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Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

ANEXO N 04
FORMATO DE RESUMEN CURRICULAR1
(Con carcter de DECLARACIN JURADA)
PROCESO CAS N

-20XX-ITP

PUESTO AL QUE POSTULA:


........................
..............
I.DATOS PERSONALES
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa):
Lugar de Nacimiento (Pas/Dpto/Prov):
Documento de Identidad:
RUC:
Estado Civil:
Direccin (Av. Calle/N/Dpto N, Urb.,
distrito, provincia y regin):
Telfono Fijo:
Telfono Celular
Correo Electrnico:

Montoya
Zorrilla
Juan Carlos Alfredo
21/03/1971
Lima
09748725
10097487257
Casado
Av. Belaunde Oeste 172
5576485
923221129

mzjca@hotmail.com
Colegio profesional (si aplica, N de
Colegiatura y vigencia de habilitacin y
nombre del colegio profesional):
II.

FORMACIN ACADMICA, GRADO ACADMICO Y/O NIVEL DE ESTUDIOS


(*)
ESPECIALI
DAD

FECHA DE
EXPEDICIN
DEL TTULO
(**)

(MES/AO)
DESDE

HASTA

INSTITUCI
N

CIUDA
D/PAS

UNIVERSID
AD
NACIONAL
MAYOR DE
SAN
MARCOS

PERU

DOCTOR
MAGSTER
TTULO
UNIVERSITARIO

Ing.
Industrial

01/03/2011

01/200
1

12/200
7

1Los datos consignados en este formato debern ser acreditados mediante fotocopia simple. Si
el postulante no adjunta la documentacin correspondiente ser declarado como: No cumple
requisitos.

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Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

BACHILLER
TCNICA
SUPERIOR
(3-4 aos)
TCNICA
BSICA
(1-2 aos)
SECUNDARIA
PRIMARIA
(*) Dejar en blanco para aquello que no aplique.
(**) Si no tiene ttulo, especificar si est en trmite, es egresado o estudio en curso.

III.

CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN


(Relacionados con los requisitos del puesto)

NOMBRE DEL CURSO

Seguridad e Higiene
Ocupacional
Seguridad Industria en
la minera y la industria
Cultura Preventiva en
Seguridad y salud en el
trabajo

2
3

IV.

Prevencin de Riesgos
Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgos:
Alcance,Aplicacion
Evaluacin
de
los
agentes
fsicos
y
qumicos
en
salud
ocupacional

FECHA
INICIO
TRMINO

CONOCIMIENTOS

INSTITUCI
N

CIUDA
D/PAS

TECSUP

LIMA/P
ERU
LIMA/P
ERU
LIMA/P
ERU

10/06/201
0
25/01/201
0
09/11/201
0

20/08/201
0
03/03/201
0
9/11/2010

07/11/201
2
31/01/201
3

07/11/201
2
31/01/201
3

PACIFICO

12/01/201
6

13/01/201
6

INVEMSAC

REVALORA
MINTRA

PACIFICO

NRO.
HORA
S
54
70
4

LIMA/P
ERU
LIMA/P
ERU

LIMA/P
ERU

12

OTROS
S / NO

Se encuentra usted Colegiado


Se encuentra usted Habilitado
Usted es una persona con
Discapacidad
Usted es Licenciado de las Fuerzas
Armadas
V.

Y/O

FECHA
(dd/mm/aaaa
)

NO
NO
NO
NO

EXPERIENCIA GENERAL Y/O ESPECFICA


a. Experiencia laboral general tanto en el sector pblico como privado
(comenzar por la ms reciente, con duracin mayor a un mes)
NOMBRE

RGANO/U

CARGO/PUE FECHA DE

FECHA

TIEMPO

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau


Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

DE LA
ENTIDAD O
EMPRESA

SoYUZ S.A

Proyectos y
Control SAC
Hilandera de
Algodn
Peruano

NIDAD
ORGANICA

Adecco
Consulting
SIMESA

STO
DESEMPEA
DO

INICIO
(MES/A
O)

Supervisor
Seguridad
Coordinado
r Seguridad
Jefe
Seguridad
y Salud en
el Trabajo
Supervisor
Seguridad
Supervisor
Seguridad

05/01/201
5
01/03/201
3
01/06/201
2

DE
TRMINO
(MES/A
O)
05/06/201
6
15/12/201
4
02/03/201
3

01/07/201
1
01/04/201
0

01/02/201
2
02/06/201
1

TOTAL TIEMPO DE EXPERIENCIA GENERAL (AOS)

DE
EXPERIEN
CIA
1 ao 6
meses
1 ao 9
meses
9 meses

7 meses
1 ao 2
meses
5 ao 9
meses

En el caso de haber ocupado varios cargos en una misma Entidad, mencionar cules y
completar los datos respectivos.
b. Experiencia laboral especfica, es la experiencia que el postulante posee en
el tema especfico de la convocatoria. Detallar en el cuadro siguiente los trabajos
que califican la experiencia especfica, con una duracin mayor a un mes. (Puede
adicional ms bloques si as lo requiere).
N

