Evaluacin del paciente urolgico:

anamnesis, examen fsico y anlisis

de orina.
Anamnesis
Piedra fundamental de la evaluacin del paciente.
Inconvenientes:
o Ansiedad: paciente incapaz de describir o comunicar sus sintomas
o Barreras idiomticas
o Factores educacionales

Claves para reducir estas dificultades:

o 1er visita:
Proyectar una imagen tranquila calida y competente
Detectar cualquier problema auditivo, trastorno mental o
dificultad con el idioma
o Tiempo suficiente para que el paciente exprese sus problemas
o Proseguir en forma lgica con preguntas directas
Interrogatorio:
o Se divide en 3
1. Motivo de consulta
2. Antecedentes de la enfermedad actual
3. Antecedentes personales y familiares

Motivo de consulta y enfermedad actual

Recuerda al urlogo la causa que llev al paciente a buscar atencin mdica.
Considerar:
Duracion
Gravedad
Cronicidad
Periodicidad
Grado de discapacidad

Dolor
Puede ser muy intenso
Asociado generalmente con obstruccin o inflamacin de las vas urinarias.
La inflamacin del aparato genitourinario es mas grave cuando afecta al
parnquima de un rgano, por el edema y la distencin de la capsula que rodea al
rgano:

Pielonefritis
Prostatitis
Suelen ser muy dolorosas

Epididimitis
La retencin urinaria por obstruccion prosttica tambin es muy dolorosa, pero el
diagnostico suele ser obvio para el paciente.
La inflamacin de la mucosa de una viscera hueca como la vejiga produce
malestar, pero el dolor no es tan intenso.
Los tumores por lo general no producen dolor a menos que produzcan obstruccin
o se extiendan y comprometan nervios adyacentes. (manifestacin tarda de
enfermedad avanzada)
Dolor renal:
Localizado en el angulo costovertebral homolateral (por fuera del musculo
sacroespinal y por debajo de la duodecima costilla
Dolor causado por la distensin de la capsula (por inflamacin u obstruccin)
Irradia a:
o Parte superior del abdomen y ombligo
o Referido a testculos o labios genitales
Constante en inflamacin
Fluctua en obstruccin (clico) se intensifica con el peristaltismo ureteral.
Dolor ureteral:
Suele ser agudo y secundario a una obstruccin
Por
o Distencin aguda
o Hiperperistaltismo y espasmo del musculo liso
Localizacin
o Tercio medio: Fosas ilacas
Derecha (McBurney) simula apendicitis
Izquierda similar a divericulitis
Escroto o vulva
o Inferior: Sintomas de irritacin vesical
Polaquiuria
Urgencia miccional

Malestar suprapubico (en varones se puede irradiar por la uretra

hasta el extremo del pene)

Dolor vesical:
Generalmente por sobredistencion de la vejiga (RAO infamacin)
o Dolor suprapubico constante
Inflamacin
o Dolor suprapubico intermitente (p ej. Cistitis)
Estranguria (dolor suprapubico punzante al final de la miccin)
Sntomas miccionales irritativos: polaquiuria y disuria
Dolor prosttico
Consecuencia de la inflamacin con edema secundario y distensin de la capsula
prosttica.
Mal localizado
Dolor abdominal inferior, inguinal, perineal, lumbosacro o rectal
Asociado a sntomas urinarios irritativos (polaquiuria, disuria, RAO)
Dolor peneano
Dolor en pene flcido secundario a:
Inflamacin de vejiga o uretra
Dolor referido:
Meato uretral
Dolor en pene erecto:
Enfermedad de Peyronie
Priapismo
Dolor testicular
Primario a:
Epididimitis aguda
Torsin del testculo o apndices testiculares
Secundario a:
Inflamacin de la pared escrotal
Gangrena de fournier
Dolor escrotal crnico:
Hidrocele o varicocele
Dolor procedente de los riones o del retroperitoneo
Hematuria
Presencia de sangre en la orina.
Las posibilidades de identificar un trastorno importante aumentan con el grado de
hematuria.
Momento de aparicin de la hematuria:

 Inicial: Uretra
Total: vejiga o tracto urinario superior
Terminal: secundaria a la inflamacin del cuello vesical o uretra prosttica
Asociacin con dolor
Por lo general no es dolorosa.
Suele deber se a un trastorno del tracto urinario superior con obstruccin de
los urteres por coagulos (dolor colico)
Presencia de coagulos
Indica grado importante de hematuria
Forma de los coagulos
Coagulos amorfos: Vejiga o uretra prosttica
Coagulos vermiformes: Asociado con dolor lumbar indica origen en tracto urinario
superior con formacin de coagulos dentro del urter.
Debe ser considerada como manifestacin de un proceso maligno hasta que se
demuestre lo contrario y exige una evaluacin urolgica inmediata.
Cistoscopa: Identifica el origen de la hematuria
Uretra
Vejiga
Tracto urinario superior: chorro de orina rojo pulsatil proveniente del orificio
ureteral del lado afectado.
La causa mas frecuente de hematuria macroscpica en un paciente mayor de 50
aos es el cncer de vejiga.

