Curso de Evaluacin Neuropsicolgica

Espacio semipresencial

Ficha 1

PRINCIPIOS DE NEUROPSICOLOGA

La neuropsicologa tiene por objeto el estudio de las alteraciones cognoscitivas y

emocionales, as como de los trastornos de la personalidad provocados por lesiones del cerebro,
que es el rgano del pensamiento y, por lo tanto, el centro de la conciencia. Es natural que el
sufrimiento cerebral por lesin se exprese a travs de trastornos comportamentales, de ah el
nombre de neurologa comportamental aplicado tambin a la neuropsicologa.
Los objetivos de la neuropsicologa son tres: diagnsticos, teraputicos y cognoscitivos. El
anlisis semiolgico de los trastornos permite proponer una sistematizacin sindrmica de la
disfuncin del comportamiento y del pensamiento adems de identificar su sustrato lesivo y de
formular hiptesis sobre la topografa de la lesin. La exploracin moderna por neuroimagen, ya
sea con una base radiolgica (tomografa computarizada) o sin ella (resonancia magntica) puede
dirigirnos al conformismo con una neuropsicologa resumida, cuando la estrategia clnica se
orienta esencialmente sobre la nosologa: de esta manera, una hemipleja derecha con afasia de
aparicin sbita sera suficiente para sospechar un infarto silviano, que podra ser confirmado por
las exploraciones con neuroimgenes, complementadas por la biologa, las investigaciones
cardiovasculares y la angiografa para definir la etiologa y permitir plantear la prevencin de una
recidiva.
El procedimiento neuropsicolgico invita a considerar al paciente desde otro punto de vista
complementario al procedimiento etiolgico: analizar de forma detallada el trastorno del lenguaje
permite comprender mejor el desasosiego del paciente y, de esta manera, sensibilizarse con la
reeducacin, que es el segundo objetivo pragmtico de la neuropsicologa. Por ltimo, nos queda
aadir que el conocimiento de los trastornos provocados por lesiones cerebrales permite generar
hiptesis sobre el funcionamiento del cerebro normal: ste es el tercer objetivo, cognoscitivo, de la
neuropsicologa, que teje una relacin entre la neurologa del comportamiento y las ciencias
denominadas humanas.
La exposicin de las grandes modalidades de expresin neuropsicolgica y
comportamental de las lesiones cerebrales no debe dejamos la impresin de un cerebro
desmembrado en funciones atomizadas.
El ser humano puede conocer el mundo y actuar en l gracias a un funcionamiento
coordinado de sus recursos cognoscitivos y a las mltiples conexiones que el cerebro teje, no
solamente de un hemisferio a otro, sino tambin en el interior de cada uno de ellos, dibujando una
compleja red neuronal articulada de un extremo a otro. De esta manera se establecen
innumerables relaciones entre la cognicin, la afectividad, la percepcin sensorial y la motricidad.
Dichas relaciones tienen como sustrato la neurona, designada como la unidad fundamental
del sistema nervioso, sin olvidar que, aunque el papel de la neurona es vehicular y tratar la
informacin, las neuronas slo son tiles por su multiplicidad (varias decenas de millardos) y por

las innumerables conexiones que las unen en las sinapsis para crear as mltiples redes.
Los cuerpos celulares de las neuronas, agrupados, constituyen la sustancia gris repartida en la
superficie del cerebro (forman el crtex o corteza), pero tambin dispersada en pequeas masas
centrales que constituyen el tlamo y los ncleos grises (en particular el ncleo lenticular, el
ncleo caudado y la sustancia negra. La sustancia blanca, repartida entre la corteza y los ncleos
grises (fig. 1-1), est constituida por prolongaciones de las neuronas, axones y dendritas,
rodeadas de su vaina de mielina.