NOMBRE DE LA
ENTIDAD O EMPRESA

RGANO/UNID CARGO/PUES
AD ORGNICA
TO
DESEMPEA
DO

FECHA DE
INICIO
(MES/AO
)

Supervisor
Seguridad S.A

05/01/2015

SOYUZ S.A

FECHA
DE
TRMINO
(MES/A
O)
05/06/201
6

Breve Descripcin del trabajo realizado2:

Planificar el desarrollo del sistema de gestin de seguridad y salud en el


trabajo de acuerdo a la normativa legal vigente
Disear, implementar y realizar la mejora continua en el rea de seguridad
industrial y patrimonial
Elaborar, divulgar y controlar la aplicacin de normas de seguridad
Desarrollo del mapa de riesgos, IPERC RUTA
Anlisis de los accidentes de Trabajo
Analizar, Desarrollar e implementar planes, programas de SST

2En el caso de haber realizado consultoras o trabajos en forma paralela, se considerar el


periodo cronolgico de mayor duracin de dichas consultoras.

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Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Desarrollo de procedimientos de SST y registros SST


Realizar las inspecciones a las reas de trabajo a fin de verificar el
cumplimiento de las normas de seguridad y el uso de los EPP en el desarrollo
del trabajo

XXXXXXXX
XXXXXXXXXX
2
Proyectos y Control SAC

Coordinador
Seguridad

01/03/2013

15/12/201
4

Breve Descripcin del trabajo realizado:


XXXXXX
XDisear, mantener y controlar la documentacin correspondiente al sistema

de gestin de calidad
Desarrollo e imparticin de cursos internos de capacitacin de seguridad,
Calidad y Medio Ambiente
Implementar programas tendientes a la sensibilizacin y aplicacin de los
principios de seguridad y salud en el trabajo
Preparacin de la documentacin de SGS y SGC en los proyectos.
Realizar la coordinacin en seguridad y calidad de los proyectos en los temas
de seguridad e implementar la gestin de calidad en la empresa
Realizar la coordinacin en seguridad y calidad de los proyectos en los
Pluspetrol Malvinas, AntaminaXXX

XXXXXXXXXX
3
Hilanderia de Algodn
Peruano S.A

Jefe de
Seguridad y
Salud
Ocupacional

01/06/2012

02/03/201
3

Breve Descripcin del trabajo realizado:


XXX Desarrollo del programa de SST.

Implementacin del Sistema de Gestin de Seguridad en el Trabajo


Velar por el cumplimiento de la normativa vigente 29783
Supervisar el trabajo de construccin de los contratistas en las diferentes
obras de la empresa
Desarrollo de programa de capacitacin e inspeccin, como de hacerlo
cumplir
Realizar los procedimientos de seguridad referidas a los procesos industriales
de la planta
Preparacin de los Registros de SST,IPERC, auditoras internas, reglamento
SST

X
XXXXXXXX
XXXXXXXXXX
4
Addeco Consulting S.A

Supervisor de
Seguridad

01/07/2011

01/02/201
2

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Breve Descripcin del trabajo realizado:


X

Implementacin del sistema de seguridad


Anlisis y mapeo de riesgos
Identificacin y evaluacin de riesgo(IPERC)
Desarrollo de procedimientos de trabajo seguros
Realizar reportes de inspeccin de seguridad
Realizar las capacitaciones
Supervisar el trabajo de construccin de alcantarilla para el proyecto en
minera CHINALCO
Supervisar el cumplimiento de seguridad laboral
Inspeccionar peridicamente los lugares de trabajo, personal de trabajo y
administracin de EPPs

SIMESA

Supervisor de
Seguridad

01/04/2010

XXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXXXX
TOTAL TIEMPO DE EXPERIENCIA ESPECFICA (AOS)

02/06/201
1

5 aos 9
meses

Declaro bajo juramento que la informacin proporcionada es veraz y exacta y,


en caso necesario, autorizo su verificacin posterior.
NOMBRE Y APELLIDOS: Juan Carlos Montoya Zorrilla
DNI: 09748725
FECHA: 14/07/2016

FIRMA:.

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ANEXO N 05
CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE
Seores
INSTITUTO TECNOLGICO DE LA PRODUCCIN - ITP
PRESENTE
Yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla (Nombres y Apellidos) identificado(a)
con DNI N 09748725
mediante la presente le solicito me considere para
participar en el Proceso CAS N 071-2016 convocado por el ITP, a fin de acceder
al puesto cuya denominacin es Responsable de Prevencin de Riesgos y
Seguridad
Para el mismo, declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los
requisitos bsicos y perfiles establecidos en la publicacin correspondiente al
servicio convocado y que adjunto a la presente el correspondiente Resumen
Curricular (Anexo N 04) documentada, copia de DNI y declaraciones juradas de
acuerdo a las bases (Anexos N05, 06, 07, 08 y 09).
(Lima) 14 de Julio del 2016

