fulminante. Finalmente los pacientes
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asplnicos, sus familiares y sus mdicos deben ser alertados de esta posibilidad, as que los
cuidados mdicos deben ser tempranos frente a cualquier enfermedad febril.
ESPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
La esplenectoma laparoscpica ha ido ganando en aceptacin como alternativa a la
esplenectoma convencional. El avance en todos los campos de la ciruga laparoscpica ha
favorecido el desarrollo de la ciruga esplnica con las tcnicas mnimamente invasivas. Se
acepta como una tcnica eficiente y segura.
Las indicaciones ms frecuentes son las enfermedades hematolgicas sobre todo las
anemias hemolticas y las trombocitopenias.
Las ventajas que presenta con respecto a la ciruga esplnica convencional son: 1) mnima
incisin; 2) prdida sangunea menor, y en el postoperatorio presenta, 3) menos estada; 4)
menor analgesia por el dolor; 5) menor morbilidad; 6) menor costo hospitalario y 7)
reincorporacin laboral precoz.
Las desventajas son: 1) tiempo operatorio mayor y 2) identificacin menor de bazos
accesorios.
Las causas de conversin a la ciruga convencional son: 1) bazos mayores de 20cms de
dimetro; 2) adherencias densas a estructuras adyacentes; 3) errores tcnicos y 4)
inestabilidad.
BAZOS ACCESORIOS
En 15 a 30 por ciento de los pacientes esplenectomizados existen bazos accesorios que se
deben posiblemente a la unin incompleta de los primeros esbozos mltiples del bazo que
han dejado de unirse, o a formacin de primordios esplnicos en lugares anormalmente
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lejanos, otra posible explicacin es que parte del tejido del bazo haya quedado separado de
la masa inicial durante el desarrollo.
Los bazos accesorios se encuentran con ms frecuencia en el hilio esplnico. En los
distintos ligamentos suspensorios (en particular el gastroesplnico y el esplenoclico), en el
epipln mayor y en la regin retoperitoneal alrededor de la cola del pncreas (Fig. 12). Los
bazos accesorios deben diferenciarse de las esplenosis que son el resultado de
automplantacin de tejidos esplnicos despus de ruptura esplnica traumtica o
esplenectoma. Los bazos accesorios usualmente no tienen importancia clnica, pero
raramente pueden causar sntomas abdominales por torsin, obstruccin del tractus
urinario, obstruccin intestinal o ruptura.
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cientficamente
el
empleo
de procedimientos
quirrgicos
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Ha sido sobre todo el riesgo de sepsis fulminante tras la esplenectoma en nios, en sujetos
inmunodeprimidos y con menos frecuencia en adultos, el que ha impulsado la utilizacin de
diferentes procedimientos para ejecutar la esplenectoma, o al menos la esplenectoma
completa, puesto que la conservacin de una porcin del rgano puede ser suficiente para
prevenir tan terrible complicacin. Esta tendencia a la ciruga conservadora del bazo se ha
puesto en prctica no slo en los traumatismos accidentales o incidentales del mismo, sino
tambin en algunas de sus enfermedades, tales como lesiones, quistes parasitarios o no
parasitarios, en algunas formas de hiperesplenismo, en la enfermedad de Gaucher, en la
talasemia mayor, en la equistosomasis, en la enfermedad de Hodgkin para su clasificacin,
etc. Si bien la experiencia en estas circunstancias no es todava lo suficientemente amplia
como para establecer con precisin sus indicaciones.
La ciruga conservadora estar indicada siempre que el riesgo de salvacin del rgano no
sea superior al de la esplenectoma total, y sin olvidar que aunque exista la sepsis
postesplenectoma, su incidencia, es afortunadamente muy baja. En el peor de los casos,
cuando las circunstancias locales de la vscera o la situacin general del paciente implican
la necesidad de esplenectoma total, el autotransplante esplnico en la vaina de los rectos o
en una bolsa de epipln mayor suele ser un procedimiento adecuado para preservar las
funciones inmunolgicas del bazo.
Las posibilidades de ciruga conservadora del bazo son muy variadas: esplenorrafa,
espleneczoma parcial, emubulazin o ligaduras de la arteria esplnica o sus ramas, etc.
Incluso en circunstancias muy concretas, determinadas lesiones traumticas del bazo, sobre
todo en nios pueden ser sometidas a tratamiento conservador mdico.
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Fig. 13.- Sutura continua de catgut crmico, con aguja atraumtica, para reparar
una laceracin transversa.
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CUIDADOS
SE
DEBE
TENER
CON
EL
PACIENTE
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El peligro comn para todos, en especial los nios, es la fiebre siderante postesplenectoma.
Los esplenectomizados pueden sufrir una septicemia fulminante que los conduzca a la
muerte en un plazo de 24 a 48 horas por dficit inmunitario, y aunque esta complicacin
est demostrado que se presenta en raras ocasiones, cada vez se reportan ms casos en la
literatura mundial.
El segundo peligro corresponde a los que han sufrido trauma esplnico cerrado y han sido
tratados en forma no quirrgica, debe cuidarse que estos enfermos no hagan deportes ni
ejercicios violentos durante 3 meses, hasta el completo restablecimiento del bazo
traumatizado o se corre el riesgo de una peligrosa hemorragia interna.
PREGUNTAS
1. Paciente de 27 aos que fue dado de alta de un hospital donde estuvo ingresado 7
das por haber recibido fuerte golpe en el extremo inferior del hemitrax izquierdo;
se le diagnostic por el examen clnico con ayuda del ultrasonido ruptura esplnica.
Fue tratado por el mtodo conservador no quirrgico. Evolucion satisfactoriamente
y fue dado de alta.
A los 12 das de haber llegado a su casa en el curso de un esfuerzo fsico violento,
sinti dolor sbito en H.I., que se irradiaba por el hombro izquierdo. Al llegar el
Mdico de Familia lo not plido, sudoroso, pulso 130/min y T.A. 80/40.
Qu debe haber sucedido?
Qu debe hacer el Mdico de Familia?
.
2. Nio de 10 aos que fue esplenectomizado hace 2 aos por una afeccin
hematolgica grave. Desde la noche anterior, despus de cursar unos das con tos y
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Garca Gutirrez, A. Llera Domnguez, G. Esplenectoma. Indicaciones
y tcnicas. Rev.Cub.Cir. Julio-Agosto, 1962; 1:34-60.
2. Abril Banet A. Marchena Gmez, J. Hernndez Romero, JM. Gmez
Guerra, G. Cruz Benavides F, Ruz de la Cuesta, E., Tratamiento no
operatorio de la lesin esplnica traumtica. Rev. Cir. Esp: 1998 Vol
64(6):540-45.
3.
57
ML.
Pattullo,
al.:
Prevention
and
Management
of
A.:
Pathogenesis
Thrombotic
and
Thrombocytopenic
Modern
Therapy.
Puprpura:
Baillieres.
Clin
diagnosis
Harmatol
1998:11(2):475-95.
10. Giordano, G. Ialango, P. Amorujo, M. Rizzo, MI. Loverre, G Splenic
Trauma: splenectomy in every case? G-Chir 1999;20(4):169-73.
11. Glascow, RE; Mulvihill, SJ.: Laparascopic splemectomy. World-J-Surg
1999:23(4):384-8
12. Gonzlez Hermoso, F.: Patologa Quirrgica del bazo. En: Durn S
cristn, A. Arcelus Imaz. I. Garca Sancho Martn, L. Gonzlez Hermosa,
F. Alvares Fernndez, J. Fernndez Portal, L. Mndez Martn, J. Editores.
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