NEURONAS, ACTIVIDAD ELCTRICA Y NEUROTRANSMISORES

Las neuronas son la base de una actividad elctrica cuyo registro en la superficie del
cerebro permiti a Hans Berger disear en 1929 el electroencefalograma y, posteriormente,
registrar las respuestas elctricas provocadas por estmulos sensoriales, visuales, auditivos y
somestsicos, denominadas potenciales evocados, para conocer su amplitud y su latencia. Un
nuevo avance se produjo cuando se opusieron dos tipos de potenciales. Unos reflejan la
recepcin de los estmulos: podemos denominarlos potenciales exgenos. Los otros, de latencia
ms tarda, aparecen cuando se pide al sujeto que practique una tarea mental: se denominan
potenciales evocados endgenos o cognoscitivos.
Los influjos nerviosos que recorren las neuronas y que crean esas actividades elctricas
detectables estn sostenidos por fenmenos bioqumicos complejos. Los receptores sensoriales
tienen por objeto la transduccin de las seales fsicas que reciben en impulsos nerviosos. La
transmisin de los influjos nerviosos de una neurona a otra en las sinapsis y de las neuronas a los
msculos a travs de las placas motoras es facilitada por la liberacin de neurotransmisores,
que son recapturados a continuacin por la membrana presinptica o destruidos en la hendidura
sinptica. Ejercen un efecto inhibidor o excitador sobre las membranas postsinpticas. No se

puede asegurar que el neurotransmisor sea especfico de un sistema neuronal

determinado o de las funciones en las que ese sistema est implicado. Aunque la dopamina
liberada por las neuronas nigroestriadas est implicada en la motricidad, tambin la dopamina
liberada por las neuronas mesolmbicas interviene en la regulacin afectivo-emocional.
LOS TRES ENCFALOS
Las estructuras filogenticamente ms antiguas del encfalo estn constituidas
esencialmente por una gran parte del tronco enceflico y, en particular, por la formacin reticular
implicada en la vigilancia, as como por los ncleos grises centrales implicados en la motricidad.
Este encfalo, el ms arcaico, controla los comportamientos necesarios para responder a
las necesidades bsicas y a la supervivencia de la especie como el acto de alimentarse y la
defensa de su territorio. El sistema lmbico o paleoencfalo de los mamferos (primitivo) rodea
como un anillo (un limbo) al precedente en la cara interna de los hemisferios cerebrales (Fig.
1-2 y 1-3). El sistema olfatorio completa el sistema lmbico. Adems, mltiples conexiones unen el
sistema lmbico con el neocrtex (frontal, temporal) de la cara interna de los hemisferios
cerebrales, los ncleos llamados lmbicos del tlamo (en particular los ncleos anteriores y
dorsomediales) y la formacin reticular mesenceflica (rea Imbica del mesencfalo). Por ltimo,
el sistema lmbico comprende el circuito de Papez, formado por fibras eferentes del hipocampo
que, a travs del frnix, llegan a los cuerpos mamilares, hacen relevo en el fascculo
mamilotalmico de Vicq d'Azyr y alcanzan finalmente el ncleo anterior del tlamo y la
circunvolucin cingular. El sistema lmbico interviene en la regulacin de los comportamientos
instintivos y emocionales, as como en la memoria.

La parte ms profunda, conectada al hipotlamo, est constituida por estructuras

subcorticales y en particular por el hipocampo y por la amgdala. La parte perifrica del anillo
corresponde al crtex lmbico, formado por la circunvolucin del hipocampo y a la circunvolucin
del cuerpo calloso (circunvolucin cingular), el conjunto que forma la gran circunvolucin (lbulo)
lmbica de Broca recorrido por un fascculo asociativo, por el cngulo y con origen en el crtex
fronto-orbital.

Por encima de los encfalos de los reptiles y lmbico se despliegan los hemisferios
cerebrales recubiertos de una capa o crtex cerebral y que constituyen el neoencfalo de los
mamferos (nuevo) (fig. 1-4), que gestiona las informaciones que provienen del contexto, adapta
las acciones y permite el despliegue de las funciones cognoscitivas, en cuya cima se encuentra el
lenguaje. Las capacidades de planificacin y de anticipacin se atribuyen al lbulo frontal, en el
que culmina la humanizacin del encfalo. Esta concepcin tripartita, ciertamente esquemtica, no
puede imaginarse sin las conexiones que unen esas tres estructuras.