Sntomas del tracto urinario inferior

Sintomas irritativos:
Polaquiuria:
o Se debe a un aumento de la cantidad de orina excretada (poliuria)
DBT mellitus o inspida, grandes ingestas de liquidos
o O a una menor capacidad vesical
Obstruccin del tracto de salida vesical con obstruccin de la
distensibilidad
Aumento de la orina residual
Disminucin de la capacidad funcional por irritacin
Vejiga neurogenica
Presin por causas extrnsecas
Ansiedad
Nocturia: Es la polaquiuria nocturna.
o Secundaria al aumento de volumen orinario
o Disminucion de la capacidad vesical

Poliaquiuria sin nocturia: en general de origen psicgeno y se relaciona con

la ansiedad
Nocturia sin polaquiuria: ICC y edema perifrico donde aumenta la
produccin de orina con la posicin de decbito dorsal.
Disuria: Dolor durante la miccin, generalmente debido a inflamacin.
o No suele percibirse en el rea vesical (al final de la miccin:
estranguria)
o Referido al meato uretral (al inicio de la miccin)
o Suele acompaarse de polaquiuria y urgencia miccional

Sintomas obstructivos
Disminucin de la fuerza de la miccin
Obstruccion del tracto de la salida vesical generalmente por
o HPB
o Estenosis uretral
Cambios en forma gradual que pasan inadvertidos
Dificultad en el inicio de la miccin:
Demora en el comienzo de la evacuacin: En condiciones normales comienza
dentro del segundo de la relajacin del esfnter urinario
Intermitencia
Interrupcin involuntaria del chorro urinario durante la miccin
o Por oclusin intermitente del chorro por los lobulos prostticos laterales
Goteo postmiccional
Salida de gotas de orina al final de la miccin
o Persistencia de orina residual en la uretra bulbar o prosttica que
normalmente es exprimida en forma retrograda hacia la vejiga al final
de la miccin
Esfuerzo
Uso de la musculatura abdominal par evacuar
o En condiciones normales no es necesaria una maniobra de Valsalva,
excepto al final de la miccin.
Puntuacion internacional de sntomas prostticos

Incontinencia
Prdida involuntaria de orina
Incontinencia continua:
o Por lo general se debe a una fistula del tracto urinario que evita el
esfinter uretral (fistula vesicovaginal secundaria a cx, irradiacin o
traumatismo obsttrico)
o Ureter ectpico que desemboca en la uretra o en el tracto genital
femenino
Incontinencia de esfuerzo
o Escape sbito de orina asociado con la tos, el estornudo el ejercicio o
actividades que aumentan la presin intraabdominal.
o Frecuente en las mujeres despus del parto o la menopausia
o Relacionado con perdida de soporte vaginal anterior y debilitamiento
de tejidos pelvianos
o En varones despus de cx prosttica
o Resolucin con ciruga
Incontinencia con urgencia miccional
o Escape brusco de orina precedido por deseo imperioso de orinar

Cistitis
Vejiga neurognica
Obstruccin avanzada acompaada de perdida de distencin
vesical
Si se resuelve el proceso patolgico subyacente puede conducir
a la resolucin de la incontinencia con urgencia miccional
Resolucin con frmacos
Incontinencia por rebosamiento
o Secundaria a la retencin urinaria prolongada y a volmenes de orina
residual elevados
o Distencin vesical crnica (nunca se vacia por completo)
o Goteo nocturno
o Se resuelve con el mejoramiento de la obstruccin
Enuresis
o Incontinencia que se produce durante el sueo
o Normal en nios de hasta 3 aos

Disfuncin sexual
Perdida de la lbido
Puede indicar una deficiencia de andrgenos secundaria a disfuncin
hipofisaria o testicular
Determinar niveles plasm de testosterona.
Depresin
Enfermedades sistmicas
Impotencia
Incapacidad de lograr y mantener una ereccin suficiente para el coito
Psicgeno u organico
Ausencia de eyaculacin
Deficiencia de andrgenos
o Disminucin de secresiones de prstata y vesculas seminales con
reduccin o perdida del volumen seminal
Denervacin simptica
o Cx retroperitoneal extensa (linfadenectomia retroperitoneal por ca de
testculo)
Frmacos
o Antagonistas alfa adrenrgicos (ocasionan eyaculacin retrograda por
falta de cierre del cuello vesical)
Ciruga de cuello vesical y prstata
Anorgasmia
Suele tener origen psicgeno

Frmacos psiquitricos
Disminucin de sensibilidad peneana por deterioro de fcn de nervios
pudendos (dbt)