__________________________
FIRMA DEL POSTULANTE
Indicar marcando con un aspa (X), condicin de discapacidad:
Adjunta Certificado de Discapacidad
(SI)
Tipo de Discapacidad:
Fsica
( )
Auditiva
( )
Visual
( )
Mental
( )
Otra
(Especificar)( )

Indicar marcando con un aspa (X):


Licenciado de las Fuerzas Armadas3

3 Resolucin Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE.

(SI)

(NO)
(
(
(
(
(

x
x
x
x
x

)
)
)
)
)

(NO)

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ANEXO N 06
DECLARACIN JURADAD DE AUSENCIA DE NEPOTISMO LEY N 26771
DECRETO SUPREMO N 021-2000-PCM, DECRETO SUPREMO N 017-2002-PCM y
DECRETO SUPREMO N 034-2005-PCM
Proceso CAS N 071 -2016-ITP
Puesto: Responsable de Prevencin de Riesgos y Seguridad
Yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla, identificado (a) con D.N.I. N 09748725, al
amparo del Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo
Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo
General Ley N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institucin, familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
de afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar
o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laboral en el ITP.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771, su
Reglamento aprobado por D.S.N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE NEPOTISMO,
conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES EN EL ITP
Declaro bajo juramento, que en el ITP laboran las personas cuyos apellidos y nombres
indico, a quien (es) me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C),
vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin:
Relaci
n

Apellidos

Nombres

rea Usuaria

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo


conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04
aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.
Lima, 14 de Julio del 2016
__________________________
FIRMA DEL POSTULANTE

Grad
o
1er
2do
3ro
4to
Grad
o
1er
2do

Parentesco por
consanguinidad
Padre, madre, hijo
Hermano (a), abuelos, nieto (a)
Tos, sobrino (a), bisabuelo (a),
bisnieto (a)
Primos hermanos (as)
Parentesco por afinidad
Suegros (as), hijastro (a)
Cuados (as)

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ANEXO N 07
DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CDIGO DE TICA DE LA
FUNCIN PBLICA
(Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica y su Reglamento,
aprobacin por Decreto Supremo N 033-2005-PCM)
Por la presente yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla identificado (a) con
DNI N 09748725 y con domicilio fiscal en . Av. Belaunde Oeste 172 Comas
DECLARO QUE:
1. Tengo conocimiento del contenido de la Ley N 27815, Ley del Cdigo de
tica de la Funcin Pblica; as como del Decreto Supremo N 033-2005PCM, Reglamento de la Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
2. Me comprometo a cumplir los principios, deberes y prohibiciones ticos
que se establecen en el presente Cdigo de tica en la Funcin Pblica,
bajo responsabilidad.

Lima, 14 .de Julio del 2016

____________________________________
FIRMA DEL POSTULANTE

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ANEXO N 08
DECLARACIN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA TRABAJAR EN
EL ITP
El (la) que suscribe Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla identificado (a) con DNI
N 09748725 domiciliado (a) en Av. Belaunde Oeste
172 Comas ,
postulante para el puesto de Responsable de Prevencin de Riesgos y
Seguridad del proceso CAS N 071--2016
Declaro bajo juramento:
a) No tener impedimento para ocupar al cargo al que postulo.
b) Conozco, acepto y me someto a las leyes vigentes.
c) Soy responsable de la veracidad de los documentos e informacin que
presento.
d) Me comprometo a cumplir con las funciones asignadas.
e) No me encuentro inhabilitado (a) administrativa o judicialmente para
contratar con el Estado.
f) No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin
y Despido RNSDD.
g) No estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos
REDAM, al que hace referencia la Ley N 28970, su Reglamento y
modificatorias.
h) No percibir otra remuneracin o ingreso por parte del Estado.
i) No registrar antecedentes penales ni policiales.

..
FIRMA DEL POSTULANTE

de.de 20.

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ANEXO N 09
DECLARACIN JURADA DE REGMENES PREVISIONALES
LLENAR EN CASO DE NO SER PENSIONISTA:
Yo, Juan Carlos Alfredo Montoya Zorrilla
identificada (a) con D.N.I. N 09748725, y domiciliado (a) en Av. Belaunde
Oeste 172 declaro bajo juramento que no soy pensionista de ningn rgimen
Pblico o Privado (D.L. N 20530, D.L. N 19990 o AFP).
LLENAR EN CASO DE SER PENSIONISTA:
En caso de pertenecer a algn rgimen pensionario, declaro bajo juramento ser
pensionista (marcar con X segn corresponda):
1 DD.L. N 20530

Entidad:

2 DD. L. N
19990
3 OOtros indicar:

Oficina de Normalizacin Previsional

Me comprometo a suspender mi pensin detallada en lneas arriba, con el fin


de poder prestar servicios en la entidad bajo la modalidad de Contrato
Administrativo de Servicios (CAS).
Nombres y Apellidos:

DNI N:

..
Domicilio:

..

..
Firma del postulante
de.de 20.

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