CRTEZA Y REAS DE BRODMANN

Aparte
de
las
estructuras
filogenticamente ms antiguas citadas, la
mayor parte del crtex, del neocrtex o del
isocrtex representa la estructura ms reciente.
Est constituido por seis capas celulares. En
funcin de las regiones del cerebro, tanto la
morfologa como la densidad celular de las
capas es muy variable; estos criterios
citoarquitectnicos han permitido a Brodmann
establecer el mapa de las reas corticales,
numeradas del 1 al 52.

BASES NEUROANATMICAS
La superficie de los hemisferios cerebrales est recorrida por cisuras y surcos que
delimitan las circunvoluciones (gyrus) agrupadas a su vez en lbulos (figs. 1-6 a 1-8). La cisura de
Rolando (surco central), que recorre la cara externa de cada hemisferio oblicuamente de arriba
abajo, separa el lbulo frontal, por delante, del lbulo parietal, por detrs. La cisura de Silvio
(surco lateral) es profunda (valle de la arteria silviana o cerebral media), casi perpendicular a la
precedente, se dirige de adelante hacia atrs y ligeramente de abajo arriba. Separa el lbulo
temporal, situado debajo de ella, del lbulo frontal, encima de ella y por delante de la cisura de
Rolando, y del lbulo parietal, situado por encima de ella y por detrs de la cisura de Rolando. En
la parte ms posterior, el lbulo occipital solamente est separado virtualmente de los lbulos
parietal y temporal; la cisura o surco calcarino se sita en la cara interna y limita, con el surco
parietooccipital por arriba, la cua. El lbulo de la nsula est oculto entre los mrgenes de la
cisura de Silvio recubierto por arriba por tres oprculos (frontal o porcin opercular, central o
porcin triangular, y parietal o porcin orbitaria) y uno por abajo (oprculo o polo temporal).
Los dos hemisferios cerebrales estn unidos por comisuras, de las cuales la ms voluminosa es el
cuerpo calloso.

ESPECIALIZACIN HEMISFRICA
Las consecuencias de las lesiones focalizadas del cerebro y los trastornos provocados por
lesiones callosas que ocasionan una desconexin interhemisfrica han permitido establecer la
existencia de una especializacin funcional de cada uno de los hemisferios, denominada
dominancia.
Las afasias han inaugurado la historia de la neuropsicologa, definidas por la destruccin o
alteracin de una funcin fundamentalmente humana: por ellas se ha llamado dominante al
hemisferio que gestiona las funciones Iingsticas y que ordena la mano ms hbil que en los
diestros es el hemisferio izquierdo. Por lo tanto, es importante que el examen neuropsicolgico de
un paciente precise si se trata de un diestro o de un zurdo (puro, contrariado o ambidiestro) y, si
es posible, buscar antecedentes de zurdera familiar. El test de Wada (inyeccin intracarotdea de
amital sdico) entraa una hemipleja sensitivomotora contralateral con anosognosia cuando la
inyeccin se realiza en el lado de la va hemisferio no dominante. La hemipleja se acompaa
de una afasia precedida de suspensin del lenguaje y seguida de parafasias cuando la inyeccin
se realiza en el lado del hemisferio dominante: las alteraciones remiten rpidamente, pero un
anlisis riguroso debe controlar las alteraciones electroencefalogrficas de un solo hemisferio,
puesto que el frmaco puede, en funcin de las particularidades del polgono de Willis, tener una
difusin muy rpida. Adems, es un procedimiento complicado, lo que no permite considerarlo
ticamente como un test de rutina, sino como una tcnica reservada para establecer la necesidad
de una intervencin quirrgica.
El test de escucha dictica permite poner de manifiesto un predominio de la va hemisferio
dominante-oreja contralateral, por ejemplo, de la va oreja derecha-cerebro izquierdo en el diestro.
El cuestionario propuesto por Hecaen y De Ajuriaguerra (tabla 1-2) permite una evaluacin
cuantificada de la lateralidad. La preferencia manual se establece tempranamente, hacia los tres
aos de edad. Est genticamente determinada, puede verse influida por lesiones hemisfricas
pre o posnatales y podra apoyarse anatmicamente en una asimetra de los hemisferios
cerebrales y en la mayor superficie del planum temporal izquierdo en los diestros. Aparte del
lenguaje, la especializacin del hemisferio izquierdo incluye el dextrismo manual, la organizacin
del lenguaje y la actividad gestual, mientras que el hemisferio derecho se especializa en las
funciones visuoespaciales y atencionales, as como en el reconocimiento de caras (fisonomas) y
en el control emocional. Tambin se ha comprobado que el hemisferio izquierdo lleva a cabo
tratamientos analticos y secuenciales, mientras que el hemisferio derecho procede de manera
simultnea y paralela (holstica).