Eyaculacion Precoz
Casi siempre psicgeno
IRSS (Sertralina fluoxetina)
Hemospermia
Presencia de sangre en el liquido seminal
Por inflamacin de la prstata o vesculas seminales
Se resuelve espontneamente en varias semanas
Periodos prolongados de abstinencia sexual
Examen:
o Genital
o PSA
o EDR
o Citologa urinaria (ca de clulas transcicionales de prstata)
Neumaturia
Eliminacin de gas en la orina
Procedimientos invasivos, sondaje
Fistulas Intestino-vejiga
o Diverticulitis
o Ca de sigmoides
o Crohn
o DBT mellitus (infecciones formadoras de gas)
Secrecin uretral
Uretritis gonococcica: Purulenta espesa, profusa, amarillenta a griscea
Uretritis inespecfica: escasa y acuosa
Sanguinolenta: carcinoma de uretra
Fiebre y escalosfrios
Infeccin en cualquier sitio del ap genitourinario

Antecedentes

Familiares
Medicametos
Cirugias previas
Tabaquismo y alcoholismo
Alergias

Examen fsico
Observaciones generales
Caquexia: Signo de cncer
Obesidad: Anomalidades endocrinas
Giba de bufalo: hipercorticismo suprarrenal
Ginecomastia: enf endocrina, alcoholismo, hormonoterapia previa
Edema de genitales: descompensacin cardiaca, insuficiencia renal, sind
nefrtico, obstruccin de linfticos pelvianos y retroperitoneales
Linfadenopatia supraclavicular: neoplasia genitourinaria
Riones

Organos bilaterales del tamao de un puo

En adulto difcil de palpar por su situacin debajo del diafragma y las
costillas, con abundante musculatura por delante y por detrs
Palpacin: Por la poscicion del higdo el rion derecho es mas bajo que el izq
o Paciente en posicin decbito dorsal
o El rion se levanta desde atrs con una mano situada en el angulo
costovertebral
o Paciente en inspiracin profunda, se comprime firmemente el abdomen
por debajo del reborde costal
Percusion:
o Percusin suave en el angulo costovertebral
Auscultacin
o Es inspiracin profunda, revela soplo asociado a estenosis o aneurisma
de la arteria renal

Vejiga

La vejiga normal no puede palparse ni percutirse si contiene menos de 150

ml de orina
500 ml la vejiga distendida se torna visible ne paicentes delgados
Distencin vesical: Percusin por encima de la snfisis del pubis (Matidez)
Palpacin bimanual para evaluar neoplasia vesical o tumoracin plvica

Pene

No circunsidados retraer prepucio: Tumor o balanopostitis

Posicin del meato uretral

o Cara ventral del glande (hipospadias)

o Cara dorsal (epispadias) menos frec
Examinar la piel por enf venrea
El meato debe ser separado para examinar la fosa navicular
Dorso palpado para evaluar lesiones neoplsicas o inflamatorias (Ej.
Peyronie)

Fimosis: Prepucio no puede retraerse por detrs del glande

Parafimosis: Prepucio se retrae y queda atascado por detrs del glande: suele ser
iatrognica, colocacin de sonda sin volver a colocar el prepucio en su posicin
natural
Escroto y su contenido

Inspeccin dermatolgica: Sitio frecuente de infeccin local y formacin de

quistes sebceos.
Palpar testculos: Tamao, superficie, textura
o Palpacin de un rea firme o indurada debe considerarse una neoplasia
maligna hasta que se demuestre lo contrario
Epididimo: Cresta por detrs de cada testculo (espermatocele, quiste,
epididimitis)
Hernia: Insertar el dedo ndice en el escroto e invaginarlo dentro del anillo
inguinal superficial, y pedir al paciente efectuar valsalva.
Cordn espermtico:
o Varicocele: vena espermtica tortuosa y dilatada, mas evidente al
hacer valsalva. (Bolsa de gusanos)

Torsin: Rotacin del testculo alrededor del cordon espermtico ocasionando la

estrangulacin de los vasos sanguneos e infarto testicular.
Comn entre los 12 y 20 aos
Dolor agudo y tumefaccin del testculo
Hidrocele: Acumulacin de liquido entre la tnica vaginal y el testculo
Aumento de tamao simtrico y regular del escroto
Difcil de palpar testculo
Transiluminacion del escroto
Examen rectal y prosttico
El tacto rectal debe realizarse en todos los hombres despus de los 40 aos y en
los de cualquier edad que se presentan para una evaluacin urolgica
Deteccin temprana de ca de prstata
Realizar al final del examen fsico
De pi e inclinado sobre la camilla o posicin genupectoral

Lubricar el dedo ndice

Colocar la palma de la otra mano en la regin inferior del abdomen para
estabilizar al paciente.
Inspeccionar primero el ano para detectar alguna anormalidad (hemorroides,
carcinoma, melanoma)
Introducir suavemente, primero la primera falange para relajar el esfnter
Estimacin de tono esfinteriano (flcido, tono normal o espstico)
Barrido de dedo ndice sobre la prstata
En condiciones normales la prstata:
o Tamoo de una castaa
o Consistencia similar a la de la eminencia tenar con el pulgar contrado
Salir suavemente
Evaluar
o Tamao
o Consistencia (fibro elstica, dura ptrea)
o Superficie (lisa, nodular)
o Bordes
o Dolor
PSA
Biopsia