ATENCION y VIGILANCIA
La atencin es la base del conocimiento y de la accin. La condicin fundamental para el
inicio de la atencin es el estado de alerta sostenido por el sistema reticular activador ascendente,
que, gracias a sus relaciones con los ncleos intralaminares del tlamo, ejerce una influencia
excitante sobre el conjunto del cerebro y, en especial, sobre el crtex cerebral. La reaccin de
alerta est, por lo tanto, en la base de los procesos atencionales y permite al organismo activar
una reaccin de orientacin en funcin de los estmulos que recibe. En esta reaccin de
orientacin intervienen la amgdala, el hipocampo y el lbulo frontal; este estado de alerta permite
al cerebro estar en condiciones ptimas para tratar la informacin. Si la vigilancia es deficitaria, el

sujeto puede estar obnubilado o en coma, pero la confusin mental comporta una
alteracin ms discreta de la vigilancia, con lo que el sujeto no puede mantener una alerta
atencional, y se acompaa de trastorno del pensamiento, desorientacin temporoespacial,
deficiencia global de la memoria y, por supuesto, dficit de todas las funciones especializadas:
escritura, lectura, identificacin de las percepciones y, a veces, delirio onrico. En ocasiones las
confusiones reflejan patologas cerebrales difusas, as como una patologa fugaz.
No obstante, es difcil buscar y diagnosticar un sndrome neuropsicolgico especfico
cuando se asocia a una confusin. Sin embargo, a veces es posible detectar, por ejemplo, una
afasia asociada a una confusin (p. ej., durante un tumor temporal izquierdo que se complica con
hipertensin intracraneal) o incluso una confusin asociada a elementos korsakovianos, lo que
puede sugerir una encefalopata de Gayet- Wernicke. La validez de la exploracin
neuropsicolgica depende del estado de vigilancia del sujeto.
EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
La exploracin neuropsicolgica es inseparable de la exploracin neurolgica y de la
general: una debe esclarecer la otra. El modo de instalacin de los dficit, la coexistencia de
sntomas neurolgicos (hemipleja, hemianopsia, etc.) y el estado de la sensibilidad (vista,
audicin, etc.) son parmetros indispensables para el anlisis de los problemas de
comportamiento.
Una primera aproximacin neuropsicolgica puede realizarse junto a la cabecera del
enfermo. Tambin puede ampliarse con un procedimiento multidisciplinario entre neurlogos o
neuropsiquiatras, neuropsiclogos, fonoaudilogos o psiclogos.
El examen neuropsicolgico quiz requiere una evaluacin del nivel cultural (NC), que
puede realizarse contabilizando los aos de estudio, a condicin de tener un buen conocimiento
del sistema de escolarizacin, pues si el final de los estudios secundarios corresponde a los 16
aos, no es correcto contabilizar los mismos aos en los que dejan el curso escolar a los 18 aos
despus de haber repetido varios cursos o de haber participado en clases de adaptacin o
especiales. La evaluacin tambin puede llevarse a cabo en funcin del nivel de escolarizacin,
estudiando las condiciones de equivalencia con los oficios manuales sin formacin profesional,
con la formacin profesional, con la especializacin y con los cursos postescolares extraordinarios
(tabla 1-3).

Tambin es necesario saber rpidamente de qu se queja el sujeto: parece depresivo,

afectado por sus deficiencias, indiferente o no consciente de sus trastornos (anosognsico).
Los tests de evaluacin del estado mental" son tiles para el juicio diagnstico de las
demencias. Algunos tests, como el Mini-Mental State Examination (MMSE), sin duda el ms
utilizado, permiten evaluar la orientacin. el aprendizaje, la memoria operativa la denominacin, la
repeticin, la comprensin de una orden triple y la copia de un dibujo.
El examen neuropsicolgico ofrece dificultades variables. Un plan estandarizado es
siempre un poco artificial y se ver alterado ante un enfermo que presenta una patologa
manifiesta, como una afasia con jerga o una ceguera cortical. Un examen general puede seguir el
siguiente plan:
- Evaluacin de la lateralidad, del nivel cultural y del estado mental" (MMSE).
- Evaluacin del juicio, del razonamiento y de las capacidades de abstraccin utilizando algunas
preguntas del subtest de semejanzas de la escala de inteligencia de Wechsler para adultos
(WAIS).
- Exploracin del lenguaje: el dilogo permite reconocer la verborrea o la reduccin del lenguaje, el
carcter informativo o poco informativo, la conciencia del trastorno o la anosognosia:
La fluidez puede apreciarse por el test de fluencia verbal y semntica.
La comprensin del lenguaje oral y la expresin verbal
La denominacin, evaluada con el test de Denominacin de Boston, podemos ampliarla
con la denominacin de colores y de personajes clebres, recordando que todo trastorno
de la denominacin no es obligatoriamente afsico.
La escritura debe estudiarse en copia y en dictado. Se estudiar la forma de grafismo
(agrafia aprxica), su distribucin en la hoja (agrafia espacial, heminegligencia), la sintaxis
y el contenido de las palabras (paragrafias).
La lectura debe explorarse desde el punto de vista de la comprensin y con la lectura en
voz alta.
- Praxias:
Las praxias constructivas se exploran a travs del dibujo a la copia por ejemplo de un cubo
y de una margarita.
Las praxias bucofaciales se exploran pidiendo al sujeto que chasquee la lengua, se
muerda los labios, hinche los carrillos y frunza los labios.
Las praxias ideomotoras se exploran pidiendo que realice gestos como el saludo militar,
burla, adis con la mano, clavar un clavo, tocar el piano o el violn.
- Funciones visognsicas y visoespaciales:
La bsqueda de una heminegligencia se efecta por un test de tachado de una figura
repetida entre otras repartidas en una hoja.
La memoria topogrfica se explora solicitando al sujeto que localice las principales
ciudades de su pas en un mapa mudo, que se oriente en un plano de su ciudad o que
dibuje el plano de su piso o de su casa.
Las gnosias visuales se exploran con los tests de Poppelreuter y de Lilia Ghent.

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El clculo se explora a travs del dictado de cifras en letras y en nmeros arbigos, a

travs del clculo mental y por la realizacin escrita de operaciones elementales.
La memoria se explora con el recuerdo de palabras y frases y se completa con el estudio
de la memoria social y autobiogrfica.
La planificacin y la flexibilidad mental se exploran por la reproduccin de secuencias de
figuras geomtricas (crculo, cruz, cuadrado, tringulo), de secuencias gestuales (como
cerrar el puo, mano de canto, palma abierta) y a travs de la prueba de tipo go no go
(tome mi mano: si digo rojo, apritela y sultela; si digo verde, no haga nada).

sta es a grandes rasgos una introduccin general a un examen neuropsicolgico que deber
detaIlarse en funcin de las orientaciones recogidas por el examen inicial y de la estrategia de
reeducacin que se lleven a cabo.

Bibliografa:
Adaptacin del Captulo 1 del Manual de Neuropsicologa - Gil R. (2005) - Editorial Masson - Barcelona
Espaa.

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